Skuteczność przezskórnej transheptycznej jednoetapowo przetoki torebkowo-jelitowej w leczeniu zwężenia dróg żółciowych z kamieniami w wątrobie po przeszczepie wątroby

Podsumowanie

To retrospektywne badanie jednocentrum oceniło przezskórną przez wątrobę jednoetapową fistulizację dróg żółciowych (PTOBF) u 25 pacjentów po przeszczepie wątroby z zwężeniem dróg żółciowych i kamieniami. W tej małej grupie PTOBF było związane z korzystnym rozluźnieniem zwężeń i wskaźnikami usuwania kamieni, sugerując znaczący potencjał kliniczny. Potrzebne są badania prospektywne, aby potwierdzić skuteczność i bezpieczeństwo.

Streszczenie

Wraz ze wzrostem dojrzałości technik przetokowo-skórnej cholangiografii przezskórnej i drenażu dróg żółciowych, PTOBF stopniowo ukształtowało się jako nowatorskie, minimalnie inwazyjne leczenie zwężeń dróg żółciowych i kamicy dróg żółciowych. Ta retrospektywna, jednocentrumowa studia obejmowała 25 pacjentów po przeszczepie wątroby, u których zdiagnozowano zwężenia dróg żółciowych i kamicę między styczniem 2022 a grudniem 2025, z celem dalszej oceny klinicznej skuteczności i bezpieczeństwa PTOBF. Przeanalizowano stopień zwężenia, rozmieszczenie kamieni, poziom bilirubiny ogólnej (TBIL), bilirubiny bezpośredniej (DBIL), alaninoaminotransferazy (ALT), asparaginoaminotransferazy (AST), fibrynogenu (FIB), γ-glutamylotranspeptydazy (r-GGT), czas protrombinowy (PT), białka C-reaktywnego (CRP), wskaźnik powikłań pooperacyjnych, wskaźnik rozwiązania zwężenia i wskaźnik usunięcia kamieni itp. Łącznie na 25 pacjentach wykonano 73 zabiegi PTOBF w celu zarządzania zwężeniami. Średni średnica przewodu żółciowego po rozszerzeniu wynosiła 5,472 ± 0,667 mm. Wskaźnik rozwiązania zwężenia wynosił 92,0% (23/25). Podczas średniego okresu obserwacji 19,1 ± 8,2 miesięcy, ostateczny wskaźnik usunięcia kamieni wyniósł 88,0% (22/25). W porównaniu z poziomem przedoperacyjnym, poziomy DBIL, ALT, AST i FIB po operacji były znacznie obniżone. W tej małej retrospektywnej kohorcie PTOBF wiązało się z korzystnymi wskaźnikami rozwiązania zwężeń i usunięcia kamieni, co sugeruje znaczący potencjał kliniczny. Potrzebne są dalsze prospektywne badania, aby potwierdzić skuteczność i bezpieczeństwo.

Wprowadzenie

W 1963 roku pierwsza na świecie transplantacja wątroby została przeprowadzona przez profesora Starzla, zwanego "Ojcem Transplantacji Wątroby"¹. Dzięki szybkiemu postępowi technologicznemu transplantacja wątroby stała się powszechną metodą leczenia różnych chorób wątroby w końcowym stadium^2,3. Jednak częstą komplikacją po przeszczepieniu wątroby jest zwężenie dróg żółciowych, którego wskaźnik występowania wynosi około 15–30%⁴, z czego ponad 80% występuje w miejscach anatomicznych takich jak zespolenie dróg żółciowych⁵. Zwężenia dróg żółciowych mogą wtórnie prowadzić do serii niekorzystnych objawów, w tym do zapalenia dróg żółciowych, kamicy dróg żółciowych i obniżenia czynności wątroby, a nawet mogą powodować poważne konsekwencje, takie jak odrzucenie przeszczepu i niewydolność przeszczepu⁶. Klinicznie, w leczeniu interwencyjnym zwężeń dróg żółciowych po przeszczepie stosowano wstępnie cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP). Jednak techniki ERCP często wymagają nacięcia zwieracza brodawki dwunastniczej, co jest wadą, która wywołała znaczne kontrowersje⁷.

Obecnie leczenie zwężeń dróg żółciowych po przeszczepie wątroby pozostaje wyzwaniem medycznym, często wymagającym wielu kolejnych kursów interwencji chirurgicznych, w tym rozszerzania zwężonego przewodu żółciowego, wszczepienia stentu i usunięcia kamieni^8,9. Przetchniowe jednoetapowe przetokowanie dróg żółciowych (PTOBF) polega na udanej przetchniowej nakłuciu dróg żółciowych pod kontrolą ultrasonograficzną, po którym następuje bezpośrednie rozszerzenie przewodu do 16F, włożenie osłony ochronnej i późniejsze użycie sztywnego choledochoskopu do usunięcia kamieni i leczenia zwężeń dróg żółciowych. Ta procedura była wstępnie stosowana w interwencji klinicznej w chorobach dróg żółciowych^10,11,12. Jednak zastosowanie PTOBF specyficznie w zwężeniach dróg żółciowych po przeszczepie wątroby z kamieniami nie było systematycznie oceniane. Dlatego niniejsze retrospektywne badanie ma na celu dokładną ocenę wyników klinicznych PTOBF u pacjentów po przeszczepie wątroby z zwężeniami dróg żółciowych i towarzyszącą kamicą dróg żółciowych. Predefiniowane wyniki obejmują wskaźnik rozwiązania zwężenia, wskaźnik usunięcia kamieni, powikłania związane z zabiegiem oraz zmiany w biomarkerach czynności wątroby (DBIL, ALT, AST, FIB, TBIL, γ‑GGT, PT) i markerze zapalnym (CRP).

To badanie dostarcza nowych dowodów klinicznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa PTOBF w zwężeniach dróg żółciowych po przeszczepie wątroby z towarzyszącą kamicą dróg żółciowych. Wyniki te mogą wspierać szersze kliniczne zastosowanie PTOBF jako minimalnie inwazyjnej jednoetapową strategię interwencji.

Protokół

Niniejsze badanie zostało przejrzane i zatwierdzone przez Komitet Etyczny Pierwszego Szpitala Afiliacyjnego Uniwersytetu Medycznego w Kantonie (nr. YKLS201709). Komitet Etyczny zatwierdził zwolnienie z pisemnej zgody świadomej dla tej retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej. Pisemną zgodę świadomą uzyskano od wszystkich pacjentów na zabieg PTOBF. Obrazy przedstawione w artykule zostały uzyskane za pełną pisemną zgodą pacjentów.

Przeprowadzono retrospektywną analizę danych klinicznych 25 pacjentów z zwężeniami dróg żółciowych, którzy przeszli przeszczepienie wątroby i byli leczeni zabiegiem PTOBF w Pierwszym Szpitalu Afiliacyjnym Uniwersytetu Medycznego w Kantonie w okresie od stycznia 2022 do grudnia 2025. Włączono wszystkich kolejnych pacjentów spełniających kryteria dołączenia. Jeśli pacjent przeszedł wiele zabiegów PTOBF i miał wiele wyników badań pooperacyjnych, wyniki analizy ze wszystkich zabiegów zostały zebrane. W grupie znajdowało się 24 mężczyzn i 1 kobieta. Kryteria dołączenia: rozpoznanie stanu po przeszczepie wątroby na podstawie badań obrazowych przedoperacyjnych lub wywiadu medycznego, jednocześnie powikłane zwężeniem dróg żółciowych; poddani zabiegowi przetokowatej jednoetapowej przetokowej operacji choledochoskopii dróg żółciowych; ocena funkcji wątroby przedoperacyjnej według Child-Pugh A lub B; przeprowadzone badania kontrastowe TK (CT) i MRI przed operacją. Kryteria wykluczenia: jednoczesny rak wątroby lub rak dróg żółciowych; ciężkie zaburzenia krzepnięcia; uczulenie na środek kontrastowy iopromid.

Zabiegu PTOBF
Główne procesy zabiegu PTOBF są przedstawione na Rysunku 1. Materiały zaangażowane w ten proces można znaleźć w pliku "Tabela Materiałów". Na podstawie przedoperacyjnej rezonografii cholangiopankreatograficznej (MRCP), USG i innych badań obrazowych oceniano lokalizację kamieni wątrobowych i stopień zwężenia dróg żółciowych (Rysunek 1A). Wybór podejścia do nakłucia określał celowy dróg żółciowy: dla lewym przewodem żółciowymi wątrobowymi stosowano podejście przednio-boczne do nakłucia segmentu 2 lub 3; dla prawym przewodem żółciowymi wątrobowymi stosowano podejście międzyżebrowe do nakłucia segmentu 5 lub 8 (Rysunek 1B–C). Po dokładnym wejściu igły nakłuwającej do docelowego przewodu żółciowego i obserwacji gładkiego drenażu żółci, natychmiast wprowadzono drucik przewodzący. Za pomocą jednoetapową metodą, przezskórnie wprowadzono do wątroby wzdłuż drucika przewodzącego dilator 8F, a następnie kolejno większe dilatory, aby stopniowo poszerzyć przewód do 16F. Następnie, wraz z dilatorem, wprowadzono do przewodu żółciowego 16F osłonę ochronną; dilator został wycofany, pozostawiając dystalny koniec osłony wewnątrz przewodu wątrobowo-żółciowego, tworząc sztuczną przetokę łączącą przewód wątrobowo-żółciowy z otoczeniem zewnętrznym (Rysunek 1D). Po zakończeniu choledochostomii wprowadzono choledochoskop i posunięto się wzdłuż dróg żółciowych, aby wybrać docelowy przewód żółciowy do dalszego usuwania kamieni i poszerzania zwężenia. Dążono do osiągnięcia pełnego usunięcia kamieni i poprawy zwężenia. Membranowe zwężenia poszerzano bezpośrednio za pomocą sztywnego choledochoskopu i osłony: w oparciu o stopień zwężenia światła przewodu, średnica końcówki sztywnego choledochoskopu była używana jako odniesienie, a rozszerzenie wykonywano metodą stępienia poprzez umieszczenie drucika przewodzącego i rurki drenażowej. W przypadku rurkowych zwężeń wykonywano nacięcia przez elektrokauterię w pozycjach 3, 6, 9 i 12 godziny (przy rutynowym umieszczeniu elektrody dyfuzyjnej; moc cięcia ustawiona na 15 W i moc koagulacji na 20 W), lub w połączeniu z rozszerzaniem balonowym (wielkość balonu dobierano zgodnie z średnicą zwężenia, zazwyczaj 6–8 mm; po przejściu przez zwężenie wstrzykiwano środek kontrastowy do wzmocnienia balonu pod ciśnieniem, stopniowo osiągając 1,01 × 10⁶ Pa i utrzymując przez 3–5 min) (Rysunek 1E). Pod kontrolą rentgenowską w układzie C‑arm, wprowadzono rurkę drenażową 18F poza dystalnym końcem zwężenia. Po operacji pozostawiono rurkę drenażową w przewodzie, wykonano cholangiografię w celu oceny przepuszczalności dróg żółciowych, a pooperacyjną cholangiografię TK powtórzono w celu oceny wyników zabiegu PTOBF.

Następczy monitoring
Wszystkich 25 pacjentów udało się następczo prześledzić telefonicznie i na wizytach ambulatoryjnych, ze średnim okresem obserwacji wynoszącym (19,1 ± 8,2)

Wyniki

Charakterystyka pacjentów w momencie rozpoczęcia badania
W badaniu tym wzięło udział 25 pacjentów z zwężeniami dróg żółciowych po przeszczepie wątroby. Średnia wieku wynosiła (51,760 ± 15,954) lat. Wśród nich 22 pacjentów miało zwężenia anastomoz dróg żółciowych po przeszczepie wątroby. Zwężenia dróg żółciowych wystąpiły u 9 pacjentów ponad 10 lat po przeszczepie wątroby i u 11 pacjentów w ciągu 5 lat po przeszczepie wątroby. 18 pacjentów miało ciężkie zwężenia, a 7 umiarkowanie ciężkie. Wszystkim 25...

Dyskusja

Pacjenci z zwężeniami dróg żółciowych i towarzyszącymi kamieniami po przeszczepieniu wątroby często wykazują słaby stan fizyczny i skomplikowaną anatomię dróg żółciowych, co zazwyczaj wymaga wielokrotnych zabiegów chirurgicznych i prowadzi do wysokich wskaźników pozostałych kamieni. W związku z tym, minimalnie inwazyjne podejścia do łagodzenia zwężeń dróg żółciowych i usuwania kamieni stały się nową generacją metod leczenia¹³. Dzięki postępowi technologicznemu, po otwartej rekonstrukcji dróg żółci...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Badanie jamy brzusznej	Hitachi Aloka	5–1 MHz C25P	Stosowane w analizie
Bańkowy kateter do dilatacji	Changmei Medical Equipment Co., Ltd.	6 mm × 6 cm	Stosowane w zabiegu chirurgicznym
Przewodnik punkcyjny z centralnym ukosem / Przewodnik igłowy z centralnym ukosem	Hitachi Aloka	0°-15°-30°	Stosowane w analizie
System diagnostyczny ultrasonografii Dopplera kolorowego	Hitachi Aloka	S-70	Stosowane w analizie
System elektrochiruргiczny	HuTong	GD350-B	Stosowane w zabiegu chirurgicznym
Dilatar powięziowy	HuaMei	8 ~ 16 F	Stosowane w zabiegu chirurgicznym
Hydrofiliczna druciana szpilka	COOK	0.035 cal × 150 cm	Stosowane w zabiegu chirurgicznym
Pompa do nawadniania jamy ciała	Jielun	NA	Stosowane w zabiegu chirurgicznym
Fizjologiczny roztwór soli	Sihao Pharmaceutical Co., Ltd.	100 mL	Stosowane w zabiegu chirurgicznym
Pneumatyczny litotrypter do ciała	APL	APL-2	Stosowane w zabiegu chirurgicznym
Igła PTC (igła do przeszczepienia przezskórnego przez wątrobę)	COOK	18 G	Stosowane w zabiegu chirurgicznym
Twardy choledochoskop	Richard Wolf GmbH	12 F × 33 cm	Stosowane w zabiegu chirurgicznym
Klepszcze do kamieni	KangJi	5 F	Stosowane w zabiegu chirurgicznym
Kosz do pobierania kamieni	PuRuiXiSi	2.2Fr	Stosowane w zabiegu chirurgicznym