Przypadek ten pokazuje ocenę diagnostyczną i multidyscyplinarne leczenie pierwotnego wysokostopniowego niediferencjowanego pleomorficznego mięsaka nadnerczy, który pierwotnie objawił się przerzutem do mózgu, podkreślając wyzwania diagnostyczne, charakterystykę patologiczną, podejmowanie decyzji terapeutycznych oraz progresję choroby.
Opis przypadku
Rozpoznanie pierwotnego wysoko stopnia nieskrępowanego pleomorficznego mięsaka jądra nadnerczy początkowo objawiającego się przerzutami do mózgu
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Pierwotny wysokostopniowy niezróżnicowany pleomorficzny rak łączyzny (UPS) nadnerczy jest wyjątkowo rzadkim złośliwym nowotworem mezenchymalnym, a objawienie się z przerzutami do mózgu jako początkowym objawem jest jeszcze rzadsze. To sprawozdanie podkreśla ocenę diagnostyczną i multidyscyplinarne leczenie pacjenta, który przybył z niezróżnicowaną przerzutką do mózgu wraz z guzem nadnerczy. 75-letnia kobieta przybyła z zaburzeniem mowy, spowolnieniem poznawczym, spadkiem pamięci, niestabilnością chodu i osłabieniem po stronie prawej. Tomografia komputerowa mózgu i wzmocniona rezonans jądrowy magnetyczny ujawnił lewostronną zmianę czołową z wieloma guzkami wewnątrzczaszkowymi. Tomografia emisyjna pozytonów/tomografia komputerowa wykazała dodatkowo zmianę nadnercza lewego i kolejne ogniska przerzutowe. Ze względu na objawowy efekt masy, zmiana mózgu została przeoperacyjnie usunięta. Początkowa patologia sugerowała słabo zróżnicowanego złośliwego guza, a pochodzenie guza pozostało niepewne po pierwszej ocenie immunochemicznej. Następna multidyscyplinarna recenzja, wielokrotne badania obrazowe nadnerczy, biopsja igłowa nadnerczy i porównawcza ocena patologiczna stopniowo skierowały diagnozę w kierunku wysokostopniowego niezróżnicowanego sarkoma, morfologicznie zgodnego z UPS. Pacjentka następnie otrzymała pooperacyjne radioterapia mózgu, chemioterapię na bazie antracyklin, dodatkową terapię ogólnoustrojową i miejscowe leczenie progresywnej choroby przerzutowej. Pomimo wielomodalnego leczenia, guz szybko postępował z przerzutami do uda, dwustronnym zajęciem nadnerczy, rozsiewem szkieletowym i dwustronnymi patologicznymi złamaniami kości udowej. Pacjentka ostatecznie zmarła z krwotokiem wewnątrzczaszkowego. Ten przypadek rozszerza spektrum kliniczne pierwotnego UPS nadnerczy i podkreśla znaczenie dynamicznej ponownej oceny diagnostycznej, wielostronnej próbki tkankowej, rozszerzonej oceny immunochemicznej i multidyscyplinarnej współpracy podczas oceny niezróżnicowanych przerzutów do mózgu związanych z guzem nadnerczy.
Wprowadzenie
Niezróżnicowane mięsak pleomorficzny (UPS) jest wysokozłośliwym nowotworem mezenchymalnym1,2. W klasyfikacji z 2013 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ujednoliciła terminologię dotyczącą dawnej jednostki chorobowej, jaką był włóknisty histiocytoma złośliwy, i zdefiniowała UPS jako grupę niezróżnicowanych lub dedyferencjowanych nowotworów tkanek miękkich pozbawionych wyraźnej linii różnicowania3,4. UPS najczęściej rozwija się w głębokich tkankach miękkich kończyn, tułowia i przestrzeni zaotewnowej i charakteryzuje się znaczną agresywnością, z istotnym ryzykiem nawrotu miejscowego oraz przerzutów odległych mimo aktywnego leczenia5. Długoterminowe badanie przeprowadzone w dużym ośrodku opieki trzeciego stopnia wykazało, że płuca i węzły chłonne należą do najczęstszych miejsc przerzutów UPS6. W przeciwieństwie do tego, UPS nadnerczy jest niezwykle rzadki, a obecnie dostępne dowody dotyczące pierwotnego UPS nadnerczy ograniczają się do pojedynczych opisów przypadków i niewielkiej liczby przeglądów literatury7,8,9,10.
Ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny i brak charakterystycznych cech obrazowych, pierwotny UPS nadnerczy może zostać łatwo błędnie zdiagnozowany przedoperacyjnie jako guzkromocytoma, rak nadnerczy (ACC), choroba przerzutowa lub inne pierwotne mięsaki nadnerczy11, a złośliwe guzy nadnerczy często stanowią wyzwanie diagnostyczne12. Dokładna klasyfikacja zazwyczaj wymaga integracji wyników obrazowania, oceny endokrynologicznej, histomorfologii i wyników immunohistochemicznych, a w razie potrzeby konsultacji z ekspertem lub ponownego pobrania próbek tkanek w celu wyjaśnienia pochodzenia guza13,14. UPS stanowi około 10%–20% wszystkich przypadków mięsaków tkanek miękkich (STS), podczas gdy przerzuty do mózgu są rzadkim zdarzeniem w STS15. Wcześniejsze badania zgłaszały częstość występowania przerzutów do mózgu w STS na poziomie zaledwie ~0,6%16, co dodatkowo podkreśla wyjątkową rzadkość pierwotnego UPS nadnerczy objawiającego się początkowo przerzutami do mózgu. Co istotne, spośród obecnie dostępnych raportów na temat pierwotnego UPS nadnerczy, tylko dwie publikacje opisywały tę samą 44-letnią kobietę z pierwotną zmianą wywodzącą się z lewej nadnercza, u której nie zaobserwowano choroby przerzutowej podczas 6-miesięcznej obserwacji po leczeniu9,10.
Zgodnie z naszą wiedzą, nie zgłoszono żadnego innego przypadku pierwotnego UPS nadnerczy, który objawiłby się początkowo przerzutem do mózgu. Niniejszy raport opisuje proces diagnostyczny i podejmowanie decyzji klinicznych u pacjenta z pierwotnym UPS nadnerczy, którego pierwszym objawem był przerzut do mózgu, oraz omawia ten przypadek w kontekście istniejącej literatury. Poza dostarczeniem dowodów klinicznych dla tej wyjątkowo rzadkiej jednostki chorobowej, przypadek ten ilustruje etapową ścieżkę diagnostyczną dla pacjentów z nieznieróżnicowanym przerzutem do mózgu z towarzyszącą masą w nadnerczach.
Prezentacja przypadku:
75-letnia kobieta zgłosiła się początkowo z zaburzeniami mowy i niedowładem prawych kończyn. W dostępnej dokumentacji medycznej nie odnotowano wcześniejszych nowotworów złośliwych, chorób nadnerczy ani dziedzicznych zespołów nowotworowych. U pacjentki nie stwierdzono objawów sugerujących nadmiar hormonów nadnerczowych, a dostępne wyniki rutynowych badań laboratoryjnych i endokrynologicznych, w tym poziomy elektrolitów, próby czynności tarczycy, oznaczenia enzymów mięśnia sercowego, poziomy hormonu adrenokortykotropowego oraz poziomy kortyzolu, nie wykazały wyraźnych nieprawidłowości. Wywiad rodzinny oraz historia palenia tytoniu nie zostały udokumentowane. Tomografia komputerowa (CT) głowy oraz rezonans magnetyczny (MRI) mózgu z kontrastem wykazały masę w lewym płacie czołowym z licznymi guzkami wewnątrzczaszkowymi, co sugerowało proces nowotworowy. Pozytonowa tomografia emisyjna/tomografia komputerowa (PET/CT) dodatkowo zidentyfikowała zmianę w lewym nadnerczu, liczne masy wewnątrzczaszkowe oraz nieprawidłowe metaboliczne zmiany kostne. Na podstawie badania patomorfologicznego, immunohistochemicznego i wielokrotnych konsultacji eksperckich postawiono ostateczną diagnozę pierwotnego wysokiego stopnia UPS nadnerczy z przerzutami do mózgu i kości. Pomimo zastosowania leczenia multimodalnego, obejmującego chirurgię, chemioterapię, radioterapię i terapię celowaną, pacjentka ostatecznie zmarła w wyniku krwotoku wewnątrzczaszkowego.
Diagnoza, ocena i plan:
Pacjent zgłosił się początkowo z zaburzeniami mowy, pogorszeniem pamięci, spowolnieniem poznawczym, niedowładem prawostronnym oraz niestabilnością chodu, co sugerowało obecność wewnątrzczasowej zmiany zajmującej przestrzeń. W celu charakterystyki zmiany wewnątrzczasowej wykonano rezonans magnetyczny (MRI) mózgu z kontrastem (Rycina 1A). Obrazowanie wykazało masę w lewym płacie czołowym z licznymi guzkami wewnątrzczasowymi, co potwierdziło diagnozę złośliwej choroby nowotworowej. Następnie wykonano badanie PET/CT w celu zidentyfikowania zmiany pierwotnej i oceny systemowego rozprzestrzenienia przerzutów (Rycina 1B–1E). Badanie PET/CT wykazało hipermetaboliczną zmianę w lewym nadnerczu, liczne masy wewnątrzczasowe oraz nieprawidłowe ogniska metaboliczne w kręgach T12 i L4. Znaleziska te wskazywały na nowotwór systemowy z przerzutami do mózgu, a nie na pierwotny nowotwór ośrodkowego układu nerwowego.
Rycina 1. Wstępne wyniki obrazowania wykazujące zmianę wewnątrzczaszkową, zmianę w nadnerczu oraz chorobę przerzutową w momencie zgłoszenia się pacjenta (27 listopada 2024 r.). (A) Rezonans magnetyczny (MRI) mózgu z kontrastem wykazujący zmianę z pierścieniowatym wzmocnieniem w lewym płacie czołowym (strzałka), powiązaną z obrzękiem okołożmianowym i efektem masy. (B) Obraz fuzyjny pozytonowej tomografii emisyjnej z tomografią komputerową (PET/CT) wykazujący hipermetaboliczną zmianę w obszarze lewego nadnercza (strzałka). (C) Obraz fuzyjny PET/CT wykazujący hipermetaboliczną zmianę przerzutową obejmującą trzon kręgu T12 (strzałka). (D) Obraz fuzyjny PET/CT wykazujący hipermetaboliczną zmianę przerzutową obejmującą trzon kręgu L4 (strzałka). (E) Obraz fuzyjny PET/CT mózgu wykazujący zwiększoną aktywność metaboliczną w zmianie w lewym płacie czołowym (strzałka). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Z uwagi na postępujące objawy neurologiczne u pacjentki oraz fakt, że zmiana wewnątrzczaszkowa wywierała efekt masy, będąc jednocześnie najbardziej dostępnym miejscem pobrania tkanki diagnostycznej, przeprowadzono mikroskopową kraniotomię nadnamiotową z resekcją guza wewnątrzczaszkowego. Badanie patomorfologiczne po operacji wykazało słabo zróżnicowany nowotwór złośliwy z rozległą martwicą, co początkowo sugerowało przerzutowy ACC. Badanie immunohistochemiczne wykazało indeksy proliferacyjne Ki-67 na poziomie około 50%, częściową pozytywność w kierunku cytokeratyn (CK), ogniskową pozytywność MelanA oraz pozytywność α-inhibiny, natomiast czynnik steroidogenny 1 (SF-1) był ujemny. Markery glejowe, melanocytarne oraz większość markerów neuroendokrynnych była ujemna. Dodatkowe badania immunohistochemiczne wykazały pozytywność wimentyny i rozproszoną pozytywność białka S-100, podczas gdy synaptofizyna (Syn), α-inhibina, kalretynina i chromogranina A (CgA) były ujemne. Ogólnie rzecz biorąc, guz nie wykazywał stabilnego różnicowania nadnerczowego ani neuroendokrynnego.
Podczas obserwacji zidentyfikowano guzek lewego nadnercza, a w celu oceny progresji zmiany wykonano rezonans magnetyczny (MRI) nadnerczy z kontrastem. 9 stycznia 2025 r. MRI jamy brzusznej z kontrastem wykazało obecność guzka lewego nadnercza o wymiarze około 12,03 mm w największym wymiarze (Rysunek 2A). Powtórne badanie MRI z 28 lutego 2025 r. wykazało powiększenie zmiany do około 26,14 mm (Rysunek 2B), co wskazywało na progresję choroby. Dostępne wyniki badań laboratoryjnych z zakresu endokrynologii, w tym poziomy elektrolitów, poziom hormonu adrenokortykotropowego oraz poziomy kortyzolu, nie wykazały oczywistych nieprawidłowości. W dostępnej dokumentacji medycznej nie odnotowano specyficznych badań osocza lub moczu w kierunku metanefryn/katecholamin w celu wykluczenia nadnerczynnaka.
Rysunek 2. Seria obrazów rezonansu magnetycznego wykazująca progresję zmiany w lewym nadnerczu. (A) Osiowe obrazowanie rezonansem magnetycznym jamy brzusznej z kontrastem wykonane 9 stycznia 2025 r., wykazujące zmianę w lewym nadnerczu o maksymalnej średnicy około 12,03 mm. (B) Kontrolne osiowe obrazowanie rezonansem magnetycznym jamy brzusznej z kontrastem wykonane 28 lutego 2025 r., wykazujące powiększenie zmiany w lewym nadnerczu do około 26,14 mm, co wskazuje na progresję choroby. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Badanie immunohistochemiczne próbki biopsji nadnercza wykazało, że komórki nowotworowe były ujemne w kierunku CK, antygenu błony nabłonkowej (EMA), antygenu rakowo-embrionalnego (CEA) oraz CK5/6, co nie dostarczyło dowodów na definite epithelial differentiation. Steroidogenic factor 1 (SF-1), MelanA, α-inhibin oraz kalretynina były ujemne, co przemawiało przeciwko stabilnemu różnicowaniu nadnerczowemu. Synaptofizyna (Syn) i chromogranina A (CgA) również były ujemne, co czyniło mało prawdopodobnym różnicowanie neuroendokrynne. Paired box gene 8 (PAX8), S100, desmina i anaplastic lymphoma kinase (ALK) były ujemne, natomiast murine double minute 2 (MDM2) był ujemny, a cyclin-dependent kinase 4 (CDK4) wykazał jedynie słabą pozytywność, co nie potwierdzało konkretnej linii różnicowania. Barwienie retikuliną wykazało częściowe zniszczenie rusztowania retikulinowego. Biorąc pod uwagę cechy morfologiczne oraz zewnętrzną konsultację ekspercką, wyniki te wskazywały na wysokozłośliwego mięsaka znieróżnicowanego. Porównawcze wyniki immunohistochemiczne zmian w mózgu, nadnerczu i prawej udzie zostały podsumowane w Tabeli 1.
| Próbka | Markery pozytywne | Markery dodatnie ogniskowo/częściowo/rozproszone | Markery negatywne | Interpretacja |
| Zmiana w mózgu | Ki-67 około 50%; w dodatkowych badaniach wimentyna dodatnia | częściowa pozytywność CK; ogniskowa pozytywność MelanA w ocenie wstępnej; rozproszona pozytywność S-100; ogniskowa pozytywność Syn w ocenie wstępnej; pozytywność α-inhibiny w ocenie wstępnej, której nie potwierdzono w badaniach uzupełniających | GFAP, Olig-2, SOX10, HMB45, BRAF, TTF-1, CgA, SF-1, kalretynina/CR, CD34, ERG, CD21, CD35 | Słabo zróżnicowany nowotwór złośliwy bez trwałych dowodów na zróżnicowanie glejowe, melanocytarne, nadnerczowe lub neuroendokrynne |
| Zmiana nadnerczowa | Brak wspierania konkretnej linii różnicowania | słaba pozytywność CDK4; CD31 ograniczone do barwienia naczyń; pozytywność tła dla CD68 i CD163 | CK, EMA, CEA, CK5/6, MelanA, SF-1, α-inhibina, kalretynina/CR, Syn, CgA, PAX8, S100, MDM2, desmina, ALK, CD30 | Podejrzenie wysokozłośliwego mięsaka niezróżnicowanego; brak jednoznacznego różnicowania nabłonkowego, kory nadnerczy, neuroendokrynnego, melanocytarnego lub mięśniowego |
| Zmiana w prawym udzie | Pozytywny w kierunku wimentyny | ogniskowa pozytywność CK | MelanA, SF-1, $\alpha$-inhibina, Syn, CgA, SMA, desmina, MyoD1, CD34, S100, MDM2, CDK4, CD163 | Przerzutowy słabo zróżnicowany nowotwór złośliwy odpowiadający przerzutowi mięsakowia nadnerczy |
Tabela 1: Porównawcze profile immunohistochemiczne zmian w mózgu, nadnerczach i prawym udzie.Wyniki immunohistochemiczne zmian w mózgu, nadnerczach i prawym udzie zostały podsumowane na podstawie dostępnych raportów patomorfologicznych i wyników zewnętrznych konsultacji patologicznych. Ogniskowe, częściowe, słabe lub rozproszone wzorce barwienia przedstawiono oddzielnie od pozytywności rozlanej, ponieważ znaleziska te nie dostarczyły powtarzalnych dowodów na konkretną linię różnicowania. Barwienie CD31 ograniczone do struktur naczyniowych oraz barwienie tła dla CD68 i CD163 nie zostały zinterpretowane jako dowód na różnicowanie linii komórek nowotworowych. Ki-67 podano jako indeks proliferacyjny. Łącznie wyniki immunohistochemiczne nie potwierdziły jednoznacznego różnicowania glejowego, nabłonkowego, kory nadnerczy, neuroendokrynnego, melanocytowego ani mięśniowego i w połączeniu z obrazem morfologicznym oraz przebiegiem klinicznym wskazywały na rozpoznanie wysokozłośliwego niezróżnicowanego mięsaka plejomorficznego. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Celowane sekwencjonowanie nowej generacji (NGS) tkanki nowotworowej przeprowadzono przy użyciu panelu obejmującego 1 066 genów związanych z nowotworami. Analiza oceniała warianty jednonukleotydowe, krótkie insercje/delecje, wariacje liczby kopii oraz znane geny fuzyjne. Guz był stabilny mikrosatelitarnie (MSS) i charakteryzował się niskim obciążeniem mutacyjnym guza (TMB-L). Zidentyfikowano dwie mutacje: TP53 z częstością wariantu allelicznego wynoszącą 20,5% oraz receptor alfa czynnika wzrostu pochodzenia płytkowego (PDGFRA) z częstością wariantu allelicznego wynoszącą 3,5%. Wyniki te dostarczyły dodatkowych informacji na temat biologii guza. Zmiana w genie TP53 była zgodna z niestabilnością genomową często obserwowaną w sarkomach wysokiego stopnia złośliwości, lecz nie była specyficzna dla UPS ani pochodzenia nadnerczowego. Chociaż zmiana w PDGFRA sugerowała możliwe zaangażowanie sygnalizacji receptorowej kinazy tyrozynowej, niska częstość wariantu allelicznego oraz brak udokumentowanej, potencjalnie terapeutycznej mutacji w obszarze hotspot ograniczały jej znaczenie kliniczne. W związku z tym wyniki NGS uznano za informacje uzupełniające, a nie za rozstrzygający dowód diagnostyczny lub wytyczne terapeutyczne.
Po jednym cyklu chemioterapii u pacjenta rozwinął się stopniowo powiększający się, bolesny guz w prawym udzie. Rezonans magnetyczny (MRI) jamy brzusznej wykazał dalszy wzrost zmiany w lewym nadnerczu, z maksymalną średnicą około 45.01 mm (Rycina 3A). Równoległe obrazowanie w przekroju osiowym wykazało obustronne zajęcie nadnerczy, bardziej nasilone po stronie lewej (Rycina 3B). MRI prawego uda ujawniło dużą masę tkanek miękkich w okolicy prawego uda. Biorąc pod uwagę przebieg kliniczny oraz wyniki patomorfologiczne, zmianę tę uznano za przerzut (Rycina 3C). Biopsja gruboigłowa nowo powstałej zmiany w prawym udzie wykazała słabo zróżnicowany nowotwór z rozległą nekrozą. Badanie immunohistochemiczne wykazało dodatni wynik dla wimentyny oraz ogniskową pozytywność dla CK, natomiast markery korowe nadnerczy, neuroendokrynne, mięśniowe oraz inne markery specyficzne dla danej linii były ujemne. Nie udało się ustalić jednoznacznej linii różnicowania.
Rysunek 3Kolejne badanie rezonansem magnetycznym wykazujące progresję choroby nadnerczy oraz rozwój zmiany przerzutowej w prawym udzie (27 kwietnia 2025 r.). (A) Osiowe obrazowanie rezonansu magnetycznego jamy brzusznej wykazujące znaczne powiększenie zmiany w lewej nadnerczce, o maksymalnej średnicy około 45,01 mm. (B) Obrazowanie rezonansem magnetycznym jamy brzusznej w przekroju osiowym wykazujące obustronne zajęcie nadnerczy (strzałki), z bardziej rozległymi zmianami po stronie lewej. (C) Obrazowanie rezonansem magnetycznym obu ud w przekroju osiowym, wykazujące dużą przerzutową zmianę w tkankach miękkich prawego uda/prawego obszaru udowego (strzałka). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Badania obrazowe przeprowadzone 9 sierpnia 2025 r. wykazały dalszą progresję choroby. Tomografia komputerowa (TK) głowy bez kontrastu wykazała, że wcześniej obserwowana zmiana o niskiej gęstości w lewym płacie czołowym zmniejszyła swój zasięg, jednak w prawym płacie czołowym zidentyfikowano nową zmianę o niskiej gęstości z otaczającym obrzękiem (Rysunek 4A). W kontekście historii choroby pacjenta znalezisko to sugerowało nową zmianę przerzutową wewnątrzczaszkową. TK jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu wykazała obustronne patologiczne złamania kości udowej, wskazujące na kostną destrukcję związaną z nowotworem (Rysunek 4C). Ponadto utrzymywały się obustronne zmiany w nadnerczach, z silniejszym zajęciem strony lewej, a w okolicy lewego mięśnia lędźwiowego zidentyfikowano dużą zmianę nowotworową. Zmiana ta miała nieostre granice z sąsiednimi strukturami, co sugerowało naciekanie miejscowe lub przerzut do tkanek miękkich (Rysunek 4B).
Rycina 4. Obrazowanie wykazujące zaawansowaną progresję choroby i powikłania związane z układem kostnym (9 sierpnia 2025 r.). (A) Tomografia komputerowa (CT) głowy bez kontrastu wykazująca nową zmianę o niskiej gęstości z towarzyszącym obrzękiem w prawym płacie czołowym, zgodną z nową zmianą przerzutową wewnątrzczaszkową. (B) Osiowa tomografia komputerowa (CT) brzucha i miednicy wykazująca dużą zmianę w obszarze lewego mięśnia psoas o wymiarach około 61.06 × 88.38 mm, z niewyraźnymi granicami względem sąsiednich struktur, co sugeruje naciek miejscowy lub zajęcie przerzutowe tkanek miękkich. (C) Trójwymiarowa rekonstrukcja CT miednicy i obu kości udowych wykazująca obustronne patologiczne złamania kości udowych wtórne do choroby przerzutowej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Na podstawie wstępnego obrazu neurologicznego, wyników obrazowania wskazujących na masę nadnerczową z wielomiejscowymi przerzutami, zbieżnych wyników patomorfologicznych zmian w mózgu i nadnerczach oraz wielokrotnych konsultacji eksperckich potwierdzających wysokozłośliwy nowotwór mezenchymalny, postawiono ostateczną diagnozę pierwotnego wysokozłośliwego UPS nadnerczy z początkowym objawem w postaci przerzutów do mózgu. Główne rozpoznania różnicowe obejmowały raka sarkomatoidalnego kory nadnerczy, przerzuty ACC do mózgu, inne przerzutowe mięsaki, inne pierwotne wysokozłośliwe nowotwory nadnerczy oraz przerzutowe, niezaróżnicowane nowotwory złośliwe o nieznanym pochodzeniu z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego (Tabela 2).
| Diagnostyka różnicowa | Wyniki wspierające rozważania | Wyniki przemawiające przeciwko tej diagnozie / interpretacja końcowa |
| Rak sarkomatoid nadnerczy | Masa w obszarze nadnerczy z rozsianymi przerzutami; wstępna analiza patomorfologiczna tkanki mózgu wskazała na przerzutowy rak kory nadnerczy (ACC). | Biopsja nadnerczy nie wykazała stabilnego różnicowania nadnerczowego ani nabłonkowego. Markery SF-1, MelanA, α-inhibina, kalretynina/CR, CK, EMA, CEA oraz CK5/6 były ujemne. Powtórna ocena patomorfologiczna wykonana przez eksperta wskazała na mięsaka wysokiego stopnia złośliwości/UPS. |
| Przerzuty do mózgu z raka kory nadnerczy | Zmiana w mózgu wystąpiła w związku z guzem lewego nadnercza, co sprawiło, że ACC z przerzutami do mózgu stało się istotnym podejrzeniem wstępnym. | Wynik badania w kierunku SF-1 był ujemny. Ekspresja MelanA, α-inhibiny oraz kalretyniny/CR w kolejnych badaniach była niespójna lub nieobecna. Wyniki badań laboratoryjnych z zakresu endokrynologii nie wykazały odchyleń, a zintegrowana ocena patomorfologiczna wskazywała na mięsak wysokiego stopnia złośliwości. |
| Inne przerzutowe mięsaki z zajęciem nadnerczy | Morfologia mezenchymalna wysokiego stopnia z zajęciem wielu miejsc, obejmującym mózg, okolicę nadnerczy, kości oraz prawe udo. | Zmiana nadnerczy została zidentyfikowana we wczesnym stadium przebiegu choroby i wykazywała postępujący wzrost. Nie potwierdzono innego pierwotnego miejsca występowania mięsaka. W ramach przeglądu wielodyscyplinarnego przyjęto, że rozpoznaniem jest pierwotny UPS nadnerczy wysokiego stopnia z rozsiewem przerzutowym. |
| Pozostałe pierwotne złośliwe nowotwory nadnerczy stopnia wysokiego | Agresywny guz okolicy nadnerczy z szybką progresją systemową. | Nie zidentyfikowano żadnej specyficznej alternatywnej linii komórkowej. Markery Syn, CgA, PAX8, S100, desmina, ALK, MDM2 oraz inne markery związane z linią komórkową były ujemne lub nie diagnostyczne. Ostateczna diagnoza, postawiona drogą wykluczenia, pozostała w postaci wysokozłośliwego mięsaka znieróżnicowanego. |
| Przerzutowy, niedróżnicowany nowotwór złośliwy o nieznanym pochodzeniu | Pierwotna zmiana w mózgu była słabo zróżnicowana, a miejsce pierwotne było niepewne. | Seryjne obrazowanie nadnerczy, biopsja nadnerczy, patologia porównawcza, biopsja prawego uda, badania molekularne oraz wielokrotna weryfikacja ekspercka potwierdziły pierwotnego wysokostopniowego UPS nadnerczy, który początkowo objawił się przerzutem do mózgu. |
Tabela 2: Rozważania w diagnostyce różnicowej pierwotnego wysokozłośliwego niezróżnicowanego mięsaka pleomorficznego nadnerczy manifestującego się początkowo jako przerzut do mózgu. Główne rozpoznania różnicowe rozważane podczas oceny diagnostycznej zestawiono wraz z kluczowymi znaleziskami wspierającymi i wykluczającymi każde z nich. Rozróżnienia diagnostyczne oparto na obrazie klinicznym, seryjnych badaniach obrazowych, histopatologii, immunohistochemii, badaniach molekularnych oraz wielokrotnych konsultacjach patomorfologicznych. Ogólnie brak stabilnego różnicowania kory nadnerczy, nabłonkowego, neuroendokrynnego, melanocytarnego, glejowego lub mięśniowego, wraz z obrazem morfologicznym i przebiegiem klinicznym, potwierdził ostateczną diagnozę pierwotnego wysokozłośliwego niezróżnicowanego mięsaka pleomorficznego nadnerczy z przerzutami. UPS, niezróżnicowany mięsak pleomorficzny; ACC, rak kory nadnerczy; CK, cytokeratyna; SF-1, czynnik steroidogenny 1; IHC, immunohistochemia. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Chronologiczne podsumowanie głównych ocen diagnostycznych, przeglądów patomorfologicznych, badań molekularnych, zastosowanych metod leczenia, progresji choroby, powikłań kostnych oraz ostatecznego wyniku przedstawiono w Tabeli 3.
| Data | Zdarzenie | Główny wniosek / decyzja |
| 1 października 2024 r. | Prezentacja wstępna | Wystąpiły objawy neurologiczne, w tym zaburzenia mowy, spowolnienie poznawcze, niestabilność chodu oraz niedowład prawostronny. |
| 25–27 listopada 2024 r. | Obrazowanie wstępne | Tomografia komputerowa (TK) oraz rezonans magnetyczny (MRI) mózgu wykazały zmianę w lewym płacie czołowym z licznymi guzkami wewnątrzmózgowymi. Badanie PET/CT wykazało zmiany obejmujące lewy obszar nadnerczy, mózg, kręg T12 oraz kręg L4. |
| 29 listopada 2024 r. | Resekcja guza mózgu | Przeprowadzono chirurgiczną resekcję zmiany wewnątrzczaszkowej. Wstępny obraz patomorfologiczny wskazywał na przerzut raka kory nadnerczy. |
| grudzień 2024–styczeń 2025 | Przegląd patomorfologiczny | Zewnętrzna konsultacja patomorfologiczna stopniowo przesunęła rozpoznanie w kierunku mięsaka wysokiego stopnia złośliwości. |
| 3 stycznia 2025 r. | Radioterapia mózgu | Rozpoczęto pooperacyjną radioterapię mózgu. |
| 9 stycznia – 28 lutego 2025 r. | Seryjne badanie MRI nadnerczy | Zmiana w lewym nadnerczu powiększyła się z około 12 mm do 26 mm, co wskazuje na progresję choroby. |
| 3–24 marca 2025 | Biopsja nadnerczy i przegląd multidyscyplinarny | Wyniki biopsji nadnerczy oraz wielodyscyplinarna analiza wskazały na mięsak wysokiego stopnia, morfologicznie zgodny z UPS. |
| 24 marca 2025 r. | Diagnostyka molekularna | Sekwencjonowanie nowej generacji (NGS) wykazało stabilność mikrosatelitarną (MSS), niską liczbę mutacji w guzie (TMB-L) oraz mutację w genie TP53 i PDGFRA. |
| 2 kwietnia 2025 | Chemioterapia pierwszego rzutu | W pierwszej linii terapii systemowej podano doksorubicynę liposomalną oraz ifosfamid. |
| Kwiecień–maj 2025 | Progresja choroby | Stwierdzono postępującą chorobę nadnerczy oraz przerzuty do prawego uda/kości udowej. Biopsja prawego uda potwierdziła przerzutowy mięsak nadnerczy. |
| 21 maja 2025 r. | Terapia drugiej linii | Wprowadzono leczenie gemcytabiną w połączeniu z nab-paklitakselem oraz lokalną tomoterapię. |
| Koniec maja 2025 r. | Przerwanie leczenia | Leczenie przerwano z powodu zmęczenia, biegunki, słabej tolerancji pokarmów oraz mielosupresji stopnia III. |
| Początek czerwca 2025 r. | Terapia celowana | Podawanie anlotynibu doustnie rozpoczęto po ustąpieniu objawów z krwi. Odnotowano zmniejszenie bólu w prawym udzie. |
| 25 sierpnia | Powikłania szkieletowe | Obustronne patologiczne złamania kości udowe leczono poprzez embolizację tętnicy udowej, stabilizację wewnętrzną, kuretaż, wypełnienie cementem kostnym oraz ablację radiacyjną. |
| 5 września 2025 r. | Wynik końcowy | Pacjent zmarł w wyniku krwotoku wewnątrzczaszkowego w lokalnym szpitalu. |
Tabela 3: Chronologiczne podsumowanie oceny diagnostycznej, leczenia, progresji choroby, powikłań szkieletowych i ostatecznego wyniku.Tabela ta podsumowuje główne zdarzenia kliniczne od pierwszej prezentacji neurologicznej pacjenta aż do ostatecznego wyniku. Kluczowe zdarzenia obejmują diagnostykę obrazową, resekcję neurochirurgiczną, analizę patomorfologiczną, biopsję nadnerczy, badania molekularne, terapię systemową, radioterapię, rozwój przerzutów, powikłania szkieletowe, interwencje ortopedyczne oraz zgon w wyniku krwotoku wewnątrzczaszkowego. Oś czasu ilustruje sekwencyjny proces ponownej oceny diagnostycznej i podejmowania decyzji terapeutycznych, który ostatecznie doprowadził do rozpoznania pierwotnego wysokozłośliwego niezróżnicowanego pleomorficznego mięsak nadnerczy, manifestującego się początkowo przerzutami do mózgu. Daty zostały podane na podstawie dostępnej retrospektywnej dokumentacji medycznej; niektóre szczegóły procedur i dokładne punkty czasowe ocen nie były w pełni możliwe do odzyskania. PET/CT, pozytonowa tomografia emisyjna/tomografia komputerowa; MRI, obrazowanie rezonansem magnetycznym; CT, tomografia komputerowa; NGS, sekwencjonowanie nowej generacji; MSS, stabilność mikrosatelitarna; TMB-L, niskie obciążenie mutacyjne guza; UPS, niezróżnicowany mięsak pleomorficzny. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Po doprecyzowaniu kierunku diagnostycznego, działania lecznicze skierowano w pierwszej kolejności na objawową przerzut do mózgu, aby złagodzić objawy neurologiczne, zmniejszyć efekt masy oraz uzyskać odpowiednią ilość tkanki do oceny patomorfologicznej. Następnie zastosowano miejscowe leczenie pooperacyjne mózgu w celu poprawy kontroli w obrębie tkanki mózgowej. W miarę jak diagnoza ewoluowała w stronę mięsaka wysokiego stopnia złośliwości, leczenie przekierowano na systemową strategię stosowaną w mięsakach tkanek miękkich, wraz z interwencjami miejscowymi w przypadku zmian progresywnych. Ze względu na agresywność guza, szybką progresję i wczesny rozsiew do wielu narządów, leczenie miało charakter paliatywny, koncentrując się na opóźnieniu progresji, kontrolowaniu objawów i zachowaniu jakości życia. Obecność przerzutów do mózgu i kości w początkowym etapie oceny stopnia zaawansowania wskazywała od początku na niekuratywny cel leczenia. Po szybkiej progresji systemowej w maju 2025 r. leczenie stało się przeważnie paliatywne, gdy u pacjenta rozwinęły się bolesne przerzuty do prawej uda i kości udowej, progresywne zmiany w nadnerczach, pogorszenie stanu sprawności, biegunka, słaba podaż doustna oraz mielosupresja stopnia III podczas chemioradioterapii drugiej linii. W dostępnej dokumentacji medycznej nie odnotowano formalnej konsultacji opieki paliatywnej.
Protokół
Niniejszy retrospektywny przypadek jednego pacjenta został przejrzany i zatwierdzony przez Komitet Etyczny Rewizyjny Centralnego Szpitala Qingdao, Uniwersytetu Zdrowia i Rehabilitacji (numer zatwierdzenia/opinii etycznej [Y]KY202603601; numer akceptacji KY202603601). Komitet potwierdził, że raport spełnia wymagania etyczne instytucji i zatwierdził jego publikację. Pisemną, pisemną zgodę na publikację informacji klinicznych i towarzyszących im obrazów uzyskaną od przedstawiciela prawnego pacjenta. W tym raporcie nie ujawniono żadnych identyfikowalnych danych osobowych.
1. Chirurgiczne leczenie objawowej przerzuty do mózgu
- Początkowa ocena kliniczna
- Pacjent przedstawiał zaburzenia mowy, spowolnienie poznawcze, upośledzenie pamięci i osłabienie kończyn prawym.
- Tomografia komputerowa głowy i MRI z kontrastem wykazała masę w lewym płacie czołowym z wieloma guzkami wewnątrzczaszkowymi, co sugeruje chorobę złośliwą.
- Kwalifikacje do zabiegu chirurgicznego zostały określone na podstawie progresujących objawów neurologicznych, radiologicznego potwierdzenia dostępności chirurgicznej dominującego guzka lewego płata czołowego z objawami masy wewnątrzczaszkowej, potrzeby diagnozy tkankowej oraz braku oczywistych przeciwwskazań do operacji.
- Początkowo leczenie kliniczne skupiało się na objawowej przerzucie do mózgu z powodu występowania objawów neurologicznych i objawów masy wewnątrzczaszkowej.
- Chirurgiczne usunięcie guzka wewnątrzczaszkowego
- Kwalifikacje do zabiegu chirurgicznego zostały oszacowane na podstawie stanu neurologicznego pacjenta, obecności progresujących objawów i objawów masy wewnątrzczaszkowej, dostępności dominującego guzka lewego płata czołowego, potrzeby uzyskania wystarczającej ilości tkanki do diagnozy patologicznej, tolerancji na znieczulenie ogólne oraz rutynowych badań przedoperacyjnych, w tym pełnego obrazu krwi, funkcji krzepnięcia, funkcji wątroby i nerek oraz elektrolitów.
- Przed zabiegiem nie stwierdzono żadnych bezwzględnych przeciwwskazań do operacji.
- Pod znieczuleniem ogólnym przeprowadzono mikroskopowe supratentorialne craniectomia koronarna w celu resekcji guza wewnątrzczaszkowego.
- Celem zabiegu było maksymalne bezpieczne usunięcie dominującego objawowego guzka w celu zmniejszenia efektu masy, ulżenia objawom neurologicznym i uzyskania wystarczającej ilości tkanki do diagnozy patologicznej.
- Usunięty guz został poddany rutynowej badaniu histopatologicznemu i analizie immunohistochemicznej.
- Po wleczeniu znieczulenia ogólnego, pacjent został ułożony w pozycji leżącej na plecach z głową lekko uniesiono o około 10°.
- Na podstawie przedoperacyjnego obrazowania wykonano koronalne nacięcie skóry i craniectomię lewego płata czołowego oraz usunięto około 7 cm x 10 cm lewy kości czołowej.
- Resekcja guza przeprowadzona została pod mikroskopem chirurgicznym ZEISS K900. Pod korą lewego płata czołowego zidentyfikowano miękki, ciemnobrązowy, umiarkowanie unaczynniony guz, który został przecięty wzdłuż jego marginesu pod mikroskopowym widzeniem, zachowując tkankę kory i żyły spustowe, jeśli to możliwe.
- Stopień resekcji oceniono na podstawie inspektacji mikroskopowej w trakcie operacji i tomografii komputerowej po zabiegu.
- Usunięta tkankę przekazano do rutynowej oceny patologicznej, w tym fiksacja formalinowa, osadzanie w parafinie, barwienie hematoksyliną i eozyną oraz analiza immunohistochemiczna.
- Dostępne zapisy operacyjne nie dokumentowały użycia systemu neuronawigacji.
- Wyniki patologiczne z usuniętej tkanki zostały wykorzystane do kierowania dalszym diagnostycznym badaniem systemowym i planowaniu leczenia.
- Oceny pooperacyjne
- Stan neurologiczny oceniano podczas rutynowego monitoringu pooperacyjnego w oparciu o badanie kliniczne przy łóżku, w tym poziom świadomości, funkcję językową, reakcję poznawczą i funkcję motoryczną kończyn.
- Dostępne zapisy dokumentowały poprawę świadomości, funkcji językowej i aktywności motorycznej po prawej stronie po zabiegu.
- Dokładne punkty czasowe oceny pooperacyjnej i standardyzowane wyniki skali neurologicznej nie były w pełni dostępne w retrospektywnych dokumentach medycznych.
- Poprawa świadomości, funkcji językowej i aktywności motorycznej po prawej stronie została zaobserwowana w porównaniu z wartościami wyjściowymi, co wskazuje na krótkoterminową poprawę objawów po resekcji guzka wewnątrzczaszkowego.
2. Leczenie pooperacyjne przerzuty do mózgu
- Planowanie radioterapii pooperacyjnej
- Pooperacyjna radioterapia mózgu została rozpoczęta 3 stycznia 2025 r. po resekcji guzka wewnątrzczaszkowego w celu poprawy kontroli lokalnej i zmniejszenia ryzyka progresji wewnątrzczaszkowej.
- Radioterapia była przeprowadzana za pomocą platformy tomografii.
- Planowanie leczenia opierało się na pooperacyjnym obrazowaniu mózgu i danych symulacji radioterapii.
- Planowanie radioterapii przeprowadzono za pom
Wyniki
Wstępne badania obrazowe wykazały zmianę w lewym płacie czołowym z wieloma guzkami wewnątrzczaszkowymi w obrazach MRI mózgu (Rycina 1A). PET/CT wykazało nadmiernie metabolizującą zmianę w lewej okolicy nadnerczy (Rycina 1B), wraz z nieprawidłowymi ogniskami metabolicznymi w ciastle kręku T12 (Rycina 1C) i kręgu L4 (Rycina 1D). Wzwiększone aktywności metabolicznej stwierdzono również w lewej zmianie czołowej w PET/CT obrazowania mózgu (Rycina 1E). Po resekcji zmiany wewnątrzczaszkowej, funkcja mowy i aktywność motoryczna po stronie prawej u pacjenta poprawiła się w porównaniu z wartościami początkowymi, co wskazuje na krótkoterminową korzyść neurologiczną z operacji.
Kolejne badania MRI wykazały postępujące powiększanie zmiany w lewej okolicy nadnerczy z około 12,03 mm 9 stycznia 2025 roku (Rycina 2A) do około 26,14 mm 28 lutego 2025 roku (Rycina 2B), co wskazuje na ciągły postęp choroby. Dalsze badanie MRI z 27 kwietnia 2025 roku wykazało dalsze powiększanie zmiany w lewej okolicy nadnerczy do około 45,01 mm (Rycina 3A), dwustronne zajęcie nadnerczy (Rycina 3B) oraz rozwój dużej zmiany przerzutowej w prawej udze (Rycina 3C).
Porównawcza ocena histopatologiczna, analiza immunohistochemiczna i wielokrotne konsultacje ekspertów stopniowo przekierowały diagnozę z nowotworu o możliwym pochodzeniu z nadnerczy kory ku wysoko zróżnicowanemu mięsakowi niezróżnicowanemu. Główne różnicowe diagnozy, które były rozważane, oraz wyniki potwierdzające ostateczną diagnozę są podsumowanie w Tabeli 2. Porównawcza analiza immunohistochemiczna zmiany w mózgu, nadnerczu i prawej udze została podsumowania w Tabeli 1.
Mimo wielomodalnego leczenia, w tym operacji, radioterapii, chemioterapii, terapii ukierunkowanej i zarządzania powikłaniami kostnymi, choroba nadal się rozwijała. Dalsze badania obrazowe z 9 sierpnia 2025 roku wykazały nową przerzutową zmianę wewnątrzczaszkową w prawym płacie czołowym (Rycina 4A), dużą zmianę w lewym obszarze mięśnia pośladkowego (Rycina 4B) oraz dwustronne patologiczne złamania kości udowej wtórne do choroby przerzutowej (Rycina 4C).
W trakcie leczenia u pacjenta wystąpiła III stopnia supresja rdzenia i dodatkowe działania niepożądane związane z leczeniem. Supresja rdzenia była uważana głównie za związaną z leczeniem, ponieważ wystąpiła podczas skojarzonej chemioterapii drugiej linii i radioterapii miejscowej oraz poprawiła się po przerwaniu leczenia i opiece wspierającej. Jednakże wieloczynnikowy wkład nie mógł być wykluczony, ponieważ pacjent miał agresywną chorobę rozsianą, rozległe przerzuty do kości, słabe przyjmowanie pokarmu doustnego i pogarszający się ogólny stan zdrowia. Kolejne krwotoki wewnątrzczaszkowe nie mogły być przypisane jednej określonej przyczynie na podstawie dostępnych dokumentów medycznych. Biorąc pod uwagę historię przerzutowej choroby wewnątrzczaszkowej, wcześniejszą resekcję neurochirurgiczną, pooperacyjną radioterapię mózgu, zaawansowany wiek, poprzednią III stopni supresję rdzenia, progresję choroby ogólnoustrojowej i wcześniejszą ekspozycję na antyangiogeniczną terapię ukierunkowaną, krwotok uważano za najbardziej prawdopodobny wieloczynnikowy. Końcowe wyniki obrazowe, liczby płytek krwi, parametry krzepnięcia i wyniki sekcji zwłok nie były dostępne, ponieważ pacjent zmarł w lokalnym szpitalu. Pacjent ostatecznie zmarł z powodu krwotoku wewnątrzczaszkowego.
Dyskusja
Kluczowym aspektem tej sprawy był stopniowy przepływ diagnostyczny stosowany w celu odróżnienia pierwotnego nadkwaszenia UPS od innych wysokostopniowych złośliwych nowotworów nadnerczy. Poprzednie raporty podkreślały, że pierwotne nadkwaszenie UPS jest zasadniczo diagnozą wykluczającą i wymaga integracji wyników obrazowania, histomorfologii i immunohistochemii9,17. W obecnej sprawie początkowa interpretacja patologiczna występowania śródczaszkowego nowotworu sprzyjała złośliwemu guzowi o możliwym pochodzeniu nadnerczy, a nie wysokostopniowym sarkomowi. Wyjaśnienie diagnostyczne zostało osiągnięte dopiero po seryjnym badaniu obrazowania występowania guzowego w nadnerczach, biopsji rdzeniowej nadnerczy, porównawczej ocenie patologicznej i powtarzanej konsultacji eksperckiej.
Profil immunohistochemiczny był szczególnie ważny w wykluczeniu nowotworów nadnerczy i nabłonkowych. SF-1 jest kluczowym markerem wspierającym różnicowanie nadnerczy; dlatego brak ekspresji SF-1 zarówno w występowaniu śródczaszkowym, jak i guzowym w nadnerczach przeczył konwencjonalnemu rakowi nadnerczy. MelanA, α-inhibin i kalretyniny mogą wspierać różnicowanie nadnerczy, jeśli są interpretowane w połączeniu z morfologią i szerzej zakrojonym panelem markerów, ale wyniki w tej sprawie były niespójne i nie były powtarzalne wśród próbek. Początkowe ogniskowe lub ograniczone występowanie MelanA i α-inhibin w guzie mózgu nie było wspierane przez późniejsze wyniki biopsji nadnerczy, w których SF-1, MelanA, α-inhibin i kalretyniny były ujemne. Podobnie ogniskowe lub częściowe występowanie CK w słabo zróżnicowanym guzie było niewystarczające do ustalenia różnicowania nabłonkowego, szczególnie ponieważ biopsja nadnerczy była ujemna na CK, EMA, CEA i CK5/6. Ogólnie rzecz biorąc, brak stabilnego różnicowania nadnerczy, nabłonkowego, neuroendokrynnego, melanocytarnego, glejowe lub miogeniczne wsparło ostateczną diagnozę wysokostopniowego nieswoistego sarkoma w odpowiednim kontekście klinicznym i morfologicznym. To doświadczenie podkreśla ważną kwestię metodologiczną: pojedyncze pobranie tkanki i ograniczona ocena immunohistochemiczna mogą być niewystarczające przy ocenie nieswoistego nowotworu przedstawiającego się z przerzutami do mózgu i guzem nadnerczy.
Dodatkowym wyzwaniem było odróżnienie UPS od sarkomatokarcinomia nadnerczy, przerzutami do mózgu od ACC oraz innymi pierwotnymi lub przerzutami nadnerczy. Poprzednie badania wykazały, że sarkomatokarcinom nadnerczy może zawierać zarówno składniki rakowe, jak i sarkomatokarcinomia i może ściśle naśladować pierwotny sarkomat nadnerczy, gdy pobranie tkanki jest ograniczone18,19. Przerzuty do mózgu od ACC również były zgłaszane, chociaż pozostają rzadkie20,21. Zgodnie z poprzednimi raportami, obecna sprawa pokazała, że powtarzana ponowna ocena, pobranie tkanki z wielu miejsc i interdyscyplinarna recenzja mogą poprawić dokładność diagnostyczną w porównaniu z poleganiem na pojedynczym próbce biopsji lub interpretacji w jednym punkcie czasowym22,23,24,25,26,27. Te wyniki wspierają szersze zastosowanie dynamicznego podejścia diagnostycznego przy ocenie pacjentów z nieswoistymi przerzutami do mózgu towarzyszącymi guzom nadnerczy.
Z perspektywy terapeutycznej, leczenie początkowo koncentrowało się na lokalnej kontroli objawowej przerzutami do mózgu, po której nastąpiło leczenie ogólnoustrojowe zgodnie z ogólnymi zasadami dla zaawansowanego mięsaka tkanek miękkich28,29,30,31,32,33,34. Dekompresja chirurgiczna zapewniła krótkotrwałą poprawę neurologiczną, co potwierdza wartość wczesnej interwencji w przypadku objawowej choroby wewnątrzczaszkowej. Radioterapia po operacji była stosowana w celu poprawy kontroli lokalnej w mózgu. Po przesunięciu diagnozy w kierunku wysokostopniowego sarkoma, zastosowano schemat oparty na antracyklinach w połączeniu z ifosfamidem jako pierwszoliniową terapię ogólnoustrojową, zgodnie z powszechnie akceptowanymi zasadami leczenia zaawansowanego wysokostopniowego mięsaka tkanek miękkich. Po szybkim postępie choroby z bolesnym zajęciem prawej ud i udowej przerzutami, gemcytabina w połączeniu z nab-paklitakselem została podana jako następna terapia ogólnoustrojowa z zamiarem paliatywnym. Radioterapia lokalna do guzów przerzutowych w nadnerczu i prawej nodze została wybrana w celu poprawy kontroli choroby lokalnej i uzyskania ulgi w objawach. Anlotynibina została później wprowadzona po dalszym postępie choroby, spadku tolerancji na połączoną chemioradioterapię oraz potrzebie opcji leczenia ogólnoustrojowego doustnego z potencjalną aktywnością w zaawansowanym mięsaku tkanek miękkich. Decyz
Oświadczenia
Autorzy deklarują, że nie mają żadnych spornych interesów.
Podziękowania
Hui Sun przyczynił się do zbierania danych, przeglądu literatury, przygotowywania rysunków i spisywania manuskryptu. Chao Xin wspierał w zbieraniu danych i rewizji manuskryptu. Ruichen Zhang uczestniczył w interpretacji danych i rewizji manuskryptu. Zongzhan Wang zaprojektował i nadzorował badanie, krytycznie poprawił manuskrypt oraz pełnił funkcję korespondencyjnego autora. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili końcową wersję manuskryptu. Autorzy serdecznie dziękują klinicystom, radiologom, patologom i personelowi pielęgniarskiemu zaangażowanemu w diagnozę, wielodyscyplinarną ocenę i leczenie tego pacjenta. Ich wkład był niezbędny dla klinicznego zarządzania tym przypadkiem.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Anlotinib hydrochloride capsules | Chia Tai Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd., China | N/A | Targetowana terapia |
| Automatyzowany system barwienia immunochemicznego | Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., Stany Zjednoczone | BenchMark ULTRA PLUS | Stosowane do analizy immunochemicznej |
| System rezonansowego obrazowania mózgu | GE Healthcare, Stany Zjednoczone | Discovery MR750 3.0T | Stosowane do diagnostyki i obrazowania kontrolnego |
| Analizator morfologii krwi | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., China | CAL 7000 Automated Hematology Analyzer | Stosowane do monitorowania krwiotwórczego podczas chemioterapii, radioterapii i opieki wspierającej |
| System tomografii komputerowej | Philips Healthcare, Holandia | Brilliance iCT | Stosowane do obrazowania diagnostycznego, planowania biopsji CT-kierowane i oceny kontrolnej |
| Pistoletu do biopsji igłowo-rdzeniowej | Nanjing Canyon Medical Technology Co., Ltd., China | BN-2/181600-1 (18-kalibrowy, 160 mm) | Stosowane do CT-kierowanej przeszyciowej biopsji nadnerczy |
| Środki fiksujące formalin | Nanchang Yulu Laboratory Equipment Co., Ltd., China | 10% neutralny buforowany formalin (numer katalogowy nieudokumentowany) | Stosowane do fiksacji tkanki przed oceną histopatologiczną |
| Gemcitabina | Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China | N/A | Chemioterapia drugiej linii |
| Środki barwiące hematoksylina i eozyna | Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., Stany Zjednoczone | VENTANA HE 600 reagents; Hematoksylina: Roche #07024282001; Eozyna: numer katalogowy nieudokumentowany | Stosowane do rutynowego barwienia histopatologicznego przekrojów tkanki |
| Platforma przetwarzania histopatologicznego | Sakura Finetek, Japonia | Histo-Tek VP1 zautomatyzowany zamknięty procesor tkanki | Stosowane do rutynowego przetwarzania tkanki i dehydratacji przed zakorkowaniem w parafinie |
| Ifosfamid | Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China | N/A | Chemioterapia pierwszej linii |
| Doksorubicyna liposomalna | Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China | N/A | Chemioterapia pierwszej linii |
| Paklitaksela związany z nanocząsteczkami albuminy | Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China | N/A | Chemioterapia drugiej linii |
| Platforma sekwencjonowania nowej generacji | Nanjing Geneseeq Technology Inc., China | Dostosowany panel związany z guzem z 1066 genami (numer katalogowy/RRID nie dotyczy) | Stosowane do profilowania molekularnego za pomocą panelu związanego z guzem z 1066 genami |
| System/materiały do zakorkowywania w parafinie | Paishijie Medical, China; Jiangsu Shitai Laboratory Equipment Co., Ltd., China | System zakorkowywania w parafinie BM450B; wosk parafinowy specyficzny dla tkanki (numer katalogowy nieudokumentowany) | Stosowane do przygotowania kostki tkankowej fiksowanej w formalinie i zakorkowanej w parafinie |
| System tomografii emisyjnej pozytonów/tomografii komputerowej | Siemens Healthineers, Niemcy | Biograph Vision PET/CT | Stosowane do wykonywania układowego stadiowania |
| System planowania leczenia radioterapią | Accuray Incorporated, Stany Zjednoczone | Precision Treatment Planning System v2.0.1.1 | Stosowane do planowania leczenia tomoterapia, obliczania dawki i przeglądu planu |
| Mikroskop chirurgiczny | Carl Zeiss Meditec, Niemcy | ZEISS K900 surgical microscope | Stosowane do mikroskopowej resekcji przerzutów do mózgu |
| Platforma tomoterapia | Accuray Incorporated, Stany Zjednoczone | Radixact X5 Treatment Delivery System | Stosowane do dostarczania leczenia tomoterapia spiralna |
Bibliografia
- Board PDQ Pediatric Treatment Editorial. PDQ cancer information summaries. National Cancer Institute; Bethesda, MD; 2002.
- Okuda M, Kobayashi S, Gabata T, Yamamoto N, Nojima T. Undifferentiated pleomorphic sarcoma arising in a fibrous dysplasia confirmed by GNAS mutation analysis: A case report. JBJS Case Connect. 2020;10:e20.00157.
- Orenstein JM. The so-called malignant fibrous histiocytoma is actually an unusual fibrosarcoma. Ultrastruct Pathol. 2014;38:52-54.
- Jo VY, Doyle LA. Refinements in sarcoma classification in the current 2013 World Health Organization classification of tumours of soft tissue and bone. Surg Oncol Clin N Am. 2016;25:621-643.
- Bandiera G, et al. Long-term follow-up after surgical management of laryngeal malignant pleomorphic sarcoma: A case report. Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89:101276.
- Gonzalez MR, et al. Prognostic and predictive factors in undifferentiated pleomorphic sarcoma: A long-term study from a large tertiary care urban center. J Surg Oncol. 2023;128:322-331.
- Yamagishi T, et al. Malignant fibrous histiocytoma of the mediastinum associated with bilateral adrenal gland metastases: A case report. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1992;40:1897-1901.
- Kobayashi E, et al. Bilateral adrenal gland metastasis from malignant fibrous histiocytoma: Value of F-18 FDG PET/CT for diagnosis of occult metastases. Ann Nucl Med. 2006;20:695-698.
- Xiaochuan G, et al. Undifferentiated pleomorphic sarcoma of the adrenal gland: A case report and literature review. Front Oncol. 2024;14:1439357.
- Kawasaki T, et al. Commentary: Undifferentiated pleomorphic sarcoma of the adrenal gland: A case report and literature review. Front Oncol. 2026;16:1685761.
- Dobrindt EM, et al. The challenge of differentiating sarcoma from adrenal carcinoma: An observational study. Rare Tumors. 2021;13:20363613211057746.
- Duregon E, et al. Pitfalls in the diagnosis of adrenocortical tumors: A lesson from 300 consultation cases. Hum Pathol. 2015;46:1799-1807.
- Mete O, et al. Overview of the 2022 World Health Organization classification of adrenal cortical tumors. Endocr Pathol. 2022;33:155-196.
- Sangoi AR, et al. Immunohistochemical distinction of primary adrenal cortical lesions from metastatic clear cell renal cell carcinoma: A study of 248 cases. Am J Surg Pathol. 2011;35:678-686.
- Graves L, Jeck WR, Grilley-Olson JE. A league of its own? Established and emerging therapies in undifferentiated pleomorphic sarcoma. Curr Treat Options Oncol. 2023;24:212-228.
- Itoga R, et al. Brain metastasis in soft tissue sarcoma at initial presentation. Anticancer Res. 2021;41:5611-5616.
- Ozaal AMO, Rajendra S. Pleomorphic spindle cell sarcoma of the adrenal gland: An extremely rare cause of a large abdominal mass and a challenging diagnosis. J Surg Case Rep. 2022;2022:rjac049.
- Sabrine D, Zakia B, Kaoutar Z. Adrenocortical sarcomatoid carcinoma: A case report and review of the literature. J Surg Case Rep. 2020;2020:rjaa211.
- Bentaleb S, Bourkadi G, Aynaou H, Salhi H. Adrenocortical sarcomatoid carcinoma revealed by an adrenal incidentaloma: A case report. Cureus. 2024;16:e53720.
- Turla A, et al. Outcome of brain metastases from adrenocortical carcinoma: A pooled analysis. J Endocrinol Invest. 2024;47:223-234.
- Burotto M, et al. Brain metastasis in patients with adrenocortical carcinoma: A clinical series. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:331-336.
- Waack A, Jaggernauth S, Vattipally V. Primary adrenal leiomyosarcoma. Radiol Case Rep. 2023;18:741-744.
- Sakellariou M, et al. Primary adrenal leiomyosarcoma: A case report. Mol Clin Oncol. 2020;12:317-320.
- Naeem Z, et al. Primary adrenal angiosarcoma: A case report and review of the literature. Urol Case Rep. 2023;50:102513.
- Marritt KL, Baniak N, Graham P. Primary adrenal angiosarcoma: A rare case presentation. J Surg Case Rep. 2025;2025:rjaf1015.
- Chen J, et al. Differential diagnosis of rare adrenal cellular schwannomas: A case report. Medicine (Baltimore). 2024;103:e37452.
- Kang W, et al. A case of retroperitoneal liposarcoma mimicking an adrenocortical carcinoma. J ASEAN Fed Endocr Soc. 2019;34:95-98.
- Park C, et al. Case series of soft tissue sarcoma patients with brain metastasis with implications from genomic and transcriptomic analysis. Cancer Res Treat. 2024;56:665-674.
- Zhang E, et al. Brain metastases in sarcomas: A multicenter retrospective cohort study. Cancers (Basel). 2024;16(22):3760.
- Gronchi A, et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32:1348-1365.
- Van der Graaf WT, et al. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): A randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2012;379:1879-1886.
- Dickson MA, et al. Phase II trial of gemcitabine and docetaxel with bevacizumab in soft tissue sarcoma. Sarcoma. 2015;2015:532478.
- De Sanctis R, et al. Efficacy of trabectedin in advanced soft tissue sarcoma: Beyond lipo- and leiomyosarcoma. Drug Des Devel Ther. 2015;9:5785-5791.
- Penel N, et al. Exceptional long-lasting clinical benefit of trabectedin in a patient with metastatic undifferentiated pleomorphic sarcoma: Postscriptum from the T-DIS trial. Am J Clin Oncol. 2019;42:737.
- Tawbi HA, et al. Pembrolizumab in advanced soft-tissue sarcoma and bone sarcoma (SARC028): A multicentre, two-cohort, single-arm, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2017;18:1493-1501.
- D'Angelo SP, et al. Nivolumab with or without ipilimumab treatment for metastatic sarcoma (Alliance A091401): Two open-label, non-comparative, randomised, phase 2 trials. Lancet Oncol. 2018;19:416-426.
- Seligson ND, et al. A multicenter, randomized, non-comparative, phase II study of nivolumab ± ipilimumab for patients with metastatic sarcoma (Alliance A091401): Expansion cohorts and correlative analyses. J Immunother Cancer. 2024;12(9):e009472.
- Nasr LF, et al. High-grade pleomorphic sarcomas treated with immune checkpoint blockade: The MD Anderson Cancer Center experience. Cancers (Basel). 2024;16(9):1763.
Przedruki i uprawnienia
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie