Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł przeglądowy
* These authors contributed equally
Niniejszy przegląd podsumowuje, w jaki sposób techniki znieczulenia, okołoperacyjne praktyki kontroli zakażeń, dobór leków oraz strategie rekonwalescencji pooperacyjnej mogą wpływać na ryzyko zakażenia miejsca operowanego oraz okołoprotetycznego zakażenia stawu w artroplastyce biodra i kolana, podkreślając wkład anestezjologa w okołoperacyjną profilaktykę zakażeń.
Zakażenia miejsca operowanego (SSI) oraz okołoprotetyczne zakażenia stawów (PJI) pozostają jednymi z najpoważniejszych powikłań po całkowitej artroplastyce stawu biodrowego i kolanowego, co może prowadzić do opóźnienia rekonwalescencji, konieczności przeprowadzenia operacji rewizyjnej, przedłużonego leczenia przeciwbakteryjnego, zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej oraz gorszych wyników funkcjonalnych. Niniejszy przegląd narracyjny ocenia, w jaki sposób okołooperacyjne postępowanie anestezjologiczne może wpływać na ryzyko zakażeń u pacjentów poddawanych artroplastyce stawu biodrowego i kolanowego, oraz podsumowuje praktyczne działania, jakie mogą podjąć specjaliści anestezjologii, aby przyczynić się do zapobiegania zakażeniom. W przeglądzie w pierwszej kolejności porównano techniki znieczulenia ogólnego, neuraksjalnego i regionalnego oraz ich potencjalny wpływ na funkcję odpornościową, neuroendokrynne reakcje stresowe, perfuzję tkankową, oksygenację oraz zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe po operacji. Następnie omówiono praktyki aseptyczne istotne dla obszaru pracy anestezjologa podczas artroplastyki, w tym higienę rąk, stosowanie rękawiczek, bezpieczne przygotowanie leków, zarządzanie sprzętem do dróg oddechowych i naczyniowych, antyseptykę skóry podczas inwazyjnych procedur anestezjologicznych oraz przestrzeganie protokołów kontroli zakażeń na sali operacyjnej. Rozważania dotyczące leków obejmują terminową profilaktykę antybiotykową, immunomodulacyjne i glikemiczne działanie deksametazonu, ryzyko zakażeń związane z nieprawidłową obsługą propofolu oraz potencjalny wpływ okołooperacyjnej ekspozycji na opioidy. Omówiono również strategie rekonwalescencji pooperacyjnej, w tym analgezję multimodalną, wczesną mobilizację oraz właściwe zarządzanie urządzeniami inwazyjnymi. Na koniec przeanalizowano strategie optymalizacji przedoperacyjnej istotne dla artroplastyki stawu biodrowego i kolanowego, w tym kontrolę glikemii, wsparcie żywieniowe, zaprzestanie palenia tytoniu, leczenie anemii, badanie przesiewowe i dekolonizację w kierunku Staphylococcus aureus oraz ustrukturyzowaną prehabilitację. Podsumowując, zapobieganie SSI i PJI po artroplastyce stawu biodrowego i kolanowego wymaga wielodyscyplinarnej, opartej na protokołach opieki okołooperacyjnej, integrującej decyzje anestezjologiczne z uznanymi środkami chirurgicznymi, pielęgniarskimi i działaniami w zakresie kontroli zakażeń.
Totalna artroplastyka stawu biodrowego oraz totalna artroplastyka stawu kolanowego to powszechnie wykonywane zabiegi, które zapewniają znaczną ulgę w bólu i poprawę funkcjonalną u pacjentów z zaawansowaną chorobą stawów. Według Disease Study 2021, w 2020 roku około 595 milionów ludzi – 7,6% światowej populacji – chorowało na chorobę zwyrodnieniową stawów, co stanowi wzrost o ponad 130% od 1990 roku. Przewiduje się, że do 2050 roku liczba osób dotkniętych chorobą zwyrodnieniową stawów zbliży się do 1 miliarda, przy czym oczekuje się, że liczba przypadków zwyrodnienia stawów kolanowych i biodrowych wzrośnie odpowiednio o około 74,9% i 78,6%1. Pomimo postępów w technikach chirurgicznych, konstrukcji implantów, profilaktyce przeciwdrobnoustrojowej oraz opiece okołozabiegowej, zakażenia miejsca operowanego (SSI) i okołoprotetyczne zakażenia stawów (PJI) pozostają poważnymi powikłaniami po artroplastyce. Chociaż częstość występowania PJI jest stosunkowo niska, rosnąca liczba pierwotnych artroplastyk sprawia, że bezwzględne obciążenie kliniczne i ekonomiczne pozostaje znaczne2,3. PJI może wymagać wielokrotnego oczyszczania chirurgicznego, usunięcia implantu, wieloetapowej operacji rewizyjnej, przedłużonej terapii przeciwdrobnoustrojowej oraz dłuższego pobytu w szpitalu, a ponadto wiąże się ze znaczną długoterminową śmiertelnością3,4. Dlatego zapobieganie zakażeniom pozostaje głównym priorytetem we współczesnej artroplastyce stawu biodrowego i kolanowego.
Rozwój zakażenia po artroplastyce jest wieloczynnikowy i odzwierciedla interakcje między czynnikami związanymi z pacjentem, ekspozycją chirurgiczną, kontaminacją mikrobiologiczną a postępowaniem okołooperacyjnym. Potencjalnie modyfikowalne czynniki obejmują kontrolę glikemii, stan odżywienia, palenie tytoniu, profilaktykę przeciwdrobnoustrojową, przygotowanie skóry, utrzymanie normotermii, gospodarkę krwią oraz przestrzeganie zasad aseptyki5. Istniejące badania dotyczące związku między prowadzeniem znieczulenia a zakażeniami pooperacyjnymi są niejednorodne i często oceniają poszczególne komponenty w izolacji6. Dowody dotyczące znieczulenia ogólnego, neuraksjalnego i regionalnego mają w przeważającej mierze charakter obserwacyjny, natomiast badania mechanistyczne badające modulację odporności niekoniecznie wykazują odpowiadające im zmiany w klinicznych wynikach zakażeń7,8,9,10. Leki związane ze znieczuleniem również wymagają ostrożnej interpretacji. Obawy dotyczące zakażeń związane z lekami takimi jak deksametazon, propofol i opioidy są w dużej mierze zależne od dawki, charakterystyki pacjenta, praktyk postępowania z lekiem oraz kontekstu okołooperacyjnego11,12,13,14. Kwestie te wymagają uważnej analizy, aby odróżnić ugruntowane praktyki zapobiegania zakażeniom od korelacji obserwacyjnych oraz mechanizmów biologicznie prawdopodobnych, lecz klinicznie nieudowodnionych.
W związku z tym niniejszy przegląd narracyjny w sposób krytyczny ocenia, w jaki sposób okołooperacyjne postępowanie anestezjologiczne może wpływać na ryzyko zakażeń w artroplastyce stawu biodrowego i kolanowego. Nie skupia się on wyłącznie na porównaniu znieczulenia ogólnego i neuraksjalnego ani na opisie mechanizmów działania poszczególnych leków. Zamiast tego integruje dowody dotyczące: technik znieczulenia ogólnego, neuraksjalnego i regionalnego; związanych z anestezją szlaków immunologicznych i fizjologicznych; praktyki aseptycznej w środowisku anestezjologicznym; profilaktyki antybiotykowej, stosowania dekzametazonu, propofolu i ekspozycji na opioidy; a także rekonwalescencji pooperacyjnej i przedoperacyjnej optymalizacji pacjenta. Szczególną uwagę poświęcono sile i ograniczeniom dowodów oraz odróżnieniu biologicznego prawdopodobieństwa i korelacji obserwacyjnych od przyczynowych efektów klinicznych.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Strategia wyszukiwania i selekcji literatury
Niniejszy artykuł został opracowany jako przegląd narracyjny; w związku z czym przeprowadzono ukierunkowane wyszukiwanie literatury, a nie formalny przegląd systematyczny. W bazach PubMed/MEDLINE, Web of Science, Scopus, Embase oraz Google Scholar wyszukiwano anglojęzyczne artykuły opublikowane od stycznia 2000 do stycznia 2025 roku. Terminy wyszukiwania obejmowały kombinacje haseł: „orthopedic surgery”, „hip arthroplasty”, „knee arthroplasty”, „surgical site infection”, „anesthesia”, „general anesthesia”, „spinal anesthesia”, „neuraxial anesthesia”, „regional anesthesia”, „immune response”, „aseptic technique”, „antibiotic prophylaxis”, „dexamethasone”, „propofol”, „opioids”, „postoperative analgesia” oraz „patient optimization”. Ręcznie przeszukano również listy referencyjne istotnych przeglądów i kluczowych artykułów. Do kwalifikowalnych publikacji zaliczono badania kliniczne, przeglądy systematyczne, metaanalizy, wytyczne oraz badania mechanistyczne dotyczące znieczulenia okołooperacyjnego, praktyk kontroli zakażeń, modulacji immunologicznej, kwestii zakażeń związanych z lekami, rekonwalescencji pooperacyjnej lub optymalizacji pacjenta w chirurgii ortopedycznej. Wykluczono badania, które nie były związane z chirurgią ortopedyczną lub ryzykiem zakażeń okołooperacyjnych, nie dotyczyły prowadzenia znieczulenia ani praktyk kontroli zakażeń, były publikacjami powielonymi, stanowiły abstrakty konferencyjne bez wystarczających szczegółów metodologicznych lub nie były dostępne w języku angielskim. Ponieważ jest to przegląd narracyjny, zastosowano następujące pragmatyczne kategorie dowodów: silne dowody – w przypadku aktualnych wytycznych, badań randomizowanych lub spójnych przeglądów systematycznych bezpośrednio dotyczących zapobiegania zakażeniom w artroplastyce; umiarkowane dowody – w przypadku spójnych badań obserwacyjnych lub pośrednich dowodów klinicznych; słabe dowody – w przypadku jednocentrycznych badań obserwacyjnych, badań mechanistycznych lub danych pośrednich; oraz dowody niepewne – w przypadku danych sprzecznych lub niewystarczających. Zamiast tego dążono do przedstawienia zorientowanej klinicznie syntezy aktualnych dowodów i praktycznych kwestii istotnych dla prowadzenia znieczulenia i zapobiegania zakażeniom w artroplastyce stawu biodrowego i kolanowego.
Zapobieganie zakażeniom w obszarze pracy anestezjologicznej podczas artroplastyki stawu biodrowego i kolanowego
Personel odpowiedzialny za znieczulenie może przyczyniać się do perioperacyjnego przenoszenia drobnoustrojów, ponieważ wielokrotnie przemieszcza się między drogami oddechowymi pacjenta, urządzeniami do dostępu naczyniowego, portami do wlewów dożylnych, strzykawkami z lekami, sprzętem monitorującym a powierzchniami urządzenia do znieczulania i wózka z zaopatrzeniem, które są często dotykane. Środki zapobiegające zakażeniom powinny zatem koncentrować się na przejściach między konkretnymi zadaniami anestezjologicznymi, bezpiecznej praktyce wstrzykiwania, dekontaminacji często dotykanego sprzętu oraz oddzieleniu zanieczyszczonych urządzeń do dróg oddechowych od czystych obszarów leków i dostępu naczyniowego (Tabela 1)15. Higiena rąk powinna być powiązana z przejściami między konkretnymi czynnościami anestezjologicznymi, a nie opisywana jedynie jako ogólna procedura zapobiegawcza16. Odpowiednie momenty obejmują czas przed przygotowaniem leków, przed wprowadzeniem lub dostępem do linii dożylnych lub tętniczych, przed procedurami blokady neuraksjalnej lub blokadą nerwów obwodowych, po manipulacjach w drogach oddechowych, po zdjęciu rękawiczek, po kontakcie z zanieczyszczonym sprzętem lub powierzchniami roboczymi oraz przed otwarciem szuflad wózka anestezjologicznego lub sięgnięciem po czyste materiały17. Preparaty do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu powinny być natychmiast dostępne w obszarze pracy anestezjologicznej, szczególnie podczas indukcji i wybudzania, kiedy często dochodzi do szybkiego kontaktu z wieloma powierzchniami18. Właściwe stosowanie rękawiczek powinno być podyktowane oceną ryzyka19. Rękawiczki mogą ograniczyć ekspozycję na patogeny przenoszone przez krew, jednak ich niewłaściwe stosowanie może ułatwić kontaminację krzyżową. Nieprawidłowe użytkowanie może w rzeczywistości przyczynić się do rozprzestrzeniania zakażeń u pacjentów20.
Podczas manipulacji w drogach oddechowych rękawiczki często ulegają zanieczyszczeniu wydzielinami z jamy ustnej i dróg oddechowych. Podczas intubacji tchawicy można rozważyć zastosowanie podwójnych rękawiczek, z których zewnętrzna para jest zdejmowana natychmiast po zakończeniu instrumentacji dróg oddechowych. Specjalista odpowiedzialny za znieczulenie powinien następnie unikać dotykania portów dożylnych, strzykawek z lekami, klawiatur lub czystych materiałów zanieczyszczonymi rękawiczkami i powinien przeprowadzić higienę rąk tak szybko, jak jest to klinicznie możliwe21.
W przypadku inwazyjnych procedur związanych z znieczuleniem, antyseptykę skóry należy przeprowadzić przed zapewnieniem dostępu naczyniowego obwodowego lub centralnego, kaniulacją tętniczą, znieczuleniem neuraksjalnym oraz wykonaniem regionalnej blokady nerwów. Szczególne znaczenie mają bariery sterylne, odpowiedni czas kontaktu z antyseptykiem oraz unikanie ponownego dotykania miejsca wkłucia po przygotowaniu skóry. Przygotowanie samego pola operacyjnego w chirurgii ortopedycznej powinno być realizowane w ramach protokołu zapobiegania zakażeniom zespołu chirurgicznego, a nie być przedstawiane jako odpowiedzialność specyficzna dla anestezjologa22. Ważnymi elementami zapobiegania zakażeniom w obszarze anestezjologii są: terminowe podanie antybiotyków profilaktycznych i, jeśli jest to wskazane, ich ponowne podanie w trakcie operacji, utrzymanie normotermii, kontrola glikemii oraz zachowanie perfuzji tkankowej. Jednakże, ponieważ interwencje te działają poprzez mechanizmy farmakologiczne i fizjologiczne, a nie poprzez bezpośrednią kontrolę zanieczyszczeń środowiskowych, są one omawiane oddzielnie w sekcjach dotyczących profilaktyki antybiotykowej i optymalizacji pacjenta w okresie okołooperacyjnym23,24.
Specyficzne dla leku mechanizmy immunomodulacyjne środków znieczulających
W fazie okołooperacyjnej znieczulenie oraz stosowane do jego wprowadzenia leki wpływają na układ odpornościowy, w szczególności na komórki odpornościowe (Rysunek 1)25. Znieczulenie ogólne może wpływać na okołoperacyjne odpowiedzi immunologiczne poprzez stosowane leki znieczulające, stres chirurgiczny oraz czynniki związane z drogami oddechowymi, jednak jego niezależny wpływ na ryzyko infekcji pozostaje trudny do określenia, ponieważ wyniki w zakresie infekcji zależą od wielu zmiennych związanych z pacjentem, zabiegiem chirurgicznym oraz placówką medyczną26. Badania sugerują występowanie okołoperacyjnej modulacji immunologicznej, choć efekt kliniczny w postaci infekcji pooperacyjnych różni się w zależności od warunków27.
Badania eksperymentalne wskazują, że środki znieczulające mogą wpływać na kilka funkcji komórek odpornościowych, w tym na adhezję i migrację neutrofili, fagocytozę makrofagów, aktywację limfocytów oraz cytotoksyczność komórek natural killer. Efekty te należy rozpatrywać w zależności od konkretnego leku i modelu eksperymentalnego28. Znieczulenie wpływa na uwalnianie cytokin prozapalnych i przeciwzapalnych. Do głównych cytokin prozapalnych należą IL-1, TNF-alpha, IL-8 i IL-6, natomiast IL-10 jest główną cytokiną przeciwzapalną. Doniesiono, że znieczulenie ogólne zmienia poziomy TNF i interferonu gamma (IFN-gamma)29. W szczególności anestetyki inhalacyjne wpływają na neutrofile, komórki NK, komórki DC i makrofagi, a także na inne komórki inicjujące odpowiedź immunologiczną30. Anestetyki inhalacyjne upośledzają aktywność neutrofili, zmniejszają proliferację limfocytów, powodują śmierć limfocytów i hamują produkcję cytokin w sposób zależny od dawki31. Oprócz bezpośrednich efektów, anestetyki inhalacyjne wpływają również pośrednio na odpowiedź endokrynną poprzez uwalnianie hormonów, takich jak katecholaminy i glikokortykoidy, a także poprzez oś podwzgórze-przysadka-nadnercza32.
Niektóre badania obserwacyjne wykazały niższe wskaźniki zakażeń u pacjentów poddawanych znieczuleniu neuraksjalnemu. Potencjalne wyjaśnienia obejmują zmniejszony stres neuroendokrynny, lepszą analgezję, mniejszą ekspozycję na opioidy oraz zmienioną perfuzję tkanek. Niemniej jednak powiązania te należy interpretować ostrożnie, ponieważ wybór znieczulenia nie jest przypadkowy i może odzwierciedlać różnice w stanie zdrowia pacjenta, stopniu złożoności zabiegu chirurgicznego oraz opiece okołooperacyjnej33. W niektórych badaniach znieczulenie regionalne wiązano z niższymi wskaźnikami zakażeń, co prawdopodobnie wynika ze zmniejszonej odpowiedzi stresowej, lepszej analgezji i zachowania funkcji odpornościowych; jednak związek przyczynowy pozostaje niepewny, ponieważ na wyniki te mogą wpływać projekt badania, dobór pacjentów oraz okołooperacyjne czynniki zakłócające9,34. Ogólnie rzecz biorąc, zależność między techniką znieczulenia a zakażeniami pooperacyjnymi należy interpretować z ostrożnością. Choć w niektórych badaniach znieczulenie neuraksjalne lub regionalne wiązano z niższą częstością występowania SSI, wyniki te nie dowodzą związku przyczynowego. Na obserwowane wyniki w zakresie zakażeń mogą wpływać: dobór pacjentów, złożoność zabiegu chirurgicznego, choroby współistniejące, instytucjonalne protokoły kontroli zakażeń, czas podania antybiotyków oraz ścieżki rekonwalescencji pooperacyjnej. W związku z tym technika znieczulenia nie powinna być dobierana wyłącznie w celu zapobiegania SSI, lecz powinna być dostosowana indywidualnie do ryzyka pacjenta, wymogów chirurgicznych, celów analgetycznych oraz bezpieczeństwa okołooperacyjnego9.
Wpływ leków anestetycznych na ryzyko zakażeń
Deksametazon szybko i w szerokim zakresie wpływa na funkcje immunologiczne35. Choć pojawiły się obawy dotyczące ryzyka zakażeń pooperacyjnych, ryzyko to może zależeć od dawki, czasu podania, chorób współistniejących u pacjenta, kontroli glikemii oraz kontekstu chirurgicznego (Tabela 2), szczególnie w grupach podatnych, takich jak pacjenci z cukrzycą, immunosupresją lub innymi czynnikami ryzyka upośledzonego gojenia ran. Udowodniono, że antybiotyki stosowane profilaktycznie skutecznie obniżają wskaźniki zakażeń pooperacyjnych36. Chirurgiczna profilaktyka antybiotykowa jest istotnym elementem zapobiegania zakażeniom okołoperacyjnym. Generalnie antybiotyki profilaktyczne powinny być podawane w ciągu 30–60 min przed nacięciem skóry, a czas ich stosowania powinien być dostosowany do zabiegu i lokalnego protokołu37,38. Jedną z uznanych metod zmniejszania ryzyka zakażeń podczas zabiegów ortopedycznych jest stosowanie antybiotykoterapii profilaktycznej39.
Ekspozycja na opioidy może również wpływać na funkcje odpornościowe i rekonwalescencję pooperacyjną. Ograniczenie niepotrzebnego stosowania opioidów w okresie okołooperacyjnym poprzez analgezję multimodalną może zmniejszyć niepożądane skutki związane z opioidami i może pośrednio wspierać zapobieganie infekcjom poprzez poprawę mobilizacji i przyspieszenie powrotu do zdrowia40. Propofol jest formulowany jako emulsja lipidowa, która w przypadku zanieczyszczenia może sprzyjać wzrostowi bakterii. Ryzyko infekcji wiąże się jednak głównie z niewłaściwymi praktykami postępowania (np. ponownym wykorzystywaniem strzykawek, brakiem odpowiedniej dezynfekcji zewnętrznej strony fiolki, stosowaniem fiolek dla wielu pacjentów oraz ciągłym wlewem propofolu), co zwiększa prawdopodobieństwo kontaminacji41.
Rekonwalescencja pooperacyjna i potencjalne ścieżki związane z infekcją
Prowadzenie znieczulenia ma wyraźny wpływ na ból pooperacyjny, zapotrzebowanie na opioidy, mobilizację oraz udział w programach przyspieszonej rekonwalescencji5. Skuteczna analgezja multimodalna może złagodzić reakcję stresową na zabieg chirurgiczny i ułatwić wczesne uruchomienie pacjenta. Niemniej jednak, bezpośrednie dowody na to, że konkretna strategia analgezji pooperacyjnej niezależnie zmniejsza ryzyko zakażenia miejsca operowanego po artroplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, pozostają ograniczone42. Wczesna mobilizacja jest istotna dla powrotu do sprawności funkcjonalnej i zapobiegania powikłaniom związanym z unieruchomieniem, lecz należy ją traktować jako pośredni środek wspomagający, a nie jako ugruntowaną interwencję w zapobieganiu SSI43. Zaproponowano kilka biologicznie prawdopodobnych mechanizmów wyjaśniających niższą częstość występowania infekcji obserwowaną w niektórych badaniach przy zastosowaniu znieczulenia osiowego.
Niemniej jednak ścieżki te są wspierane głównie dowodami fizjologicznymi, mechanistycznymi lub wynikami zastępczymi i nie powinny być interpretowane jako ustanawiające przyczynową redukcję SSI: Silny ból pooperacyjny może aktywować układ współczulny, co potencjalnie powoduje obkurczenie naczyń obwodowych i zmniejszenie perfuzji tkankowej. Analgezja regionalna może złagodzić tę reakcję i wspierać natlenienie tkanek. Mimo to dowody na istnienie tej ścieżki opierają się w dużej mierze na pomiarach fizjologicznych, a nie na klinicznych wynikach zakażeń, i pozostaje niepewne, czy zmiany te przekładają się na istotną redukcję SSI44. Zatem blokady neuraksjalne lub blokady nerwów obwodowych w połączeniu z dobrą analgezją pooperacyjną mogą obniżyć częstość występowania SSI. Znieczulenie neuraksjalne i skuteczna analgezja regionalna mogą łagodzić komponenty neuroendokrynnej i zapalnej odpowiedzi stresowej na operację45. Chociaż taka modulacja mogłaby teoretycznie zachować niektóre aspekty funkcji odpornościowej gospodarza, zmiany w stężeniach cytokin lub aktywności komórek odpornościowych niekoniecznie przekładają się na niższe kliniczne wskaźniki zakażeń8. Wykazano, że znieczulenie neuraksjalne, poprzez obniżenie nieswoistej odpowiedzi bólowej, zmniejsza reakcję zapalną po operacji46. Układ odpornościowy może dzięki temu skuteczniej skoncentrować się na walce z drobnoustrojami poprzez ograniczenie tych nieswoistych reakcji. Blokady nerwów obwodowych mogą poprawić analgezję pooperacyjną i zmniejszyć zapotrzebowanie na opioidy, wspierając tym samym wczesną rekonwalescencję. Pozostaje niepewne, czy korzyści te niezależnie wpływają na ryzyko SSI47.
Powikłania związane z znieczuleniem i infekcje
Powikłania związane z znieczuleniem mogą również wpływać na ryzyko wystąpienia infekcji. Powikłania takie jak trudności w zarządzaniu drogami oddechowymi, które mogą wymagać intubacji i wentylacji mechanicznej, mogą zwiększać ryzyko infekcji płucnych48. Ponadto długoterminowe cewniki dożylne są potencjalnymi źródłami zakażeń49,50. Powikłania związane z udrażnianiem dróg oddechowych, w tym intubacja, są powiązane ze zwiększonym ryzykiem infekcji dróg oddechowych51. Infekcje związane z długotrwałym stosowaniem cewników stanowią istotny problem w okresie okołooperacyjnym52. Przedłużona intubacja endotrachealna i wentylacja mechaniczna mogą zwiększać ryzyko pooperacyjnej infekcji płuc, szczególnie u pacjentów w stanie kruchości lub wymagających intensywnej opieki53. W rutynowej praktyce artroplastycznej bardziej istotne niż szczegółowe omawianie zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną są: właściwe zarządzanie drogami oddechowymi, unikanie niepotrzebnej wentylacji pooperacyjnej oraz terminowa ekstubacja, gdy jest to klinicznie możliwe54.
Dodatkowe uwagi
Czynniki związane z pacjentem, w tym choroby współistniejące, stan odżywienia, palenie tytoniu, anemia, kolonizacja nosa przez Staphylococcus aureus oraz wyjściowa wydolność funkcjonalna, są istotnymi determinantami ryzyka zakażenia pooperacyjnego. W związku z tym optymalizację przedoperacyjną należy uznać za niezbędny element zapobiegania zakażeniom w artroplastyce stawu biodrowego i kolanowego, a nie za oddzielną kwestię okołooperacyjną. Pacjenci z cukrzycą wykazują na przykład wyższe ryzyko zakażeń rany ze względu na upośledzone gojenie55. Okołooperacyjna kontrola glikemii powinna być włączona do ścieżek optymalizacji23. Optymalizacja żywieniowa przed operacją może poprawić funkcję odpornościową i zmniejszyć ryzyko zakażeń56. Uznaje się, że cukrzyca i inne stany współistniejące zwiększają ryzyko zakażeń pooperacyjnych, co podkreśla konieczność optymalizacji przedoperacyjnej57. Przed planową artroplastyką stawu biodrowego lub kolanowego należy położyć szczególny nacisk na przedoperacyjną optymalizację glikemii u pacjentów z cukrzycą lub podejrzeniem dysglikemii23,58,59,60. Podczas przedoperacyjnej stratyfikacji ryzyka należy ocenić poziom HbA1c, ponieważ podwyższone HbA1c i okołooperacyjna hiperglikemia wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia miejsca operowanego oraz okołoprotetycznego zakażenia stawu po całkowitej artroplastyce stawu59,60. Choć optymalny próg HbA1c pozostaje przedmiotem dyskusji, kilka badań nad artroplastyką sugeruje, że ryzyko zakażenia wzrasta, gdy HbA1c przekracza około 7,5–8,0%, a jedno badanie wieloośrodkowe wskazało wartość 7,7% jako próg bardziej predykcyjny dla okołoprotetycznego zakażenia stawu niż powszechnie stosowana wartość odcięcia 7,0%59,61. W związku z tym planowy zabieg powinien być idealnie zaplanowany po zindywidualizowanej optymalizacji glikemii, unikając jednocześnie nadmiernie agresywnego obniżania poziomu glukozy, co może zwiększyć ryzyko hipoglikemii. W okresie okołooperacyjnym należy monitorować poziom glukozy we krwi i zazwyczaj utrzymywać go w zakresach zalecanych przez wytyczne, zgodnie z aktualnymi standardami opieki nad pacjentem z cukrzycą oraz protokołami instytucjonalnymi23,58. Wsparcie żywieniowe i optymalizacja przed operacją mogą wzmocnić odpowiedzi immunologiczne i zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia zakażeń62. U wybranych pacjentów poddawanych artroplastyce stawu biodrowego lub kolanowego należy również rozważyć ustrukturyzowane programy prehabilitacji jako element optymalizacji przedoperacyjnej63,64. Programy te zazwyczaj obejmują zindywidualizowaną fizjoterapię, ćwiczenia wzmacniające i aerobowe, edukację pacjenta w zakresie mobilizacji pooperacyjnej, ćwiczenia oddechowe dla pacjentów z czynnikami ryzyka płucnego oraz przygotowanie psychologiczne w celu zmniejszenia lęku i poprawy gotowości do operacji65,66. Aktualne dowody sugerują, że prehabilitacja przed całkowitą artroplastyką stawu biodrowego lub kolanowego może poprawić sprawność fizyczną, siłę, zmniejszyć ból, poprawić jakość życia związaną ze zdrowiem oraz przyspieszyć wczesną rekonwalescencję pooperacyjną63,64. Jednak bezpośrednie dowody na to, że prehabilitacja niezależnie zmniejsza zakażenia miejsca operowanego, pozostają ograniczone; dlatego prehabilitację należy przedstawiać jako wspierający element przyspieszonej rekonwalescencji i optymalizacji ryzyka okołooperacyjnego, a nie jako udowodnioną interwencję specyficzną dla zapobiegania SSI64.
Zaprzestanie palenia jest kolejnym modyfikowalnym celem przed operacją ortopedyczną. Palenie upośledza utlenowanie tkanek, perfuzję mikronaczyniową, odpowiedź zapalną oraz gojenie ran, co może zwiększyć ryzyko powikłań rany i infekcji65. Dowody z badań nad zaprzestaniem palenia w okresie okołooperacyjnym sugerują, że rzucenie palenia przed operacją może zmniejszyć liczbę powikłań pooperacyjnych, a wiele programów okołooperacyjnych zaleca zaprzestanie palenia co najmniej kilka tygodni przed planowaną artroplastyką, jeśli jest to możliwe66,67. Ponieważ palenie jest modyfikowalnym czynnikiem ryzyka, przed planowaną artroplastyką stawu biodrowego lub kolanowego należy, w miarę możliwości, wdrożyć ustrukturyzowane programy zaprzestania palenia przed operacją65,68,69. Programy te mogą obejmować krótkie poradnictwo, skierowanie do ośrodków pomagających rzucić palenie, wsparcie farmakologiczne, takie jak nikotynowa terapia zastępcza w odpowiednich przypadkach, oraz kontrole w celu poprawy wskaźnika abstynencji przed zabiegiem5,70. Dane z populacji pacjentów po całkowitej artroplastyce stawu biodrowego i kolanowego wskazują, że palenie wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań rany oraz infekcji endoprotezy stawowej, podczas gdy zaprzestanie palenia przed operacją wiąże się z niższym odsetkiem infekcji po całkowitej artroplastyce stawu67,71. Dlatego pacjentów palących należy zachęcać do rzucenia palenia przed planowaną operacją, idealnie co najmniej cztery tygodnie przed zabiegiem, aby zmniejszyć liczbę powikłań pooperacyjnych i wspomóc gojenie ran.
Dodatkowo, u pacjentów poddawanych całkowitej artroplastyce stawów można rozważyć badanie przesiewowe w kierunku nosicielstwa donosowego Staphylococcus aureus, w szczególności MRSA. Donoszono, że przedoperacyjne badanie przesiewowe i celowana dekolonizacja zmniejszają częstość występowania gronkowcowych zakażeń miejsca operacyjnego w populacjach ortopedycznych, a wytyczne AAOS opisują dekolonizację donosową opartą na mupirocynie jako uzasadnioną, niskoryzykowną interwencję dla nosicieli MRSA przed artroplastyką stawu biodrowego i kolanowego72. Niektóre instytucje mogą również wprowadzić protokoły uniwersalnej dekolonizacji dla populacji wysokiego ryzyka w artroplastyce, w zależności od lokalnej epidemiologii i wzorców oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Typowe protokoły dekolonizacji obejmują stosowanie mupirocyny donosowej przez 5 dni oraz kąpiele lub przemywanie ciała chloreksydyną przed operacją u pacjentów skolonizowanych przez MRSA lub MSSA73,74,75. Niedawne wytyczne dotyczące zapobiegania SSI oraz rekomendacje ortopedyczne wspierają strategie redukcji ryzyka S. aureus/MRSA w procedurach wysokiego ryzyka, w tym w chirurgii implantów ortopedycznych23,74. Metaanalizy i badania kohortowe w ortopedii sugerują, że badanie przesiewowe i selektywna dekolonizacja mogą zmniejszyć częstość występowania SSI, okołoprotetycznych zakażeń stawów oraz zakażeń związanych z S. aureus po całkowitej artroplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, choć wielkość efektu może się różnić w zależności od przestrzegania protokołu, lokalnej częstości kolonizacji oraz jednoczesnej profilaktyki antybiotykowej73,75,76.
Anemię przedoperacyjną należy również zidentyfikować i w miarę możliwości skorygować, szczególnie w przypadku dużych zabiegów ortopedycznych z przewidywaną utratą krwi. Anemia zwiększa prawdopodobieństwo transfuzji w okresie okołooperacyjnym, a ekspozycja na transfuzję została powiązana z niekorzystnymi wynikami pooperacyjnymi, w tym z powikłaniami związanymi z infekcjami. Niedawne międzynarodowe zalecenia konsensusowe dotyczące leczenia anemii doradzają badanie przesiewowe większości pacjentów przed dużymi operacjami oraz wczesne leczenie niedoboru żelaza lub innych korygowalnych przyczyn, aby zoptymalizować poziom hemoglobiny przed operacją77. W związku z tym przed operacją należy ocenić poziom hemoglobiny i status żelaza78. U pacjentów z anemią z niedoboru żelaza należy rozważyć suplementację żelaza, przy czym żelazo dożylne może być preferowane, gdy operacja jest zaplanowana w krótkim terminie, żelazo doustne nie jest tolerowane lub wymagana jest szybka optymalizacja hemoglobiny. Erytropoetynę można rozważyć jedynie u wybranych pacjentów zgodnie z protokołami zarządzania krwią pacjenta77,79. Wreszcie prehabilitacja, obejmująca indywidualny trening ćwiczeń, edukację funkcjonalną, wsparcie żywieniowe i przygotowanie psychospołeczne, może poprawić rezerwę fizyczną i ułatwić wczesną mobilizację po artroplastyce. Chociaż bezpośredni wpływ prehabilitacji na zapobieganie infekcjom pozostaje mniej pewny, dowody z przeglądów systematycznych w artroplastyce całkowitej kolana i biodra sugerują potencjalne korzyści w zakresie siły, długości pobytu w szpitalu i wczesnego powrotu do zdrowia, co może pośrednio wspierać zapobieganie infekcjom poprzez poprawę ruchomości i zmniejszenie powikłań pooperacyjnych80. Środki te powinny być wdrażane w ramach wielodyscyplinarnej ścieżki z udziałem chirurgów, anestezjologów, pielęgniarek, terapeutów rehabilitacyjnych, specjalistów ds. żywienia oraz lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub endokrynologów, gdy jest to odpowiednie.
Jedną z najszerzej badanych niefarmakologicznych strategii zapobiegania SSI jest utrzymywanie normotermii, która pozwala zachować funkcje immunologiczne i zapobiega hipotermicznemu skurczowi naczyń, w tym generowaniu przeciwciał przez limfocyty T oraz neutrofilowej "niespecyficznej" oksydacyjnej śmierci bakterii81. Początkowo uważano, że suplementacja tlenem jest kolejną kluczową strategią zapobiegania SSI, ponieważ niewystarczające ciśnienie tlenu w tkankach utrudnia ich gojenie oraz oksydacyjną śmierć drobnoustrojów chirurgicznych. Długość trwania operacji, hiperglikemia, otyłość i palenie tytoniu to dodatkowe zmienne okołooperacyjne, które zwiększają ryzyko SSI82. Skurcz naczyń tętniczkowych, zmniejszona perfuzja obwodowa i obniżone ciśnienie tlenu w tkankach są skutkami reakcji autonomicznych wywołanych pooperacyjnym bólem rany, co w znacznym stopniu zwiększa aktywność współczulną oraz poziom katecholamin w osoczu82.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Zakażenia miejsca operacyjnego oraz okołoprotetyczne zakażenia stawów po artroplastyce biodra i kolana są powikłaniami wieloczynnikowymi. Anestezjolodzy przyczyniają się do zapobiegania zakażeniom poprzez rygorystyczne przestrzeganie zasad aseptyki, terminową profilaktykę przeciwdrobnoustrojową, utrzymywanie normotermii, odpowiednie zarządzanie wyrobami medycznymi, analgezję multimodalną oraz optymalizację modyfikowalnych czynników ryzyka u pacjentów.
Chociaż w niektórych badaniach znieczuleni...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Autorzy oświadczają, że nie występuje konflikt interesów.
Nie dotyczy.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.