Niniejsze badanie z dopasowaniem wskaźnika skłonności (propensity score-matched study) wykazuje, że multimodalne podejście do leczenia bólu, łączące standardowe leki przeciwbólowe z terapiami interwencyjnymi, psychologicznymi i paliatywnymi, zapewnia lepszą kontrolę bólu, wyższą jakość życia i lepsze wyniki w zakresie zdrowia psychicznego, przy jednoczesnym zmniejszeniu konieczności zwiększania dawek opioidów — co sugeruje potencjalne korzyści w ograniczaniu działań niepożądanych związanych z opioidami.
Artykuł badawczy
Kompleksowe leczenie bólu, jakość życia i zdrowie psychiczne w zaawansowanym nowotworze: retrospektywne badanie z dopasowaniem wskaźnika skłonności
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
W przypadku pacjentów z zaawansowanym nowotworem, nieleczony ból o umiarkowanym do silnego nasileniu negatywnie wpływa na jakość życia i dobrostan psychiczny. Choć opanowanie bólu jest fundamentalnym elementem opieki paliatywnej, korzyści związane z podejściem multimodalnym wymagają zbadania. Niniejsze retrospektywne badanie oparte na PSM (2022–2025) oceniało powiązania między kompleksowym leczeniem bólu a jakością życia i wynikami w zakresie zdrowia psychicznego u pacjentów z zaawansowanym nowotworem. Uczestnicy otrzymywali albo kompleksowe leczenie (standardowe leki przeciwbólowe plus ≥1 metoda wspomagająca: onkologia interwencyjna, termoterapia, doradztwo psychologiczne lub wsparcie paliatywne), albo samą farmakoterapię. Dopasowanie najbliższego sąsiada w stosunku jeden do jednego zrównoważyło dane demograficzne, stan choroby i wyjściowe nasilenie bólu. Punkty końcowe (Numeryczna Skala Bólu [NRS], Pain Management Index, skala jakości życia European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale) oceniano w punkcie wyjściowym oraz po dwóch tygodniach. Dopasowanie skłonności pozwoliło na wyłonienie 60 zrównoważonych par ze 150 pacjentów (standaryzowane różnice średnich < 0,1). Po 2 tygodniach terapia multimodalna wiązała się z lepszą analgesją (NRS: 2,8 ± 1,1 vs 4,2 ± 1,3), wyższymi wskaźnikami odpowiedzi (58,3% vs 35,0%) i mniejszą liczbą przypadków niedostatecznego leczenia (16,7% vs 41,7%) (wszystkie P < 0,05). Kompleksowa opieka wiązała się z lepszą sprawnością funkcjonalną (68,5 ± 12,4 vs 55,3 ± 13,6), mniejszym obciążeniem objawami (25,6 ± 8,9 vs 38,4 ± 11,2) (P < 0,001) oraz niższymi wynikami w skalach lęku i depresji (6,2 ± 2,8 vs 9,5 ± 3,1; 5,8 ± 2,5 vs 8,9 ± 3,0, P < 0,001). Eskalacja dawek opioidów była ograniczona w grupie multimodalnej (47,26% vs 65,27%, P < 0,001), podczas gdy zdarzenia niepożądane były zbliżone (P > 0,05). Analiza regresji wskazała kompleksową opiekę jako niezależny korelat lepszych wyników, a analizy wrażliwości potwierdziły trwałość tych zależności. Podsumowując, kompleksowe leczenie bólu wiązało się z lepszą kontrolą bólu, wyższą jakością życia i poprawą wyników psychologicznych u pacjentów z zaawansowanym nowotworem w porównaniu do standardowej analgesji, przy jednoczesnym ograniczeniu eskalacji dawek opioidów — co może mieć istotne znaczenie kliniczne w zakresie redukcji zdarzeń niepożądanych związanych z opioidami.
Wprowadzenie
W zaawansowanych nowotworach złośliwych ból jest częstym i wyniszczającym objawem, który znacząco upośledza jakość życia, codzienne funkcjonowanie oraz zdrowie psychiczne pacjentów1. Według badań epidemiologicznych rozpowszechnienie bólu waha się od 54,6% do 69% wśród osób z nowotworem złośliwym w stadium zaawansowanym lub z przerzutami2, z czego około 50% pacjentów w IV stadium zgłasza ból od umiarkowanego do silnego, a ćwiartka pacjentów w ostatnim tygodniu życia nadal odczuwa silny ból, który jest trudny do opanowania3. Patofizjologiczny mechanizm bólu nowotworowego jest złożony i często obejmuje komponenty bólu nocyceptywnego, neuropatycznego oraz mieszanego; często występuje również ból przebijający, który znacząco zakłóca codzienne czynności, sen, funkcjonowanie społeczne i stan emocjonalny pacjentów4.
Zarządzanie bólem jest kluczowym elementem opieki paliatywnej. Trzystopniowa drabina analgetyczna Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) od dawna służy jako złoty standard w leczeniu bólu nowotworowego, a silne opioidy stanowią fundament terapii ciężkiego bólu nowotworowego5. Jednak opieranie się wyłącznie na analgezji farmakologicznej wiąże się z wieloma ograniczeniami. Po pierwsze, ok. 30–40% pacjentów nadal nie osiąga satysfakcjonującego efektu przeciwbólowego w ramach standardowego leczenia farmakologicznego6. Po drugie, długotrwała terapia opioidami często wywołuje działania niepożądane, w tym zaparcia, nudności i senność, niosąc jednocześnie ryzyko rozwoju tolerancji oraz potencjalnego nadużywania leków7. Ponadto wielowymiarowy charakter bólu nowotworowego sprawia, że prosty model biomedyczny nie pozwala na kompleksowe rozwiązanie problemu bólu u pacjentów. Czynniki takie jak ból psychiczny, izolacja społeczna i cierpienie duchowe wspólnie wpływają na ogólny komfort pacjentów8.
W ostatnich latach stopniowo zyskuje na uwadze kompleksowy model leczenia bólu, który w oparciu o znormalizowane leczenie przeciwbólowe farmakologiczne integruje wielodyscyplinarne środki terapeutyczne, takie jak terapia interwencyjna, wsparcie psychologiczne, fizykoterapia oraz opieka paliatywna9. Podejścia wielodyscyplinarne ułatwiają holistyczną ocenę złożonych wymiarów bólu nowotworowego, co w ostateczności poprawia funkcjonowanie i dobrostan pacjentów10,11. Interwencyjna terapia guzów może zapewnić precyzyjne uśmierzenie bólu spowodowanego przez masy tkanek miękkich 12. Poradnictwo psychologiczne, takie jak terapia poznawczo-behawioralna i trening uważności, może pomóc w łagodzeniu lęku oraz depresji i poprawić percepcję bólu13. Wielodyscyplinarny zespół (MDT) opieki paliatywnej koncentruje się na ogólnym komforcie i poczuciu sensu życia pacjentów14. Hipotezy dotyczące korzyści z kompleksowego leczenia bólu dla jakości życia i stanu psychicznego pacjentów z zaawansowanym nowotworem wymagają potwierdzenia w rygorystycznych badaniach klinicznych9,10.
Mimo rosnącej popularności multimodalnego leczenia bólu w wielu ośrodkach na całym świecie, dowody na jego korzyści w konkretnych populacjach i w warunkach rzeczywistych pozostają ograniczone. Większość istniejących badań przeprowadzono w populacjach zachodnich lub w wyspecjalizowanych jednostkach opieki paliatywnej, a dane z chińskich szpitali środowiskowych są nieliczne. Co więcej, porównawcza skuteczność tego podejścia w stosunku do samej standardowej farmakoterapii — szczególnie po skorygowaniu błędu selekcji przy użyciu metod wskaźnika skłonności (propensity score) — nie została szeroko oceniona w chińskich populacjach pacjentów z zaawansowanym nowotworem. Rzadkie są również wielowymiarowe oceny obejmujące kontrolę bólu, jakość życia, wyniki psychologiczne oraz zużycie opioidów w ramach jednej kohorty.
Aby wypełnić te luki, w niniejszym badaniu retrospekcyjnym wykorzystano kohorty dopasowane za pomocą wskaźnika skłonności (PSM), aby ocenić powiązania między multimodalną terapią bólu a konwencjonalnym leczeniem farmakologicznym a wynikami klinicznymi — w tym uśmierzeniem bólu, jakością życia i dobrostanem psychicznym — w warunkach chińskiego szpitala społecznościowego. Sformułowano następujące hipotezy: (i) pacjenci otrzymujący kompleksowe leczenie bólu mogą wykazywać niższą intensywność bólu i wyższy wskaźnik uśmierzenia bólu niż pacjenci otrzymujący wyłącznie standaryzowaną analgezję lekową; (ii) kompleksowe leczenie bólu może wiązać się z lepszą jakością życia i zdrowiem psychicznym, w tym z poprawą stanu funkcjonalnego, zmniejszeniem obciążenia objawami oraz poprawą w zakresie lęku i depresji; (iii) grupa z multimodalną analgezją wykazała mniejszy wzrost dawek opioidów, podczas gdy częstotliwość występowania reakcji niepożądanych pozostała podobna w obu kohortach. Poprzez weryfikację powyższych hipotez dążymy do dostarczenia wstępnych dowodów wskazujących na ulepszone podejścia do analgezji w zaawansowanych nowotworach złośliwych.
Protokół
Projekt badania i dobór pacjentów
Niniejsze retrospektywne badanie kohortowe zostało przeprowadzone w szpitalu Lezhi County People's Hospital. Protokół badania został zatwierdzony przez instytucjonalną komisję etyki (numer zatwierdzenia LRYLL202602) w dniu 12 marca 2026 roku. Ekstrakcja danych została rozpoczęta dopiero po uzyskaniu formalnej zgody komisji etyki. Dane kliniczne pozyskano retrospektywnie z instytucjonalnej elektronicznej dokumentacji medycznej oraz z dedykowanej bazy danych dotyczącej leczenia bólu u pacjentów leczonych w okresie od 1 czerwca 2022 do 30 czerwca 2025 roku. Instytucjonalna komisja etyki zwolniła z obowiązku uzyskania świadomej zgody, ponieważ niniejsze badanie retrospektywne opierało się na analizie wcześniej zebranych, zanonimizowanych danych klinicznych i wiązało się z minimalnym ryzykiem dla uczestników. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Przegląd projektu badania i doboru pacjentów przedstawiono na Rysunku 1.
Do badania włączono pacjentów w wieku ≥ 18 lat, z patologicznie lub cytologicznie potwierdzonym zaawansowanym procesem nowotworowym (stadium kliniczne III lub IV), odczuwających ból związany z nowotworem z wynikiem w Numerycznej Skali Oceny Bólu (NRS) ≥ 4 (ból od umiarkowanego do silnego) w momencie rekrutacji, z przewidywanym przeżyciem ≥ 3 miesięcy oraz posiadających pełną dokumentację kliniczną zawierającą wszystkie niezbędne wskaźniki oceny15. Kryteria wykluczenia obejmowały ciężkie zaburzenia poznawcze lub choroby psychiatryczne uniemożliwiające współpracę przy ocenie bólu i badaniu jakości życia, silny ból niezwiązany z nowotworem (np. ostry ból pooperacyjny lub urazowy), który mógłby zakłócić ocenę, przyjęcie w trybie nagłym lub pobyt w szpitalu < 72 h, co uniemożliwiało ukończenie leczenia i ocenę skuteczności, alergię na opioidy lub historię nadużywania opioidów, a także brak kluczowych danych wyjściowych (np. podstawowych skal oceny).
W celu zminimalizowania błędu selekcji przeprowadzono dopasowanie osób o podobnych cechach (PSM) . Wskaźniki skłonności (propensity scores) oszacowano za pomocą wielowymiarowej regresji logistycznej, przyjmując przydział do grupy terapeutycznej jako zmienną zależną. Zmienne towarzyszące wybrano a priori; obejmowały one wiek, płeć, typ guza, stadium, przerzuty do kości, wynik w skali Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), wyjściową wartość NRS oraz rodzaj bólu. Zastosowano dopasowanie najbliższego sąsiada w stosunku jeden do jednego bez zwracania, z kalibrem wynoszącym 0,2 odchylenia standardowego (SD) logitowo przekształconych wskaźników skłonności. Docelowym estymandem był średni efekt terapeutyczny w grupie leczonej (ATT). Wspólne wsparcie potwierdzono poprzez wizualną inspekcję nakładania się wskaźników skłonności; żaden pacjent nie został wykluczony z powodu braku nakładania się. Spośród 150 początkowo włączonych pacjentów, 30 przypadków (18 z grupy badawczej, 12 z kontrolnej) nie spełniło kryterium kalibru i zostało wykluczonych. Pozostałe 60 dopasowanych par (120 pacjentów) osiągnęło ustandaryzowane różnice średnich (SMD) < 0,1 dla wszystkich zmiennych towarzyszących, co potwierdziło odpowiedni balans.
Przed zastosowaniem PSM kryteria kwalifikacji spełniło i zostało włączonych 150 pacjentów, w tym 82 przypadki w grupie badawczej (leczenie kompleksowe) oraz 68 w grupie kontrolnej. Spośród 82 pacjentów początkowo przypisanych do grupy badawczej, 44 (53,7%) poddano ablacji/TACE, 18 (22,0%) otrzymało hipertermię, 52 (63,4%) skorzystało z poradnictwa psychologicznego, a 34 (41,5%) otrzymało wsparcie w ramach opieki paliatywnej. Terapia skojarzona (≥2 metody wspomagające) została zastosowana u 43 pacjentów (52,4%), przy czym najczęstszą kombinacją było leczenie interwencyjne wraz z poradnictwem psychologicznym (n = 22, 26,8%), a następnie leczenie interwencyjne wraz ze wsparciem paliatywnym (n = 12, 14,6%) oraz poradnictwo psychologiczne wraz ze wsparciem paliatywnym (n = 9, 11,0%). Pozostali 39 pacjentów (47,6%) otrzymało jedną metodę wspomagającą.
Obliczanie wielkości próby
Głównym punktem końcowym dla szacowania wielkości próby była różnica między grupami w intensywności bólu po leczeniu, mierzona za pomocą NRS. Na podstawie wcześniejszych eksperymentów pilotażowych oraz badań nad analgezją multimodalną16, założono średnią redukcję w skali NRS wynoszącą 3,5 punktu dla grupy badawczej i 2,0 punkty dla grupy kontrolnej, przy połączonym odchyleniu standardowym wynoszącym 2,0. Określono dwustronny poziom istotności (α) wynoszący 0,05 oraz moc statystyczną na poziomie 80%. Przy zastosowaniu testu t dla dwóch prób obliczono, że minimalna wymagana wielkość próby wynosi co najmniej 52 przypadki na grupę. Uwzględniając przewidywaną utratę danych podczas dopasowania wskaźnika skłonności (propensity score matching), szacowaną na 20%, oraz wrodzone ograniczenia badań retrospektywnych, do analizy wybrano 60 przypadków na grupę, co łącznie dało 120 dopasowanych pacjentów. Aby zapewnić odpowiednią liczbę dopasowanych par, do bazy danych początkowo włączono 150 pacjentów.
Grupy terapeutyczne
W rutynowej praktyce klinicznej strategia przeciwbólowcza była ustalana przez lekarza onkologa prowadzącego na podstawie zaleceń zespołu wielodyscyplinarnego (MDT). Decyzja o zastosowaniu konkretnej metody wspomagającej była podyktowana dominującym mechanizmem bólu oraz obrazem klinicznym. W szczególności onkologię interwencyjną (ablację/TACE) zalecano w przypadku bólu wynikającego z ucisku tkanek miękkich; miejscową głęboką hipertermię rozważano przy bólu związanym z wysiękami opłucnowymi/brzusznymi lub powierzchownymi ogniskami przerzutowymi; poradnictwo psychologiczne oferowano pacjentom z istotnym cierpieniem emocjonalnym, nieadaptacyjnymi mechanizmami radzenia sobie lub objawami lęku/depresji; a wsparcie opieki paliatywnej zapewniano osobom z złożonymi problemami egzystencjalnymi, konfliktami rodzinnymi lub wieloaspektowym obciążeniem objawami, wymagającymi kompleksowego zarządzania zespołowego. Pacjenci, którzy otrzymali wyłącznie standardową farmakoterapię (grupa kontrolna), nie korzystali z żadnej z powyższych metod wspomagających, zazwyczaj ze względu na preferencje pacjenta, dobrą początkową odpowiedź na opioidy lub brak skierowania do zespołu MDT w okresie badania17.
W przypadku pacjentów z grupy badawczej każda metoda pomocnicza była stosowana zgodnie ze standaryzowanymi protokołami instytucjonalnymi. Ablacja/TACE była wskazana w przypadku objawowych guzów tkanek miękkich, w zależności od wielkości i lokalizacji zmiany oraz stanu sprawności pacjenta. Hipertermia była wskazana w przypadku bólu opornego na opioidy w kontekście zmian przerzutowych powierzchownych lub związanych z wysiękiem; stosowano ją miejscowo przy użyciu urządzenia do głębokiej hipertermii w temperaturze 40–43 °C przez 30–60 min na sesję, dwa do trzech razy w tygodniu, łącznie przez sześć sesji w ciągu 2 tygodni. Poradnictwo psychologiczne, wskazane dla pacjentów z podwyższonymi wynikami w skalach lęku lub depresji (HADS-A lub HADS-D ≥ 8) lub zgłaszanym przez pacjentów dyskomfortem emocjonalnym, obejmowało indywidualne 30-minutowe sesje raz w tygodniu, w których wykorzystano techniki poznawczo-behawioralne (restrukturyzacja poznawcza, aktywacja behawioralna), trening relaksacyjny (progresywna relaksacja mięśni, wizualizacja kierowana) oraz wsparcie psychologiczne, realizowane przez przeszkolonego psychologa klinicznego lub licencjonowanego psychoterapeutę, łącznie podczas dwóch sesji w 2-tygodniowym okresie badania. Wsparcie opieki paliatywnej, wskazane dla pacjentów ze złożonymi objawami fizycznymi, cierpieniem egzystencjalnym lub potrzebą komunikacji z rodziną, było zapewniane przez zespół wielodyscyplinarny (onkologa, pielęgniarkę opieki paliatywnej, pracownika socjalnego oraz kapłana, jeśli był dostępny) i obejmowało kompleksowy przegląd objawów, analizę życia, spotkania z rodziną oraz dyskusje nad planowaniem przyszłej opieki; spotkania zespołu odbywały się co tydzień, a zindywidualizowane interwencje były realizowane według potrzeb w ciągu dwutygodniowego okresu. Przestrzeganie harmonogramu interwencji zdefiniowano jako ukończenie co najmniej 80% zaplanowanych sesji. Całkowity odsetek przestrzegania planu wyniósł 92% dla poradnictwa psychologicznego, 88% dla hipertermii i 95% dla wsparcia opieki paliatywnej; przestrzeganie leczenia interwencyjnego wyniosło 100%, ponieważ było ono realizowane jako procedury szpitalne pod bezpośrednim nadzorem.
Mierniki wyników
Wszystkie wyniki oceniano podczas rekrutacji (punkt wyjściowy) oraz dwa tygodnie po zakończeniu leczenia przez przeszkolony personel badawczy, który nie uczestniczył w podejmowaniu decyzji klinicznych. Intensywność bólu mierzono za pomocą skali NRS (0–10)18, przyjmując, że reakcja przeciwbólowa to redukcja bólu o ≥50% względem punktu wyjściowego. Jakość leczenia bólu oceniano za pomocą indeksu PMI (Pain Management Index)19, gdzie wartość ujemna wskazywała na niewystarczającą analgezję. Do oceny jakości życia wykorzystano chińską wersję kwestionariusza EORTC QLQ-C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire)20, przy czym surowe wyniki dla domen funkcjonalnych i objawowych przekształcono liniowo na skalę 0–100 (wyższe wyniki oznaczały odpowiednio lepszą funkcję lub gorsze objawy). W celu oceny dobrostanu psychicznego zastosowano skalę HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)21. Składa się ona z oddzielnych podskal dla lęku (HADS-A) i depresji (HADS-D), z których każda jest punktowana od 0 do 21, a wyższe wyniki wskazują na cięższy przebieg objawów. W punkcie wyjściowym oraz po leczeniu obliczono ekwiwalentną dobową dawkę morfiny (MEDD), aby ocenić zmiany w zapotrzebowaniu na opioidy.
Zdarzenia niepożądane związane z każdą modalnością leczenia oceniano i klasyfikowano zgodnie z CTCAE w wersji 5.0. Reakcje skórne stopnia 1-2 związane z ablacją (rumień, miejscowe ocieplenie lub oparzenia powierzchowne) wystąpiły u 6 z 44 biorców (13,6%), nie odnotowano zdarzeń stopnia ≥3. Uczucie miejscowego ocieplenia związane z hipertermią zgłoszono u 12 z 18 biorców (66,7%), a łagodne oparzenia powierzchowne (stopień 1) wystąpiły u 2 pacjentów (11,1%), przy czym oba przypadki ustąpiły po leczeniu zachowawczym. Żadne poważne zdarzenia niepożądane (stopień ≥ 3) nie zostały przypisane hipertermii. Żadne specyficzne zdarzenia niepożądane nie były przypisalne poradnictwu psychologicznemu ani opiece paliatywnej, poza tymi związanymi ze standardową farmakoterapią. Co istotne, jako wyniki wtórne porównano ogólną częstość występowania typowych zdarzeń niepożądanych związanych z opioidami (zaparcia, nudności/wymioty, senność, zatrzymanie moczu i depresja oddechowa) pomiędzy dwiema grupami.
Analiza statystyczna
Dane analizowano przy użyciu odpowiedniego oprogramowania statystycznego, przyjmując istotność statystyczną dla dwustronnej wartości P < 0,05. Głównym punktem końcowym była różnica między grupami w intensywności bólu po leczeniu (NRS). Punkty końcowe wtórne, analizowane w kolejności hierarchicznej, obejmowały wskaźnik odpowiedzi przeciwbólowej, adekwatność analgetyczną (PMI), jakość życia (EORTC QLQ-C30), stres psychiczny (HADS) oraz zmiany w zapotrzebowaniu na opioidy. Obliczenie wielkości próby, szczegółowo opisane w poprzednim podrozdziale, pozwoliło na uzyskanie 60 par po uwzględnieniu strat wynikających z dopasowania. W przypadku zmiennych ciągłych różnice między grupami oceniano za pomocą testów t dla par dla zmiennych o rozkładzie normalnym (wiek, NRS wyjściowy, hemoglobina oraz wyniki po leczeniu, w tym NRS, domeny EORTC QLQ-C30 i podskale HADS) lub testów Wilcoxona dla zmiennych o rozkładzie nienormalnym (albumina, kreatynina oraz procentowy wzrost MEDD). Założenia dotyczące rozkładu weryfikowano testem Shapiro–Wilka. Zmienne kategoryczne binarne analizowano za pomocą testu McNemara, natomiast zmienne z więcej niż dwiema kategoriami oceniano testem McNemara–Bowkera. Analiza różnic w wynikach (wartości Δ: wynik po leczeniu minus wynik wyjściowy) stanowiła główne podejście dla wyników ciągłych. Modele wieloczynnikowej regresji liniowej opracowano w celu zidentyfikowania niezależnych korelatów poprawy wyników (Δ domeny funkcjonalnej EORTC, ΔHADS-A i ΔHADS-D), wykorzystując pełną dopasowaną kohortę w formacie danych podłużnych (n = 120). Wybrane a priori współzmienne obejmowały grupę terapeutyczną, wiek, płeć, typ guza, stopień zaawansowania raka, przerzuty do kości, stan sprawności wg skali ECOG, wyjściowy NRS (dla modelu jakości życia) oraz wyjściowe wyniki HADS (dla modeli psychologicznych). Multikolinearność oceniano za pomocą czynników inflacji wariancji (VIF > 10 wykluczono); założenia modelu weryfikowano za pomocą wykresów rezyduów. Nie stosowano korekty na wielokrotność testów dla punktów końcowych głównych i wtórnych ze względu na ich z góry określony układ hierarchiczny. Analizy podgrup stratyfikowane według typu guza i wyjściowej intensywności bólu przeprowadzono na dopasowanych parach przy użyciu testów t dla par. W celu sprawdzenia odporności wyników przeprowadzono analizy wrażliwości, w tym dopasowanie jądrowe (kernel matching), ważenie odwrotnością prawdopodobieństwa leczenia (IPTW) oraz analizy podgrup.
Wyniki
Początkowo do badania włączono 150 pacjentów z zaawansowanym nowotworem, którzy spełniali kryteria kwalifikacji, w tym 82 osoby do grupy badawczej i 68 do grupy kontrolnej. Po zastosowaniu PSM w stosunku 1:1 pomyślnie wygenerowano 60 dobrze dopasowanych par, co dało końcową kohortę analityczną obejmującą 120 pacjentów. Po dopasowaniu nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami w żadnej z ocenianych zmiennych towarzyszących: demograficznych (wiek, płeć, stan cywilny, wykształcenie), czynników onkologicznych (typ/stadium guza, przerzuty do kości), stanu funkcjonalnego (ECOG), profilu bólu (wyjściowa skala NRS, rodzaj, czas trwania) oraz wartości laboratoryjnych (hemoglobina, albuminy, kreatynina). Wszystkie zmienne towarzyszące osiągnęły równowagę (P > 0,05, SMD < 0,1), co potwierdza doskonałą porównywalność grup po dopasowaniu. Tabela 1 przedstawia wyjściową charakterystykę populacji badawczej po dopasowaniu.
W 2. tygodniu po leczeniu grupa badawcza wykazała znacznie niższe wyniki w skali NRS (2,8 ± 1,1 vs 4,2 ± 1,3, P < 0,001) oraz wyższy odsetek odpowiedzi na leczenie przeciwbólowe (redukcja NRS ≥50%: 58,3% vs 35,0%, P = 0,011) w porównaniu z grupą kontrolną. Ocena PMI wykazała znacznie mniejszą liczbę przypadków niewystarczającej analizji w grupie badawczej niż w grupie kontrolnej (16,7% vs 41,7%, P = 0,006), co przedstawiono w Tabeli 2.
Po 2 tygodniach grupa badawcza wykazała istotnie lepszą jakość życia, z wyższymi wynikami w dziedzinie funkcjonalnej i niższymi wynikami w dziedzinie objawów w porównaniu z grupą kontrolną. Grupa badawcza wykazała wyższą jakość życia w porównaniu z grupą kontrolną. Tabela 3 przedstawia wyniki jakości życia przed i po leczeniu dla obu grup.
Po 2 tygodniach interwencji pacjenci poddani kompleksowemu leczeniu bólu osiągnęli znacznie większą redukcję dyskomfortu psychicznego w porównaniu z grupą kontrolną, co potwierdzono niższymi wynikami w skali HADS dla lęku (6,2 ± 2,8 vs 9,5 ± 3,1) oraz depresji (5,8 ± 2,5 vs 8,9 ± 3,0) (w obu przypadkach P < 0,001; Tabela 4).
Po dwóch tygodniach interwencji pacjenci otrzymujący kompleksowe leczenie przeciwbólowe wymagali znacznie mniejszej eskalacji dawki opioidów (wzrost o 47,26%) w porównaniu do osób leczonych standardowo (wzrost o 65,27%, P < 0,001), co wskazuje na korzystną skuteczność przeciwbólową przy mniejszym obciążeniu opioidami (Tabela 5).
W trakcie trwania badania nie zaobserwowano istotnych różnic międzygrupowych w częstości występowania działań niepożądanych (P > 0.05). Najczęściej zgłaszanymi zdarzeniami były zaparcia oraz nudności/wymioty. Choć częstość występowania zaparć była nieznacznie niższa w kohorcie prowadzonej w ramach kompleksowego zarządzania w porównaniu z grupą kontrolną, różnica międzygrupowa nie osiągnęła istotności statystycznej (Tabela 6).
Wyniki wielokrotnej analizy regresji liniowej (Tabela 7) wykazały, że po skorygowaniu o charakterystykę demograficzną i zmienne kliniczne, kompleksowe leczenie bólu (grupa badawcza) było istotnie powiązane z poprawą jakości życia (β = 14,042, 95% CI: 8,03 do 20,06, P < 0,001), lęku (β = −3,295, 95% CI: −4,37 do −2,22, P < 0,001) oraz depresji (β = −3,078, 95% CI: −4,08 do −2,08, P < 0,001). Wyższy wyjściowy wynik w skali NRS wiązał się z większą poprawą jakości życia (β = 2,694, P = 0,037). Wyższe wyjściowe wyniki w skalach HADS-A i HADS-D były istotnie powiązane z odpowiednio większą poprawą w zakresie lęku (β = −0,993, P < 0,001) i depresji (β = −0,904, P < 0,001), co sugeruje, że pacjenci z gorszym wyjściowym stanem psychicznym mogą odnieść większe korzyści z kompleksowego leczenia. Wiek i płeć nie były istotnie powiązane z żadnym z trzech wyników (wszystkie P > 0,05).
Wielokrotne analizy wrażliwości przyniosły wyniki zgodne z analizą główną, przedstawione w Tabeli 8. Szacunki efektu pozostały stabilne przy zastosowaniu alternatywnych algorytmów dopasowania — dopasowania jądrowego (kernel matching; różnica średnich NRS: −1.5, 95% CI: −1.9 do −1.1; domena funkcjonalna EORTC: +13.1, 95% CI: 8.1 do 18.1) oraz ważenia odwrotnej prawdopodobieństwem leczenia (IPTW: różnica średnich NRS: −1.5, 95% CI: −1.9 do −1.1; domena funkcjonalna EORTC: +12.8, 95% CI: 7.9 do 17.7) — przy wszystkich wartościach P < 0.001, co sugeruje, że wyniki nie były wrażliwe na wybór metody analitycznej. Analizy podgrup w rozwarstwieniu według typu nowotworu i wyjściowej intensywności bólu wykazały spójne efekty kierunkowe przemawiające za grupą kompleksowego zarządzania bólem we wszystkich podgrupach. Najbardziej wyraźne różnice zaobserwowano u pacjentów z umiarkowanym bólem wyjściowym (różnica średnich: −1.8, 95% CI: −2.5 do −1.0) oraz u pacjentów z rakiem płuca (różnica średnich: −1.5, 95% CI: −2.0 do −1.0) lub rakiem przewodu pokarmowego (różnica średnich: −1.5, 95% CI: −2.3 do −0.6). Pacjenci z innymi typami nowotworów również wykazali istotną różnicę (różnica średnich: −0.7, 95% CI: −1.3 do −0.1, P = 0.027), co sugeruje, że zaobserwowane powiązania generalizują się na różnorodne populacje pacjentów onkologicznych. Podsumowując, analizy wrażliwości sugerują, że wyniki związane z kompleksowym zarządzaniem bólem były dość stabilne, a wyniki analizy głównej nie zostały w znacznym stopniu zawpływnięte przez wybór metody analitycznej lub heterogeniczność populacji.
Dostępność danych
Ze względu na wymogi dotyczące poufności danych pacjentów oraz ograniczenia nałożone przez Komisję Etyczną Szpitala Ludowego w powiecie Lezhi, dane wygenerowane i/lub analizowane w toku ninzego badania nie mogą zostać przekazane do publicznie dostępnego repozytorium danych. Zanonimizowane dane mogą zostać udostępnione wykwalifikowanym badaczom na uzasadnioną prośbę, po uprzednim rozpatrzeniu i zatwierdzeniu przez Komisję Etyczną oraz podpisaniu wymaganej umowy o udostępnieniu danych. Prośby należy kierować do autora korespondencyjnego, który będzie koordynował proces weryfikacji instytucjonalnej.
Rycina 1: Schemat projektu badania. Rycina ta ilustruje proces wyboru i grupowania pacjentów. Szczegółowo przedstawiono kryteria włączenia i wyłączenia, wstępną rekrutację 150 pacjentów, przydział do grupy badawczej (kompleksowe leczenie bólu) i grupy kontrolnej (standardowa farmakoterapia) oraz końcową kohortę 120 pacjentów po dopasowaniu wskaźnika skłonności w stosunku 1:1. Skrót: PSM = propensity score matching (dopasowanie wskaźnika skłonności). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
| Zmienna | Grupa badawcza (n=60) | Grupa kontrolna (n=60) | Wartość p | SMD |
| Wiek (lata, średnia±SD) | 58.9±11.8 | 59.1±11.9 | 0.919 | 0.017 |
| Płeć [n(%)] | 1 | 0.022 | ||
| Mężczyzna | 33 (55.0) | 34 (56.7) | ||
| Kobieta | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| Stan cywilny [n(%)] | 0.845 | 0.048 | ||
| Zamężny/żonaty | 42 (70.0) | 44 (73.3) | ||
| Inny (niezamężna/nieżonaty/rozwiedziony/wdowa/wdowiec) | 18 (30.0) | 16 (26.7) | ||
| Poziom wykształcenia [n(%)] | 0.856 | 0.048 | ||
| Średnie lub wyższe | 28 (46.7) | 26 (43.3) | ||
| Podstawowe lub gimnazjalne | 32 (53.3) | 34 (56.7) | ||
| Typ nowotworu [n(%)] | 0.999 | 0.063 | ||
| Rak płuca | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| Nowotwór przewodu pokarmowego | 16 (26.7) | 15 (25.0) | ||
| Rak piersi | 11 (18.3) | 12 (20.0) | ||
| Inny | 8 (13.3) | 7 (11.7) | ||
| Stopień zaawansowania nowotworu [n(%)] | 1 | 0.026 | ||
| Stopień III | 23 (38.3) | 24 (40.0) | ||
| Stopień IV | 37 (61.7) | 36 (60.0) | ||
| Stan sprawności według skali ECOG [n(%)] | 0.553 | 0.035 | ||
| 0-1 | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| 2 | 28 (46.7) | 27 (45.0) | ||
| 3-4 | 7 (11.7) | 7 (11.7) | ||
| Wyjściowy wynik NRS (punkty, średnia±SD) | 6.4±1.2 | 6.5±1.2 | 0.637 | 0.083 |
| Typ bólu [n(%)] | 0.653 | 0.048 | ||
| Nocyceptywny | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| Neuropatyczny | 13 (21.7) | 12 (20.0) | ||
| Mieszany | 20 (33.3) | 22 (36.7) | ||
| Czas trwania bólu [n(%)] | 0.839 | 0.048 | ||
| <3 miesiące | 22 (36.7) | 20 (33.3) | ||
| ≥3 miesiące | 38 (63.3) | 40 (66.7) | ||
| Przerzuty do kości [n(%)] | 35 (58.3) | 34 (56.7) | 1 | 0.033 |
| Parametry laboratoryjne (średnia±SD) | ||||
| Hemoglobina (g/L) | 112.5±18.3 | 114.2±17.6 | 0.596 | 0.095 |
| Albumina (g/L) | 36.20 [33.10, 38.85] | 35.95 [31.83, 39.45] | 0.768 | 0.099 |
| Kreatynina (μmol/L) | 73.75 [61.70, 91.00] | 74.75 [60.25, 91.40] | 0.568 | 0.096 |
Tabela 1: Charakterystyka wyjściowa obu grup po dopasowaniu wskaźnika skłonności. Zmienne ciągłe: wiek, wyjściowa skala NRS oraz hemoglobina miały rozkład normalny i są przedstawione jako średnia ± SD, a porównano je za pomocą sparowanych testów t; albuminy i kreatynina miały rozkład nienormalny i są przedstawione jako mediana [Q1, Q3], a porównano je za pomocą sparowanych testów znakowych Wilcoxona. Zmienne kategoryczne: sparowane proporcje porównano za pomocą testu McNemara (zmienne binarne) lub testu McNemara-Bowkera (zmienne wielomianowe). Wszystkie SMD były <0,1, co potwierdza odpowiednie zrównoważenie współzmiennych między grupami. Skróty: PSM = dopasowanie wskaźnika skłonności; SMD = standaryzowana różnica średnich; ECOG = stan sprawności według Eastern Cooperative Oncology Group; NRS = numeryczna skala oceny.
| Wynik | Grupa badawcza (n=60) | Grupa kontrolna (n=60) | Wartość statystyczna | wartość p |
| Wynik w skali NRS po leczeniu (średnia±SD) | 2.8±1.1 | 4.2±1.3 | t=-6.015 | <0.001 |
| Odsetek reakcji bólowej [n(%)] | 35 (58.3) | 21(35.0) | χ²=6,43 | 0.011 |
| Niewystarczająca analgezja [n(%)] | 10(16.7) | 25(41.7) | χ²=7,259 | 0.006 |
Tabela 2: Porównanie wyników kontroli bólu po leczeniu.Odpowiedź przeciwbólowa: redukcja NRS o ≥50% względem wartości wyjściowej. Niedostateczna analgezja: ujemny PMI. Metody statystyczne: test t dla danych ciągłych; test McNemara dla danych kategorycznych. Skróty: NRS = Numeric Rating Scale (numeryczna skala oceny bólu); PMI = Pain Management Index (wskaźnik kontroli bólu).
| Dziedzina | Grupa badawcza (n=60) | Grupa kontrolna (n=60) | Różnica między grupami (95% CI) | Wartość P |
| Dziedzina funkcjonalna | +13.2 (8.3, 18.1) | <0.001 | ||
| Przed leczeniem | 48.6±10.2 | 49.1±10.5 | ||
| Po leczeniu | 68.5±12.4 | 55.3±13.6 | ||
| Dziedzina objawów | -12.8 (-16.5, -9.1) | <0.001 | ||
| Przed leczeniem | 42.3±9.8 | 41.8±10.3 | ||
| Po leczeniu | 25.6±8.9 | 38.4±11.2 |
Tabela 3: Wyniki EORTC QLQ-C30 przed i po leczeniu: porównanie między grupami (x̄±s). Jakość życia mierzono za pomocą chińskiej wersji kwestionariusza EORTC QLQ-C30. Wyniki przekształcono liniowo na skalę 0–100; wyższe wyniki wskazują na lepsze funkcjonowanie w Domenie Funkcjonalnej i gorsze objawy w Domenie Objawów. Wszystkie dane przedstawiono jako średnia ± SD. „Wartość netto różnicy między grupami” reprezentuje różnicę między grupą badawczą a grupą kontrolną w wynikach po leczeniu (Grupa badawcza − Grupa kontrolna). Porównania między grupami przeprowadzono za pomocą parowych testów t. Skrót: EORTC QLQ-C30 = European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Scale.
| Objaw | Grupa badawcza (n=60) | Grupa kontrolna (n=60) | Różnica między grupami (95% CI) | Wartość p |
| Lęk (HADS-A) | -3.3 (-4.4, -2.2) | <0.001 | ||
| Obróbka wstępna | 12.8±3.2 | 12.5±3.4 | ||
| Po opracowaniu | 6.2±2.8 | 9.5±3.1 | ||
| Depresja (HADS-D) | -3.1 (-4.1, -2.1) | <0.001 | ||
| Obróbka wstępna | 11.6±3.0 | 11.9±3.3 | ||
| Po opracowaniu | 5.8±2.5 | 8.9±3.0 |
Tabela 4: Wyniki HADS przed i po leczeniu: porównanie między grupami (x̄±s). HADS (podskale: HADS-A lęk, HADS-D depresja; zakres 0–21 dla każdej podskali, wyższe wyniki wskazują na większe nasilenie objawów). „Wartość netto różnicy między grupami” reprezentuje różnicę między grupą badawczą a grupą kontrolną w wynikach po leczeniu (Grupa badawcza − Grupa kontrolna). Wartości ujemne wskazują na większą poprawę w grupie badawczej. Porównania międzygrupowe przeprowadzono za pomocą testów t dla par zależnych, zgodnie z doborem par. Skrót: HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale (Szpitalna Skala Lęku i Depresji).
| Parametr | Grupa badawcza (n=60) | Grupa kontrolna (n=60) | Wartość statystyczna | wartość p |
| Wartość wyjściowa MEDD (mg/24 h) | 48.5±15.6 | 46.8±16.2 | t=0,612 | 0.543 |
| MEDD po leczeniu (mg/24 h) | 69.6±22.0 | 78.2±23.5 | t=-2,122 | 0.038 |
| Wzrost MEDD (%) | 47.26 [32.07, 57.67] | 65.27 [59.73, 83.77] | Z = −5,786 | <0.001 |
Tabela 5: Zmiany dawki przeciwbólowej przed i po leczeniu: porównanie między grupami (x̄±s). MEDD (morfina doustna mg/24 h wyliczona za pomocą czynników konwersji). Wzór na zmianę MEDD: [(Po leczeniu − Baseline) / Baseline] × 100%. Baseline oraz MEDD po leczeniu analizowano za pomocą testów t dla prób zależnych. Przyrost MEDD nie miał rozkładu normalnego i był porównywany przy użyciu testu znaków Wilcoxona dla prób zależnych, przedstawiono go jako medianę [pierwszy kwartyl, trzeci kwartyl]. Skrót: MEDD = równoważna dobowa dawka morfiny.
| Zdarzenie niepożądane | Grupa badawcza (n=60) | Grupa kontrolna (n=60) | Wartość p |
| Zaparcia | 32 (53.3) | 38 (63.3) | 0.146 |
| Nudności i wymioty | 24 (40.0) | 28 (46.7) | 0.125 |
| Senność | 12 (20.0) | 15 (25.0) | 0.25 |
| Zatrzymanie moczu | 4 (6.7) | 6 (10.0) | 0.508 |
| Depresja oddechowa | 1 (1.7) | 2 (3.3) | 0.56 |
Tabela 6: Częstość zdarzeń niepożądanych: porównanie między grupami [n(%)]. Dane przedstawiono jako n (%). Porównania przeprowadzono przy użyciu testu McNemara dla binarnych danych parowanych. W przypadku rzadkich zdarzeń (zatrzymanie moczu i depresja oddechowa) dokładne wartości P uzyskano z rozkładu dwumianowego (obustronnego). Nie podano statystyk testowych, ponieważ test McNemara nie dostarcza wartości chi-kwadrat w tabelach 2 × 2.
| Zmienna zależna | Zmienna niezależna | β | Zstandaryzowane β | 95% CI | Wartość P |
| Poprawa jakości życia (ΔEORTC domena funkcjonalna) | Grupa badawcza (vs grupa kontrolna) | 14.042 | 0.387 | 8.03, 20.06 | <0.001 |
| Wiek (na każde 10 lat wzrostu) | 0.146 | 0.095 | -0.12, 0.41 | 0.277 | |
| Kobieta (vs mężczyzna) | -5.551 | -0.152 | -11.74, 0.64 | 0.078 | |
| Wyjściowy wynik NRS (na każdy 1 punkt wzrostu) | 2.694 | 0.178 | 0.17, 5.22 | 0.037 | |
| Przerzuty do kości (vs brak przerzutów do kości) | -0.126 | -0.003 | -6.55 6.30 | 0.969 | |
| Wynik ECOG 2-4 (vs 0-1) | 1.708 | 0.047 | -4.44, 7.86 | 0.583 | |
| Poprawa lęku (ΔHADS-A) | Grupa badawcza (vs grupa kontrolna) | -3.295 | -0.348 | -4.37, -2.22 | <0.001 |
| Wiek (na każde 10 lat wzrostu) | 0.014 | 0.036 | -0.03, 0.06 | 0.535 | |
| Kobieta (vs mężczyzna) | -0.42 | -0.044 | -1.50, 0.66 | 0.445 | |
| Wyjściowy wynik HADS-A (na każdy 1 punkt wzrostu) | -0.993 | -0.688 | -1.16, -0.83 | <0.001 | |
| Poprawa depresji (ΔHADS-D) | Grupa badawcza (vs grupa kontrolna) | -3.078 | -0.37 | -4.08, -2.08 | <0.001 |
| Wiek (na każde 10 lat wzrostu) | -0.019 | -0.052 | -0.06, 0.02 | 0.391 | |
| Kobieta (vs mężczyzna) | 0.067 | 0.008 | -0.96, 1.09 | 0.897 | |
| Wyjściowy wynik HADS-D (na każdy 1 punkt wzrostu) | -0.904 | -0.681 | -1.07, -0.74 | <0.001 |
Tabela 7: Regresja liniowa wielokrotna: predyktory poprawy jakości życia i zdrowia psychicznego. ΔEORTC w dziedzinie funkcjonalnej = po leczeniu minus przed leczeniem; wartości dodatnie wskazują na poprawę jakości życia. ΔHADS = po leczeniu minus przed leczeniem; wartości ujemne wskazują na zmniejszenie poziomu lęku/depresji. Modele skorygowano o wszystkie wymienione zmienne. Model QoL: R2 = 0.212, skorygowane R2 = 0.170, F = 5.070, P < 0.001. Model lęku: R2 = 0.621, skorygowane R2 = 0.607, F = 47.043, P < 0.001. Model depresji: R2 = 0.575, skorygowane R2 = 0.560, F = 38.940, P < 0.001. Skróty: EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer; HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale.
| Metoda analityczna | Główny punkt końcowy | Średnia różnica (95% CI) | Wartość P |
| Analiza podstawowa | |||
| Dopasowanie PSM 1:1 do najbliższego sąsiada | Wynik NRS | −1.4 (−1.9 do −0.9) | <0.001 |
| Domena funkcjonalna EORTC | +13.2 (8.3 do 18.1) | <0.001 | |
| Lęk wg HADS | −3.3 (−4.4 do −2.2) | <0.001 | |
| Alternatywne metody dopasowania/ważenia | |||
| Dopasowanie jądrowe (Kernel matching) | Wynik NRS | −1.5 (−1.9 do −1.1) | <0.001 |
| Domena funkcjonalna EORTC | +13.1 (8.1 do 18.1) | <0.001 | |
| Ważenie odwrotnością prawdopodobieństwa leczenia (IPTW) | Wynik NRS | −1.5 (−1.9 do −1.1) | <0.001 |
| Domena funkcjonalna EORTC | +12.8 (7.9 do 17.7) | <0.001 | |
| Analizy podgrup (wynik NRS) | |||
| Stratyfikacja według typu nowotworu | |||
| Rak płuca | Wynik NRS | −1.5 (−2.0 do −1.0) | <0.001 |
| Nowotwór przewodu pokarmowego | Wynik NRS | −1.5 (−2.3 do −0.6) | 0.001 |
| Rak piersi | Wynik NRS | −1.0 (−1.7 do −0.3) | 0.008 |
| Inne | Wynik NRS | −0.7 (−1.3 do −0.1) | 0.027 |
| Stratyfikacja według wyjściowej intensywności bólu | |||
| Ból umiarkowany (NRS 4–6) | Wynik NRS | −1.8 (−2.5 do −1.0) | <0.001 |
| Ból silny (NRS 7–10) | Wynik NRS | −1.7 (−2.4 do −1.0) | <0.001 |
Tabela 8: Wyniki analizy wrażliwości. Różnica średnich reprezentuje różnicę między grupą badawczą a grupą kontrolną (Badawcza − Kontrolna). Wartości ujemne wskazują na większą poprawę w grupie badawczej w odniesieniu do wyników dotyczących bólu; wartości dodatnie wskazują na większą poprawę w grupie badawczej w odniesieniu do jakości życia. Trendy w domenach funkcjonalnych EORTC i skali HADS były zgodne z analizami podstawowymi (dane HADS nie zostały przedstawione w tej tabeli dla zwięzłości). Skróty: PSM = dopasowanie wskaźnika tendencji (propensity score matching); IPTW = ważenie odwrotnej prawdopodobieństwem leczenia (inverse probability of treatment weighting); EORTC = Europejska Organizacja Badań i Leczenia Nowotworów (European Organization for Research and Treatment of Cancer); HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale; NRS = Numeryczna Skala Bólu (Numerical Rating Scale).
Dyskusja
Stosując metodę PSM w badaniu kohorty retrospektywnej, zbadaliśmy zależności w zakresie kontroli bólu, jakości życia i dobrostanu psychicznego pomiędzy pacjentami z zaawansowanym nowotworem leczonym multimodalną terapią przeciwbólową a pacjentami otrzymującymi wyłącznie standardową farmakologiczną analgezję. Po 2 tygodniach interwencji w kohorcie objętej kompleksowym leczeniem bólu odnotowano korzystniejsze wyniki w porównaniu z grupą kontrolną, w tym zmniejszoną intensywność bólu, wyższy wskaźnik uśmierzenia bólu, lepszą jakość życia, zredukowany poziom lęku i depresji oraz wolniejszy wzrost dawki opioidów. Częstość występowania zdarzeń niepożądanych nie różniła się istotnie między grupami. Analiza regresji wielokrotnej zasugerowała, że stosowanie kompleksowego leczenia bólu wiązało się niezależnie z poprawą wyników u pacjentów po skorygowaniu o zmierzone czynniki zakłócające, a siła tej zależności różniła się w zależności od zastosowanych metod leczenia. Zaobserwowano spójność pomiędzy wynikami wielu analiz wrażliwości a analizą główną. Wszystkie te odkrycia sugerują występowanie korelacji, a nie efektów przyczynowo-skutkowych, co stanowi zasadnicze ograniczenie retrospektywnego projektu obserwacyjnego.
Osoby objęte kompleksowym leczeniem bólu osiągnęły niższe wyniki w skali NRS i wyższe wskaźniki odpowiedzi po leczeniu, co wiązało się z lepszą analgezją – wynik ten jest zgodny z wcześniejszymi badaniami. Badanie wieloośrodkowe przeprowadzone przez Tagami i wsp.22 wykazało, że specjalistyczna opieka paliatywna oparta na zgłaszanych przez pacjentów wynikach pozwoliła 87,9% pacjentów osiągnąć cel leczenia bólu, a mediana czasu do remisji wynosiła zaledwie 3 dni, co było wynikiem znacznie lepszym niż w przypadku tradycyjnego leczenia jednym lekiem. W badaniu nad neuropatycznym bólem nowotworowym Barbaro i wsp.23 stwierdzili również, że połączenie leków przeciwdrgawkowych i terapii interwencyjnej może dodatkowo zmniejszyć intensywność bólu. Kohorta leczona kompleksowo wykazała zmniejszoną częstotliwość bólu niedostatecznie leczonego w porównaniu z grupą kontrolną, co odpowiada wcześniejszym badaniom i potwierdza potencjał podejść multimodalnych w minimalizowaniu niewystarczającej analgezji. Ponadto wzrost dawki opioidów u pacjentów objętych kompleksowym leczeniem (47,26%) był mniejszy niż w grupie kontrolnej (65,27%), co sugeruje, że kompleksowe leczenie może wiązać się z wolniejszą eskalacją dawki opioidów przy jednoczesnym osiągnięciu wyższej skuteczności przeciwbólowej. Możliwe wyjaśnienia tego związku obejmują: onkologię interwencyjną, która bezpośrednio celuje w etiologię bólu, redukując tym samym bodźce bólowe u źródła i zmniejszając zapotrzebowanie na opioidy24; oraz poradnictwo psychologiczne, które może poprawić percepcję bólu i zdolności adaptacyjne pacjentów, zwiększając efektywność wykorzystania leków przeciwbólowych25. Leczenie multimodalne może osiągać tzw. „efekt oszczędzania opioidów” poprzez działanie synergiczne. Podobne wyniki uzyskano w badaniach nad interdyscyplinarnym leczeniem bólu. Ferron i wsp.26 zgłosili, że kompleksowe programy leczenia bólu wiązały się ze zmniejszonym zużyciem opioidów u wszystkich pacjentów, przy czym dwie trzecie całkowicie zaprzestało stosowania opioidów. Kwon i wsp.27 wykazali również, że interwencje interdyscyplinarne wiązały się ze znaczną redukcją dawek opioidów po 12 miesiącach. Pacjenci poddani multimodalnej terapii bólu wykazali lepsze wyniki jakości życia w kwestionariuszu EORTC QLQ-C30, z poprawą stanu funkcjonalnego i zmniejszeniem nasilenia objawów w porównaniu z grupą kontrolną. Pacjenci z zaawansowanym nowotworem często mierzą się z wieloma wzajemnie powiązanymi wyzwaniami, takimi jak ból fizyczny, ograniczenia funkcjonalne i cierpienie psychiczne. Kompleksowe leczenie, dzięki współpracy interdyscyplinarnej, może wiązać się z bardziej wszechstronną odpowiedzią na wielowymiarowe potrzeby pacjentów. W niniejszym badaniu niezależna korelacja terapii interwencyjnej w guzach, poradnictwa psychologicznego i wsparcia opieki paliatywnej z poprawą jakości życia była istotna statystycznie, co sugeruje, że różne metody leczenia mogą przyczyniać się do ogólnego komfortu pacjenta poprzez odrębne ścieżki. Wynik ten jest zgodny z badaniem Temel i wsp.28, w którym podejścia interdyscyplinarne wiązały się z lepszymi wynikami jakości życia u pacjentów z zaawansowanym rakiem płuca. Podobne wyniki uzyskano w obserwacjach rzeczywistych, w których pacjenci prowadzeni w podejściu interdyscyplinarnym doświadczyli bardziej wyraźnej poprawy jakości życia. W przeciwieństwie do badania Temel, spośród analizowanych środków terapeutycznych w naszej kohorcie, interwencja onkologiczna okazała się czynnikiem najsilniej skorelowanym z poprawą stanu funkcjonalnego, podczas gdy poradnictwo psychologiczne było ściślej powiązane z poprawą w wymiarze emocjonalnym. Jest to zgodne z doniesieniami Li i wsp.14, którzy stwierdzili, że interdyscyplinarna opieka paliatywna poprawia jakość życia przede wszystkim poprzez kontrolę objawów i adaptację psychologiczną. Pacjenci, którzy otrzymali kompleksowe leczenie bólu, mieli niższe wyniki w skali HADS dla lęku i depresji, co sugeruje, że kompleksowe leczenie bólu wiązało się z lepszym zdrowiem psychicznym. Ból nowotworowy, lęk i depresja często oddziałują na siebie dwukierunkowo. Poradnictwo psychologiczne, jako element kompleksowego leczenia, wykazało w tym badaniu silną korelację z poprawą stanu lękowego i depresyjnego, przy czym standaryzowany współczynnik regresji był wyższy niż dla ogólnej grupy badawczej, co sugeruje, że poradnictwo psychologiczne może być metodą najściślej powiązaną z poprawą zdrowia psychicznego. Obserwacja ta jest zgodna z wnioskami z wcześniejszych metaanaliz. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Wang i wsp.29 wykazał, że terapia poznawczo-behawioralna może znacząco zredukować wyniki lęku (SMD = -0,61) i depresji (SMD = -0,83) u pacjentów onkologicznych. Randomizowane badanie kontrolowane Luo i wsp.30 na pacjentach z zaawansowanym nowotworem również wykazało, że 6 tygodni treningu redukcji stresu opartego na uważności mogło znacząco obniżyć wynik w skali HADS, a efekt poprawy utrzymywał się przez 3 miesiące po leczeniu. W niniejszym badaniu wsparcie opieki paliatywnej było również niezależnie skorelowane z poprawą lęku, co sugeruje, że przegląd życia i spotkania rodzinne mogą przyczyniać się do psychicznego uśmierzenia bólu poprzez zwiększenie komfortu psychicznego. Jest to zgodne z wynikami Saracino i wsp.31, którzy stwierdzili, że terapia skoncentrowana na znaczeniu skutecznie łagodziła egzystencjalny niepokój i lęk u pacjentów z zaawansowanym nowotworem.
Przyznajemy, że grupa badawcza była heterogeniczna, obejmując cztery odrębne metody pomocnicze, a wielkości prób dla poszczególnych metod — w szczególności hipertermii (n = 18) — ograniczyły naszą zdolność do wykrycia niezależnych efektów. Zamiast interpretować te metody jako izolowane zmienne, sugerujemy, że korzyści z kompleksowego leczenia bólu mogą wynikać z synergistycznych interakcji między wieloma komponentami. Onkologia interwencyjna bezpośrednio uderza w etiologię bólu, poradnictwo psychologiczne adresuje maladaptywne przekonania i stres emocjonalny, a opieka paliatywna zapewnia kompleksowe leczenie objawowe i wsparcie psychospołeczne. Komponenty te mogą wywoływać efekty addytywne lub synergistyczne, które wspólnie poprawiają kontrolę bólu, sprawność funkcjonalną i dobrostan psychiczny w stopniu wyższym, niż byłoby to możliwe przy zastosowaniu pojedynczej metody. Ta integracyjna perspektywa jest zgodna z biopsychospołecznym modelem bólu, który podkreśla współdziałanie czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych w kształtowaniu doświadczenia bólu i odpowiedzi na leczenie. Wielowymiarowa analiza regresji z wykorzystaniem pełnej dopasowanej kohorty wykazała, że kompleksowe leczenie bólu (grupa badawcza) było niezależnie skorelowane ze znaczną poprawą jakości życia, poziomu lęku i depresji po skontrolowaniu cech demograficznych i zmiennych klinicznych. Wyniki te są klinicznie prawdopodobne. Podejście multimodalne może osiągać korzyści poprzez wiele komplementarnych mechanizmów. Po pierwsze, komponenty onkologii interwencyjnej bezpośrednio celują w etiologię bólu, redukując ucisk guza i nadkostną erozję, co potencjalnie poprawia funkcjonalny wymiar jakości życia poprzez usprawnienie funkcji fizycznych. Chen i wsp.32 zgłosili w wielowymiarowej analizie logistycznej, że pacjenci poddani radioterapii osiągnęli znacznie wyższe wskaźniki uśmierzenia bólu niż osoby niepoddane temu leczeniu (100% vs 60,8%). Analiza wielowymiarowa przeprowadzona przez Canon i wsp.33 również potwierdziła, że odpowiedź na radioterapię była niezależnym korelatem poprawy funkcji fizycznych, nastroju oraz czerpania radości z życia. Zgodnie z ramami klasyfikacji bólu Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (IASP), ból nocyceptywny zazwyczaj lepiej reaguje na leczenie etiologiczne niż na samą supresję objawów. Po drugie, poradnictwo psychologiczne, kluczowy element kompleksowego protokołu, bezpośrednio oddziałuje na mechanizmy regulacji emocji i może przyczyniać się do poprawy zdrowia psychicznego poprzez modyfikację katastrofizujących przekonań i zwiększenie poczucia własnej skuteczności. Rooney i wsp.34 wykazali, że indywidualne przekonania dotyczące bólu i strategie radzenia sobie krytycznie modulują doświadczenie bólu. Silna korelacja między kompleksowym leczeniem a poprawą wyników w skali HADS w niniejszym badaniu wspiera te założenia teoretyczne. Po trzecie, włączenie wsparcia opieki paliatywnej zapewnia wielodyscyplinarne leczenie objawowe i wsparcie psychospołeczne, adresując wielowymiarowy charakter bólu nowotworowego, który wykracza poza nocycepcję, obejmując wymiary psychologiczne, społeczne i egzystencjalne35. Synergistyczne połączenie tych metod może wyjaśniać lepsze wyniki obserwowane w zakresie kontroli bólu, jakości życia i dobrostanu psychicznego u pacjentów objętych kompleksowym leczeniem. Warto zauważyć, że wyższe obciążenie objawami w punkcie wyjściowym — w tym większe nasilenie bólu (baseline NRS) i większy stres psychologiczny (wyniki baseline HADS-A i HADS-D) — wiązało się z bardziej wyraźnymi korzyściami z leczenia, co sugeruje, że pacjenci w gorszym stanie wyjściowym mogą odnieść szczególną korzyść z podejścia multimodalnego.
Niniejsze badanie ma następujące implikacje dla praktyki klinicznej. Po pierwsze, integracja leczenia multidyscyplinarnego wraz ze standardową farmakologiczną analgezją wiązała się z lepszymi wynikami u pacjentów, co jest zgodne z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi „wczesnej integracji zespołów multidyscyplinarnych (MDT)”. Po drugie, zróżnicowane wzorce powiązań między konkretnymi metodami leczenia a wynikami sugerują, że proces podejmowania decyzji klinicznych może być dostosowany do dominującego problemu pacjenta. Po trzecie, mniejsza eskalacja dawki opioidów oraz wyższa skuteczność analgetyczna zaobserwowana w grupie badawczej są zgodne z zastosowaniem koncepcji „analgezji multimodalnej” w leczeniu bólu nowotworowego36,37.
Wielokrotne analizy wrażliwości przyniosły wyniki zgodne z analizą główną. Różnice średnich pozostały stabilne po zastosowaniu alternatywnych algorytmów dopasowania (dopasowanie jądrowe oraz ważenie odwrotnością prawdopodobieństwa leczenia), co sugeruje, że wyniki nie były wrażliwe na wybór metody analitycznej. Analizy stratyfikowane wykazały, że pacjenci z różnymi typami nowotworów i różnym natężeniem bólu wyjściowego, którzy otrzymali kompleksowe leczenie przeciwbólowe, uzyskali większą redukcję bólu niż osoby w grupie kontrolnej, przy zachowaniu spójnych efektów kierunkowych we wszystkich podgrupach. Obserwacje te sugerują, że poprawy związane z kompleksowym leczeniem przeciwbólowym zaobserwowano w zróżnicowanych populacjach pacjentów, co potwierdza rzetelność wyników badania. Wartość E-value dla głównego punktu końcowego (redukcja NRS) wyniosła 2,56, co sugeruje, że niemierzony czynnik zakłócający musiałby wykazywać stosunek ryzyka na poziomie 2,56 zarówno w odniesieniu do przydzielenia leczenia, jak i wyniku — ponad zmierzone współzmienne — aby całkowicie wyjaśnić zaobserwowany związek. Zgodnie z ramami interpretacyjnymi wartości E-value zaproponowanymi przez Sjolandera i współpracowników38, wartość E >2,0 wskazuje, że do odrzucenia wyniku wymagane byłoby stosunkowo silne niemierzone zakłócenie. Taka wartość E-value jest uznawana za akceptowalną w badaniach obserwacyjnych, co sugeruje, że ryzyko resztkowego zakłócenia jest możliwe do opanowania. Jednakże, jak w przypadku wszystkich badań obserwacyjnych, nie można całkowicie wykluczyć możliwości resztkowego zakłócenia przez czynniki niemierzone, takie jak status socjoekonomiczny, wsparcie społeczne lub style radzenia sobie z bólem. Podsumowując, wyniki niniejszego badania wydają się być racjonalnie odporne na przyjęte wybory analityczne, choć wnioski przyczynowe należy formułować z ostrożnością.
Podczas interpretacji tych wyników należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Po pierwsze, jako retrospektywne badanie obserwacyjne, nasze wyniki opisują powiązania, a nie związki przyczynowo-skutkowe. Chociaż zastosowano PSM w celu kontroli zmierzonych czynników zakłócających, pozostałe zakłócenia wynikające ze zmiennych niemierzonych — takich jak status socjoekonomiczny, systemy wsparcia społecznego i wcześniejsza historia psychiatryczna — mogły wpłynąć na zaobserwowane powiązania. Dodatkowo, istotnym problemem w tym kontekście jest zakłócenie przez wskazania: pacjenci, którzy otrzymali kompleksową opiekę, mogli różnić się od tych otrzymujących standardową opiekę w sposób, który nie został w pełni ujęty przez nasze współzmienne, co potencjalnie mogło wprowadzić błąd w obserwowanych powiązaniach między leczeniem a wynikiem w obu kierunkach. Po drugie, projekt badania w jednym ośrodku i niewielka liczebność próby ograniczają możliwość uogólnienia wyników na inne populacje i środowiska, a także mogą zmniejszać moc statystyczną analiz podgrup. Po trzecie, występowały różnice indywidualne w kombinacji i intensywności metod leczenia, a zależność dawka-odpowiedź pomiędzy różnymi metodami nie została w tym badaniu dogłębnie zbadana. Po czwarte, dwutygodniowy okres obserwacji był stosunkowo krótki. Ten przedział czasowy mógł uchwycić efekty doraźne — w tym potencjalne odpowiedzi typu „placebo” na zwiększoną uwagę kliniczną i zaangażowanie multidyscyplinarne — a nie trwałe, długoterminowe korzyści funkcjonalne i psychologiczne. W przyszłych badaniach konieczna jest dłuższa obserwacja, aby ustalić, czy zaobserwowane poprawy są trwałe w czasie. Po piąte, oceny jakości życia i zdrowia psychicznego opierały się na samoopisach pacjentów; choć zastosowano standaryzowane skale, mogły wystąpić błędy przypominania i raportowania. Po szóste, w badaniu nie przeprowadzono analiz stratyfikowanych według mechanizmu bólu (np. z dominacją nocyceptywną vs neuropatyczną), a różne rodzaje bólu mogą różnie reagować na konkretne leczenie. Warto zauważyć, że przedstawione analizy podgrup należy interpretować jako eksploracyjne, a nie potwierdzające, biorąc pod uwagę ograniczoną liczebność próby w każdej podgrupie oraz brak uprzednio określonych hipotez. Wreszcie, możliwość uogólnienia naszych wyników na inne systemy opieki zdrowotnej lub populacje o innej charakterystyce demograficznej lub kulturowej pozostaje do ustalenia. W oparciu o te wyniki i ograniczenia sugerujemy następujące kierunki przyszłych badań: (i) Należy zastosować prospektywne badania kohortowe lub randomizowane badania kontrolowane, aby dalej zweryfikować te wyniki i zebrać bardziej kompleksowe informacje o potencjalnych czynnikach zakłócających; (ii) współpraca wieloośrodkowa z większymi próbami zwiększyłaby możliwość uogólnienia wyników i umożliwiła dokładniejszą ocenę efektów poszczególnych metod leczenia; (iii) standaryzowane protokoły leczenia i rejestracja kluczowych parametrów wdrożenia pozwoliłyby na zbadanie „optymalnej dawki” i strategii kombinowanych dla różnych metod leczenia; (iv) konieczna jest dłuższa obserwacja w celu oceny trwałości efektu leczenia, wraz z ewaluacją ekonomiki zdrowia w celu ustalenia efektywności kosztowej kompleksowego leczenia bólu; (v) wielowymiarowa ocena wyników pacjentów powinna obejmować wskaźniki obiektywne (np. monitorowanie aktywności, parametry fizjologiczne) oraz raporty opiekunów; (vi) należy rozważyć randomizowane projekty stratyfikowane w oparciu o mechanizm bólu, aby zbadać zindywidualizowane strategie leczenia.
Podsumowując, kompleksowe leczenie bólu wiązało się z lepszą kontrolą bólu, wyższą jakością życia oraz poprawą wyników psychologicznych w zaawansowanym stadium nowotworu w porównaniu do stosowania wyłącznie standardowej analgezji. Podejście multimodalne wiązało się również ze zmniejszeniem nasilenia eskalacji dawek opioidów. Wyniki te sugerują, że kompleksowe leczenie bólu może stanowić praktyczną strategię opieki nad pacjentami z zaawansowanym nowotworem, dając potencjał do redukcji działań niepożądanych związanych z opioidami przy jednoczesnym zachowaniu skutecznego przeciwbólowania. Wskazane jest przeprowadzenie prospektywnych badań z dłuższym okresem obserwacji w celu dalszej oceny trwałości tych zależności.
Oświadczenia
Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Leki przeciwbólowe | |||
| Tabletki o przedłużonym uwalnianiu (SR) paracetamolu (acetaminofenu) | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | Krajowy numer zatwierdzenia leku H12021118 | Przeciwbólowy lek nieopioidowy w łagodnym bólu nowotworowym (stopień 1 drabiny WHO) |
| Plaster transdermalny z fentanylem | Henan Lingrui Pharmaceutical Co., Ltd. | Krajowy numer zatwierdzenia leku nr H20123327 | Plaster transdermalny z fentanylem, silny opioidowy lek przeciwbólowy stosowany w ciężkim bólu nowotworowym |
| Kapsułki ibuprofenu o przedłużonym uwalnianiu (SR) | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | Krajowy numer zatwierdzenia leku H20123327 | NLPZ, lek przeciwbólowy nieopioidowy w łagodnym bólu nowotworowym (stopień 1 drabiny WHO) |
| Morfina (o przedłużonym uwalnianiu) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | Krajowy numer zatwierdzenia leku nr HJ20130900–HJ20130904 | Siarczan morfinowy o przedłużonym uwalnianiu, silny opioidowy lek przeciwbólowy stosowany w ciężkim bólu nowotworowym |
| Oksykodon (OxyContin) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | Krajowy Numer Zatwierdzenia Leku: HJ20140312–HJ20140325 | Hydrochlorowodorek oksykodonu o przedłużonym uwalnianiu, silny opioidowy lek przeciwbólowy w ciężkim bólu nowotworowym |
| Tabletki Tramadolu Hydrochloride SR (krajowe) | North China Pharmaceutical Co., Ltd. | Krajowy numer rejestracji leku nr H20020248 | Hydrochlorowodorek tramadolu, słaby opioidowy lek przeciwbólowy stosowany w łagodzeniu umiarkowanego bólu nowotworowego |
| Narzędzia oceny | |||
| EORTC QLQ-C30 (wersja chińska) | Europejska Organizacja Badań i Leczenia Nowotworów | N/A | Chińska wersja podstawowego kwestionariusza jakości życia dla pacjentów z nowotworami, oceniająca domeny funkcjonalne i objawowe |
| Szpitalna Skala Lęku i Depresji (HADS) | GL Assessment / Mapi Research Trust | Nie dotyczy | Szpitalna Skala Lęku i Depresji (Hospital Anxiety and Depression Scale), służąca do oceny stanu lękowego i depresyjnego. |
| Numeryczna skala oceny (NRS) | Brak danych | Ponieważ nie dostarczono tekstu źródłowego do tłumaczenia, proszę o przesłanie materiałów, które mają zostać przetłumaczone na język polski. Po otrzymaniu tekstu przygotuję profesjonalne tłumaczenie zgodnie z Twoimi wytycznymi dotyczącymi rejestru naukowego, precyzji terminologicznej i standardów publikacji akademickich. | Numeryczna Skala Bólu (0-10), służąca do oceny natężenia bólu |
| Oprogramowanie statystyczne | |||
| Oprogramowanie do obliczania wielkości próby | G*Power | Wersja 3.1.9.7 | Stosowany do analizy mocy a priori. Bezpłatne oprogramowanie, dostępne pod adresem https://www.psychologie.hhu.de/arbeitsgruppen/allgemeine-psychologie-und-arbeitspsychologie/gpower |
| Oprogramowanie do analizy statystycznej | R Foundation for Statistical Computing | R (wersja 4.3.1) | Wykorzystywane do wszystkich analiz danych. Oprogramowanie otwartoźródłowe (licencja GPL), dostępne pod adresem https://www.r-project.org/ |
| Oprogramowanie do analizy statystycznej | IBM SPSS Statistics | Wersja 26.0 | Wykorzystywany do wszystkich analiz danych. Wymagana licencja komercyjna; dostępna pod adresem https://www.ibm.com/products/spss-statistics |
| Sprzęt interwencyjny | |||
| Urządzenie do głębokiej hipertermii (wysokiej częstotliwości) | Jilin Mida Medical Equipment Co., Ltd. | Krajowy Numer Rejestracyjny Wyrobu Medycznego 20163260187 (NRL-001) | Stosowane do miejscowej głębokiej hipertermii w celu wspomagania analgezji u pacjentów z wysiękami opłucnowymi/brzusznymi lub powierzchownymi zmianami przerzutowymi |
| Medyczny akcelerator liniowy (Vitalbeam) | Varian Medical Systems, Inc. | Krajowy Numer Rejestracyjny Wyrobu Medycznego 20163322474 | Stosowane w radioterapii paliatywnej przerzutów do kości oraz guzów tkanek miękkich |
Bibliografia
- Goel V, Kaizer A, Darrow D, Rosielle D. Cancer patients quality of life after intrathecal drug delivery for advanced pain management: a patient-reported outcome analysis. Pain Med. 2025;26:261-8.
- Li Q, et al. A scoping review of breakthrough cancer pain: multidimensional patient needs and influencing factors. Asia Pac J Oncol Nurs. 2025;12:100780.
- Khojayeva K, Aubakirova M, Viderman D. Advanced pain management in patients with terminal cancer. Curr Med Chem. 2025. Epub ahead of print.
- Carbonara L, et al. Adherence to ESMO guidelines on cancer pain management and their applicability to specialist palliative care centers: an observational, prospective, and multicenter study. Pain Pract. 2024. Epub ahead of print.
- Imkamp MSV, Theunissen M, Viechtbauer W, van Kuijk SMJ, van den Beuken-van Everdingen MHJ. Shifting views on cancer pain management: a systematic review and network meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2024;68:223-36.
- Shapoo N, Rehman A, Izaguirre-Rojas C, Gotlieb V, Boma N. Cancer pain is not one-size-fits-all: evolving from tradition to precision. Clin Pract (Basel). 2025;15:173.
- Rezuș II, et al. Minimally invasive techniques versus opioids in patients with unresectable pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Transl Gastroenterol Hepatol. 2025;10:45.
- Azizoddin DR, Bulls HW, Kang HA, Enzinger AC. Beyond opioids: a multidisciplinary approach to cancer pain management. JCO Oncol Pract. 2025;21:1545-8.
- Li X, Jia F, Wu P, Wen Q. Multimodal rehabilitation for advanced cancer pain: a narrative review of emerging nonpharmacological strategies. Curr Oncol Rep. 2026;28:3.
- Varrassi G, et al. Advances in the pathophysiology and management of cancer pain: a scoping review. Cancers (Basel). 2026;18:259.
- Yee Kin C. Neural correlates of emotional regulation in response to stress: an fMRI study. Dev Psychol Innov. 2025;1:15-20.
- Oldenburger E, et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases: a second update. Radiother Oncol. 2026;214:111300.
- Arefian M. Efficacy of two psychological interventions on pain, distress, and post-traumatic growth in breast cancer survivors: a 2-year follow-up of two randomized controlled trials. Eur J Oncol Nurs. 2026;80:103099.
- Li Y, Wang T, Zhang Y, Zhao Y. Effect of nurse-led and physician-led multidisciplinary team palliative care on quality of life, negative emotions, and pain for cancer patients: a meta-analysis. Precis Med Sci. 2025;14:75-84.
- Woo A, et al. Cut points for mild, moderate, and severe pain among cancer and non-cancer patients: a literature review. Ann Palliat Med. 2015;4:176-83.
- Vu CN, Lewis CM, Bailard NS, Kapoor R, Rubin ML, Zheng G. Association between multimodal analgesia administration and perioperative opioid requirements in patients undergoing head and neck surgery with free flap reconstruction. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;146:708-13.
- Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO analgesic ladder. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026.
- Martinsson L, Fransson P, Andersson S. Palliative medicine physicians' experiences using the Numeric Rating Scale for pain assessment in patients with advanced cancer: a qualitative study. BMJ Open. 2026;16:e102830.
- Mao P, et al. Pain and its treatment among outpatients with malignant tumors in China. Cancer Manag Res. 2025;17:1843-50.
- Peykov G, et al. Validation of the Bulgarian versions of the EORTC QLQ-C30 and FACT-G: reliability, construct validity, and agreement in cancer survivors. Eur J Transl Myol. 2025;35:14121.
- Sun H, Lv H, Niu L, Chen S, Zhang Z, Yan M. Distress thermometer and determinants of psychological distress in metastatic breast cancer. BMJ Support Palliat Care. 2026;16:401-6.
- Tagami K, et al. Cancer pain management in patients receiving inpatient specialized palliative care services. J Pain Symptom Manage. 2024;67:27-38.e21.
- Barbaro S, et al. Cancer-induced neuropathic pain: clinical features and treatment options. Cureus. 2025;17:e99374.
- Aman MM, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) best practices and guidelines for the interventional management of cancer-associated pain. J Pain Res. 2021;14:2139-64.
- Trullols M, Ruiz de Porras V. Opioid use in cancer pain management: navigating the line between relief and addiction. Int J Mol Sci. 2025;26:7459.
- Ferron SM, Clavel AL, Panopoulos GE, Kaper GM, Gustafson SK. Individualized opioid tapering in a community interdisciplinary pain management program with flexible care plans: outcomes, patient retention, and follow-up. J Opioid Manag. 2025;21:281-302.
- Kwon E, et al. A comprehensive, multimodal, interdisciplinary approach to chronic non-cancer pain management in a family medicine clinic: a retrospective cohort review. Perm J. 2021;25:20.307.
- Temel JS, et al. Stepped palliative care for patients with advanced lung cancer: a randomized clinical trial. JAMA. 2024;332:471-81.
- Wang X, Li W, Zhao T, Jin Q, Wang H. Cognitive behavioral therapy's impact on anxiety, depression, and quality of life in patients with head and neck cancer: a systematic review. Front Psychol. 2025;16:1547999.
- Luo X, Miao X, Ding N, Fu Z, Wang X, Li Y. Application of the end-of-life demands card game and mindfulness-based cancer recovery program for reducing negative emotion in patients with advanced lung cancer: a randomized controlled trial. Front Psychol. 2025;16:1476207.
- Saracino RM, et al. A pragmatic randomized controlled pilot trial of brief meaning-centered psychotherapy in home care. Cancer. 2025;131:e70082.
- Chen D, et al. Efficacy of multidisciplinary pain management for advanced cancer patients. Pain Manag Nurs. 2025;26:349-57.
- Cañón V, et al. Quality of life improvement in patients with bone metastases undergoing palliative radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother. 2022;27:428-39.
- Rooney T, Sharpe L, Todd J, Colagiuri B. Cognitive bias modification for interpretation mitigates nocebo hyperalgesia. J Pain. 2026;40:105646.
- Hoveidaei A, Karimi M, Khalafi V, Fazeli P, Hoveidaei AH. Impacts of radiation therapy on quality of life and pain relief in patients with bone metastases. World J Orthop. 2024;15:841-9.
- Davis MP, Bohlke K, Davies A. Opioid conversion in adults with cancer: MASCC-ASCO-AAHPM-HPNA-NICSO guideline clinical insights. J Pain Symptom Manage. 2026;71(2):e141-e144.
- Hwang W. Evolution of pain management in lung cancer surgery: from opioid-based to personalized analgesia. Anesth Pain Med (Seoul). 2025;20:109-20.
- Sjölander A, Ciocănea-Teodorescu I, Gabriel EE. Bounds and E-values for marginal causal effects. Epidemiology. 2026;37:5-15.