Artykuł metodologiczny

Połączenie robotycznie wspomaganej chirurgii klatki piersiowej i dostępu przezszyjnego w tyreoidektomii podmostkowej: technika bez sternotomii

13 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/71635

⸱

18 września 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Cooper University Health Care, 2Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, 3Thyroid, Head and Neck Cancer Foundation (THANC), 4Department of Thoracic Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

W tym artykule

Podsumowanie

Celem niniejszego protokołu jest wykazanie wykonalności i bezpieczeństwa hybrydowego podejścia klatki piersiowej i przezszyjnego wspomaganego robotycznie w resekcji masywnych substernalnych woli tarczycy, z podkreśleniem jego potencjału w unikaniu sternotomii, redukcji powikłań chirurgicznych oraz umożliwieniu efektywnej mobilizacji zmian w śródpiersiu przy jednoczesnym zachowaniu krytycznych struktur.

Streszczenie

Znaczne rozprzestrzenienie się mas tarczycy do śródpiersia historycznie wymagało zastosowania wiążących się z wysoką zachorowalnością nacięć w ramach sternotomii lub torakotomii podczas tyreidektomii podmostkowej. To wstępne doświadczenie z jednej ośrodkowej, akademickiej instytucji trzeciego stopnia referencyjności ilustruje połączenie małoinwazyjnego robotycznego wspomagania chirurgii klatki piersiowej (RATS) z podejściem przezszyjnym w tyreidektomii podmostkowej. Pacjenci są rozważani do podejścia małoinwazyjnego w przypadku znacznego rozrostu wola do przedniego i tylnego śródpiersia, a także przy występowaniu czynników ryzyka powikłań w gojeniu ran związanych ze sternotomią. Względne kryteria wykluczenia obejmują przebyte operacje klatki piersiowej lub radiologicznie potwierdzoną inwazję pozytarczycową do struktur śródpiersia. Przy użyciu platformy da Vinci Xi firmy Intuitive Surgical, prawostronna mobilizacja komponentu śródpiersia metodą RATS jest bezpośrednio kontynuowana przez wycięcie przezszyjne. Podejście robotyczne umożliwia precyzyjną identyfikację i preparowanie krytycznych struktur naczyniowo-nerwowych oraz dróg oddechowych i pokarmowych, co ułatwia bezpieczne usunięcie tkanki drogą przezszyjną. Dwie procedury z wykorzystaniem tego podejścia zostały zakończone bez powikłań. Dzięki uniknięciu sternotomii obaj pacjenci zostali wypisani do domu po skróconym pobycie w szpitalu trwającym zaledwie 2 dni. Robotycznie wspomagana chirurgia klatki piersiowej stanowi obiecującą alternatywę dla tradycyjnych metod inwazyjnych w tyreidektomii podmostkowej, wykazując wstępnie bezpieczeństwo i wykonalność oraz potencjał do zmniejszenia zachorowalności i skrócenia czasu rekonwalescencji.

Wprowadzenie

Choć większość podmostkowych mas tarczycy rozciągających się do śródpiersia można usunąć poprzez cięcie transcervikalne, do 5% wymaga dodatkowego dostępu klatki piersiowej1,2,3,4. Tradycyjne cięcia, takie jak sternotomia lub torakotomia, naruszają szkielet klatki piersiowej, co prowadzi do znacznej zachorowalności, szczególnie u pacjentów z otyłością5. Sternotomia pośrodkowa wiąże się z bólem pooperacyjnym i przedłużonym pobytem w szpitalu, a szacowany odsetek powikłań w ranie wynosi od 1%–8%6,7,8. Te potencjalne powikłania stanowią silne uzasadnienie dla opracowania małoinwazyjnych metod pozwalających na bezpieczne uniknięcie sternotomii w przypadku rozległych woli podmostkowych.

W tym celu opisano zastosowanie torakoskopii wideo (VATS) w połączeniu z dostępem transcerwikalnym8,9. Jednakże rozprzestrzenienie zmiany na tylne śródpiersie oraz przypadki reoperacyjne stanowią szczególne wyzwania. Chirurgia klatki piersiowej wspomagana robotycznie (RATS), będąca współczesną ewolucją VATS, oferuje lepszą wizualizację 3D, większą precyzję instrumentów oraz krótszy czas rekonwalescencji10,1,12,13,14,15,16. Opisane tutaj podejście hybrydowe wydaje się obiecujące w tych trudnych sytuacjach. Do tej pory opublikowana literatura dotycząca zarówno podejścia torakoskopowego, jak i wspomaganego robotycznie jest nieliczna i składa się jedynie z kilku odosobnionych opisów przypadków13,14,15,16. Badania te wykazują techniczną wykonalność wspomagania torakoskopowego i robotycznego oraz sugerują potencjalne zalety w stosunku do sternotomii. Obecnie brakuje jednak dedykowanych serii prospektywnych, badań porównawczych lub przeglądów systematycznych, które obiektywnie analizowałyby te alternatywne podejścia w porównaniu z konwencjonalną sternotomią. Ponadto powszechne wdrożenie tych metod pozostaje ograniczone ze względu na wyższe koszty procedur, wydłużony czas operacji, wymóg posiadania specjalistycznego sprzętu i przeszkolenia personelu oraz rygorystyczne kryteria doboru pacjentów.

W niniejszym opracowaniu opisujemy połączenie jednostronnej techniki RATS oraz dostępu przezszyjnego w leczeniu masywnych woli podmostkowych w celu uniknięcia sternotomii. Głównym celem tego podejścia jest zmniejszenie zachorowalności związanej ze sternotomią podczas tyreoidektomii podmostkowej, szczególnie u pacjentów z grup ryzyka, w tym osób z otyłością, dużym biustem oraz cukrzycą. Badanie miało na celu ocenę bezpieczeństwa, wykonalności, długości pobytu w szpitalu oraz częstości występowania powikłań w przypadkach, w których zastosowano tę metodę. Niniejszy raport techniczny ma na celu rozszerzenie wcześniej opisanych zastosowań tej techniki poprzez wykazanie jej wykonalności zarówno w przypadku rozciągnięcia w kierunku tylnego mediastinum, jak i w warunkach operacji rewizyjnych.

Protokół

Niniejszy raport jest zgodny ze standardami i wytycznymi komisji etyki badań z udziałem ludzi danej instytucji i został uznany za zwolniony z nadzoru przez IRB Mount Sinai Health System (nie przypisano numeru zwolnienia protokołu). Uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację danych i obrazów.

1. Ocena kwalifikacji pacjenta.

  1. Przeprowadzić rutynową diagnostykę, obejmującą cienkoigłową aspirację guzków tarczycy pod kontrolą USG (w razie potrzeby), badania czynności tarczycy oraz oznaczenie poziomu wapnia w surowicy.
  2. Wykonać tomografię komputerową (CT) szyi i klatki piersiowej z kontrastem (grubość warstwy 1,5 mm, standardowe protokoły czasu podania kontrastu).
  3. Ocenić kryteria włączenia.
    1. Zidentyfikować pacjentów z masywnymi wolemi podmostkowymi, u których przewiduje się konieczność wykonania sternotomii w celu usunięcia zmiany.
    2. Ocenić wielkość masy tarczycy oraz jej zasięg w kierunku kraniokaudalnym. Określić stopień rozprzestrzenienia w śródpiersie względem kluczowych punktów orientacyjnych, w tym łuku aorty, kąta bifurkacji tchawicy (cariny), tchawicy i przełyku.
    3. Ocenić obecność rozprzestrzenienia do tylnego śródpiersia, do poziomu kąta bifurkacji tchawicy lub do przedniego śródpiersia poniżej łuku aorty.
    4. Ocenić choroby współistniejące, które narażają pacjenta na zwiększone ryzyko powikłań po sternotomii, w tym otyłość, duże piersi, cukrzycę oraz stany upośledzające gojenie ran. Powyższe kryteria włączenia uzasadniają zastosowanie podejścia hybrydowego.
  4. Ocenić kryteria wykluczenia.
    1. Sprawdzić, czy pacjent przeszedł wcześniej operacje w klatce piersiowej, ponieważ blizny w jamie klatki piersiowej lub śródpiersiu mogą ograniczyć możliwość zastosowania podejścia małoinwazyjnego.
    2. Ocenić obecność stanów zapalnych, takich jak choroba Gravesa lub Hashimoto, często związanych z neowaskularyzacją, co może utrudniać wizualizację w chirurgii wideo.
    3. Ocenić obecność naciekania pozatarczycowego zmian złośliwych, które mogą wymagać szerszego dostępu w celu zminimalizowania ryzyka zabiegu.

2. Znieczulenie i udrażnianie dróg oddechowych

  1. Wprowadzić znieczulenie ogólne zgodnie ze standardowymi protokołami. Należy unikać stosowania długodziałających środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Należy przygotować standardowe środki na wypadek trudnych dróg oddechowych.
  2. Wprowadzić endotrachealną rurkę do monitorowania elektromiograficznego, aby umożliwić monitorowanie nerwu krtaniowego wstecznego.
    1. Zastosować wideolaryngoskopię, aby zapewnić prawidłowe ułożenie rurki do monitorowania nerwu.
  3. Zapewnić izolację płuc.
    1. Wykonać bronchoskopię w celu potwierdzenia anatomii dróg oddechowych.
    2. Wprowadzić bloker oskrzelowy, aby uzyskać wentylację jednopłucną po stronie operowanej. Zazwyczaj stosuje się bloker oskrzelowy 7 Fr lub bloker 9 Fr u dużych dorosłych.
    3. Zastosować protokoły wentylacji chroniącej płuca, takie jak objętość oddechowa 4–6 mL/kg przewidywanej masy ciała i dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) 5 cm H₂O, oraz dostosować częstość oddechów w celu utrzymania normokapni.
    4. Tytrować frakcję tlenu w mieszaninie wdechowej (FiO₂), aby utrzymać saturację tlenem w krwi tętniczej >92%.

3. Pozycjonowanie pacjenta

  1. Pozycja dla fazy klatki piersiowej.
    1. Ułożyć pacjenta w pozycji bocznej.
    2. Wybrać stronę ułożenia na podstawie strony największego rozsiania procesu w śródpiersiu.
    3. Umieścić rękę leżącą na wyściełanej podpórce dla ramion z odwiedzeniem barku o mniej niż 90°, a rękę górną wesprzeć na wyściełanym uchwycie w lekkim zgięciu.
    4. Ustabilizować pacjenta za pomocą pasów bariatrycznych i taśmy klejącej na wysokości tułowia, aby zapobiec przemieszczeniu podczas dokowania robota.
    5. Zastosować lekkie zgięcie stołu w celu zwiększenia przestrzeni międzyżebrowych, z lekkim odchyleniem do tyłu i pozycją reverse Trendelenburg, jeśli jest to konieczne, aby zoptymalizować dostęp do górnego śródpiersia.

4. Dostęp do klatki piersiowej i konfiguracja robota

  1. Utworzenie dostępu do klatki piersiowej.
    1. Przygotować pole operacyjne i odizolować je w sposób standardowy.
    2. Wprowadzić trokar optyczny w 8. przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej.
    3. Rozpocząć insuflację dwutlenkiem węgla pod ciśnieniem 8–12 mmHg, aby ułatwić zapadnięcie się płuca po stronie operowanej i poprawić widoczność śródpiersia.
      1. Przy ciśnieniu 12 mmHg monitorować zmiany w powrocie żylnym, spadek rzutu serca, hiperkapnię oraz wzrost ciśnienia w drogach oddechowych.
    4. W tym miejscu umieścić 8 mm port dla kamery robotycznej.
    5. Pod kontrolą torakoskopową umieścić dodatkowe 8 mm porty robocze w 6. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii pachowej przedniej oraz w 9. przestrzeni międzyżebrowej tuż za linią pachową tylną.
    6. Umieścić 12 mm port asystenta pomiędzy portem kamery a przednim portem roboczym, zazwyczaj w 7. przestrzeni międzyżebrowej, w celu ułatwienia ssania, wydobycia preparatu oraz wprowadzania klipsów lub szwów.
  2. Konfiguracja systemu robotycznego
    1. Dokować platformę chirurgiczną od strony tylnej pacjenta, aby zoptymalizować dostęp do górnego śródpiersia.
    2. Wprowadzić robotyczny endoskop 30° przez centralny port kamery, kierując go ku górze w stronę wlotu klatki piersiowej.
    3. Wyposażyć przednie ramię robotyczne w bipolarny chwytak Maryland. Wyposażyć tylne ramię robotyczne w monopolarne nożyczki zakrzywione lub fenestrowany chwytak Tip-Up, zależnie od preferencji chirurga. Czwarte ramię wyposażyć w chwytak Cadiere (Figure 1).
    4. Skonfigurować konsolę chirurga tak, aby zapewnić trójwymiarową wizualizację w wysokiej rozdzielczości z 10× powiększeniem i włączoną filtracją drżeń.

5. Disekcja i mobilizacja śródpiersia

  1. Zidentyfikuj masę tarczycy.
    1. Zidentyfikuj komponent śródpiersiany tarczycy; zwróć uwagę na wypełnienie wlotu klatki piersiowej i otworu górnego śródpiersia.
      ​UWAGA: Torebka może wydawać się przekrwiona lub ciemniejsza z powodu zastoju żylnego we wlocie klatki piersiowej.
    2. Zidentyfikuj rozszerzenie tarczycy za mostkiem i obojczykiem.
  2. Zlokalizuj sąsiednie struktury anatomiczne, w tym główne naczynia i struktury dróg oddechowych. Wykorzystaj obrazowanie przedoperacyjne do przewidzenia ich położenia.
  3. Wykonaj prawdziwą dyssekcję torebkową.
    1. Przeprowadź dyssekcję wzdłuż płaszczyzny torebkowej, bezpośrednio przy torebce, stosując techniki tępe i ostre.
      ​UWAGA: Nie jest to dyssekcja pozatorebkowa; jest to płaszczyzna awaskularna znajdująca się bezpośrednio na powierzchni torebki tarczycy.
      1. Użyj bipolarnych kleszczyków Maryland do zapewnienia trakcji oraz ułatwienia precyzyjnego manipulowania tkankami i dyssekcji. Do ostrej dyssekcji w płaszczyźnie torebkowej użyj zakrzywionych nożyczek monopolarnych.
      2. Użyj kleszczyków Cadiere do dynamicznej retrakcji płuca lub śródpiersia w celu utrzymania pola widzenia przez cały czas trwania dyssekcji.
    2. Zmobilizuj masę z sąsiednich struktur naczyniowych, w tym z żyły nieparzystej i naczyń bezimiennych.
    3. W razie potrzeby zastosuj energię bipolarną oraz hemostatyczne tamponady z utlenionej celulozy w celu uzyskania hemostazy.
  4. Zabezpiecz struktury krytyczne.
    1. Zidentyfikuj i oszczędź tchawicę oraz przełyk.
    2. Zidentyfikuj i zmobilizuj struktury nerwowe, w tym nerw błędny i nerw przeponowy.
    3. Zidentyfikuj nerw błędny poprzez delikatną dyssekcję tępą w obszarze zbiegu żyły szyjnej wewnętrznej i żyły podobojczykowej (lewa strona) lub na styku z żyłą główną górną (prawa strona).
    4. Zabezpiecz nerw przeponowy podczas dyssekcji tłuszczu śródpiersiowego przy bocznej krawędzi osierdzia.
    5. Zabezpiecz wsteczny nerw krtaniowy w przestrzeni naczyniowej, szczególnie jeśli żyła bezimienna nakłada się na masę.
    6. Bądź w gotowości do przejścia na otwartą sternotomię lub torakotomię w celu zarządzania sytuacjami nagłymi.
      1. Szybko rozpoznaj krytyczne powikłania w postaci uszkodzeń naczyniowych, które wymagają przejścia na otwartą sternotomię. Należą do nich: silne krwawienie uniemożliwiające bezpośrednią kontrolę uszkodzenia naczynia, uszkodzenie pośrednie z krwotokiem uniemożliwiającym bezpieczną wizualizację, brak możliwości opanowania krwawienia za pomocą instrumentarium robotycznego lub niestabilność hemodynamiczna.
      2. Utrzymuj komunikację z zespołem anestezjologicznym i stosuj metody reanimacji nagłej. Zidentyfikuj urazy płuca wentylowanego.
      3. Zatrzymaj procedurę po bezpośrednim zaobserwowaniu lub pośrednim podejrzeniu uszkodzenia nerwu (wstecznego krtaniowego, błędnego, przeponowego), co może wynikać ze zmian w sygnałach neuromonitoringu. Jeśli uszkodzenie nerwu zostanie potwierdzone, wznowij procedurę tylko wtedy, gdy korzyści z resekcji przewyższają ryzyko. Rozważ przejście na otwartą sternotomię w celu zachowania integralności nerwu po przeciwnej stronie.
  5. Zakończ mobilizację śródpiersiową.
    1. Kontynuuj dyssekcję do czasu pełnej mobilizacji dolnej części gruczołu.
    2. Potwierdź, że masa jest wolna od przyczepów śródpiersiowych. Wypełnij obszar wokół masy wchłanialnymi gąbkami hemostatycznymi, aby pomóc w potwierdzeniu odpowiedniej mobilizacji i ułatwić identyfikację podczas fazy szyjnej.
  6. Zakończ fazę torakalną.
    1. Usuń instrumenty robotyczne i odłącz system.
    2. Wprowadź dren klatki piersiowej 28 Fr do jamy klatki piersiowej, zazwyczaj między szóstą a siódmą przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej. Zabezpiecz go szwami z jedwabiu 2-0.
    3. Zamknij wszystkie miejsca wprowadzenia trokarów.
      1. Załóż wchłanialne plecione szwy 2-0 w ósemkę przez mięsień międzyżebrowy i powięź.
      2. Zestaw skórę w warstwie skóry właściwej za pomocą podskórnych szwów przerywanych z monofilamentu 3-0.
      3. Zastosuj przylepce do zamykania skóry lub klej tkankowy.

6. Etap tyreoidektomii przez szyjkę

  1. Zmiana pozycji i przygotowanie.
    1. Ułożyć pacjenta w pozycji na plecach.
    2. Przygotować i obłożyć szyję w sposób sterylny.
  2. Wykonanie ekspozycji szyjnej.
    1. Wykonać cięcie poziome wzdłuż naturalnej zmarszczki skóry. Długość cięcia dobrać zgodnie z preferencjami chirurga; zazwyczaj cięcie nie powinno być szersze niż przyśrodkowe brzegi mięśni mostkowo-obojczykowych po obu stronach.
    2. Unieść płaty podplatysmalne, aby odsłonić gruczoł tarczycy.
    3. Umieścić haki samoprężne w płatach podplatysmalnych.
    4. Zidentyfikować raphe środkową mięśni pasmowych i rozdzielić je wzdłuż, aż do momentu zidentyfikowania torebki tarczycy.
    5. Wykonać rozbicie tępe wzdłuż torebki tarczycy, oddzielając nadkładający ją mięsień pasmowy. Umieścić haki pod mięśniami, odsuwając je bocznie od gruczołu.
      1. Należy spodziewać się zwiększonych trudności technicznych w przypadkach reoperacji ze względu na włóknienie i bliznowacenie.
  3. Identyfikacja struktur krytycznych.
    1. Wykonać rozbicie tępe bocznie od gruczołu, aby zidentyfikować pochewkę szyjną.
    2. Zidentyfikować i oszczędzić nerw krtaniowy powrotny. Użyć preferowanej przez chirurga metody identyfikacji nerwu w części dolnej w bruździe tchłomo-przełykowej w pobliżu więzadła tarczycowo-grasiczego i delikatnie rozbijać go ku górze, oddzielając gruczoł od nerwu.
    3. Oszczędzić przytarczycze oraz ich unaczynienie poprzez utrzymanie prawidłowej anatomicznej płaszczyzny rozbicia w obrębie torebki.
  4. Całkowita resekcja tarczycy.
    1. Zmobilizować biegun górny gruczołu tarczycy. Podwiązać naczynia tarczycowe górne.
    2. Kontynuować rozbicie tępe w kierunku dołnym, ku wlotowi klatki piersiowej. Upewnić się, że nerw krtaniowy powrotny jest chroniony.
    3. Wyprowadzić komponent mediastinalny do pola operacyjnego szyi. Użyć ruchu zamiatania palcem, aby uwolnić wszelkie pozostałe przywiązania, zapewniając jednocześnie odpowiednią trakcję preparatu w celu jego wydobycia. Rozważyć użycie kleszczy Babcocka do uchwycenia masy, jeśli wymagana jest dodatkowa trakcja.
    4. Usunąć gruczoł tarczycy en bloc.
  5. Zakończenie procedury.
    1. Potwierdzić ciągłość nerwu za pomocą monitoringu śródoperacyjnego.
    2. Umieścić dren chirurgiczny w szyi: wyprowadzić płaski dren Jacksona-Pratta (JP) 10 mm przez oddzielne cięcie i przymocować go za pomocą szwu jedwabnego 3-0.
      UWAGA: Chirurdzy stosują zarówno dreny szyjne, jak i klatki piersiowej, aby umożliwić niezależny monitoring.
    3. Zamknąć ranę warstwowo.
      1. Zszyć górną część mięśni pasmowych, pozostawiając wolną przestrzeń w części dolnej.
      2. Zamknąć mięsień platysma za pomocą wchłanialnej plecionej nici 3-0, a warstwę podskórną za pomocą wchłanialnej nici monofilamentowej 4-0. Zastosować przylepne paski do zamykania skóry lub klej tkankowy.

7. Opieka pooperacyjna

  1. Bezpośrednia opieka pooperacyjna
    1. Monitorować drożność dróg oddechowych i funkcję strun głosowych. W przypadku wystąpienia chrypki lub stridoru przeprowadzić laryngoskopię przy łóżku pacjenta.
    2. Często oceniać pod kątem obrzęku szyi, trzasków podskórnych, obrzęków lub niewydolności oddechowej.
    3. Monitorowanie pracy serca może pomóc w szybkim zidentyfikowaniu oznak zapalenia śródpiersia (np. tachykardii).
    4. Monitorować poziom wapnia w surowicy co 8 h. Poziom parathormonu monitorować raz po operacji, co najmniej 30 min po zabiegu.
  2. Postępowanie z drenami
    1. Monitorować ilość treści wydzielanej z drenów klatki piersiowej i szyi.
    2. Usunąć dreny, gdy ilość wydzieliny spadnie poniżej 30 mL w ciągu 24 h.
  3. Rekonwalescencja i wypis
    1. Stopniowo rozszerzać dietę w zależności od tolerancji. Wprowadzić dietę regularną natychmiast, jeśli nie było konieczności przeprowadzenia dyssekcji przełyku.
    2. Podawać leki przeciwbólowe zgodnie z protokołami instytucjonalnymi. Zazwyczaj jako lek pierwszego rzutu stosuje się paracetamol, a w razie potrzeby oxykodon lub morfinę w celu opanowania bólu przebijającego.
    3. Wypisać pacjenta po uzyskaniu stabilności klinicznej.

8. Ocena wyników

  1. Zdefiniuj kryteria sukcesu procedury. Monitoruj wskaźniki całkowitej resekcji, uszkodzeń krytycznych struktur naczyniowo-nerwowych oraz uniknięcia sternotomii.

Wyniki

Stosując hybrydowe podejście z robotycznym wspomaganiem torakalnym i transcyrykalnym, u dwóch pacjentów z masywnymi wolemi podmostkowymi przeprowadzono pomyślną resekcję en bloc bez konieczności sternotomii lub konwersji do torakotomii. W obu przypadkach robotyczna mobilizacja śródpiersia zapewniła obwodową wizualizację tarczycy podmostkowej oraz otaczających struktur naczyniowo-nerwowych, co ułatwiło późniejszą ekstrakcję drogą transcyrykalną przy jednoczesnym uniknięciu nadmiernej trakcji szyjnej. Szacowana utrata krwi była ograniczona do 50 mL i 10 mL, a czas operacji wyniósł odpowiednio 210 min i 298 min. Nie wystąpiły powikłania śródoperacyjne ani pooperacyjne. Obaj pacjenci otrzymali regularną dietę bezpośrednio po operacji i nie zgłaszali zmian w podstawowej barwie głosu ani ostrej duszności. Poziomy PTH oraz poziomy wapnia były w normie. Drugi pacjent wymagał suplementacji tlenu przez kaniulę nosową 2 L przez pierwsze 24 h po operacji. Dokładne oceny bólu i zapotrzebowania na leki przeciwbólowe nie były gromadzone. Dreny klatki piersiowej usunięto w 1. dobie pooperacyjnej, a dreny szyjne w drugiej dobie pooperacyjnej. Obaj pacjenci zostali wypisani w drugiej dobie po operacji. Obaj pacjenci pozostają bezobjawowi i wolni od choroby w 12. i 18. miesiącu obserwacji, odpowiednio.

Przypadek 1 wykazał użyteczność tej techniki w przypadku dużego wola tylnośródpiastowego sięgającego poziomu kąta carina. Przedoperacyjna tomografia komputerowa na Rysunku 2 ilustruje stopień rozprzestrzenienia się wole w stronę tylnego śródpiersia, ucisk tchawicy i przełyku oraz bliskie sąsiedztwo z żyłą azygos, co podkreśla, dlaczego konwencjonalne podejście przezszyjne wymagałoby znacznej ślepej dyssekcji w kierunku dolnym lub rozważenia sternotomii.

Podczas robotycznej części procedury w pierwszej kolejności zajęto się komponentem śródpiersia. Rysunek 3 przedstawia prawidłową płaszczyznę dyssekcji właściwej torebki wzdłuż torebki tarczycy, z oddzieleniem od żyły nieparzystej. Utrzymanie tej beznaczyniowej płaszczyzny umożliwiło stopniową obwodową mobilizację komponentu podmostkowego przy jednoczesnym zminimalizowaniu manipulacji w obrębie sąsiednich naczyń śródpiersia. Dalsza dyssekcja odsłoniła tchawicę, główne naczynia, przełyk oraz prawy nerw błędny. Rysunek 4 pokazuje zachowanie nerwu błędnego po całkowitym oddzieleniu go od torebki tarczycy, co potwierdza odpowiednią wizualizację krytycznych struktur naczyniowo-nerwowych śródpiersia przed wydobyciem przez szyję. Po zakończeniu mobilizacji obwodowej pozostałe przyczepy szyjne zostały zwolnione poprzez nacięcie przezszyjne, co umożliwiło ekstrakcję en bloc bez konieczności sternotomii. Rysunek 5 przedstawia nienaruszony preparat, którego ostateczne badanie histopatologiczne wykazało wole wieloguzkowe o masie 215 g.

Przypadek 2 ilustruje zastosowanie tej techniki w trudnej technicznie operacji rewizyjnej z gęstymi bliznami szyjnymi i rozszerzeniem podmostkowym poniżej łuku aorty. Rysunek 6 przedstawia przedoperacyjne obrazy TK wykazujące wyraźną kompresję dróg oddechowych, rozszerzenie do przedniego mediastinum oraz ucisk żyły bezimiennej. Disekcja robotyczna umożliwiła bezpośrednią wizualizację i zachowanie naczyń bezimiennych oraz prawego nerwu przeponowego, a także uwolnienie komponentu mediastinalnego od przedniej ściany klatki piersiowej i naczyń piersiowych wewnętrznych przed disekcją szyjną. Po całkowitej mobilizacji mediastinum, pozostałość tarczycy została pomyślnie wyjęta przez poprzednie cięcie szyjne, mimo znacznej fibrozy przedtchawiczej. Ostateczne badanie patomorfologiczne wykazało wieloguzkowy wole o masie 35 g, zawierające przypadkowo wykrytego mikrorak papillarnego tarczycy o wielkości 0,6 cm bez niekorzystnych cech patologicznych. Zakres operacji ani terapia uzupełniająca nie zostały zmienione.

Te reprezentatywne przypadki demonstrują kilka technicznych zalet podejścia hybrydowego. Robotyczna dyssekcja klatki piersiowej zapewniła lepszą wizualizację anatomii śródpiersia, co umożliwiło bezpieczną identyfikację i zachowanie głównych struktur naczyniowych oraz krytycznych nerwów, a także ustanowienie obwodowej płaszczyzny dyssekcji torebkowej przed mobilizacją szyjną. Całkowite uwolnienie śródpiersia zmniejszyło konieczność stosowania ślepej trakcji przez otwór klatki piersiowej i umożliwiło ekstrakcję transcervicalną en bloc bez konieczności sternotomii u obu pacjentów. Mimo sukcesu w tych złożonych przypadkach, technika ta pozostaje zależna od starannego doboru pacjentów, koordynacji multidyscyplinarnej oraz doświadczenia w robotycznej chirurgii śródpiersia. U pacjentów z rozległym otoczeniem naczyń przez guz, inwazyjnym procesem nowotworowym lub w przypadku niemożności uzyskania bezpiecznej płaszczyzny dyssekcji torebkowej, należy nadal rozważyć konwersję do sternotomii.

figure-results-1
Rycina 1: Śródoperacyjne rozmieszczenie trokarów i dokowanie robota Da Vinci Xi. (A) Pacjent w pozycji bocznej lewej, z kamerą w pozycji 8go trokaru międzyżebrowego oraz odpowiadającymi trokarami rozmieszczonymi obok. Należy zauważyć, że trokar roboczy jest używany w 7mej przestrzeni międzyżebrowej, która zazwyczaj jest przeznaczona na trokar dla asystenta. (B) Schemat sylwetki klatki piersiowej z prawej strony przedstawiający typowe rozmieszczenie z uwzględnieniem punktów orientacyjnych anatomii, kątowania i odstępów w celu uniknięcia kolizji zewnętrznych ramion robota. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

figure-results-2
Rysunek 2: Obrazowanie CT wykazujące rozprzestrzenianie się w kierunku kraniokaudalnym. (A) Efekt masy na strukturach krtani i tchawicy. (B) Rozprzestrzenianie się tylne w kierunku tchawicy, przylegające do przełyku (grot strzałki). (C) Zakres dolny na poziomie kąta tchawiczego, przylegający do żyły nieparzystej (strzałka). Skrót: CT = tomografia komputerowa. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-results-3
Rysunek 3: Widok robotyczny podczas preparacji śródpiersia. Obraz przedstawia relacje anatomiczne masy (grot strzałki) względem żyły azygos (strzałka), naczyń podobojczycznych (nawias) oraz niepreparowanej tchawicy z przodu. Prawy górny płat płuca jest delikatnie odsunięty (prawy dolny róg). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-results-4
Rycina 4: Oszczędzenie nerwu błędnego. Powiększony obraz z robotycznej endoskopii podczas posterobocznej dyssekcji masy, z mobilizacją zmiany (odsuwanej narzędziem w prawej ręce) od nerwu błędnego (strzałka). Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.

figure-results-5
Rycina 5: Preparat po hemityreidektomii. Zmiana usunięta en bloc podczas hemityreidektomii, o wymiarze kraniokaudalnym około 16 cm i masie 215 g. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

figure-results-6
Rysunek 6: Obrazowanie CT z rozszerzeniem do przedniego mediastinum. (A) Wielopłatowa masa rozciąga się górnie do przestrzeni zagardłowej i dolnie do przedniego mediastinum. (B) Widok strzałkowy uwydatniający rozszerzenie dolne na wysokości łuku aorty, powodujące ucisk żyły bezimiennej (przerywane koło). Skróty: CT = tomografia komputerowa. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Dyskusja

Opisane tutaj hybrydowe podejście z wykorzystaniem robotyki, torakoskopii i dostępu przezszyjnego rozszerza zastosowanie chirurgii małoinwazyjnej u wybranych pacjentów z masywnymi wolami podmostkowymi, u których w przeciwnym razie rozważano by sternotomię. Głównym celem klatkowej składowej robotycznej nie jest sama resekcja tarczycy, lecz kontrolowana, okrężna mobilizacja śródpiersnego rozszerzenia tarczycy pod bezpośrednią wizualizacją przed wyjęciem przez szyję. Strategia ta pozwala na identyfikację i oszczędzenie krytycznych struktur śródpiersia — w tym naczyń bezimiennych, żyły azygos, tchawicy, przełyku, nerwu błędnego, nerwu przeponowego i nerwu krtaniowego wstecznego — przy jednoczesnym ograniczeniu ślepej trakcji przez wlot klatki piersiowej. Choć większość woli podmostkowych można usunąć poprzez nacięcie przezszyjne, kilka czynników pozwala przewidzieć konieczność zastosowania podejścia przezmostkowego lub transtorakalnego, w tym rozszerzenie widoczne w badaniach radiologicznych poniżej łuku aorty lub za tchawicą, operacje rewizyjne oraz niekorzystna anatomia szyi, taka jak krótka długość, ograniczona wyprostność lub podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI)3,20,21. Niniejszy raport potwierdza wykonalność tej techniki ograniczającej powikłania w takich przypadkach oraz możliwość jej rozszerzenia zarówno na przednie, jak i tylne przestrzenie śródpiersia.

Kilka zasad technicznych jest kluczowych dla pomyślnego przeprowadzenia tej metody. Dokładna przedoperacyjna analiza obrazowania przekrojowego jest niezbędna do planowania operacji, w tym oceny relacji między tarczycą a głównymi naczyniami śródpiersia, drogami oddechowymi i przełykiem. Podczas dyssekcji robotycznej utrzymanie prawdziwej beznaczyniowej płaszczyzny torebkowej ułatwia progresywną mobilizację okrężną, minimalizując jednocześnie krwawienie i chroniąc sąsiednie struktury naczyniowo-nerwowe. Wczesna identyfikacja nerwu błędnego i nerwu przeponowego, a następnie ich skrupulatne oszczędzanie podczas całej dyssekcji, zapewnia dodatkową orientację anatomiczną i zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwów. Równie ważne jest unikanie nadmiernej trakcji szyjnej przed całkowitą mobilizacją śródpiersia, ponieważ ślepa trakcja w kierunku dolnym może zwiększyć ryzyko uszkodzenia naczyń lub odwrotnego nerwu krtaniowego. Jeśli nie można bezpiecznie wypracować płaszczyzny torebkowej, wizualizacja staje się niewystarczająca lub istnieje podejrzenie naciekania naczyń bądź niekontrolowanego krwotoku, należy niezwłocznie przejść do sternotomii lub torakotomii, zamiast kontynuować dyssekcję małoinwazyjną.

Powtarzalność tej techniki zależy od odpowiedniego doboru pacjentów oraz multidyscyplinarnego doświadczenia. Kandydaci powinni zostać poddani wysokorozdzielczej tomografii komputerowej (CT) z kontrastem w celu określenia zakresu zajęcia śródpiersia i zidentyfikowania cech radiologicznych sugerujących chorobę naciekającą. Wcześniejsze operacje w obrębie szyi lub klatki piersiowej, gęsta fibroza śródpiersia, zapalne choroby tarczycy lub rozległe oplecenie naczyń mogą znacznie zwiększyć trudność techniczną i powinny być rozważane jako przeciwwskazania względne. Podobnie, pomyślna implementacja wymaga skoordynowanej współpracy chirurgów zaznajomionych z robotyczną anatomią śródpiersia, wentylacją jednopłucną oraz postępowaniem w przypadku poważnych powikłań naczyniowych klatki piersiowej. Ośrodki bez ugruntowanego doświadczenia w robotyce klatki piersiowej powinny zachować ostrożność podczas wdrażania tej techniki.

Niniejszy raport rozszerza ograniczoną literaturę opisującą połączenie wideotorakoskopii i robotycznej chirurgii torakoskopowej w tyreidektomii podmostkowej9,12,13,14,15,16,17,18,19. Raport techniczny ten wykazuje pomyślne zastosowanie tej metody zarówno w przypadku rozszerzenia w kierunku tylnego mediastinum, jak i w reoperacjach tarczycy – dwóch scenariuszach tradycyjnie wiążących się ze zwiększoną złożonością operacyjną. W przeciwieństwie do wcześniej opisanych hybrydowych podejść z asystą wideo, wysokiej rozdzielczości wizualizacja trójwymiarowa oraz lepsza kontrola mechaniczna dzięki przegubowym nadgarstkom instrumentów ułatwiają precyzyjną dyssekcję wokół ograniczonych struktur naczyniowo-nerwowych mediastinum. Niemniej jednak, badanie to jest ograniczone przez niewielką liczbę pacjentów oraz brak porównawczych wyników. Chociaż obaj pacjenci uniknęli sternotomii i przeszli niepowikłaną rekonwalescencję, niezbędne są większe badania prospektywne w celu określenia kryteriów doboru pacjentów, wyników okołoperacyjnych, opłacalności, krzywych uczenia się oraz długoterminowych efektów funkcjonalnych w porównaniu z konwencjonalną chirurgią przezszyjną i otwartymi dostępami przezklatkowymi.

Przyszłe badania powinny ocenić tę technikę hybrydową w większych kohortach wieloośrodkowych z ustandaryzowanym raportowaniem czasu operacji, utraty krwi, wskaźników konwersji, powikłań, bólu pooperacyjnego, czasu hospitalizacji oraz wyników jakości życia zgłaszanych przez pacjentów5,20,2. Badania porównawcze z konwencjonalną sternotomią oraz technikami wideochirurgii torakoskopowej będą szczególnie cenne w określeniu, czy technika ta przekłada się na mierzalną korzyść kliniczną. Niniejszy raport posiada kilka innych ograniczeń, mianowicie niewielką liczebność próby, doświadczenie jednego ośrodka oraz charakter retrospektywny. Chociaż chirurgia robotyczna wymaga specjalistycznego sprzętu i szkolenia, wiedza w zakresie tej technologii szybko rozwija się w Stanach Zjednoczonych23. Co więcej, techniki robotyczne mają ugruntowany, choć kontrowersyjny precedens w chirurgii tarczycy, obejmujący podejścia przezustne, pachowe i zauszne. Istniejąca znajomość platform robotycznych powinna ułatwić przyjęcie tego rozszerzonego zastosowania. Wraz z dalszym rozwojem robotycznej chirurgii klatki piersiowej, to podejście hybrydowe może stanowić odtwarzalną, małoinwazyjną alternatywę dla starannie wybranych pacjentów ze złożoną chorobą tarczycy w położeniu podmostkowym, pozwalając jednocześnie uniknąć powikłań związanych z podziałem szkieletu klatki piersiowej.

Oświadczenia

Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
dren klatki piersiowej 28 FrTeleflex / Pleur-evacDSTC-28Sprosty miękki cewnik klatki piersiowej 28-Fr
Teleflex / Pleur-evacDRAC-28Smiękki kaniulować klatki piersiowej o kącie prostym 28-Fr
Teleflex / Pleur-evacDTRC-28Scewnik piersiowy trokarski 28-Fr
Bloker oskrzelowyCook MedicalC-AEBS-9.0-65-SPH-ASbloker endobronchialny Arndta, 9,0 Fr, 65 cm, balon sferyczny
Kleszczyki Cadiere'aIntuitive Surgical 4710498-mm kleszczyki EndoWrist Cadiere
platforma Da Vinci XiIntuitive Surgical Model IS400Wieloportowa robotyczna platforma chirurgiczna; Xi
płaski dren Jacksona-PrattaCardinal Health / Jackson-PrattSU130-130910 mm × 20-cm płaski drenaż silikonowy, ¾ perforowane, bez trokara
bipolarna kleszczyczka MarylandIntuitive Surgical 4711728-mm bipolarne kleszczyki EndoWrist Maryland
Zakrzywione nożyczki monopolarne (nożyczki termiczne)Intuitive Surgical 4701798-mm monopolarne zakrzywione nożyczki EndoWrist
NIM  Platforma monitorującaMedtronic XomedNIM4CM01konsola NIM Vital 4.0
Rurka endotrachealne NIM EMGMedtronic Xomed8229706wzmocniona rurka endotrachealna NIM EMG o średnicy wewnętrznej 6,0 mm
Optyczny obturator bezłopiestkowyIntuitive Surgical 4703598-mm bezostrzowy obturator optyczny
Kamera robotycznaIntuitive Surgical 470057endoskop 8-mm Endoscope Plus, 30°
Port/kaniula robotyczna, 12 mmIntuitive Surgical 470375kanula do staplera 12 mm, 100 mm
Port/kanula robotyczna, 8 mmIntuitive Surgical 470002Standardowa kaniula 8 mm systemu da Vinci Xi
Środek hemostatyczny SURGICEL OriginalEthicon / Johnson & Johnson MedTech19532" × 3" w utlenionej regenerowanej celulozie
Fenestrowany chwytak Tip-Up Intuitive Surgical 4703478-mm fenestrowany chwytak EndoWrist Tip-Up
8229707wzmocniona rurka endotrachealna NIM EMG o średnicy wewnętrznej 7,0 mm
8229708wzmocniona rurka endotrachealna NIM EMG o średnicy wewnętrznej 8,0 mm
NIM4CPB1interfejs pacjenta NIM Vital 4.0
C-AEBS-9.0-78-SPH-ASbloker endobronchialny Arndta, 9,0 Fr, 78 cm, balon sferyczny
470056endoskop 8-mm Endoscope Plus, 0°

Bibliografia

  1. Casella C, Pata G, Cappelli C, Salerni B. Preoperative predictors of sternotomy need in mediastinal goiter management. Head Neck. 2010;32(9):1131-5.
  2. Sanders LE, Rossi RL, Shahian DM, Williamson WA. Mediastinal goiters: the need for an aggressive approach. Arch Surg. 1992;127(5):609-13.
  3. Mercante G et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 2011;33(6):792-9.
  4. Raffaelli M et al. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck. 2011;33(10):1420-5.
  5. Pieracci FM, Fahey TJ. Substernal thyroidectomy is associated with increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2007;205(1):1-7.
  6. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Disruption and infection of median sternotomy: a comprehensive review. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21(5):831-9.
  7. Kaul P. Sternal reconstruction after post-sternotomy mediastinitis. J Cardiothorac Surg. 2017;12(1):94.
  8. Singh K, Anderson E, Harper JG. Overview and management of sternal wound infection. Semin Plast Surg. 2011;25(1):25-33.
  9. Gupta P et al. Video assisted thoracoscopic thyroidectomy for retrosternal goitre. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(8):606-8.
  10. Wang R et al. Modified subxiphoid approach for surgical resection of a retrosternal goiter. Front Surg. 2022;9:923389.
  11. Catelli C et al. Robot-assisted (RATS) versus video-assisted (VATS) lobectomy: a monocentric prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol. 2023;49(12):107256.
  12. Piccioni G et al. Combined cervicotomy and robot-assisted surgical approach for intrathoracic thyroid goiter: a case series. Innovations (Phila). 2024;19(3):311-4.
  13. Chen KA, Perrotti G, Evans NR, Willis AI. A minimally-invasive approach to substernal goiter and posterior mediastinal mass. ACS Case Reviews in Surgery. 2019;2(4):1-5.
  14. Bodner J et al. Robotic resection of an ectopic goiter in the mediastinum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005;15(4):249-51.
  15. Wadhavkar N, Kontopidis I, Bollig C. Transcervical and robotic-assisted thoracoscopic resection of a substernal goiter. BMJ Case Rep. 2022;15(10):e250953.
  16. Al-Mufarrej F et al. Novel thoracoscopic approach to posterior mediastinal goiters: report of two cases. J Cardiothorac Surg. 2008;3:55.
  17. Amore D et al. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 2018;10(3):E199-202.
  18. Chihara RK, Liu J, Patel SG, Sancheti M. Robotic-assisted retrosternal thyroidectomy [video]. CTSNet; 2019 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.7877909.v1.
  19. Jett GK, Nguyen AB, McNamara WF, Cignoni CB. Hybrid total thyroidectomy and robotic-assisted excision of a substernal multinodular goiter [video]. CTSNet; 2023 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.24514264.v1.
  20. Cohen JP. Substernal goiters and sternotomy. Laryngoscope. 2009;119(4):683-8.
  21. Grainger J et al. The surgical approach to retrosternal goiters: the role of computerized tomography. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(6):849-51.
  22. Song Y et al. Review on risk factors, classification, and treatment of sternal wound infection. J Cardiothorac Surg. 2023;18(1):184.
  23. Sheetz KH, Claflin J, Dimick JB. Trends in the adoption of robotic surgery for common surgical procedures. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1918911.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Wole śródpiersiachirurgia małoinwazyjnaDa Vinci Xirozprzestrzenienie masy tarczycydyssekcja neuronaczyniowapowikłania gojenia ran
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.