Pozakątowe zwężenia dróg żółciowych po transplantacji upośledzają funkcję i przeżywalność przeszczepu. Zwężenia anastomotyczne i nieanastomotyczne różnią się czasem wystąpienia, patogenezą oraz rokowaniem. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, z wykorzystaniem dylatacji balonowej oraz stentów plastikowych lub w pełni pokrytych stentów metalowych, stanowi metodę leczenia pierwszego rzutu. Obecne dowody wskazują na wysoką skuteczność techniczną, choć znormalizowane protokoły i długoterminowe badania randomizowane pozostają ograniczone.
Artykuł przeglądowy
Endoskopowe leczenie zwężeń dróg żółciowych po transplantacji wątroby: aktualne dowody i nowatorskie podejścia
27 wyświetleń
⸱
11 września 2026
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Przeszczepienie wątroby jest radykalną metodą leczenia schorzeń wątroby w stadium końcowym i może poprawić jakość życia oraz długoterminowe rokowania. Jednak pooperacyjne powikłania dróg żółciowych pozostają istotnym ograniczeniem wyników transplantacji, a zwężenia dróg żółciowych należą do najczęstszych z nich. U pacjentów mogą wystąpić żółtaczka, ból brzucha, nawracające zapalenie dróg żółciowych oraz nieprawidłowe wyniki funkcji wątroby, podczas gdy opóźnienie leczenia może prowadzić do marskości żółciowej lub odrzucenia przeszczepu. Endoskopowa retrograde cholangiopankreatografia (ERCP) stała się pierwszorzędową metodą terapeutyczną, ponieważ jest małoinwazyjna, powtarzalna i ogranicza działania niepożądane wpływające na przeszczep. Niniejszy przegląd podsumowuje mechanizmy patogenne, objawy kliniczne, metody diagnostyczne oraz strategie leczenia endoskopowego zwężeń dróg żółciowych po transplantacji wątroby. Rozróżnia zwężenia anastomotyczne od nieanastomotycznych i analizuje rolę cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego oraz ERCP w diagnostyce i leczeniu. Przegląd omawia również dylatację balonową, zastosowanie wielu stentów plastikowych, w pełni krytych samorozprężalnych stentów metalowych oraz rozwijające się techniki endoskopowe, ze szczególnym uwzględnieniem skuteczności leczenia, nawrotów, powikłań oraz obciążenia proceduralnego. Obecne dowody potwierdzają skuteczność postępowania endoskopowego, jednak pozostają one ograniczone ze względu na heterogeniczność protokołów i brak długoterminowych randomizowanych badań kontrolowanych. Celem niniejszego przeglądu jest wsparcie standaryzacji leczenia, usprawnienie podejmowania decyzji klinicznych oraz wskazanie priorytetów dla przyszłych badań w tej złożonej i istotnej klinicznie populacji pacjentów po transplantacji.
Wprowadzenie
Stenoza dróg żółciowych jest częstym i poważnym powikłaniem po przeszczepieniu wątroby, które może negatywnie wpływać na funkcję przeszczepu i przeżywalność pacjenta. Odnotowana częstość jej występowania wynosi około 5%–15%, co stanowi około 50% powikłań po przeszczepieniu1. Stenozy dróg żółciowych klasyfikuje się ogólnie jako anastomotyczne lub nieanastomotyczne. Stenozy anastomotyczne występują częściej, zwykle rozwijają się w ciągu pierwszego roku po przeszczepieniu i stanowią około 80% wszystkich stenoz dróg żółciowych2. Stenozy nieanastomotyczne występują rzadziej, ale często są bardziej złożone i wiążą się z gorszym rokowaniem3. Stenozy dróg żółciowych mogą również występować wraz z wyciekiem żółci, kamicą żółciową i zapaleniem dróg żółciowych, co dodatkowo komplikuje przebieg kliniczny1.
Tradycyjne opcje leczenia obejmują chirurgiczne i interwencje przezskórne. Choć operacja może bezpośrednio skorygować zwężenie, jest ona inwazyjna, niesie ze sobą znaczne ryzyko i może wymagać przedłużonej rekonwalescencji pooperacyjnej. Niektórzy pacjenci mogą ostatecznie wymagać ponownego przeszczepienia4. Metody przezskórne, w tym drenaż i rozszerzanie dróg żółciowych pod kontrolą przezskórnej transhepatycznej cholangiografii, są powszechnie stosowane w przypadku opornych zwężeń dróg żółciowych, szczególnie gdy leczenie endoskopowe nie przynosi efektów lub nie może zostać wykonane4. Jednak podejścia te są również inwazyjne i mogą wiązać się z powikłaniami negatywnie wpływającymi na jakość życia5.
Postępy w technikach endoskopowych sprawiły, że terapia endoskopowa stała się główną metodą leczenia zwężeń dróg żółciowych po przeszczepieniu wątroby. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP), wraz z procedurami takimi jak sfinkterotomia, rozszerzanie balonowe i zakładanie stentów żółciowych, wykazała wysoką skuteczność oraz niski odsetek powikłań w leczeniu zwężeń anastomoz i kamicy żółciowej6,7,8. Niniejszy przegląd podsumowuje klasyfikację, diagnostykę oraz endoskopowe leczenie zwężeń dróg żółciowych po przeszczepieniu i analizuje rolę obecnych strategii terapeutycznych w poprawie wyników przeżywalności przeszczepu oraz pacjentów.
Przegląd i perspektywa
1. Klasyfikacja etiologiczna i mechanizmy zwężeń dróg żółciowych po przeszczepieniu wątroby
Do częstych przyczyn zwężenia dróg żółciowych należą pozabiegowe zwężenia anastomozy, takie jak zwężenie choledochodojejunostomii po przeszczepieniu wątroby; jatrogenne uszkodzenia przewodów żółciowych, na przykład przypadkowe uszkodzenie podczas laparoskopowej cholecystektomii; przewlekłe schorzenia zapalne, w tym pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) oraz stwardniające zapalenie dróg żółciowych związane z IgG4; zapalenie dróg żółciowych po napromieniowaniu; zwężenia wtórne do kamicy przewodów żółciowych; urazy oraz wady wrodzone.
Pooperacyjne zwężenie anastomozy jest szczególnie częste u odbiorców przeszczepów wątroby. Dokumentowano istotne różnice między zwężeniami anastomozy (AS) a zwężeniami nieanastomotycznymi (NAS) pod kątem patogenezy, czasu wystąpienia, odpowiedzi na leczenie endoskopowe, nawrotów, rokowania długoterminowego oraz ryzyka retransplantacji. AS wynika z ogniskowego uszkodzenia okołostomaowego. Wczesne AS, definiowane jako występujące w czasie < 1 miesiąca, przypisuje się głównie chirurgicznym czynnikom mechanicznym, takim jak napięcie anastomozy i niedopasowanie rozmiaru przewodów dawcy i biorcy, natomiast późne AS, definiowane jako występujące po > 1 miesiącu, wiąże się w dużej mierze z włóknieniem okołostomocowym wywołanym ogniskowym niedokrwieniem9.
W przeciwieństwie do tego, NAS wiąże się z rozsianym upośledzeniem mikrokrążenia żółciowego. Czynniki przyczyniające się do tego stanu obejmują uszkodzenie cholangiocytów związane z zimną ischemią, uszkodzenie reperfuzyjne, transplantację przy niezgodności grup krwi ABO oraz uszkodzenia immunologiczne, co w połączeniu może prowadzić do powstania wieloogniskowych zmian włóknistych wykraczających poza miejsce anastomozy4,10,11,12. Większość przypadków AS rozwija się w ciągu pierwszego roku po transplantacji wątroby7. Z kolei NAS może wystąpić wcześnie po ciężkim uszkodzeniu niedokrwiennym lub może rozwinąć się wiele lat po transplantacji w związku z utrwalonym uszkodzeniem immunologicznym8.
Endoskopowa dylatacja balonowa i stentowanie wiążą się z wysokim wskaźnikiem ustępowania zwężeń, wynoszącym około 90%–97%, u wybranych pacjentów z zlokalizowaną AS13. W przypadku rozlanej NAS leczenie endoskopowe jest często mniej trwałe, a zgłaszane długoterminowe wskaźniki sukcesu terapeutycznego wynoszą 25%–50%14. Po skutecznym leczeniu endoskopowym nawrót AS odnotowano w około 21%–33% przypadków13,15, podczas gdy nawroty wydają się występować częściej w NAS mimo powtarzanych interwencji. AS ma zazwyczaj korzystniejszy przebieg kliniczny po skutecznym leczeniu. Z kolei NAS może wiązać się z nawracającym zapaleniem dróg żółciowych, postępującym uszkodzeniem dróg żółciowych, dysfunkcją przeszczepu, a w przypadkach opornych na leczenie – z retransplantacją; w niektórych seriach zgłoszono retransplantację u około 30% dotkniętych pacjentów12.
2. Objawy kliniczne i diagnostyka zwężeń dróg żółciowych po transplantacji wątroby
- Objawy kliniczne
Stenozy dróg żółciowych po transplantacji wątroby mogą objawiać się różnorodnymi i często nieswoistymi symptomami, obejmującymi przede wszystkim cholangitis oraz oznaki niedrożności dróg żółciowych, takie jak żółtaczka, gorączka i ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. W przypadkach całkowitej niedrożności dróg żółciowych u pacjentów może rozwinąć się nasilająca się żółtaczka, świąd skóry lub odbarwiony stolec. Niektórzy pacjenci doświadczają nawracającego cholangitis, a ciężkie przypadki mogą prowadzić do niewydolności wątroby, co upośledza funkcję przeszczepu i przeżywalność pacjenta16.
W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się podwyższony poziom aminotransferaz w surowicy, bilirubiny oraz całkowitych kwasów żółciowych. Poziom gamma-glutamylotransferazy (GGT) i/lub fosfatazy alkalicznej (ALP) przekraczający dwukrotność górnej granicy normy może mieć znaczenie diagnostyczne7. - Diagnostyka
Ultrasonografia jest powszechnie stosowana do wstępnej oceny rozszerzenia dróg żółciowych i dysfunkcji wątroby ze względu na swoją dostępność i efektywność kosztową. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) jest ważną nieinwazyjną metodą diagnostyki stenoz dróg żółciowych po transplantacji, z raportowaną czułością 93%–97% i swoistością 92%–98%. Obrazowanie dróg żółciowych z użyciem kwasu gadoksetykowego może dodatkowo poprawić wydajność diagnostyczną12,14,17.
Tomografia komputerowa (TK) i ultrasonografia mogą zapewnić uzupełniającą ocenę struktur okołozółciowych i powiązanych nieprawidłowości, w tym kamicy przewodowej, zmian w miąższu wątroby oraz pooperacyjnego stanu naczyniowego18. Techniki obrazowania trójwymiarowego mogą poprawić wizualizację anatomii wewnątrzWątrobowych przewodów żółciowych, eliminując niektóre ograniczenia przestrzenne konwencjonalnej dwuwymiarowej TK i rezonansu magnetycznego. Do raportowanych zalet należą wizualizacja pod wieloma kątami, bardziej precyzyjne planowanie chirurgiczne oraz lepsza współpraca interdyscyplinarna.
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) pozostaje złotym standardem diagnostycznym w przypadku stenoz dróg żółciowych po transplantacji, ponieważ umożliwia bezpośrednią ocenę lokalizacji, długości i stopnia nasilenia stenozy, jednocześnie kierując decyzjami terapeutycznymi5. Endosonografia (EUS) może dostarczyć dodatkowych informacji, gdy wyniki ERCP są niejednoznaczne, umożliwiając wysokorozdzielczą ocenę ściany przewodu żółciowego i sąsiednich węzłów chłonnych. Cyfrowa cholangioskopia zapewnia bezpośrednią wizualizację wewnątrzświatową i może poprawić ocenę zmian nabłonkowych, kamicy przewodowej oraz powikłań związanych ze stentami19.
3. Postępy w technikach leczenia endoskopowego
- Endoskopowa retrograde cholangiopankreatografia
ERCP jest podstawą terapii endoskopowej zwężeń dróg żółciowych po transplantacji wątroby. Bezpośredni dostęp endoskopowy i obrazowanie kontrastowe umożliwiają ocenę długości, lokalizacji i stopnia nasilenia zwężenia oraz kierują dalszą interwencją. Opcje terapeutyczne obejmują dylatację balonową w celu przywrócenia drożności dróg żółciowych oraz umieszczenie stentów plastikowych lub metalowych w celu utrzymania drenażu i zmniejszenia ryzyka nawrotu.
Ostatnie ulepszenia w ERCP obejmują endoskopy o wysokiej rozdzielczości oraz zaawansowane techniki prowadzenia drutu prowadzącego, które mają na celu poprawę kaniulacji zwężenia i bezpieczeństwa procedury. Drukowane w technologii 3D modele silikonowe mogą również wspierać szkolenie operatorów poprzez symulację złożonej anatomii i manewrów proceduralnych20. Techniki takie jak precutting i kaniulacja dróg żółciowych z wykorzystaniem dwóch drutów prowadzących lub wspomagana przez przewód trzustkowy mogą poprawić dostęp, choć ich złożoność techniczna i krzywa uczenia się mogą ograniczać ich powszechne zastosowanie21.
Poza standardową ERCP pod kontrolą fluoroskopii, kilka nowszych metod endoskopowych rozszerzyło opcje leczenia złożonych zwężeń dróg żółciowych po transplantacji, szczególnie u pacjentów z trudną kaniulacją lub chirurgicznie zmienioną anatomią górnego odcinka przewodu pokarmowego. Cyfrowa cholangioskopia jednooperatorowa umożliwia bezpośrednią wizualizację śródświatową błony śluzowej dróg żółciowych i może pomóc w różnicowaniu morfologii zwężenia zapalnej, włóknistej lub niedokrwiennej. Może ona również zidentyfikować towarzyszący osad żółciowy, kamienie lub luźne szwy oraz ułatwić wizualnie sterowane wprowadzanie drutu prowadzącego, gdy kaniulacja fluoroskopowa okaże się nieskuteczna22. Jednakże cholangioskopia jest ograniczona przez wyższe koszty procedury, dłuższy czas trwania zabiegu, ryzyko związanego z procedurą zapalenia dróg żółciowych oraz zależną od operatora krzywą uczenia się. Większość dowodów wspierających opiera się na małych, jednoośrodkowych seriach przypadków, a nie na dużych badaniach porównawczych.
U pacjentów ze zmienioną chirurgicznie anatomią konwencjonalna ERCP z użyciem duodenoskopu może być nieskuteczna. W anatomii po pominięciu żołądka metodą Roux-en-Y, transgastryczna ERCP kierowana przez EUS (EDGE) tworzy tymczasową przetokę żołądkowo-żołądkową, aby umożliwić dostęp do standardowej interwencji duodenoskopowej23. U pacjentów z hepaticojejunostomią lub inną zmienioną anatomią dróg żółciowych alternatywne podejścia mogą obejmować enteroskopię wspomaganą urządzeniem, drenaż dróg żółciowych kierowany przez EUS lub interwencję przezskórną. Drenaż dróg żółciowych kierowany przez EUS (EUS-BD) tworzy bezpośrednią transluminalną przetokę żółciowo-jelitową w celu dekompresji, gdy dostęp transpapilarny jest nieosiągalny, i może służyć jako alternatywa dla przezskórnego transhepatycznego drenażu dróg żółciowych.
Choć podejścia te mogą pozwolić uniknąć niektórych powikłań związanych z interwencją przezskórną, niosą one specyficzne ryzyka, w tym migrację metalowego stentu lumen-apposing, wycieki związane z przetoką, krwawienia i zakażenia otrzewnej. Dostępne dowody w dużej mierze nie dotyczą specyficznie transplantacji, a prospektywne kohorty dedykowane pacjentom po transplantacji pozostają nieliczne. Nie opracowano znormalizowanych protokołów tworzenia przetoki, czasu przebywania stentu oraz zamykania przetoki po leczeniu. W związku z tym techniki te służą obecnie przede wszystkim jako metody ratunkowe, a nie zamienniki dla konwencjonalnej ERCP pierwszego rzutu23–25. - Stentowanie dróg żółciowych
Umieszczenie stentu w drogach żółciowych jest kluczowym elementem leczenia zwężeń dróg żółciowych po transplantacji wątroby w oparciu o ERCP. Stenty utrzymują drożność dróg żółciowych, ułatwiają dylatację zwężonych segmentów i zmniejszają ryzyko nawrotowej niedrożności. Strategie wielostentowe są również stosowane w przypadku zwężeń złożonych lub wieloogniskowych, aby poprawić drenaż żółciowy i zmniejszyć liczbę nawrotów26.
MPS jest powszechnie stosowana w przypadku zwężeń anastomozy. Opublikowane protokoły zazwyczaj obejmują umieszczenie dwóch lub trzech plastikowych stentów 10 Fr, z późniejszą wymianą w odstępach około 3 miesięcy i progresywnym zwiększaniem rozmiaru lub liczby stentów, jeśli jest to możliwe. Leczenie jest często kontynuowane przez około 12 miesięcy i może zostać przedłużone w przypadkach opornych. Usunięcie stentu jest zazwyczaj rozważane po poprawie klinicznej, normalizacji lub znacznej poprawie parametrów biochemicznych wątroby oraz endoskopowym potwierdzeniu odpowiedniego drenażu dróg żółciowych. Zalecana jest dalsza obserwacja po usunięciu stentu, ponieważ może dojść do nawrotu27.
Badania porównawcze sugerują, że MPS i FCSEMS osiągają zbliżone wskaźniki ustąpienia zwężeń, wynoszące około 93%–97%, w przypadku pooperacyjnych zwężeń anastomozy dróg żółciowych po transplantacji, choć wyniki różnią się w zależności od badań i protokołów leczenia13. Raportowane wskaźniki nawrotów po całkowitym usunięciu stentu wynoszą od 21%–33% dla obu metod, choć badania obserwacyjne wskazują na zmienność w zależności od czasu przebywania stentu i stopnia nasilenia zwężenia13,15.
Migracja stentu jest istotnym ograniczeniem FCSEMS. Konwencjonalne FCSEMS mogą wykazywać wskaźniki migracji do 9.8%, choć ryzyko to może zostać zmniejszone dzięki zakotwiczeniu klipsem over-the-scope lub zastosowaniu FCSEMS z kotwicami28,29. W przeciwieństwie do tego, MPS częściej wiąże się z niedrożnością stentu spowodowaną osadem żółciowym. Obie strategie wiążą się z ryzykiem proceduralnym, w tym zapaleniem trzustki po ERCP, zakażeniem dróg żółciowych i krwotokiem. FCSEMS mogą dodatkowo wiązać się z zapaleniem pęcherzyka żółciowego i hiperplazją wewnątrzstentową, podczas gdy powikłania związane z MPS obejmują głównie niedrożność indukowaną osadem i nawrotowe zapalenie dróg żółciowych13,30,31.
FCSEMS mogą zmniejszyć liczbę wymaganych procedur ERCP w porównaniu z MPS; jedno badanie porównawcze wykazało medianę dwóch procedur przy FCSEMS w przeciwieństwie do czterech przy MPS13. Czas trwania leczenia również różni się między tymi podejściami. Standardowe protokoły MPS zazwyczaj wymagają około 12 miesięcy etapowych wymian w 3-miesięcznych odstępach, podczas gdy FCSEMS pozostawia się zazwyczaj na 6–12 miesięcy jako ciągły kurs leczenia13,30.
FCSEMS można rozważyć u pacjentów, u których zmniejszenie liczby powtarzanych procedur endoskopowych jest ważnym celem leczenia, pod warunkiem uwzględnienia ryzyka migracji i innych niepożądanych zdarzeń związanych ze stentem. MPS pozostaje uznaną alternatywą, szczególnie gdy stenty metalowe są nieodpowiednie lub preferowane jest powtarzane leczenie etapowe. Żadne z tych podejść nie zapewnia satysfakcjonujących wyników leczniczych w przypadku rozlanego NAS, w którym interwencja endoskopowa zapewnia zazwyczaj paliatywną dekompresję dróg żółciowych. Mimo rosnącej liczby dowodów porównawczych, nie wypracowano konsensusu co do optymalnego doboru stentu, a leczenie powinno być indywidualizowane w oparciu o anatomię zwężenia, choroby współistniejące pacjenta i lokalne doświadczenie endoskopowe13. - Dylatacja balonowa
Dylatacja balonowa mechanicznie poszerza zwężenia dróg żółciowych, aby przywrócić przepływ żółci i zmniejszyć zastój żółci oraz infekcję. Staranna kontrola ciśnienia i czasu trwania dylatacji jest ważna, ponieważ nadmierna dylatacja może doprowadzić do perforacji lub powstania rzekomo tętniaka24. Balony niepodatne są stopniowo pompowane do zamierzonego rozmiaru, a następnie można przeprowadzić umieszczenie stentu w celu utrzymania drożności. Połączenie dylatacji balonowej i stentowania wiązało się z lepszą skutecznością i mniejszą liczbą nawrotów niż samo stentowanie.
4. Ocena terapii endoskopowej i postępowanie w przypadku powikłań
- Skuteczność terapii endoskopowej
W badaniu retrospektywnym zgłoszono dłuższą medianę przeżycia całkowitego u pacjentów, którzy zostali poddani planowanemu leczeniu endoskopowemu, niż u pacjentów nieleczonych: 19,7 lat w porównaniu z 7,7 lat15. Ponieważ wynik ten opiera się na danych obserwacyjnych, różnicę należy interpretować w kontekście potencjalnych czynników zakłócających związanych z doborem pacjentów i przebiegiem leczenia. W długoterminowej kohorcie 165 pacjentów leczonych endoskopowo z powodu zwężeń dróg żółciowych po transplantacji wątroby, początkowy odsetek sukcesu technicznego wynosił 83,6%, odsetek niepowodzeń leczenia 24,2%, a odsetek nawrotów 21,2%. Mediana przeżycia całkowitego u pacjentów ze zwężeniami zespoleniowymi wyniosła 17,6 lat. W tej samej kohorcie zgłoszono 15-letni odsetek przeżycia przeszczepu na poziomie 70,6%32. Wyniki te potwierdzają potencjalną długoterminową skuteczność leczenia endoskopowego, choć efekty mogą się różnić w zależności od typu zwężenia, charakterystyki pacjenta, protokołu leczenia i projektu badania. - Postępowanie w przypadku powikłań w terapii endoskopowej
Endoskopowe leczenie zwężeń dróg żółciowych po transplantacji wiąże się z uznanymi ryzykami, w tym z zapaleniem trzustki, infekcją dróg żółciowych, krwawieniem i perforacją. Zgłaszane wskaźniki zapalenia trzustki po ERCP wahają się od 3,47%–14,7%, krwawienia od 0,004%–0,07%, a perforacje zgłasza się w około 0,05% procedur8,33.
Profilaktyczne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz wprowadzenie stentu trzustkowego może zmniejszyć ryzyko zapalenia trzustki po ERCP. Infekcja dróg żółciowych wiąże się z kontaminacją proceduralną i immunosupresją i wymaga przestrzegania zasad aseptyki oraz odpowiedniego stosowania antybiotyków. Postępowanie w przypadku perforacji dróg żółciowych zależy od stopnia ciężkości. Małe perforacje można leczyć zachowawczo, natomiast większe perforacje z towarzyszącym zapaleniem otrzewnej lub niestabilnością hemodynamiczną mogą wymagać pilnego zespolenia chirurgicznego34. Rzadkie powikłania, w tym zator powietrzny i uszkodzenia nerwów, dodatkowo podkreślają znaczenie uważnego monitorowania i wielodyscyplinarnego podejścia terapeutycznego35. Przegląd klasyfikacji, diagnostyki i endoskopowego leczenia zwężeń dróg żółciowych po transplantacji wątroby przedstawiono na Rysunku 1.
Rycina 1: Przegląd klasyfikacji, diagnostyki i endoskopowego leczenia zwężeń dróg żółciowych po transplantacji wątroby. Ilustracja przedstawia tło i znaczenie kliniczne zwężeń dróg żółciowych po transplantacji wątroby, rozróżnia zwężenia anastomotyczne i nieanastomotyczne oraz podkreśla różnice między nimi w zakresie czasu wystąpienia, patogenezy, odpowiedzi na leczenie, nawrotów i rokowań. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Wnioski
Niniejszy przegląd podsumowuje klasyfikację etiologiczną, obrazowanie oraz diagnostykę endoskopową zwężeń dróg żółciowych po przeszczepie wątroby. Omówiono w nim również główne interwencje endoskopowe oparte na ERCP, w tym dylatację balonową, zastosowanie wielu stentów plastikowych oraz w pełni pokrytych samorozszerzalnych stentów metalowych, wraz z dostępnymi dowodami dotyczącymi długoterminowych wyników i zapobiegania powikłaniom.
Stenozy anastomotyczne zazwyczaj dobrze reagują na stopniowe leczenie endoskopowe i wiążą się z korzystnymi wskaźnikami ustąpienia zwężenia w opublikowanych seriach przypadków. W przeciwieństwie do nich, nieanastomotyczne stenozy spowodowane niedokrwieniem są często rozlane, wiążą się z wyższym ryzykiem długoterminowego nawrotu i mogą reagować na dekompresję endoskopową jedynie tymczasowo. Modyfikowane stenty, podejścia oparte na EUS oraz wizualizacja trójwymiarowa mogą oferować dodatkowe opcje diagnostyczne lub terapeutyczne u wybranych pacjentów, choć dowody potwierdzające ich skuteczność pozostają ograniczone. Brakuje jednak opartych na dowodach standardów dotyczących czasu utrzymania stentu, parametrów rozszerzania oraz postępowania u pacjentów ze zmienioną anatomią. Większość dostępnych dowodów pochodzi z retrospektywnych badań prowadzonych w jednym ośrodku, podczas gdy wysokiej jakości randomizowane badania kontrolowane z rozwarstwionymi grupami porównawczymi i długoterminową obserwacją są wciąż nieliczne.
Przyszłe badania powinny skupić się na warstwowym zarządzaniu zwężeniami opornymi na leczenie, długoterminowym bezpieczeństwie stentów biodegradowalnych oraz zindywidualizowanej profilaktyce infekcji okołoendoskopowych. Standaryzowane schematy postępowania endoskopowego, dostosowane do typu dawcy, klasyfikacji zwężenia i rodzaju choroby wątroby, mogą poprawić spójność opieki oraz długoterminowe wyniki u biorców przeszczepów wątroby.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów. Żadne podmioty komercyjne, producenci stentów ani firmy zajmujące się urządzeniami medycznymi nie zapewniły wsparcia finansowego, wynagrodzeń za konsultacje ani innych korzyści związanych z przygotowaniem lub publikacją niniejszego artykułu. Autorzy nie zgłaszają żadnych interesów własnościowych ani finansowych w odniesieniu do żadnego sprzętu endoskopowego ani produktów w postaci stentów żółciowych omówionych w tym przeglądzie.
Podziękowania
Niniejsza praca została sfinansowana z funduszy badań klinicznych Pierwszego Szpitala Afiliacyjnego Uniwersytetu Medycznego w Guangzhou. Autorzy dziękują personelowi klinicznemu Oddziału Chirurgii Hepatobiliarnej i Centrum Transplantacji Wątroby za pomoc w gromadzeniu danych klinicznych oraz opracowywaniu literatury. Autorzy dziękują również pacjentom z kurczami dróg żółciowych po przeszczepieniu wątroby, którzy zostali włączeni do odpowiednich badań klinicznych. Na koniec autorzy dziękują redaktorom i anonimowym recenzentom za konstruktywne uwagi i sugestie. Do przygotowania Rysunku 1 wykorzystano ChatGPT (OpenAI). Autorzy sprawdzili i zatwierdzili końcową wersję rysunku i ponoszą odpowiedzialność za jego dokładność oraz treść.
Bibliografia
- Matar AJ, et al. Biliary complications following adult deceased donor liver transplantation: risk factors and implications at a high-volume US center. Transplant Direct. 2021;7(10):e754. doi:10.1097/TXD.0000000000001207.
- Yasen A, et al. Efficiency of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of biliary complications after liver transplantation. HPB (Oxford). 2023;25(4):463–471. doi:10.1016/j.hpb.2023.01.010.
- Vingrovich O, et al. Biliary strictures post pediatric liver transplantation: incidence and risk factors in a single tertiary referral transplant center. Pediatr Transplant. 2024;28(3):e14727. doi:10.1111/petr.14727.
- López Álvarez M, et al. Endoscopic treatment of biliary complications after liver transplantation. Rev Esp Enferm Dig. 2020;112(8):605–608. doi:10.17235/reed.2020.6704/2019.
- Karakaya MF, et al. Management of biliary complications in liver transplant recipients with duct-to-duct anastomosis: a single-center experience. Turk J Gastroenterol. 2023;34(2):177–181. doi:10.5152/tjg.2023.22724.
- Khubutiya MSh, et al. Endoscopic intraluminal treatment of early biliary complications after orthotopic liver transplantation. Pirogov Russ J Surg. 2023;(8):13. doi:10.17116/hirurgia202308113.
- Macías-Gómez C, Dumonceau JM. Endoscopic management of biliary complications after liver transplantation: an evidence-based review. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(6):606–616. doi:10.4253/wjge.v7.i6.606.
- Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, Neuhaus P. Biliary complications after liver transplantation: old problems and new challenges. Am J Transplant. 2013;13(2):253–265. doi:10.1111/ajt.12034.
- Crismale JF, Ahmad J. Endoscopic management of biliary issues in the liver transplant patient. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019;29(2):237–256. doi:10.1016/j.giec.2018.11.003.
- Ito T, et al. Nonanastomotic biliary strictures after liver transplantation. Am Surg. 2020;86(10):1363–1367. doi:10.1177/0003134820964461.
- Taniai T, et al. Multimodal management for refractory biliary stricture after living donor liver transplantation. Transplant Proc. 2023;55(4):940–944. doi:10.1016/j.transproceed.2023.04.001.
- Xu YB, et al. Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography for biliary complications in orthotopic liver transplantation: a meta-analysis. Transplant Proc. 2013;45(6):2341–2346. doi:10.1016/j.transproceed.2013.03.031.
- Sissingh NJ, et al. Intraductal fully covered self-expandable metal stent versus multiple plastic stents for treating biliary anastomotic strictures after liver transplantation. Gastrointest Endosc. 2023;97(4):704–712.e2. doi:10.1016/j.gie.2022.11.018.
- Jorgensen JE, et al. Is MRCP equivalent to ERCP for diagnosing biliary obstruction in orthotopic liver transplant recipients? A meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2011;73(5):955–962. doi:10.1016/j.gie.2010.12.014.
- Zhang CC, et al. Scheduled endoscopic treatment of biliary anastomotic and nonanastomotic strictures after orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc. 2023;97(1):42–49. doi:10.1016/j.gie.2022.08.034.
- Kimura K, et al. Intractable biliary strictures after living donor liver transplantation: a case series. Transplant Proc. 2021;53(5):1726–1730. doi:10.1016/j.transproceed.2021.04.015.
- Keane MG, et al. Diagnosis and management of benign biliary strictures post liver transplantation in adults. Transplant Rev. 2021;35(1):100593. doi:10.1016/j.trre.2020.100593.
- Patel VB, Musa RK, Patel N, Patel SD. Role of MRCP to determine the etiological spectrum, level and degree of biliary obstruction in obstructive jaundice. J Fam Med Prim Care. 2022;11(7):3436–3441. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_2362_21.
- Yu JF, Zhang DL, Wang YB, Hao JY. Digital single-operator cholangioscopy for biliary stricture after cadaveric liver transplantation. World J Gastrointest Oncol. 2022;14(5):1037–1049. doi:10.4251/wjgo.v14.i5.1037.
- Shin SP, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography training using a silicone simulator fabricated using a 3D printing technique (with videos). Sci Rep. 2025;15(1):2619. doi:10.1038/s41598-025-86755-9.
- Lopes L, Canena J. ERCP in Portugal: a wide survey on the prevention of post-ERCP pancreatitis and papillary cannulation techniques. GE Port J Gastroenterol. 2019;26(1):14–23. doi:10.1159/000487150.
- Hüsing-Kabar A, et al. Single-operator cholangioscopy for biliary complications in liver transplant recipients. World J Gastroenterol. 2017;23(22):4064–4071. doi:10.3748/wjg.v23.i22.4064.
- Khara HS, et al. Review of ERCP techniques in Roux-en-Y gastric bypass patients: highlight on the novel EUS-directed transgastric ERCP (EGDE) technique. Curr Gastroenterol Rep. 2021;23(7):10. doi:10.1007/s11894-021-00808-3.
- Bowen H, et al. The reasonable therapeutic modality for biliary duct-to-duct anastomotic stricture after liver transplantation: ERCP or PTC? Front Oncol. 2022;12:1035722. doi:10.3389/fonc.2022.1035722.
- Parlak E, et al. The classification of biliary strictures in patients with right-lobe liver transplant recipients and its relation to traversing the stricture with a guidewire. Transplantation. 2022;106(2):328–336. doi:10.1097/TP.0000000000003738.
- Han S, et al. Biliary and pancreatic stents. Gastrointest Endosc. 2023;97(6):1003–1004. doi:10.1016/j.gie.2023.03.016.
- Koksal AS, Eminler AT, Parlak E, Gurakar A. Management of biliary anastomotic strictures after liver transplantation. Transplant Rev. 2017;31(3):207–217. doi:10.1016/j.trre.2017.03.002.
- Brinkmann F, et al. Anchoring fins of fully covered self-expandable metal stents affect pull-out force and stent migration. Gastrointest Endosc. 2024;99(3):377–386.e3. doi:10.1016/j.gie.2023.10.036.
- Wang X, et al. Effects of clip anchoring on preventing migration of fully covered self-expandable metal stent in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a multicenter, randomized controlled study. Am J Gastroenterol. 2024;119(10):2028–2035. doi:10.14309/ajg.0000000000002813.
- Thiruvengadam NR, Saumoy M, Schneider Y, Kochman ML. Fully covered self-expanding stents are cost-effective at remediating biliary strictures in patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(2):552–554.e4. doi:10.1016/j.cgh.2022.02.019.
- Vanella G, et al. Fully versus partially-covered self-expandable metal stents for palliation of distal malignant biliary obstruction: a meta-analysis. Pancreatology. 2023;23:e79. doi:10.1016/j.pan.2023.06.605.
- Fan Z, et al. Endoscopic treatment of benign biliary stricture using different stents: a systematic review and meta-analysis. Videosurgery Miniinv. 2022;17(1):35–60. doi:10.5114/wiitm.2021.108418.
- Balderramo D, et al. Complications after ERCP in liver transplant recipients. Gastrointest Endosc. 2011;74(2):285–294. doi:10.1016/j.gie.2011.04.025.
- Jung Y. Medical dispute related to gastrointestinal endoscopy complications: prevention and management. Korean J Gastroenterol. 2019;73(6):315–321. doi:10.4166/kjg.2019.73.6.315.
- Zhang CMJ, Wang X. Suspected cerebrovascular air embolism during endoscopic esophageal varices ligation under sedation with fatal outcome: a case report. World J Clin Cases. 2022;10(1):371–380. doi:10.12998/wjcc.v10.i1.371.