Zstandaryzowany protokół łączący terapię mechaniczną McKenzie z technikami neurodynamicznymi w leczeniu nerwobólu szyjnego

Podsumowanie

Ten protokół opisuje standaryzowaną interwencję kliniczną w przypadku radikulopatii szyjnej z zastosowaniem Mechanoterapii McKenzie (MMT) oraz Neurodynamicznego Traktowania (NDT), z zakresem ruchów szyjnych, intensywnością bólu (Skala Wizualno-Analogowa, VAS) i niepełnosprawnością funkcjonalną (Indeks Niepełnosprawności Szyi, NDI) jako głównymi wynikami.

Streszczenie

Radiculpatia szyjna jest częstym stanem klinicznym związanym z uciskiem nerwu, bólem, objawami sensorycznymi i ograniczeniem funkcjonalnym. Protokół ten opisuje standaryzowaną interwencję kliniczną, która łączy Mechanoterapię McKenzie (MMT) z Leczeniem Neurodynamicznym (NDT) dla pacjentów z radiculpatią szyjną. Podejście to klasyfikuje leczenie w oparciu o drażliwość objawów i zapewnia ustrukturyzowany przepływ pracy dla wyboru pacjenta, oceny klinicznej, realizacji interwencji, regulacji intensywności oraz oceny wyniku. Wskaźnik ruchomości szyi, intensywność bólu mierzona za pomocą Skal Wizualizacji Bólu oraz funkcjonalne upośledzenie ocenione za pomocą Indeksu Upośledzenia Szyi są używane jako główne wyniki. W 2-tygodniowym pilotażowym badaniu klinicznym 33 kwalifikujących się pacjentów zostało losowo przypisanych do grupy MMT lub połączonej grupy MMT-NDT. Wszyscy uczestnicy zakończyli interwencję bez zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem, co wskazuje na dobrą wykonalność i bezpieczeństwo. Obie grupy wykazały poprawę kliniczną, podczas gdy połączone podejście MMT-NDT przyniosło większe poprawy w ruchomości szyi, zmniejszeniu bólu i odzyskaniu funkcjonalnym. Te wyniki sugerują, że integracja NDT z MMT może zapewnić powtarzalną i klinicznie przydatną strategię rehabilitacji dla radiculpatii szyjnej.

Wprowadzenie

Ból szyi stał się coraz bardziej rozpowszechniony wśród osób długotrwale korzystających z urządzeń elektronicznych, a radikulopatia szyjna (RS) stanowi częsty podtyp kliniczny związany z uciskiem i stanem zapalnym nerwów w okolicy otworu międzykręgowego¹.

Strategie zarządzania obejmują zarówno podejście chirurgiczne, jak i zachowawcze, przy czym do 75% pacjentów osiąga ulgę w objawach poprzez leczenie niechirurgiczne². Do typowych zabiegów zachowawczych należą unieruchomienie, leki przeciwzapalne, fizjoterapia, naciąg szyjny i dokanałowe zastrzyki sterydowe. Wśród nich fizjoterapia jest szeroko stosowana ze względu na jej dostępność i ukierunkowany efekt³.

Mechaniczna Terapia McKenziego (MMT) to podejście oparte na klasyfikacji, które kieruje leczeniem zgodnie z reakcjami na obciążenia mechaniczne i zachowaniem objawów². Za pomocą powtarzanych ruchów i określonych postaw, MMT ma na celu przywrócenie równowagi mięśniowo-szkieletowej i zmniejszenie mechanicznie wywołanego podrażnienia korzeni nerwowych. Podczas gdy ta interwencja oparta na mechanice z powodzeniem radzi sobie z napięciem strukturalnym i uciskiem w RS, jej wpływ kliniczny pozostaje ograniczony w stosunku do niemechanicznego, biochemicznego bólu zapalnego.

Techniki neurodynamiczne (NDT) wyłoniły się jako podejście, które ma na celu funkcje mechaniczne i fizjologiczne nerwów obwodowych. Poprzez poprawę ruchliwości nerwów i zmniejszenie mechanowrażliwości, NDT mogą wpływać zarówno na ból neuropatyczny, jak i chemicznie pośredniczy w bólu⁴. Ostatnie dowody kliniczne sugerują, że interwencje neurodynamiczne mogą zapewniać lepsze wyniki w porównaniu z konwencjonalną fizjoterapią u pacjentów z bólem związanym z nerwami^5,6,7.

Mając na uwadze uzupełniające mechanizmy MMT i NDT, ich łączne zastosowanie może przynieść dodatkowe korzyści. Jednak dowody dotyczące ich synergicznych efektów są ograniczone⁸. Celem niniejszego protokołu jest zapewnienie reproduktywalnej, standaryzowanej interwencji klinicznej łączącej MMT i NDT dla pacjentów z rozpoznaną RS oraz ocena wynikających z tego krótkoterminowych zmian w obiektywnym zakresie ruchów w szyi (ROM), intensywności bólu za pomocą Skal Visual Analog (VAS) oraz niepełnosprawności funkcjonalnej szyi za pomocą Neck Disability Index (NDI).

Protokół

Pierwsze Szpitalne Zrzeszenie Uniwersytetu Sun Yat-sen pełniło rolę głównego ośrodka badawczego, gdzie przeprowadzano rekrutację uczestników i interwencje. Protokół ten został zatwierdzony przez Komisję Etyczną Pierwszego Szpitalnego Zrzeszenia Uniwersytetu Sun Yat-sen (Numer zgody [2019]407-1). Pisemną informowaną zgodę uzyskaono od wszystkich uczestników przed zapisaniem się na badanie. Badanie to nie zostało rejestrowane w sposób prospektywny w rejestrze badań klinicznych.

UWAGA: Między kwietniem 2022 a październikiem 2023 z departamentu rehabilitacji Pierwszego Szpitalnego Zrzeszenia Uniwersytetu Sun Yat-sen rekrutowano łącznie 33 pacjentów z rozpoznaniem radikulopatii szyjnej (Rysunek 1). Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grupy MMT (n = 16) lub grupy łączonej MMT-NDT (n = 17). Wszystkie interwencje były prowadzone przez licencjonowanych terapeutów fizycznych z tego samego departamentu.

1. Ustawienie eksperymentalne

1. Wykorzystać standardową tabelę liczb losowych, zarządzaną przez niezależnego statystyka, aby wygenerować losową sekwencję alokacji dla wszystkich 33 uczestników.
2. Przygotować trzydzieści trzy identyczne kartki opatrzone etykietami 'MMT' lub 'MMT-NDT' zgodnie z wcześniej wygenerowaną sekwencją losową i uszczelnić każdą kartkę indywidualnie w sekwencyjnie numerowanej, nieprzezroczystej kopercie, aby zapewnić ukrycie alokacji.
3. Przechowywanie uszczelnionych kopert w zamkniętej szafie zarządzanej przez niezależnego koordynatora badań. Pobieranie i otwieranie kopert w ścisłej kolejności numerycznej tylko po podpisaniu przez uczestnika formularza informowanej zgody i zakończeniu wszystkich ocen początkowych.
4. Upewnić się, że wszyscy fizjoterapeuci stosujący interwencję są przeszkoleni w anatomii kręgosłupa szyjnego i opanowali MMT i NDT stosowane w tym badaniu.
5. Przeprowadzać interwencję 5 razy w tygodniu przez 2 kolejne tygodnie, przy czym każda sesja trwa 30–40 minut. Dostosowywać podejście lecznicze na podstawie objawów pacjenta, bólu i podrażnienia oraz oceny terapeuty.

2. Rekrutacji pacjentów

1. Przesiewać pacjentów prezentujących kliniczne cechy radikulopatii szyjnej (CR) – w tym ból lub drętwicę kończyn górnych wzdłuż dotkniętego korzenia nerwowego – poprzez wykonanie testu Spurlinga, testu dystrakcji szyjnej, testu napięcia kończyn górnych (uprzednie nerwu pośrodkowego) i pomiar rotacyjnego obrotu po tej samej stronie.
   1. Potwierdzać kwalifikację uczestnika na podstawie obecności co najmniej trzech pozytywnych wyników z następujących czterech kryteriów klinicznych: test Spurlinga, test dystrakcji szyjnej, obrót szyjny po tej samej stronie mniejszy niż 60° oraz test napięcia kończyn górnych⁹.
   2. Przeprowadzać test Spurlinga, ustawiając pacjenta w pozycji wyprostowanej i stabilizując region barkowy. Pasywnie prowadzić kręgosłup szyjny w kierunku zgięcia, bocznego wyginania i obrotu w stronę objawów, a następnie zastosować delikatne odciążenie wzdłużne przez wierzchołek głowy pacjenta.
      UWAGA: Uważać test za pozytywny, jeśli ta manewr powoduje typowe objawy nerwowe w kończynie górnej po tej samej stronie.
   3. Przeprowadzać test dystrakcji szyjnej, ustawiając pacjenta w pozycji siedzącej lub leżącej i chwytając potylicę i żuchwę, aby ustabilizować głowę. Następnie zastosować powolne, delikatne siły ściągające wzdłuż osi podłużnej kręgosłupa szyjnego.
      UWAGA: Uważać test za pozytywny, jeśli ściąganie zmniejsza lub łagodzi objawy nerwowe pacjenta.
   4. Oceniać obrót szyjny po tej samej stronie, instruując pacjenta, aby aktywnie obracał głowę w kierunku objawów, zachowując postawę wyprostowaną. Określać kąt maksymalnego obrotu za pomocą standardowego goniometru lub klina i ustalać, czy zakres ruchu jest mniejszy niż 60°.
      UWAGA: Rejestrować test jako pozytywny, jeśli obrót w kierunku objawów jest mniejszy niż 60° lub powoduje znane objawy.
   5. Przeprowadzać test napięcia kończyn górnych z uprzedniem nerwu pośrodkowego, ustawiając pacjenta w pozycji leżącej; delikatnie uciskając obojczyk, uniesionej ramię do 90°, zgięte nadgarstkiem i palcami, supinując przedramię, stopniowo wyprostować łokieć, aby wywołać objawy, i instruując pacjenta, aby aktywnie zgiął szyję w przeciwną stronę.
      UWAGA: Uważać test za pozytywny, jeśli manewr powoduje typowe objawy pacjenta, które są modyfikowane przez boczne wyginanie szyi.
2. Weryfikować, czy wyniki obrazowania (RTG lub MRI) są zgodne z prezentacją kliniczną. Wykluczać pacjentów z warunkami niezwiązanymi z kręgosłupem szyjnym, które mogłyby wyjaśniać obj

Wyniki

Wykonalność i bezpieczeństwo: 33 zarejestrowani pacjenci ukończyli 2-tygodniową interwencję bez żadnych zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem. Ogólny wskaźnik stosowania się do terapii wynosił 100%, bez przepuszczonych sesji leczenia. Wszyscy terapeuci stosunekli się do protokołu spójnie, zgodnie ze standaryzowanymi procedurami i wytycznymi dotyczącymi dostosowywania w oparciu o objawy i drażliwość, co potwierdza kliniczne zastosowanie i możliwość powtórzenia protokołu.

Charakterystyka początkowa: Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupą MMT (n = 16) a grupą MMT-NDT (n = 17) na początku w zakresie wieku, płci, czasu trwania objawów lub dotkniętej strony (P > 0,05), co wskazuje na porównywalność między grupami (Tabela 1). Poniższe tabele przedstawiają dane grupowe ze wszystkich zarejestrowanych uczestników.

ROM szyjki macicy: Na początku nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w zakresie ROM szyjki macicy we wszystkich kierunkach (P > 0,05). Po 2 tygodniach leczenia obie grupy wykazały statystycznie istotne różnice w ROM szyjki macicy w porównaniu z początkiem (P < 0,05) (Tabela 2). Grupa MMT-NDT (n = 17) wykazała znacznie większe poprawy niż grupa MMT (n = 16) we wszystkich mierzonych kierunkach, w tym zgięciu, rozciąganiu, dwustronnym zginaniu bocznym i dwustronnym obracaniu (P < 0,05).

VAS: Nie stwierdzono istotnej różnicy w wynikach VAS między dwoma grupami na początku (P = 0,339). Po 2-tygodniowej interwencji wyniki VAS znacząco spadły w obu grupach w porównaniu z początkiem (P < 0,05). Zmniejszenie intensywności bólu było większe w grupie MMT-NDT (0,76 ± 0,75) niż w grupie MMT (2,19 ± 0,98) (P < 0,001) (Tabela 3).

NDI: Wyjściowe wyniki NDI nie różniły się istotnie między dwoma grupami (P > 0,05). Po leczeniu obie grupy wykazały znaczące poprawy wyników NDI (P < 0,05). Grupa MMT-NDT wykazała znacząco większe zmniejszenie niepełnosprawności w porównaniu z grupą MMT (P < 0,05) (Tabela 4).

Rysunek 1. Schemat przepływu CONSORT pokazujący rejestrację uczestników, przydział, dalszą obserwację i analizę. W sumie 33 uczestników z rozpoznaną radikulopatią szyjki macicy zostało zarejestrowanych i losowo przydzielonych do dwóch grup. Żaden uczestnik nie został wykluczony, a wszyscy ukończyli dalszą obserwację i zostali włączeni do ostatecznej analizy. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Grupa		Grupa MMT	Grupa MMT + NDT	Wartość P
płeć				0,849
	Mężczyzna	9	9
	Kobieta	7	8
Wiek (lata, średnia ± SD)		49,50 ± 9,19	49,35 ± 9,05	0,963
Czas trwania (tygodnie, średnia ± SD)		15,56 ± 19,52	14,59 ± 18,37	0,884
Kierunek CR				0,62
	Lewy	9	11
	Prawy	7	6

Tabela 1: Charakterystyka początkowa dwóch grup. Uwaga: MMT: McKenzie Mechanical Therapy; NDT: Neurodynamic Treatment; CR: radikulopatia szyjki macicy.

Kategoria emocjonalna (stymulacji Navarasa)	Średnia T0	Średnia Tmax	Średnia różnica	p-wartość

Dyskusja

To studium opracowało połączony protokół terapeutyczny MMT plus NDT dla pacjentów z CR, doprecyzowało szczegółowe procedury operacyjne i przeprowadziło wstępne badanie kliniczne w celu oceny jego wykonalności. Wyniki kliniczne wykazały, że połączone leczenie było nie mniej skuteczne niż samodzielne MMT w poprawianiu zakresu ruchów szyjnych, intensywności bólu i stanu funkcjonalnego, z porównywalnymi profilami bezpieczeństwa. Ponadto obserwowane trendy wyników sugerują potencjalną terapeutyczną wartość połączonej interwencji. Połączenie interwencji ukierunkowanych na nerwy i terapii mechanicznej może wywierać synergistyczne działanie w celu złagodzenia zarówno mechanicznego ucisku, jak i dysfunkcji neurologicznej, sugerując obiecującą alternatywną strategię terapeutyczną dla CR¹⁰.

Z perspektywy klinicznej, połączone podejście może być szczególnie korzystne dla pacjentów z wysoką drażliwością lub we wczesnym etapie zapalnym. W takich przypadkach agresywne obciążenie kierunkowe w MMT może zaostrzać objawy, podczas gdy NDT—charakteryzujące się niższym naprężeniem nerwowym—może być wprowadzone wcześniej, aby utrzymać ruchliwość nerwową i zmniejszyć wrażliwość na ból^11,12,13. W miarę poprawy objawów, MMT można stopniowo intensyfikować, co umożliwia etapową, dostosowaną do pacjenta strategię rehabilitacji. Ta etapowa integracja może poprawić tolerancję na leczenie, stosowanie się do zaleceń i ogólne wyniki kliniczne.

U pacjentów z wysoce drażliwym CR ruchliwość stawów jest ograniczona, a wrażliwość na ból jest zwiększona. Chociaż MMT może złagodzić ból w pierwotnym kierunku preferencji, interwencje oparte na ruchu w innych kierunkach mogą łatwo zaostrzyć objawy, prowadząc do błędnego osądu co do pierwotnej kierunku preferencji pacjenta. W grupie MMT-NDT, jednak, NDT wywiera niższe naprężenie nerwowe, pomagając uniknąć zaostrzenia objawów podczas leczenia. Jako metoda oceny, jest również dobrze akceptowana przez pacjentów i pozwala na bardziej dokładne określenie pierwotnej kierunku preferencji. Dlatego połączenie NDT może poprawić wykonalność samodzielnego zarządzania i stosowanie się do zaleceń, jednocześnie zmniejszając błędy w identyfikacji pierwotnej kierunku preferencji.

Należy uznać kilka ograniczeń. Po pierwsze, wielkość próby była stosunkowo mała, co może ograniczać ogólność wyników. Po drugie, okres interwencji był krótki (2 tygodnie) i nie oceniono efektów długofalowych. Po trzecie, zaślepienie terapeutów i uczestników nie było możliwe ze względu na charakter interwencji, co może prowadzić do uprzedzeń w działaniu. Tymczasem brak ślepoty osób oceniających mógł spowodować uprzedzenie w wykrywaniu, szczególnie dla subiektywnych wyników. Ponadto nie przeprowadzono formalnego monitorowania wierności leczenia; nie stosowano niezależnych audytów, dziennik terapii ani kontroli zgodności z listą sprawdzającą, aby zweryfikować spójność protokołu między sesjami. Nie przeprowadzono analizy podgrupy w oparciu o czas trwania objawów, poziom drażliwości lub dominujący mechanizm bólu, co może wpłynąć na skuteczność leczenia¹⁴.

Przyszłe badania powinny obejmować większe wielkości prób i dłuższe okresy obserwacji w celu oceny trwałości efektów leczenia. Analizy warstwowe w oparciu o kliniczne podtypy CR mogą pomóc zidentyfikować pacjentów, którzy najbardziej korzystają z połączonej terapii. Ponadto integracja obiektywnych biomarkerów—takich jak ilościowe testy sensoryczne lub miary neurofizjologiczne—może dostarczyć głębszy wgląd w mechanizmy leżące u podstaw efektów leczenia. Rozwój znormalizowanych, etapowych protokołów łączących MMT i NDT również wymaga dalszych badań.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Stół do leczenia (regulowany w wysokości)	Chattanooga (DJO Global, USA)	N/D	Służy do pozycjonowania pacjenta i terapii manualnej
Urządzenie do trakcji szyjnej	Chattanooga (DJO Global, USA)	Triton Traction Unit	Służy do trakcji szyjnej z pomocą terapeuty
Uniwersalny goniometr	Fabrication Enterprises Inc., USA	N/D	Służy do pomiaru zakresu ruchów w kręgosłupie szyjnym
Cyfrowy kątomierz	JTECH Medical, USA	Dualer IQ Inclinometer	Służy do precyzyjnego pomiaru zakresu ruchów
Formularz w skali wizualnej analogowej (VAS)	Drukowane na zamówienie	N/D	10-centymetrowa skala do oceny bólu
Kwestionariusz indeksu niepełnosprawności szyi (NDI)	Standardowy instrument	N/D	Zwalidowany kwestionariusz do oceny funkcjonalnej
Poduszka terapeutyczna	Dowolna marka kliniczna	N/D	Służy do wsparcia prawidłowej pozycji szyi
Rękawiczki jednorazowe	Ansell, Australia	N/D	Służą do higieny
Nasienie alkoholowe	3M, USA	N/D	Służą do czyszczenia skóry
Stoper	Casio, Japonia	HS-80TW	Służy do standaryzacji czasu trwania leczenia