Zstandardaryzowany protokół prowadzony przez pielęgniarki integrujący leczenie bólu, zaburzeń snu, przestrzegania zaleceń terapeutycznych oraz zarządzanie objawami w neuralgii pozpółpaśniczej

Podsumowanie

W tym prospektywnym randomizowanym badaniu kontrolowanym oceniono ośmiotygodniowy, ustandaryzowany protokół prowadzony przez personel pielęgniarski, integrujący ocenę bólu, monitorowanie snu, wsparcie w przestrzeganiu zaleceń farmakologicznych oraz cyfrowe monitorowanie objawów oparte na regułach w przypadkuNeuralgii popółpaskowej. W porównaniu z opieką standardową, zastosowanie protokołu wiązało się z większą poprawą w zakresie bólu, snu, przestrzegania zaleceń lekarskich oraz obciążenia objawami.

Streszczenie

Neuralgia postsingulowa (PHN) jest przewlekłym stanem bólu neuropatycznego występującym po półpaścu, który często współistnieje z zaburzeniami snu, problemami związanymi z farmakoterapią oraz wahaniami nasilenia objawów. W niniejszym badaniu oceniono, czy ustandaryzowany protokół prowadzony przez personel pielęgniarski może poprawić wielowymiarowe krótkoterminowe wyniki w stopniu większym niż standardowa opieka. W tym prospektywnym, randomizowanym badaniu kontrolowanym z grupą równoległą, 128 dorosłych pacjentów z PHN przydzielono w stosunku 1:1 do grupy opieki standardowej lub grupy opieki standardowej z dodatkiem ośmiotygodniowego protokołu obejmującego strukturalną ocenę bólu, monitorowanie snu, wsparcie w przestrzeganiu zaleceń dotyczących przyjmowania leków oraz cyfrowe monitorowanie objawów w oparciu o ustalone reguły. Głównym punktem końcowym była różnica między grupami w zmianie wyniku bólu w numerycznej skali oceny (NRS) od poziomu wyjściowego do 8. tygodnia. Punkty końcowe wtórne obejmowały Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), przestrzeganie zaleceń terapeutycznych według skali MMAS-8, obciążenie objawami, nocne wybudzenia związane z bólem, ból przebijający, stosowanie leków przeciwbólowych doraźnych, zdarzenia niepożądane, powiadomienia oparte na regułach oraz satysfakcję personelu pielęgniarskiego. Dane z 8. tygodnia były dostępne dla 116 uczestników (57 w grupie opieki standardowej; 59 w grupie protokołu). Średnie wyniki NRS spadły z 7,19 ± 1,08 do 4,82 ± 1,53 w grupie opieki standardowej oraz z 7,28 ± 1,05 do 3,24 ± 1,28 w grupie protokołu. Redukcja NRS o co najmniej 2 punkty wystąpiła odpowiednio u 49,1% i 76,3% uczestników. Grupa protokołu wykazała również większą poprawę w zakresie PSQI, MMAS-8, obciążenia objawami i nocnych wybudzeń, przy mniejszej liczbie epizodów bólu przebijającego i rzadszym stosowaniu leków przeciwbólowych doraźnych. Wyniki te wspierają dalszą ocenę ustandaryzowanego protokołu prowadzonego przez pielęgniarki w zarejestrowanych badaniach wieloośrodkowych z analizą typu intention-to-treat i dłuższym okresem obserwacji.

Wprowadzenie

Neuralgia popółpyskowata (PHN) to ból neuropatyczny, który utrzymuje się lub nawraca w zajętym dermatomie po wystąpieniu półpaścia wywołanego przez wirusa varicella-zoster. Do odróżnienia PHN od podostrej neuralgii herpetycznej zazwyczaj przyjmuje się próg co najmniej 3 miesięcy od pojawienia się wysypki¹. Uszkodzenie nerwów obwodowych, aktywność ektopowa i sensoryzacja ośrodkowa przyczyniają się do uporczywego bólu, allodynii i hiperalgezji^2,3,4. PHN może znacznie upośledzać sen oraz funkcjonowanie w życiu codziennym, a zaburzenia snu mogą z kolei nasilać wrażliwość na ból⁵.

Leczenie farmakologiczne pozostaje kluczowym elementem postępowania w PHN, jednak jego skuteczność jest ograniczona przez niepełną odpowiedź na terapię, działania niepożądane ograniczające dawkę oraz różnice międzyosobnicze w tolerancji leków. Dowody porównawcze wskazują na gabapentynoidy i wybrane leki przeciwdepresyjne jako opcje w leczeniu bólu neuropatycznego, podkreślając przy tym konieczność indywidualnego doboru leków i monitorowania pacjenta^6,7. Takie uwarunkowania sprawiają, że powtarzalna ocena bólu, jakości snu, stosowania leków, działań niepożądanych oraz wpływu na funkcjonowanie jest klinicznie istotna, zamiast traktowania nasilenia bólu jako jedynego, wyizolowanego miernika.

Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, terminowe rozpoznanie pogarszających się objawów oraz zachowanie ciągłości opieki po wypisie ze szpitala są modyfikowalnymi elementami opieki nad pacjentami z PHN^8,9. Istniejące raporty opisują ścieżki pielęgnacyjne i oparte na dowodach metody leczenia bólu, jednak nie określono jednoznacznie wartości dodanej pojedynczego ustandaryzowanego protokołu integrującego ocenę bólu, monitorowanie snu, wsparcie w przestrzeganiu zaleceń dotyczących leków oraz nadzór nad objawami oparty na regułach po wypisie ze szpitala^9,10,11. W związku z tym w niniejszym badaniu oceniono ośmiotygodniowy ustandaryzowany protokół prowadzony przez pielęgniarki u osób dorosłych z PHN. Głównym punktem końcowym była różnica między grupami w zmianie wyniku bólu w skali NRS od poziomu wyjściowego do 8. tygodnia. Postawiono hipotezę, że protokół doprowadzi do większej redukcji bólu niż standardowa opieka i poprawi określone wcześniej wtórne punkty końcowe w zakresie snu, przestrzegania zaleceń terapeutycznych, obciążenia objawami, nocnych przebudzeń, bólu przebojowego, stosowania leków przeciwbólowych do stosowania doraźnego oraz satysfakcji z opieki pielęgniarskiej, bez zwiększenia liczby zdarzeń niepożądanych.

Protokół

To prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane z grupą równoległą zostało przeprowadzone w Departamencie Bólu w szpitalu stowarzyszonym z Uniwersytetem Medycznym w Guizhou. Całkowity okres realizacji badania obejmował czas od 2 stycznia 2024 r. do 31 grudnia 2025 r. Badanie przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską. Protokół badania został przeanalizowany i zatwierdzony przez Komisję Etyki Doświadczeń na Ludziach Uniwersytetu Medycznego w Guizhou (numer zatwierdzenia 2024 Ethics Review [154]). Wszyscy uczestnicy przed włączeniem do badania wyrazili pisemną świadomą zgodę. W sytuacjach, gdy procedury badawcze wymagały pomocy opiekuna, pisemna świadoma zgoda samego uczestnika pozostawała obowiązkowa, a opiekun pomagał jedynie w przeprowadzaniu procedur oraz rejestrowaniu danych. Dane z badania zostały zanonimizowane, a elektroniczne rekordy obserwacyjne przechowywano na chronionym hasłem serwerze instytucjonalnym, do którego dostęp mieli wyłącznie uprawnieni badacze.

Projekt i warunki badania

Uczestników przydzielono w stosunku 1:1 do grupy opieki standardowej lub grupy opieki standardowej uzupełnionej o standaryzowany protokół prowadzony przez personel pielęgniarski. Interwencja trwała 8 tygodni i obejmowała ustrukturyzowaną ocenę bólu, monitorowanie snu, wsparcie w przestrzeganiu zaleceń dotyczących przyjmowania leków oraz cyfrowe monitorowanie objawów oparte na ustalonych regułach. Rycina 1 przedstawia harmonogram badania oraz plan ocen.

Każdego uczestnika obserwowano przez 8 tygodni od momentu początkowego zgodnie z harmonogramem na poziomie uczestnika przedstawionym na Rysunku 1, z zaplanowanymi ocenami w punkcie wyjściowym oraz w 2., 4. i 8. tygodniu; szczegółowe punkty czasowe ocen dla poszczególnych instrumentów znajdują się w Tabeli 1. Kolejność i treść ustandaryzowanego protokołu miały pozostać spójne u wszystkich pielęgniarka prowadzących interwencję.

Uczestnicy

Potencjalni uczestnicy byli badani w warunkach oddziałowych i ambulatoryjnych. Specjalista leczenia bólu potwierdzał klinicznie PHN, gdy ból neuropatyczny utrzymywał się w dermatomie objętym udokumentowaną erupcją 대상 herpes zoster przez co najmniej 3 miesiące. Cechy pomocnicze obejmowały ból piekący lub przypominający wstrząsy elektryczne, ból spontaniczny, allodynię, hiperalgezję lub utratę czucia w tym samym, neuroanatomicznie prawdopodobnym rozkładzie^1,12.

Kryteria włączenia obejmowały: wiek 50–85 lat; czas trwania PHN od 3 do 24 miesięcy; wynik bólu w skali NRS ≥4 w ciągu 24 h przed rekrutacją; całkowity wynik PSQI ≥8; zdolność do zrozumienia instrukcji badania i samodzielnego przeprowadzenia procedur badawczych lub z pomocą opiekuna; oraz pisemną świadomą zgodę przed rekrutacją.

Kryteria wykluczenia obejmowały: czynne zmiany w przebiegu półpaśca; ciężkie zaburzenia poznawcze (wynik w Mini-Mental State Examination <24); ciężkie zaburzenia psychiatryczne wymagające pilnej opieki; ból związany z nowotworami złośliwymi; cukrzycową polineuropatię; neuralgię nerwu trójdzielnego; inne klinicznie istotne współistniejące stany bólowe, w tym bolesną radikulopatię lędźwiową lub szyjną, chorobę zwyrodnieniową stawów z utrzymującym się bólem od umiarkowanego do silnego, reumatoidalne zapalenie stawów z aktywnym bólem, przewlekły ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa lub inne obwodowe zaburzenia bólu neuropatycznego, które mogłyby uniemożliwić wiarygodne przypisanie wyników związanych z bólem do PHN; ciężką niewydolność wątroby (aminotransferaza alaninowa lub asparaginianowa >3 razy powyżej górnej granicy normy); ostrą chorobę jamy brzusznej lub inny stan uniemożliwiający bezpieczny i wiarygodny udział w badaniu.

Pod kątem kwalifikacji oceniono łącznie 148 osób. Dwudziestu uczestników wykluczono przed randomizacją: 8 nie spełniało kryteriów diagnostycznych lub kryteriów nasilenia objawów, 5 miało współistniejącą poważną chorobę bólową, 4 nie ukończyło oceny wyjściowej, a 3 odmówiło udziału. Pozostałych 128 uczestników zrandomizowano w równych proporcjach do grupy protokołu standaryzowanego (n = 64) lub grupy standardowej opieki (n = 64). Dane z 8. tygodnia były dostępne odpowiednio dla 59 i 57 uczestników. Charakterystyka wyjściowa wszystkich zrandomizowanych uczestników przedstawiona jest w Tabeli 2.

Randomizacja, maskowanie przydziału, zaślepienie i standardowa opieka

Po ocenie wyjściowej niezależny badacz wygenerował komputerową sekwencję randomizacji 1:1. Przypisania do grup umieszczono w ponumerowanych sekwencyjnie, nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopertach, które otwarto dopiero po zakończeniu oceny kwalifikowalności i oceny wyjściowej. Uczestnicy oraz pielęgniarki realizujące interwencję nie mogli być zaślepieni w stosunku do protokołu pielęgniarskiego. Statystyk nie brał udziału w opiece klinicznej ani w gromadzeniu danych dotyczących wyników.

Uczestnicy w grupie standardowej opieki otrzymywali farmakologiczne leczenie zgodnie z zaleceniami lekarza, rutynową obserwację pielęgniarską, standardową edukację zdrowotną przy przyjęciu, przypomnienia o lekach w szpitalu oraz rutynowe zalecenia przy wypisie. Intensywność bólu oceniano podczas rutynowych obchodów pielęgniarskich trzy razy dziennie, około godziny 08:00, 16:00 i 20:00, przy użyciu numerycznej skali oceny bólu (NRS) w zakresie 0–10. Standardowa opieka nie obejmowała ustrukturyzowanej ścieżki stopniowania leczenia zaburzeń snu, karty przypominającej skoncentrowanej na przestrzeganiu zaleceń ani cyfrowego systemu alertów opartego na regułach po wypisie ze szpitala. Pielęgniarki zapewniające rutynową opiekę stacjonarną mogły mieć kontakt z uczestnikami z obu grup; jednak realizacja zestandaryzowanego protokołu prowadzonego przez pielęgniarki była ograniczona do przeszkolonych pielęgniarek interwencyjnych i uczestników z grupy interwencyjnej. Aby zminimalizować ryzyko kontaminacji, materiały przypominające specyficzne dla interwencji, ustrukturyzowane formularze oceny, dostęp do cyfrowej obserwacji oraz procedury alertów oparte na regułach były stosowane wyłącznie u uczestników przydzielonych do grupy interwencyjnej. Edukacja specyficzna dla protokołu oraz procedury obserwacyjne były realizowane oddzielnie od rutynowej opieki pielęgniarskiej, a czynności interwencyjne dokumentowano w specjalnych rejestrach badania.

W obu grupach lekarze dobierali i dostosowywali leczenie farmakologiczne w zależności od diagnozy, odpowiedzi na terapię i tolerancji każdego uczestnika. Leczenie mogło obejmować pregabalinę, gabapentynę, duloksetynę, amitryptylinę, miejscową lidokainę oraz krótkotrwale stosowane leki przeciwbólowe doraźne. Pielęgniarki zapewniały edukację i monitorowanie stanu pacjentów, lecz nie przepisywały leków ani nie miareczkowały ich samodzielnie.

Ustandaryzowany kliniczny protokół prowadzony przez personel pielęgniarski

Oprócz standardowej opieki medycznej grupa interwencyjna objęta była ustandaryzowaną ścieżką prowadzoną przez pielęgniarkę, obejmującą identyfikację objawów, ustrukturyzowaną ocenę, dostosowaną edukację, monitorowanie podłużne oraz przekazywanie pacjenta do lekarza prowadzącego w przypadku spełnienia zdefiniowanych kryteriów. Rysunek 1 i Rysunek 2 przedstawiają schemat przepływu pracy oraz opartą na regułach ścieżkę przekazywania pacjentów.

Protokół składał się z czterech powiązanych modułów: standaryzowanej oceny bólu, monitorowania snu i opieki pielęgniarskiej skoncentrowanej na śnie, wytycznych dotyczących leków i wsparcia przestrzegania zaleceń terapeutycznych oraz cyfrowego monitorowania objawów i zdalnej obserwacji opartej na określonych regułach. Każdy moduł wykorzystywał zdefiniowane wcześniej obserwacje i kryteria eskalacji, zamiast modelu predykcyjnego opartego na sztucznej inteligencji.

Standaryzowana ocena bólu

Intensywność bólu oceniano w 11-stopniowej skali NRS od 0 (brak bólu) do 10 (najsilniejszy możliwy ból). Podczas hospitalizacji poziom bólu rejestrowano o godzinach 08:00, 16:00 i 20:00. Po wypisie ze szpitala uczestnicy lub opiekunowie zapisywali wieczorny wynik NRS między 19:00 a 21:00 w papierowym dzienniczku lub na platformie mobilnej. Podczas każdej zaplanowanej oceny (w punkcie wyjściowym oraz w 2., 4. i 8. tygodniu) analityczną wartość bólu stanowiła średnia z trzech poprzedzających ją codziennych pomiarów.

Wyniki NRS skategoryzowano jako łagodne (1–3), umiarkowane (4–6) lub ciężkie (7–10). Alert bólowy był wyzwalany przez dowolny z następujących czynników: wzrost o ≥2 punkty w stosunku do dnia poprzedniego; NRS >6 przez 48 kolejnych h; co najmniej 2 epizody bólu przebijającego w ciągu 36 h; lub nową allodynię utrudniającą takie czynności jak ubieranie się lub sen. Alerty pacjentów hospitalizowanych wymuszały ponowną ocenę przez pielęgniarkę w ciągu 30 min. Alerty zdalne były weryfikowane nie później niż 12 h po przesłaniu; uczestnicy w stanie ostrzegawczym byli kontaktowani w ciągu 24 h, a raporty wysokiego ryzyka wymuszały natychmiastowy kontakt i przekazanie sprawy lekarzowi w razie wskazań. Ponowna ocena obejmowała miejsce i charakter bólu, wzorzec czasowy, czynniki wyzwalające, wpływ na sen, czas przyjmowania leków, działania niepożądane oraz ograniczenia funkcjonalne.

Monitorowanie snu i pielęgniarska opieka skoncentrowana na śnie

Jakość snu oceniano za pomocą kwestionariusza PSQI (zakres 0–21; wyższe wyniki wskazują na gorszą jakość snu) w punkcie wyjściowym oraz w 4. i 8. tygodniu. Uczestnicy zapisywali również w codziennym dzienniczku godzinę kładzenia się spać, szacowany czas trwania snu, latencję snu oraz nocne przebudzenia związane z bólem. Personel pielęgniarski przeglądał dzienniczki podczas hospitalizacji oraz podczas każdej zdalnej wizyty kontrolnej.

Stan ostrzegawczy dotyczący snu był wyzwalany przez wystąpienie któregokolwiek z poniższych czynników w ciągu 7 dni: latencja zasypiania >30 min przez co najmniej 3 kolejne noce; czas trwania snu <6 h przez co najmniej 3 kolejne noce; co najmniej 2 wybudzenia związane z bólem każdej nocy przez 3 kolejne noce. Reakcja obejmowała weryfikację czasu podawania leków przeciwbólowych wieczorem, przypomnienie o leku przed snem, wsparcie środowiskowe ułatwiające sen, ochronę bolesnego obszaru oraz 10 min prowadzonego oddychania relaksacyjnego. Utrzymujące się lub nasilające się zaburzenia snu wymagały konsultacji lekarskiej.

Wskazówki dotyczące przyjmowania leków i wsparcie w przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych

W ciągu 24 h od przydzielenia do grupy, pielęgniarka prowadząca interwencję przeprowadziła zindywidualizowaną edukację na temat nazw generycznych każdego z przepisanych leków, ich celu stosowania, harmonogramu, odstępów między dawkami, planu miareczkowania ustalonego przez lekarza, częstych działań niepożądanych oraz sygnałów ostrzegawczych wymagających kontaktu klinicznego. Uczestnicy zostali poinstruowani, aby nie zmieniać ani nie przerywać przyjmowania leków bez konsultacji z zespołem terapeutycznym.

Schematy leczenia farmakologicznego były indywidualizowane i zarządzane wyłącznie przez lekarzy prowadzących w zależności od prezentacji klinicznej, odpowiedzi na leczenie oraz tolerancji. Leczenie farmakologiczne obejmowało, zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, gabapentinoidy (pregabalinę lub gabapentynę), leki przeciwdepresyjne stosowane w bólu neuropatycznym (duloksetynę lub amitryptylinę), lidokainę w formie miejscowej oraz krótkotrwałe leczenie przeciwbólowe doraźne. Dobór leków, korekta dawek, zmiana preparatów oraz zaprzestanie podawania leków były decyzjami lekarza prowadzącego i nie wynikały z wymogów protokołu. Interwencja pielęgniarska nie zakładała stosowania ustandaryzowanego schematu lekowego ani harmonogramu miareczkowania i nie uprawniała pielęgniarek do wdrażania, miareczkowania, zmiany lub odstawiania leków. Zamiast tego pielęgniarki prowadziły edukację w zakresie przyjmowania leków i wspierały przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, monitorowały działania niepożądane związane z leczeniem oraz kierowały uczestników do lekarza prowadzącego w przypadku wystąpienia określonych problemów klinicznych. Ze względu na to, że szczegółowe dane dotyczące poziomów dawek i zmian w lekurencji nie były prospektywnie gromadzone w ustandaryzowanym formacie umożliwiającym porównania między grupami, nie raportowano rozkładów dawek dla konkretnych leków ani modyfikacji leczenia. Ograniczenie to należy uwzględnić przy interpretacji wyników klinicznych między grupami, ponieważ farmakoterapia kierowana przez lekarzy mogła wprowadzić heterogeniczność leczenia.

Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych oceniano za pomocą 8-punktowej Skali Przestrzegania Zaleceń Terapeutycznych Morrisky'ego (MMAS-8), wykorzystywanej za wymaganą zgodą, wraz z liczeniem tabletek u pacjentów hospitalizowanych, jeśli było to właściwe. Wyniki podzielono na niskie (<6), średnie (od 6 do <8) lub wysoką (= 8) stopień przestrzegania zaleceń, a oceny przeprowadzano w punkcie wyjścia oraz w 4. i 8. tygodniu. Oznaczenie ryzyka braku przestrzegania zaleceń generowano w przypadku, gdy uczestnik pominął przyjmowanie leku przez co najmniej 2 dni w ciągu jednego tygodnia, zmienił dawkę bez konsultacji lekarskiej lub przerwał przyjmowanie leku z powodu działań niepożądanych bez kontaktu z zespołem klinicznym. Uczestnicy spełniający jakiekolwiek kryterium ryzyka otrzymali ukierunkowaną 10–15 minutową sesję poradnictwa dotyczącą zidentyfikowanej bariery. Skala MMAS-8 była stosowana zgodnie z obowiązującymi wymogami licencyjnymi i zezwoleniami, a wymagana autoryzacja do jej użycia w niniejszym badaniu została uzyskana.

Cyfrowe monitorowanie objawów oparte na regułach i zdalna obserwacja

Po wypisie z placówki uczestnicy grupy interwencyjnej lub ich opiekunowie przesyłali codzienne dane za pośrednictwem mobilnego interfejsu obserwacyjnego: wieczorny wynik NRS, liczbę nocnych przebudzeń związanych z bólem, status przyjmowania leków, występowanie bólu przebijającego, zawroty głowy, senność w ciągu dnia, zaparcia, nudności oraz nadwrażliwość skóry. Z góry określone progi przypisywały każdy rekord do stanu stabilnego, ostrzegawczego lub wysokiego ryzyka. Kryteria alertów dotyczące bólu i snu, specyficzne dla danego modułu, służyły do identyfikacji klinicznie istotnych zmian objawów, podczas gdy algorytm cyfrowego monitorowania po wypisie integrował dane dotyczące bólu, snu, przestrzegania zaleceń lekarskich oraz działań niepożądanych, aby zaklasyfikować każdy codzienny rekord jako stabilny, ostrzegawczy lub wysokiego ryzyka. Alert o zwiększeniu obciążenia objawami był uruchamiany, gdy całkowity wynik w ustrukturyzowanej liście kontrolnej objawów pielęgniarskich (Structured Nursing Symptom Checklist) wzrósł o ≥5 punktów w stosunku do poprzedniej oceny. Platformę zaklasyfikowano jako system oparty na regułach, ponieważ udokumentowana interwencja wykorzystywała zdefiniowaną wcześniej logikę progową, a nie model AI lub uczenia maszynowego.

Stan stabilny zdefiniowano jako NRS ≤4, czas trwania snu >6 h/noc, mniej niż 1 nocne przebudzenie związane z bólem na noc, brak stwierdzonego nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych oraz brak ciężkich zdarzeń niepożądanych. Stan ostrzegawczy zdefiniowano jako wystąpienie któregokolwiek z poniższych: NRS 5–6, czas trwania snu od 5 do <6 h/noc, pojedyncze nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych lub łagodny efekt niepożądany. Stan wysokiego ryzyka zdefiniowano jako wystąpienie któregokolwiek z poniższych: NRS ≥7, czas trwania snu <5 h/noc przez 2 kolejne noce, nawracający ból przełamujący, nie do zniesienia zawroty głowy lub senność, zwiększone ryzyko upadku lub zaprzestanie przyjmowania leków bez konsultacji lekarskiej. Ostrzeżenia związane z lekami zdefiniowano jako pominięcie dawek, samodzielną korektę dawkowania lub niezalecane zaprzestanie stosowania leku.

Uczestnicy w stanie stabilnym poddawani byli cotygodniowej obserwacji. Z osobami w stanie ostrzegawczym kontaktowano się w ciągu 24 h w celu ponownej oceny i udzielenia ukierunkowanych wskazówek. Raporty o wysokim ryzyku powodowały natychmiastowy kontakt i, w razie potrzeby, konsultację lekarską. Alert klasyfikowano jako rozwiązany po wstępnej odpowiedzi pielęgniarskiej, gdy ponowna ocena wykazała, że nie jest wymagany dodatkowy kontakt kontrolny ani konsultacja lekarska. Wszystkie alerty, odpowiedzi i wyniki eskalacji zapisywano w elektronicznej dokumentacji badania.

Szkolenie pielęgniarek i wierność protokołu

Przed rozpoczęciem rekrutacji pielęgniarki prowadzące interwencję ukończyły zestandaryzowany dwutygodniowy program szkoleniowy, obejmujący 12 h teorii i 8 h praktyki. Szkolenie obejmowało objawy PHN, przeprowadzanie kwestionariuszy NRS i PSQI, rozpoznawanie pogorszenia stanu zdrowia, poradnictwo lekowe, korzystanie z cyfrowego schematu obserwacji, dokumentację oraz kryteria skierowania do lekarza.

Kompetencje oceniano za pomocą testu pisemnego oraz symulowanych przypadków; pielęgniarki musiały uzyskać wynik ≥90 przed niezależnym wdrożeniem protokołu. Zgodność z procedurą była weryfikowana podczas cotygodniowych spotkań dotyczących analizowanych przypadków oraz poprzez losowy audyt 10% dokumentacji pielęgniarskiej. Zidentyfikowane odchylenia były na bieżąco omawiane i korygowane.

Ocena wyników

Głównym punktem końcowym była różnica między grupami w zmianie wyniku NRS dla bólu od poziomu wyjściowego do 8. tygodnia. W każdym zaplanowanym punkcie czasowym wynik NRS stanowił średnią z trzech poprzednich codziennych pomiarów. W pomocniczych analizach odpowiedzi w obrębie uczestników, redukcje o ≥30% i ≥50% względem poziomu wyjściowego reprezentowały odpowiednio umiarkowanie istotną i znaczną poprawę; osobno raportowano bezwzględną redukcję o ≥2 punkty, której nie traktowano jako ten sam punkt końcowy^13,14.

Drugorzędnymi punktami końcowymi były wynik w kwestionariuszu PSQI, nocne przebudzenia związane z bólem, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych według skali MMAS-8, całkowity wskaźnik obciążenia objawami, częstotliwość bólu przebijającego, stosowanie leków przeciwbólowych do odratowania, zdarzenia niepożądane, satysfakcja pielęgniarska oraz wyniki alertów o objawach opartych na regułach. PSQI oceniano w punkcie wyjściowym oraz w 4. i 8. tygodniu. Ponieważ nie ustalono uniwersalnie akceptowanej ani specyficznej dla PHN minimalnej istotnej zmiany dla PSQI, jako z góry określony eksploracyjny próg odpowiedzi zastosowano spadek o ≥3 punkty, zaadaptowany z badania nad bezsennością u osób starszych; ciągła zmiana wyniku PSQI pozostała głównym punktem końcowym w zakresie snu¹⁵.

Skalę MMAS-8 oceniano w punkcie wyjściowym oraz w 4. i 8. tygodniu. Wysoki, średni i niski poziom przestrzegania zaleczeń zdefiniowano odpowiednio jako wyniki wynoszące 8, od 6 do <8 oraz <6¹⁶. Częstotliwość bólu przełamującego określono jako liczbę odrębnych epizodów nasilenia bólu wymagających dodatkowego leczenia w ciągu poprzednich 7 dni. Przyjęto, że co najmniej 3 epizody/tydzień stanowią zdefiniowany w badaniu próg wysokiej częstotliwości, a nie zwalidowany punkt odcięcia specyficzny dla PHN.

Obciążenie objawami mierzono za pomocą opracowanej na potrzeby badania 10-punktowej Ustrukturyzowanej Listy Kontrolnej Objawów Pielęgniarskich (Structured Nursing Symptom Checklist), obejmującej ból piekący, ból kłujący, allodynię, świąd, zaburzenia snu, zmęczenie, zawroty głowy, zaparcia, suchość w jamie ustnej oraz somnolencję w ciągu dnia; zgłoszony całkowity zakres punktowy wynosił 0–30, gdzie wyższe wyniki wskazywały na większe obciążenie. Satysfakcję z opieki pielęgniarskiej w 8. tygodniu oceniano za pomocą opracowanego na potrzeby badania 10-punktowego kwestionariusza z punktacją od 1 do 5 na każdy element (łącznie 10–50), gdzie wyższe wyniki oznaczały większą satysfakcję. Tabela 1 przedstawia harmonogram oceny.

Gromadzenie i zarządzanie danymi

Dane wyjściowe obejmowały wiek, płeć, indeks masy ciała, czas trwania neuropatii poopasowej (PHN), objęty dermatom, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, aktualne stosowanie gabapentynoidów, stosowanie leków przeciwbólowych doraźnych oraz wyjściowe wyniki w skalach oceny. Przeszkolony personel badawczy rejestrował dane w ustandaryzowanych formularzach raportu przypadku. Oceny kontrolne przeprowadzano w 2., 4. i 8. tygodniu w określonych przedziałach czasowych ±3 dni w 2. tygodniu i ±przez 5 dni w 4. i 8. tygodniu.

Papierowe formularze raportów przypadków zostały dwukrotnie wprowadzone do bazy danych elektronicznych. Przed analizą przeprowadzono kontrole zakresu i spójności wewnętrznej, a rozbieżności były rozstrzygane na podstawie formularza źródłowego przez dwóch recenzentów. Elektroniczne wpisy z obserwacji kontrolnych porównano z dokumentacją kontaktów z pielęgniarkami. Do analizy wykorzystano wyłącznie zanonimizowane identyfikatory badania.

Obliczanie wielkości próby

Obliczenie wielkości próby oparto na wykryciu międzygrupowej różnicy wynoszącej 1,2 punktu w zmianie oceny bólu w skali NRS, przy założeniu wspólnego odchylenia standardowego wynoszącego 2,0 punkty, dwustronnego poziomu α wynoszącego 0,05 oraz mocy statystycznej 80%. Przy tych założeniach do porównania dwóch próbek wymagano około 44 uczestników na grupę. Uwzględniając potencjalne ubytki i w celu zwiększenia precyzji planowanych analiz, cel rekrutacyjny konserwatywnie zwiększono do 64 uczestników na grupę, co dało całkowitą planowaną wielkość próby wynoszącą 128 uczestników.

Analiza statystyczna

Analizy przeprowadzono w programach IBM SPSS Statistics oraz R. Przed wykonaniem analiz parametrycznych oceniono założenia dotyczące rozkładu zmiennych ciągłych. Zmienne o rozkładzie normalnym przedstawiono jako średnia ± SD, zmienne o rozkładzie skośnym jako mediana (rozstęp międzykwartylowy), a zmienne kategoryczne jako n (%).

Wyjściowe zmienne ciągłe porównywano za pomocą testów t dla prób niezależnych lub testów U Manna–Whitneya, w zależności od charakteru danych; niezależne zmienne kategoryczne porównywano za pomocą testu χ² Pearsona lub dokładnego testu Fishera. Podłużne wyniki NRS, PSQI, MMAS-8, obciążenia objawami oraz nocnych przebudzeń analizowano za pomocą liniowych modeli mieszanych zawierających efekty stałe dla grupy, czasu oraz interakcji grupa × czas, a także losowy punkt przecięcia na poziomie uczestnika. W przypadku stwierdzenia istotnej interakcji grupa × czas przeprowadzano wstępnie określone parytowe porównania międzygrupowe w każdym pomiarze po okresie wyjściowym, stosując korektę Bonferroniego dla wielokrotnych porównań.

Wyniki satysfakcji z 8. tygodnia porównano za pomocą testu U Manna-Whitneya, a proporcje zdarzeń niepożądanych za pomocą testu χ² Pearsona lub dokładnego testu Fishera, w zależności od potrzeb.

Eksploracyjne powiązania między różnicami w wynikach od punktu wyjściowego do 8. tygodnia oceniano za pomocą współczynników korelacji Pearsona u uczestników z pełnymi danymi z 8. tygodnia. Poprawę obliczano jako różnicę między wartością początkową a wartością z 8. tygodnia dla wyników NRS, PSQI i obciążenia objawami oraz jako różnicę między wartością z 8. tygodnia a wartością początkową dla MMAS-8, tak aby wyższe wyniki zmiany konsekwentnie wskazywały na większą poprawę.

W głównych analizach podłużnych zastosowano estymację maksymalnej wiarygodności przy założeniu losowego brakowania danych. Liniowe modele mieszane obejmowały efekty stałe dla grupy, czasu oraz interakcji grupa × czas, a także losowy punkt przecięcia na poziomie uczestnika. Dostępne pomiary powtarzane zostały włączone do głównych analiz modelami mieszanymi bez imputacji pojedynczych wartości. Nie przeprowadzono dodatkowych analiz wrażliwości. Wszystkie testy były obustronne z poziomem α = 0.05.

Wyniki

Przepływ uczestników i populacje analizowane

Przesiewanie, rekrutacja i zakończenie obserwacji

Kwalifikowalność oceniono u łącznie 148 osób. Dwudziestu uczestników wykluczono przed randomizacją: 8 nie spełniało kryteriów diagnostycznych lub kryteriów nasilenia objawów, 5 miało współistniejący główny zespół bólowy, 4 nie ukończyło oceny wyjściowej, a 3 odmówiło udziału. Pozostałych 128 uczestników randomizowano w równych grupach do grupy opieki standardowej oraz grupy protokołu znormalizowanego (64 osoby na grupę).

Dwunastu uczestników nie ukończyło oceny w 8. tygodniu. W grupie protokołu ustandaryzowanego 2 osoby wycofało zgodę, 1 osoba zmieniła miejsce opieki, a 2 osoby miały niepełne dane końcowe; w grupie opieki standardowej 3 osoby wycofało zgodę, 2 osoby zmieniły miejsce opieki, a 2 osoby miały niepełne dane końcowe. Zatem dane z 8. tygodnia były dostępne dla 59 uczestników z grupy protokołu i 57 uczestników z grupy opieki standardowej (Rysunek 3). Analizy opisowe oraz analiza osób odpowiadających w 8. tygodniu zostały zatem przeprowadzone u 116 uczestników, dla których dostępne były oceny końcowe.

Kompletność obserwacji

Ogólny wskaźnik ukończenia badania w 8. tygodniu wyniósł 90,6% (116/128). Stopień realizacji zaplanowanych ocen wynosił 96,9% w 2. tygodniu, 93,8% w 4. tygodniu oraz 90,6% w 8. tygodniu. Zgłaszane <Wartość 5% braków odnosiła się do brakujących danych na poziomie poszczególnych elementów w wypełnionych kwestionariuszach, natomiast 9,4% zrandomizowanych uczestników nie posiadało pełnej oceny w 8. tygodniu.

Charakterystyka wyjściowa

Porównywalność demograficzna i kliniczna między grupami

Zrandomizowane grupy były podobne w punkcie wyjściowym (Tabela 2). Średni wiek wynosił 66,7 ± 9,8 lat w grupie standardowej opieki i 65,8 ± 10,0 lat w grupie protokołu; kobiety stanowiły odpowiednio 54,7% i 57,8%. Średni czas trwania PHN wynosił 5,8 ± 2,7 oraz 6,1 ± 3,0 miesięcy. Żadne z porównań wyjściowych w Tabeli 2 nie osiągnęło istotności statystycznej.

Bazowe nasilenie objawów i uogólnialność

W punkcie wyjściowym średnie wyniki w skali NRS dla bólu wynosiły 7,19 ± 1,08 w grupie opieki standardowej oraz 7,28 ± 1,05 w grupie protokołu; wyniki PSQI wynosiły odpowiednio 13,2 ± 2,6 i 13,5 ± 2,8; wyniki MMAS-8 wynosiły 5,12 ± 1,16 i 5,03 ± 1,18; wyniki obciążenia objawami wynosiły 24,8 ± 4,7 i 25,3 ± 4,9; a liczba nocnych przebudzeń związanych z bólem wynosiła odpowiednio 5,6 ± 1,8 i 5,8 ± 1,7 nocy/tydzień. Średnie wartości NRS te mieszczą się w kategorii silnego bólu w badaniu, pomimo progu włączenia NRS ≥4, co ogranicza możliwość uogólnienia wyników na pacjentów z umiarkowaną postacią PHN.

Główny punkt końcowy: redukcja bólu do 8. tygodnia

Zmiana wyniku NRS w ocenie bólu w czasie

Średnie wyniki oceny bólu w skali NRS spadły w obu grupach (Tabela 3; Rysunek 4A). W grupie standardowej opieki wartości średnia ± SD wynosiły 7,19 ± 1,08 w punkcie wyjściowym, 6,31 ± 1,23 w 2. tygodniu, 5,47 ± 1,41 w 4. tygodniu i 4,82 ± 1,53 w 8. tygodniu. Odpowiednie wartości dla grupy protokołu wynosiły 7,28 ± 1,05, 5,74 ± 1,29, 4,32 ± 1,36 oraz 3,24 ± 1,28. Model mieszany wykazał P < 0,001 dla efektów czasu, grupy oraz interakcji grupa × czas. Porównania post hoc z korektą Bonferroniego wykazały niższe wyniki NRS w grupie protokołu niż w grupie standardowej opieki w 2. tygodniu (skorygowane P = 0,012), 4. tygodniu (skorygowane P < 0,001) i 8. tygodniu (skorygowane P < 0,001).

Klinicznie istotna odpowiedź przeciwbólowa

Drugie punkty końcowe: sen, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, obciążenie objawami i nocne przebudzenia

Jakość snu

Wyniki PSQI poprawiły się w obu grupach (Tabela 3). Średnie w grupie standardowej opieki spadły z 13,2 ± 2,6 w punkcie wyjścia do 11,8 ± 2,7 w 4. tygodniu i 10,9 ± 2,8 w 8. tygodniu; średnie w grupie protokolnej spadły z 13,5 ± 2,8 do 9,9 ± 2,6 i 8,1 ± 2,4. Zdefiniowana w badaniu redukcja PSQI o ≥3 punkty wystąpiła u 24/57 (42,1%) uczestników grupy standardowej opieki i 40/59 (67,8%) uczestników grupy protokolnej (Tabela 4).

Wybudzenia nocne wywołane bólem

Liczba nocnych przebudzeń związanych z bólem zmniejszała się w czasie (Tabela 3). Wartości dla grupy opieki standardowej wynosiły 5,6 ± 1,8 nocy/tydzień w punkcie wyjścia, 4,9 ± 1,8 w 2. tygodniu, 4,4 ± 1,7 w 4. tygodniu i 3,7 ± 1,6 w 8. tygodniu; wartości dla grupy protokołu wynosiły odpowiednio 5,8 ± 1,7, 4,1 ± 1,6, 3,1 ± 1,5 oraz 2,1 ± 1,3 nocy/tydzień. Różnica międzygrupowa w raportowanych średnich w 8. tygodniu wynosiła 1,6 nocy/tydzień, a nie przebudzeń na noc.

Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych

Wyniki w skali MMAS-8 wzrosły w obu grupach (Tabela 3). Średnie w grupie opieki standardowej wynosiły 5,12 ± 1,16 w punkcie wyjściowym, 5,81 ± 1,09 w 4. tygodniu i 6,14 ± 1,12 w 8. tygodniu; średnie w grupie protokołu wynosiły odpowiednio 5,03 ± 1,18, 6,68 ± 0,98 i 7,29 ± 0,89. W 8. tygodniu wysoką adherencję (=8) odnotowano u 11/57 (19,3%) uczestników grupy opieki standardowej i 24/59 (40,7%) uczestników grupy protokołu; średnią adherencję (od 6 do <8) odnotowano odpowiednio u 26/57 (45,6%) i 27/59 (45,8%); natomiast niską adherencję (<6) odnotowano odpowiednio u 20/57 (35,1%) i 8/59 (13,6%) uczestników (Tabela 4).

Obciążenie objawami

Średnie wyniki obciążenia objawami spadły z 24,8 ± 4,7 w punkcie wyjściowym do 22,1 ± 4,5, 19,7 ± 4,3 oraz 17,9 ± 4,1 w 2., 4. i 8. tygodniu w grupie opieki standardowej. Odpowiednie wartości dla grupy protokołu wynosiły 25,3 ± 4,9, 19,8 ± 4,2, 15,8 ± 3,9 oraz 12,7 ± 3,5 (Tabela 3).

Ból przełamujący, leki przeciwbólowe ratunkowe i alerty objawowe oparte na regułach

Ból przełamujący i stosowanie leków ratunkowych

W 8. tygodniu średnia częstotliwość bólu przełamującego w ciągu poprzednich 7 dni wynosiła 2,9 ± 1,8 epizodu/tydzień w grupie standardowej opieki oraz 1,5 ± 1,2 epizodu/tydzień w grupie protokołu. Zdefiniowany w badaniu próg ≥3 epizodów/tydzień został osiągnięty odpowiednio przez 19/57 (33,3%) i 8/59 (13,6%) uczestników. Stosowanie leków przeciwbólowych ratunkowych w tygodniach 5–8 miało miejsce u 21/57 (36,8%) i 11/59 (18,6%) uczestników (Tabela 5).

Rozkład alertów objawów opartych na regułach w grupie protokołu

Reakcja na działania kontrolne wywołane alertem

Z 95 powiadomień 68 (71,6%) zaklasyfikowano jako rozwiązane po pierwszej odpowiedzi pielęgniarskiej, 19 (20,0%) wymagało dodatkowego kontaktu kontrolnego, a 8 (8,4%) wymagało przeglądu lekarskiego (Tabela 5; Rysunek 5). Nie zgłoszono żadnego epizodu wywołanego powiadomieniem, który skutkowałby hospitalizacją w trybie nagłym lub przerwaniem protokołu pielęgniarskiego. Dane te opisują sposób rozstrzygnięcia odpowiedzi w obrębie grupy protokołu i nie stanowią porównania międzygrupowego.

Wyniki bezpieczeństwa

Zdarzenia niepożądane

Liczba zdarzeń niepożądanych była podobna w obu grupach (Tabela 5). W grupie opieki standardowej zawroty głowy, senność, zaparcia, nudności, obrzęki obwodowe oraz upadki wystąpiły odpowiednio u 12 (21,1%), 10 (17,5%), 8 (14,0%), 4 (7,0%), 3 (5,3%) i 1 (1,8%) uczestników. Odpowiednie liczby w grupie protokołu wynosiły 14 (23,7%), 12 (20,3%), 7 (11,9%), 3 (5,1%), 4 (6,8%) i 0 (0,0%). Żadna z raportowanych wartości P dla porównań międzygrupowych nie była <0,05.

Zaprzestanie przyjmowania leku i ciężkie działania niepożądane

Przerwanie stosowania leków z powodu nietolerancji wystąpiło u 7/57 (12,3%) uczestników z grupy opieki standardowej oraz 3/59 (5,1%) uczestników z grupy protokołu (P = 0,176; Tabela 5). Żaden poważny niepożądany efekt nie został przypisany protokołowi pielęgniarskiemu i nie zgłoszono żadnego przypadku wymagającego hospitalizacji w związku z nadzorem lub kontaktem kontrolnym wynikającym z protokołu.

Odpowiedź kliniczna i satysfakcja pacjentów w 8. tygodniu

W 8. tygodniu procentowe kategorie odpowiedzi na ból różniły się opisowo między grupami (Tabela 4). W grupie standardowej opieki 12/57 (21,1%) uczestników wykazało wyraźną odpowiedź (redukcja ≥50%), 19/57 (33,3%) wykazało częściową odpowiedź (od 30% do <50%), a 26/57 (45,6%) wykazało ograniczoną odpowiedź lub brak odpowiedzi (<30%). Odpowiednie liczby w grupie protokołu wynosiły 27/59 (45,8%), 21/59 (35,6%) i 11/59 (18,6%). Kategorie te są odrębne od binarnego wyniku poprawy o ≥2 punkty w skali NRS.

Średnie wyniki satysfakcji z opieki pielęgniarskiej w 8. tygodniu wynosiły 37,8 ± 6,4 w grupie standardowej opieki oraz 43,9 ± 4,8 w grupie protokolnej. Wysoką satysfakcję (40–50) zgłosiło odpowiednio 19/57 (33,3%) oraz 40/59 (67,8%) uczestników; satysfakcję umiarkowaną (30–39) 28/57 (49,1%) oraz 17/59 (28,8%); a satysfakcję niską (<30) 10/57 (17,5%) oraz 2/59 (3,4%) (Tabela 4).

Korelacje eksploracyjne między wynikami zmian

Ogólne korelacje dla pełnych zbiorów danych

U 116 uczestników z danymi z 8. tygodnia poprawę obliczono jako różnicę między wartością wyjściową a wartością z 8. tygodnia dla skali NRS, PSQI oraz wyników obciążenia objawami, a dla MMAS-8 jako różnicę między 8. tygodniem a wartością wyjściową, tak aby wyższe wartości zmiany konsekwentnie reprezentowały większą poprawę. Eksploracyjne analizy korelacji Pearsona dla pełnych przypadków wykazały, że poprawa w zakresie bólu była skorelowana z poprawą w PSQI (r = 0.46, P < 0.001), obciążeniem objawami (r = 0.58, P < 0.001) oraz MMAS-8 (r = 0.29, P < 0.05).

DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:

Zanonimizowane dane na poziomie uczestnika, które stanowią podstawę wyników niniejszego badania, wraz z powiązanymi materiałami badawczymi i podstawowymi danymi źródłowymi dla tabel i rycin, zostały złożone w repozytorium Zenodo i są publicznie dostępne pod adresem https://zenodo.org/records/22046335. Dane źródłowe stanowiące podstawę wszystkich rycin zostały również udostępnione w Plik uzupełniający 1.

Rycina 1: Projekt badania, struktura interwencji i harmonogram oceny wyników. (A) 8-tygodniowy harmonogram na poziomie uczestnika, od przesiewu i oceny wyjściowej do 8. tygodnia; całkowity okres prowadzenia badania trwał od stycznia 2024 do grudnia 2025 roku. (B) Przydział uczestników i obserwacja. (C) Zintegrowane moduły protokołu i domeny wyników. (D) Zaplanowane oceny wyników. Prosimy kliknąć tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 2: Ustandaryzowany protokół prowadzony przez pielęgniarki i ścieżka eskalacji oparta na regułach. (A>) Cztery powiązane moduły protokołu. (B>) Ścieżka klasyfikacji i reakcji oparta na regułach. Wstępnie określone obserwacje klasyfikują zapisy jako stabilne, ostrzegawcze lub wysokiego ryzyka i wiążą je z cotygodniową kontrolą, ukierunkowanym kontaktem pielęgniarskim lub natychmiastową eskalacją do lekarza. Schemat nie zawiera twierdzeń dotyczących predykcji AI. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Schemat przepływu uczestników w stylu CONSORT. Spośród 148 osób ocenianych pod kątem kwalifikowalności, 20 wykluczono przed randomizacją. W sumie zrandomizowano 128 uczestników (64/grupa). W 8. tygodniu dostępne były dane dla 57 uczestników z grupy opieki standardowej oraz 59 uczestników z grupy protokołu. Przyczyny wykluczenia i utraty uczestników przedstawiono w podziale na grupy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rycina 4: Trajektoria bólu i odpowiedź kliniczna w 8. tygodniu. (A) Średni wynik NRS dla bólu w punkcie wyjściowym oraz w 2., 4. i 8. tygodniu; punkty wskazują średnią, a słupki błędu wskazują SD (opieka standardowa: n = 57 w 8. tygodniu; protokół: n = 59 w 8. tygodniu). (B) Średnia redukcja NRS od punktu wyjściowego do 8. tygodnia; słupki wskazują średnią ± SD. (C) Odsetek osób z bezwzględną redukcją NRS ≥2 punkty; słupki błędu wskazują 95% przedziały ufności Wilsona. (D) Kategorie odpowiedzi na podstawie procentowej redukcji względem punktu wyjściowego: znaczna, ≥50%; częściowa, od 30% do <50%; ograniczona/brak odpowiedzi, <30%. Wartości P przedstawiono w Tabelach 3 i 5. Dane źródłowe dla wszystkich paneli są dostępne w towarzyszącym pliku danych źródłowych złożonym w repozytorium Zenodo. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 5: Powiadomienia o objawach oparte na regułach i reakcja pielęgniarska w grupie protokołu. (A) Zagregowana liczba powiadomień oraz surowa liczba powiadomień na tydzień w trzech nierównych odstępach monitorowania (tygodnie 1–2, 3–4 i 5–8). (B) Skład 95 powiadomień z podziałem na typy. (C) Rozwiązanie zgłoszenia: rozwiązane po pierwszej reakcji pod kierownictwem pielęgniarki, dodatkowy kontakt kontrolny lub przegląd lekarski. Są to opisowe dane z jednej grupy; nie zastosowano słupków błędów inferencyjnych, a surowe wskaźniki przedziałowe nie są wskaźnikami zapadalności w czasie uczestnictwa. Dane źródłowe dla wszystkich paneli są dostępne w dołączonym pliku z danymi źródłowymi zdeponowanym w repozytorium Zenodo. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Wynik		Definicja instrumentalna lub operacyjna			Poziom wyjściowy	Tydzień 2	Tydzień 4	Tydzień 8
Intensywność bólu		Numeryczna Skala Bólu (0–10), średnia z 3 poprzednich pomiarów dziennych			Tak	Tak	Tak	Tak
Jakość snu		Pittsburski Indeks Jakości Snu (0–21)			Tak	Nie	Tak	Tak
Wybudzenia nocne związane z bólem		Liczba nocy w tygodniu z wybudzeniami związanymi z bólem			Tak	Tak	Tak	Tak
Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych		8-punktowa Skala Przylegania do Leczenia Morisky’ego (0–8)			Tak	Nie	Tak	Tak
Obciążenie objawami		Ustrukturyzowany wynik obciążenia objawami PHN (0–30)			Tak	Tak	Tak	Tak
Częstotliwość bólu przebijającego		Liczba epizodów bólu przebiwanego w ciągu ostatnich 7 dni			Nie	Tak	Tak	Tak
Stosowanie leków przeciwbólowych ratunkowych		Wszelkie krótkoterminowe stosowanie leków przeciwbólowych poza schematem podtrzymującym			Tak	Tak	Tak	Tak
Cyfrowe alerty objawów oparte na regułach*		Liczba alertów wyzwolonych w każdym przedziale monitorowania			Nie	Tak	Tak	Tak
Satysfakcja pielęgniarska		Kwestionariusz satysfakcji składający się z 10 pytań (10–50)			Nie	Nie	Nie	Tak
Zdarzenia niepożądane		Zawroty głowy, senność, zaparcia, nudności, obrzęki obwodowe, upadki			Nie	Tak	Tak	Tak

Tabela 1: Harmonogram i definicje operacyjne wyników badania. Cyfrowe alerty objawów oparte na regułach były rejestrowane wyłącznie w grupie z ustandaryzowanym protokołem i stanowią opisowy wynik implementacji w badaniu jednoramiennym.

Zmienna	Grupa opieki zwykłej, n = 64	Grupa protokołu ustandaryzowanego, n = 64	Wartość p
Wiek, lata	66.7 ± 9.8	65.8 ± 10.0	0.618
Kobiety, n (%)	35 (54.7)	37 (57.8)	0.724
Wskaźnik masy ciała, kg/m²	23.7 ± 3.3	23.9 ± 3.4	0.771
Czas trwania choroby, miesiące	5.8 ± 2.7	6.1 ± 3.0	0.548
Zajęcie odcinka piersiowego, n (%)	28 (43.8)	26 (40.6)	0.713
Zajęcie odcinka szyjnego, n (%)	8 (12.5)	10 (15.6)	0.611
Zajęcie odcinka lędźwiowego, n (%)	19 (29.7)	18 (28.1)	0.842
Zajęcie czaszkowo-twarzowe, n (%)	9 (14.1)	10 (15.6)	0.806
Nadciśnienie tętnicze, n (%)	24 (37.5)	22 (34.4)	0.713
Cukrzyca, n (%)	16 (25.0)	15 (23.4)	0.836
Wyjściowy wynik bólu w skali NRS	7.19 ± 1.08	7.28 ± 1.05	0.639
Wyjściowy wynik w skali PSQI	13.2 ± 2.6	13.5 ± 2.8	0.527
Wyjściowy wynik w skali MMAS-8	5.12 ± 1.16	5.03 ± 1.18	0.667
Wyjściowy wynik obciążenia objawami	24.8 ± 4.7	25.3 ± 4.9	0.556
Wyjściowa liczba nocnych przebudzeń z powodu bólu, noce/tydzień	5.6 ± 1.8	5.8 ± 1.7	0.521
Obecne stosowanie gabapentynoidów, n (%)	47 (73.4)	49 (76.6)	0.677
Stosowanie przeciwbólowych leków ratunkowych w punkcie wyjściowym, n (%)	29 (45.3)	31 (48.4)	0.724

Tabela 2: Bazowe dane demograficzne i kliniczne zrandomizowanych uczestników. Wartości przedstawiono jako średnia ± SD lub n (%). Skróty: NRS = numeryczna skala oceny (Numeric Rating Scale); PSQI = kwestionariusz jakości snu w Pittsburghu (Pittsburgh Sleep Quality Index); MMAS-8 = 8-elementowa skala przestrzegania zaleceń terapeutycznych Morisky (8-item Morisky Medication Adherence Scale).

Wynik		Grupa		Wartość wyjściowa	Tydzień 2	Tydzień 4	Tydzień 8	Efekt czasu, wartość P	Efekt grupy, wartość P	Interakcja grupa × czas, wartość P
Wynik bólu NRS		Grupa standardowej opieki		7.19 ± 1.08	6.31 ± 1.23	5.47 ± 1.41	4.82 ± 1.53	<0.001	<0.001	<0.001
Wynik bólu NRS		Grupa protokołu ustandaryzowanego		7.28 ± 1.05	5.74 ± 1.29	4.32 ± 1.36	3.24 ± 1.28
Wynik PSQI		Grupa standardowej opieki		13.2 ± 2.6	—	11.8 ± 2.7	10.9 ± 2.8	<0.001	<0.001	<0.001
Wynik PSQI		Grupa protokołu ustandaryzowanego		13.5 ± 2.8	—	9.9 ± 2.6	8.1 ± 2.4
Wynik MMAS-8		Grupa standardowej opieki		5.12 ± 1.16	—	5.81 ± 1.09	6.14 ± 1.12	<0.001	<0.001	<0.001
Wynik MMAS-8		Grupa protokołu ustandaryzowanego		5.03 ± 1.18	—	6.68 ± 0.98	7.29 ± 0.89
Wynik obciążenia objawami		Grupa standardowej opieki		24.8 ± 4.7	22.1 ± 4.5	19.7 ± 4.3	17.9 ± 4.1	<0.001	<0.001	<0.001
Wynik obciążenia objawami		Grupa protokołu ustandaryzowanego		25.3 ± 4.9	19.8 ± 4.2	15.8 ± 3.9	12.7 ± 3.5
Wybudzenia nocne związane z bólem, noce/tydzień		Grupa standardowej opieki		5.6 ± 1.8	4.9 ± 1.8	4.4 ± 1.7	3.7 ± 1.6	<0.001	<0.001	<0.001
Wybudzenia nocne związane z bólem, noce/tydzień		Grupa protokołu ustandaryzowanego		5.8 ± 1.7	4.1 ± 1.6	3.1 ± 1.5	2.1 ± 1.3

Tabela 3: Podłużne wyniki w zakresie bólu, snu, przestrzegania zaleceń dotyczących leków, obciążenia objawowego i nocnych przebudzeń. Wartości przedstawiają średnią ± SD. Wartości p odpowiadają zgłoszonym efektom stałym czasu, grupy oraz interakcji grupa × czas z liniowych modeli mieszanych.

Wynik	Grupa standardowej opieki, n = 57	Grupa z ustandaryzowanym protokołem, n = 59	wartość p
Średnia redukcja wyniku w skali NRS względem wartości wyjściowej	2.37 ± 1.42	4.04 ± 1.51	<0.001
Klinicznie istotna poprawa stanu bólowego (redukcja NRS ≥2 punkty), n (%)	28 (49.1)	45 (76.3)	0.002
Wyraźna odpowiedź (redukcja o ≥50% względem wartości wyjściowej), n (%)	12 (21.1)	27 (45.8)	0.005
Częściowa odpowiedź (od 30% do <redukcja o 50%), n (%)	19 (33.3)	21 (35.6)	0.799
Ograniczona lub brak odpowiedzi (<30% redukcja), n (%)	26 (45.6)	11 (18.6)	0.002
Klinicznie istotna poprawa w PSQI (redukcja ≥3 pkt), n (%)	24 (42.1)	40 (67.8)	0.006
Wysoka przestrzegalność w 8. tygodniu (MMAS-8 = 8), n (%)	11 (19.3)	24 (40.7)	0.012
Średnia przyleganość w 8. tygodniu (MMAS-8 od 6 do <8), n (%)	26 (45.6)	27 (45.8)	—
Niska przylegalność w 8. tygodniu (MMAS-8) <6), n (%)	20 (35.1)	8 (13.6)	0.008
Wskaźnik satysfakcji pielęgniarskiej	37.8 ± 6.4	43.9 ± 4.8	<0.001
Wysoka satysfakcja (40–50), n (%)	19 (33.3)	40 (67.8)	<0.001
Umiarkowana satysfakcja (30–39), n (%)	28 (49.1)	17 (28.8)	0.025
Niska satysfakcja (<30), n (%)	10 (17.5)	2 (3.4)	0.014

Tabela 4: Odpowiedź kliniczna w 8. tygodniu, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i satysfakcja pacjentów. Klinicznie istotna poprawa oznacza bezwzględną redukcję NRS o ≥2 punkty; kategorie odpowiedzi opierają się na procentowej redukcji względem wartości wyjściowej. Kategorie MMAS-8 to wysoka (=8), średnia (od 6 do <8) i niska (<6).

Wynik	Grupa opieki zazwyczaj stosowanej, n = 57	Grupa protokołu standaryzowanego, n = 59	Wartość p
Epizody bólu przebijającego w ciągu poprzednich 7 dni w 8. tygodniu	2,9 ± 1,8	1,5 ± 1,2	<0,001
Klinicznie istotny ból przebijający (≥3 epizodów/tydzień), n (%)	19 (33,3)	8 (13,6)	0,012
Stosowanie leków przeciwbólowych doraźnych w tygodniach 5–8, n (%)	21 (36,8)	11 (18,6)	0,029
Przerwanie stosowania leków z powodu nietolerancji, n (%)	7 (12,3)	3 (5,1)	0,176
Zawroty głowy, n (%)	12 (21,1)	14 (23,7)	0,738
Senność, n (%)	10 (17,5)	12 (20,3)	0,704
Zaparcia, n (%)	8 (14,0)	7 (11,9)	0,736
Nudności, n (%)	4 (7,0)	3 (5,1)	0,669
Obrzęki obwodowe, n (%)	3 (5,3)	4 (6,8)	0,732
Upadki, n (%)	1 (1,8)	0 (0,0)	0,307
Zmienna alertu	n (%)	Czas trwania monitorowania, tygodnie	Surowe alerty/tydzień
Całkowita liczba alertów w ciągu 8 tygodni	95	8	11,9
Alerty w tygodniach 1–2, n (%)	46 (48,4)	2	23
Alerty w tygodniach 3–4, n (%)	31 (32,6)	2	15,5
Alerty w tygodniach 5–8, n (%)	18 (18,9)	4	4,5
Alerty dotyczące nasilenia bólu, n (%)	41 (43,2)
Alerty dotyczące pogorszenia snu, n (%)	27 (28,4)
Alerty związane z lekami, n (%)	17 (17,9)
Alerty dotyczące zwiększenia obciążenia objawami, n (%)	10 (10,5)
Rozwiązane po pierwszej reakcji pielęgniarki, n (%)	68 (71,6)
Wymagały dodatkowego kontaktu kontrolnego, n (%)	19 (20,0)
Wymagały przeglądu lekarza, n (%)	8 (8,4)

Tabela 5: Ból przebijający, stosowanie leków przeciwbólowych do ratunku, wyniki bezpieczeństwa oraz cyfrowe alerty objawów oparte na regułach. Wartości w 8. tygodniu/bezpieczeństwa odnoszą się do n = 57 uczestników w grupie opieki standardowej oraz n = 59 uczestników w grupie protokołu. Procenty alertów obliczono przyjmując 95 alertów jako mianownik; wyniki alertów stanowią opisowe dane dla jednej grupy.

Plik uzupełniający 1: Dane źródłowe stanowiące podstawę rysunków 1–5.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Dyskusja

W tym prospektywnym badaniu z randomizacją zastosowanie ustandaryzowanego protokołu prowadzonego przez pielęgniarki wiązało się z większą poprawą w zakresie bólu po ośmiu tygodniach oraz lepszymi wynikami w kilku punktach końcowych niż w przypadku opieki standardowej. Różnica w średniej redukcji w skali NRS oraz większy odsetek osób osiągających bezwzględną poprawę o ≥2 punkty potwierdzają główny sygnał kliniczny. Protokół nie zastąpił leczenia kierowanego przez lekarza; ustandaryzował on sposób, w jaki pielęgniarki oceniały objawy, wzmacniały przestrzeganie zaleceń, monitorowały sen i działania niepożądane oraz zgłaszały wcześniej zdefiniowane problemy.

Uzasadnienie kliniczne jest zgodne ze współczesnym leczeniem PHN, w którym ból neuropatyczny zazwyczaj wymaga zindywidualizowanej farmakoterapii oraz długofalowej ponownej oceny skuteczności, tolerancji, jakości snu i funkcjonowania^{2,6,7,17,18,19}. Standaryzowana ścieżka postępowania może ograniczyć fragmentację opieki poprzez powiązanie obserwacji z terminową edukacją i eskalacją leczenia. Jednakże obecny schemat badania nie pozwala określić, który element protokołu spowodował zaobserwowane różnice, a modyfikacje leków pozostają potencjalnym czynnikiem zakłócającym. Poprawa przestrzegania zaleceń terapeutycznych jest zgodna z dowodami wskazującymi, że edukacja prowadzona przez pielęgniarki, przypomnienia oraz monitorowanie mogą wspierać adherencję w chorobach przewlekłych²⁰. Niemniej jednak grupa interwencyjna miała bardziej ustrukturyzowany kontakt z pielęgniarkami niż w przypadku standardowej opieki. W związku z tym efekt uwagi lub czasu kontaktu nie może zostać oddzielony od wpływu poszczególnych komponentów dotyczących oceny, snu, leków i monitorowania. Przyszłe badania powinny mierzyć czas trwania kontaktu w obu grupach i rozważyć zastosowanie grupy kontrolnej dopasowanej pod kątem czasu uwagi.

Jakość snu, przestrzeganie zaleceń, liczba nocnych przebudzeń oraz obciążenie objawami uległy poprawie wraz ze zmniejszeniem bólu, jednak wyniki te należy interpretować jako pomocnicze, a nie jako niezależny dowód na mechanizm działania. Progi PSQI ≥3 pkt oraz ≥3 epizodów przełamania bólu zostały określone na potrzeby badania, a narzędzia do oceny obciążenia objawami i satysfakcji opracowano na potrzeby tego badania bez udokumentowanych dowodów walidacji. Niezbędna jest replikacja z zastosowaniem zwalidowanych mierników i uprzednio określonych minimalnych istotnych różnic.

Komponent cyfrowy najlepiej opisać jako monitorowanie objawów oparte na regułach, a nie jako inteligentne zarządzanie lub zarządzanie oparte na AI, ponieważ udokumentowana interwencja wykorzystywała jedynie zdefiniowane wcześniej progi i reguły eskalacji. Przeglądy literatury z zakresu pielęgniarstwa cyfrowego i eZdrowia sugerują, że takie systemy mogą wspierać ciągłość opieki, samokontrolę oraz szybką reakcję, gdy są one zintegrowane z procesami klinicznymi^21,22,23. W niniejszym badaniu alerty zbierano jednak wyłącznie w grupie protokołu i w nierównych odstępach czasu. Spadek ich liczby ma zatem charakter opisowy i nie pozwala na ustalenie skuteczności bez mianowników czasu uczestnictwa oraz grupy porównawczej. Równoległa poprawa w zakresie bólu i snu jest klinicznie prawdopodobna, ponieważ PHN może upośledzać sen i zdrowotną jakość życia^5,24. Eksploracyjne korelacje służą do generowania hipotez i powinny być interpretowane ostrożnie, ponieważ nie zastosowano korekty dla wielokrotnych testów korelacji. Nie ustanawiają one związku przyczynowo-skutkowego między poprawą w poszczególnych domenach.

Niniejsze badanie posiada istotne ograniczenia. Zostało ono przeprowadzone w jednym ośrodku z okresem obserwacji wynoszącym jedynie 8 tygodni; w próbie dominowały osoby z silnym bólem wyjściowym, co ogranicza możliwość uogólnienia wyników na umiarkowaną PHN; uczestnicy i pielęgniarki nie byli zaślepieni; ocena opieki standardowej oraz intensywność kontaktu z pielęgniarką nie zostały ujednolicone w protokole; schematy leczenia i modyfikacje leków wprowadzone przez lekarzy mogły różnić się między grupami; kilka wyników oparto na raportach pacjentów; opracowane autorskie miary obciążenia objawami oraz satysfakcji nie posiadają udokumentowanej walidacji; wyniki dotyczące alertów były opisowymi pomiarami jednoramiennymi; ponadto nie udostępniono pełnych szacunków efektów modelu oraz odpowiadających im przedziałów ufności, co ogranicza precyzję interpretacji podłużnych efektów leczenia. Wyniki dla pełnych przypadków z 8. tygodnia dla 116 uczestników nie powinny być prezentowane jako analiza intencji leczenia (intention-to-treat), chyba że odpowiednio uwzględniono wszystkich 128 zrandomizowanych uczestników.

Podsumowując, ośmiotygodniowy standaryzowany protokół prowadzony przez pielęgniarki, integrujący ocenę bólu, monitorowanie snu, wsparcie w przestrzeganiu zaleceń dotyczących przyjmowania leków oraz cyfrowe monitorowanie objawów oparte na regułach, wiązał się z większą poprawą w zakresie bólu i kilku wyników wtórnych niż standardowa opieka u uczestników z PHN, którzy ukończyli ocenę w 8. tygodniu. Wyniki te uzasadniają przeprowadzenie zarejestrowanego wcześniej, wieloośrodkowego badania z przejrzystymi procedurami przydziału i zaślepienia, grupą porównawczą o zrównanym stopniu uwagi, zwalidowanymi miernikami wyników, analizą intencji leczenia (intention-to-treat), szacunkami efektu z 95% CI, dłuższym okresem obserwacji oraz publicznym udostępnieniem zanonimizowanych danych i kodu analizy.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
10-pytaniowy kwestionariusz satysfakcji pielęgniarskiej	Opracowany na potrzeby badania	Instrument specyficzny dla badania	Ocena satysfakcji pielęgniarek w 8. tygodniu z wykorzystaniem opracowanego na potrzeby badania kwestionariusza składającego się z 10 pozycji
Amitryptylina	Apteka szpitalna	Nie dotyczy	Leczenie bólu neuropatycznego przepisywane przez lekarza
Duloksetyna	Apteka szpitalna	Nie dotyczy	Leczenie bólu neuropatycznego zalecone przez lekarza
Elektroniczny system gromadzenia danych	Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Guizhou	Instytucjonalny system nauczania	Gromadzenie i zarządzanie zanonimizowanymi danymi z raportów przypadków
Gabapentyna	Apteka szpitalna	Nie dotyczy	Leczenie bólu neuropatycznego zlecone przez lekarza
Mobilna platforma obserwacyjna	Instytucjonalny system nauczania	Interfejs mobilny do monitorowania pacjentów dostosowany do konkretnego badania	Codzienne wprowadzanie objawów i generowanie alertów w oparciu o reguły
Skala Przestrzegania Zaleceń Terapeutycznych Morisky (MMAS-8)	Donald E. Morisky / autoryzowany licencjobiorca	Nie dotyczy	Ocena przestrzegania zaleceń terapeutycznych z użyciem 8-punktowej Skali Przestrzegania Zaleceń Terapeutycznych Morrisky'ego
Numeryczna Skala Bólu (NRS)	Nie dotyczy	Nie dotyczy	0–10-stopniowa skala werbalno-numeryczna; Ocena natężenia bólu
Pregabalina	Apteka szpitalna	Nie dotyczy	Leczenie bólu neuropatycznego przepisane przez lekarza
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) – Pittsburski Indeks Jakości Snu	Uniwersytet Pittsburga / autoryzowane źródło	Standardowy kwestionariusz PSQI	Ocena jakości snu w punkcie wyjściowym oraz w 4. i 8. tygodniu
oprogramowanie R	R Foundation for Statistical Computing	Wersja 4.3.2; https://www.r-project.org/	Modelowanie statystyczne
Leki przeciwbólowe ratunkowe	Apteka szpitalna	Nie dotyczy; zgodnie ze wskazaniami klinicznymi	Krótkotrwałe leczenie ratunkowe przepisywane zgodnie ze wskazaniami klinicznymi
SPSS Statistics	IBM Corp.	Wersja 27.0; https://www.ibm.com/products/spss-statistics	Analiza statystyczna
Ustrukturyzowana pielęgniarska lista kontrolna objawów	Opracowany w ramach badania	Instrument specyficzny dla badania	Opracowana na potrzeby badania dziesięciopunktowa ocena obciążenia objawami
Papierowy dzienniczek objawów/bólu	Dostarczone w ramach badania	Formularz papierowy specyficzny dla badania	Stosowano po wypisie z placówki do wieczornej rejestracji wyników w skali NRS oraz codziennej dokumentacji snu i objawów w przypadkach, gdy nie korzystano z platformy mobilnej
Kolejno numerowane nieprzezroczyste zapieczętowane koperty	Zespół badawczy	Nie dotyczy	Stosowane do ukrywania alokacji po ocenie kwalifikowalności i wyjściowej
Zstandaryzowane karty obserwacji pacjenta (CRF)	Opracowany w ramach badania	Specyficzne dla badania	Wykorzystywane przez przeszkolony personel badawczy do gromadzenia danych wyjściowych i kontrolnych; formularze papierowe wprowadzano dwukrotnie do bazy danych elektronicznych