Ultradźwiękowo prowadzona umieszczenie przyłóżkowej rury nasojejunalnej do żywienia pacjentów w stanie krytycznym

Podsumowanie

Ultrasonografia przewodzona przez lekarza przy łóżku umożliwia wizualizację w czasie rzeczywistym trajektorii cewnika i wspiera potwierdzenie pozycji za bramą w dwunastnicy lub jelicie krętym.

Streszczenie

U pacjentów w stanie krytycznym, karmienie popylorusowe przez sondę nasojejunalną (NJ) jest niezbędne dla tych, którzy mają wysokie ryzyko aspiracji. Jednak tradycyjne techniki ślepe wkładania są związane z wysokimi wskaźnikami niepowodzenia i powikłaniami. Niniejsze badanie ma na celu ustanowienie standaryzowanego, łóżkowego protokołu przewodnictwa ultrasonograficznego dla umieszczenia sondy NJ w celu poprawy bezpieczeństwa i skuteczności. Procedura obejmuje śledzenie w czasie rzeczywistym sondy NJ od przełyku do jelita czczego za pomocą zarówno sond liniowych, jak i krzywiznowych. Kluczowe kroki techniczne obejmują ocenę przed zabiegiem obszaru i motoryki trzonu żołądka, weryfikację szyjną i dynamiczne prowadzenie przez pilor. Protokół identyfikuje określone markery sonograficzne dla potwierdzenia: 'Znak Podwójnej Ścieżki' służy jako statyczny wskaźnik obecności sondy w przewodzie pokarmowym, podczas gdy dynamiczny ‘Znak Chmury’ potwierdza drożność sondy i lokalizację końcówki. Wizualizacja w czasie rzeczywistym umożliwia natychmiastową korekcję powikłań, takich jak zawijanie się w gardle lub odchylenie tchawicy. Metoda ułatwia przejście przez pilor poprzez synchronizowanie postępowania z perystaltyką. Przewodnictwo ultrasonograficzne dla sondy NJ zapewnia podejście przy łóżku, wolne od promieniowania dla wizualizacji trajektorii sondy i identyfikacji niewłaściwej lokalizacji podczas zabiegu. Niniejszy artykuł protokołu przedstawia reprezentatywne wyniki sonograficzne podczas postępowania z sondą NJ; porównawcze wyniki, takie jak wskaźnik sukcesu przy pierwszej próbie, czas zabiegu i wskaźniki zdarzeń niepożądanych, nie zostały oceniane.

Wprowadzenie

Żywienie przez jelito cienkie (EN) jest powszechnie uznawane za preferowaną metodę wsparcia żywieniowego u pacjentów w stanie krytycznym, oferując znaczne zalety w porównaniu z żywieniem dożylnym poprzez zachowanie integralności błony śluzowej jelit, modulacja odpowiedzi immunologicznej i zmniejszenie komplikacji zakaźnych¹. Dla pacjentów z wysokim ryzykiem aspiracji lub z ciężką nietolerancją żołądka, żywienie pozajelitowe przez żołądek poprzez sondę NJ jest często wskazane, aby zapewnić bezpieczne i skuteczne dostarczanie składników odżywczych². Jednakże, umieszczenie sondy NJ przy łóżku pacjenta pozostaje trudnym wyzwaniem klinicznym. Tradycyjne techniki ślepe wstawiania są związane z wysokimi wskaźnikami niepowodzenia, częstym zwijaniem się w żołądku i znacznym ryzykiem przypadkowego wprowadzenie do dróg oddechowych, co często wymaga wielu prób, opóźniając rozpoczęcie krytycznego żywienia³.

Podczas gdy fluoroskopia i endoskopia służą jako złoty standard do kierowania umieszczeniem sondy, ich przydatność na oddziale intensywnej terapii (ICU) jest ograniczona przez ograniczenia logistyczne, w tym konieczność transportu pacjenta, ekspozycji na promieniowanie, wysokie koszty i wymóg specjalistycznego personelu⁴. W związku z tym, istnieje pilna potrzeba bezpiecznej, w czasie rzeczywistym i niepromieniującej alternatywy, która może być wykonana bezpośrednio przy łóżku pacjenta, szczególnie w warunkach ograniczonych zasobów.

Ultradźwięk przy łóżku (US) stał się obiecującym 'wizualnym stetoskopem' do oceny przewodu pokarmowego, coraz częściej wykorzystywanym do oceny objętości pozostałej treści żołądkowej i ruchliwości żołądka⁵. Poprzednie badania poszerzyły jego zastosowanie o kierowanie wstawianiem sondy NJ, pozwalając klinicystom na wizualizację trajektorii sondy przez przełyk, żołądek i zwieracza w czasie rzeczywistym bez jonizującego promieniowania⁶. Badania korelacyjne sugerują, że techniki kierowane US mogą poprawić wskaźniki sukcesu przy pierwszej próbie i zmniejszyć czas procedury w porównaniu z metodami ślepymi^3,7. Niniejsze badanie ma na celu przedstawienie kompleksowego protokołu zstandardyzowanego, kierowane ultradźwiękami umieszczenia sondy nasojejunalnej, podkreślając kluczowe uwagi techniczne i służąc jako referencja zarówno dla praktyki klinicznej jak i edukacji medycznej.

Protokół

Wszystkie procedury z udziałem osób biorących udział w badaniu przestrzegają instytucjonalnych standardów etycznych oraz Deklaracji Helsińskiej. Badanie to zostało zatwierdzone przez Komitet Etyczny Szpitala Sir Run Run Shaw, Zhejiang University School of Medicine (Numer zgody: 2026-2151). Pisemna zgoda została uzyskana od osoby prawnie upoważnionej do publikacji raportu przypadku i towarzyszących mu obrazów. Ta procedura wiąże się z potencjalnymi ryzykiem, w tym aspiracją, przemieszczeniem dróg oddechowych, uszkodzeniem przewodu pokarmowego i innymi klinicznie istotnymi powikłaniami.

1. Kontrola infekcji i personel

1. Przestrzegaj higieny rąk i stosuj standardowe środki ostrożności. Noś rękawiczki nitrylowe lub bez lateksu.
2. Używaj sterylnych, jednorazowych pakietów żelu do ultradźwięków, jeśli pacjent ma otwarte rany chirurgiczne lub upośledzoną integralność skóry w pobliżu miejsca skanowania.
3. Upewnij się, że do zabiegu są dostępni dwaj kliniczna. Przydziel jednego kliniczna, który jest przeszkolony w ultrasonografii intensywnej opieki, aby obsługiwał sondę i interpretował obrazy, oraz przydziel drugiego kliniczna do manipulacji sondą żołądkową.
4. Utrzymuj ciągłą komunikację między operatorem ultrasonograficznym a kliniczkiem manipulującym sondą żołądkową przez cały zabieg.

2. Sprzęt i ustawienia maszyny

1. Wybierz sondę liniową o częstotliwości 5–13 MHz na powierzchniowe struktury, w tym przełyk szyjny i poziom tarczycy.
2. Wybierz sondę krzywiznową o częstotliwości 2–5 MHz na głębsze struktury brzuszne, w tym żołądek, zwieracz, dwunastnica i jelito czcze.
3. Dostosuj głębokość obrazu tak, aby docelowy narząd zajmował centralne dwie trzecie ekranu. Użyj głębokości około 3–6 cm dla szyi i 10–15 cm dla brzucha.
4. Optymalizuj wzmocnienie, aby odróżnić światło słoneczna od otaczających tkanek. Unikaj nadmiernego wzmocnienia, które tworzy artefakty.
5. Umieść strefę ogniskową na głębokości docelowej struktury.
6. Przygotuj sondę NJ o odpowiedniej długości i średnicy.
7. Przygotuj strzykawkę 50 mL i ciepłą wodę sterylną.

3. Przygotowanie pacjenta i pozycjonowanie

1. Potwierdź, że pacjent ma wskazanie do umieszczenia sondy NJ, takie jak wysokie ryzyko aspiracji, gastropareza, uraz mózgu lub dysfunkcja połykania.
2. Wyklucz przeciwwskazania, w tym aktywne krwawienie z przewodu pokarmowego, ciężkie obrzęki zwieraczy, paraliż jelit, szok hemodynamiczny, podejrzenie perforacji jelit lub martwicy jelit.
3. Upewnij się, że pacjent pozostawał na czczo przez 6–8 godzin przed zabiegiem.
4. Podaj środki prokinetyczne 30 minut przed włożeniem, jeśli nie są przeciwwskazane.
5. Wykonaj dekompresję żołądka przez istniejącą sondę nosowo-żołądkową przed włożeniem sondy NJ, jeśli powietrze żołądkowe lub zawartość zaciemnia wizualizację.
6. Umieść pacjenta w pozycji leżącej lub z podniesioną głową łóżka pod kątem 30° dla skanowania szyi. Lekko wyciągnij szyję, aby odsłonić przednią część szyi.
7. Umieść pacjenta w pozycji leżącej lub z podniesioną głową łóżka pod kątem 30° dla skanowania żołądka.
8. Umieść pacjenta w pozycji bocznej z prawej strony dla skanowania zwieraczy lub dwunastnicy, aby ułatwić opróżnianie żołądka i wyrównać zwieracz z oknem sondy.

4. Ocena obszaru żołądkowego i ruchliwości

1. Umieść sondę krzywiznową w nadbrzuszu, wzdłuż linii środkowej, z wskaźnikiem skierowanym w kierunku głowy pacjenta.
2. Zidentyfikuj lewy płat wątroby i aortę brzuszną. Lokalizuj żołądek jako strukturę pierścieniowatą między tymi punktami orientacyjnymi.
3. Zmierzyć przekrój poprzeczny żołądka (CSA) ręcznie rysując obwód żołądka na ekranie ultrasonograficznym. Użyj wbudowanego oprogramowania systemu do obliczenia powierzchni.
4. Zmierzyć przednią tylną (AP) i przednią tylną (CC) średnicę żołądka na metodę podwójnej średnicy.
5. Oblicz przekrój poprzeczny w następujący sposób, zakładając geometrię eliptyczną:
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. Oceń ruchliwość żołądkowa w pozycji półleżącej po spożyciu 300 ml ciepłej wody, jeśli jest to klinicznie uzasadnione.
7. Oblicz częstotliwość skurczu żołądkowego (ACF) dzieląc całkowitą liczbę skurczu zaobserwowaną w 6 min przez 3.
8. Oblicz amplitudę skurc

Wyniki

Niniejsze obrazy ultrasonograficzne zostały pozyskane w Oddziale Intensywnej Terapii Ratunkowej (EICU) w Sir Run Run Shaw Hospital podczas zakładania zgłębników NJ wykonywanego przez lekarzy intensywnej terapii. Badania obrazowe zostały przeprowadzone przez sonografów przy użyciu systemu ultrasonograficznego Mindray M9. Obraz punktów orientacyjnych na powierzchni ciała uzyskano od zestandaryzowanego pacjenta, natomiast obrazy sonograficzne zarejestrowano u pacjentów poddawanych rzeczywistemu zakładaniu zgłębnika NJ. Opis...

Dyskusja

Ustanowienie niezawodnego dostępu do żywienia pozajelitowynawodziowego po kanapie jest podstawą wsparcia żywieniowego dla krytycznie chorych pacjentów, szczególnie tych z wysokim ryzykiem aspiracji lub cierpiących na nietolerancję żołądkową^8,9. Podczas gdy fluoroskopia i endoskopia pozostają złotymi standardami dla umieszczania sondy NJ, ich przydatność jest często ograniczona przez bariery logistyczne, ekspozycję na promieniowanie, koszty oraz potrzebę specjalis...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Nasojejunal tube	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
Syringe	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
Ultrasound gel	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Type II
Ultrasound probes	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s and L12-4s
Ultrasound system	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9