Badanie to zostało podjęte w celu systematycznej oceny związku między pooperacyjnym zapaleniem opon mózgowych a nawrotami u pacjentów poddawanych drenażowi przez otwór wiertarka w przewlekłym podtrzewnowym stwardnieniu opon mózgowych (CSDH).
Artykuł badawczy
pooperacyjne Zapalenie Opon Mózgowo-rdzeniowych jako wskaźnik nawrotu przewlekłego podtrzewnego Krwotoki: retrospektywne badanie obserwacyjne z dopasowanym współczynnikiem skłonności
* These authors contributed equally
Otwiera się w nowej karcie
W tym artykule
Podsumowanie
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Streszczenie
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Przewlekłe krwiak podspojeniowy (CSDH) jest częstą chorobą neurochirurgiczną z wysoką odsetką nawrotów po drenażu z wykorzystaniem dziur szyjkowych. Pooperacyjne zapowietrzenie jest często obserwowane, ale jego związek z nawrotami pozostaje niejasny. W niniejszym retrospektywnym obserwacyjnym badaniu oceniono, czy objętość zapowietrzenia po zabiegu przewiduje nawrót CSDH. Pacjenci, którzy przeszli pierwszy drenaż dziurą szyjkową z powodu CSDH w okresie od stycznia 2021 do czerwca 2025, zostali uwzględniani i klasyfikowani według wyników tomografii komputerowej głowy w ciągu 24 godzin po zabiegu. Dopasowanie wyników na podstawie wskaźnika skłonności (PSM; 1:1, caliper 0.02) wyrównane było dla cech początkowych (wiek, płeć, strona krwiaka, stosowanie leków przeciwpłytkowych/antykoagulantów), co dało 150 dopasowanych pacjentów (75 na grupę). Głównym efektem był nawrót krwiaka po tej samej stronie wymagający ponownego zabiegu w ciągu 6 miesięcy. Objętość zapowietrzenia mierzyno za pomocą formuły Tada, a rzetelność między obserwatorami oszacowano za pomocą współczynnika korelacji intraklasowej (ICC = 0,964, 95% CI: 0,941–0,978). Współczynnik nawrotów był znacząco wyższy w grupie z zapowietrzeniem niż w grupie bez zapowietrzenia (22,7% vs. 5,3%; OR = 5,20, 95% CI: 1,66–16,32; p = 0,002). Wielowymiarowa regresja logistyczna wykazała, że obecność zapowietrzenia była niezależnie związana z nawrotami (OR = 3,26, 95% CI: 1,45–7,30, p = 0,004), a każdy wzrost objętości o 1 mL był związany z 9% wyższym ryzykiem (OR = 1,09, 95% CI: 1,02–1,15, p = 0,008). Analiza ROC dała AUC 0,754 (95% CI: 0,645–0,864), przy czym optymalnym progiem było 12,5 mL (czułość 76,2%, swoistość 70,5%). Weryfikacja wewnętrzna za pomocą bootstrapu potwierdziła stabilność (średni próg 12,6 mL, optimism-skorygowana AUC 0,745). Podsumowując, objętość zapowietrzenia po zabiegu wiąże się z nawrotami CSDH po drenażu z wykorzystaniem dziur szyjkowych i może pomóc w identyfikacji pacjentów wymagających ściślejszego nadzoru; jednakże, przed przyjęciem jakiegokolwiek konkretnego progu objętości w praktyce klinicznej, potrzebna jest walidacja wieloośrodkowa prospektywna.
Wprowadzenie
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Nawadnienie podoponowe przewlekłe (CSDH) jest częstym stanem neurochirurgicznym, którego częstość występowania rośnie wraz ze starzeniem się populacji1,2. Jest uważane, że jego patofizjologia polega na rozerwaniu żył mostkujących po łagodnym urazie głowy, co prowadzi do gromadzenie się krwi w przestrzeni oponowowej, miejscowej reakcji zapalnej i ostatecznego powstania torebki nawłoki3,4. Z powodu powtarzającego się krwotoku i nadmiernej aktywności fibrynolizy, większość pacjentów nie może wchłonąć nawłoki samoistnie i wymaga interwencji chirurgicznej5,6. Drenaż przez jedno lub dwa otwory w nawłoce jest pierwszą metodą leczenia ze względu na minimalną inwazyjność i udowodnioną skuteczność7,8. Jednakże nawrót pooperacyjny jest nadal poważnym wyzwaniem, a jego wskaźniki wahają się od 5% do 30%9,10.
Zostało zidentyfikowanych wiele czynników ryzyka nawrotu, w tym starszy wiek, stosowanie leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych, obustronne nawłoki oraz cechy obrazowe takie jak mieszana gęstość lub przegrody w obrazach TK przedoperacyjnych11,12. Czynniki te sugerują, że nawrót jest wieloczynnikowy, obejmujący stan krzepnięcia, strukturę nawłoki i środowisko gojenia pooperacyjnego4,13. Na obrazach pooperacyjnych często obserwuje się pneumatokele - gromadzenie powietrza w jamie czaszkowej - głównie z powodu pozostałego płynu do irygacji i łączności między układem drenażowym a otoczeniem zewnętrznym14,15. Jednakże jego kliniczne znaczenie jest nadal przedmiotem dyskusji. Niektóre badania sugerują, że małe ilości pneumatokeli są łagodne i ustępują samoistnie16,17; podczas gdy inne donoszą, że duże objętości mogą opóźnić ekspansję mózgu i predysponować do nawrotu16,18. Te sprzeczne ustalenia prawdopodobnie wynikają z małych rozmiarów prób, nieodpowiedniej kontroli czynników zamętających lub braku ilościowej analizy objętościowej19.
Optymalne leczenie pooperacyjnego pneumatokeli jest również niejasne, a praktyka waha się między aktywnym pozycjonowaniem, aby wspomóc wydalenie gazu, a bardziej konserwatywnymi podejściami. Wyjaśnienie związku między objętością pneumatokeli a nawrotu pozwoliłoby wczesnemu pooperacyjnemu badaniu TK na wskazanie stratyfikacji ryzyka i intensywności dalszej obserwacji. W tym kontekście, obecne badanie zostało podjęte, aby systematycznie ocenić związek między pooperacyjnym pneumatokelem a nawrotami u pacjentów poddawanych drenażowi przez otwory w nawłoce z powodu CSDH. Niniejsze badanie obejmuje kilka cech metodologicznych, które opierają się na wcześniejszych badaniach, w tym dopasowanie wyników do współczynników skłonności, aby zminimalizować wpływ czynników na początkowym etapie, ilościową pomiar objętości, aby zbadać potencjalny próg, oraz uwzględnienie stosunku neutrofili do limfocytów (NLR) w celu oceny ścieżek zapalnych. Ponadto zastosowano wewnętrzną weryfikację bootstrap oraz analizy wrażliwości za pomocą regresji logistycznej Firtha z karą i regresji logistycznej mieszanej, aby uwzględnić przepasowanie, rzadkie zdarzenia i potencjalne grupowanie. Te wybory analityczne miały na celu zapewnienie kontrolowanej lokalnej replikacji znanego związku i wygenerowanie hipotez na przyszłe badania prospektywne.
Protokół
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Oświadczenie etyczne
Protokół badania został przeanalizowany i zatwierdzony przez Komisję Etyczną Pierwszego Szpitala w Sanming przy Uniwersytecie Medycznym w Fujian (nr 2026-38), a badanie przeprowadzono zgodnie ze standardami etycznymi określonymi w Deklaracji Helsińskiej. Ponieważ jest to retrospektywne badanie obserwacyjne bez żadnej interwencji, zebrane dane zostały wygenerowane podczas rutynowej diagnostyki i leczenia klinicznego, bez wprowadzania dodatkowego obciążenia lub ryzyka dla badań pacjentów. W związku z tym złożono wniosek o zwolnienie z obowiązku uzyskania świadomej zgody, a wszystkie dane osobowe pacjentów zostały zachowane w ścisłej poufności. Wyniki badań zostaną wykorzystane wyłącznie do publikacji naukowej i nie ujawnią żadnych informacji umożliwiających identyfikację osoby. Wszystkie materiały i oprogramowanie wykorzystane w tym badaniu wymieniono w Tabeli materiałów. W przypadku pozycji oznaczonych jako „generyczne” lub „standardowe wyposażenie szpitalne” numery katalogowe nie mają zastosowania, ponieważ są to rutynowe materiały eksploatacyjne dostępne u wielu dostawców. Model skanera CT oraz wersje oprogramowania zostały określone w celu zapewnienia powtarzalności. W przypadku obliczeń ręcznych (np. formuła Tada) oraz standardowych testów statystycznych przeprowadzonych w programach SPSS/R nie wymagano osobnego numeru katalogowego.
Badani
W badaniu zastosowano retrospektywny, obserwacyjny model jednoośrodkowy. Populację badawczą stanowili pacjenci z CSDH, u których przeprowadzono drenaż przez otwory trepanacyjne w oddziale neurochirurgii w okresie od 1 stycznia 2021 r. do 30 czerwca 2025 r. Po zastosowaniu rygorystycznych kryteriów włączenia i wyłączenia, pobrano dane od zakwalifikowanych pacjentów i przygotowano je do późniejszej analizy statystycznej. Aby ocenić związek między pooperacyjnym odmą wewnątrzczaszkową a nawrotem krwiaka oraz w celu zminimalizowania wpływu zmiennych zakłócających, zastosowano metodę PSM, aby osiągnąć równowagę wyjściową w oryginalnej kohorcie. Wyniki skłonności (propensity scores) wyliczono na podstawie modelu regresji logistycznej, w którym zmienną zależną była pooperacyjna odma wewnątrzczaszkowa, z korektą o wiek, płeć, stronę występowania krwiaka oraz historię stosowania leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych. Zmienne te wybrano na podstawie ich udokumentowanych w poprzednich badaniach powiązań z nawrotem CSDH lub pooperacyjną odmą wewnątrzczaszkową. Zastosowano metodę dopasowania do najbliższego sąsiada z wartością graniczną 0,02 oraz dopasowanie 1:1 bez zwracania. Po dopasowaniu do badania włączono łącznie 150 pacjentów (75 w grupie z odmą wewnątrzczaszkową i 75 w grupie bez odmy wewnątrzczaszkowej), co przedstawiono na Ryc. 1.
Kryteria wykluczenia i włączenia
Kryteria włączenia20,21: (1) wiek 18 lat i więcej; (2) potwierdzone rozpoznanie jednostronnego lub obustronnego CSDH w badaniu tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI) głowy; (3) przejście pierwszej operacji drenażu przez otwory trepanacyjne w danej placówce; (4) wykonanie kontrolnej TK głowy w ciągu 24 h po operacji oraz pełna dostępność danych obrazowych; (5) dostępność pełnych danych z klinicznej obserwacji pooperacyjnej, przy okresie obserwacji wynoszącym nie mniej niż 6 miesięcy.
Kryteria wykluczenia22,23: (1) pacjenci z guzami wewnątrzczaszkowymi, tętniakami lub malformacjami tętniczo-żylnymi oraz innymi wewnątrzczaszkowymi zmianami hemodynamicznymi lub procesami rozprzestrzeniania się masy; (2) ostry lub podostry krwiak podtwardówkowy (zdefiniowany jako czas od urazu do operacji krótszy niż 14 dni); (3) osoby z historią drenażu przez otwory trepanacyjne lub kraniotomii po tej samej stronie; (4) osoby, u których wykonano reoperację z powodu nawrotu zmian niebędących krwiakami po zabiegu; (5) osoby z brakującymi kluczowymi zmiennymi w danych klinicznych lub obrazowych, co uniemożliwiło przeprowadzenie analizy. Pacjenci z obustronnymi krwiakami, u których wykonano jednoczesny obustronny drenaż przez otwory trepanacyjne, zostali włączeni do grupy badawczej, przy czym każdy pacjent dostarczył jedną obserwację. Status obustronności (jednostronne vs obustronne) zapisano jako współzmienną i uwzględniono w dopasowaniu wskaźnika skłonności (propensity score matching) oraz w analizach regresji. Żaden pacjent nie dostarczył więcej niż jednego punktu danych, co pozwoliło zachować niezależność statystyczną obserwacji.
Postępowanie w przypadku krwiaków obustronnych
Do grupy badawczej włączono pacjentów z krwiakami obustronnymi, u których przeprowadzono jednoczesny obustronny drenaż przez otwory trepanacyjne, przy czym każdy pacjent stanowił pojedynczą obserwację. Status obustronności (jednostronne vs obustronne) zapisano jako współzmienną i uwzględniono w dopasowaniu wskaźnika skłonności (propensity score matching) oraz w analizach regresji. Żaden pacjent nie dostarczył więcej niż jednej jednostki danych, co pozwoliło zachować statystyczną niezależność obserwacji. Aby dodatkowo wyeliminować ewentualne pozostałe skupienia danych, przeprowadzono analizę wrażliwości z wykorzystaniem logistycznej regresji z efektami mieszanymi z losowym punktem przecięcia dla każdego pacjenta (patrz. Metody statystyczne).
Plan badań
Dane zostały pobrane z systemów dokumentacji medycznej szpitala oraz archiwum obrazowego, obejmując: (1) ogólne cechy demograficzne (wiek i płeć); (2) dane kliniczne (wywiad w kierunku nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, stosowania leków przeciwpłytkowych/przeciwzakrzepowych, przedoperacyjną punktację funkcji neurologicznej w skali Markwaldera); (3) dane obrazowe (strona krwiaka, typ gęstości w TK, przedoperacyjna odległość przesunięcia linii środkowej oraz obecność, objętość i rozkład odmy wewnątrzczaszkowej w TK wykonanym 24 h po operacji); (4) wskaźniki laboratoryjne (stosunek neutrofili do limfocytów we krwi obwodowej 24 h po operacji); oraz (5) dane okołooperacyjne (czas trwania operacji, objętość płukania, czas retencji drenu pooperacyjnego oraz całkowita objętość drenażu). Objętość odmy wewnątrzczaszkowej została określona ilościowo przy użyciu wzoru Tady
(1)
gdzie A, B i C to największe średnice w płaszczyznach osiowej, strzałkowej i czołowej. W przypadku wielu oddzielnych pęcherzy gazu, każdy z nich mierzono indywidualnie, a następnie sumowano ich objętości. Wszystkie pomiary były wykonywane niezależnie przez dwóch lekarzy specjalistów neurochirurgii; jako ostateczny punkt danych przyjęto wartość średnią. Jeśli różnica między pomiarami przekroczyła 10%, przypadek był analizowany przez trzeciego lekarza specjalistę w celu ustalenia ostatecznego pomiaru.
Technika chirurgiczna i opieka pooperacyjna
Wszystkie zabiegi zostały wykonane przez jednego z trzech lekarzy specjalistów neurochirurgii zgodnie ze zstandaryzowanym protokołem instytucjonalnym. Pojedynczy otwór trepanacyjny wykonano w miejscu maksymalnej grubości krwiaka zidentyfikowanym w przedoperacyjnej tomografii komputerowej (z wykorzystaniem śródoperacyjnej TK lub neuronawigacji, jeśli były dostępne). Oponę twardą oraz błonę zewnętrzną koagulowano i otwarto w kształcie krzyża. Jamę krwiaka płukano ogrzaną solą fizjologiczną przy użyciu techniki ciągłego irygowania wspomaganego syfonem, aż do momentu, gdy wypływ stał się przejrzysty; dla każdego pacjenta odnotowano całkowitą objętość płukania. Następnie wprowadzono silikonowy dren podtwardówkowy 14-Fr i poprowadzono go podskórnie. Dren podłączono do pasywnego systemu drenażu grawitacyjnego (bez aktywnego ssania). Po operacji pacjenci leżeli na plecach z ułożeniem głowy łóżka pod kątem 0–15° przez pierwsze 24 h. Worek drenażowy utrzymywano na poziomie zewnętrznego otworu przewodului słuchowego, aby uniknąć nadmiernego ciśnienia ujemnego. Dren zakładano na 4 h co 8 h, zaczynając od pierwszego dnia po operacji, i usuwano, gdy dobowa objętość drenażu wynosiła mniej niż 30 mL przez dwa kolejne dni. W tej kohorcie nie stosowano zamkniętych systemów drenażu (np. CDS).
Obserwacja i definicja punktów końcowych
Głównym punktem końcowym był nawrót ipsilateralnego CSDH wymagający ponownej operacji w ciągu 6 miesięcy od zabiegu pierwotnego. Nawrót diagnozowano w przypadku wystąpienia u pacjentów nowych lub nasilonych objawów neurologicznych oraz w sytuacji, gdy tomografia komputerowa wykazała ponowne gromadzenie się krwi lub znaczące powiększenie pozostałego krwiaka, co skutkowało decyzją kliniczną o reoperacji24,25. Dane z obserwacji wszystkich pacjentów gromadzono przez co najmniej 6 miesięcy. Baza danych badania została zamknięta 30 czerwca 2026 r.; do tego dnia ostatni włączony do badania pacjent (30 czerwca 2025 r.) ukończył co najmniej 6-miesięczny okres obserwacji.
Przebieg operacji
Kluczowe procedury chirurgiczne i obrazowe opisane w niniejszym protokole zostały podsumowane poniżej w sześciu kolejnych krokach: (1) Pozycjonowanie pacjenta i wykonanie otworu trepanacyjnego – ułożenie pacjenta w znieczuleniu ogólnym, zlokalizowanie miejsca o maksymalnej grubości krwiaka w przedoperacyjnej tomografii komputerowej (CT) (z wykorzystaniem śródoperacyjnego CT lub neuronawigacji, jeśli są dostępne) oraz wykonanie pojedynczego otworu trepanacyjnego. (2) Technika irygacji – otwarcie ożółtki i błony zewnętrznej w kształcie krzyża, a następnie ciągła irygacja jamy krwiaka podciśnieniowa ciepłą solą fizjologiczną aż do uzyskania czystego odpływu. (3) Wprowadzenie drenażu podtwardówkowego – wprowadzenie silikonowego drenażu 14-Fr do przestrzeni podtwardówkowej, przeprowadzenie go tunelowo pod skórą i podłączenie do pasywnego systemu drenażu grawitacyjnego. (4) Pooperacyjna ocena obrazowa – wykonanie tomografii komputerowej (CT) głowy bez kontrastu w ciągu 24 h po operacji, zidentyfikowanie pneumocefalii oraz interpretacja jej rozmieszczenia i zakresu. (5) Pomiar objętościowy z wykorzystaniem wzoru Tady – instruktaż pomiaru trzech ortogonalnych średnic (A, B, C) w płaszczyznach osiowej, strzałkowej i czołowej, a następnie obliczenie objętości przy użyciu wzoru
(2)
W przypadku wielu oddzielnych pęcherzy gazowych, każdą partię mierzy się oddzielnie, a następnie sumuje objętości. (6) Protokół obserwacji klinicznej – ocena neurologiczna z wykorzystaniem skali Markwaldera oraz kryteria reoperacji w przypadku nawrotu. Materiał wideo zawiera adnotacje ekranowe i narrację w celu ułatwienia reprodukowalności. Całkowity czas trwania filmu wynosi około 6 minut.
Kluczowe wskaźniki badawcze
Pooperacyjne pneumocefalus jest głównym czynnikiem ekspozycji w niniejszym badaniu. Definiuje się go jako obecność obrazów o gęstości gazu w dowolnej części mózgu w badaniu CT wykonanym w ciągu 24 h po kraniotomii i drenażu. Objętość pooperacyjnego pneumocefalus oblicza się przy użyciu wzoru Tady. W przypadku wieloogniskowego pneumocefalus, sumę objętości gazu w każdym obszarze przyjmuje się jako całkowitą objętość pneumocefalus. Wszystkie pomiary obrazowe zostały niezależnie wykonane przez dwóch lekarzy specjalistów neurochirurgii, a jako końcowe dane do analizy przyjęto wartość średnią. Niezawodność międzyobserwacyjną oceniono za pomocą współczynnika korelacji wewnątrzklasowej (ICC, dwukierunkowy model efektów losowych dla zgodności absolutnej). Zdarzenia nawrotu stanowią główną miarę wyniku w niniejszym badaniu. Definiuje się je jako ponowne gromadzenie się CSDH po tej samej stronie w ciągu 6 miesięcy po operacji, prowadzące do pogorszenia objawów neurologicznych i wymagające reoperacji w oparciu o ocenę kliniczną. Nawrót stwierdzano na podstawie kontrolnych wizyt w poradni lub dokumentacji szpitalnej w okresie obserwacji, a następnie potwierdzano przez co najmniej dwóch lekarzy specjalistów neurochirurgii, aby zapewnić dokładność określenia wyniku.
Wtórne wskaźniki badawcze
Obejmują one wiele wymiarów, w tym ogólną charakterystykę demograficzną, kliniczne dane wyjściowe, przedoperacyjne cechy obrazowania, wskaźniki laboratoryjne oraz dane okołooperacyjne, głównie w celu opisania populacji badawczej, przeprowadzenia PSM oraz zbadania potencjalnych czynników zakłócających lub modyfikujących efekt. Ogólna charakterystyka demograficzna obejmuje wiek i płeć. Kliniczne dane wyjściowe obejmują historię nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, historię stosowania leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych oraz przedoperacyjną punktację funkcji neurologicznej w skali Markwaldera, która ocenia stopień przedoperacyjnego zaburzenia funkcji neurologicznych w zakresie od 0 do 426,27. Przedoperacyjne cechy obrazowania obejmują stronę występowania krwiaka, gęstość krwiaka w TK oraz przedoperacyjną odległość przesunięcia linii środkowej. Typ gęstości krwiaka klasyfikuje się na podstawie wyników obrazowania jako niską, izodensyjną, wysoką lub mieszaną; odległość przesunięcia linii środkowej mierzy się w stosunku do przegrody przezroczystej lub szyszynki, wyznaczając pionową odległość odchylenia od linii środkowej.
Wskaźnikiem laboratoryjnym był stosunek neutrofili do limfocytów wyznaczony z morfologii krwi obwodowej 24 h po operacji. Wskaźnik ten służy jako marker zastępczy ogólnej odpowiedzi zapalnej i jest obliczany na podstawie rutynowych wyników badań krwi. Dane okołooperacyjne obejmują czas trwania operacji, objętość płukania śródoperacyjnego, czas retencji rurki drenującej po operacji oraz całkowitą objętość drenażu pooperacyjnego. Czas trwania operacji liczono od momentu nacięcia aż do zszycia skóry; ilość płukania śródoperacyjnego zapisano jako całkowitą objętość soli fizjologicznej użytej do płukania jamy krwiaka; czas retencji rurki drenującej po operacji odnosi się do liczby h od zakończenia operacji do usunięcia rurki drenującej; całkowitą objętość drenażu pooperacyjnego zapisano jako całkowitą objętość płynu odprowadzonego od zakończenia operacji do momentu usunięcia rurki drenującej. Gromadzenie i rejestrowanie wszystkich tych wskaźników odbywało się zgodnie z jednolitymi normami operacyjnymi i formularzami zbierania danych, aby zapewnić kompletność i spójność danych.
Obliczenie wielkości próby
W badaniu wzięło udział 150 pacjentów, równo podzielonych na grupę z pneumocefalusem i grupę bez pneumocefalusa (n = 75 na grupę). Zaobserwowana różnica międzygrupowa w odsetkach nawrotów wyniosła 17,4 punktu procentowego (22,7% w porównaniu z 5,3%), przy odpowiadającym temu 95% przedziale ufności od 7,8% do 27,0%. Dolna granica przedziału przekroczyła klinicznie istotną różnicę minimalną (zazwyczaj ustalaną na poziomie 5%), co wskazuje, że efekt był istotny klinicznie, a szacunek był stosunkowo stabilny. W analizie wieloczynnikowej OR dla pooperacyjnego pneumocefalusa wyniosło 3,26 (95% CI, 1,45–7,30). Przedział ten konsekwentnie znajdował się powyżej wartości 1,0, co wskazuje na silny pozytywny związek między pneumocefalusem a nawrotem i wyklucza czynniki przypadkowe. Dla każdego wzrostu objętości pneumocefalusa o 1 mL odpowiadająca wartość OR wynosiła 1,09, przy 95% przedziale ufności od 1,02 do 1,15. Przedział ten był wąski i nie obejmował wartości 1,0, co sugeruje precyzyjną i wiarygodną zależność dawka-odpowiedź. Na podstawie zaobserwowanej wielkości efektu przeprowadzono post hoc obliczenie mocy testu. Moc badania wyniosła 0,92, co oznacza, że w przypadku, gdy rzeczywista wielkość efektu odpowiadała wartości zaobserwowanej, istniało 92% prawdopodobieństwa wykrycia różnicy między grupami przy obecnej wielkości próby. Analiza ROC wykazała pole pod krzywą równe 0,754, z 95% przedziałem ufności 0,645–0,864 i szerokością przedziału 0,219. Wskazuje to na umiarkowany szacunek skuteczności predykcyjnej oraz akceptowalną dokładność. Na podstawie trzech wskaźników: szacowania wielkości efektu, szerokości przedziału ufności oraz mocy testu, główny wniosek z niniejszego badania charakteryzuje się dobrą niezawodnością statystyczną i przydatnością kliniczną.
Metody statystyczne
Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu SPSS. W przypadku zmiennych ciągłych przeprowadzono testy normalności: dane z rozkładem normalnym przedstawiono jako średnia ± SD i porównano za pomocą niezależnych testów t; dane z rozkładem nienormalnym przedstawiono jako mediana (IQR) i porównano za pomocą testów U Manna-Whitneya. Zmienne kategoryczne wyrażono jako n (%) i porównano za pomocą testów chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Ze względu na wystąpienie jedynie 21 zdarzeń nawrotu, modele wielowymiarowe celowo utrzymano w formie oszczędnej, aby uniknąć przeuczenia. W oparciu o wiedzę kliniczną każdy model obejmował główną zmienną ekspozycji (binarny pneumocefalus lub ciągłą objętość) oraz dwie wcześniej określone współzmienne: obustronny krwiak oraz historię przyjmowania leków przeciwpłytkowych/przeciwprzekrzepowych. Nie stosowano automatycznego doboru zmiennych.
Analiza krzywej ROC służyła do oceny objętości pneumocefalusa w przewidywaniu nawrotów, z obliczeniem AUC oraz 95% CI; optymalna wartość odcięcia została wyznaczona za pomocą indeksu Youdena. Dla kohorty dopasowanej za pomocą wskaźnika skłonności (propensity score matching) przeprowadzono analizy dla par: test McNemara dla danych kategorycznych oraz test t dla par zależnych lub test znaków Wilcoxona dla danych ciągłych. W celu uwzględnienia dopasowania zastosowano warunkową regresję logistyczną. Wykorzystano testy dwustronne, przyjmując poziom istotności statystycznej p < 0,05. Aby wewnętrznie zwalidować optymalną wartość odcięcia i ograniczyć optymizm, przeprowadzono resamplowanie metodą bootstrap z 1000 iteracjami. W każdej próbce bootstrapowej ponownie oszacowano krzywą ROC i przeliczono optymalną wartość odcięcia. 95% CI dla wartości odcięcia wyliczono z rozkładu bootstrapowego, a następnie obliczono AUC skorygowane o optymizm. W celu rozwiązania problemu rzadkich zdarzeń (n = 21) oraz potencjalnego przeuczenia modelu przeprowadzono analizę wrażliwości z wykorzystaniem regresji logistycznej z ukaraniem metodą Firtha (pakiet logistf w programie R). Wyniki zestawiono ze standardową warunkową regresją logistyczną.
Aby uwzględnić potencjalne grupowanie wynikające z obustronnych krwiaków, przeprowadzono analizę wrażliwości z wykorzystaniem modelu logistycznej regresji z efektami mieszanymi z losowym punktem przecięcia dla każdego pacjenta. Wyniki były zgodne z główną warunkową regresją logistyczną (obecność odmy wewnątrzczaszkowej: OR = 3,18, 95% CI: 1,42–7,12, p = 0,005; objętość odmy wewnątrzczaszkowej: OR = 1,08, 95% CI: 1,02–1,14, p = 0,009), co potwierdziło rzetelność analizy.
Niezawodność międzyobserwacyjną dla pomiarów objętościowych oceniono za pomocą współczynnika korelacji wewnątrzklasowej (ICC, dwukierunkowy model efektów losowych dla zgodności absolutnej). Wartość ICC powyżej 0,75 uznano za doskonałą. Model wyniku tendencji (propensity score) obejmował wiek, płeć, stronę występowania krwiaka oraz historię stosowania leków przeciwplateletkowych/przeciwkrzepliwych, ponieważ są to czynniki przedoperacyjne znane z wpływu zarówno na powstawanie, jak i nawroty pneumocefalii. Inne potencjalne zmienne zakłócające (np. gęstość krwiaka, stopień wg skali Markwaldera, czas podania leków przeciwzakrzepowych w okresie okołoperacyjnym) zostały albo skorygowane w modelach wielowymiarowych, albo przebadane w analizach jednowymiarowych. Zmienne pooperacyjne lub śródoperacyjne (np. czas drenażu, objętość krwiaka resztkowego, technika chirurgiczna, rodzaj drenażu) zostały wykluczone z PSM, ponieważ mogą one stanowić mediatory, a nie czyste zmienne zakłócające.
Wyniki
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Informacje wyjściowe
Niezawodność międzyobserwatorowa w pomiarze objętości pooperacyjnego odmy czaszkowej była doskonała, przy współczynniku korelacji wewnątrzklasowej (ICC) wynoszącym 0,964 (95% CI: 0,941–0,978). Tabela 1 przedstawia porównanie charakterystyki wyjściowej między dwiema grupami po zastosowaniu PSM (n = 75 na grupę). Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między grupą z odmą czaszkową a grupą bez odmy czaszkowej pod względem wieku (68,45 ± 10,23 lat vs 67,89 ± 11,07 lat, t = 0,32, p = 0,749), składu płci (odsetek mężczyzn 69,33% vs 66,67%, χ2 = 0,12, p = 0,729), historii nadciśnienia tętniczego (50,67% vs 46,67%, χ2 = 0,24, p = 0,624), historii cukrzycy (24,00% vs 21,33%, χ2 = 0,15, p = 0,698) oraz historii stosowania leków przeciwpłytkowych lub przeciwkrzepliwych (37,33% vs 34,67%, χ2 = 0,11, p = 0,736). Ponadto nie stwierdzono istotnych różnic międzygrupowych w rozkładzie przedoperacyjnej skali Markwaldera, stronności krwiaka, wzorcu gęstości w CT, przedoperacyjnym przesunięciu linii środkowej, czasie trwania operacji, objętości przemywania śródoperacyjnego ani w innych parametrach okołooperacyjnych (wszystkie p > 0,05). Wyniki te potwierdzają, że po PSM obie kohorty pacjentów były porównywalne pod względem wszystkich charakterystyk wyjściowych, co stworzyło solidną podstawę dla późniejszych analiz wskaźników nawrotów oraz niezależnego wpływu odmy czaszkowej.
Główny wynik
Porównanie wskaźników nawrotów pooperacyjnych między dwiema grupami przedstawiono w Tabeli 2. Wskaźnik nawrotów był istotnie wyższy w grupie z pneumocefalią niż w grupie bez pneumocefalii (22,7% vs. 5,3%; χ2 = 9,58, p = 0,002), przy ilorazie szans wynoszącym 5,20 (95% CI: 1,66–16,32). Ogólny wskaźnik nawrotów wyniósł 14,0% (21/150).
Przewidywanie nawrotu krwiaka na podstawie objętości pooperacyjnego pneumocefalusa
Tabela 3 i Rysunek 2 przedstawiają analizę krzywej ROC. Wartość AUC wyniosła 0,754 (95% CI: 0,645–0,864). Optymalna wartość odcięcia (indeks Youdena) wyniosła 12,5 mL, co odpowiada czułości 76,2% i swoistości 70,5%. Wewnętrzna walidacja metodą bootstrap (1000 prób) dała średnią wartość odcięcia 12,6 mL (95% CI: 11,2–13,9 mL) oraz skorygowaną o optymizm wartość AUC wynoszącą 0,745, co wskazuje na dobrą stabilność (Tabela uzupełniająca 1). Przy zastosowaniu wartości odcięcia 12,5 mL pacjentów podzielono na trzy grupy objętości pneumocefalusa: 0 mL (n = 75), > 0 do 12,5 mL (n = 42) oraz >12,5 mL (n = 33). Wskaźniki nawrotów wyniosły odpowiednio 5,3% (4/75), 14,3% (6/42) i 33,3% (11/33) (χ2 trend = 17,24, p < 0,001; Tabela 4).
Porównanie zmiennych u pacjentów z nawrotem i bez nawrotu
Porównano wskaźniki okołooperacyjne w grupach z nawrotem i bez nawrotu (Tabela 5). W grupie z nawrotem odnotowano znacznie dłuższy czas drenażu pooperacyjnego (3.81 ± 1.12 vs. 3.24 ± 1.05 dni; t = 2.30, p = 0.023; różnica średnich = 0.57 dni, 95% CI: 0.08–1.06). Całkowita objętość drenażu pooperacyjnego wyniosła 235.71 ± 78.45 mL w grupie z nawrotem w porównaniu do 268.99 ± 82.33 mL w grupie bez nawrotu (t = −1.73, p = 0.085; różnica średnich = −33.28 mL, 95% CI: −71.21–4.65). Nie stwierdzono istotnych różnic w czasie trwania operacji (t = 1.36, p = 0.176) ani w objętości płukania śródoperacyjnego (t = −0.74, p = 0.462).
Porównanie wskaźników laboratoryjnych i obrazowych
Jak pokazano w Tabeli 6, porównanie parametrów laboratoryjnych i obrazowych wykazało, że grupa z nawrotem miała pooperacyjny NLR wynoszący 4,56 ± 1,87, podczas gdy grupa bez nawrotu osiągnęła wartość 3,89 ± 1,65, co stanowiło różnicę o granicznej istotności (t = 1,72, p = 0,088; różnica średnich = 0,67, 95% CI: −0,10–1,44). Częstość występowania krwiaka o mieszanej gęstości była wyraźnie wyższa w grupie z nawrotem (66,67% [14/21]) niż w grupie bez nawrotu (42,64% [55/129]), przy statystycznie istotnej różnicy (χ2 = 4,18, p = 0,041; OR = 2,69, 95% CI: 1,03–7,01). Z kolei przedoperacyjna odległość przesunięcia linii środkowej nie różniła się istotnie między obiema grupami (t = 0,96, p = 0,338; różnica średnich = 0,74, 95% CI: −0,78–2,26).
Analiza regresji logistycznej
Jednowymiarowa analiza regresji
Wyniki jednowymiarowej analizy regresji logistycznej dla czynników związanych z pooperacyjnym nawrotem CSDH podsumowano w Tabeli 7. Istotne powiązania z ryzykiem nawrotu zaobserwowano w przypadku obustronnego krwiaka (OR = 2,78, 95% CI: 1,02–7,58, p = 0,046), obecności pooperacyjnego odmowłowia (OR = 5,20, 95% CI: 1,66–16,32, p = 0,005) oraz objętości odmowłowia (OR = 1,09, 95% CI: 1,02–1,15, p = 0,006). Kilka dodatkowych zmiennych wykazało graniczną istotność w analizie jednowymiarowej i zostało następnie włączonych do modeli wielowymiarowych, w tym historia stosowania leków przeciwpłytkowych lub przeciwkrzepliwych (OR = 2,45, 95% CI: 0,96–6,24, p = 0,061), krwiak o mieszanej gęstości (OR = 2,54, 95% CI: 0,98–6,63, p = 0,056), pooperacyjny NLR (OR = 1,12, 95% CI: 0,98–1,28, p = 0,100) oraz czas utrzymywania drenu (OR = 1,17, 95% CI: 0,98–1,39, p = 0,080).
Wielowymiarowa analiza regresji
Stopień kolinearności między binarnym wskaźnikiem pooperacyjnego odmy wewnątrzczaszkowej a ciągłą miarą objętości odmy wewnątrzczaszkowej zbadano przy użyciu współczynnika korelacji rang Spearmana (Tabela 8). Stwierdzono silną korelację dodatnią (Spearman r = 0.923, 95% CI: 0.893–0.946, p < 0.001), co odzwierciedla oczekiwaną klinicznie zależność: u wszystkich pacjentów zaklasyfikowanych jako mający odmę wewnątrzczaszkową objętość odmy wewnątrzczaszkowej przekraczała 0 mL, a wartość korelacji rosła wraz ze wzrostem objętości odmy wewnątrzczaszkowej.
Z uwagi na wysoką korelację między występowaniem a objętością odmy wewnątrzczaszkowej (Spearman r = 0.923), w celu uniknięcia współliniowości skonstruowano dwa oddzielne modele warunkowej regresji logistycznej (Tabela 9). Każdy model obejmował tylko trzy zmienne (zmienną dotyczącą odmy wewnątrzczaszkowej, obustronny krwiak oraz historię stosowania leków antyplateletkowych/antykoagulacyjnych) ze względu na ograniczoną liczbę zdarzeń nawrotowych (n = 21). Model A (odma wewnątrzczaszkowa jako zmienna binarna) wykazał OR wynoszące 3,26 (95% CI: 1,45–7,30, p = 0,004). Model B (objętość odmy wewnątrzczaszkowej w mL) wykazał OR wynoszące 1,09 (95% CI: 1,02–1,15, p = 0,008). Analizy wrażliwości z wykorzystaniem regresji logistycznej z efektami mieszanymi (Tabela 10) oraz regresji logistycznej z kara Firtha (Tabela 11) przyniosły niemal identyczne wyniki (np. Firth OR dla występowania: 3,20, 95% CI: 1,40–7,25, p = 0,006), co potwierdza, że wyniki nie były obarczone błędem wynikającym z grupowania, nadparametryzacji lub niskiej częstotliwości zdarzeń.
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Wszystkie dane wygenerowane lub przeanalizowane podczas niniejszego badania zostały zawarte w artykule w folderze uzupełniającym o nazwie Raw Data.
Rycina 1: Schemat blokowy.Schemat przedstawia proces kwalifikacji pacjentów, kryteria wykluczenia oraz dopasowanie wskaźnika skłonności (PSM). Wyjściowo uwzględniono pacjentów, u których w okresie od stycznia 2021 do czerwca 2025 roku wykonano drenaż przez otwory trepanacyjne z powodu przewlekłego krwiaka nadtwardówkowego. Zastosowano kryteria włączenia i wykluczenia. Po dopasowaniu PSM (1:1, caliper 0,02, dopasowanie pod kątem wieku, płci, strony krwiaka oraz historii stosowania leków przeciwpłytkowych/przeciwkrzepliwych) do badania włączono 150 pacjentów (n = 75 w grupie z pneumocefalią, n = 75 w grupie bez pneumocefalii). Głównym punktem końcowym był nawrót wymagający reoperacji w ciągu 6 miesięcy. Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Rysunek 2: Krzywa ROC dla przewidywania nawrotu krwiaka na podstawie pooperacyjnej objętości pneumocefalii wewnątrzczaszkowej. Krzywa ROC została wygenerowana przyjmując pooperacyjną objętość pneumocefalii jako ciągły predyktor (n = 150 pacjentów). Pole pod krzywą (AUC) wyniosło 0.754 (95% CI: 0.645–0.864). Optymalna wartość odcięcia wyznaczona za pomocą indeksu Youdena wynioszyła 12.5 mL, co dało czułość na poziomie 76.2% i swoistość na poziomie 70.5%. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
| Wskaźniki | Grupa z pooperacyjnym odmą wewnątrzczaszkową (n = 75) | Grupa bez pneumocefalii (n = 75) | Wartość statystyczna | p |
| Wiek (lata, średnia±SD) | 68.45 ± 10.23 | 67.89 ± 11.07 | t = 0,32 | 0.749 |
| Płeć [n (%)] | 52 (69.33) | 50 (66.67) | χ² = 0,12 | 0.729 |
| Historia nadciśnienia tętniczego [n (%)] | 38 (50.67) | 35 (46.67) | χ² = 0,24 | 0.624 |
| Wywiad w kierunku cukrzycy [n (%)] | 18 (24.00) | 16 (21.33) | χ² = 0,15 | 0.698 |
| Historia stosowania leków przeciwpłytkowych/przeciwzakrzepowych [n (%)] | 28 (37.33) | 26 (34.67) | χ² = 0,11 | 0.736 |
| Przedoperacyjny wynik w skali Markwaldera [n (%)] | χ² = 0,42 | 0.811 | ||
| 0–1 pkt | 20 (26.67) | 22 (29.33) | ||
| 2 punkty | 41 (54.67) | 42 (56.00) | ||
| 3–4 punkty | 14 (18.66) | 11 (14.67) | ||
| Lokalizacja krwiaka [n (%)] | χ² = 0,11 | 0.741 | ||
| Jednostronny | 58 (77.33) | 59 (78.67) | ||
| Obustronny | 17 (22.67) | 16 (21.33) | ||
| typ gęstości krwiaka w TK [n (%)] | χ² = 1,16 | 0.762 | ||
| Niska gęstość | 12 (16.00) | 14 (18.67) | ||
| Równa gęstość | 18 (24.00) | 20 (26.67) | ||
| Wysoka gęstość | 8 (10.67) | 9 (12.00) | ||
| Mieszana gęstość | 37 (49.33) | 32 (42.66) | ||
| Przedoperacyjna odległość przesunięcia linii środkowej (mm, średnia±SD) | 8.34 ± 3.21 | 8.12 ± 3.45 | t = 0,40 | 0.686 |
| Czas trwania zabiegu (min, średnia±SD) | 45.23 ± 8.67 | 44.89 ± 9.01 | t = 0,24 | 0.813 |
| Ilość płynu nawadniającego podczas zabiegu (ml, średnia±SD) | 325.45 ± 78.23 | 318.76 ± 82.14 | t = 0,51 | 0.609 |
Tabela 1: Porównanie danych wyjściowych pomiędzy dwiema grupami po dopasowaniu wskaźnika tendencji (tendency score matching).Charakterystyka wyjściowa dopasowanej kohorty (n = 150 pacjentów; n = 75 na grupę) w podziale według stanu pneumocefalusa pooperacyjnego. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± SD i porównano za pomocą niezależnych testów t; zmienne kategoryczne przedstawiono jako n (%) i porównano za pomocą testów χ2. Wszystkie wartości p są dwustronne, a wartość p < 0,05 uznano za statystycznie istotną.
| Grupa | Liczba przykładów | Nawrót | Brak nawrotu | χ² | p | OR (95% CI) |
| Grupa z pooperacyjnym odmą wewnątrzczaszkową (n = 75) | 75 | 17 (22.67) | 58 (77.33) | 9.58 | 0.002 | 5.20 (1.66-16.32) |
| Grupa bez pneumocefalii (n = 75) | 75 | 4 (5.33) | 71 (94.67) | |||
| Łącznie | 150 | 21 (14.00) | 129 (86.00) |
Tabela 2: Porównanie międzygrupowe wskaźników nawrotów pooperacyjnych [n (%)]. Porównanie wskaźników nawrotów krwiaka jednostronnego po 6 miesiącach między grupą z pneumocefalusem a grupą bez pneumocefalusa w kohorcie dopasowanej (n = 150). Nawrót zdefiniowano jako konieczność ponownej operacji. Porównania statystyczne przeprowadzono przy użyciu testu χ2. Przedstawiono również iloraz szans (OR) z 95% przedziałem ufności (CI).
| Wskaźniki | Pole pod krzywą (AUC) | Błąd standardowy | 95% CI | Optymalna wartość odcięcia (mL) | Czułość (%) | Swoistość (%) | Indeks Youdena |
| Objętość pooperacyjnego pneumocefalusa | 0.754 | 0.056 | 0.645–0.864 | 12.5 | 76.2 | 70.5 | 0.467 |
Tabela 3: Analiza krzywej ROC w celu przewidywania nawrotu krwiaka na podstawie pooperacyjnego objętości pneumocefalusa. Analiza krzywej charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) oceniająca wydajność prognostyczną pooperacyjnego objętości pneumocefalusa dla nawrotu w ciągu 6 miesięcy (n = 150 pacjentów, n = 21 zdarzeń nawrotowych). Przedstawiono pole pod krzywą (AUC), 95% CI, optymalną wartość odcięcia wyznaczoną za pomocą indeksu Youdena oraz odpowiadającą czułość i swoistość.
| Warstwa objętości półkul mózgu | Liczba przykładów | Liczba przypadków nawrotów | Wskaźnik nawrotów (%) | χ² | p |
| Zamierzona objętość pneumocefalii (0 mL) (n = 75) | 75 | 4 | 5.33 | 17.24 | <0.001 |
| Niewielka ilość pneumocefalii (0 < Objętość ≤ 12.5 mL) (n = 42) | 42 | 6 | 14.29 | ||
| Masywna pneumocefalia (Objętość > 12.5 mL) (n = 33) | 33 | 11 | 33.33 | ||
| Suma | 150 | 21 | 14 |
Tabela 4: Związek między warstwami objętości pneumocefalii a odsetkiem nawrotów pooperacyjnych [n (%)]. Rozkład odsetków nawrotów w trzech warstwach objętości pneumocefalii wyznaczonych na podstawie optymalnej wartości odcięcia (0 mL, >0–12,5 mL, >12,5 mL). Trend w poszczególnych warstwach przetestowano za pomocą testu χ2 dla trendu. Pacjenci bez pneumocefalii stanowili grupę referencyjną.
| Wskaźniki | Grupa z nawrotem (n = 21) | Grupa bez nawrotu (n = 129) | t | p | Różnica średnich (95% CI) |
| Czas trwania operacji (min) | 47.52 ± 9.34 | 44.76 ± 8.56 | 1.36 | 0.176 | 2.76 (-1.26–6.78) |
| Ilość płukania podczas operacji (mL) | 310.48 ± 85.67 | 324.15 ± 79.23 | -0.74 | 0.462 | 13.67 (-50.24–22.29) |
| Czas utrzymania drenu (d) | 3.81 ± 1.12 | 3.24 ± 1.05 | 2.3 | 0.023 | 0.57 (0.08–1.06) |
| Całkowita objętość drenażu pooperacyjnego (mL) | 235.71 ± 78.45 | 268.99 ± 82.33 | -1.73 | 0.085 | -33.28 (-71.21–4.65) |
Tabela 5: Porównanie parametrów okołoperacyjnych u pacjentów z nawrotem i bez nawrotu choroby.Porównano zmienne okołoperacyjne (czas trwania operacji, objętość irygacji śródoperacyjnej, czas utrzymania drenażu pooperacyjnego oraz całkowitą objętość drenażu) pomiędzy grupą z nawrotem (n = 21) a grupą bez nawrotu (n = 129). Dane przedstawiono jako średnia ± SD i porównano za pomocą niezależnych testów t, podając różnice średnich oraz 95% CI.
| Wskaźniki | Grupa z nawrotem (n = 21) | Grupa bez nawrotów (n = 129) | Wartość statystyczna | p | Różnica średnich/OR (95% CI) |
| Pooperacyjny wskaźnik NLR (średnia±SD) | 4.56 ± 1.87 | 3.89 ± 1.65 | t = 1,72 | 0.088 | 0.67 (-0.10–1.44) |
| Przedoperacyjne przesunięcie linii środkowej (mm, średnia±SD) | 8.89 ± 3.45 | 8.15 ± 3.28 | t = 0,96 | 0.338 | 0.74 (-0.78–2.26) |
| Krwiak o mieszanej gęstości [n (%)] | 14 (66.67) | 55 (42.64) | χ²= 4,18 | 0.041 | 2.69 (1.03–7.01) |
Tabela 6: Analiza porównawcza wyników laboratoryjnych i obrazowych pomiędzy kohortą z nawrotem a kohortą bez nawrotu. Porównanie pooperacyjnego stosunku neutrofili do limfocytów (NLR), proporcji krwiaków o mieszanej gęstości oraz przedoperacyjnego dystansu przesunięcia linii środkowej pomiędzy grupą z nawrotem (n = 21) a grupą bez nawrotu (n = 129). Zmienne ciągłe porównano za pomocą testów t; zmienne kategoryczne porównano za pomocą testów χ2.
| Zmienna | B | Błąd standardowy | Wald χ² | p | OR | 95% CI |
| Wiek | 0.032 | 0.02 | 2.56 | 0.11 | 1.03 | 0.99–1.07 |
| Płeć | 0.324 | 0.512 | 0.4 | 0.527 | 1.38 | 0.51–3.77 |
| Wywiad w kierunku nadciśnienia tętniczego | 0.456 | 0.467 | 0.95 | 0.329 | 1.58 | 0.63–3.94 |
| Wywiad w kierunku cukrzycy | 0.612 | 0.523 | 1.37 | 0.242 | 1.84 | 0.66–5.13 |
| Stosowanie leków przeciwpłytkowych/przeciwzakrzepowych | 0.895 | 0.478 | 3.51 | 0.061 | 2.45 | 0.96–6.24 |
| Obustronny krwiak | 1.023 | 0.512 | 4 | 0.046 | 2.78 | 1.02–7.58 |
| Krwiak o mieszanej gęstości | 0.934 | 0.489 | 3.65 | 0.056 | 2.54 | 0.98–6.63 |
| Przedoperacyjna odległość przesunięcia linii środkowej | 0.078 | 0.065 | 1.44 | 0.23 | 1.08 | 0.95–1.23 |
| Pooperacyjne pneumocefalia | 1.649 | 0.582 | 8.03 | 0.005 | 5.2 | 1.66–16.32 |
| Objętość pneumatyzacji mózgu | 0.082 | 0.03 | 7.47 | 0.006 | 1.09 | 1.02–1.15 |
| Pooperacyjne NLR | 0.112 | 0.068 | 2.71 | 0.1 | 1.12 | 0.98–1.28 |
| Czas utrzymywania drenażu | 0.156 | 0.089 | 3.07 | 0.08 | 1.17 | 0.98–1.39 |
| Całkowita pooperacyjna objętość drenażu | -0.003 | 0.002 | 2.25 | 0.134 | 1 | 0.99–1.00 |
Tabela 7: Jednowymiarowa analiza regresji logistycznej identyfikująca predyktory nawrotu po operacji CSDH.Jednowymiarowa warunkowa analiza regresji logistycznej potencjalnych czynników ryzyka nawrotu CSDH w dopasowanej kohorcie (n = 150, n = 21 zdarzeń nawrotu). Dla każdej analizowanej zmiennej przedstawiono ilorazy szans (OR), 95% przedziały ufności (CI) oraz wartości p.
| Statystyka | obecność odmy w czaszce vs objętość odmy w czaszce |
| współczynnik korelacji Spearmana (R) | 0.923 |
| 95% przedział ufności | 0.893–0.946 |
| p wartość | <0.001 |
Tabela 8: Analiza korelacji objętości i występowania pneumocefalii.Współczynnik korelacji rang Spearmana (r) między binarną obecnością pooperacyjnej pneumocefalii a ciągłym pomiarem jej objętości (n = 150 pacjentów). Podano 95% CI oraz wartość p.
| Zmienna | B | Błąd standardowy | Wald χ² | p | OR | 95% CI |
| Pooperacyjne pneumocefalus | 1.18 | 0.412 | 8.2 | 0.004 | 3.26 | 1.45–7.30 |
| Objętość pneumatyzacji mózgowia | 0.082 | 0.031 | 7 | 0.008 | 1.09 | 1.02–1.15 |
| Obustronny krwiak | 0.856 | 0.445 | 3.7 | 0.054 | 2.35 | 0.98–5.63 |
| Wywiad w kierunku stosowania leków przeciwpłytkowych/przeciwzakrzepowych | 0.623 | 0.412 | 2.29 | 0.13 | 1.87 | 0.83–4.19 |
Tabela 9: Wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej czynników niezależnie związanych z pooperacyjnym nawrotem CSDH. Dwa oddzielne modele warunkowej regresji logistycznej (Model A: odma czaszkowa jako zmienna binarna; Model B: objętość odmy czaszkowej w mL) skorygowane o obustronny krwiak oraz historię przyjmowania leków przeciwpłytkowych/przeciwzakrzepowych (n = 150, n = 21 zdarzeń nawrotowych). Dla każdego modelu przedstawiono ilorazy szans (OR), 95% CI oraz wartości p.
| Model | Predyktor | Analiza podstawowa (warunkowa regresja logistyczna) | Analiza wrażliwości (mieszany model regresji logistycznej z losowym punktem przecięcia dla każdego pacjenta) | ||
| OR (95% CI) | wartość p | OR (95% CI) | p wartość | ||
| Model A | Pooperacyjne pneumocefalia (tak vs nie) | 3.26 (1.45–7.30) | 0.004 | 3.18 (1.42–7.12) | 0.005 |
| Model B | Objętość pneumocefalii (na każdy wzrost o 1 ml) | 1.09 (1.02–1.15) | 0.008 | 1.08 (1.02–1.14) | 0.009 |
Tabela 10: Analiza wrażliwości porównująca główną regresję logistyczną warunkową z regresją logistyczną z efektami mieszanymi, uwzględniającą grupowanie w obrębie pacjenta. Oba modele skorygowano pod kątem obustronnego krwiaka oraz historii stosowania leków przeciwpłytkowych/przeciwzakrzepowych. Model z efektami mieszanymi obejmował losowy punkt przecięcia dla każdego pacjenta, aby uwzględnić potencjalną korelację wewnątrzpacjencką wynikającą z przypadków obustronnych krwiaków. Wyniki były niemal identyczne, co potwierdza odporność uzyskanych wniosków.
| Model | Predyktor | Standardowa regresja logistyczna | Regresja logistyczna Firtha | ||
| OR (95% CI) | p wartość | OR (95% CI) | p wartość | ||
| Model A | Pooperacyjne pneumocefalie (tak vs nie) | 3.26 (1.45–7.30) | 0.004 | 3.20 (1.40–7.25) | 0.006 |
| Model B | Objętość pneumocefalii (na 1 ml) | 1.09 (1.02–1.15) | 0.008 | 1.08 (1.01–1.14) | 0.01 |
Tabela 11: Analiza wrażliwości: Porównanie standardowej regresji logistycznej i regresji logistycznej Firtha w celu przewidywania nawrotu. Oba modele zostały skorygowane o obustronny krwiak oraz historię stosowania leków przeciwpłytkowych/przeciwpókrzepliwościowych. Regresja logistyczna Firtha wykorzystuje wiarygodność z kary w celu zmniejszenia błędu wynikającego z małej liczebności próby w przypadku rzadkich zdarzeń.
Tabela uzupełniająca 1: Wewnętrzna walidacja bootstrapowa optymalnej wartości odcięcia oraz AUC.W celu wewnętrznej walidacji optymalnej wartości odcięcia wyznaczonej z krzywej ROC oraz skorygowania optymizmu wynikającego z przeuczenia przeprowadzono resamping bootstrapowy z 1 000 iteracjami. W każdej próbce bootstrapowej ponownie oszacowano krzywą ROC i przeliczono optymalną wartość odcięcia (indeks Youdena). Tabela przedstawia pierwotną wartość (z pełnego zbioru danych), średnią wartość z próbek bootstrapowych, 95% przedział ufności wyznaczony z rozkładu bootstrapowego oraz optymizm (różnica między wartością pierwotną a średnią z bootstrapu). Analizę przeprowadzono w kohorcie dopasowanej (n = 150 pacjentów; n = 21 zdarzeń nawrotu). Minimalny optymizm potwierdza, że wartość odcięcia jest stabilna i nie wykazuje istotnego przeuczenia względem zbioru danych. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Pneumocephalus pooperacyjny po drenażu CSDH przez otwór wiertarka jest od dawna kontrowersyjny. To skorygowanie wskaźnika skłonności do badania obejmującego 150 pacjentów wykazało, że obecność pneumocephalus była związana z 3,26-krotnie wyższym ryzykiem nawrotu (OR = 3,26, 95% CI: 1,45–7,30) i związkiem dawki i odpowiedzi (każdy wzrost o 1 mL objętości odpowiadał 9% wyższemu ryzyku, OR = 1,09, 95% CI: 1,02–1,15). Optymalna granica dla objętości pneumocephalus wynosiła 12,5 mL (AUC = 0,754; czułość = 76,2%; swoistość = 70,5%). Te wyniki sugerują, że pooperacyjny pneumocephalus jest niezależnym markerem nawrotu (nie implikowana przyczynowość).
Wyniki są zgodne z opublikowanymi meta‑analizami. Meta‑analiza zgłosiła znacząco podwyższone ryzyko nawrotu u pacjentów z pneumocephalus w porównaniu z kontrolą (OR = 3,22, 95% CI: 2,47–4,20, p < 0,001), przy czym wzrost ograniczał się do dużych podgrup objętości—wzorzec, który odbija efekt progowy objętości w niniejszym badaniu28. Jednocentrum OR 3,26 jest prawie identyczne z zespolonym oszacowaniem, powtarzając znane sygnały. W związku z tym, główną wartością tej pracy nie jest odkrycie nowego związku, ale dostarczenie metodologicznie bardziej kontrolowanego (dopasowanie wskaźnika skłonności, wewnętrzna walidacja bootstrap, regresja Firth z penalizacją, modelowanie mieszane) i ilościowo szczegółowego (progowa objętość, czas drenażu, stosunek neutrofili do limfocytów) lokalnego potwierdzenia, które może kierować praktyką kliniczną w instytucji badawczej i służyć jako szablon dla przyszłych prospektywnych badań. Retrospektywna analiza 229 pacjentów9 wykazała, że objętość pooperacyjnego pneumocephalus jest jedynym znaczącym przewidywaczem nawrotu, z podaną granicą 5,2 cm3, niższą niż 12,5 mL w niniejszym badaniu9. Różnica w oszacowaniach progowych może być wyjaśniona różnicami w technikach pomiaru objętości (iloczyn ortogonalnych średnic vs. formuła Tada), charakterystykach początkowej kohorty i podejściami statystycznymi (niniejsze badanie włączyło PSM, bootstrap i regresję Firth, które nie były zgłaszane wprost przez Alenezi i wsp.). Pomimo tych różnic metodologicznych, oba badania zbiegają się w centralnym stwierdzeniu, że większa objętość pneumocephalus niezależnie przewiduje nawrót, wzmacniając kliniczne znaczenie tego markera obrazowania. Przyszłe współpracownicze wysiłki na rzecz łączenia danych poszczególnych pacjentów i przeprowadzania zewnętrznej walidacji w wielu centrach będą istotne dla ustanowienia uniwersalnie stosowanej progowej objętości.
Ostatnio, retrospektywne badanie jednocentrum kohortowe obejmujące 460 pacjentów porównało zamknięty system drenażu (CDS) z drenażem standardowym (SI) dla ewakuacji CSDH29,30. Grupa CDS miała znacząco mniejszy pooperacyjny pneumocephalus (3,0±1,78 cm3 vs 49,3±11,97 cm3, p < 0,001) i znacząco niższy wskaźnik nawrotu (10,1% vs 27,5%, p < 0,001). Analiza wielowariacyjna wykazała, że objętość pneumocephalus (OR 1,0293 na cm3, p < 0,001) i resztkowe krwiakowie są niezależnymi przewidywaczami nawrotu, podczas gdy SI niesie znacząco wyższe ryzyko (OR 6,63, 95% CI 1,08–40,74, p = 0,041). Te wyniki mocno potwierdzają związek zależny od objętości między pneumocephalusem a nawrótem. Niniejsze badanie wykorzystało dopasowanie wskaźnika skłonności, wewnętrzną walidację bootstrap objętości progowej i regresję logistyczną Firth z penalizacją dla rzadkich zdarzeń—udoskonalenia metodologiczne, które uzupełniają większą próbę i bezpośrednie porównanie chirurgiczne Scala i wsp. Oba badania razem wzmacniają, że minimalizowanie objętości pooperacyjnego pneumocephalus poprzez zoptymalizowane techniki chirurgiczne (np. zamknięty drenaż) może zmniejszyć nawrót CSDH. Mocna korelacja między dwoma obecnością pneumocephalus a jego ciągłą objętością (Spearman r = 0,923) wykluczyła ich jednoczesne włączenie do pojedynczego modelu wielowariacyjnego. Dlatego skonstruowano dwa oddzielne modele—jeden traktujący pneumocephalus jako zmienną dwudzielną (Model A) a drugi jako miarę ciągłą (Model B). Ta strategia unika multikollinearności, pozwalając jednocześnie na ocenę zarówno efektu progowego, jak i związku dawki i odpowiedzi. Zgodne wyniki z obu modeli dodatkowo wspierają robustność związku.
Po dostosowaniu dla obustronnego krwiakowiu i wywiadu dotyczącego stosowania leków przeciwzakrzepowych lub przeciwzakrzepowych, pooperacyjny pneumocephalus został zidentyfikowany jako niezależnie związany czynnik nawrotu w analizie wielowariacyjnej. Wywiad
Oświadczenia
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Autorzy deklarują, że nie mają żadnych konfliktów interesów finansowych.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 14Fr dren podokostny z silikonu | Medyczny dren z silikonu (generyczny) | 14 Fr; używany z pasywnym systemem drenażu grawitacyjnego | |
| Tomografia komputerowa (TK) | Siemens Healthineers | SOMATOM Definition AS; zatwierdzona przez FDA | |
| Słownik danych (definicje zmiennych) | Zespół badawczy | N/D (stworzone dla tego badania) | |
| Excel (Microsoft Office) | Microsoft Corporation | Wersja 16.0+; https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel | |
| CT intraoperacyjny / neuronawigacja | Siemens Healthineers | Somatom Definition AS z opcją nawigacji; używane, gdy dostępne | |
| Pakiet logistf (penalizowana regresja logistyczna Firtha) | CRAN (pakiet R) | Wersja 1.26.1; https://CRAN.R-project.org/package=logistf[odniesienie:3] | |
| Regresja logistyczna mieszana | R (pakiet lme4) | Pakiet lme4; https://CRAN.R-project.org/package=lme4 | |
| Pasywny system drenażu grawitacyjnego | Standardowy worek drenażowy podokostwy | Pojemność 250 mL; podłączony do drenu 14Fr | |
| Środowisko programistyczne R | Fundacja R | Wersja 4.4.x; https://www.r-project.org[odniesienie:5] | |
| SPSS Statistics | IBM Corporation | Wersja 26.0; https://www.ibm.com/spss[odniesienie:6] | |
| Formuła Tada (obliczanie objętości) | Obliczenia ręczne | N/D (metoda opisana w protokołach) | |
| Podgrzana fizjologiczna sól morska (płyn do irygacji) | Standardowe zapasy szpitalne | 0,9% NaCl, podgrzana do 37–38 °C |
Przedruki i uprawnienia
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie