Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Opis przypadku

Endoskopowa marsupializacja i drenaż przegrodzonego woreczka śluzówkowego zatoki szczękowej w warunkach rewizyjnych podstawy czaszki

44 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/71854

⸱

28 lipca 2026

 , 
1Department of Surgery, College of Medicine, Taif University, 2Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Faculty of Medicine, University of Malaya

W tym artykule

Podsumowanie

Ten raport przypadku opisuje endoskopową, przeznosową marsupializację przegrodzonego mukocele zatoki klinowej w przypadku rewizji. Podkreśla on rozpoznawanie punktów orientacyjnych podczas sekcji, całkowitą unifikację wnęki oraz bezpieczne drenaże w sąsiedztwie krytycznych struktur neuronaczyniowych podstawy czaszki.

Streszczenie

Mukoleny zatok klinowych są rzadkimi zmianami, które stanowią mniej niż 2% wszystkich mukol zatoki szczękowej. W przypadkach rewizji operacja jest bardziej skomplikowana, ponieważ poprzednie operacje zmieniają normalną anatomię i usuwają ważne punkty orientacyjne chirurgiczne. 79-letni mężczyzna zgłosił się z bólem głowy 10 lat po poprzedniej operacji zatoki klikowej z powodu choroby grzybiczej. Przedoperacyjne MRI wykazało wielokomorową, rozszerzającą się mukolę zatok klikowych. Erozja kości objęła podłogę siodła tureckiego i kanał prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA), z dodatkową erozją środkowego klinu. Przeprowadzono endoskopowe marsupializację przeznosową z wykorzystaniem tylnej części gardła i przegrody nosowej jako stałych punktów orientacyjnych do zlokalizowania ściany zatok klikowych. Po wejściu do zatok klikowych na tylnej ścianie zidentyfikowano wypukłość nerwu wzrokowego, wypukłość ICA, węzeł wzrokowo-tętniczy i siodło tureckie. Zastosowano stopniowe podejście komorowe do drenażu mukolei i usunięcia wszystkich przegród pod ciągłym uwidocznieniem tych punktów orientacyjnych. Przednią ścianę zatok klikowych całkowicie usunięto, aby zapewnić szerokie i trwałe odwadnianie. Wszystkie komory mukolei zostały pomyślnie odprowadzone. Wszystkie tylne punkty orientacyjne zatok klikowych zostały wyraźnie zidentyfikowane. Zidentyfikowano dehiscencję kostną na podłodze siodła, środkowym klinie i prawym kanale ICA. Twardówka była nienaruszona we wszystkich miejscach. Nie wystąpiły żadne powikłania. Ból głowy poprawił się po operacji. Obserwacja potwierdziła przepuszczalność zatoki klikowej bez nawrotu. Ta technika zapewnia bezpieczne i systematyczne podejście do rewizyjnej operacji mukolei zatok klikowych. Może być zastosowana w innych złożonych zmianach zatok klikowych, w których zmieniona anatomia i dehiscencja podstawy czaszki wymagają starannej dysekcji opartej na punktach orientacyjnych.

Wprowadzenie

Mukocele zatok klinowych są rzadkie, powoli rozszerzające się zmiany torbielowe, stanowiące mniej niż 2% wszystkich mukoceli zatoki zatokowej1,2. Mają duże znaczenie kliniczne ze względu na swoje położenie anatomiczne i ryzyko poważnych powikłań1,2. Jama zatok klinowych ma bliskie powiązania z ważnymi strukturami neuronaczyniowymi, w tym gruczołem przysadkowym, nerwami wzrokowymi, tętnicami szyjnymi wewnętrznymi (ICA) i zatoka jasnowstawymi1,2. Zwykle rozwijają się u pacjentów po poprzednich operacjach zatok klinowych lub przezklinowych, a diagnoza jest zwykle opóźniona, ponieważ zwykle występują one z niejasnymi, niespecyficznymi objawami, takimi jak ból głowy, który jest najczęstszym skargiem3,4. Bardziej oczywiste objawy pojawiają się tylko wtedy, gdy mukocela jest duża i ściska sąsiednie struktury. Objawy te obejmują zaburzenia wzroku, dyplopię, porażenia nerwów czaszkowych i niedoczynność przysadki2,5. Choroba zatok klinowych może objawiać się znaczącym erozją lub przebudową kości podstawy czaszki lub rozszerzeniem do śródczaszkowego w obrazach, podczas gdy pacjent ma tylko kilka łagodnych objawów5,6. MRI może wykazać cechy mukoceli zatok klinowych, septację, rozszerzenie do śródczaszkowego i zajęcie ważnych struktur, takich jak nerw wzrokowy, ICA, zatokę jasnowstawę i gruczoł przysadkowy2,5.

Standardowym leczeniem mukoceli zatok klinowych jest marsupializacja z odprowadzeniem przez jamę nosową za pomocą endoskopii, która zapewnia optymalne narażenie, bezpośrednie wizualizowanie i długotrwałe drenaż. Ma wysoką skuteczność, niski wskaźnik nawrotu i znacznie niższe wskaźniki morbidyty i powikłań w porównaniu z podejściem otwartym1,2,7. Endoskopowa chirurgia zatok klinowych ma własne wyzwania ze względu na jej położenie anatomiczne i otaczające struktury życiowe7. W przypadkach rewizji operacja jest bardziej skomplikowana, szczególnie po zaawansowanej chorobie zatok klinowych lub operacji zatok klinowych podstawy czaszki, ze względu na zmienioną anatomię, utratę normalnych punktów orientacyjnych, blizny i nową osteogenezę2,3,8. W takich przypadkach analiza i planowanie obrazowania przedoperacyjnego są niezbędne5,6. W czasie operacji uważna technika identyfikacji ważnych punktów orientacyjnych, takich jak wybrzuszenie nerwu wzrokowego i ICA, recessus opticocaroticus, sella i klivus, jest niezbędna do bezpiecznego podejścia i uniknięcia katastrofalnych powikłań9,10. W tym artykule autorzy przedstawiają przypadek mukoceli zatok klinowych i opisują endoskopowe leczenie przez nozdrze wielokomorową mukoceli zatok klinowych wtórnej do poprzedniej operacji zatok klinowych z powodu choroby grzybiczej. Głównym celem jest wyjaśnienie bezpiecznej techniki, aby uniknąć powikłań i urazów ważnych struktur oraz zapewnienie całkowitego marsupializacji i drenażu mukoceli zatok klinowych.

Prezentacja przypadku:
79-letni mężczyzna przybył z bólem głowy 10 lat po wcześniejszej operacji zatok klinowych z powodu choroby grzybiczej. Nie miał istotnej historii medycznej. Przez kilka lat po operacji pozostawał bezobjawowo, zanim ból głowy stopniowo się rozwinął. W momencie przybycia był czujny i zorientowany bez objawów neurologicznych. Ostra wzrokowa i ruch oka były niezaburzone. Pola widzenia były pełne po obu stronach. Endoskopia nosa wykazała septektomię tylną i sfenoidektomię. Środkowe i górne rogówki były nieobecne po obu stronach. Zidentyfikowano gładką, rozszerzającą się wypukłość przez przednią ścianę zatok klinowych, bardziej wyraźną po prawej stronie. Nie zaobserwowano wydzieliny z nosa lub polipów. Nosogardziel była wolna od zmian lub mas.

Diagnoza, ocena i plan:
Jako podstawowe badanie diagnostyczne wykonano MRI zatok przynosowych i podstawy czaszki. Sekwencje T1- i T2-ważone wykazały wielokomorową, rozszerzającą się zmianę skoncentrowaną w zatoce klinowej, głównie po stronie prawej i rozciągającą się przez linię środkową, z heterogeniczną wewnętrzną intensywnością sygnału i wieloma wewnętrznymi septacjami. Wystąpiło rozszerzenie i erozja kostna z zajęciem podłoża sellae, prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej i środkowego klivus, przy zachowanej gruczole przysadkowym, prawą tętnicą szyjną wewnętrzną i tętnicą podstawną. Dwie części tętnicy szyjnej wewnętrznej były widoczne, flankujące region środkowego klivus, przy czy

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Protokół ten został przeprowadzony zgodnie z instytucjonalnymi wytycznymi dotyczącymi etyki badań nad ludźmi. Badanie to przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińskich. Zgodę etyczną uzyskano od Komitetu Etycznego Uniwersytetu Taif (Numer zgody HAPO-02-T-105).

1. Przygotowanie przedoperacyjne i przegląd obrazów

  1. Przeprowadzono i przeanalizowano przedoperacyjne badanie rezonansu magnetycznego (MRI) zatok przynosowych i podstawy czaszki za pomocą paneli T1- i T2-ważonych. Zidentyfikowano cechy zmiany, w tym zawartość mukoceli, wzorzec przegród oraz pełny zakres zajęcia zatok.
  2. Na obrazach zidentyfikowano i udokumentowano wszystkie obszary rozwarstwienia kości, erozji lub ucisku. Szczególną uwagę zwrócono na kanał nerwu wzrokowego, kanał tętnicy szyjnej wspólnej, podłogę siodła i klif.

2. Pozycjonowanie pacjenta i przygotowanie

  1. Pacjent został ułożony w pozycji leżącej na plecach z podniesioną głową w odwróconej pozycji Trendelenburga. Głowa została unieruchomiona, a szyja utrzymana w pozycji neutralnej.
  2. Podano ogólną znieczulenie z wykorzystaniem protokołu całkowitego dożylnego znieczulenia (TIVA) w celu zminimalizowania krwotoków z błony śluzowej. Nałożono dwustronny środek smarujący do oczu, a powieki zostały przyklejone taśmą. Oba oczy pozostały widoczne dla chirurga przez cały zabieg.
  3. Przygotowano endoskopy sztywne o kącie 0 stopni (średnica 4 mm) i sprawdzono jakość obrazu. Dostępne były również endoskopy o kącie 30 stopni i 45 stopni do kontroli bocznych wnęk lub przedłużeń zmiany.
  4. Przygotowano instrumenty chirurgiczne, w tym podnośnik przegrody Freer, szczypce Kerrison, proste i zakrzywione urządzenia do odsysania, proste i kątowe szczypce ciągnące, szczypce Blakesley, zakrzywione szydełka, oraz elektrokauteria dwubiegunowa i jednobigunowa.
  5. Potwierdzono dostępność resorbowalnego materiału hemostatycznego i neurochirurgicznych tamponów (patrz Tabela Materiałów).

3. Ekspozycja i początkowe podejście do nosa

  1. Endoskopy o kącie 0 stopni wstawiono do obu jam nosowych kolejno.
  2. Przeprowadzono systematyczną inspekcję anatomii nosa, obejmującą wszystkie małżowiny, przegrodę nosową, otwór zatoki klinowej i wszystkie zmiany pooperacyjne po wcześniejszej operacji.
    UWAGA: Jeśli obecne są zrostki, należy je usunąć i przesunąć przegrodę środkową na bok przed przesunięciem endoskopu do tyłu.
  3. Podczas poprzedniej operacji wykonano septotomia tylna, a otwory zatoki klinowej były nieobecne. Tylne gardło nosowe i przegroda nosowa służyły jako stałe punkty orientacyjne anatomiczne do identyfikacji twarzy zatoki klinowej, która również stanowiła przednią ścianę mukoceli.
  4. Środkową linię zlokalizowano za pomocą przegrody nosowej. Zlokalizowano obszar maksymalnego wybrzuszania przez ścianę zatoki klinowej. Najbardziej przyśrodkowo-dolną i wydatną część przedniej ściany wybrano jako punkt wejścia.
    UWAGA: Jeśli nie wykonano poprzedniej septotomii tylnej, wykonaj nacięcie Killiana w pobliżu złącza chrząstki i kości przegrody nosowej. Unieś wędzidełko śluzówkowo-kostne za pomocą podnośnika przegrody w płaszczyźnie podśluzówkowej. Poruszając się do tyłu w kierunku grzebienia zatoki klinowej, utrzymuj podnośnik w kontakcie z kością, aż do momentu całkowitego uwidocznienia grzebienia zatoki klinowej i identyfikacji obu otworów zatoki klinowej. Zkauteryzuj śluzówkę wokół otworów zatoki klinowej za pomocą diatermii aspiracyjnej. Poszerz zatokę klinową ku dołowi i na bok za pomocą szczypców Kerrison, osłab grzebień i usuń go za pomocą szczypiec Blakesley, aby uzyskać dostęp do zatoki klinowej.

4. Marsupializacja mukoceli

  1. Planowany punkt wejścia ukauteryzowano za pomocą diatermii dwubigunowej w celu zminimalizowania krwotoków. Wycięcie wykonano w zidentyfikowanym punkcie wejścia za pomocą podnośnika Freer, a otwór ostrożnie poszerzono, aby uzyskać dostęp do jamy mukoceli.
  2. Zawartość mukoceli wyssano za pomocą odsysacza prostego. Jama została całkowicie opróżniona. Wszystkie aspiracje wykonano pod bezpośrednim widzeniem endoskopowym.
  3. Po początkowej drenaży pierwszego przedziału mukoceli, ostrożnie zidentyfikowano punkty orientacyjne tylnej ściany zatoki klinowej.
  4. Na tylnej ścianie zidentyfikowano wybrzuszenie nerwu wzrokowego, wybrzuszenie tętnicy szyjnej wspólnej, szczelinę optyko-tętniczą (OCR) oraz siodło. Każdy punkt orientacyjny został potwierdzony przed dalszą procedurą.
  5. Przegrody mukoceli usunięto, zachowując ciągłą wizualizację punktów orientacyjnych tylnej zatoki klinowej.
  6. Dysekcja przebiegała najpierw ku środkowi, a następnie ku bokowi, odsysając zawartość z każdego przedziału kolejno

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

79-letni mężczyzna zgłosił się z bólem głowy. Nie stwierdzono deficytów neurologicznych. 10 lat wcześniej pacjent przeszedł operację w obrębie zatoki klinowej z powodu grzybicy. Obrazowanie rezonansem magnetycznym wykazało wielokomorową, ekspansywną zmianę zlokalizowaną w zatoce klinowej, z przewagą po stronie prawej, przekraczającą linię środkową, o heterogenicznej intensywności sygnału wewnętrznego i licznych przegrodach wewnętrznych (Rysunek 1A–B). Erozja kostna obejmował...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Przedstawiony przypadek ilustruje kluczowe zasady bezpiecznego endoskopowego leczenia mukoceli zatok klinowych w sytuacji rewizyjnej. Rewizyjna operacja zatok klinowych jest bardziej wymagająca niż operacja pierwotna. Poprzednie operacje powodują zmiany anatomii, bliznowanie i przekształcanie kości11,12. Środkowe i górne rostki mogą zostać usunięte. Otwory zatokowe są często zwężone lub zlikwidowane11,12....

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do ujawnienia.

Podziękowania

Autorzy chcą wyrazić wdzięczność Dziekanowi Wydziału Studiów Podyplomowych i Badań Naukowych, Uniwersytetowi Taif za finansowanie tej pracy.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Bipolar Forceps 23 cm, bayonet, 1.2 mmKarl Storz28163BPLBipolar diathermy, Hemostasis
BLAKESLEY  Nasal Forceps, size 4, 11 cmKarl Storz456004Sphenoid rostrum removal; straight tissue removal
Centricity PACS SystemGE HealthCare
7.0 SP2.01		MRI images view
Curette, 2 mm, working length 13 cmKarl Storz28164KLHFor  dissection, Exposure
FREER Elevator, double-endedKarl Storz474000Mucoperiosteal flap elevation; mucocele entry
GELFOAM Absorbable Gelatin SpongePfizer09-0353-01Gelatin sponge packing and hemostasis
HOPKINS Telescope, 0°, ø 4 mm, length 18 cmKarl Storz28132 AAPrimary endoscope for all phases
HOPKINS Telescope, 30°, ø 4 mm, length 18 cmKarl Storz28132 BAAngled view into sphenoid sinus and lateral recesses
HOPKINS Telescope, 45°, ø 4 mm, length 18 cmKarl Storz28132 FAAngled view into sphenoid sinus and lateral recesses
Insulated Cannula for Suction & Coagulation, 3 mm, WL 16 cmKarl Storz28164 MXBSuction diathermy, Hemostasis
Insulated Cannula for Suction & Coagulation, curved, 2.5 mmKarl Storz28164 MXASuction diathermy, Hemostasis
Kerrison Punch, upbiting 60°, 2 mm, WL 17 cmKarl Storz28164 MKBSphenoid bone removal and sphenoidotomy widening
Kerrison Punch, upbiting 60°, 3 mm, WL 17 cmKarl Storz28164 MKCSphenoid bone removal and sphenoidotomy widening
Nasal Forceps, through-cutting, jaws angled up 45°Karl Storz28164 UBAngled through-cutting; septation near ICA
NasoPore nasal dressingStryker5400-020-108ITLResorbable packing and hemostasis at end of case
Neurosurgical Cottonoid Patties, X-ray detectableIntegra / Codman801407Intra-oprative packing and hemostasis
Scalpel Blade No. 15Bard-Parker371615Killian incision
Scalpel Handle No. 3Bard-Parker371030Holds No. 15 blade
Suction Tube, straight, 9 Charr., WL 15 cmKarl Storz28164 XGStraight suction for mucocele contents drainage, large bore
Suction Tube, tip curved upwards, 8 Charr.Karl Storz28164 XCCurved suction; lateral recess aspiration
Throughcutting Forceps, 18 cm, straightKarl Storz28164GSStraight through-cutting; septation removal

Bibliografia

  1. Soon SR, Lim CM, Singh H, Sethi DS. Sphenoid sinus mucocele: 10 cases and literature review. J Laryngol Otol. 2010;124(1):44-47.
  2. Swain SK. Sphenoid sinus mucocele: a review. Int J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2022;8(4):431-436.
  3. Janakiram TN, Karunasagar A. Sphenoid Mucocele: A Complication of Skull Base Reconstruction with Nasoseptal Flap-A Critical Review and Our Experience. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;71(Suppl 3):2151-2156.
  4. Lee KE, Kim KS. Headache induced by the sphenoid sinus mucocele. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81(1):113-114.
  5. Bahgat M, Bahgat Y, Bahgat A. Sphenoid sinus mucocele. BMJ Case Rep. 2012;2012:bcr2012007130.
  6. Ibrahim M, Alqunaee M, Najibullah M, Shabbir Z, Azab WA. Isolated sphenoid sinus fungal mucoceles: A rare entity with a high propensity for causing neurological complications. Surg Neurol Int. 2024;15:444.
  7. Caballero García J, et al. Endoscopic Treatment of Sphenoid Sinus Mucocele: Case Report and Surgical Considerations. Case Rep Otolaryngol. 2017;2017:7567838.
  8. Pyriochos PD, Markou K, Constantinidis J, Konstantinidis I. Sphenoidotomy kinetics in patients with chronic rhinosinusitis without nasal polyps. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2022;42(1):55-62.
  9. Tarabichi S, Badea C, Pascu A, Neagu M. Challenges of endoscopic approach in sphenoid sinus surgery for beginners. Romanian Journal of Rhinology. Romanian Rhinologic Society, 2022;12(46): 62-70.
  10. Labib MA, et al. The medial opticocarotid recess: an anatomic study of an endoscopic "key landmark" for the ventral cranial base. Neurosurgery. 2013;72(1 Suppl Operative):66-76.
  11. Musy PY, Kountakis SE. Anatomic findings in patients undergoing revision endoscopic sinus surgery. Am J Otolaryngol. 2004;25(6):418-422.
  12. Bewick J, Egro FM, Masterson L, Javer AR, Philpott CM. Anatomic findings in revision endoscopic sinus surgery: Case series and review of contributory factors. Allergy Rhinol (Providence). 2016;7(3):151-157.
  13. Schlosser RJ, Gross CW, Kountakis S. Skull base erosion by sphenoid fungus balls: diagnosis and endoscopic treatment. Am J Rhinol. 2002;16(3):161-164.
  14. Gupta T, Aggarwal A, Sahni D. Anatomical landmarks for locating the sphenoid ostium during endoscopic endonasal approach: a cadaveric study. Surg Radiol Anat. 2013;35(2):137-142.
  15. Safarian M, Sadeghi M, Saedi B. Endoscopic sphenoid sinus anatomic considerations: a study on 60 cadavers. Iran J Otorhinolaryngol. 2006;18(47):21-26.
  16. Bechev K, et al. Anatomical Features of the Sphenoid Sinus and Their Clinical Significance in Transsphenoidal Accesses to the Pituitary Gland and Parasellar Region: A Systematic Review. Diagnostics (Basel). 2025;15(24):3125.
  17. Bockmühl U, Kratzsch B, Benda K, Draf W. Surgery for paranasal sinus mucocoeles: efficacy of endonasal micro-endoscopic management and long-term results of 185 patients. Rhinology. 2006;44(1):62-67.
  18. Mohammadi G, Sayyah Meli MR, Naderpour M. Endoscopic surgical treatment of paranasal sinus mucocele. Med J Malaysia. 2008;63(1):39-40.
  19. Lee SM, Lee KI. Recurred sphenoethmoidal mucocele after treated with simple endoscopic marsupialization. J Craniofac Surg. 2021;32(7):e661-e663.
  20. Devars du Mayne M, Moya-Plana A, Malinvaud D, Laccourreye O, Bonfils P. Sinus mucocele: natural history and long-term recurrence rate. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2012;129(3):125-130.
  21. Cossu G, Daniel RT, Francois P, Destrieux C, Messerer M. Sphenoid Mucocele with Intracranial Extension: An Anatomic Perspective. World Neurosurg. 2018;113:40-46.
  22. Lund VJ. Endoscopic management of paranasal sinus mucocoeles. J Laryngol Otol. 1998;112(1):36-40.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

MedycynaNumer 233Numer 233Wartość pustaNumerEndoskopowa chirurgia zatokendoskopowa przeznosowa

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.