Hierarchiczne zarządzanie przewlekłymi zakaźnymi ranami stopy cukrzycowej podczas pandemii COVID-19: retrospektywne obserwacyjne badanie jednocentrowe

Podsumowanie

Hierarchiczne zarządzanie łączące telemedycynę, stratyfikację ryzyka, opiekę multidyscyplinarną oraz środki kontroli zakażeń umożliwiło ciągłe leczenie pacjentów ze stopą cukrzycową podczas pandemii COVID-19, przy czym w tej kohorcie retrospektywnej nie odnotowano przypadków COVID-19.

Streszczenie

Choroba wywołana koronawirusem 2019 (COVID-19) wywarła znaczny nacisk na systemy opieki zdrowotnej na całym świecie i zakłóciła rutynowe leczenie chorób przewlekłych. Pacjenci ze stopą cukrzycową często wymagają wielokrotnych wizyt w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, hospitalizacji oraz interwencji chirurgicznych, co sprawiło, że ciągła pielęgnacja ran była szczególnie trudna podczas pandemii. Celem niniejszego badania było opisanie charakterystyki klinicznej pacjentów ze stopą cukrzycową leczonych podczas pandemii COVID-19 oraz podsumowanie hierarchicznej strategii zarządzania przyjętej w naszej placówce. To jednoośrodkowe retrospektywne badanie obserwacyjne objęło wszystkich kolejnych pacjentów ze stopą cukrzycową leczonych w naszym szpitalu między 23 stycznia a 27 marca 2020 roku. Liczbę pacjentów w okresie badania porównano z liczbą osób w analogicznym okresie w 2019 roku. Dane dotyczące cech demograficznych, chorób współistniejących, klasyfikacji Wagnera, strategii leczenia i wyników klinicznych zostały pobrane z elektronicznej dokumentacji medycznej i przeanalizowane retrospektywnie. W okresie badania leczono łącznie 12 pacjentów, co stanowiło wyraźny spadek liczby osób zgłaszających się do szpitala w porównaniu z analogicznym okresem w 2019 roku (P < 0.0001). Większość pacjentów stanowili osoby starsze z wieloma chorobami współistniejącymi, a 58% miało zmiany w stopniu 4–5 według klasyfikacji Wagnera. Leczenie chirurgiczne przeprowadzono u ośmiu pacjentów, a średni czas pobytu w szpitalu wynosił 27,5 days ± 20,2 days. Żaden pacjent nie rozwinął laboratoryjnie potwierdzonego COVID-19 podczas hospitalizacji ani w okresie obserwacji. Jeden pacjent zmarł z powodu wstrząsu infekcyjnego wtórnego do zakażenia stopy cukrzycowej; zgon nie był związany z COVID-19. Pacjenci ze stopą cukrzycową często charakteryzują się zaawansowanym wiekiem, cukrzycą, licznymi chorobami współistniejącymi i ranami przewlekłymi wymagającymi stałej opieki medycznej, co może zwiększać ich podatność podczas epidemii chorób zakaźnych. Opisana w niniejszym badaniu hierarchiczna strategia zarządzania pozwoliła na utrzymanie niezbędnej opieki nad stopą cukrzycową w trakcie pandemii COVID-19 i wiązała się z brakiem zaobserwowanych przypadków COVID-19 w tej małej kohorcie retrospektywnej. Niezbędne są dalsze badania na większych populacjach w celu oceny skuteczności i możliwości uogólnienia tej strategii.

Wprowadzenie

Choroba zakaźna COVID-19, wywołana przez koronawirusa SARS-CoV-2, szybko przekształciła się w pandemię o zasięgu globalnym, wywierając bezprecedensową presję na systemy opieki zdrowotnej na całym świecie¹. W początkowych etapach pandemii wiele zasobów medycznych przekierowano na walkę z infekcjami, co doprowadziło do ograniczenia dostępu do rutynowych usług medycznych dla pacjentów z chorobami przewlekłymi². Choć ostra faza pandemii minęła, wyzwania napotkane w tym okresie podkreśliły znaczenie opracowania praktycznych schematów postępowania klinicznego, które zapewnią ciągłość opieki podczas przyszłych stanów zagrożenia zdrowia publicznego. W związku z tym lekcje wyciągnięte z COVID-19 pozostają aktualne w kontekście przygotowania na sytuacje kryzysowe i odporności systemu opieki zdrowotnej^3,4.

Stopa cukrzycowa jest jednym z najpoważniejszych powikłań cukrzycy i wiąże się z przewlekłą infekcją, neuropatią obwodową, chorobą tętnic obwodowych oraz upośledzonym gojeniem ran^5,6. Pacjenci często wymagają regularnej oceny ran, oczyszczania chirurgicznego, oceny naczyniowej, antybiotykoterapii, a w ciężkich przypadkach hospitalizacji lub interwencji chirurgicznej⁷. Opóźnienie leczenia może prowadzić do postępującej infekcji, amputacji głównej lub śmierci⁶. Podczas pandemii COVID-19 rutynowe usługi w trybie ambulatoryjnym zostały w znacznej mierze ograniczone, natomiast ograniczenia w podróżowaniu oraz obawy przed ekspozycją w szpitalach dodatkowo utrudniły pacjentom dostęp do opieki medycznej⁸. W konsekwencji znalezienie równowagi między zapobieganiem infekcjom a terminowym leczeniem powikłań stopy cukrzycowej stało się głównym wyzwaniem dla klinicystów na całym świecie. Niedawne międzynarodowe wytyczne podkreśliły wartość telemedycyny, stratyfikacji ryzyka oraz wielodyscyplinarnego podejścia w celu utrzymania niezbędnych usług w zakresie leczenia stopy cukrzycowej podczas epidemii chorób zakaźnych^5,8.

W kilku badaniach opisano charakterystykę kliniczną i wyniki leczenia pacjentów z COVID-19 lub cukrzycą w czasie pandemii^9,10. Jednak stosunkowo niewiele raportów przedstawiło szczegółowy, powtarzalny schemat postępowania klinicznego w zarządzaniu pacjentami ze stopą cukrzycową, którzy nadal wymagali leczenia w warunkach rygorystycznych środków kontroli zakażeń¹¹. Ograniczona była dostępność praktycznych informacji dotyczących zdalnego triage'u, kryteriów przyjęć do szpitala, wielodyscyplinarnego podejmowania decyzji, opieki okołooperacyjnej oraz obserwacji pooperacyjnej. Ponieważ procedury te mogą być wartościowe podczas przyszłych epidemii chorób zakaźnych lub w innych sytuacjach ograniczonych zasobów opieki zdrowotnej, udokumentowanie skutecznej ścieżki zarządzania pozostaje istotne klinicznie również po zakończeniu pandemii COVID-19¹².

W niniejszym badaniu przeprowadziliśmy retrospektywną analizę przypadków pacjentów ze stopą cukrzycową leczonych w wyznaczonym szpitalu zakaźnym COVID-19 podczas pierwszej fali epidemii w prowincji Zhejiang w Chinach. Opisujemy hierarchiczną strategię zarządzania przyjętą w naszej placówce, obejmującą konsultacje telemedyczne, triage pacjentów, przyjęcia do szpitala, leczenie wielodyscyplinarne oraz opiekę pooperacyjną i kontrolną. Ponadto podsumowujemy charakterystykę kliniczną oraz krótkoterminowe wyniki tej kohorty pacjentów. Zamiast oceniać skuteczność strategii zarządzania w zapobieganiu zakażeniom COVID-19, celem niniejszego badania jest przedstawienie praktycznego, powtarzalnego schematu postępowania klinicznego, który pomoże pracownikom ochrony zdrowia w utrzymaniu niezbędnej opieki nad stopą cukrzycową podczas przyszłych sytuacji kryzysowych w obszarze zdrowia publicznego.

Protokół

Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Medycznej Pierwszego Szpitala Filiacyjnego Szkoły Medycznej Uniwersytetu Zhejiang (nr zatwierdzenia 2024-0844). Od wszystkich pacjentów uzyskano pisemną zgodę na wykorzystanie informacji klinicznych oraz publikację obrazów klinicznych.

Projekt badania
Było to retrospektywne badanie obserwacyjne przeprowadzone w jednym ośrodku w First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine w Hangzhou w Chinach, który pełnił funkcję wyznaczonego centrum leczenia COVID-19 podczas pierwszej fali epidemii w prowincji Zhejiang. Do badania włączono wszystkich kolejnych pacjentów ze stopą cukrzycową przyjętych między 23 stycznia a 27 marca 2020 roku. Liczbę przyjęć pacjentów w tym okresie porównano z liczbą przyjęć w analogicznym okresie w 2019 roku.

Wybór pacjentów
Kryteria włączenia obejmowały pacjentów z rozpoznaniem stopy cukrzycowej, przyjętych w okresie trwania badania, z pełną dokumentacją kliniczną dostępną do analizy. Z badania wykluczono pacjentów, u których nie można było potwierdzić rozpoznania stopy cukrzycowej, w przypadku niepełnej dokumentacji medycznej lub gdy pacjenci otrzymali jedynie konsultację online bez późniejszej oceny klinicznej. Informacje kliniczne pozyskano z elektronicznej dokumentacji medycznej, kart pielęgniarskich, raportów laboratoryjnych, badań obrazowych oraz dokumentacji ambulatoryjnej.

Zdalna segregacja i przyjęcie do szpitala
Podczas pandemii COVID-19 pacjenci byli zachęcani do odbycia wstępnej konsultacji za pośrednictwem szpitalnej usługi telemedycznej lub bezpiecznej platformy komunikacyjnej opartej na komunikatorze przed wizytą w szpitalu. Pełny hierarchiczny schemat postępowania przedstawiono na Rysunku 1. Pacjenci lub ich opiekunowie otrzymali instrukcje dotyczące przesłania zestandaryzowanych zdjęć ran, obejmujących widoki grzbietowy, podeszwowy i boczny dotkniętej stopy, wraz z informacjami dotyczącymi czasu trwania rany, wycieku, zapachu, bólu, gorączki, kontroli glikemii, aktualnie przyjmowanych leków oraz istotnej historii choroby. W przypadku niewystarczającej jakości zdjęć lub braków w informacjach klinicznych, przed dalszą oceną proszono o dodatkowe fotografie lub wyjaśnienia.

Wszystkie informacje przesłane zdalnie zostały zweryfikowane przez prowadzącego chirurga ortopedę i odnotowane w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów ambulatoryjnych. Dokumentacja z konsultacji zdalnych posłużyła do wsparcia segregacji klinicznej; jednak do zbioru danych badania retrospektywnego włączono wyłącznie informacje, które zostały następnie potwierdzone podczas osobistego badania i zapisane w szpitalnej elektronicznej dokumentacji medycznej. Z niniejszej analizy wykluczono pacjentów, którzy otrzymali jedynie konsultację online bez późniejszej oceny w warunkach szpitalnych.

Decyzje dotyczące segregacji pacjentów były podejmowane przez prowadzącego chirurga ortopedę zgodnie z instytucjonalnymi protokołami leczenia stopy cukrzycowej. Pacjentom z owrzodzeniami powierzchownymi, stabilnymi ranami, bez oznak postępującej infekcji oraz stopniem 0–2 w skali Wagnera zalecono kontynuowanie zmiany opatrunków, odciążanie miejsc ucisku, kontrolę glikemii oraz zaplanowane wizyty kontrolne pod zdalnym nadzorem. Pacjenci byli kierowani na ocenę szpitalną w przypadku podejrzenia głębokiej infekcji, szybko postępującej martwicy tkanek, powstania ropnia, zapalenia kości, niedokrwienia zagrażającego kończynie, ogólnoustrojowych objawów infekcji, niepowodzenia leczenia ambulatoryjnego lub stopnia 3–5 w skali Wagnera.

Przed przyjęciem do szpitala wszyscy pacjenci zostali poddani instytucyjnemu przesiewowi w kierunku COVID-19, który obejmował wywiad epidemiologiczny, pomiar temperatury ciała, ocenę objawów oraz rutynową ocenę laboratoryjną. Tomografię komputerową (CT) klatki piersiowej i/lub test RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2 przeprowadzano zgodnie z instytucjonalnym protokołem przesiewowym w przypadku wystąpienia u pacjentów czynników ryzyka epidemiologicznego, objawów układu oddechowego, gorączki o nieznanej etiologii lub w sytuacji planowanego przyjęcia bądź operacji w trybie pilnym.

Ocena kliniczna i leczenie
Po przyjęciu do szpitala wszyscy pacjenci zostali poddani wielodyscyplinarnej ocenie z udziałem chirurgów ortopedów, endokrynologów, chirurgów naczyniowych, specjalistów chorób zakaźnych, lekarzy rehabilitacji oraz innych specjalistów, gdy było to wskazane klinicznie. Ocena kliniczna obejmowała badanie rany, klasyfikację Wagnera, ocenę naczyniową, badania laboratoryjne, badania mikrobiologiczne (w razie potrzeby) oraz badania obrazowe, w tym radiografię, ultrasonografię, tomografię komputerową (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI), zgodnie z wymogami klinicznymi. Decyzje dotyczące leczenia były indywidualizowane w zależności od stopnia ciężkości rany, stanu naczyniowego oraz ogólnego stanu pacjenta. Opcje terapeutyczne obejmowały konserwatywną pielęgnację rany, antybiotykoterapię, chirurgiczne opracowanie rany, terapię podciśnieniową, interwencję naczyniową, amputację mniejszą lub większą oraz procedury rekonstrukcyjne, gdy ratowanie kończyny było nadal możliwe. Przez cały okres hospitalizacji oraz podczas wszystkich procedur operacyjnych przestrzegano standardowych środków kontroli zakażeń.

Obserwacja i ocena wyników
Pacjenci byli obserwowani do 1 kwietnia 2020 r. Wyniki kliniczne uzyskano z dokumentacji szpitalnej, wizyt kontrolnych w trybie ambulatoryjnym oraz, w razie potrzeby, z wywiadów telefonicznych z pacjentami lub członkami ich rodzin. Odnotowane wyniki obejmowały metodę leczenia, czas hospitalizacji, laboratoryjnie potwierdzoną infekcję COVID-19, stan rany w momencie wypisu oraz status przeżycia. Jeden pacjent zmarł z powodu wstrząsu infekcyjnego wywołanego zakażeniem stopy cukrzycowej; zgon ten nie był związany z COVID-19.

Analiza statystyczna
Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (SD), a zmienne kategoryczne jako liczba (procent). Jednostką analizy w porównaniu aktywności szpitala była dzienna liczba hospitalizowanych pacjentów ze stopą cukrzycową. Dzienną liczbę pacjentów w oddziałach stacjonarnych zarejestrowaną w okresie badania (od 23 stycznia do 27 marca 2020 r.) porównano z liczbami zarejestrowanymi w odpowiadającym im okresie kalendarzowym w 2019 r. Ze względu na to, że luty 2020 r. liczył 29 dni, odpowiadający mu okres badania w 2019 r. trwał od 23 stycznia do 28 marca, co dało 66 codziennych obserwacji dla każdego roku.

Przed analizą parametryczną rozkład dziennej liczby pacjentów w stanie stacjonarnym oceniono za pomocą testu Shapiro–Wilka, a jednorodność wariancji między dwoma okresami badania oceniono za pomocą testu Levene'a. Ponieważ założenia o przybliżonej normalności i równości wariancji zostały spełnione, do porównania średniej dziennej liczby hospitalizowanych pacjentów między dwoma okresami badania zastosowano niezależny test t dla dwóch prób. Dzienny zestaw danych dotyczących pacjentów w stanie stacjonarnym był kompletny dla obu lat i nie zidentyfikowano brakujących wartości. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania do analizy statystycznej. Wszystkie testy statystyczne były dwustronne, a wartość P < 0,05 uznano za istotną statystycznie.

Wyniki

Liczba pacjentów podczas pandemii COVID-19
W okresie od 23 stycznia do 27 marca 2020 roku hospitalizowano łącznie 12 pacjentów ze stopą cukrzycową, w porównaniu do 35 pacjentów w analogicznym okresie 2019 roku. Średnia dzienna liczba hospitalizowanych pacjentów była znacznie niższa podczas pandemii COVID-19 niż w odpowiadającym jej okresie 2019 roku (Rysunek 2, P < 0,0001). Rozkład czasowy dziennej liczby hospitalizowanych pacjentów w obu okresach badania prz...

Dyskusja

Pandemia COVID-19 w znacznym stopniu wpłynęła na świadczenie rutynowej opieki medycznej, szczególnie w przypadku pacjentów z chorobami przewlekłymi wymagającymi stałej obserwacji. Stopa cukrzycowa jest ciężkim powikłaniem cukrzycy, które często wymaga regularnej oceny rany, kontroli infekcji, oceny naczyniowej oraz terminowej interwencji chirurgicznej⁷. Opóźnienie leczenia wiązało się ze zwiększonym ryzykiem postępu rany, amputacji głównej oraz zgonu⁵. W czasie pandemii zap...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Środki ochrony indywidualnej (ŚOI)	3M, St. Paul, MN, USA	Różne	Stosowane przez personel medyczny podczas oceny pacjenta i operacji.
Rękawiczki chirurgiczne	Ansell Healthcare, Melbourne, Australia	Różne	Sterylne rękawiczki jednorazowe do procedur chirurgicznych.
Sterylne obłożenia chirurgiczne	Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden	Różne	Stosowane w celu utrzymania sterylnego pola operacyjnego.
Zestaw narzędzi chirurgicznych	Lokalne zaopatrzenie szpitalne	N/D	Standardowe narzędzia do oczyszczania ran i chirurgii tkanek miękkich.
System terapii ran podciśnieniowej (NPWT)	3M + KCI, San Antonio, TX, USA	V.A.C. Therapy System	Stosowany po chirurgicznym oczyszczeniu rany w razie wskazań.
Cement kostny z antybiotykiem	Heraeus Medical, Wehrheim, Germany	PALACOS® R+G	Stosowany do miejscowej kontroli infekcji u wybranych pacjentów.
Sól fizjologiczna (0.9%)	Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA	Różne	Stosowana do irygacji rany.
Sterylny opatrunek gazowy	3M, St. Paul, MN, USA	Różne	Rutynowy opatrunek na ranę po oczyszczeniu.
Tomograf komputerowy (CT) klatki piersiowej	Siemens Healthineers, Erlangen, Germany	N/D	Wykonuje się w celu przesiewowego badania w kierunku COVID-19 w razie wskazań klinicznych.
Test RT-PCR na SARS-CoV-2	Lokalne laboratorium kliniczne	N/D	Laboratoryjne potwierdzenie COVID-19 zgodnie z protokołami instytucji.
System elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM)	Szpitalny System Informatyczny	N/D	Źródło danych demograficznych, laboratoryjnych, obrazowych oraz danych z obserwacji.
Smartfon lub platforma telemedyczna	WeChat (Tencent, Shenzhen, China	N/D	Stosowane do zdalnych konsultacji, przesyłania zdjęć ran i obserwacji.
Aparat cyfrowy	Canon Inc., Tokyo, Japan	Różne	Dokumentacja postępów gojenia ran i reprezentatywne obrazy kliniczne.
SPSS Statistics wersja 23.0	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Wersja 23.0	Analiza statystyczna.