Hierarchiczne zarządzanie łączące telemedycynę, stratyfikację ryzyka, opiekę multidyscyplinarną oraz środki kontroli zakażeń umożliwiło ciągłe leczenie pacjentów ze stopą cukrzycową podczas pandemii COVID-19, przy czym w tej kohorcie retrospektywnej nie odnotowano przypadków COVID-19.
Artykuł metodologiczny
Hierarchiczne zarządzanie przewlekłymi zakaźnymi ranami stopy cukrzycowej podczas pandemii COVID-19: retrospektywne obserwacyjne badanie jednocentrowe
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Choroba wywołana koronawirusem 2019 (COVID-19) wywarła znaczny nacisk na systemy opieki zdrowotnej na całym świecie i zakłóciła rutynowe leczenie chorób przewlekłych. Pacjenci ze stopą cukrzycową często wymagają wielokrotnych wizyt w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, hospitalizacji oraz interwencji chirurgicznych, co sprawiło, że ciągła pielęgnacja ran była szczególnie trudna podczas pandemii. Celem niniejszego badania było opisanie charakterystyki klinicznej pacjentów ze stopą cukrzycową leczonych podczas pandemii COVID-19 oraz podsumowanie hierarchicznej strategii zarządzania przyjętej w naszej placówce. To jednoośrodkowe retrospektywne badanie obserwacyjne objęło wszystkich kolejnych pacjentów ze stopą cukrzycową leczonych w naszym szpitalu między 23 stycznia a 27 marca 2020 roku. Liczbę pacjentów w okresie badania porównano z liczbą osób w analogicznym okresie w 2019 roku. Dane dotyczące cech demograficznych, chorób współistniejących, klasyfikacji Wagnera, strategii leczenia i wyników klinicznych zostały pobrane z elektronicznej dokumentacji medycznej i przeanalizowane retrospektywnie. W okresie badania leczono łącznie 12 pacjentów, co stanowiło wyraźny spadek liczby osób zgłaszających się do szpitala w porównaniu z analogicznym okresem w 2019 roku (P < 0.0001). Większość pacjentów stanowili osoby starsze z wieloma chorobami współistniejącymi, a 58% miało zmiany w stopniu 4–5 według klasyfikacji Wagnera. Leczenie chirurgiczne przeprowadzono u ośmiu pacjentów, a średni czas pobytu w szpitalu wynosił 27,5 days ± 20,2 days. Żaden pacjent nie rozwinął laboratoryjnie potwierdzonego COVID-19 podczas hospitalizacji ani w okresie obserwacji. Jeden pacjent zmarł z powodu wstrząsu infekcyjnego wtórnego do zakażenia stopy cukrzycowej; zgon nie był związany z COVID-19. Pacjenci ze stopą cukrzycową często charakteryzują się zaawansowanym wiekiem, cukrzycą, licznymi chorobami współistniejącymi i ranami przewlekłymi wymagającymi stałej opieki medycznej, co może zwiększać ich podatność podczas epidemii chorób zakaźnych. Opisana w niniejszym badaniu hierarchiczna strategia zarządzania pozwoliła na utrzymanie niezbędnej opieki nad stopą cukrzycową w trakcie pandemii COVID-19 i wiązała się z brakiem zaobserwowanych przypadków COVID-19 w tej małej kohorcie retrospektywnej. Niezbędne są dalsze badania na większych populacjach w celu oceny skuteczności i możliwości uogólnienia tej strategii.
Wprowadzenie
Choroba zakaźna COVID-19, wywołana przez koronawirusa SARS-CoV-2, szybko przekształciła się w pandemię o zasięgu globalnym, wywierając bezprecedensową presję na systemy opieki zdrowotnej na całym świecie1. W początkowych etapach pandemii wiele zasobów medycznych przekierowano na walkę z infekcjami, co doprowadziło do ograniczenia dostępu do rutynowych usług medycznych dla pacjentów z chorobami przewlekłymi2. Choć ostra faza pandemii minęła, wyzwania napotkane w tym okresie podkreśliły znaczenie opracowania praktycznych schematów postępowania klinicznego, które zapewnią ciągłość opieki podczas przyszłych stanów zagrożenia zdrowia publicznego. W związku z tym lekcje wyciągnięte z COVID-19 pozostają aktualne w kontekście przygotowania na sytuacje kryzysowe i odporności systemu opieki zdrowotnej3,4.
Stopa cukrzycowa jest jednym z najpoważniejszych powikłań cukrzycy i wiąże się z przewlekłą infekcją, neuropatią obwodową, chorobą tętnic obwodowych oraz upośledzonym gojeniem ran5,6. Pacjenci często wymagają regularnej oceny ran, oczyszczania chirurgicznego, oceny naczyniowej, antybiotykoterapii, a w ciężkich przypadkach hospitalizacji lub interwencji chirurgicznej7. Opóźnienie leczenia może prowadzić do postępującej infekcji, amputacji głównej lub śmierci6. Podczas pandemii COVID-19 rutynowe usługi w trybie ambulatoryjnym zostały w znacznej mierze ograniczone, natomiast ograniczenia w podróżowaniu oraz obawy przed ekspozycją w szpitalach dodatkowo utrudniły pacjentom dostęp do opieki medycznej8. W konsekwencji znalezienie równowagi między zapobieganiem infekcjom a terminowym leczeniem powikłań stopy cukrzycowej stało się głównym wyzwaniem dla klinicystów na całym świecie. Niedawne międzynarodowe wytyczne podkreśliły wartość telemedycyny, stratyfikacji ryzyka oraz wielodyscyplinarnego podejścia w celu utrzymania niezbędnych usług w zakresie leczenia stopy cukrzycowej podczas epidemii chorób zakaźnych5,8.
W kilku badaniach opisano charakterystykę kliniczną i wyniki leczenia pacjentów z COVID-19 lub cukrzycą w czasie pandemii9,10. Jednak stosunkowo niewiele raportów przedstawiło szczegółowy, powtarzalny schemat postępowania klinicznego w zarządzaniu pacjentami ze stopą cukrzycową, którzy nadal wymagali leczenia w warunkach rygorystycznych środków kontroli zakażeń11. Ograniczona była dostępność praktycznych informacji dotyczących zdalnego triage'u, kryteriów przyjęć do szpitala, wielodyscyplinarnego podejmowania decyzji, opieki okołooperacyjnej oraz obserwacji pooperacyjnej. Ponieważ procedury te mogą być wartościowe podczas przyszłych epidemii chorób zakaźnych lub w innych sytuacjach ograniczonych zasobów opieki zdrowotnej, udokumentowanie skutecznej ścieżki zarządzania pozostaje istotne klinicznie również po zakończeniu pandemii COVID-1912.
W niniejszym badaniu przeprowadziliśmy retrospektywną analizę przypadków pacjentów ze stopą cukrzycową leczonych w wyznaczonym szpitalu zakaźnym COVID-19 podczas pierwszej fali epidemii w prowincji Zhejiang w Chinach. Opisujemy hierarchiczną strategię zarządzania przyjętą w naszej placówce, obejmującą konsultacje telemedyczne, triage pacjentów, przyjęcia do szpitala, leczenie wielodyscyplinarne oraz opiekę pooperacyjną i kontrolną. Ponadto podsumowujemy charakterystykę kliniczną oraz krótkoterminowe wyniki tej kohorty pacjentów. Zamiast oceniać skuteczność strategii zarządzania w zapobieganiu zakażeniom COVID-19, celem niniejszego badania jest przedstawienie praktycznego, powtarzalnego schematu postępowania klinicznego, który pomoże pracownikom ochrony zdrowia w utrzymaniu niezbędnej opieki nad stopą cukrzycową podczas przyszłych sytuacji kryzysowych w obszarze zdrowia publicznego.
Protokół
Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Medycznej Pierwszego Szpitala Filiacyjnego Szkoły Medycznej Uniwersytetu Zhejiang (nr zatwierdzenia 2024-0844). Od wszystkich pacjentów uzyskano pisemną zgodę na wykorzystanie informacji klinicznych oraz publikację obrazów klinicznych.
Projekt badania
Było to retrospektywne badanie obserwacyjne przeprowadzone w jednym ośrodku w First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine w Hangzhou w Chinach, który pełnił funkcję wyznaczonego centrum leczenia COVID-19 podczas pierwszej fali epidemii w prowincji Zhejiang. Do badania włączono wszystkich kolejnych pacjentów ze stopą cukrzycową przyjętych między 23 stycznia a 27 marca 2020 roku. Liczbę przyjęć pacjentów w tym okresie porównano z liczbą przyjęć w analogicznym okresie w 2019 roku.
Wybór pacjentów
Kryteria włączenia obejmowały pacjentów z rozpoznaniem stopy cukrzycowej, przyjętych w okresie trwania badania, z pełną dokumentacją kliniczną dostępną do analizy. Z badania wykluczono pacjentów, u których nie można było potwierdzić rozpoznania stopy cukrzycowej, w przypadku niepełnej dokumentacji medycznej lub gdy pacjenci otrzymali jedynie konsultację online bez późniejszej oceny klinicznej. Informacje kliniczne pozyskano z elektronicznej dokumentacji medycznej, kart pielęgniarskich, raportów laboratoryjnych, badań obrazowych oraz dokumentacji ambulatoryjnej.
Zdalna segregacja i przyjęcie do szpitala
Podczas pandemii COVID-19 pacjenci byli zachęcani do odbycia wstępnej konsultacji za pośrednictwem szpitalnej usługi telemedycznej lub bezpiecznej platformy komunikacyjnej opartej na komunikatorze przed wizytą w szpitalu. Pełny hierarchiczny schemat postępowania przedstawiono na Rysunku 1. Pacjenci lub ich opiekunowie otrzymali instrukcje dotyczące przesłania zestandaryzowanych zdjęć ran, obejmujących widoki grzbietowy, podeszwowy i boczny dotkniętej stopy, wraz z informacjami dotyczącymi czasu trwania rany, wycieku, zapachu, bólu, gorączki, kontroli glikemii, aktualnie przyjmowanych leków oraz istotnej historii choroby. W przypadku niewystarczającej jakości zdjęć lub braków w informacjach klinicznych, przed dalszą oceną proszono o dodatkowe fotografie lub wyjaśnienia.
Wszystkie informacje przesłane zdalnie zostały zweryfikowane przez prowadzącego chirurga ortopedę i odnotowane w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów ambulatoryjnych. Dokumentacja z konsultacji zdalnych posłużyła do wsparcia segregacji klinicznej; jednak do zbioru danych badania retrospektywnego włączono wyłącznie informacje, które zostały następnie potwierdzone podczas osobistego badania i zapisane w szpitalnej elektronicznej dokumentacji medycznej. Z niniejszej analizy wykluczono pacjentów, którzy otrzymali jedynie konsultację online bez późniejszej oceny w warunkach szpitalnych.
Decyzje dotyczące segregacji pacjentów były podejmowane przez prowadzącego chirurga ortopedę zgodnie z instytucjonalnymi protokołami leczenia stopy cukrzycowej. Pacjentom z owrzodzeniami powierzchownymi, stabilnymi ranami, bez oznak postępującej infekcji oraz stopniem 0–2 w skali Wagnera zalecono kontynuowanie zmiany opatrunków, odciążanie miejsc ucisku, kontrolę glikemii oraz zaplanowane wizyty kontrolne pod zdalnym nadzorem. Pacjenci byli kierowani na ocenę szpitalną w przypadku podejrzenia głębokiej infekcji, szybko postępującej martwicy tkanek, powstania ropnia, zapalenia kości, niedokrwienia zagrażającego kończynie, ogólnoustrojowych objawów infekcji, niepowodzenia leczenia ambulatoryjnego lub stopnia 3–5 w skali Wagnera.
Przed przyjęciem do szpitala wszyscy pacjenci zostali poddani instytucyjnemu przesiewowi w kierunku COVID-19, który obejmował wywiad epidemiologiczny, pomiar temperatury ciała, ocenę objawów oraz rutynową ocenę laboratoryjną. Tomografię komputerową (CT) klatki piersiowej i/lub test RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2 przeprowadzano zgodnie z instytucjonalnym protokołem przesiewowym w przypadku wystąpienia u pacjentów czynników ryzyka epidemiologicznego, objawów układu oddechowego, gorączki o nieznanej etiologii lub w sytuacji planowanego przyjęcia bądź operacji w trybie pilnym.
Ocena kliniczna i leczenie
Po przyjęciu do szpitala wszyscy pacjenci zostali poddani wielodyscyplinarnej ocenie z udziałem chirurgów ortopedów, endokrynologów, chirurgów naczyniowych, specjalistów chorób zakaźnych, lekarzy rehabilitacji oraz innych specjalistów, gdy było to wskazane klinicznie. Ocena kliniczna obejmowała badanie rany, klasyfikację Wagnera, ocenę naczyniową, badania laboratoryjne, badania mikrobiologiczne (w razie potrzeby) oraz badania obrazowe, w tym radiografię, ultrasonografię, tomografię komputerową (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI), zgodnie z wymogami klinicznymi. Decyzje dotyczące leczenia były indywidualizowane w zależności od stopnia ciężkości rany, stanu naczyniowego oraz ogólnego stanu pacjenta. Opcje terapeutyczne obejmowały konserwatywną pielęgnację rany, antybiotykoterapię, chirurgiczne opracowanie rany, terapię podciśnieniową, interwencję naczyniową, amputację mniejszą lub większą oraz procedury rekonstrukcyjne, gdy ratowanie kończyny było nadal możliwe. Przez cały okres hospitalizacji oraz podczas wszystkich procedur operacyjnych przestrzegano standardowych środków kontroli zakażeń.
Obserwacja i ocena wyników
Pacjenci byli obserwowani do 1 kwietnia 2020 r. Wyniki kliniczne uzyskano z dokumentacji szpitalnej, wizyt kontrolnych w trybie ambulatoryjnym oraz, w razie potrzeby, z wywiadów telefonicznych z pacjentami lub członkami ich rodzin. Odnotowane wyniki obejmowały metodę leczenia, czas hospitalizacji, laboratoryjnie potwierdzoną infekcję COVID-19, stan rany w momencie wypisu oraz status przeżycia. Jeden pacjent zmarł z powodu wstrząsu infekcyjnego wywołanego zakażeniem stopy cukrzycowej; zgon ten nie był związany z COVID-19.
Analiza statystyczna
Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (SD), a zmienne kategoryczne jako liczba (procent). Jednostką analizy w porównaniu aktywności szpitala była dzienna liczba hospitalizowanych pacjentów ze stopą cukrzycową. Dzienną liczbę pacjentów w oddziałach stacjonarnych zarejestrowaną w okresie badania (od 23 stycznia do 27 marca 2020 r.) porównano z liczbami zarejestrowanymi w odpowiadającym im okresie kalendarzowym w 2019 r. Ze względu na to, że luty 2020 r. liczył 29 dni, odpowiadający mu okres badania w 2019 r. trwał od 23 stycznia do 28 marca, co dało 66 codziennych obserwacji dla każdego roku.
Przed analizą parametryczną rozkład dziennej liczby pacjentów w stanie stacjonarnym oceniono za pomocą testu Shapiro–Wilka, a jednorodność wariancji między dwoma okresami badania oceniono za pomocą testu Levene'a. Ponieważ założenia o przybliżonej normalności i równości wariancji zostały spełnione, do porównania średniej dziennej liczby hospitalizowanych pacjentów między dwoma okresami badania zastosowano niezależny test t dla dwóch prób. Dzienny zestaw danych dotyczących pacjentów w stanie stacjonarnym był kompletny dla obu lat i nie zidentyfikowano brakujących wartości. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania do analizy statystycznej. Wszystkie testy statystyczne były dwustronne, a wartość P < 0,05 uznano za istotną statystycznie.
Wyniki
Liczba pacjentów podczas pandemii COVID-19
W okresie od 23 stycznia do 27 marca 2020 roku hospitalizowano łącznie 12 pacjentów ze stopą cukrzycową, w porównaniu do 35 pacjentów w analogicznym okresie 2019 roku. Średnia dzienna liczba hospitalizowanych pacjentów była znacznie niższa podczas pandemii COVID-19 niż w odpowiadającym jej okresie 2019 roku (Rysunek 2, P < 0,0001). Rozkład czasowy dziennej liczby hospitalizowanych pacjentów w obu okresach badania przedstawiono na Rysunku 3.
Charakterystyka pacjentów
Demograficzne i kliniczne charakterystyki pacjentów zostały podsumowane w Tabeli 1. Średni wiek wynosił 72,5 ± 10,5 lat, a dziesięciu pacjentów (83%) było powyżej 60 roku życia (Rycina 4). Siedmiu pacjentów (58%) stanowiły kobiety, a sześciu (50%) wymagało insulinoterapii w celu kontroli glikemii. U większości pacjentów w momencie zgłoszenia stwierdzono zaawansowany stopień zaawansowania choroby. Siedmiu pacjentów (58%) miało zmiany stopnia 4–5 według skali Wagnera, a jednostronne zajęcie obserwowano u dziewięciu pacjentów (75%). Ośmiu pacjentów poddano zabiegom chirurgicznym, w tym oczyszczeniu ran, interwencji naczyniowej lub amputacji, podczas gdy czterech leczono zachowawczo (Rycina 5). Średni czas pobytu w szpitalu wynosił 27,5 dnia ± 20,2 dnia. Nadciśnienie tętnicze oraz choroby układu sercowo-naczyniowego występowały u siedmiu pacjentów (58%) każda z tych schorzeń. Inne schorzenia towarzyszące obejmowały niewydolność nerek, przewlekłą chorobę płuc, chorobęz cerebrovascular oraz nowotwory złośliwe. Zanonimizowane surowe dane kliniczne stanowiące podstawę analiz przedstawionych w niniejszym badaniu znajdują się w Pliku uzupełniającym 1.
Wyniki kliniczne
Żaden pacjent nie rozwinął laboratoryjnie potwierdzonego COVID-19 podczas hospitalizacji lub okresu obserwacji. W tym samym czasie 17 pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 cierpiało również na cukrzycę. Pacjenci ci nie zostali włączeni do ninzego badania, ponieważ żaden z nich nie miał stopy cukrzycowej. Jeden pacjent zmarł z powodu wstrząsu infekcyjnego wtórnego do infekcji stopy cukrzycowej. Żadne zgony nie były związane z COVID-19.
Reprezentatywny przypadek
Rycina 6A–C, Rysunek 7A–F, i Rycina 8A,B Przedstawiają one przebieg leczenia reprezentatywnego pacjenta i mają na celu zilustrowanie ścieżki postępowania klinicznego, a nie wyników całej kohorty. 88-letnia kobieta z owrzodzeniem stopy cukrzycowej stopnia 4 według skali Wagnera zgłosiła się z zgorzelą czwartego palca oraz rozległą infekcją tkanek miękkich. Po wykluczeniu COVID-19 pacjentka została poddana etapowemu leczeniu chirurgicznemu, na które składały się powtarzane opracowania chirurgiczne, terapia ran podciśnieniowa, implantacja cementu kostnego z antybiotykiem oraz rekonstrukcja za pomocą płata miejscowego. Stan rany stopniowo ulegał poprawie, a pacjentkę wypisano ze szpitala bez oznak infekcji COVID-19.
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Zanonimizowane surowe dane wspierające wyniki niniejszego badania zostały udostępnione jako Supplementary File 1. Wszystkie identyfikatory pacjentów zostały usunięte w celu ochrony prywatności uczestników, zgodnie z instytucjonalnymi wymogami etycznymi.
Rysunek 1: Schemat hierarchicznej strategii zarządzania pacjentami ze stopą cukrzycową podczas pandemii COVID-19. Pacjenci byli początkowo oceniani podczas konsultacji telemedycznych. Po zdalnej ocenie i klasyfikacji według skali Wagnera, pacjenci z chorobą w stopniu 0–2 według Wagnera byli leczeni w domu pod zdalną opieką i w ramach obserwacji, gdy było to stosowne. Pacjenci z chorobą w stopniu 3–5 według Wagnera lub z podejrzeniem głębokiej infekcji byli kierowani do szpitala po przeprowadzeniu przesiewowego badania w kierunku COVID-19. Pacjenci hospitalizowani poddawani byli ocenie wielodyscyplinarnej i zindywidualizowanemu leczeniu, w tym oczyszczaniu ran, interwencjom naczyniowym, antybiotykoterapii lub innym procedurom chirurgicznym zgodnie ze wskazaniami. Po wypisie wszyscy pacjenci poddawani byli obserwacji w trybie ambulatoryjnym lub telefonicznym. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 2: Porównanie średniej dziennej liczby hospitalizowanych pacjentów ze stopą cukrzycową w okresach badania w 2019 i 2020 roku. Okres badania w 2020 roku trwał od 23 stycznia do 27 marca. Ponieważ luty w 2020 roku miał 29 dni, odpowiadający mu okres w 2019 roku trwał od 23 stycznia do 28 marca, co dało 66 codziennych obserwacji w każdym roku. Słupki błędów reprezentują odchylenie standardowe (SD). Do porównania zastosowano niezależny test t dla dwóch prób (P < 0,0001). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 3: Dzienna liczba pacjentów hospitalizowanych z powodu stopy cukrzycowej w okresach badania w 2019 i 2020 roku. Okres badania w 2020 roku trwał od 23 stycznia do 27 marca, a odpowiadający mu okres w 2019 roku trwał od 23 stycznia do 28 marca, aby uwzględnić rok przestępny. Oś dat reprezentuje okres badania w 2020 roku, przy czym odpowiadające mu daty z 2019 roku zostały dopasowane w celu porównania. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 4: Rozkład wieku w badanej populacji. Wykres słupkowy przedstawia liczbę pacjentów w każdej grupie wiekowej spośród 12 pacjentów włączonych do badania. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 5: Rozkład metod leczenia wśród pacjentów objętych badaniem.Wykres przedstawia liczbę pacjentów, którzy w trakcie hospitalizacji zostali poddani leczeniu zachowawczemu lub chirurgicznemu, zgodnie z oceną kliniczną i decyzją wielodyscyplinarnego zespołu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 6: Reprezentatywna pacjentka przed leczeniem chirurgicznym. Zdjęcia kliniczne przedstawiają reprezentatywną 88-letnią kobietę z owrzodzeniem stopy cukrzycowej w 4. stopniu według skali Wagnera w początkowej fazie leczenia. (A) Widok grzbietowy prawej stopy wykonany podczas pierwszej oceny w trybie ambulatoryjnym, wykazujący zgorzel czwartego palca oraz obrzęk otaczających tkanek miękkich. (B) Widok boczny wykonany bezpośrednio przed wstępnym chirurgicznym oczyszczeniem rany, wykazujący postępującą martwicę tkanek. (C) Widok podeszwowy wykonany przed operacją, wykazujący zajęcie tkanek miękkich podeszwy. Pacjentka ta jest przedstawiona jako przypadek reprezentatywny w celu zilustrowania protokołu postępowania i nie reprezentuje wyników całej kohorty badawczej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rycina 7: Reprezentatywny pacjent w trakcie etapowego leczenia chirurgicznego. Seryjne fotografie śródoperacyjne przedstawiają poszczególne etapy leczenia w celu ratowania kończyny. (A,B) Wygląd rany po pierwszym chirurgicznym oczyszczeniu z zastosowaniem terapii rany podciśnieniowej. (C,D) Wygląd rany po ponownym oczyszczeniu i umieszczeniu cementu kostnego z antybiotykiem w celu lokalnej kontroli infekcji. (E,F) Wygląd rany po rekonstrukcji płatem miejscowym przed ostatecznym wygojeniem rany. Zdjęcia te ilustrują sekwencyjne procedury chirurgiczne przeprowadzone podczas hospitalizacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 8: Reprezentatywny pacjent w momencie wypisu ze szpitala. Zdjęcia kliniczne wykonano po zakończeniu leczenia stacjonarnego. (A) Widok boczny prawej stopy wykazujący satysfakcjonujące gojenie rany po etapowej rekonstrukcji. (B) Widok podeszwowy w momencie wypisu, wykazujący stabilne pokrycie tkankami miękkimi bez oznak nawrotu infekcji. Pacjent został wypisany w stanie stabilnym; podczas hospitalizacji nie wystąpiła potwierdzona laboratoryjnie infekcja COVID-19. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
| Charakterystyka | Łącznie (n = 12) | |
| Wiek, lata | 72.5 ± 10.5 | |
| 50–59 | 2 (17%) | |
| Przedział wiekowy, lata | 60–69 | 2 (17%) |
| 70–79 | 5 (41%) | |
| ≥80 | 3 (25%) | |
| Płeć | Męski | 5 (42%） |
| Kobieta | 7 (58%） | |
| Metoda kontroli glikemii | Dieta | 1 (8%) |
| Leki doustne | 5 (42%) | |
| Iniekcja insuliny | 6 (50%) | |
| Nadciśnienie tętnicze | 7 (58%) | |
| Choroby układu sercowo-naczyniowego | 7 (58%) | |
| Współchorobowość | niewydolność nerek | 3 (25%) |
| Palenie tytoniu | 2 (17%) | |
| Inne | 4 (33%) | |
| 0–1 | 2 (17%) | |
| Skala Wagnera | 2–3 | 3(25%) |
| 4–5 | 7(58%) | |
| Pojedynczy | 9(75%) | |
| Zmiana chorobowa stopy | Obustronny | 3(25%) |
| Leczenie | Leczenie zachowawcze | 4 (33%) |
| interwencja naczyniowa | 1 (8%) | |
| Oczyszczanie rany | 2 (17%) | |
| Amputacja | 5 (42%) | |
| Długość pobytu w szpitalu (dni) | 27.5 ± 20.2 | |
| zakażenie COVID-19 | 0 | |
| Śmierć | 1 (8%) |
Tabela 1: Demografia i charakterystyka kliniczna pacjentów ze stopą cukrzycową (Dane przedstawiono jako średnia ± SD lub n (%)1. W odniesieniu do chorób współistniejących, choroby układu sercowo-naczyniowego obejmowały chorobę wieńcową (2 przypadki), niewydolność serca (2 przypadki), zawał mózgu (3 przypadki) oraz nadciśnienie płucne (1 przypadek), natomiast pozostałe schorzenia obejmowały przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (2 przypadki), raka jelita grubego (1 przypadek) i reumatoidalne zapalenie stawów (1 przypadek). Jeden pacjent zmarł z powodu wstrząsu infekcyjnego.
Plik uzupełniający 1: Zanonimizowane surowe dane kliniczne wszystkich pacjentów włączonych do badania. Identyfikatory pacjentów zostały usunięte w celu ochrony prywatności.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
Pandemia COVID-19 w znacznym stopniu wpłynęła na świadczenie rutynowej opieki medycznej, szczególnie w przypadku pacjentów z chorobami przewlekłymi wymagającymi stałej obserwacji. Stopa cukrzycowa jest ciężkim powikłaniem cukrzycy, które często wymaga regularnej oceny rany, kontroli infekcji, oceny naczyniowej oraz terminowej interwencji chirurgicznej7. Opóźnienie leczenia wiązało się ze zwiększonym ryzykiem postępu rany, amputacji głównej oraz zgonu5. W czasie pandemii zapewnienie dostępu do niezbędnej opieki nad stopą cukrzycową przy jednoczesnym minimalizowaniu ryzyka ekspozycji na SARS-CoV-2 stało się głównym wyzwaniem dla klinicystów13.
Aby sprostać tym wyzwaniom, instytucja przyjęła hierarchiczną strategię zarządzania, obejmującą telemedycynę, stratyfikację ryzyka, ocenę wielodyscyplinarną oraz rygorystyczne środki kontroli zakażeń8,13. Chociaż liczba pacjentów hospitalizowanych spadła w okresie badania, pacjenci z ciężką infekcją lub chorobą zagrażającą kończynie nadal otrzymywali terminową opiekę stacjonarną. Żaden pacjent w niniejszej kohorcie nie rozwinął laboratoryjnie potwierdzonego COVID-19. Jednakże, ponieważ było to retrospektywne badanie obserwacyjne bez grupy kontrolnej, wyniki te nie dowodzą, że sama strategia zarządzania zapobiegła zakażeniu SARS-CoV-2. Wskazują one natomiast, że niezbędne usługi w zakresie stopy cukrzycowej zostały utrzymane, a w tej niewielkiej kohorcie nie odnotowano przypadków COVID-19.
Nasze doświadczenia są zgodne z rekomendacjami Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Stopnia Cukrzycowego (IWGDF), która podkreśliła znaczenie konsultacji zdalnych, triage'u pacjentów oraz utrzymania niezbędnych usług w zakresie opieki nad stopą cukrzycową, przy jednoczesnym priorytetowym przeznaczeniu zasobów szpitalnych dla pacjentów wymagających pilnej oceny5. Podobne zalecenia zostały przedstawione przez inne grupy ekspertów podczas pandemii COVID-19, wskazując telemedycynę jako skuteczne podejście do kontroli i wczesnej oceny klinicznej, przy jednoczesnym zarezerwowaniu zasobów szpitalnych dla pacjentów wymagających pilnej interwencji8. Zasady te pozostają aktualne również po pandemii COVID-19 i mogą pomóc w zachowaniu ciągłości opieki podczas przyszłych stanów zagrożenia zdrowia publicznego lub innych sytuacji, w których zasoby opieki zdrowotnej są ograniczone13.
Należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Po pierwsze, była to retrospektywna analiza prowadzona w jednym ośrodku z relatywnie małą wielkością próby, co ogranicza możliwość generalizacji wyników. Po drugie, nie dysponowano grupą porównawczą, co uniemożliwiło ustalenie, czy strategia postępowania poprawiła wyniki kliniczne lub zmniejszyła ryzyko zakażenia COVID-19. Po trzecie, obserwacja była ograniczona do okresu hospitalizacji i wczesnej rekonwalescencji; nie oceniono wyników długoterminowych, takich jak gojenie ran, uratowanie kończyny, powrót do sprawności funkcjonalnej oraz jakość życia. Wreszcie, szpital ten został wyznaczony jako ośrodek leczenia COVID-19 w prowincji Zhejiang, gdzie sytuacja epidemiologiczna różniła się od tej w obszarach o większym obciążeniu chorobą, takich jak Wuhan. Czynniki te należy uwzględnić przy interpretacji otrzymanych wyników.
Pacjenci ze stopą cukrzycową często wymagają ciągłej pielęgnacji ran, powtarzalnych ocen klinicznych oraz wielodyscyplinarnego podejścia terapeutycznego, co sprawia, że utrzymanie niezbędnych usług medycznych jest szczególnie istotne podczas sytuacji kryzysowych w obszarze zdrowia publicznego. W niniejszym retrospektywnym badaniu kohortowym w jednym ośrodku, hierarchiczna ścieżka zarządzania, obejmująca telemedycynę, stratyfikację ryzyka, wielodyscyplinarną ocenę oraz środki kontroli zakażeń, umożliwiła kontynuację opieki nad stopą cukrzycową w trakcie pandemii COVID-19. Wśród pacjentów włączonych do niniejszego badania nie odnotowano żadnych laboratoryjnie potwierdzonych przypadków COVID-19.
Należy jednak interpretować te wyniki z ostrożnością. Ponieważ była to retrospektywna obserwacyjna analiza z niewielką próbą i bez grupy kontrolnej, niniejsze badanie nie pozwala rozstrzygnąć, czy zastosowana strategia zarządzania zmniejszyła liczbę zakażeń SARS-CoV-2, zapobiegła ekspozycji, czy poprawiła wyniki kliniczne. Przedstawia ono raczej praktyczny schemat postępowania klinicznego, który wspierał ciągłość opieki nad stopą cukrzycową podczas pandemii. W celu oceny skuteczności i możliwości uogólnienia tej ścieżki postępowania podczas przyszłych sytuacji kryzysowych w obszarze zdrowia publicznego wymagane są dalsze prospektywne badania wieloośrodkowe z większą populacją pacjentów.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie mają żadnych konfliktów interesów.
Podziękowania
Autorzy dziękują zespołom medycznym, pielęgniarskim i rehabilitacyjnym Pierwszego Szpitala Afiliacyjnego Szkoły Medycznej Uniwersytetu Zhejiang za wsparcie w klinicznym prowadzeniu pacjentów podczas pandemii COVID-19. Dziękujemy również wszystkim pacjentom oraz ich rodzinom za współpracę w trakcie trwania badania. Praca ta była wspierana przez National Natural Science Foundation of China (grant nr 81702135), Zhejiang Provincial Natural Science Foundation (grant nr LY20H060007) oraz Zhejiang Traditional Chinese Medicine Research Program (granty nr 2016ZA124 i 2017ZB057). Agencje finansujące nie brały udziału w projektowaniu badania, gromadzeniu danych, analizie danych, przygotowaniu manuskryptu ani w decyzji o przedłożeniu manuskryptu do publikacji.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Środki ochrony indywidualnej (ŚOI) | 3M, St. Paul, MN, USA | Różne | Stosowane przez personel medyczny podczas oceny pacjenta i operacji. |
| Rękawiczki chirurgiczne | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | Różne | Sterylne rękawiczki jednorazowe do procedur chirurgicznych. |
| Sterylne obłożenia chirurgiczne | Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden | Różne | Stosowane w celu utrzymania sterylnego pola operacyjnego. |
| Zestaw narzędzi chirurgicznych | Lokalne zaopatrzenie szpitalne | N/D | Standardowe narzędzia do oczyszczania ran i chirurgii tkanek miękkich. |
| System terapii ran podciśnieniowej (NPWT) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | Stosowany po chirurgicznym oczyszczeniu rany w razie wskazań. |
| Cement kostny z antybiotykiem | Heraeus Medical, Wehrheim, Germany | PALACOS® R+G | Stosowany do miejscowej kontroli infekcji u wybranych pacjentów. |
| Sól fizjologiczna (0.9%) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | Różne | Stosowana do irygacji rany. |
| Sterylny opatrunek gazowy | 3M, St. Paul, MN, USA | Różne | Rutynowy opatrunek na ranę po oczyszczeniu. |
| Tomograf komputerowy (CT) klatki piersiowej | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | N/D | Wykonuje się w celu przesiewowego badania w kierunku COVID-19 w razie wskazań klinicznych. |
| Test RT-PCR na SARS-CoV-2 | Lokalne laboratorium kliniczne | N/D | Laboratoryjne potwierdzenie COVID-19 zgodnie z protokołami instytucji. |
| System elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) | Szpitalny System Informatyczny | N/D | Źródło danych demograficznych, laboratoryjnych, obrazowych oraz danych z obserwacji. |
| Smartfon lub platforma telemedyczna | WeChat (Tencent, Shenzhen, China | N/D | Stosowane do zdalnych konsultacji, przesyłania zdjęć ran i obserwacji. |
| Aparat cyfrowy | Canon Inc., Tokyo, Japan | Różne | Dokumentacja postępów gojenia ran i reprezentatywne obrazy kliniczne. |
| SPSS Statistics wersja 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Wersja 23.0 | Analiza statystyczna. |
Bibliografia
- World Health Organization. Building health systems resilience for universal health coverage and health security during the COVID-19 pandemic and beyond: WHO position paper. Geneva: World Health Organization; 2021:WHO report.
- Sagan A, et al., editors. Health systems resilience during COVID-19: lessons for building back better. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021:European Observatory report.
- Ghanbari-Jahromi M, et al. Factors disrupting the continuity of care for patients with chronic disease during the pandemics: a systematic review. Health Sci Rep. 2024;7(2):e1881. doi:10.1002/hsr2.1881.
- Miranda C, Zanette G, Da Ros R. Diabetic foot disease during the COVID-19 pandemic: lessons learned for our future. Arch Med Sci Atheroscler Dis. 2022;7:e94-e103.
- Schaper NC, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657. doi:10.1002/dmrr.3657.
- Bus SA, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3651. doi:10.1002/dmrr.3651.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75.
- Rogers LC, Lavery LA, Joseph WS, Armstrong DG. All feet on deck: the role of podiatry during the COVID-19 pandemic: preventing hospitalizations in an overburdened health-care system, reducing amputation and death in people with diabetes. J Am Podiatr Med Assoc. 2023;113(2):doi:10.7547/20-051.
- Flynn S, Kirwan E, MacGilchrist C, McIntosh C. The impact of COVID-19 on the care of diabetic foot ulcers: a scoping review. J Tissue Viability. 2024;33(4):521–9.
- Rastogi A, Hiteshi P, Bhansali AA, Jude EB. Virtual triage and outcomes of diabetic foot complications during COVID-19 pandemic: a retro-prospective, observational cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0251143. doi:10.1371/journal.pone.0251143.
- Meloni M, et al. Fast-track pathway for diabetic foot ulceration during COVID-19 crisis: a document from International Diabetic Foot Care Group and D-Foot International. Diabetes Metab Res Rev. 2021;37(3):e3396. doi:10.1002/dmrr.3396.
- Agency for Clinical Innovation. Diabetes-related foot care pathway: a guide for clinicians during and beyond COVID-19. Sydney: Agency for Clinical Innovation; 2021:Agency for Clinical Innovation report.
- Senneville É, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687