W niniejszym badaniu oszacowano koszty leczenia raka żołądka w zależności od stanu odżywienia u 1102 pacjentów. Połowa z nich znajdowała się w grupie ryzyka niedożywienia. Głównymi czynnikami generującymi koszty były materiały, leki oraz badania. Udział kosztów leków spadł bardziej u pacjentów dobrze odżywionych, choć różnica między grupami nie została formalnie przetestowana.
Artykuł badawczy
Ocena kosztów hospitalizacji w zależności od przedoperacyjnego stanu odżywienia u pacjentów z rakiem żołądka: badanie retrospektywne w Chinach
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Rak żołądka (SC) jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów w Chinach, stanowiąc znaczne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej. Ryzyko żywieniowe jest powszechne wśród pacjentów z SC, jednak dowody dotyczące związanych z tym kosztów medycznych i ich struktury w Chinach pozostają ograniczone. Niniejsze retrospektywne badanie obserwacyjne miało na celu oszacowanie kosztów medycznych związanych z SC oraz składu tych kosztów w zależności od przedoperacyjnego stanu odżywienia. Koszty leczenia medycznego uzyskano dla pacjentów hospitalizowanych w wieku ≥18 lat, u których rozpoznano głównie SC i którzy zostali poddani leczeniu chirurgicznemu w latach 2020–2023 w szpitalu trzeciego stopnia w Ningbo w Chinach. Stan odżywienia przed operacją oceniano za pomocą narzędzia Nutrition Risk Screening 2002, klasyfikując pacjentów jako osoby z ryzykiem żywieniowym lub dobrze odżywione. Całkowite koszty leczenia podzielono na pięć komponentów: koszty badań, operacji, leków, materiałów oraz usług szpitalnych. Wszystkie koszty przeliczono na juany chińskie z roku 2020. Wśród 1102 pacjentów 69,51% stanowili mężczyźni, 69,06% miało chorobę w stadium I–II, a 50,18% znajdowało się w grupie ryzyka żywieniowego. Materiały, leki i badania stanowiły 70%–75% całkowitych kosztów, w zależności od roku i stanu odżywienia. W latach 2020–2023 proporcje kosztów badań, operacji i usług szpitalnych rosły, podczas gdy koszty materiałów spadały w podobnym tempie w obu grupach. Udział kosztów leków zmniejszył się w obu grupach; opisowo roczny spadek był większy u pacjentów dobrze odżywionych (-2,85% vs. -0,96%), choć różnica ta między grupami nie została formalnie przetestowana. Podsumowując, koszty medyczne związane z SC różniły się w zależności od przedoperacyjnego stanu odżywienia. Można rozważyć wprowadzenie dopłat do niezbędnych leków i materiałów medycznych, aby zmniejszyć obciążenie ekonomiczne leczenia SC. Implikacje ekonomiczne wsparcia żywieniowego powinny zostać dalej ocenione w przyszłych badaniach z uwzględnieniem szczegółowych informacji na temat interwencji żywieniowych i ich kosztów.
Wprowadzenie
Rak żołądka (SC), znany również jako nowotwór żołądka, stanowi poważne globalne wyzwanie dla zdrowia publicznego, zajmując piąte miejsce pod względem częstości występowania oraz piąte miejsce jako przyczyna zgonów z powodu nowotworów1. Chociaż wskaźniki zapadalności i śmiertelności systematycznie spadają od lat 80. XX wieku, przewiduje się wzrost liczby przypadków i zgonów ze względu na globalne starzenie się populacji; w 2020 roku odnotowano 0,97 miliona nowych przypadków i 0,66 miliona zgonów1⁻3. Konsekwencje ekonomiczne raka żołądka są również znaczące. Globalne straty w dobrobycie przypisywane SC szacowano w 2021 roku na 2 470,34 miliarda dolarów, co odpowiada 1,62% światowego produktu krajowego brutto4. Szacuje się, że największe straty w dobrobycie poniosła Azja Wschodnia, przy czym najwyższe obciążenie na poziomie krajowym odnotowano w Chinach4.
W Chinach rak żołądka (SC) jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów związanych z nowotworami, przy czym w 2022 roku odnotowano 0,36 miliona nowych przypadków i 0,23 miliona zgonów5. Chociaż wskaźniki zapadalności i śmiertelności w Chinach nie są najwyższe w ujęciu globalnym, kraj ten wykazuje najwyższe bezwzględne liczby nowych przypadków, zgonów oraz lat życia skorygowanych niepełnosprawnością (DALYs), ze względu na dużą populację osób starszych6. Wydatki medyczne na leczenie SC w latach 2012–2014 wynosiły średnio 9 899 USD na pacjenta, co stanowiło nie do udźwignięcia obciążenie finansowe dla 79,20% dotkniętych rodzin7. Aby przeciwdziałać temu obciążeniu ekonomicznemu i zoptymalizować alokację zasobów medycznych, rząd chiński przeprowadził wielokrotne reformy systemu płatności opartego na grupach diagnostycznych (DRG), aby ograniczyć niepotrzebne wydatki medyczne pacjentów z nowotworami8˒9. W Ningbo reforma ta została wprowadzona w 2021 roku. Zmiany te wymagają szczegółowego zrozumienia kosztów medycznych związanych z SC oraz ich struktury.
Przedoperacyjny stan odżywienia jest istotnym czynnikiem w analizach kosztów medycznych związanych z SC. Zły stan odżywienia jest powszechny u pacjentów z SC, a szacunki wskazują, że od 30% do 80% chorych zapada na niedożywienie w przebiegu choroby, w zależności od stadium guza i zastosowanej metody oceny stanu odżywienia10⁻12. Zły stan odżywienia wiąże się z niższą jakością życia13, gorszym rokowaniem13˒14, zwiększoną liczbą powikłań15, przedłużoną hospitalizacją16 oraz wyższym ryzykiem śmiertelności17. Poza tymi konsekwencjami klinicznymi, w coraz liczniejszej literaturze analizowane są ekonomiczne skutki ryzyka żywieniowego oraz interwencji żywieniowych. W Chinach wyższe wyniki w skali Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002) powiązano z wyższymi kosztami szpitalnymi u starszych pacjentów hospitalizowanych18, choć analiza ta nie skupiała się specyficznie na pacjentach z SC i nie dzieliła kosztów na szczegółowe podkategorie. Szwajcarskie badanie dostarczyło dowodów na to, że wsparcie żywieniowe zmniejszyło koszty medyczne u pacjentów z nowotworami znajdujących się w grupie ryzyka żywieniowego19, natomiast inne chińskie badanie udokumentowało korzyści z doustnych suplementów odżywczych w poprawie wyników leczenia pacjentów i zapobieganiu nadmiernym kosztom opieki zdrowotnej20. Badania te ustanowiły powiązania między stanem odżywienia, interwencjami żywieniowymi a kosztami medycznymi u pacjentów z nowotworami. Jednakże dowody dotyczące składu kosztów medycznych związanych z SC, w tym kosztów leków, materiałów i zabiegów chirurgicznych, a także tego, jak koszty te różnią się w zależności od przedoperacyjnego stanu odżywienia, pozostają ograniczone. Również ograniczone są analizy rok do roku składu tych kosztów w ostatnich okresach. Takie informacje mogą wspierać strategie leczenia zróżnicowane pod kątem stanu odżywienia oraz integrację rutynowego wsparcia żywieniowego z opieką onkologiczną.
Niniejsze badanie szacuje koszty medyczne pacjentów hospitalizowanych z powodu SC w pięciu kategoriach: usług szpitalnych, badań, operacji, leków i materiałów. Analizuje ono również, czy powiązania między charakterystyką pacjentów a kosztami tymi różnią się w zależności od przedoperacyjnego stanu odżywienia. Przeanalizowano dane retrospektywne z trzeciorzędowego szpitala w Ningbo w Chinach z lat 2020–2023, a przedoperacyjny stan odżywienia sklasyfikowano przy użyciu NRS-2002. Miejsce badania znajduje się w wschodnim nadmorskim regionie Chin, gdzie zapadalność i śmiertelność z powodu SC są wyższe niż w większości innych regionów21, a czynniki ryzyka SC, w tym palenie tytoniu, nadmierne spożycie soli oraz zakażenie Helicobacter pylori, są rozpowszechnione wśród lokalnych mieszkańców22–24.
Protokół
W niniejszym retrospektywnym badaniu obserwacyjnym wykorzystano zagregowane dane z Szpitala nr 2 w Ningbo, Ningbo, prowincja Zhejiang, Chiny. Zgoda etyczna została uzyskana od Komisji Etyki Szpitala nr 2 w Ningbo (nr PJ-NBEY-KY-2025-033-01). Ze względu na retrospektywny charakter badania obserwacyjnego oraz wykorzystanie zanonimizowanych danych, które nie stanowiły ryzyka dla uczestników, wymóg uzyskania świadomej zgody został zniesiony zgodnie z artykułem 39 Wytycznych etycznych dotyczących badań biomedycznych z udziałem ludzi wydanych przez Narodową Komisję Zdrowia Chińskiej Republiki Ludowej.
1. Kryteria włączenia pacjentów
Kryteria włączenia pacjentów obejmowały: podstawową diagnozę SC, hospitalizację i leczenie chirurgiczne w okresie od 1 stycznia 2020 r. do 31 grudnia 2023 r., wiek 18 lat lub więcej w momencie włączenia oraz dostępność danych dotyczących wieku, płci, lokalizacji guza, stadium raka, przedoperacyjnego stanu odżywienia oraz kosztów medycznych związanych z SC podczas hospitalizacji.
2. Rekrutacja i przepływ pacjentów
W latach 2020–2023 łącznie 1337 pacjentów hospitalizowanych zdiagnozowano z SC. Z tej grupy wykluczono 203 pacjentów (15,2%) z powodu braku danych o stopniu zaawansowania nowotworu oraz 32 pacjentów (2,4%) z powodu braku danych o lokalizacji guza. Ostateczna analiza objęła 1102 pacjentów. Ponieważ niniejsze badanie retrospektywne objęło wszystkich kwalifikujących się pacjentów w okresie badania, nie przeprowadzono a priori obliczeń wielkości próby (Rysunek 1).
Rysunek 1: Schemat blokowy projektu badania i kwalifikacji pacjentów. Schemat podsumowuje miejsce i okres prowadzenia badania; identyfikację 1 337 pacjentów z rakiem żołądka; wykluczenie pacjentów z brakującymi danymi dotyczącymi stopnia zaawansowania lub lokalizacji guza; oraz włączenie 1 102 pacjentów do końcowej analizy. Pacjentów zaklasyfikowano jako dobrze odżywionych (wynik NRS-2002 < 3) lub będących w grupie ryzyka żywieniowego (wynik NRS-2002 ≥ 3), po czym przeprowadzono analizy składu kosztów medycznych oraz czynników związanych z kosztami hospitalizacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
3. Przedoperacyjna ocena stanu odżywienia
Stan odżywienia przed operacją oceniono z zastosowaniem narzędzia Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002)25. Pacjentów zaklasyfikowano jako dobrze odżywionych (wynik NRS-2002 < 3) lub znajdujących się w grupie ryzyka żywieniowego (wynik NRS-2002 ≥ 3)26. Grupa ryzyka żywieniowego obejmowała pacjentów z ryzykiem niedożywienia lub niedożywionych, którym zalecono wsparcie żywieniowe.
4. Charakterystyka kliniczna i demografia
Pacjentów podzielono na cztery grupy w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu (I, II, III i IV) zgodnie z systemem TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC)27. W zależności od lokalizacji guza pierwotnego pacjentów podzielono na cztery grupy: część górna (wpust i kopuła), część środkowa (trzon), część dolna (przedżołązek i odźwiernik) oraz wieloogniskowa (dwa lub więcej odrębnych guzów w obrębie żołądka)28. Wiek w momencie diagnozy sklasyfikowano jako wiek starszy (≥70 lat) lub wiek niestarszy (< 70 lat). Pacjentów stratyfikowano również pod kątem obecności lub braku nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i chorób serca.
5. Koszty medyczne leczenia raka żołądka
Całkowite koszty medyczne SC odnoszą się do całkowitych wydatków medycznych na leczenie stacjonarne poniesionych podczas hospitalizacji. Koszty te podzielono na pięć kategorii: materiałowe, lekowe, chirurgiczne, diagnostyczne oraz koszty usług szpitalnych. Kategorie były wzajemnie wykluczające się, a każdy element wydatków przypisano tylko do jednej kategorii. Suma kosztów z pięciu podkategorii dla każdego pacjenta była równa całkowitym kosztom medycznym tego pacjenta.
Koszty materiałów obejmowały jednorazowe materiały medyczne wykorzystywane w opiece nad pacjentem, zabiegach chirurgicznych i innych formach leczenia podczas hospitalizacji, w tym bandaże, strzykawki, igły oraz instrumenty chirurgiczne. Koszty leków obejmowały całkowite wydatki na wszystkie preparaty podane podczas hospitalizacji, w tym leki na receptę i leki bez recepty podawane douśnie, dożylnie lub innymi drogami. W kosztach leków uwzględniono również interwencje żywieniowe dla pacjentów w złym stanie odżywienia, w tym suplementy odżywcze, żywienie dojelitowe i żywienie pozajelitowe.
Koszty operacji obejmowały honoraria chirurga, opłaty za znieczulenie oraz opłaty za korzystanie z placówki chirurgicznej. Koszty badań obejmowały wydatki na procedury diagnostyczne i oceniające wykonane podczas hospitalizacji, takie jak badania fizykalne, endoskopowe, obrazowe i laboratoryjne. Koszty usług szpitalnych obejmowały wydatki na konsultacje, opiekę pielęgniarską, usługi rehabilitacyjne, zakwaterowanie w szpitalu oraz transfuzje krwi.
Aby zapewnić porównywalność kosztów medycznych w różnych latach, wszystkie koszty zostały podane w juaniach chińskich (CNY) z roku 2020 i zdeflacyjne przy użyciu specyficznego dla danego roku wskaźnika cen konsumpcyjnych (CPI) w Chinach. Zastosowano ogólny wskaźnik CPI, ponieważ kategorie kosztów w systemie dokumentacji medycznej szpitala obejmowały zarówno wydatki materiałowe, jak i usługowe i nie można było ich dalej rozdzielić, aby zastosować oddzielne indeksy cen specyficzne dla sektora opieki zdrowotnej.
6. Analiza statystyczna
- Statystyka opisowa
Proporcjonalny podział kosztów medycznych związanych z SC oszacowano oddzielnie w zależności od przedoperacyjnego stanu odżywienia. Zmienne ciągłe, w tym koszty medyczne związane z SC, przedstawiono jako mediany z zakresami międzykwartylnymi (percentyle 25.–75.). Zmienne kategoryczne, w tym płeć, grupa wiekowa, przedoperacyjny stan odżywienia oraz stadium nowotworu, przedstawiono jako liczności i wartości procentowe.
Opisano również trendy czasowe w proporcjach poszczególnych kategorii kosztów w stosunku do kosztów całkowitych. Dla każdej grupy stanu odżywienia i roku obliczono proporcję każdej kategorii kosztów, dzieląc zagregowane wydatki danej kategorii przez całkowite zagregowane wydatki medyczne. Zmiany tych proporcji w czasie oceniono opisowo. - Badanie normalności i analiza porównawcza
Normalność rozkładu danych o kosztach oceniono za pomocą testu Shapiro-Wilka oraz wizualnej inspekcji histogramów. Ze względu na brak normalnego rozkładu danych o kosztach, do porównań grupowych zastosowano testy nieparametryczne. Do porównania kosztów między grupami wykorzystano test Kruskala-Wallisa, a do oceny różnic w kategorycznych zmiennych socjodemograficznych i klinicznych zastosowano test chi-kwadrat.
Przeprowadzono wieloczynnikowe regresje w ramach uogólnionego modelu liniowego (GLM) z rodziną rozkładu Gaussa i funkcją linku tożsamościowego, aby zbadać powiązania między kosztami związanymi z SC a charakterystyką pacjentów, z rozwarstwieniem według przedoperacyjnego stanu odżywienia. Jako analizę uzupełniającą przeprowadzono połączone wieloczynnikowe regresje GLM z tą samą rodziną i funkcją linku, aby zbadać związki między przedoperacyjnym stanem odżywienia a całkowitymi kosztami medycznymi związanymi z SC, po skorygowaniu o wiek, płeć, stadium guza, lokalizację guza, choroby współistniejące oraz rok.
Do analiz regresyjnych zastosowano transformację logarytmiczną kosztów, a w celu niwelowania heteroskedastyczności wykorzystano odporne błędy standardowe. Rok był kontrolowany w modelach regresji, aby uwzględnić potencjalne trendy czasowe. Obliczono wskaźniki inflacji wariancji (VIF), aby ocenić potencjalną współliniowość. Wszystkie testy statystyczne były obustronne, a wartość p < 0,05 uznano za statystycznie istotną. Analizy statystyczne wykonano przy użyciu programu Stata 17.0 (2021).
Wyniki
Charakterystyka pacjentów i koszty medyczne leczenia raka żołądka
Spośród 1102 pacjentów 69,51% stanowili mężczyźni (Tabela 1). Próba została równomiernie podzielona na grupę osób starszych i niestarszych (po 50,00% każda), przy czym odnotowano istotny spadek proporcji starszych pacjentów w latach 2020–2023 (p = 0,011). Ogółem 50,18% pacjentów zaklasyfikowano jako osoby znajdujące się w ryzyku żywieniowym, a najwyższa częstość występowania tego stanu została zaobserwowana w 2021 roku (58,47%).
Dolna część żołądka była najczęstszym miejscem występowania guza (58,89%), a następnie część środkowa (28,13%). Większość pacjentów zdiagnozowano we wczesnych stadiach, przy czym stadium I (46,28%) i stadium II (22,78%) stanowiły ponad 70% całej próby. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego, chorób serca i cukrzycy wynosiła odpowiednio 38,84%, 2,99% i 15,52%, przy czym nie stwierdzono istotnych różnic rocznych, z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego (p = 0,050).
Mediana całkowitych kosztów medycznych leczenia SC różniła się znacząco w zależności od roku (p < 0,001), wzrastając z ¥46 296,50 w 2020 roku do szczytowej wartości ¥50 595,14 w 2021 roku, a następnie spadając do ¥45 732,30 w 2023 roku. Poszczególne kategorie kosztów również różniły się znacząco pomiędzy latami (p < 0,001). Największym wydatkiem były koszty materiałów, których mediana wyniosła ¥17 834,57, a następnie koszty leków oraz koszty badań, z medianami odpowiednio ¥9 416,06 i ¥7 696,32.
Tabela 1: Charakterystyka i wydatki medyczne pacjentów z rakiem żołądka w podziale na lata.Wartości wyrażono jako liczba (%) lub mediana [rozstęp międzykwartylowy, percentyle 25.–75.]. Koszty zmierzone w CNY (¥) z roku 2020. Porównania między latami przeprowadzono za pomocą testu chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych oraz testu Kruskala-Wallisa dla zmiennych ciągłych. Wyniki przedstawiono jako wartości p. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Struktura kosztów w zależności od stanu odżywienia przedoperacyjnego w latach 2020–2023
Rysunek 2 przedstawia proporcjonalny podział kosztów medycznych związanych z SC w rozbiciu na przedoperacyjny stan odżywienia. Tabela 2 przedstawia zmiany w proporcjach różnych kategorii kosztów medycznych SC w latach 2020–2023. Koszty materiałów, leków i badań łącznie stanowiły ponad 70% całkowitych kosztów zarówno u pacjentów dobrze odżywionych, jak i u pacjentów z ryzykiem niedożywienia w całym okresie badania.
W latach 2020–2023 proporcje kosztów leków i materiałów spadły w obu grupach. Roczny spadek udziału kosztów leków wyniósł −2,85% u pacjentów dobrze odżywionych i −0,96% u pacjentów z ryzykiem żywieniowym. W przeciwieństwie do tego, proporcje kosztów operacji i badań wzrosły w obu grupach. Udział kosztów antybiotyków w całkowitych kosztach leków również wzrósł w obu grupach, przy średnich rocznych stopach wzrostu wynoszących 7,33% u pacjentów z ryzykiem żywieniowym i 6,83% u pacjentów dobrze odżywionych. Jednakże te międzygrupowe różnice w zmianach rocznych miały charakter opisowy i nie zostały poddane formalnym testom.
Rycina 2: Proporcjonalny skład kosztów medycznych związanych z rakiem żołądka w zależności od przedoperacyjnego stanu odżywienia. Rycina przedstawia procentowy udział kosztów materiałów, leków, operacji, badań i usług szpitalnych w całkowitych kosztach medycznych u pacjentów dobrze odżywionych oraz pacjentów z ryzykiem niedożywienia. Koszty leków obejmują koszty antybiotyków i leków innych niż antybiotyki. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
Tabela 2: Skład kosztów medycznych w przypadku raka żołądka w zależności od przedoperacyjnego stanu odżywienia w latach 2020–2023. Całkowite koszty medyczne podzielono na pięć kategorii: koszty materiałów, leków, operacji, badań oraz usług szpitalnych. Koszty leków obejmują wydatki na antybiotyki i leki niebędące antybiotykami. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Czynniki związane z kosztami hospitalizacji w zależności od przedoperacyjnego stanu odżywienia
Tabela 3 przedstawia wyniki analizy wielowymiarowej. Koszty medyczne związane z SC wzrastały znacząco wraz z wiekiem i stopniem zaawansowania nowotworu, szczególnie u pacjentów z ryzykiem niedożywienia. W grupie pacjentów z ryzykiem niedożywienia nadciśnienie tętnicze wiązało się z wyższymi kosztami leków i usług szpitalnych. Nowotwory części środkowej oraz wieloogniskowe wiązały się z wyższymi kosztami leków niż nowotwory części górnej.
Wśród pacjentów dobrze odżywionych cukrzyca wiązała się z wyższymi kosztami badań, natomiast choroby serca wiązały się z wyższymi kosztami badań i usług szpitalnych. Guzy górnych partii ciała wiązały się z wyższymi kosztami operacji i materiałów niż inne lokalizacje guzów.
Tabela 3: Zależności między kosztami leczenia raka żołądka a charakterystyką pacjentów w podziale na kategorie kosztów i przedoperacyjny stan odżywienia. Koszty zmierzono w CNY (¥) z roku 2020 i poddano transformacji logarytmicznej. Analizy regresji przeprowadzono z wykorzystaniem uogólnionych modeli liniowych (GLM), a wyniki przedstawiono jako estymacje (95% CI). W celu skorygowania heteroskedastyczności zastosowano odporne błędy standardowe. W modelach kontrolowano rok. Współczynnik inflacji wariancji (VIF) dla modeli regresji wyniósł 2,43. Całkowite koszty medyczne podzielono na pięć kategorii: koszty materiałów, leków, operacji, badań oraz usług szpitalnych. ap < 0,05; bp < 0,01. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Analiza uzupełniająca
Tabela uzupełniająca 1 przedstawia zależność między przedoperacyjnym stanem odżywienia a kosztami medycznymi związanymi z SC. Po skorygowaniu o charakterystykę pacjentów i rok, ryzyko żywieniowe nie było istotnie powiązane z całkowitymi kosztami medycznymi ani z większością kategorii kosztów, z wyjątkiem istotnej ujemnej korelacji z kosztami usług szpitalnych.
Aby ocenić potencjalne obciążenie selekcją wynikające z braku informacji klinicznych, porównano dostępne cechy pacjentów włączonych do analizy oraz tych wykluczonych (Tabela uzupełniająca 2). Nie zaobserwowano istotnych różnic w zakresie płci, grupy wiekowej, nadciśnienia tętniczego ani chorób serca, natomiast u pacjentów włączonych do analizy odnotowano wyższy odsetek ryzyka niedożywienia oraz cukrzycy.
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Zanonimizowane dane stanowiące podstawę analizy przedstawionej w niniejszym badaniu zostały udostępnione jako pliki uzupełniające. Tabela uzupełniająca 3 zawiera dane na poziomie pacjentów wykorzystane do stworzenia Tabel 1–3, Rysunku 2 oraz Tabeli uzupełniającej 1, natomiast Tabela uzupełniająca 4 zawiera dane wykorzystane do stworzenia Tabeli uzupełniającej 2.
Tabela uzupełniająca 1: Zależności między kosztami leczenia raka żołądka a przedoperacyjnym stanem odżywienia. Koszty zmierzono w CNY (¥) z roku 2020 i poddano transformacji logarytmicznej. Analizy regresji przeprowadzono z użyciem uogólnionych modeli liniowych (GLM), a wyniki przedstawiono jako estymaty (95% CI). W celu skorygowania heteroskedastyczności zastosowano odporne błędy standardowe. W modelach kontrolowano zmienną czasu (rok). Współczynnik inflacji wariancji (VIF) dla modeli regresji wyniósł 2,40. Całkowite koszty medyczne podzielono na pięć kategorii: koszty materiałów, leków, zabiegu operacyjnego, badań oraz usług szpitalnych. ap < 0,05; bp < 0,01. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela uzupełniająca 2: Porównanie charakterystyki pacjentów włączonych i wykluczonych z analizy. Charakterystyka pacjentów została przedstawiona jako częstość (%). Porównania między pacjentami włączonymi a wykluczonymi przeprowadzono przy użyciu testu chi-kwadrat. Porównane cechy obejmowały płeć, grupę wiekową, przedoperacyjny stan odżywienia, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę oraz choroby serca. Wyniki przedstawiono jako wartości p. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela uzupełniająca 3: Zanonimizowany zbiór danych na poziomie pacjentów wykorzystany w analizach głównych.Ten zanonimizowany zbiór danych zawiera zmienne demograficzne, kliniczne, dotyczące stanu odżywienia oraz kosztów medycznych na poziomie pacjenta, które posłużyły do opracowania Tabel 1–3, Rysunku 2 oraz Tabeli uzupełniającej 1. Wszystkie bezpośrednie identyfikatory pacjentów zostały usunięte. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela uzupełniająca 4. Zanonimizowany zestaw danych wykorzystany do porównania pacjentów zakwalifikowanych i wykluczonych. Ten zanonimizowany zestaw danych zawiera dostępne cechy demograficzne i kliniczne pacjentów włączonych oraz wykluczonych z końcowej analizy i posłużył do opracowania Tabeli uzupełniającej 2. Wszystkie bezpośrednie identyfikatory pacjentów zostały usunięte. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
Koszty medyczne związane z SC wykazały trend w kształcie odwróconej litery U w latach 2020–2023, przy czym mediana kosztów osiągnęła szczyt w 2021 roku i zaczęła spadać po zniesieniu środków kontroli COVID-19 pod koniec 2022 roku. Jednym z możliwych wyjaśnień jest wpływ działań zapobiegawczych i kontrolnych w ramach pandemii29. Chińska polityka zero-COVID realizowana w latach 2021–2022 wymagała powtarzalnych badań przesiewowych w kierunku COVID-19, korzystania z izolatek oraz dodatkowego sprzętu ochronnego, co mogło zwiększyć całkowity koszt leczenia nowotworów. Zaburzenia w dostawach leków i materiałów medycznych mogły również przyczynić się do wyższych kosztów w czasie pandemii30. Wraz z odnowieniem łańcuchów dostaw, koszty leków i materiałów spadły w 2023 roku. W przeciwieństwie do nich, mediana kosztów badań, operacji i usług szpitalnych nie spadła w okresie popandemicznym. Pandemia COVID-19 obciążyła systemy opieki zdrowotnej i ograniczyła dostęp do diagnostyki i leczenia nowotworów31˒32. Po zniesieniu środków kontroli pandemii niektórzy pacjenci mogli zgłosić się w bardziej zaawansowanym stadium choroby, co wymagało bardziej rozległych badań, bardziej złożonego leczenia operacyjnego i intensywniejszych usług szpitalnych. W 2023 roku zaobserwowano wyższą proporcję choroby w stadium IV niż w latach 2020–2022.
Koszty materiałów, leków i badań były trzema głównymi czynnikami generującymi koszty, niezależnie od przedoperacyjnego stanu odżywienia, co jest zgodne z poprzednimi badaniami przeprowadzonymi w Chinach33˒34. W niniejszym badaniu koszty materiałów stanowiły większą część całkowitych kosztów (32,85%–37,83%) niż w poprzednim badaniu z 2016 roku (25,20%), podczas gdy koszty leków stanowiły mniejszą część (19,75%–22,01%) niż zgłoszono w badaniach z 2011 roku (53,00%) i 2016 roku (42,70%)33˒34.
Różnice te mogą odzwierciedlać regulacje rządowe na rynku leków onkologicznych oraz reformy systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Stosunkowo wysoki odsetek pacjentów we wczesnym stadium choroby mógł również przyczynić się do niższego udziału kosztów leków. Około 70% pacjentów znajdowało się w stopniu I lub II zaawansowania choroby, co może częściowo wynikać z programu przesiewowego w kierunku nowotworów przewodu pokarmowego wdrożonego w prowincji Zhejiang w 2013 roku35. W latach 2020–2023 udział kosztów leków spadł w obu grupach żywieniowych. W ujęciu opisowym roczny spadek był większy u pacjentów dobrze odżywionych (-2,85%) niż u pacjentów z ryzykiem niedożywienia (-0,96%). Możliwe wyjaśnienia obejmują różnice w funkcji odpornościowej36˒37, gojeniu ran38, ryzyku powikłań pooperacyjnych11˒38 oraz wzorcach leczenia. Wsparcie żywieniowe po operacji jest rutynowo stosowane po zabiegach SC w wielu chińskich szpitalach, natomiast interwencje żywieniowe przedoperacyjne są częściej wdrażane u pacjentów zidentyfikowanych jako grupa ryzyka niedożywienia39˒40. Różnice w strategiach leczenia mogą zatem przyczyniać się do obserwowanych wzorców w strukturze kosztów leków. Udział kosztów antybiotyków w całkowitych kosztach leków wzrósł również w obu grupach żywieniowych, przy rocznych stopach wzrostu wynoszących 7,33% u pacjentów z ryzykiem niedożywienia oraz 6,83% u pacjentów dobrze odżywionych.
Zależności między charakterystyką pacjentów a kosztami medycznymi związanymi z SC różniły się również w zależności od przedoperacyjnego stanu odżywienia. Koszty medyczne ogólnie wzrastały wraz z wiekiem w momencie diagnozy oraz stopniem zaawansowania nowotworu, co jest zgodne z wcześniejszą literaturą33˒34. Wzorzec ten był bardziej wyraźny u pacjentów znajdujących się w grupie ryzyka żywieniowego, którzy mogą być bardziej narażeni na powikłania pooperacyjne i wykazywać niższą tolerancję leczenia41˒42. Nadciśnienie tętnicze wiązało się z wyższymi kosztami leków i usług szpitalnych w grupie ryzyka żywieniowego. Zły stan odżywienia wiązano z zaburzeniem homeostazy układu sercowo-naczyniowego oraz zmianami metabolicznymi, które mogą przyczyniać się do dysfunkcji ciśnienia tętniczego43. Choroby serca i cukrzyca wiązały się z wyższymi kosztami badań i usług szpitalnych wśród pacjentów dobrze odżywionych. Lokalizacja nowotworu była również powiązana z różnicami w kategoriach kosztów. Wśród pacjentów w grupie ryzyka żywieniowego nowotwory części środkowej oraz nowotwory wieloogniskowe wiązały się z wyższymi kosztami leków. Takie nowotwory mogą wymagać całkowitej lub podcałkowitej gastrektomii44˒45, a pacjenci w złym stanie odżywienia poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym mogą być bardziej podatni na infekcje i powikłania pooperacyjne46. Wśród pacjentów dobrze odżywionych nowotwory części górnej wiązały się z wyższymi kosztami operacji i materiałów niż w przypadku innych lokalizacji nowotworów. Nowotwory górnej części żołądka mogą stwarzać większe trudności techniczne podczas operacji47, co potencjalnie wymaga dłuższego czasu trwania zabiegu i większego zużycia materiałów chirurgicznych.
Wyniki te niosą za sobą szereg implikacji dla leczenia SC oraz alokacji zasobów medycznych, szczególnie w prowincji Zhejiang i innych wschodnich regionach Chin. Ponieważ głównymi czynnikami generującymi koszty były materiały, leki i badania, szerszy zakres objęcia niezbędnymi materiałami medycznymi i lekami w ramach systemów scentralizowanych zakupów oraz celowe dotacje na leki przeciwzakaźne i przeciwpowikłaniowe oraz materiały chirurgiczne i diagnostyczne mogą pomóc w zmniejszeniu obciążenia ekonomicznego leczenia SC. Biorąc pod uwagę zaobserwowaną heterogeniczność składu kosztów w zależności od statusu żywieniowego, przyszłe reformy płatności w grupach powiązanych z diagnozą (DRG) mogą uwzględnić status żywieniowy jako czynnik stratyfikujący. Jednak przed pełną oceną takich rozwiązań systemowych niezbędne są dane o kosztach leków na poziomie poszczególnych pozycji, aby ustalić, w jaki sposób status żywieniowy i interwencje żywieniowe wpływają na koszty medyczne związane z SC. Rutynowy screening żywieniowy i wsparcie mogą również ułatwić stosowanie strategii leczenia dostosowanych do statusu żywieniowego, choć wymagane są dalsze badania w celu określenia ekonomicznych skutków wsparcia żywieniowego. Niniejsze ustalenia rozszerzają dwa powiązane obszary poprzednich badań. Wcześniejsze opracowania dotyczące obciążenia ekonomicznego SC w Chinach albo nie analizowały proporcjonalnego podziału kosztów7, albo opierały się na danych z lat 2000. i 2010.33˒34. Ponadto wcześniejsze badania analizowały związki między ryzykiem żywieniowym a kosztami hospitalizacji, a także kliniczne i ekonomiczne skutki interwencji żywieniowych18–20. Niniejsza analiza wprowadza stratyfikację według kategorii kosztów i statusu żywieniowego z wykorzystaniem aktualnych danych klinicznych oraz uzupełnia wcześniejsze prace nad interwencjami żywieniowymi w raku przewodu pokarmowego40.
Należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Po pierwsze, nie dysponowano danymi na temat stanu odżywienia po operacji. Stan odżywienia może pogorszyć się po zabiegu, a zmiany pooperacyjne mogą wiązać się z niekorzystnymi wynikami, w tym z zakażeniami miejsca operowanego i opóźnionym powrotem do zdrowia, co może zwiększyć koszty medyczne. Analizy oparte wyłącznie na przedoperacyjnych wynikach NRS-2002 mogą zatem niedoszacowywać całkowitego wpływu ryzyka żywieniowego na koszty. Po drugie, nie uwzględniono kosztów ambulatoryjnych, w tym radioterapii i chemioterapii, ani kosztów pośrednich, takich jak domowe wsparcie żywieniowe, wynajęcie pielęgniarki i utrata dochodów. Po trzecie, badanie przeprowadzono w jednym szpitalu trzeciego stopnia referencyjności w Ningbo, w wschodnich Chinach, co może ograniczać możliwość generalizacji wyników. Różnice w zasobach opieki zdrowotnej, polityce ubezpieczeń medycznych i charakterystyce pacjentów pomiędzy regionami wschodnimi i zachodnimi lub pomiędzy obszarami miejskimi i wiejskimi mogą wpływać na stosowalność wyników, szczególnie że wysoki odsetek pacjentów w stadium I–II może częściowo odzwierciedlać program przesiewowy raka przewodu pokarmowego w prowincji Zhejiang. Po czwarte, wydatki na interwencje żywieniowe zostały włączone w koszty leków, jednak system dokumentacji medycznej dostarczył jedynie zagregowane koszty leków, bez szczegółów na poziomie poszczególnych pozycji. W związku z tym koszty wsparcia żywieniowego nie mogły zostać oddzielnie skwantyfikowane ani ocenione w grupach stanu odżywienia. Nie można również wykluczyć błędu selekcji wynikającego z wykluczenia pacjentów z brakującymi informacjami o stadium lub lokalizacji guza.
Przyszłe badania mogą odnieść się do tych ograniczeń poprzez zastosowanie projektów wieloośrodkowych, które uwzględnią szersze kategorie kosztów, szczegółowe informacje socjoekonomiczne, podłużne oceny stanu odżywienia przed i po operacji oraz koszty poszczególnych leków i wsparcia żywieniowego. Stratyfikacja czteropolowa oparta na stanie odżywienia i intensywności interwencji żywieniowej mogłaby pomóc w odróżnieniu biologicznych i klinicznych efektów niedożywienia od efektów wzorców leczenia wynikających ze wsparcia żywieniowego. Dłuższe okresy obserwacji obejmujące wystarczające okresy przed, w trakcie i po pandemii COVID mogą również pozwolić na ocenę potencjalnego zróżnicowanego wpływu pandemii na koszty medyczne związane z SC w zależności od stanu odżywienia. Podsumowując, koszty medyczne związane z SC różniły się w zależności od przedoperacyjnego stanu odżywienia. Aby zmniejszyć obciążenie ekonomiczne leczenia SC, można rozważyć dopłaty do niezbędnych leków i materiałów medycznych. Potencjalna rola strategii leczenia stratyfikowanych według stanu odżywienia oraz rutynowego wsparcia żywieniowego w redukcji kosztów powinna zostać oceniona w przyszłych badaniach, które dostarczą szczegółowych informacji na temat interwencji żywieniowych i związanych z nimi kosztów.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie występuje konflikt interesów.
WKŁAD AUTORÓW:
Zeng-Bao Hu przyczynił się do przygotowania pierwotnego projektu manuskryptu, opracowania metodologii, analizy formalnej oraz wizualizacji. Hao-Xun Mao przyczynił się do recenzji i redakcji manuskryptu oraz administracji projektem. Stuart McDonald przyczynił się do recenzji, redakcji i nadzoru nad manuskryptem. Hua Yu przyczynił się do recenzji i redakcji manuskryptu, konceptualizacji, opracowania metodologii, nadzoru, kurateli danych oraz administracji projektem. Yi Lin przyczynił się do recenzji i redakcji manuskryptu, konceptualizacji, opracowania metodologii oraz nadzoru. Wszyscy autorzy recenzowali i zatwierdzili ostateczną wersję manuskryptu
Podziękowania
Szpital nr 2 w Ningbo został uznany za dostawcę danych.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Przesiewowa Ocena Ryzyka Żywieniowego 2002 (NRS-2002) | Tekst źródłowy nie został dostarczony. Proszę o przesłanie treści do tłumaczenia. | N/D | Stosowane do oceny stanu odżywienia przedoperacyjnego i klasyfikacji pacjentów jako dobrze odżywionych (wynik &<3) lub w grupie ryzyka żywieniowego (wynik ≥3) |
| Oprogramowanie statystyczne Stata | StataCorp LLC, College Station, TX, USA | Wydanie 17 | Wykorzystywane do analizy statystycznej |
Bibliografia
- Bray F et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229–263. https://doi.org/10.3322/caac.21834
- Wong MC et al. Global incidence and mortality of gastric cancer, 1980–2018. JAMA Netw Open. 2021;4(7):e2118457. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.18457
- Lin JL et al. Global incidence and mortality trends of gastric cancer and predicted mortality of gastric cancer by 2035. BMC Public Health. 2024;24(1):1763. https://doi.org/10.1186/s12889-024-19104-6
- Zhu H et al. Global welfare based economic burden of gastric cancer and projections to 2050. iScience. 2026. https://doi.org/10.1016/j.isci.2026.115414
- Han B et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 2024;4(1):47–53. https://doi.org/10.1016/j.jncc.2024.01.006
- Song Y et al. The global, regional and national burden of stomach cancer and its attributable risk factors from 1990 to 2019. Sci Rep. 2022;12(1):11542. https://doi.org/10.1038/s41598-022-15839-7
- Zhang K et al. Expenditure and financial burden for stomach cancer diagnosis and treatment in China: a multicenter study. Front Public Health. 2020;8:310. https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.00310
- Zheng X et al. Impact of Diagnosis-Related Groups (DRG) reform on cost homogeneity of treatment for patients with malignant tumours. Sci Rep. 2024;14(1):21212. https://doi.org/10.1038/s41598-024-71917-y
- Luo M et al. The impact of DRG payment reform on inpatient costs for different surgery types: an empirical analysis based on Chinese tertiary hospitals. Front Public Health. 2025;13:1563204. https://doi.org/10.3389/fpubh.2025.1563204
- Gavazzi C et al. Importance of early nutritional screening in patients with gastric cancer. Br J Nutr. 2011;106(12):1773–1778. https://doi.org/10.1017/S0007114511002509
- Rosania R, Chiapponi C, Malfertheiner P, Venerito M. Nutrition in patients with gastric cancer: an update. Gastrointest Tumors. 2016;2(4):178–187. https://doi.org/10.1159/000445188
- Seo SH et al. Association of nutritional status-related indices and chemotherapy-induced adverse events in gastric cancer patients. BMC Cancer. 2016;16:1–9. https://doi.org/10.1186/s12885-016-2934-5
- Mizukami T, Piao Y. Role of nutritional care and general guidance for patients with advanced or metastatic gastric cancer. Future Oncol. 2021;17(23):3101–3109. https://doi.org/10.2217/fon-2021-0186
- Yin J, Qu J, Liang X, Wang M. Prognostic significance of controlling nutritional status score for patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Exp Ther Med. 2023;25(5):202. https://doi.org/10.3892/etm.2023.11901
- Jiang N et al. Prognostic nutritional index predicts postoperative complications and long-term outcomes of gastric cancer. World J Gastroenterol. 2014;20(30):10537. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i30.10537
- Guo W et al. Screening of the nutritional risk of patients with gastric carcinoma before operation by NRS 2002 and its relationship with postoperative results. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(4):800–803. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06198.x
- Da Li Q et al. Nutrition deficiency increases the risk of stomach cancer mortality. BMC Cancer. 2012;12:1–12. https://doi.org/10.1186/1471-2407-12-315
- Liu H et al. Nutritional risk, health outcomes, and hospital costs among Chinese immobile older inpatients: a national study. Front Nutr. 2021;8:758657. https://doi.org/10.3389/fnut.2021.758657
- Schuetz P et al. Nutritional support during the hospital stay is cost-effective for preventing adverse outcomes in patients with cancer. Front Oncol. 2022;12:916073. https://doi.org/10.3389/fonc.2022.916073
- Shi H et al. Malnourished, gastrointestinal cancer patients undergoing surgery: burden of nutritional risk, use of oral nutritional supplements, and impact on health outcomes. Asia Pac J Clin Nutr. 2025;34(3):325. https://doi.org/10.6133/apjcn.202506_34(3).0007
- Zheng R et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016. J Natl Cancer Cent. 2022;2(1):1–9. https://doi.org/10.1016/j.jncc.2022.02.002
- Tao Z et al. The impact of health literacy on smoking patterns among male residents: insights from Ningbo City. Front Public Health. 2025;13:1487400. https://doi.org/10.3389/fpubh.2025.1487400
- Lin Y, Mei Q, Qian X, He T. Salt consumption and the risk of chronic diseases among Chinese adults in Ningbo city. Nutr J. 2020;19(1):9. https://doi.org/10.1186/s12937-020-0521-8
- Zhang Y et al. High prevalence of Helicobacter pylori mixed infections identified by multilocus sequence typing in Ningbo, China. Front Microbiol. 2023;14:1207878. https://doi.org/10.3389/fmicb.2023.1207878
- Kondrup J et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321–336. https://doi.org/10.1016/S0261-5614(02)00214-5
- Bian Y, Xie F, Han J, Ding Y. Nutritional evaluation study based on NRS 2002, OPNI, and their combined use in patients with adverse drug reactions after chemotherapy: a cross-sectional study. Ann Transl Med. 2022;10(4):180. https://doi.org/10.21037/atm-22-256
- Amin MB et al. AJCC Cancer Staging Manual. Springer; New York; 2017.
- Shao X et al. Case report: a rare synchronous multiple gastric carcinoma achieved progression-free disease through NGS-guided serial treatment. Front Oncol. 2023;13:1195837. https://doi.org/10.3389/fonc.2023.1195837
- Vázquez Rosas T et al. Social distancing and economic crisis during COVID-19 pandemic reduced cancer control in Latin America and will result in increased late-stage diagnoses and expense. JCO Glob Oncol. 2021;7:694–703. https://doi.org/10.1200/GO.21.00016
- Forster V. COVID-19 is still causing drug shortages that impact cancer care. Cancer Therapy Advisor. 2022. Available at: https://www.cancertherapyadvisor.com/features/covid19-pandemic-drug-shortages-cancer-care/. Accessed April 8, 2026.
- Boutros M, Moujaess E, Kourie HR. Cancer management during the COVID-19 pandemic: choosing between the devil and the deep blue sea. Crit Rev Oncol Hematol. 2021;167:103273. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2021.103273
- Hyeda A, da Costa ÉSM, Kowalski SC. The trend and direct costs of screening and chemotherapy treatment of breast cancer in the new coronavirus pandemic: total and interrupted time series study. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):1466. https://doi.org/10.1186/s12913-022-08884-5
- Sun XJ et al. Medical expenses of urban Chinese patients with stomach cancer during 2002–2011: a hospital-based multicenter retrospective study. BMC Cancer. 2018;18(1):435. https://doi.org/10.1186/s12885-018-4357-y
- Yang Z et al. Annual cost of illness of stomach and esophageal cancer patients in urban and rural areas in China: a multi-center study. Chin J Cancer Res. 2018;30(4):439. https://doi.org/10.21147/j.issn.1000-9604.2018.04.07
- Wang Y et al. Effectiveness of risk-adapted upper gastrointestinal cancer screening in China: prospective cohort study. JMIR Public Health Surveill. 2024;10(1):e62864. https://doi.org/10.2196/62864
- Valdés-Ramos R, Benítez-Arciniega AD. Nutrition and immunity in cancer. Br J Nutr. 2007;98(S1):S127–S132. https://doi.org/10.1017/S0007114507833009
- Ding D et al. Effects of preoperative and postoperative enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function of gastric cancer patients. Turk J Gastroenterol. 2015;26(2):181–185. https://doi.org/10.5152/tjg.2015.3993
- Ravasco P. Nutrition in cancer patients. J Clin Med. 2019;8(8):1211. https://doi.org/10.3390/jcm8081211
- Liu LH et al. Effect of early stepwise nutrition management on feeding tolerance of postoperative patients with gastric cancer. World J Gastrointest Surg. 2025;17(12):111864. https://doi.org/10.4240/wjgs.v17.i12.111864
- Yu H et al. Effects of postdischarge oral nutrition supplements on body composition, immune status, and inflammatory responses in malnourished patients with gastrointestinal cancer after surgery. Gastrointest Tumors. 2025;13:e005. https://doi.org/10.48130/git-0026-0003
- Giordano G, Terranova R, Mastrantoni L, Landi F. Nutritional challenges in older cancer patients: a narrative review of assessment tools and management strategies. Nutrients. 2025;17(18):2928. https://doi.org/10.3390/nu17182928
- Tsuzuki N et al. Investigating the nutritional status characteristics of terminal cancer patients by the type of cancer. Fujita Med J. 2025;11(3):105–110. https://doi.org/10.20407/fmj.2024-007
- Silva FC, de Menezes RC, Chianca DA Jr. The implication of protein malnutrition on cardiovascular control systems in rats. Front Physiol. 2015;6:246. https://doi.org/10.3389/fphys.2015.00246
- Sakuma T et al. Synchronous multicentric signet ring cell carcinoma of the stomach. Dig Endosc. 2005;17(1):85–88. https://doi.org/10.1111/j.1443-1661.2005.00462.x
- Dinçer B et al. Subtotal versus total gastrectomy for mid- and distal gastric poorly cohesive carcinoma: a retrospective controlled study. Front Oncol. 2025;15:1717678. https://doi.org/10.3389/fonc.2025.1717678
- Kang MK, Lee HJ. Impact of malnutrition and nutritional support after gastrectomy in patients with gastric cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2024;8(4):534–552. https://doi.org/10.1002/ags3.12788
- Gong Y et al. Clinicopathological characteristics and prognosis of upper gastric cancer patients in China: a 32-year single-center retrospective clinical study. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019(1):9248394. https://doi.org/10.1155/2019/9248394