Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Podejście tylne do mikrochirurgicznej resekcji wentrobocznego zwłóknionego nowotworu szyjnego: opis przypadku i sprawozdanie techniczne

159 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/71914

⸱

4 sierpnia 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 2Department of Diagnostic Medicine, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 3Department of Pediatrics, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 4UT Health Austin Pediatric Neurosciences, Dell Children's Medical Center

W tym artykule

Podsumowanie

Ten protokół opisuje tylną środkową laminektomię szyjną z rekonstrukcją laminektomii i mikrochirurgiczną resekcję wentrolateralnego śródoponowowo-pozamiąższowego ganglioneuromu u pacjenta w wieku dziecięcym, zapewniając powtarzalną ramę chirurgiczną dla tego rzadkiego guza.

Streszczenie

Ganglioneuromy szyjnego odcinka kręgosłupa są wyjątkowo rzadkimi, dobrze zróżnicowanymi guzami neuroblasticznymi. Prezentujemy przypadek 4-letniego dziecka płci żeńskiej z kilkumiesięczną historią postępującego zmęczenia, osłabienia prawej kończyny górnej i niestabilności chodu, u której MRI wykazało jednorodnie wzmacniającą się, szyjną, intraduralną, pozamięśniową masę powodującą znaczne ucisk przednio-bocznego rdzenia kręgowego. Zastosowano podejście tylne w linii środkowej z laminektomią od drugiego do szóstego kręgu szyjnego pod ciągłym nadzorem neurofizjologicznym, co zapewniło szeroki dostęp grzbietowy do zmiany. Mikrochirurgiczne usunięcie przednio-bocznej masy zostało osiągnięte poprzez staranne separowanie pajęczynówki i drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego, co pozwoliło na całkowite usunięcie guzu, a jego histopatologia potwierdziła dojrzały ganglioneurom bez złośliwej transformacji. MRI wykonane po operacji wykazało całkowite usunięcie masy. W kontroli po 6 miesiącach pacjentka wykazała zauważalną poprawę neurologiczną, z pełną siłą w kończynach górnych i normalnym chodem. Ten przypadek oferuje reproduktywalny szablon procedury dla przednio-bocznych, intraduralnych guzów szyjnego odcinka kręgosłupa w populacji dziecięcej, podkreślając jednocześnie znaczenie wielodyscyplinarnego planowania, wyboru przejścia tylnego opartego na laminektomii i rzetelnej techniki mikrochirurgicznej.

Wprowadzenie

Ganglioneuromy to są dobrze zróżnicowane, łagodne guzy neuroblastomatyczne powstające z dojrzałych komórek zwojowych i komórek Schwanna współczulnego układu nerwowego. Reprezentują najbardziej dojrzałą fazę spektrum guzów neuroblastowych, które obejmują również neuroblastoma i ganglioneuroblastoma. Intraspinalne ganglioneuromy są rzadkie, stanowią mniej niż 1% wszystkich guzów kręgosłupa, a dotyczenie szyi jest wyjątkowo niezwykłe. Większość zgłoszonych przypadków występuje u dorosłych, co sprawia, że opisany tutaj prezentacja u dzieci jest szczególnie niezwykła1,2.

Celem niniejszej metody jest zademonstrowanie powtarzalnej tylnej dostępności przez środek grzbietu z zastosowaniem wielopoziomowej laminektomii szyjnej w celu bezpiecznej mikrochirurgicznej resekcji nerki szyjnej znajdującej się wewnątrz oponowej, ale poza rdzeniem (IDEM) z rozszerzeniem na otwór boczny u pacjenta dziecięcego. W przypadku guzów o tej morfologii, w których dominująca masa znajduje się w części brzuszno-bocznej, a nie tylko brzusznej, dostęp tylny zapewnia bezpośredni dostęp do największego składnika guza bez konieczności przedniego zabiegu instrumentacyjnego lub dodatkowych zagrożeń związanych z przednim korytarzem, w tym dysfagia, uraz nerwu krtaniowego powrotnego i ekspozycja tętnicy kręgowej. W porównaniu z przednimi dostępami szyjnymi główną zaletą tej techniki jest to, że tylny korytarz pozwala na ekspozycję całego tylnego kanału kręgosłupa szyjnego3,4,5. Przedstawiona tutaj laminektomia en bloc z rekonstrukcją pasma naprężeniowego tylnego ma na celu zachowanie biomechanicznej integralności kręgosłupa i potencjalne zmniejszenie długoterminowego ryzyka progresywnej deformacji kifozy u dzieci w okresie wzrostu3. Ta technika może być stosowana do innych guzów szyjnych IDEM, w tym schwannom i neurofibromom, a krokowe ramy mają na celu wsparcie neurochirurgów w planowaniu i wykonywaniu złożonych resekcji guzów szyjnych.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Protokół ten jest zgodny z wytycznymi komitetu Institutional Review Board Centrum Medycznego Dell Children's i jest zgodny z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Opublikowanie tego przypadku otrzymało pisemną zgodę rodziców pacjenta.

1. Planowanie pooperacyjne i wielodyscyplinowa ocena

  1. Zdokumentować szczegółową historię i podstawowe badanie neurologiczne.
  2. Zdobądź wysokiej rozdzielczości rezonans magnetyczny (MRI) całego kręgosłupa z kontrastem gadolinowym i bez niego, aby scharakteryzować cechy sygnału guza, stopień zajęcia i stopień ucisku rdzenia kręgowego.
  3. Zdobądź dedykowane tomografię komputerową (TK) kręgosłupa, aby ocenić anatomię kości i pomóc w określeniu podejścia chirurgicznego. Rozważ uzyskanie angiografii TK (CTA) szyi, aby scharakteryzować położenie, kalibr i dominację tętnicy kręgowej w stosunku do guza.
  4. Zwołać wielodyscyplinarną grupę ds. nowotworów, w tym pediatryczne neurochirurgii, pediatrycznej neuro-onkologii, neuroradiologii i neuropatologii, aby przejrzeć wyniki badań i ustalić wskazania i cele operacyjne.
  5. Porozmawiać z zespołem chirurgicznym, aby przygotować wymagany sprzęt i pomoce chirurgiczne, w tym technika chirurgicznego, pielęgniarkę obsługującą, zespół znieczulenia, przedstawicieli urządzeń medycznych i zespół neuromonitoringu.

2. Znieczulenie, monitoring neurofizjologiczny w trakcie operacji i pozycjonowanie

  1. Wywołać ogólne znieczulenie dotchawiowe z zastosowaniem całkowicie dożylnej techniki znieczulenia, aby umożliwić niezawodne uzyskiwanie potencjałów wywołanych ruchowych (MEP). Zastosuj infuzję propofolu (100-200 μg/kg/min) i remifentanilu (0,1-0,5 μg/kg/min). Unikaj długo działających środków blokujących mięśnie po intubacji.
  2. Niezlecić zespołowi neuromonitoringu umieścić pod skórę igłowe elektrody do uzyskania potencjałów wywołanych somatosensorycznych (SSEP) i MEP z obu kończyn górnych i dolnych. Zapisz fale podstawowe. Parametry stymulacji MEP: pociąg 5-7 bodźców, interwał międzybodźcowy 2-4 ms, intensywność bodźca 100-200 V.
  3. Zapisz fale podstawowe i określ kryteria alarmowe jako większe niż 50% zmniejszenie amplitudy MEP lub większe niż 10% wydłużenie opóźnienia SSEP w stosunku do podstawy. Należy zauważyć, że w przypadku ciężkiej przedoperacyjnej mielopatii sygnały podstawowe po prawej stronie mogą być nieobecne; wyraźnie to udokumentuj i monitoruj zachowane sygnały przeciwstronne jako główną referencję.
    UWAGA: D-falę można również wziąć pod uwagę w monitorowaniu rdzenia kręgowego, chociaż nie zostały one zastosowane w tym przypadku.
  4. Umieść pacjenta w pozycji brzusznej na stole Jacksona z głową zabezpieczoną w trzech punktowym zaciśnięciu czaszki Mayfield. Ugnięć szyję, aby otworzyć tylne przestrzenie międzyblaszkowe. Upewnij się, że szyja jest w odpowiedniej wyrównania. Ponownie sprawdź sygnały MEP i SSEP.
  5. Podaj dożylnie deksametazonę (4 mg) i cefazoliną (100 mg/kg) przed nacięciem skóry. Utrzymuj średnie ciśnienie tętnicze (MAP) powyżej 80 mmHg przez cały zabieg, aby zoptymalizować perfuzję rdzenia kręgowego.

3. Ekspozycja tylnej linii środkowej, en bloc laminektomia C2-C6 i rekonstrukcja laminektomiya

  1. Zrób tylną środkową skórę nacięcie. Przeprowadź dysekcję przez tkankę podskórną i powięź potyliczną do wyrostków kolczystych za pomocą elektrokoagulatora. Wykonaj subperiostalną dysekcję mięśni parakręgosłowych od wyrostków kolczystych i blaszek obustronnie od C2 do C6, zachowując torebki stawowe.
  2. Wykonaj en bloc laminektomię C2-C6 za pomocą ultradźwiękowego noża kostnego, aby stworzyć dwustronne przewody osteotomii w złączu blaszka-masa boczna, minimalizując utratę kości.
    UWAGA: Usunięte blaszki są zachowane do ponownego wszczepienia (laminektomiya), co jest opisane w sekcji 6.
  3. Wynieś cały kompleks blaszkowy jako jedną całość i umieść go w gazie nasączonej sólą fizjologiczną na późniejszą ponowną implantację. Po laminektomii wykonaj wewnątrzoskrzelowe ultradźwięki, aby potwierdzić obecność i lokalizację guzu wewnątrzoponowego, scharakteryzować przemieszczenie rdzenia i zweryfikować wystarczającość dekompresji kostnej.
  4. Osiągnij hemostazę oponową za pomocą elektrokoagulatora dwubiegunowego i opatrunek nasączony trombiną. Zbadaj przestrzeń oponowo-mięśniową pod kątem wszelkiego zajęcia guza pozaoponowo.

4. Ekspozycja wewnątrzoponowa

  1. Pod powiększeniem wysokomożdżdłowym mikroskopowo operacyjnego, otwórz twardówkę w linii środkowej za pomocą skalpela o 15 ostrzach, a następnie rozszerz nacięcie twardówki ku górze i dołu za pomocą mikronożyczek. Zszyj krawędzie twardówki do mięśni parakręgosłowych za pomocą szwów 4-0, aby

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Protokół ten został z sukcesem zastosowany u 4-letniej dziewczynki z kilkumiesięczną historią postępującego zmęczenia, osłabienia prawej kończyny górnej oraz niestabilności chodu. Badanie siły mięśniowej wykazało, że siła mięśnia trójgłowego ramienia prawego, chwytu oraz dwustronnego zgięcia grzbietowego i podeszwowego stop była równa 4/5 w skali Medical Research Council (MRC). Badanie MRI wykazało jednorodnie wzmacniającą się masę wewnątrzoponową pozardzeniową w odcinku szyjnym, powodującą znaczną kompresję brzuszną rdz...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

To protokół i przypadek reprezentatywny oferują wskazówki do dostępu tylnego do wentrolateralnych guzów IDEM w okolicy szyjnej u populacji dziecięcej, podkreślając jednocześnie znaczenie multidyscyplinarnego planowania, wyboru korytarza tylnego opartego na laminektomii i skrompielnej techniki mikrochirurgicznej. Selekcja dostępu do guzów IDEM w okolicy szyjnej musi być sterowana przez dominujące położenie guza na obrazach w przekroju osiowowym. W przypadku guzów z wentrolateralnym epicentrum lub rozszerzeniem przez otwór...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają żadnych sporów interesu do ujawnienia.

Podziękowania

Autorzy chcą podziękować za wkład zespołowi opieki kompleksowej, w tym pielęgniarkom, personelowi sali operacyjnej, administratorom, personelowi IONM, zespołowi anestezjologicznemu, neuroradiologii i usługom neuropatologicznym w Dell Children's Medical Center. Praca ta była wspierana przez National Institutes of Health (K12 TR004529; K.K.K.), Departament Neurochirurgii, Dell Medical School na Uniwersytecie Teksańskim w Austin (K.K.K.).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
BK UltrasoundGE Healthcare2300-61Ultradźwięki operacyjne służące do wizualizacji zmiany przed i po resekcji
Mayfield Skull ClampIntegra LifeSciencesA1114System mocowania czaszki do pozycjonowania pacjenta
Operative MicroscopeLeicaM530 OHXMikroskop operacyjny służący do resekcji zmiany
Sonopet iQStryker5500-050-000Aspirator ultradźwiękowy służący do en bloc laminektomii i redukcji zmiany
Universal Neuro IIIStryker53-34804Titanowe płytki i śruby służące do laminektomii

Bibliografia

  1. Maris JM. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med. 2010;362(23):2202-2211.
  2. Yousefi O, et al. Spinal ganglioneuroma: A systematic review of the literature. World Neurosurg. 2023;180(7):163-168.e7.
  3. Steinmetz MP, Resnick DK. Cervical laminoplasty. Spine J. 2006;6(6):274-281.
  4. Lot G, George B. Cervical neuromas with extradural components: Surgical management in a series of 57 patients. Neurosurgery. 1997;41(4):813-820.
  5. Slin'ko EI, Al-Qashqish II. Intradural ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord: Surgical treatment and results. Neurosurg Focus. 2004;17(1):1-8.
  6. Sala F, et al. Motor evoked potential monitoring improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord tumors: A historical control study. Neurosurgery. 2006;58(6):1129-1143.
  7. Parker SL, et al. Ultrasonic BoneScalpel for osteoplastic laminoplasty in the resection of intradural spinal pathology: Case series and technical note. Neurosurgery. 2013;73(1 1 Suppl Operative):ons61-66.
  8. Montano N, et al. Results of TachoSil associated with fibrin glue as dural sealant in a series of patients with spinal intradural tumors surgery: Technical note with a review of the literature. J Clin Neurosci. 2019;61:88-92.
  9. Payer M. The anterior approach to anterior cervical meningiomas: Review illustrated by a case. Acta Neurochir (Wien). 2005;147(5):555-560.
  10. Abul-Kasim K, Thurnher MM, McKeever P, Sundgren PC. Intradural spinal tumors: Current classification and MRI features. Neuroradiology. 2008;50(4):301-314.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

MedycynaWydanie 234Wydanie 234Wartość pustaWydanieNeurochirurgia dziecięcaNeuroonkologiaGuzy kręgosłupaTechniki neurochirurgiczneNeuropatologiaNeuroradiologia

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.