Przedkliniczna ocena retraktora Alexis jako urządzenia do tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej w chirurgii kontroli uszkodzeń z wykorzystaniem modelu szkoleniowego z martwej tkanki

Jean-Charles de Schoutheete; Ali Hamdany; Said Hachimi-Idrissi; Jean-Baptiste Watelet; Nicolaas Lumen

doi:10.3791/71925

Artykuł metodologiczny

Przedkliniczna ocena retraktora Alexis jako urządzenia do tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej w chirurgii kontroli uszkodzeń z wykorzystaniem modelu szkoleniowego z martwej tkanki

22 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/71925

⸱

1 października 2026

Jean-Charles de Schoutheete^*¹ , Ali Hamdany^*² , Said Hachimi-Idrissi²^,³ , Jean-Baptiste Watelet²^,⁴ , Nicolaas Lumen¹^,²^,⁵

¹Belgian Medical Services Staff, Belgian Defence, ²Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, ³Emergency Department, Ghent University Hospital, ⁴Department of Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery, Ghent University Hospital, ⁵Department of Urology, Ghent University Hospital

^* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Niniejszy protokół ocenia zastosowanie retraktora Alexis jako metody tymczasowego zamknięcia powłok brzusznych w chirurgii kontroli uszkodzeń (damage control surgery) i porównuje go z techniką worka z Bogoty, koncentrując się na czasie aplikacji, trudności technicznej, wymaganiach szkoleniowych, potrzebie asysty oraz zmienności zależnej od operatora w przedklinicznym modelu szkoleniowym.

Streszczenie

Tymczasowe zamknięcie powłoki brzusznej (TAC) jest kluczowym elementem chirurgii kontroli uszkodzeń. Terapia ran podciśnieniowa (NPWT), szczególnie w połączeniu z ciągłą trakcją powięzi, jest uważana za preferowaną strategię TAC ze względu na poprawę wskaźników późnego zamknięcia powięzi. Jednakże dedykowany sprzęt, materiały eksploatacyjne i wiedza techniczna mogą być niedostępne w warunkach wojskowych, humanitarnych, przy zdarzeniach masowych lub w środowiskach o ograniczonych zasobach, gdzie wciąż aktualne pozostają prostsze techniki, takie jak worek bogotański. Retraktor Alexis zapewnia obwodową retrakcję i ochronę brzegów rany, ale nie był wcześniej oceniany jako technika TAC.

Przeprowadzono prospektywne porównawcze badanie na martwej tkance (Dead Tissue Training, DTT) z wykorzystaniem 12 modeli zwłok świńskich. Dwudziestu dziewięciu uczestników z multidyscyplinarnej grupy DCS wykonało czasową kontrolę zanieczyszczeń (TAC) przy użyciu worka z Bogoty oraz retraktora Alexis po ustandaryzowanym instruktażu. Głównym punktem końcowym był czas aplikacji; drugorzędnymi punktami końcowymi były: odczuwana trudność, potrzeba pomocy, szacowane wymagania szkoleniowe oraz preferencje. Średni czas aplikacji był krótszy w przypadku retraktora Alexis niż worka z Bogoty (122,1 ± 45,3 s versus 573,3 ± 265,5 s; p < 0,01). Mediana odczuwalnej trudności była również niższa (2,0 versus 6,0 w skali 0–10; p < 0,01). Trzynastu uczestników nie wymagało pomocy, 10 wymagało pomocy tylko przy użyciu worka z Bogoty, a 6 wymagało pomocy w obu przypadkach (p = 0,02). Większość uczestników zgłosiła, że jedna sesja szkoleniowa była wystarczająca dla retraktora Alexis, a szacowane wymagania szkoleniowe różniły się między technikami (p = 0,012). Większość preferowała retraktor Alexis. W tym modelu przedklinicznym retraktor Alexis wykazał przewagi proceduralne nad workiem z Bogoty, w tym szybszą aplikację, mniejszą odczuwalną trudność, zmniejszoną potrzebę pomocy oraz niższe szacowane wymagania szkoleniowe. Może on stanowić opcję TAC do szybkiego wdrożenia, gdy NPWT jest niedostępne lub niepraktyczne, jednak nie powinien być traktowany jako substytut strategii opartych na NPWT zalecanych w wytycznych. Wymagane są badania kliniczne w celu oceny bezpieczeństwa trzewnego, zamknięcia powięziowego, wycieków, infekcji oraz wyników pacjentów.

Wprowadzenie

U pacjentów z urazami w stanie hemodynamicznej niestabilności natychmiastowa definitywna rekonstrukcja chirurgiczna może zwiększyć liczbę powikłań. W takich sytuacjach stosuje się chirurgię kontroli obrażeń (DCS). W przeciwieństwie do pełnego leczenia urazowego, DCS priorytetyzuje stabilizację fizjologiczną nad definitywną naprawą anatomiczną poprzez szybkie opanowanie zagrażających życiu krwotoków i zanieczyszczeń¹^,²^,³^,⁴. Profilaktyka koncentruje się na tak zwanym „śmiertelnym rombie”, składającym się z kwasicy, hipotermii, hipokalcemii i koagulopatii. Szybka stabilizacja jest zatem niezbędna w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności¹^,²^,³^,⁴.

DCS opiera się na podejściu etapowym. Pierwszy etap, wstępna stabilizacja, koncentruje się na identyfikacji i opanowaniu stanów zagrożenia życia przy użyciu szybkich środków tymczasowych, takich jak tamponada w celu zatamowania krwawienia i ograniczenia kontaminacji. Drugi etap obejmuje tymczasowe zamknięcie, podczas którego jamę brzuszną zamyka się tymczasowo, nie dążąc do definitywnej naprawy. Krok ten umożliwia stabilizację fizjologiczną, zapobiegając jednocześnie rozwojowi zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej. Trzeci etap, resuscytacja, odbywa się na oddziale intensywnej terapii (OIT), gdzie funkcje fizjologiczne są przywracane poprzez płynoterapię, podawanie produktów krwiopochodnych oraz ciągły monitoring. Ostatecznie, po ustabilizowaniu stanu pacjenta, przeprowadza się reoperację w celu definitywnej naprawy anatomicznej. Ta etapowa strategia znacząco poprawiła wyniki leczenia u pacjentów z ciężkimi obrażeniami⁵.

Kluczowym powikłaniem występującym u pacjentów z ciężkimi obrażeniami poddawanych operacjom kontroli obrażeń (damage control surgery) jest zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej (ACS), który może upośledzać perfuzję narządów i pogarszać niestabilność fizjologiczną⁶.

W przypadku rozwoju ACS lub gdy istnieje znaczne ryzyko jego wystąpienia, wymagane jest czasowe zamknięcie jamy brzusznej (TAC), aby umożliwić dekompresję jamy brzusznej. TAC może być również wskazane w przypadkach ciężkich zakażeń wewnątrzbrzusznych lub gdy konieczna jest planowana laparotomia rewizyjna („second-look”). W związku z tym TAC stanowi kluczowy element chirurgii kontroli uszkodzeń (damage control surgery). Idealna technika TAC powinna chronić zawartość jamy brzusznej, umożliwiać łatwy ponowny dostęp, ułatwiać monitorowanie powikłań oraz pozwalać na zaplanowanie ostatecznego zamknięcia powłok brzusznych przy jednoczesnym minimalizowaniu ryzyka infekcji⁶.

Do najczęściej stosowanych technik TAC w DCS należą worek Bogoty oraz technika próżniowego pakowania. Technika worka Bogoty wykorzystuje sterylną torbę na płyny do infuzji dożylnych, która jest przyszywana do skóry lub powięzi w celu tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej⁷^,⁸. Metoda ta jest prosta, powszechnie dostępna i kosztowo efektywna. Posiada ona jednak kilka ograniczeń, w tym konieczność szycia oraz stosunkowo ograniczoną wydajność drenażu, co może prowadzić do gromadzenia się płynu wewnątrzbrzusznego i zwiększonego ryzyka infekcji⁵^,⁶^,⁹.

Technika próżniowego pakowania, znana również jako technika Barkera, polega na umieszczeniu perforowanej folii polietylenowej pomiędzy ścianą brzucha a jelitami, a następnie na zastosowaniu gazików chirurgicznych i drenów ssawiących podłączonych do podciśnienia. Następnie nakłada sięy lepki opatrunek, aby uszczelnić ranę i utrzymać próżnię. W porównaniu z workiem z Bogoty, technika ta zazwyczaj zapewnia lepszy drenaż i chroni powięź, co może ułatwić późniejsze definitywne zamknięcie ściany brzucha⁵^,⁷^,⁸^,⁹(Rysunek 1). Porównanie tych powszechnie stosowanych technik tymczasowego zamknięcia brzucha przedstawiono w Tabeli 1.

Obecne międzynarodowe wytyczne sugerują terapię ran podciśnieniową (NPWT), najlepiej w połączeniu z ciągłą trakcją powięziową, jako preferowaną strategię tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej, ponieważ wiąże się ona z wyższym odsetkiem odroczonego pierwotnego zamknięcia powięzi¹⁰^,¹¹^,¹². Technika ta wymaga jednak specjalistycznego sprzętu, materiałów eksploatacyjnych oraz wiedzy technicznej, które nie zawsze są dostępne w warunkach wojskowych, humanitarnych, podczas zdarzeń z masową liczbą poszkodowanych lub w środowiskach o ograniczonych zasobach. W takich okolicznościach prostsze techniki TAC, takie jak worek Bogoty, pozostają istotne klinicznie¹⁰. Worek Bogoty został zatem wybrany jako reprezentatywna technika dla środowisk o ograniczonych zasobach, a nie jako alternatywa dla NPWT w konwencjonalnej opiece urazowej. W związku z tym zamierzonym komparatorem w niniejszym badaniu była najpowszechniej dostępna technika TAC dla warunków ograniczonych zasobów, a nie aktualny standard opieki zalecany w wytycznych. Ocena alternatywnych metod, które mogą być szybko zastosowane przy ograniczonym przeszkoleniu, może być szczególnie istotna w takich warunkach.

Nowość proponowanej metody nie polega na indywidualnym zastosowaniu podkładów chirurgicznych, drenów czy folii samoprzylepnych, lecz na przekształceniu samopodtrzymującego się rozwieracza rany z urządzenia do ekspozycji w system szybkiego wdrażania bezniciowego tymczasowego zamknięcia.

Rozwierak Alexis to urządzenie chirurgiczne składające się z dwóch pierścieni połączonych poliuretanową osłoną, która zapewnia okrężne rozszerzenie i ochronę brzegów rany. Umożliwia on optymalną ekspozycję pola operacyjnego przy jednoczesnym zastosowaniu stosunkowo niewielkiego cięcia. Poprzednie badania wykazały, że rozwierak Alexis może zmniejszyć liczbę zakażeń w miejscu nacięcia i poprawić dostęp chirurgiczny w porównaniu z konwencjonalnymi rozwierakami¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹. Ponadto konstrukcja urządzenia może pozwalać na szybkie wprowadzenie, jednocześnie chroniąc brzegi rany i zapewniając atraumatyczne rozszerzenie okrężne.

Biorąc pod uwagę te cechy, rozwierak Alexis może stanowić szybką i technicznie prostą alternatywę dla tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej w chirurgii kontroli uszkodzeń. Jednakże, pomimo jego powszechnego zastosowania w zabiegach brzusznych, jego użycie jako techniki TAC w tym kontekście nie zostało jeszcze systematycznie ocenione.

Proponowana rola retraktora Alexis polega na zapewnieniu opcji szybkiego, tymczasowego zamknięcia powłok brzusznych po zakończeniu wstępnych procedur kontroli uszkodzeń, gdy opanowano krwawienie, ale definitywne zamknięcie jamy brzusznej nie jest jeszcze wskazane. Technika ta może być szczególnie istotna w trudnych warunkach wojskowych, humanitarnych, podczas zdarzeń masowych lub w środowiskach o ograniczonych zasobach, gdzie dostęp do personelu i sprzętu jest ograniczony. Może być ona jednak nieodpowiednia, gdy nadal niezbędny jest nieograniczony dostęp do górnej części brzucha, na przykład podczas trwającej kontroli krwawienia z wątroby lub śledziony, albo gdy przewiduje się przedłużone prowadzenie pacjenta z otwartym brzuchem.

Niniejszy protokół jest przeznaczony dla chirurgów urazowych i ogólnych, a także dla stażystów chirurgii zaangażowanych w operacje kontroli uszkodzeń, w szczególności w warunkach nagłych lub przy ograniczonych zasobach, takich jak środowiska wojskowe lub polowe. Może on również służyć jako narzędzie szkoleniowe w programach edukacji chirurgicznej z wykorzystaniem symulacji lub modeli na zwłokach.

W związku z powyższym, niniejsze badanie ocenia nową technikę TAC z wykorzystaniem retraktora Alexis i porównuje ją z workiem Bogotá. Efektywność, prostota oraz preferencje operatorów zostały ocenione w modelu szkoleniowym na martwych tkankach (DTT), aby ustalić, czy retraktor Alexis oferuje zalety proceduralne w stosunku do worka Bogotá i czy może stanowić wykonalną opcję tymczasowego zamknięcia powłok brzusznych w trudnych warunkach lub w środowiskach o ograniczonych zasobach, gdzie systemy oparte na NPWT są niedostępne lub niepraktyczne. Niniejszy protokół przedstawia powtarzalną metodę stosowania retraktora Alexis jako techniki TAC i umożliwia bezpośrednie porównanie z konwencjonalnym workiem Bogotá.

Protokół

Wszystkie procedury zostały przeprowadzone zgodnie z wytycznymi Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu w Gandawie. Formalna zgoda komisji etyki ds. zwierząt nie była wymagana, ponieważ materiał tkankowy świń pozyskano od zwierząt uśpionych w ramach osobnego programu szkoleniowego z zakresu pracy na martwych tkankach dla chirurgów wojskowych i nie zostały one uśpione na potrzeby niniejszego badania. Zwierzęta zostały uspokojone i uśpione przy użyciu barbituranów przez lekarza weterynarii zgodnie z lokalnymi wymogami dotyczącymi dobrostanu zwierząt. Żadne zwierzęta nie zostały uśpione specjalnie na potrzeby tego badania.

1. Projekt badania i mierniki wyników

Ustalenie projektu badania
1. Przeprowadzić prospektywne badanie porównawcze z wykorzystaniem modelu martwej tkanki (Dead Tissue Training – DTT) na zwłokach świń w celu oceny skuteczności proceduralnej tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej z użyciem retraktora Alexis oraz worka Bogotá²⁰.
2. Zrekrutować uczestników z multidyscyplinarnej grupy specjalistów w zakresie chirurgii kontroli uszkodzeń (damage control surgery), obejmującej rezydentów chirurgii, lekarzy medycyny ratunkowej oraz chirurgów wojskowych. Przed przystąpieniem do procedur badawczych przeprowadzić standaryzowany instruktaż dotyczący technik tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej.
3. Każdy uczestnik powinien wykonać tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej zarówno przy użyciu worka Bogotá, jak i retraktora Alexis w układzie parzystym, aby umożliwić bezpośrednie porównanie wydajności proceduralnej w obrębie tego samego uczestnika.
Definiowanie i rejestrowanie mierników wyników
1. Czas trwania procedury zarejestrować jako główny miernik wyników. Pomiar czasu aplikacji dla każdej techniki tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej przeprowadzić zgodnie z uprzednio zdefiniowanymi punktami startowymi i końcowymi opisanymi w sekcji 7.
2. Subiektywnie ocenianą trudność techniczną, potrzebę pomocy, szacowane wymagania szkoleniowe oraz ogólne preferencje dotyczące techniki zarejestrować jako wtórne mierniki wyników.
3. Ocenę subiektywnej trudności przeprowadzić w skali 0–10, odnotować, czy podczas każdej techniki wymagana była dodatkowa pomoc, oraz poprosić uczestników o oszacowanie liczby sesji szkoleniowych niezbędnych do osiągnięcia biegłości w każdej z technik.
4. Po zakończeniu obu procedur tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej odnotować ogólną preferencję uczestnika co do wybranej techniki. Mierniki wyników zebrać za pomocą standaryzowanego kwestionariusza opisanego w sekcji 8.

2. Przygotowanie modelu eksperymentalnego

Przygotowanie modelu z truchła świni
1. Ułożyć i unieruchomić preparat świni w pozycji na plecach na stole chirurgicznym, aby zasymulować realistyczne warunki operacyjne.
Przygotowanie materiałów i narzędzi chirurgicznych
1. Przygotować następujące materiały do tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej: rozwieracz rany, sterylne worki na płyny, gaziki chirurgiczne (45 cm × 45 cm), cewniki drenażowe oraz klejące obłożenia chirurgiczne. Przygotować wystarczającą liczbę gazików chirurgicznych, aby zapewnić całkowite pokrycie odsłoniętych trzewi brzusznych podczas tymczasowego zamknięcia.
2. Przygotować standardowe instrumenty chirurgiczne, w tym nożyczki, skalpele, igłotrzymacze i nici chirurgiczne, do wykonania zarówno konwencjonalnej procedury z użyciem worka Bogotá, jak i techniki Alexis.
  UWAGA: Instrumenty te są wymagane do przeprowadzenia zarówno konwencjonalnej procedury z użyciem worka Bogotá, jak i techniki Alexis.

3. Przeprowadzenie laparotomii i treningu kontroli obrażeń

Wykonanie dostępu do jamy brzusznej i eksploracji
1. Wykonaj laparotomię na preparacie świńskim i pozwól stażystom na eksplorację jamy brzusznej oraz obszarów zaotrzewnowych w celu symulacji procedur DCS.

4. Tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej z użyciem retraktora Alexis

Wprowadzenie i zabezpieczenie rozwieracza rany
1. Wprowadź elastyczny pierścień wewnętrzny rozwieracza rany do jamy brzusznej, umieść elastyczny pierścień całkowicie za ścianą brzucha w jamie otrzewnowej i upewnij się, że zawartość jelit pozostaje wewnątrz cylindrycznej przestrzeni utworzonej przez urządzenie.
2. Roluj sztywny pierścień zewnętrzny do wewnątrz, w stronę ściany brzucha, aż do momentu zabezpieczenia rozwieracza i uzyskania obwodowej ekspozycji jamy brzusznej.
  UWAGA: Na tym etapie urządzenie pełni funkcję samopodtrzymującego się systemu retrakcji, który umożliwia DCS.
Konwersja rozwieracza do tymczasowego zamknięcia powłok brzusznych
1. Umieść wystarczającą liczbę podkładów chirurgicznych (45 cm × 45 cm) nad jelitami, aby całkowicie przykryć odsłonięte trzewia brzuszne, a następnie ułóż dwa standardowe cewniki ssące z PVC (CH 18 mm × 520 mm) na wierzchu podkładów chirurgicznych.
2. Wykonaj dodatkowe fenestracje w każdym cewniku, aby zoptymalizować drenaż. Liczba i wielkość dodatkowych fenestracji nie zostały wystandaryzowane podczas sesji DTT.
Zabezpieczenie i uszczelnienie zamknięcia
1. Rozwiń rozwieracz rany w kierunku przeciwnym do jamy brzusznej, obróć sztywny pierścień zewnętrzny ruchem okrężnym, aby zacisnąć komorę utworzoną przez urządzenie, i pozostaw końce cewników na zewnątrz zamknięcia, aby zapewnić prawidłowy drenaż.
2. Nałóż przylepną folię chirurgiczną na obszar rany i upewnij się, że zamknięcie jest szczelne i bezpieczne, jak pokazano na Rysunku 2.
  UWAGA: Cewniki drenażowe nie były podłączone do aktywnego źródła ssania podczas procedur eksperymentalnych.

5. Tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej z użyciem worka z Bogoty

Przygotowanie jamy brzusznej
1. Umieścić odpowiednią liczbę gazików chirurgicznych (45 cm × 45 cm) pomiędzy jelitami a ścianą brzucha, aby całkowicie przykryć odsłonięte wnętrzności jamy brzusznej, a następnie ustawić cewnik ssący z PVC (CH 18 mm × 520 mm) nad gazikami w celu zapewnienia pasywnego drenażu płynów wewnątrzbrzusznych.
Przygotowanie sterylnego worka na płyny
1. Przygotować sterylny worek na płyny do infuzji dożylnej (3 L), rozciąć worek za pomocą sterylnych nożyczek i dopasować jego rozmiar do wymiarów rany brzusznej.
Zabezpieczenie zamknięcia metodą worka z Bogotá
1. Umieścić sterylny worek na płyny nad otworem w powłoce brzusznej i zaszyć worek do skóry rany, stosując szew ciągły po obu stronach.
2. Upewnić się, że dreny pozostają w pozycji umożliwiającej odpowiedni drenaż pasywny oraz że tymczasowe zamknięcie jest skonfigurowane zgodnie z Rysunkiem 3.
  UWAGA: Technika worka z Bogotá stanowi powszechnie stosowaną metodę tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej w chirurgii kontroli uszkodzeń (damage control surgery)5,6,9. Podczas procedur eksperymentalnych cewnik drenażowy nie był podłączony do aktywnego źródła ssania.

6. Badanie interwencji

Przeprowadzenie procedur szkoleniowych i gromadzenie danych
1. Wykonanie laparotomii na modelach świńskich podczas sesji szkoleniowych oraz przeprowadzenie tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej na koniec procedury.
  UWAGA: TAC stanowi główny przedmiot niniejszej oceny.
2. Rejestracja danych ilościowych, w tym czasu trwania procedury, ocenionej trudności w skali 0–10, potrzeby wsparcia, preferowanej techniki oraz szacowanej liczby sesji szkoleniowych niezbędnych do opanowania każdej z technik.
3. Gromadzenie danych jakościowych za pomocą otwartych pytań w ankiecie, dotyczących przyczyn potrzeby wsparcia oraz powodów preferowania danej techniki.

7. Pomiary czasu

Standaryzacja instruktażu przed procedurą
1. Zaprezentuj technikę Alexisa, wykorzystując tego samego instruktora w celu zapewnienia spójności, i poproś uczestników o zgłoszenie wcześniejszej znajomości techniki worka z Bogotá przed rozpoczęciem symulacji czasowej.
2. Zaprezentuj technikę worka z Bogotá uczestnikom, którzy zgłosili brak wcześniejszej znajomości tej procedury.
  UWAGA: Podejście to zastosowano w celu zminimalizowania błędu systematycznego związanego z nierównym poziomem wcześniejszej znajomości obu technik.
Przeprowadzenie symulacji czasowych
1. Umożliw uczestnikom wykonanie czasowego zamknięcia jamy brzusznej po fazie instruktażu lub demonstracji i zapewnij pomoc innego chirurga, pielęgniarki lub anestezjologa w razie potrzeby.
2. Zleć dwudziestu dziewięciu uczestnikom (n = 29) wykonanie symulacji czasowych czasowego zamknięcia jamy brzusznej z zastosowaniem zarówno techniki worka z Bogotá, jak i techniki rozwieracza rany.
Pomiar czasu dla techniki Alexisa
1. Uruchom stoper w momencie wprowadzenia rozwieracza rany i uzyskania odpowiedniej ekspozycji jamy brzusznej, a zatrzymaj go po zakończeniu czasowego zamknięcia jamy brzusznej.
  UWAGA: Wszystkie pomiary czasu powinny być rejestrowane przez niezależnego oceniającego zgodnie ze standaryzowanym podejściem.
Pomiar czasu dla techniki worka z Bogotá
1. Uruchom stoper w momencie umieszczenia gazików chirurgicznych w jamie brzusznej, a zatrzymaj go po zaszyciu w miejscu sterylnego worka na płyny.
  UWAGA: Wszystkie pomiary czasu powinny być rejestrowane przez niezależnego oceniającego zgodnie ze standaryzowanym podejściem. Czas trwania procedury stanowi główny punkt końcowy, ponieważ szybkie wykonanie czasowego zamknięcia jamy brzusznej jest istotne w DCS i może wpływać na efektywność chirurgiczną, stabilizację pacjenta oraz przeżywalność²¹.

8. Pomiary geodezyjne

Rozdysponowanie kwestionariusza
1. Udostępnić uczestnikom dostęp do ankiety online za pomocą kodu QR i indywidualnie zebrać odpowiedzi po wykonaniu obu technik.
2. Wykorzystać platformę Qualtrics do hostowania kwestionariusza oraz umożliwienia automatycznego gromadzenia i analizy danych statystycznych.
Ocena postrzeganej trudności
1. Poprosić uczestników o ocenę postrzeganej trudności każdej techniki w skali od 0–10, gdzie 0 oznacza „bardzo łatwa”, a 10 oznacza „bardzo trudna lub wymagająca wysokiego poziomu doświadczenia”.
Ocena zapotrzebowania na pomoc
1. Zapytać uczestników, czy podczas procedury wymagana była dodatkowa pomoc, a w przypadku takiej potrzeby poprosić o podanie przyczyny.
Ocena wymagań szkoleniowych
1. Zapytać uczestników, która technika wymagała więcej szkoleń, oraz poprosić o oszacowanie liczby sesji niezbędnych do opanowania każdej z nich.
  UWAGA: Odpowiedzi te pozwalają ocenić krzywą uczenia się oraz użyteczność kliniczną obu technik²².
Rejestracja preferencji techniki
1. Poprosić uczestników o wskazanie ogólnie preferowanej techniki TAC po wykonaniu obu procedur.
2. Udostępnić następujące zdefiniowane opcje odpowiedzi: bardzo silna preferencja dla retraktora Alexis, silna preferencja dla retraktora Alexis, umiarkowana preferencja dla retraktora Alexis, neutralna, umiarkowana preferencja dla worka Bogotá, silna preferencja dla worka Bogotá oraz bardzo silna preferencja dla worka Bogotá. Zarejestrować wszystkie odpowiedzi do późniejszej analizy.
  UWAGA: Kwestionariusz kwantyfikuje subiektywne doświadczenia użytkownika, co jest istotnym czynnikiem przy ocenie wykonalności i wdrożenia²².

9. Analiza statystyczna

Przygotowanie danych i ocena normalności rozkładu
1. Wszystkie analizy statystyczne należy przeprowadzić przy użyciu oprogramowania SPSS, przyjmując poziom istotności statystycznej p < 0,05.
2. Wszystkie wartości czasu trwania procedury należy ustandaryzować do sekund, a normalność rozkładu ocenić za pomocą testu Shapiro-Wilka.
Porównanie czasu trwania procedury
1. Należy utworzyć zmienną różnicy reprezentującą różnicę w czasie trwania procedury między technikami (Alexis − Bogotá).
2. W celu porównania czasu trwania procedury należy przeprowadzić test t dla prób zależnych²³^,²⁴^,²⁵, a wyniki potwierdzić za pomocą testu znaków Wilcoxona.
Analiza danych z ankiety
1. Dane z ankiety należy przeanalizować przy użyciu statystyki opisowej i indukcyjnej, a normalność rozkładu ocen trudności ocenić za pomocą testu Shapiro-Wilka.
2. Zmienne o rozkładzie innym niż normalny należy porównać za pomocą testu znaków Wilcoxona.
Analiza zmiennych kategoryjnych
1. Należy przeanalizować wyniki kategoryjne, w tym potrzebę pomocy, liczbę wymaganych sesji szkoleniowych oraz preferencję techniki. W stosownych przypadkach należy zastosować analizę chi-kwadrat, a w sytuacjach, gdy więcej niż 20% częstości oczekiwanych jest mniejszych od pięciu, zastosować dokładny test Fishera²⁶.
2. Preferencje dotyczące techniki należy podsumować opisowo.

Wyniki

Czas trwania procedury

Łącznie 29 uczestników, w skład których weszli rezydenci chirurgii, lekarze medycyny ratunkowej oraz chirurdzy wojskowi, przeprowadziło tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej z wykorzystaniem obu technik podczas sesji Dead Tissue Training. Indywidualne poziomy przeszkolenia chirurgicznego, charakterystyka demograficzna oraz wcześniejsze doświadczenie w chirurgii kontroli uszkodzeń (damage control surgery) i technikach tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej nie były systematycznie rejestrowane. Wszystkich 29 uczestników pomyślnie wykonało obie procedury TAC, co umożliwiło sparowaną ocenę czasu trwania zabiegów oraz zgłoszonych przez uczestników wyników, wykazując tym samym skuteczną implementację protokołu w warunkach DTT.

Czas aplikacji różnił się znacząco pomiędzy obiema technikami. Średni czas aplikacji ± SD wynosił 573,3 ± 265,5 s dla worka Bogotá i 122,1 ± 45,3 s dla retraktora Alexis (p < 0,01), co wskazuje na wyraźnie szybszą aplikację w technice Alexis. Zmienność czasu była również niższa w przypadku retraktora Alexis, co sugeruje mniejszą zmienność w wynikach między operatorami (Rysunek 4).

Wyniki ankiety

Odczuwalny poziom trudności

Torba Bogoty otrzymała medianę oceny trudności na poziomie 6,0 (IQR 3,5–7,0), podczas gdy retraktor Alexis otrzymał medianę oceny 2,0 (IQR 1,5–3,0; p < 0,01), co wskazuje, że uczestnicy uznali technikę Alexis za łatwiejszą do wykonania (Rysunek 5).

Potrzeba wsparcia

Z 29 uczestników 13 wykonało obie techniki bez pomocy. Sześciu uczestników wymagało pomocy przy obu technikach, natomiast 10 wymagało pomocy wyłącznie podczas procedury z workiem Bogotá. Żaden uczestnik nie wymagał pomocy wyłącznie podczas procedury z retraktorem Alexis (p = 0.02).

Uczestnicy, którzy wymagali pomocy podczas procedury z workiem bogotańskim, najczęściej zgłaszali trudności związane z utrzymaniem retrakcji worka z płynem lub pobieraniem dodatkowych szwów. Uczestnicy, którzy wymagali pomocy przy obu technikach, zgłaszali takie trudności jak rozmieszczanie podkładów chirurgicznych lub posługiwanie się instrumentami podczas procedury. Stanowiły one główne trudności praktyczne napotkane podczas wdrażania protokołu.

Wymagania dotyczące szkolenia

Uczestników poproszono o wskazanie, która technika wymagała więcej szkoleń w celu jej opanowania. Najczęściej wybieranymi odpowiedziami były: „wymagane więcej szkoleń dla worka z Bogotá” (8 uczestników) oraz „wymagane nieco więcej szkoleń dla worka z Bogotá” (7 uczestników).

Podczas szacowania liczby sesji treningowych niezbędnych do osiągnięcia kompetencji, większość uczestników wybrała „1–5 sesji” dla worka Bogotá (17 uczestników), podczas gdy 7 wybrało „1 sesję”, a 5 wybrało „5–10 sesji”. W przeciwieństwie do tego, 20 uczestników wybrało „1 sesję” dla retraktora Alexis, podczas gdy 8 wybrało „1–5 sesji”, a 1 wybrał „5–10 sesji” (p = 0,012).

Preferowana technika

Żaden z uczestników nie preferował worka Bogotá. Dwóch uczestników wskazało preferencję neutralną, podczas gdy 18 uczestników zgłosiło bardzo silną preferencję dla retraktora Alexis, 6 zgłosiło silną preferencję, a 3 zgłosiło umiarkowaną preferencję. Podane powody preferowania retraktora Alexis obejmowały szybszą aplikację, większą prostotę, lepsze odprowadzanie płynów, szczelne zamknięcie, mniejszą konieczność szycia, mniejszą liczbę wymaganego personelu, intuicyjną obsługę oraz postrzeganą niezawodność. Opinie dotyczące worka Bogotá obejmowały zarówno praktyczne zalety, jak i zgłoszone ograniczenia. Przegląd pięciu ocenianych kryteriów proceduralnych przedstawiono na Rysunku 6.

figure-results-1
Rysunek 1: Układ strukturalny systemu tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej z zastosowaniem próżniowego opatrunku.Arkusz polietylenowy chroni jelita przed bezpośrednim kontaktem ze ścianą brzucha, natomiast gaziki chirurgiczne i dreny ułatwiają ewakuację płynów. Lepka folia uszczelnia ranę i umożliwia prowadzenie ciągłej terapii podciśnieniowej. Aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku, kliknij tutaj.

figure-results-2
Rycina 2Konfiguracja strukturalna techniki czasowego zamknięcia powłok brzusznych z użyciem retraktora Alexis. Elastyczny pierścień wewnętrzny retraktora Alexis jest umieszczony w jamie brzusznej, natomiast sztywny pierścień zewnętrzny zapewnia obwodowe napięcie krawędzi rany. Gaziki chirurgiczne i dreny umożliwiają pasywny odpływ płynów, a rana zostaje uszczelniona za pomocą przylepnego materiału osłonowego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

figure-results-3
Rysunek 3: Konfiguracja strukturalna techniki tymczasowego zamknięcia brzucha z użyciem worka bogotańskiego. Przecięty worek do płynów dożylnych zostaje przyszyty do ściany brzucha, tworząc tymczasową barierę nad trzewiami. Gaziki chirurgiczne chronią jelita, natomiast dreny ułatwiają pasywne odprowadzanie płynów z jamy brzusznej bez zastosowania aktywnego ssania. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

figure-results-4
Rysunek 4: Czas aplikacji technik tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej. Wykresy pudełkowe przedstawiają czas aplikacji (sekundy) dla worka Bogotá oraz retraktora Alexis. Pozioma linia wewnątrz każdego pudełka reprezentuje medianę, pudełko reprezentuje rozstęp międzykwartylny (IQR; 25.–75. percentyl), a wąsy reprezentują najbardziej ekstremalne wartości w zakresie 1,5 × IQR. Retraktor Alexis wykazał istotnie krótszy czas aplikacji w porównaniu z workiem Bogotá. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-results-5
Rysunek 5: Porównanie postrzeganej trudności technicznej między techniką z użyciem worka Bogotá a retraktorem Alexis. Wykresy pudełkowe przedstawiają oceny trudności wystawione przez uczestników w skali 0–10, gdzie wyższe wyniki wskazują na większą trudność. Linia pozioma wewnątrz każdego pudełka reprezentuje medianę, pudełko reprezentuje rozstęp międzykwartylowy (IQR; 25.–75. percentyl), a wąsy reprezentują najbardziej ekstremalne wartości w zakresie 1,5 × IQR. Kółka oznaczają wartości odstające w przedziale od 1,5 do 3 × IQR od pudełka, a gwiazdki oznaczają ekstremalne wartości odstające powyżej 3 × IQR od pudełka. Retraktor Alexis został oceniony jako znacząco łatwiejszy w wykonaniu w porównaniu z workiem Bogotá. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-results-6
Rycina 6: Porównanie retraktora Alexis i worka Bogotá w oparciu o pięć kryteriów oceny. Wykres radarowy wykorzystuje wspólną skalę wyświetlania w zakresie 0–30. Czas trwania procedury reprezentuje średni czas aplikacji przeliczony z sekund na minuty. Ocena trudności reprezentuje medianę wyniku trudności ocenianego przez uczestników w oryginalnej skali 0–10. Liczba szkoleń reprezentuje średnią szacowaną liczbę sesji szkoleniowych wymaganych dla każdej techniki. Pomoc reprezentuje liczbę uczestników, którzy wymagali pomocy podczas każdej techniki, a preferencja reprezentuje liczbę uczestników, którzy wyrazili ogólną preferencję dla każdej techniki; odpowiedzi neutralne nie zostały przypisane do żadnej z technik. Nie zastosowano normalizacji zmiennych; wartości zostały naniesione na wspólną skalę wyświetlania przy użyciu ich odpowiednich jednostek lub miar odpowiedzi. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

	Bogotá-Bag	Pakowanie próżniowe	Retraktor Alexis
Cost-effective	€6.07	€94/dobę	€61.62
Dostępność materiałów	=	--	=
Wymagane szycie	+	-	-
Czas trwania	--	/	++

Tabela 1: Porównanie worka Bogoty, techniki pakowania próżniowego oraz rozszerzacza Alexis. „+” oznacza obecność cechy binarnej, natomiast „−” oznacza jej brak. W przypadku porównań jakościowych „++” oznacza najkorzystniejsze działanie, a „−−” najmniej korzystne działanie dla określonego kryterium spośród porównywanych technik. „=” oznacza porównywalną wydajność lub dostępność, a „/” oznacza, że kryterium nie zostało ocenione. Symbole jakościowe mają charakter opisowy i nie reprezentują zwalidowanego systemu punktacji ilościowej.

Dyskusja

Niniejsze badanie oceniało wykonalność proceduralną, a nie skuteczność kliniczną. Badanie to stanowi pierwszą systematyczną ocenę rozwieracza Alexis jako techniki tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej w modelu szkoleniowym na martwej tkance (Dead Tissue Training), zaprojektowanym do symulacji chirurgii kontroli uszkodzeń. Terapia ran podciśnieniowa, najlepiej w połączeniu z ciągłą trakcją powięzi, pozostaje preferowaną strategią TAC, ponieważ wiąże się z wyższym odsetkiem opóźnionego pierwotnego zamknięcia powięzi oraz lepszymi wynikami klinicznymi¹⁰^,¹¹^,¹². Jednakże jej zastosowanie wymaga specjalistycznego sprzętu, materiałów eksploatacyjnych i wiedzy technicznej, które mogą nie być łatwo dostępne w warunkach wojskowych, humanitarnych, podczas zdarzeń masowych lub w środowiskach o ograniczonych zasobach. W takich okolicznościach nadal istotne pozostają prostsze techniki TAC, takie jak worek Bogoty. Przedstawione wyniki dotyczą wykonalności proceduralnej rozwieracza Alexis w tych wybranych warunkach i nie powinny być interpretowane jako dowód równoważności klinicznej z NPWT. Ponieważ nie uwzględniono grupy porównawczej NPWT, obecne wyniki nie mogą służyć do wyciągania wniosków dotyczących wyższości, równoważności lub braku niższości w stosunku do strategii tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej opartych na NPWT. W porównaniu z workiem Bogoty, rozwieracz Alexis był zakładany szybciej, postrzegany jako mniej trudny w obsłudze, wymagał mniejszej pomocy i wiązał się z niższymi szacunkowymi wymaganiami szkoleniowymi. Świński model DTT zapewnił anatomicznie istotne środowisko do ćwiczenia procedur kontroli uszkodzeń obejmujących jamę brzuszną i przestrzeń zaotrzewnową²⁰. Wyniki te sugerują, że rozwieracz Alexis może stanowić praktyczną opcję TAC w sytuacjach, gdy NPWT jest niedostępna lub niepraktyczna. Ustrukturyzowany przegląd praktycznych różnic między obiema technikami przedstawiono w Tabeli 1.

Kilka etapów protokołu jest krytycznych dla pomyślnego zastosowania tej techniki. Prawidłowe umieszczenie elastycznego pierścienia wewnętrznego w jamie brzusznej jest niezbędne, aby zapewnić, że pętle jelit pozostaną zamknięte w cylindrycznej komorze utworzonej przez urządzenie. Odpowiednie rozmieszczenie podkładów chirurgicznych i cewników drenażowych jest konieczne, aby ułatwić wchłanianie i ewakuację płynów, unikając jednocześnie nadmiernego nacisku na leżące poniżej jelita. Ponadto pierścień zewnętrzny musi być równomiernie zwinięty, aby wygenerować napięcie obwodowe i uzyskać stabilne, tymczasowe zamknięcie. Niewłaściwe wykonanie tych kroków może naruszyć szczelność zamknięcia lub zmniejszyć skuteczność drenażu. W niniejszym badaniu nie oceniano systematycznie alternatywnych konfiguracji Alexis ani formalnych modyfikacji służących rozwiązywaniu problemów.

Krótszy czas aplikacji zaobserwowany w niniejszym badaniu jest zgodny z uproszczonym sposobem zakładania rozsuwaka Alexis w porównaniu z pracochłonnym przygotowaniem techniki worka z Bogoty. W przypadku worka z Bogoty wymagane jest wycięcie i zaszycie worka na płyny, podczas gdy rozsuwak Alexis można zastosować w jednym kroku. W kontekście DCS, gdzie kluczowa jest szybka stabilizacja, skrócenie czasu operacyjnego może ułatwić wcześniejsze przejście do kolejnych faz resuscytacji lub transportu²⁷. Gabrielsen i wsp. opisali umieszczenie rozsuwaka Alexis jako szybką metodę dostępu do jamy brzusznej, podczas gdy w przypadku worka z Bogoty konsekwentnie zgłaszano dłuższy czas trwania ze względu na dodatkowe etapy przygotowania i szycia⁸^,²⁸. Odpowiedzi w ankiecie dodatkowo podkreśliły praktyczne zalety rozsuwaka Alexis. Uczestnicy zgodnie ocenili tę technikę jako łatwiejszą do wykonania, wymagającą mniejszej liczby sesji treningowych i mniejszego wsparcia podczas aplikacji. Większość respondentów wskazała, że jedna sesja treningowa była wystarczająca do opanowania techniki, a nikt nie wyraził preferencji dla worka z Bogoty. Wyniki te sugerują, że urządzenie może zmniejszyć obciążenie śródoperacyjne i zależność od dodatkowego personelu. Obwodowa, bezobsługowa retrakcja zapewniana przez rozsuwak Alexis prawdopodobnie przyczynia się do tego efektu poprzez utrzymywanie stałego napięcia ściany brzusznej⁹^,²⁹. Innym istotnym aspektem jest zdolność systemu Alexis do zapewnienia równomiernej ekspozycji chirurgicznej przy jednoczesnej ochronie krawędzi tkanek. Przezroczysta membrana poliuretanowa utrzymuje otwarcie rany i zapobiega wysychaniu odsłoniętych tkanek. Wcześniejsze badania w chirurgii gastroenterologicznej wykazały zmniejszenie zanieczyszczenia rany i niższą częstość występowania zakażeń miejsca operacyjnego przy zastosowaniu protektorów ran, takich jak urządzenie Alexis¹⁶^,¹⁷^,³⁰. Chociaż w obecnym modelu na trupich świniach nie można było ocenić wyników w zakresie infekcji, ustalenia te potwierdzają potencjalną kliniczną istotność urządzenia wykraczającą poza szybkość aplikacji.

Należy wskazać na kilka ograniczeń. Po pierwsze, był to model DTT na truchłach świń, w związku z czym nie odtworzono krwawienia, obrzęku jelit, obrzęku trzewnego, zanieczyszczenia, napięcia ściany brzucha ani warunków prowadzonej resuscytacji, które występują w rzeczywistej chirurgii urazowej. Po drugie, grupa uczestników była niejednorodna. Choć odzwierciedla to multidyscyplinarny skład zespołów chirurgii kontroli uszkodzeń (damage control surgery), indywidualne poziomy wyszkolenia chirurgicznego, wcześniejsza znajomość technik TAC oraz doświadczenie w zarządzaniu otwartym brzuchem nie były systematycznie rejestrowane i mogły wpłynąć na wyniki procedury. Po trzecie, technika Alexis została zaprezentowana systematycznie przed testowaniem, podczas gdy technika worka z Bogotá została zaprezentowana tylko tym uczestnikom, którzy zgłosili brak wcześniejszej znajomości tej procedury. Chociaż podejście to miało na celu zmniejszenie błędu związanego z nierównym poziomem wcześniejszej znajomości metod, nie można wykluczyć pewnego błędu wykonawczego. Po czwarte, kolejność stosowania technik była stała, co oznacza, że efekt uczenia się lub zmęczenia mógł wpłynąć na wyniki. Po piąte, punkty początkowe i końcowe stosowane do pomiaru czasu procedury nie były całkowicie równoważne między technikami, co mogło wprowadzić błąd pomiarowy na korzyść jednego z podejść. Ani worek z Bogotá, ani retraktor Alexis nie zapewniają aktywnej trakcji powięzi ani nie promują bezpośrednio opóźnionego pierwotnego zamknięcia powięzi; obie techniki należy zatem traktować jako opcje w wybranych scenariuszach klinicznych, a nie jako zamienniki strategii opartych na NPWT zalecanych w wytycznych. Opisana konfiguracja Alexis nie obejmuje dedykowanej warstwy ochronnej między jelitami a chłonnymi materiałami chirurgicznymi. Chociaż technika ta jest przeznaczona do krótkotrwałego stosowania aż do planowanej re-eksploracji, ryzyko powstania zrostów, uszkodzenia jelit i powstania przetoki jelitowo-skórnej wymaga oceny klinicznej, szczególnie podczas przedłużonego zarządzania otwartym brzuchem. Retraktor Alexis może być również nieodpowiedni, gdy konieczny pozostaje nieograniczony dostęp do górnej części brzucha, np. podczas trwającej kontroli krwawienia z wątroby lub śledziony. Jego potencjalna rola polega zatem na byciu opcją tymczasowego zamknięcia po zakończeniu wstępnych procedur kontroli uszkodzeń, a nie na byciu uniwersalnym zamiennikiem ugruntowanych technik TAC. Nie dysponowano danymi na temat zamknięcia powięzi, wycieków, infekcji, uszkodzeń trzewnych ani wyników leczenia pacjentów. Niezbędne pozostają badania obejmujące zdefiniowane poziomy doświadczenia oraz bezpośrednie porównanie kliniczne z metodą vacuum-pack i innymi strategiami opartymi na NPWT.

Pomimo tych ograniczeń, wyniki podkreślają potencjalną wartość rozwieracza Alexis jako techniki TAC. Nie jest on proponowany jako zamiennik leczenia otwartego brzucha w oparciu o NPWT w nowoczesnych centrach urazowych, lecz raczej jako opcja TAC możliwa do szybkiego wdrożenia w warunkach polowych, gdzie systemy NPWT, systemy trakcji z wykorzystaniem siatki lub specjalistyczne materiały zużywalne są niedostępne. Przyszłe badania kliniczne powinny porównać rozwieracz Alexis ze strategiami TAC opartymi na NPWT, w tym z trakcją powięziową za pomocą siatki i systemami zamknięcia wspomaganego próżniowo, aby ustalić, czy w warunkach polowych można osiągnąć akceptowalny wskaźnik zamknięcia powięzi oraz profil powikłań. Takie badania mogłyby zostać zaprojektowane jako badania nieustąpienia (non-inferiority trials), jeżeli prostota procedury, koszt lub zalety logistyczne zostaną uznane za wystarczające, by uzasadnić niewielki spadek skuteczności.

Oświadczenia

Autorzy oświadczają, że nie stwierdzono konfliktu interesów.

Autorzy potwierdzają wykorzystanie ChatGPT (OpenAI, GPT-4) jako narzędzia wspomagającego dopracowanie językowe i redakcję rękopisu.

Podziękowania

Autorzy dziękują personelowi administracyjnemu i ratowniczemu belgijskiej obrony narodowej oraz Wydziałowi Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu w Gandawie za wsparcie udzielone podczas niniejszego badania. Finansowanie okazów świń oraz materiałów eksploatacyjnych wykorzystanych podczas sesji szkolenia na martwej tkance zostało zapewnione przez belgijskie Ministerstwo Obrony. Uniwersytet w Gandawie udostępnił zaplecze laboratorium sekcyjnego zwierząt. Autorzy potwierdzają wykorzystanie ChatGPT (OpenAI, GPT-4) do dopracowania językowego oraz wizualnej poprawy oryginalnych schematów ilustracyjnych stworzonych przez autorów. Cała treść naukowa oraz ostateczne ilustracje zostały sprawdzone i zatwierdzone przez autorów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Przylepna sterylna obłożka chirurgiczna	Smith & Siostrzeniec lub bratanek	4988	Służy do stworzenia szczelnego zamknięcia nad raną
IBM SPSS Statistics	IBM Corp	Wersja 29.0	Oprogramowanie statystyczne wykorzystane do analizy danych
Worek na płyny do infuzji dożylnej (3 l)	Baxter Healthcare SA	REF 3KB7127	Stosowane w Bogotéá technika workowa; rozcięta i dostosowana
Igłotrzymacz	Mayo-Hegar	ref BM066R	Standardowy instrument chirurgiczny
Cewnik ssący z polichlorku winylu (PVC) (CH 18) × 520 mm)	Teleflex Medical / Rüsch	REF B-1A051218	Ręcznie fenestrowane w celu poprawy drenażu
Skalpel	Swann-Monton	N/D	Standard skalpel nr 24
Nożyczki (chirurgiczne)	Nożyce chirurgiczne Vitry do opatrunków i bandaży	ref 3538892892955	Służy do cięcia materiałów
Sterylne kompresy chirurgiczne (45 × 45 cm)	STS Medical Group AD	REF 625105K	Umieszczone nad jelitami w celu zapewnienia ochrony i absorpcji płynów
Szwy	Ethicon Prolene rozmiar 1 ref 8425H	ref 8425H	Służy do zabezpieczenia Bogotaá worek
Rozwieracz rany (typu Alexis)	Zastosowania Medyczne	C8404 / Bardzo duży	Retraktor dwupierścieniowy z osłoną poliuretanową. Rozmiar: Bardzo duży

Bibliografia

Brock WB, Barker DE, Burns RP. Temporary closure of open abdominal wounds: the vacuum pack. Am Surg. 1995;61:30–5.
Moore EE, et al. Trauma-induced coagulopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:30.
Rotondo MF, et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35:375–82.
Wray JP, et al. The diamond of death: hypocalcemia in trauma and resuscitation. Am J Emerg Med. 2021;41:104–9.
Giannou C, Baldan M, Molde Å. War Surgery. Volume 32: Injuries to the abdomen. Geneva: International Committee of the Red Cross; 2021.
Deenichin GP. Abdominal compartment syndrome. Surg Today. 2008;38:5–19.
Ribeiro MA Jr, et al. Comparative study of abdominal cavity temporary closure techniques for damage control. Rev Col Bras Cir. 2016;43:368–73.
Ribeiro Junior MA, et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: which technique is the best for temporary closure during damage control? World J Gastrointest Surg. 2016;8:590–7.
Brown LR, Rentea RM. Temporary abdominal closure techniques. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
Coccolini F, et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018;13:7.
Petersson P, Petersson U. Dynamic fascial closure with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction treatment of the open abdomen: an updated systematic review. Front Surg. 2020;7:577104.
Acosta S, Björck M, Petersson U. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction for open abdomen therapy: a systematic review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017;49(2):139–145.
Galosi AB, et al. Does Alexis wound protector/retractor reduce the risk of surgical site infections after open radical cystectomy for bladder cancer? Results from a single center, comparative study. Urology. 2024;184:162–8.
Reid K, Pockney P, Draganic B, Smith SR. Barrier wound protection decreases surgical site infection in open elective colorectal surgery: a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2010;53:1374–80.
Joshi BD, Koirala U, Upadhyaya AM, Joshi A, Dhital S. Bogota bag in abdominal compartment syndrome at Kathmandu Model Hospital. J Nepal Health Res Counc. 2017;15:159–63.
Cheng KP, et al. Alexis O-Ring wound retractor vs conventional wound protection for prevention of surgical site infections in colorectal resections. Colorectal Dis. 2012;14:e346–51.
Horiuchi T, et al. Randomized, controlled investigation of the anti-infective properties of the Alexis retractor/protector of incision sites. J Trauma. 2007;62:212–5.
Edwards JP, Ho AL, Tee MC, Dixon E, Ball CG. Wound protectors reduce surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2012;256:53–9.
Zhang L, Elsolh B, Patel SV. Wound protectors in reducing surgical site infections in lower gastrointestinal surgery: an updated meta-analysis. Surg Endosc. 2018;32:1111–22.
Swindle MM, Makin A, Herron AJ, Clubb FJ Jr, Frazier KS. Swine as models in biomedical research and toxicology testing. Vet Pathol. 2012;49:344–56.
Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am. 1997;77:761–77.
Peters JH, et al. Development and validation of a comprehensive program of education and assessment of the basic fundamentals of laparoscopic surgery. Surgery. 2004;135:21–7.
Razali NM, Wah YB. Power comparisons of Shapiro-Wilk, Kolmogorov-Smirnov, Lilliefors and Anderson-Darling tests. J Stat Model Anal. 2011;2:21–33.
Mishra P, et al. Descriptive statistics and normality tests for statistical data. Ann Card Anaesth. 2019;22:67–72.
Bridge PD, Sawilowsky SS. Increasing physicians’ awareness of the impact of statistics on research outcomes: comparative power of the t-test and Wilcoxon rank-sum test in small samples applied research. J Clin Epidemiol. 1999;52:229–35.
Kim HY. Statistical notes for clinical researchers: chi-squared test and Fisher’s exact test. Restor Dent Endod. 2017;42:152–5.
Giannou C, Baldan M, Molde Å. War Surgery. Volume 5.8: The lethality of context: delay to treatment. Geneva: International Committee of the Red Cross; 2021.
Gabrielsen J, Petrick A, Ibele A, Wood GC, Benotti P. A novel technique for wound protector deployment and efficient specimen extraction following laparoscopic sleeve gastrectomy. J Gastrointest Surg. 2014;18:1678–82.
Dessy LA, Fallico N, Serratore F, Ribuffo D, Mazzocchi M. The use of the Alexis device in breast augmentation to improve outcomes: a comparative randomized case-control study. Gland Surg. 2016;5:287–94.
Salgado-Nesme N, Morales-Cruz M, Navarro-Navarro A, Patino-Gomez TA, Vergara-Fernandez O. Usefulness of a circumferential wound retractor in emergency colorectal surgery as a preventive measure for surgical site infection. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2020;85:399–403.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Worek Bogoty terapia podciśnieniowa zamknięcie powięzi model truchła świni ochrona brzegów rany chirurgia w warunkach ograniczonych zasobów