Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł przeglądowy
* These authors contributed equally
Niniejszy przegląd narracyjny syntetyzuje dowody kliniczne dotyczące zespołu zatorowości tłuszczowej, integrując objawy kliniczne, historię urazu oraz cechy obrazowe w wstępną, koncepcyjną, lecz niezweryfikowaną propozycję nowych kryteriów diagnostycznych. Ramy te mają na celu poprawę wczesnego wykrywania i swoistości diagnostycznej, przy jednoczesnym wskazaniu obecnych ograniczeń oraz przyszłych kierunków badań w zakresie patofizjologii i leczenia.
Zespół zatorowości tłuszczowej (FES) jest potencjalnie zagrażającym życiu stanem klinicznym, charakteryzującym się dysfunkcją wieloukładową spowodowaną przedostaniem się cząsteczek tłuszczu do krążenia, najczęściej po urazach lub zabiegach ortopedycznych. Jednak wczesna diagnoza pozostaje trudna ze względu na nieswoiste objawy kliniczne oraz ograniczenia istniejących kryteriów diagnostycznych. Celem niniejszego przeglądu narracyjnego jest synteza aktualnych dowodów dotyczących cech klinicznych, patofizjologii, podejść diagnostycznych, charakterystyki obrazowej oraz strategii leczenia FES, a także zaproponowanie zaktualizowanych kryteriów diagnostycznych w celu poprawy ich przydatności klinicznej. Przeprowadzono przegląd narracyjny opublikowanych badań i raportów klinicznych, aby zbadać związek między objawami klinicznymi, historią urazu a wynikami badań obrazowych. Przegląd podkreśla zmienność zgłaszanej częstości występowania, wieloukładowe zajęcie układu oddechowego, neurologicznego, dermatologicznego i okulistycznego oraz ewoluującą rolę technik obrazowania, w szczególności rezonansu magnetycznego, w wykrywaniu zajęcia mózgowia. Na podstawie tych wyników proponujemy wstępne ramy walidacji, które integrują objawy kliniczne, historię urazu i dowody obrazowe, wraz z określonymi kryteriami głównymi, czynnikami wspierającymi i protokołami diagnostycznymi. Chociaż wstępnie zaproponowane kryteria mogą zwiększyć swoistość diagnostyczną i ułatwić wcześniejsze rozpoznanie, nadal istnieją ograniczenia, w tym nieswoistość niektórych objawów klinicznych i zależność od zaawansowanych zasobów obrazowania. Przyszłe badania powinny skupić się na wyjaśnieniu mechanizmów molekularnych, ulepszeniu narzędzi diagnostycznych i opracowaniu ukierunkowanych strategii terapeutycznych w celu optymalizacji wyników klinicznych w FES.
Zespół zatorowości tłuszczowej (FES) jest złożonym stanem klinicznym charakteryzującym się dysfunkcją wielu układów, wynikającą z przedostania się cząsteczek tłuszczu do krążenia, najczęściej po ciężkich urazach, złamaniach kości długich lub zabiegach ortopedycznych1. Po przedostaniu się do krwiobiegu kropelki lipidów mogą zatykać mikrokrążenie w kluczowych organach, takich jak płuca i mózg, co prowadzi do szerokiego spektrum objawów klinicznych – od łagodnej hipoksemii po ciężkie zaburzenia neurologiczne2. Pomimo dziesięcioleci obserwacji klinicznych, FES pozostaje niedodiagnozowany, szczególnie w jego wczesnych stadiach, ze względu na podstępny początek i nieswoisty charakter objawów3.
Tradycyjne podejścia diagnostyczne, takie jak kryteria Gurda i Wilsona, w dużym stopniu opierają się na objawach klinicznych, które często pojawiają się późno w przebiegu choroby i mogą nakładać się na inne schorzenia, co ogranicza ich czułość i użyteczność kliniczną4. Ponadto brak powszechnie akceptowanego standardu diagnostycznego oraz poleganie na pośmiertnym potwierdzeniu patologicznym nadal stanowią istotne wyzwania dla terminowej i dokładnej diagnozy w rutynowej praktyce klinicznej5.
W ostatnich latach postępy w technikach obrazowania oraz coraz lepsze zrozumienie mechanizmów patofizjologicznych leżących u podstaw FES stworzyły nowe możliwości udoskonalenia strategii diagnostycznych. W szczególności obrazowanie rezonansem magnetycznym wykazało wysoką czułość w wykrywaniu zajęcia mózgowia, podczas gdy tomografia komputerowa dostarcza cennych informacji na temat manifestacji płucnych6. Jednocześnie pojawiające się dowody podkreślają wieloczynnikową etiologię FES, obejmującą nie tylko przyczyny urazowe, ale także stany endogenne, takie jak anemia sierpowata, oraz czynniki jatrogenne, w tym interwencje chirurgiczne7.
Rozwoje te podkreślają potrzebę stworzenia bardziej kompleksowych i integracyjnych ram diagnostycznych, które wykraczają poza tradycyjne kryteria oparte na objawach. W związku z tym niniejszy przegląd narracyjny ma na celu syntezę aktualnej wiedzy na temat cech klinicznych, epidemiologii, charakterystyki obrazowej oraz leczenia FES, a także zaproponowanie zaktualizowanych kryteriów diagnostycznych (do walidacji), które integrują manifestacje kliniczne, historię urazów i wyniki badań obrazowych. Poprzez dostarczenie jaśniejszego koncepcyjnego i praktycznego podejścia do diagnostyki, przegląd ten dąży do wsparcia wcześniejszego rozpoznawania, poprawy procesu podejmowania decyzji klinicznych i w ostateczności do poprawy wyników leczenia pacjentów w tym trudnym i często pomijanym stanie.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Częstość występowania
FES występuje na całym świecie, jednak niemożliwe jest oszacowanie jego lokalnej rozpowszechnioności. Wskaźniki rozpowszechnienia raportowane w literaturze mają niewielką wartość epidemiologiczną i powinny być dokładniej opisane jako rozpowszechnienie FES w obrębie konkretnej choroby lub populacji (Tabela 1). Dane zsyntetyzowane z prospektywnych badań kohortowych, przeglądów retrospektywnych oraz serii sekcji zwłok8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Najbardziej krytycznym czynnikiem patogenetycznym determinującym rozpowszechnienie FES jest każdy stan powodujący uraz wewnętrzny lub traumatyczny, który skutkuje przedostaniem się cząsteczek tłuszczu do krążenia. Biorąc pod uwagę wyłącznie czynniki urazowe, oparzenia, wypadki samochodowe i złamania są najczęstszymi czynnikami rozwoju FES w leczeniu chirurgicznym. Ryzyko FES wzrasta przy specyficznych potrzebach terapeutycznych, takich jak transplantacja narządów, aspiracja szpiku kostnego, liposukcja oraz cesarskie cięcie. Wynika to z faktu, że zawsze istnieją specyficzne okoliczności prowadzące do rozerwania adipocytów, co uwalnia cząsteczki tłuszczu do uszkodzonych kapilar lub małych naczyń krwionośnych na wszystkich poziomach. Oczywiście należy przyznać, że diagnoza zespołu zatorowości tłuszczowej opiera się zazwyczaj na obrazie klinicznym. Występowanie nietraumatycznej zatorowości tłuszczowej nie ogranicza się do rzadkich klinicznie chorób. Czynniki takie jak hiperlipidemia, stłuszczenie wątroby, podeszły wiek oraz urazy bez złamań mogą również wywołać rozwój nietraumatycznej zatorowości tłuszczowej i ostatecznie doprowadzić do wystąpienia zespołu zatorowości tłuszczowej.
Jeśli chodzi o czynniki endogenne, mechanizmy patologiczne przyczyniające się do rozwoju FES występują w rzadkich klinicznie schorzeniach, takich jak anemia sierpowata (SCD) oraz tłuszczak mięśni gładkich naczyń2,3,11,13,23. Ostrożne szacunki w literaturze wskazują, że specyficzna zapadalność na FES wynosi minimum od 0,9% do 2,2% w przypadkach wywołanych czynnikami związanymi ze złamaniami kości długich24.
Metodologia obliczania zapadalności na FES jest niespójna ze względu na ograniczenia projektowe w różnych badaniach zgłaszających FES w literaturze. Na przykład zapadalność na FES raportowana dla wyników autopsji jest wyższa niż ta raportowana dla wyników klinicznych24. Sugerujemy tutaj, że czynniki te, wpływające na raportowaną zapadalność na FES, powinny być rozważane jako potencjalne czynniki ryzyka, które należy odpowiednio uwzględnić w opiece nad pacjentem po leczeniu klinicznym, na przykład w chirurgii kosmetycznej z zastosowaniem protokołów liposukcji25,26, SCD27. W szczególności SCD przyczynia się do rozwoju FES poprzez patologiczny mechanizm martwicy szpiku kostnego, która charakteryzuje się najwyższą raportowaną śmiertelnością na poziomie 64%27, co sugeruje, że klinicyści powinni być dobrze poinformowani o patologiach związanych ze szpikiem kostnym, aby podejmować korzystne decyzje kliniczne w opiece nad pacjentami z konkretnymi schorzeniami.
Kryteria opisane przez Gurda są nadal wykorzystywane jako podstawa diagnozowania FES w aktualnej praktyce klinicznej; mimo że nie są one już w pełni dostosowane do współczesnej technologii medycznej, wciąż zachowują swoją wartość. Sugerujemy, aby zgłoszony przez Gurda wskaźnik zapadalności na poziomie 19% nie był już uznawany za aktualny wskaźnik zapadalności na FES w 2026 roku3. Niniejszy przegląd uwzględnia znaczne różnice między populacjami badawczymi a metodami diagnostycznymi, w związku z czym pojedyncza historyczna szacunkowa wartość nie może być prezentowana jako aktualna ogólna zapadalność. Klinicyści diagnozujący zespół zatorowości tłuszczowej muszą wziąć pod uwagę nie tylko objawy kliniczne, wywiad w kierunku urazu oraz wyniki obrazowania, ale również historię operacji, poziom lipidów we krwi, wiek, stłuszczenie wątroby oraz inne czynniki związane z pacjentem, aby przeprowadzić kompleksową ocenę.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne FES zależą od miejsca endogennego uszkodzenia tkanek wywołanego przez cząsteczki tłuszczu, które przedostają się do małych naczyń krwionośnych na wszystkich poziomach i krążą z krwią; w literaturze zgłoszono, że występuje to głównie w płucach, skórze, mózgu i oczach. Klinicyści często nie są w stanie skutecznie ocenić stopnia nasilenia choroby u pacjentów zdiagnozowanych z FES, co wynika w dużej mierze z różnorodności czynników ryzyka predysponujących do FES oraz braku klinicznego monitorowania endogennych uszkodzeń spowodowanych cząsteczkami tłuszczu na poziomie krwi. Cechy kliniczne związane z FES zazwyczaj nie stają się widoczne aż do 48 h po wystąpieniu konkretnych czynników predysponujących, a odstęp czasu od wykrycia do pojawienia się objawów klinicznych jest ściśle powiązany z cyklem krążenia krwi.
Objawy systemowe
Biorąc pod uwagę charakterystykę patomechanizmu FES, czy może wystąpić systemowa zatorowość tłuszczowa, w której dotknięte są wszystkie części krążenia systemowego? W tym rzadkim przypadku średnica cząsteczek tłuszczu dostających się do krwiobiegu musi być wystarczająco mała. Cząsteczki tłuszczu o małej średnicy mogą być łatwo transportowane przez naczynia włosowate krążenia systemowego i płucnego, a tym samym z serca do wszystkich części ciała. Na dystalnym odcinku transportu krwi, prawdopodobnie ze względu na stosunkowo wolny przepływ krwi, po agregacji płytek w schemacie rozpoznawania wzorców molekularnych związanych z uszkodzeniem (DAMP), cząsteczki tłuszczu o małej średnicy są chwytane w sieć i w ten sposób skupiają się w zatory tłuszczowe7. Oczywiście, ze względu na zjawiska przepływu krwi laminarnego i turbulentnego w pobliżu zastawek serca, małe cząsteczki tłuszczu mogą być również agregowane przez płytki, powodując zatory tłuszczowe. Przypadek uogólnionej zatorowości tłuszczowej został w przeszłości opisany przez Pella; u pacjenta pierwotną chorobą było złamanie kości udowej, a zmarł on w wyniku ciężkiej choroby serca płucnego podczas leczenia złamania. Sekcja zwłok wykazała obecność wewnątrznaczyniowych zatorów tłuszczowych, co ostatecznie ujawniło prawdziwą przyczynę zgonu: „FES”21.
Układ oddechowy
Objawy oddechowe w przypadku FES są związane głównie z mechanizmem krążenia krwi. Czynniki ryzyka wystąpienia FES poza sercem i płucami wynikają z faktu, że uszkodzone naczynia krwionośne, przez które cząsteczki tłuszczu są zazwyczaj transportowane do prawej komory, stopniowo zwiększają swoją średnicę w miarę przepływu krwi do prawej komory; w tym przypadku uwzględnia się jedynie prędkość przepływu krwi i średnicę naczynia, co sprawia, że agregacja cząsteczek tłuszczu i zatorowość tłuszczowa naczyń krwionośnych są stosunkowo mało prawdopodobne. W miarę transportu cząsteczek tłuszczu z krwi z prawej komory do kapilar pęcherzyków płucnych, średnice naczyń stają się progresywnie mniejsze, co czyni je stosunkowo podatnymi na agregację cząsteczek tłuszczu i zator tłuszczowy. Pacjenci z FES wykazują różny stopień nasilenia objawów, od duszności po niewydolność oddechową, w zależności od liczby i stopnia zatorów tłuszczowych w naczyniach pęcherzykowych. Lindeque zgłosił, że 16 pacjentów z FES miało ciśnienie parcjalne tlenu poniżej 7.3 kPa, podczas gdy leczono łącznie 28 pacjentów z złamaniami, a FES występował równie często13. Może to sugerować, że różnica w ciśnieniu parcjalnym tlenu między pacjentami z FES a zakresem prawidłowym odzwierciedla stopień uszkodzenia płuc w FES.
Układ nerwowy
Objawy kliniczne zespołu zatorowości tłuszczowej (FES) w obrębie układu neurologicznego są trudniejsze do rozpoznania. Ze względu na różnice w anatomicznej lokalizacji zatorów tłuszczowych w naczyniach krwionośnych mózgu oraz w funkcji naczyniowej, u pacjentów z FES występuje zróżnicowany obraz kliniczny. Ogólnie jednak pacjenci z FES wykazują różny stopień zaburzeń świadomości. Jeśli klinicyści nie posiadają wystarczającego doświadczenia w leczeniu pacjentów z FES, mogą błędnie zdiagnozować neurologiczne objawy FES jako napady padaczkowe, funkcjonalne zaburzenia neurologiczne lub inne schorzenia neurologiczne. DeFroda28 opisał przypadek młodej kobiety z FES mózgu, u której po przeprowadzeniu zespolenia szpikiem, rozwieraczu i stabilizacji złamania kości udowej rozwinęły się nietypowe objawy neurologiczne. Konkretny przypadek śmierci mózgu został zidentyfikowany dopiero podczas dyskusji klinicystów na temat przyczyn zgonu, w wyniku stwierdzenia znacznej liczby naczyń z zatorami tłuszczowymi w mózgu29. U pacjentki poddawanej całkowitej artroplastyce kolana wystąpił utrwalony niekonwulsyjny stan padaczkowy. Po leczeniu przeciwpadaczkowym pacjentka zmarła. Jednak podczas sekcji zwłok odkryto, że pacjentka przeszła zawał mózgu, a w naczyniach mózgowych obecna była duża liczba zatorów tłuszczowych30. Tragedie te przypisuje się brakowi wiedzy klinicystów na temat patofizjologii i patologii związanej z zatorami tłuszczowymi.
Bulger wyciągnął wniosek, że pacjenci z FES, z których 59% przejawiało objawy neurologiczne, wykazywali zróżnicowane wyniki leczenia. Podczas gdy u części osób z łagodnymi objawami neurologicznymi ustępowały one samoistnie, u innej grupy osób z ciężkimi objawami neurologicznymi szybko doszło do rozwoju hemiparezy, ślepoty i napadów drgawek w krótkim odstępie czasu. Było to wyraźnie powiązane z liczbą i objętością cząsteczek tłuszczu przedostających się do naczyń krwionośnych na wszystkich poziomach mózgu9,31. Sugeruje się, aby po interwencji chirurgicznej w przypadku złamania klinicyści brali pod uwagę możliwość wystąpienia FES u pacjentów prezentujących objawy neurologiczne (takie jak obniżony poziom świadomości), a do oceny akumulacji FES w mózgu wykorzystywali obrazowanie rezonansem magnetycznym. Wczesna i dokładna diagnoza FES postawiona przez klinicystów, oparta na cechach patologicznych zatoru tłuszczowego, pozwala na skuteczniejsze prowadzenie pacjenta i tym samym poprawia jego rokowania32,33.
Skóra
Pojawienie się wysypki petechialnej na skórze jest najłatwiej dostrzegalnym wskaźnikiem FES, przewyższającym wykrywalność objawów neurologicznych. Zjawisko to można przypisać gromadzeniu się cząsteczek tłuszczu w małych naczyniach krwionośnych w obwodowych obszarach skóry, co prowadzi do zablokowania przepływu krwi i ostatecznego powstania zatorów tłuszczowych, które powodują pękanie tych naczyń. Kapilary są szczególnie podatne na pęknięcia, co może prowadzić do powstania wybroczyn. Wcześniej Tachakra zaproponował wyjaśnienie zjawiska wysypki petechialnej w FES w oparciu o hipotezę kropel tłuszczu w łuku aorty. Hipoteza ta nie jest jednak zgodna z obserwowaną patologią zatorów tłuszczowych w krążeniu4. Ponadto wysypka petechialna w FES może być nasilona przez cechy fizjologiczne pacjenta, takie jak niedobór czynników krzepnięcia lub małopłytkowość. Jest to związane z faktem, że nieswoisty wzorzec rozpoznawania krwi opiera się na ograniczaniu przez płytki krwi retikulacji substancji mikrośrodowiskowych34.
Siatkówka
Przypadki, w których zespół zatorowości tłuszczowej (FES) objawia się głównie w oku, są rzadko dokumentowane w literaturze medycznej. Pacjenci z FES prezentujący objawy ślepoty mogą zostać sklasyfikowane przez klinicystę jako pacjenci z objawami neurologicznymi. W przypadku braku czynników urazowych w płynie komory przedniej oka nie występuje krew, co utrudnia klinicyście wykrycie zatoru tłuszczowego w obrębie oka35. Ponadto zasugerowano, że FES z dominującą retinopatią może wystąpić u pacjentów z urazami odsłonięcia głowy. Nasza hipoteza zakłada, że w takim scenariuszu uraz odsłonięcia musi być bezpośrednio związany przyczynowo z FES siatkówki36.
Leczenie i postępowanie
Jedną z teorii etiologicznych FES jest teoria zatorowości mechanicznej w zatorowości tłuszczowej. W niniejszym przypadku wykorzystujemy ten czynnik etiologiczny wyłącznie do omówienia potencjalnych leków i metod postępowania w FES, co nie oznacza, że oba te pojęcia są równoważne. Biorąc pod uwagę mechanizmy patogenne zatorowości tłuszczowej, można postawić hipotezę dotyczącą potencjalnych kierunków programów leczenia farmakologicznego, obejmujących łagodzenie stanu zapalnego stłuszczonego, rozpuszczanie zatorów tłuszczowych, promowanie lipolizy i metabolizmu oraz zapobieganie agregacji cząsteczek tłuszczu. Zaobserwowano, że podanie inhibitora reniny, aliskirenu (badania przedkliniczne), wywiera działanie ochronne na płuca szczurów z FES. Ten zaobserwowany efekt ochronny mógł ułatwić metaboliczny rozkład tłuszczu we krwi żylnej37. Pozostaje do ustalenia, czy podobny efekt można zaobserwować u pacjentów po operacjach złamań, biorąc pod uwagę, że FES u szczurów w tym eksperymencie została wywołana dożylnym wstrzyknięciem tłuszczu. Jednym z ograniczeń jest brak wiedzy na temat objętości, masy, szybkości i czasu uwalniania tłuszczu do krwiobiegu podczas naturalnego epizodu FES. Inne badanie na zwierzętach z zastosowaniem chlorosartanu potwierdziło wspomniany efekt ochronny i dodatkowo wykazało jego zdolność do ochrony wtórnej38. Wyniki obu badań wskazują, że układ renina-angiotensyna może stanowić potencjalny mechanizm terapeutyczny w leczeniu pacjentów z FES. Ze względu na analogiczne zasady powstawania zatorów tłuszczowych i zakrzepicy, wcześniejsi badacze próbowali leczyć FES heparyną i dekstrozą, które są powszechnie stosowane w leczeniu zakrzepicy. Próby te okazały się jednak nieskuteczne39,40.
Niektóre raporty z badań na małą skalę wskazywały na skuteczność kortykosteroidów w zapobieganiu FES u pacjentów z obrażeniami urazowymi. Pomimo ograniczeń obecnej bazy dowodowej, klinicyści mogą podawać te leki pacjentom z urazami w odpowiednim czasie (słabe dowody)11,34. Wykazano, że stosowanie kortykosteroidów zmniejsza częstość występowania FES. Może to być osiągnięte poprzez hamowanie odpowiedzi zapalnej, spowalnianie agregacji płytek krwi oraz opóźnianie embolizacji cząsteczek tłuszczu do krwiobiegu41. W niektórych regionach stosowanie schematów leczenia kortykosteroidami po urazie lub złamaniach jest rekomendowane jako „wczesna odpowiednia opieka”42. Obecnie twierdzenie, że leczenie kortykosteroidami przynosi znaczące korzyści pacjentom z FES, nie posiada silnych dowodów. Klinicyści powinni rozważyć ten punkt widzenia w świetle rzeczywistej sytuacji.
Jest prawdopodobne, że częstość występowania FES mogłaby zostać zmniejszona dzięki udoskonaleniu procedur leczenia złamań. Wykazały to badania przeprowadzone w Finlandii i Stanach Zjednoczonych. Ponadto wdrożenie ulepszonych protokołów chirurgicznych leczenia złamań nie tylko przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania FES, ale także poprawia wyniki chirurgiczne u pacjentów ze złamaniami43,44,45,46.
Obrazowanie
Uzasadnienie zastosowania obrazowania
Obecne protokoły laboratoryjne umożliwiają badanie stężeń w surowicy substancji związanych z metabolizmem tłuszczów, w tym fosfolipazy A2 w surowicy (sPLA2)47,48. Jednakże takie badanie przesiewowe jest jedynie powierzchowne i brakuje mu głębi niezbędnej w praktyce klinicznej. Oprócz zaburzeń krwi wywołanych przez FES, takich jak małopłytkowość9,49, w fizjologii takich pacjentów występuje niedobór substancji związanych z krzepnięciem. W związku z tym odradzamy tworzenie protokołów monitorowania dla takich grup, biorąc pod uwagę ich ograniczoną przydatność. Zamiast tego wystąpienie FES u takich pacjentów należy rozpatrywać w kontekście choroby pierwotnej. Biorąc pod uwagę patologiczne cechy zatorów tłuszczowych, zaleca się zastosowanie skutecznych technik w celu zidentyfikowania potencjalnej embolizacji tłuszczowej w obrębie czaszki i klatki piersiowej.
Klatka piersiowa w FES
W przypadkach podejrzenia występowania zatorów tłuszczowych w sercu i płucach, obrazowanie tomograficzne (TK) może dostarczyć bardziej szczegółowych obrazów, takich jak obustronne zacienienia typu „matowej szyby” w płucach w TK klatki piersiowej50. Do wykazania takich zmian można również zastosować dyfuzyjne obrazowanie TK. Radiologiczne objawy w postaci wyraźnych zacienień typu matowej szyby lub słabo zarysowanych guzków doklinowych mogą służyć jako dowód potwierdzający podejrzenie FES. Jednak ostateczna diagnoza FES zależy od analizy obecności czynników ryzyka związanych z tym stanem51. TK może być szybko wykonane w większości szpitali, co ułatwia wykrywanie małych zmian zatorowo-tłuszczowych. Przyniosło to bardziej precyzyjną interpretację danych obrazowych przez klinicystów.
Mózgowe FES
Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MRI) jest wskazane, gdy u pacjenta występują podejrzenie objawów neurologicznych związanych z FES. Chociaż tomografia komputerowa (CT) wykazała doskonałą wartość w opisanych w przeszłości przypadkach, takich jak krwawienie podpajęczynówkowe z materiałem o gęstości tłuszczu w CT głowy52, liczne punktowate ogniska zawałowe w CT głowy53 oraz obecność hipodensyjnego objawu tętniczego w lewej tętnicy środkowej mózgu w przenośnej tomografii komputerowej głowy (pHCT)54, jej wartość diagnostyczna w przypadku FES pozostaje ograniczona. Wartość diagnostyczna CT w rozpoznawaniu FES jest ograniczona przez dokładność obrazowania55. Ponadto CT ma ograniczoną wartość pod względem dokładności obrazowania i może być interpretowana jedynie przy wysokim stopniu podejrzenia, że u pacjenta występuje FES i ma on rzeczywiste zajęcie mózgu. W porównaniu z badaniem CT, badanie MRI jest bardziej wartościowe. Wcześniejsza literatura wykazała, że MRI mózgu może być wykorzystywane do postawienia ostatecznego rozpoznania wczesnego mózgowego FES, gdy klinicyści stoją przed dylematami w podejmowaniu decyzji klinicznych56. Dodatkowo MRI może być stosowane do oceny rokowań pacjentów z mózgowym FES, co odnotowano wcześniej w literaturze. W takich przypadkach zaobserwowano, że stopień nasilenia zmian zatorowości tłuszczowej wykazany w MRI koreluje z objawami klinicznymi pacjenta.
Systematyczna ocena przeprowadzona w Stanach Zjednoczonych określiła trzy stadia progresji choroby oraz pięć specyficznych znalezisk w obrazowaniu MRI w przypadku mózgowej postaci FES, co zilustrowano w Tabeli 257. Typowe manifestacje mózgowej postaci FES w MRI obejmują pojawienie się wzorca „pola gwiazd” w obrazowaniu zależnym od dyfuzji (DWI)58, który przejawia się jako rozproszenie wielu małych, punktowych ognisk o wysokim sygnale w istocie białej mózgu. Sugeruje to wystąpienie ostrych mikrozawałów oraz obrzęku cytotoksycznego. Ponadto sekwencje obrazowania zależnego od T2 oraz sekwencje FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) pozwalają na zidentyfikowanie zmian o wysokim sygnale w obszarach istoty białej i jąder podstawy mózgu59. Ogólnie rzecz biorąc, MRI głowy jest skuteczną metodą diagnostyczną zatorowości tłuszczowej mózgu, wykazującą wysoką czułość60 i swoistość61. W przypadku podejrzenia zatorowości tłuszczowej mózgu należy wykonać seryjne badania MRI w celu wczesnego rozpoznania FES oraz oceny stopnia uszkodzenia mózgu62.
Kryteria diagnostyczne
Dokładna diagnoza zatorowości tłuszczowej opiera się obecnie na badaniu patomorfologicznym dotkniętej tkanki. Niemniej jednak, w przypadku FES miejscem wystąpienia zatorowości tłuszczowej są naczynia krwionośne. Z uwagi na to, że naczynia krwionośne nie stanowią tkanki litej, zazwyczaj nie zaleca się przeprowadzania w nich miejscowych biopsji do badań patomorfologicznych. Co więcej, nawet jeśli wykonana zostanie biopsja miejscowa, prawdopodobnie obejmie ona jedynie obszar skóry (naczynia powierzchowne), w którym występuje wysypka. Miejscowa biopsja wycinająca z głębszych naczyń, w których obecna jest zatorowość tłuszczowa, takich jak środkowa tętnica mózgowa, może być przeprowadzona wyłącznie podczas procedur chirurgicznych. Żadne z dostępnych klinicznie testów nie może być uznane za złoty standard w diagnozowaniu FES, nawet stosowane w połączeniu z innymi badaniami medycznymi.
Jak zilustrowano w Tabeli 3, Schoenfeld i Lindeque opracowali wcześniej własne, powszechnie stosowane standardowe punkty odniesienia do diagnostyki FES. Chociaż charakteryzują się one wysoką czułością, wykazują również wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich i mogą nie mieć wartości w kontekście generalizacji w XXI wieku, biorąc pod uwagę powszechną dostępność technologii informacyjnych11,13. Standard ustanowiony przez Gurda i Wilsona wydaje się być najbardziej klinicznie generalizowalnymi kryteriami diagnostycznymi FES2,3.
W świetle wyników analizowanych tutaj badań klinicznych oraz opisów przypadków zaleca się, aby triadę objawów lub oznak klinicznych, wywiad w kierunku urazu oraz cech obrazowania ustanowić jako nowe kryteria diagnostyczne FES. Biorąc pod uwagę, że patomechanizm FES polega na przedostawaniu się cząsteczek tłuszczu do krążenia poprzez uszkodzone małe naczynia krwionośne, można wywnioskować, że możliwość ta wynika z urazów endogennych i traumy, co omówiono w poprzedniej sekcji.
Częstym czynnikiem wyzwalającym FES jest anemia sierpowata (SCD), charakteryzująca się morfologicznymi cechami erytrocytów w kształcie sierpa. Komórki te są bardziej podatne na rozerwanie, co wywołuje miejscowy stan zapalny w naczyniach krwionośnych. Ten endogenny stan zapalny w naczyniach zwiększa prawdopodobieństwo uszkodzenia komórek śródbłonka naczyniowego. Ponadto zapalne naczynia krwionośne (które mogły już ulec przerwaniu) przyczyniają się do rozwoju FES. Proces ten ma jednak charakter systemowy, co oznacza, że pewna ilość cząsteczek tłuszczu może występować w naczyniach krwionośnych w całym organizmie.
W oddziale ortopedycznym szpitala najczęściej spotyka się pacjentów z urazami. W takim środowisku rzadziej występują przypadkowe czynniki, takie jak rany postrzałowe czy wypadki samochodowe. Zamiast tego, głównym obszarem koncentracji jest leczenie oparzeń i złamań. W przeszłości, gdy technologia medyczna była mniej rozwinięta, odnotowywano przypadki FES wywołane operacyjnym nastawieniem złamań. Mogło to być konsekwencją pęknięcia lub zmiażdżenia kości w miejscu urazu, co prowadziło również do rozpadu tkanki tłuszczowej i naczyń krwionośnych w szpiku kostnym. Co więcej, mogą zostać pominięte specyficzne historie urazów, w tym zabiegi chirurgii plastycznej, przeszczepy organów oraz cięcia cesarskie. Procedury te również wiążą się z ryzykiem uszkodzenia tkanki tłuszczowej, które może nie być od razu widoczne.
W związku z tym kategorie czynników patogennych FES zostały określone jako czynniki ryzyka i stanowią początkowy element niedawno opracowanych kryteriów diagnostycznych. Po drugie, najwiarygodniejszym dowodem diagnostycznym są dane obrazowe. Dlatego, jak pokazano w Tabeli 2, dodaliśmy MRI jako dodatkową podstawę diagnozowania mózgowego FES. Zatory tłuszczowe dostają się do naczyń krwionośnych mózgu w ramach krążenia krwi. Aby dokładnie określić kształt, miejsce inwazji i wielkość zatorów tłuszczowych, niezbędne jest wykonanie MRI. Ponieważ zatory tłuszczowe są znacznie gorzej widoczne w CT niż w MRI, większości zmian w przebiegu mózgowego zatoru tłuszczowego nie można zwizualizować w CT mózgu. W związku z tym MRI mózgu jest preferowanym badaniem w przypadku zespołu mózgowego zatoru tłuszczowego. W rzadkich przypadkach CT o wysokiej rozdzielczości może sugerować zespół mózgowego zatoru tłuszczowego.
Aby stwierdzić obecność klatkowej FES, zaleca się wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej pacjenta. Obecność obrazów typu „matowa szyba” w obu płucach świadczy o rozprzestrzenianiu się zatorów tłuszczowych w obrębie małych naczyń pęcherzykowych i naczyń włosowatych. W obliczu podejrzenia klinicznego, znaleziska obrazowe w rentgenie klatki piersiowej (infiltraty) nadal uznawano za element diagnozy klatkowej FES. Pozostałe kryteria diagnostyczne były zgodne z programem Gurda. Tabela 4 podsumowuje naszą wstępnie zaproponowaną strukturę diagnostyczną63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82. Opieraliśmy się na kryteriach diagnostycznych Gurda i włączyliśmy czynniki ryzyka do kryteriów diagnostycznych. Do kryteriów diagnostycznych uwzględniliśmy również typowe objawy kliniczne oraz standardowe badania pomocnicze czterech głównych układów (układu oddechowego, układu sercowo-naczyniowego, układu nerwowego i układu krwiotwórczego), które są najczęściej dotknięte zatorowością tłuszczową. Dodatkowo wyniki sekcji zwłok wskazały, że zatorowość tłuszczowa może obejmować również wątrobę i nerki. Jednak obecnie nie istnieją obrazowe manifestacje ani specyficzne wskaźniki zajęcia wątroby i nerek przez zatorowość tłuszczową, dlatego nieprawidłowości w obrębie tych organów nie zostały uwzględnione w kryteriach diagnostycznych. Zaproponowana struktura nie została wyprowadzona ani zwalidowana w niezależnej kohorcie pacjentów, a jej czułość, swoistość, punkty odcięcia i użyteczność kliniczna pozostają nieznane.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
FES pozostaje stanem stanowiącym wyzwanie ze względu na nieswoiste objawy oraz ograniczenia istniejących kryteriów diagnostycznych. Niniejszy przegląd podsumowuje aktualną wiedzę i przedstawia wstępną propozycję ram diagnostycznych integrujących objawy kliniczne, historię urazów oraz wyniki obrazowania w celu poprawy dokładności diagnozy i wczesnego rozpoznania. Włączenie zaawansowanego obrazowania, w szczególności MRI i CT, zapewnia bardziej wiarygodną podstawę do postawienia diagnozy niż tradycyjne podejścia. Niemniej ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów.
Pragniemy wyrazić wdzięczność za wsparcie techniczne udzielone przez Szpital Szósty w Ningbo. Dr Yan Bo i dr Zhixiong Zhuang przyczynili się do pracy w równym stopniu i dzielą rolę pierwszego autora.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.