Opis przypadku

Kątowe zapalenie tętnic Takayasu u dziecka z przewlekłym aktywnym zapaleniem proktitis o nieokreślonej etiologii: opis przypadku z omówieniem wyzwań diagnostycznych i przeglądem literatury

DOI:

10.3791/71957

⸱

21 sierpnia 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Rheumatology and Immunology Department, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, 2Spinal Orthopedics, Gaocheng People's Hospital of Shijiazhuang City, 3Case Statistics Department, Beijing Children's Hospital Baoding Hospital, 4Rheumatology Department, The First Affiliated Hospital of Hebei University of Traditional Chinese Medicine

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Niniejsze opracowanie przedstawia pediatryczny przypadek zapalenia tętnic Takayasu z zapaleniem jelit i podejrzeniem choroby Behceta. Podkreśla ono wielodyscyplinarny proces diagnostyczny oraz etapową strategię leczenia lekami biologicznymi w przypadku złożonych zespołów nakładania się chorób autoimmunologicznych.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zapalenie tętnic Takayasu (TAK) jest rzadkim zapaleniem dużych naczyń u dzieci. 14-letnia dziewczynka zgłosiła się z okresową gorączką, podwyższonymi markerami stanu zapalnego (białko C-reaktywne do 117,63 mg/L i odczyn miejsce osiadania erytrocytów 93 mm/h) oraz obrazem z angiotomografii komputerowej wykazującym rozlane pogrubienie ścian łuku aorty i jego głównych odgałęzień. Wcześniej zdiagnozowano u pacjentki wrzodziejące zapalenie jelita grubego; jednak kolonoskopia i biopsja wykazały ciężkie przewlekłe aktywne zapalenie odbytnicy z nieregularnością architektury gruczołowej i pojedynczymi ogniskami zapalenia krypt, lecz bez obecności ropni krypt lub ziarniniaków, a ogólne wyniki były niewystarczające do potwierdzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub jelitowej postaci choroby Behçeta. Chorobę Behçeta wykluczono ze względu na brak owrzodzeń jamy ustnej lub narządów płciowych, zmian ocznych oraz manifestacji skórnych. Pacjentka spełniała kryteria klasyfikacji TAK zarówno według EULAR/PReS/PRINTO z 2010 roku, jak i ACR/EULAR z 2022 roku. Wstępne leczenie prednizonem i adalimumabem doprowadziło do remisji. Zaostrzenie choroby w czerwcu 2025 roku (białko C-reaktywne 53,43 mg/L; odczyn miejsce osiadania erytrocytów 50 mm/h; oraz nasilenie pogrubienia ścian tętnic szyjnych) opanowano poprzez zwiększenie dawki prednizonu i dodanie tocilizumabu. Podczas kontroli po 10 miesiącach pacjentka pozostawała bezobjawowa, z obrazem naczyń bez zmian. Przypadek ten podkreśla znaczenie stosowania rygorystycznych kryteriów diagnostycznych w celu uniknięcia nadrozpoznawalności choroby Behçeta u dzieci z TAK i nieswoistym zapaleniem jelit.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kąpiel tętnic Takayasu (TAK) to przewlekłe ziarniniakowe zapalenie dużych naczyń, które dotyczy przede wszystkim aorty oraz jej głównych odgałęzień. Choć TAK jest najczęstszym zapaleniem dużych naczyń w populacji pediatrycznej, zapadalność na tę chorobę u dzieci jest niezwykle niska i szacuje się ją na około 0,4 na milion osobolat1. W porównaniu z postacią choroby pojawiającą się w wieku dorosłym, TAK u dzieci wiąże się z cięższym zajęciem narządów, wyższym odsetkiem nawrotów oraz gorszymi długoterminowymi rokowaniami2,3,4. Obraz kliniczny u dzieci jest często podstępny i niespecyficzny; częstymi wczesnymi objawami są niewyjaśniona gorączka, złe samopoczucie, utrata masy ciała oraz podwyższony poziom białek ostrej fazy, co często prowadzi do opóźnień diagnostycznych5,6.

W literaturze coraz częściej odnotowuje się współistnienie TAK z nieswoistymi zapaleniami jelit (IBD), w szczególności z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (UC)7,8,9. Dane epidemiologiczne sugerują, że UC występuje u około 6,4% pacjentów z TAK, a obie jednostki chorobowe dzielą loci podatności genetycznej, w tym HLA-B*52:01 oraz IL12B10. Obie choroby mogą również posiadać wspólne szlaki immunopatologiczne, obejmujące dysregulację limfocytów B oraz obecność autoprzeciwciał przeciwko receptorowi białka C śródbłonka11. Jednakże współwystępowanie TAK z wywiadem sugerującym UC u dzieci jest niezwykle rzadkie, a wyzwania diagnostyczne pojawiają się w sytuacjach, gdy patologia jelit nie spełnia klasycznych kryteriów histopatologicznych dla UC.

Choroba Behçeta (BD) jest układowym zapaleniem naczyń, które może obejmować zarówno duże, jak i małe naczynia krwionośne, a może objawiać się owrzodzeniami przewodu pokarmowego i zapaleniem naczyń, co stwarza obszar diagnostycznego nakładania się z TAK i UC12. Jednakże BD definiuje się poprzez nawracające owrzodzenia jamy ustnej jako kryterium obowiązkowe, wraz z co najmniej dwoma z następujących: owrzodzeniami narządów płciowych, zmianami w oku, zmianami skórnymi lub dodatnim testem pathergia13. Gdy u dziecka występuje jednocześnie zapalenie jelit i zapalenie dużych naczyń, BD często jest rozważane w diagnostyce różnicowej. Ścisłe przestrzeganie zwalidowanych kryteriów klasyfikacji jest zatem niezbędne, aby uniknąć nadrozpoznawalności i niepotrzebnego leczenia.

W niniejszej pracy opisujemy przypadek 14-letniej pacjentki z wcześniejszą diagnozą wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, u której wystąpiła przerywana gorączka, co ostatecznie doprowadziło do rozpoznania zapalenia tętnic Takayasu oraz przewlekłego aktywnego zapalenia proktitis o nieokreślonej etiologii. W diagnostyce różnicowej rozważano chorobę Behçeta (BD), jednak została ona rygorystycznie wykluczona ze względu na brak jej kluczowych cech klinicznych. Przypadek ten podkreśla wyzwania diagnostyczne w różnicowaniu zapalenia tętnic Takayasu od choroby Behçeta i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u dzieci oraz podkreśla znaczenie stosowania zwalidowanych kryteriów klasyfikacji.

Opis przypadku:
Pacjentką była 14-letnia dziewczynka, która została przyjęta do szpitala 15 stycznia 2025 roku z 20-dniową historią przerywanej gorączki. Maksymalna odnotowana temperatura wynosiła 38.1 °C, przy nieregularnym przebiegu gorączki. Podczas epizodów gorączkowych zgłaszała zawroty głowy, nudności oraz ból szyi. Około rok przed przyjęciem, w związku z krwawieniem z odbytu, zdiagnozowano u niej wrzodziejące zapalenie jelita grubego w Siódmym Centrum Medycznym Generalnego Szpitala Chińskiej Armii Ludowej. Przeszła 10-dniową hospitalizację, a po wypisie regularnie przez rok przyjmowała doustnie mezalazynę w formie granulek (0.5 g dwa razy dziennie). W trakcie obserwacji badania kału oraz testy funkcji wątroby i nerek pozostawały w normie.

W momencie przyjęcia parametry życiowe pacjentki były następujące: temperatura 37,1 °C, czynność serca 112 uderzeń/min oraz częstość oddechów 24 oddechy/min. Ciśnienie tętnicze krwi zmierzono w pozycji leżącej za pomocą standardowego rtęciowego sfigmomanometru z mankietem o odpowiednim rozmiarze, kolejno we wszystkich czterech kończynach. Dnia 18 stycznia 2025 r. pomiary wyniosły 105/64 mmHg w lewej kończynie górnej, 106/64 mmHg w prawej kończynie górnej, 104/73 mmHg w lewej kończynie dolnej oraz 102/67 mmHg w prawej kończynie dolnej. Nie zaobserwowano trwałej różnicy ciśnienia tętniczego między kończynami przekraczającej 20 mmHg. Tętnice obwodowe były wyczuwalne, bez deficytów, a szumy naczyniowe nie zostały wykryte. Badanie fizykalne nie wykazało owrzodzeń jamy ustnej, owrzodzeń narządów płciowych, zmian skórnych (w tym rumienia guzowatego lub zapalenia mieszków włosowych) ani nieprawidłowości okulistycznych. Wyczuwalny był tkliwy węzeł chłonny szyjny prawy o wymiarach około 1,5 × 1,0 cm, o dobrej ruchomości. Badania kardiologiczne, pulmonologiczne, brzucha, układu mięśniowo-szkieletowego oraz neurologiczne nie wykazały pozostałych odchyleń. Poziom amyloidy surowiczej A (SAA) zmierzono raz w zewnętrznym szpitalu przed przyjęciem; wynik wyniósł 307,71 mg/L (norma <10 mg/L); badanie to nie było powtarzane podczas obserwacji.

Diagnoza, ocena i plan:
Ocenę laboratoryjną przeprowadzono na próbkach pobranych w różnych terminach. 15 stycznia 2025 r. pełna morfologia krwi wykazała lekką niedokrwistość (hemoglobina: 108 g/L; norma: 114–154 g/L) oraz trombocytozę (liczba płytek krwi: 463 × 109/L; norma: 150–407 × 109/L). Poziom białka C-reaktywnego (CRP) wynosił 93,19 mg/L (norma: <10 mg/L), a odczynCRP (OB) wynosił 90 mm/h (norma: 0–20 mm/h). Tego samego dnia badanie autoprzeciwciał dało wynik dodatni dla perinuklearnych przeciwciał przeciwcytoplazmatycznych neutrofili (pANCA), natomiast przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), czynnik reumatoidalny oraz przeciwciała przeciwko cyklicznie cytrulinowanym peptydom były ujemne. Podwyższone były poziomy dopełniacza C3 (2,060 g/L; norma: 0,850–1,930 g/L) oraz C4 (0,494 g/L; norma: 0,120–0,360 g/L). Poziomy immunoglobulin w surowicy (IgG, IgA, IgM i IgE) mieściły się w granicach normy. Przesiewowe badania w kierunku infekcji były ujemne, a próby wątrobowe i parametry funkcji nerek były w normie.

Angiografia tomograficzna (CTA) wykazała rozlane pogrubienie ścian łuku aorty i pnia ramienno-głowowego oraz obustronnych tętnic wspólnych szyjnych, podobojczycowych i pachowych, z najsilniejszą stenozą światła w tętnicach podobojczycowych. Nie stwierdzono tętniaków (Rysunek 1). Wstępne badanie ultrasonograficzne kolorowym dopplerem przeprowadzone 18 stycznia 2025 r. potwierdziło pogrubienie obustronnych tętnic wspólnych szyjnych (lewej 2,6 mm; prawej 2,0 mm) oraz lewej tętnicy podobojczycowej (1,3 mm). Kolonoskopia wykonana 6 lutego 2025 r. wykazała wyniesienia błony śluzowej odbytnicy z nadżerkami. Badanie histopatologiczne biopsji z odbytnicy wykazało ciężkie przewlekłe aktywne zapalenie odbytnicy, charakteryzujące się ogniskową nadżerką/owrzodzeniem błony śluzowej, nieregularnością architektury gruczołowej, wyraźną infiltracją limfoplasmacytarną i neutrofilową oraz sporadycznym zapaleniem krypt; nie zidentyfikowano ropni krypt ani ziarniniaków. Biopsje z końcowego odcinka jelita krętego, kątnicy i okrężnicy esowatej wykazały jedynie łagodne przewlekłe zmiany zapalne bez zapalenia krypt ani ropni krypt. Sekwencjonowanie całego egzomu nie wykazało wariantów patogennych związanych z monogennymi chorobami autoinflamacyjnymi lub autoimmunologicznymi.

Pacjent spełniał kryteria klasyfikacyjne EULAR/PReS/PRINTO z 2010 r. dla tętniczego zapalenia Takayasu o początku w dzieciństwie, w oparciu o nieprawidłowości angiograficzne aorty i jej głównych odgałęzień, wraz z podwyższonym poziomem białek ostrej fazy2,14. W związku z tym rozpoznano tętnicze zapalenie Takayasu.

W diagnostyce różnicowej rozważono chorobę Behçeta (BD) ze względu na współistnienie stanu zapalnego jelit (poprzednia diagnoza wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz potwierdzone biopsją zapalenie odbytnicy) oraz zapalenia naczyń dużych. Pacjent nie spełniał jednak kryteriów Międzynarodowej Grupy Badawczej (ISG) dla choroby Behçeta15.

Wcześniejsza diagnoza wrzodziejącego zapalenia jelita grubego została następnie poddana ponownej ocenie. Badanie histopatologiczne wykazało nieregularność architektury gruczołowej oraz czynny stan zapalny w odbytnicy, w tym sporadyczne zapalenie krypt, jednak nie stwierdzono ropniaków krypt ani ziarniniaków. Chociaż w końcowym odcinku jelita krętego, kątnicy i esicy występowały również łagodne chroniczne zmiany zapalne, ogólny rozkład i obraz histopatologiczny były niewystarczająco specyficzne, aby potwierdzić klasyczne wrzodziejące zapalenie jelita grubego. 

W badaniu histopatologicznym zmianę odbytnicy zdiagnozowano jako ciężkie przewlekłe aktywne zapalenie odbytnicy. Ponieważ ogólne wyniki kliniczne, endoskopowe i histopatologiczne były niewystarczające do ustalenia konkretnej etiologii, stan ten ostatecznie sklasyfikowano jako przewlekłe aktywne zapalenie odbytnicy o nieokreślonej etiologii. Znalezisko to może reprezentować ograniczoną postać nieswoistej choroby zapalnej jelit, nieswoiste zapalenie lub jelitowy objaw zapalenia systemowego.

Na podstawie integracji obrazu klinicznego, wyników badań obrazowych, wyników laboratoryjnych oraz badania histopatologicznego, rozpoznania końcowe brzmiały: (1) potwierdzone zapalenie tętnic Takayasu oraz (2) przewlekłe aktywne zapalenie odbytnicy o nieokreślonej etiologii.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Niniejsze badanie było prowadzone w ścisłej zgodności z zasadami Deklaracji Helsińskiej i zostało formalnie zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Baoding przy Szpitalu Dziecięcym w Pekinie Uniwersytetu Medycznego Stolicy (numer etyczny: 2026-23). Od wszystkich opiekunów prawnych uzyskano świadomą zgodę.

1. Przyjęcie pacjenta i ocena kliniczna

  1. Pacjent został przyjęty na oddział pediatryczny z 20-dniowym wywiadem nawracającej gorączki.
  2. Przeprowadzono kompleksowe badanie fizykalne, obejmujące ocenę parametrów życiowych (temperatury, tętna oraz częstości oddechów) oraz pomiary ciśnienia tętniczego w czterech kończynach za pomocą standardowego rtęciowego sfigmomanometru z mankietem o odpowiednim rozmiarze, podczas gdy pacjent pozostawał w pozycji leżącej.
  3. Wybadano tętno na tętnicach obwodowych oraz oceniono obecność szmerów naczyniowych poprzez osłuchiwanie tętnic szyjnych, podobojczykowych, brzusznych i udowych.
  4. Zebrano szczegółowy wywiad medyczny, koncentrując się na wcześniejszej diagnozie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, czasie trwania objawów, historii farmakoterapii (mezalazyna, 0.5 g dwa razy dziennie przez rok) oraz przeglądzie systemowym ze szczególnym uwzględnieniem owrzodzeń jamy ustnej i narządów płciowych, zmian skórnych, objawów ocznych, dolegliwości stawowych oraz objawów żołądkowo-jelitowych.

2. Badania laboratoryjne

  1. Próbki krwi pobrano drogą żyłową do probówek próżniowych (probówek z EDTA do morfologii krwi, probówek z cytrynianem sodu do oznaczenia odczynności osadu krwi oraz probówek z separatorem serum do badań chemicznych i immunologicznych).
  2. Stężenie białka C-reaktywnego zmierzono metodą immunoturbidymetrii, a odczynność osadu krwi określono metodą Westergrena.
  3. Morfologię krwi wykonano przy użyciu automatycznego analizatora hematologicznego.
  4. Przeprowadzono badania w kierunku autoprzeciwciał. Przeciwciała przeciwneutrofilne o charakterze perinuklearnym wykryto metodą pośredniej immunofluorescencji, przeciwciała przeciwjądrowe metodą pośredniej immunofluorescencji, czynnik reumatoidalny metodą immunoturbidymetrii, a przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi metodą immunoblottingu.
  5. Stężenia składników dopełniacza C3 i C4 zmierzono metodą nefelometrii.
  6. Przesiewowo badano obecność infekcji, stosując test T-SPOT w kierunku gruźlicy (test immunospot z wiązaniem enzymatycznym), panel kwasów nukleinowych wirusów oddechowych (reakcja łańcuchowa polimerazy) oraz oznaczenie antystreptolizyny O (immunoturbidymetria).
  7. Próby funkcji wątroby i nerek wykonano przy użyciu automatycznego analizatora biochemicznego.

3. Ocena obrazowa

  1. Angiografia tomografii komputerowej została przeprowadzona przy użyciu 64-rzędowego tomografu komputerowego wielodetekcyjnego. Skan obejmował tętnice szyjne, podobojczykowe, klatki piersiowej, brzuszne, nerkowe, krezkowe oraz biodrowe. Niejonowy jodowy środek kontrastowy (iohexol, 350 mg I/mL) podano dożylnie w dawce 1,8 mL/kg masy ciała.
  2. Pogrubienie ścian naczyń, zwężenia światła oraz formowanie się tętniaków zostały ocenione przez doświadczonego radiologa.
  3. Seryjne badania ultrasonograficzne metodą kolorowego Dopplera wykonano przy użyciu systemu ultradźwiękowego wyposażonego w przetwornik liniowy 7–15 MHz w celu oceny naczyń szyjnych.

4. Ocena przewodu pokarmowego

  1. Kolonoskopię przeprowadzono przy użyciu wideokolonoskopu po standardowym przygotowaniu jelit glikolem polietylenowym i w warunkach sedacji świadomej z użyciem midazolamu i fentanylu. Zbadano cały okrężnicę, od odbytnicy do końcowego odcinka jelita krętego.
  2. Próbki do biopsji pobrano z końcowego odcinka jelita krętego, kątnicy, okrężnicy esowatej i odbytnicy przy użyciu standardowych kleszczyków do biopsji. Z każdego miejsca pobrano co najmniej jedną do dwóch próbek, które niezwłocznie utrwalono w 10% neutralnie buforowanej formalinie.
  3. Próbki tkanek zatopiono w parafinie, wycięto i zabarwiono hematoksyliną i eozyną.
    UWAGA: Przeprowadzono badanie histopatologiczne w celu oceny zmian nabłonkowych, architektury krypt, nacieków zapalnych (limfocytów, plazmocytów i neutrofili) oraz obecności lub braku ropni krypt lub ziarniniaków.

5. Badania genetyczne

  1. Przeprowadzono sekwencjonowanie całego egzomu w celu oceny pod kątem monogenicznych chorób autozapalnych i autoimmunologicznych.

6. Integracja diagnostyczna

  1. Zintegrowano wyniki kliniczne, laboratoryjne, obrazowe oraz histopatologiczne.
  2. Na podstawie wyników klinicznych, laboratoryjnych, obrazowych i genetycznych wykluczono choroby zakaźne, zaburzenia monogeniczne oraz inne układowe zapalenia naczyń.
  3. Pacjenta oceniono zgodnie z kryteriami klasyfikacyjnymi EULAR/PReS/PRINTO z 2010 roku dla zapalenia tętnic Takayasu oraz kryteriami International Study Group dla choroby Behçeta.

7. Rozpoczęcie leczenia

  1. W ramach terapii indukcyjnej rozpoczęto podawanie doustnego prednizonu w dawce 2 mg/kg/dobę (maksymalnie 60 mg raz na dobę). Dawkę utrzymywano przez 4 tygodnie, a następnie stopniowo ją zmniejszano o 5 mg co 2 tygodnie, aż do osiągnięcia dawki 25 mg raz na dobę, a następnie o 5 mg co 4 tygodnie.
  2. Adalimumab podawano podskórnie w dawce 40 mg co 2 tygodnie.
  3. Kontynuowano podawanie mezalazyny w dawce 0,5 g dwa razy na dobę. W celu zmniejszenia działań niepożądanych związanych z glikokortykosteroidami podawano węglan wapnia D3 (3 g/dobę), alfacalcidol (10 µg/dobę) oraz omeprazol (10 mg dwa razy na dobę).

8. Monitorowanie i obserwacja

  1. Markery stanu zapalnego (białko C-reaktywne i odczyn Bierackiego) mierzono podczas każdej wizyty kontrolnej (po 2 tygodniach, 1 miesiącu, co miesiąc przez 6 miesięcy, a następnie co 2–3 miesiące), stosując metody opisane w krokach 2.1 i 2.2.
  2. Seryjne badanie ultrasonograficzne naczyń przeprowadzano po 1 miesiącu, 2 miesiącach oraz co 2–3 miesiące w dalszym okresie, aby ocenić odpowiedź na leczenie poprzez pomiar grubości ścian tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy podobojczykowej, zgodnie z opisem w kroku 3.3.
  3. Podczas każdej wizyty kontrolnej oceniano objawy kliniczne, w tym gorączkę, ból szyi, bóle głowy, zawroty głowy, nudności, zmiany ciśnienia tętniczego oraz objawy żołądkowo-jelitowe.

9. Postępowanie w przypadku zaostrzenia choroby

  1. Nawrót choroby zidentyfikowano na podstawie nawrotowego bólu szyi, podwyższonych markerów zapalnych (białka C-reaktywnego i szybkości opadania erytrocytów) oraz zwiększonej grubości ściany naczyń w badaniu ultrasonograficznym.
  2. Dawkę prednizonu zwiększono do 1,5 mg/kg/day.
  3. Tocilizumab podawano w dawce 8 mg/kg co 4 tygodnie.

10. Ocena wyników

  1. Normalizację markerów stanu zapalnego monitorowano poprzez seryjne pomiary białka C-reaktywnego oraz szybkości opadania erytrocytów, zgodnie z opisem w kroku 8.1.
  2. Stabilność zmian naczyniowych oceniano za pomocą seryjnej ultrasonografii naczyniowej, zgodnie z opisem w kroku 8.2.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Leczenie rozpoczęto od podawania doustnego prednizonu (2 mg/kg/dobę; maksymalnie 60 mg raz dziennie) oraz podskórnego adalimumabu (40 mg co 2 tygodnie) po tym, jak bazowa angiografia komputerowa wykazała rozlane pogrubienie ścian łuku aorty oraz jego głównych odgałęzień (Rysunek 1). Gorączka ustąpiła w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia.

4 lutego 2025 r. poziom białka C-reaktywnego (CRP) spadł do 1,38 mg/L (norma: <10 mg/L), a odczyn prędkości opadania erytrocytów (OB) wyniósł 15 mm/h (norma: 0–20 mm/h). Do 26 lutego 2025 r. poziom CRP obniżył się dalej do <0,50 mg/L, a OB spadł do 9 mm/h. 3 kwietnia 2025 r. poziom CRP nadal wynosił <0,50 mg/L, a OB wyniósł 5 mm/h; obie wartości mieściły się w granicach normy. Seryjne badanie USG naczyń krwionośnych wykazało postępującą poprawę. 19 marca 2025 r. grubość ściany lewej tętnicy szyjnej wspólnej wynosiła 2,2 mm, a grubość ściany prawej tętnicy szyjnej wspólnej 1,1 mm. 27 kwietnia 2025 r. grubość ściany lewej tętnicy szyjnej wspólnej spadła do 1,0 mm, grubość ściany prawej tętnicy szyjnej wspólnej spadła do 0,9–1,0 mm, a grubość ściany lewej tętnicy podobojczykowej spadła do 0,9 mm.

10 maja 2025 r. poziom CRP wzrósł do 6,22 mg/L, a OB wzrosło do 15 mm/h, co sugerowało łagodną reaktywację choroby. 8 czerwca 2025 r. poziom CRP wzrósł nadal do 15,91 mg/L, podczas gdy OB pozostało w normie, wynosząc 17 mm/h. 13 czerwca 2025 r. ultrasonografia naczyń wykazała grubość ściany lewej tętnicy szyjnej wspólnej wynoszącą 1,0 mm, bez wyraźnego pogrubienia prawej tętnicy szyjnej wspólnej, oraz grubość ściany lewej tętnicy podobojczykowej wynoszącą 0,7–0,9 mm. Jednak w czerwcu 2025 r. pojawiły się nawracające bóle szyi, a podczas osłuchiwania stwierdzono szmery naczyniowe. 6 lipca 2025 r. poziom CRP wzrósł do 53,43 mg/L, a 15 lipca 2025 r. OB wzrosło do 50 mm/h. Kontrolna ultrasonografia wykonana 16 lipca 2025 r. wykazała pogorszenie zajęcia naczyń: grubość ściany lewej tętnicy szyjnej wspólnej wzrosła do 2,6 mm, a grubość ściany prawej tętnicy szyjnej wspólnej do 1,5 mm. Grubość ściany lewej tętnicy podobojczykowej wynosiła 1,4 mm przy średnicy światła 2,4 mm, natomiast grubość ściany prawej tętnicy podobojczykowej wynosiła 1,3 mm przy średnicy światła 2,8 mm. Po stwierdzeniu nawrotu choroby zwiększono dawkę prednizonu do 1,5 mg/kg/dobę i wdrożono tocilizumab w dawce 8 mg/kg dożylnie co 4 tygodnie. Bóle szyi szybko ustąpiły po modyfikacji leczenia.

Dnia 31 lipca 2025 r. poziom CRP spadł do 1,16 mg/L, a OB spadło do 5 mm/h. Do 14 sierpnia 2025 r. poziom CRP obniżył się nadal do wartości <0,20 mg/L. Badanie kontrolne USG wykonane 28 sierpnia 2025 r. wykazało poprawę: grubość ściany lewej tętnicy szyjnej wspólnej wynosiła 1,6–1,9 mm, grubość ściany prawej tętnicy szyjnej wspólnej 1,0–1,4 mm, grubość ściany lewej tętnicy podobojczykowej 1,4 mm, a grubość ściany prawej tętnicy podobojczykowej 1,1 mm.

W dniu 25 września 2025 r. poziom CRP pozostał <0.20 mg/L. Podczas wizyty kontrolnej w dniu 3 listopada 2025 r. pacjent był bezobjawowy, przy poziomie CRP <0.20 mg/L i OB wynoszącym 15 mm/h. Wykonana tego samego dnia ultrasonografia naczyń wykazała obustronne pogrubienie ścian tętnic szyjnych wspólnych do około 1,7 mm, obejmujące tętnice podobojczykowe i fragmenty tętnic pachowych, choć stopień pogrubienia był wyraźnie mniejszy w porównaniu z tym obserwowanym w fazie aktywnej choroby. Kolejne badanie ultrasonograficzne przeprowadzone 29 marca 2026 r. wykazało utrzymujące się łagodne pogrubienie ścian, przy czym grubość lewej tętnicy szyjnej wspólnej wynosiła 1,1–1,4 mm, prawej tętnicy szyjnej wspólnej 1,0–1,4 mm, a pnia łukowatego 0,8–1,0 mm, bez istotnego pogrubienia tętnic podobojczykowych. Podczas końcowej kontroli stan kliniczny pacjenta pozostawał stabilny, bez gorączki i bólu, a markery stanu zapalnego utrzymywały się w granicach normy.

figure-results-1
Rysunek 1: Wyniki angiografii komputerowej wykazujące zajęcie dużych naczyń. (A) Trójwymiarowy obraz z rekonstrukcją wolumetryczną (volume-rendering) z angiografii komputerowej całego ciała. W łuku aorty, pniu szyjnym, obu wspólnych tętnicach szyjnych, tętnicach podobojczykowych i tętnicach pachowych zaobserwowano rozlane koncentryczne pogrubienie ścian oraz różny stopień zwężenia światła, przy czym najcięższe zwężenia wystąpiły w obu tętnicach podobojczykowych. Nie wykryto tętniaków ani rozszerzeń tętnic, co jest zgodne z obrazem zapalenia tętnic Takayasu. (B) Aksjalny obraz z angiografii komputerowej z kontrastem na poziomie szyi, wykazujący pogrubienie ścian i łagodne zwężenie obu wspólnych tętnic szyjnych. Aksjalny obraz źródłowy umożliwił szczegółową ocenę zajęcia naczyń szyjnych. Aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku, kliknij tutaj.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Przedstawiono pediatryczny przypadek potwierdzonego zapalenia tętnic Takayasu (TAK) u 14-letniej dziewczynki z wcześniejszą diagnozą wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (UC) i potwierdzonym w biopsji przewlekłym aktywnym zapaleniem odbytnicy. Współistnienie zapalenia jelit i zapalenia dużych naczyń początkowo sugerowało możliwość wystąpienia choroby Behçeta (BD), jednak ścisłe zastosowanie zwalidowanych kryteriów klasyfikacji pozwoliło na pewne wykluczenie BD. Przypadek ten dostarcza kilku istotnych wniosków.

Rozpoznanie TAK postawiono zgodnie z kryteriami klasyfikacji EULAR/PReS/PRINTO z 2010 roku, które wymagają obowiązkowych nieprawidłowości angiograficznych aorty lub jej głównych odgałęzień wraz z co najmniej jednym z pięciu kryteriów uzupełniających14. Pacjent spełniał kryterium obowiązkowe na podstawie wyników angiografii tomografii komputerowej, wykazujących rozlane pogrubienie ścian łuku aorty i jego głównych odgałęzień, a także spełniał kryterium uzupełniające w postaci podwyższonego poziomu białek ostrej fazy (CRP, 117,63 mg/L; OB, 93 mm/h). Kryteria EULAR/PReS/PRINTO zostały opracowane specjalnie dla TAK o początku w wieku dziecięcym i w ciągu ostatniej dekady pozostają standardowym schematem klasyfikacji TAK u dzieci15. Co istotne, mimo rozległego zajęcia naczyń, u pacjenta nie stwierdzono deficytów tętna ani istotnych różnic w ciśnieniu tętniczym między kończynami. We wczesnej lub aktywnej fazie zapalnej choroby pogrubienie ścian naczyń może nie powodować jeszcze hemodynamicznie istotnej stenozy, a obustronne, symetryczne zajęcie może zachować prawidłowe ciśnienie tętnicze. Dynamiczne zmiany grubości ścian tętnic udokumentowane w seryjnych badaniach ultrasonograficznych, z pogorszeniem podczas zaostrzeń choroby i poprawą po leczeniu, dodatkowo potwierdziły rozpoznanie i wykazały wartość ultrasonografii jako nieinwazyjnego narzędzia do monitorowania choroby.

Wykluczenie choroby Behçeta stanowi kluczowy aspekt tego przypadku. Chociaż BD może obejmować zarówno przewód pokarmowy, jak i duże naczynia, diagnoza wymaga nawracających owrzodzeń jamy ustnej jako kryterium obowiązkowego zgodnie z kryteriami Międzynarodowej Grupy Badawczej (ISG) oraz Międzynarodowymi Kryteriami Choroby Behçeta (ICBD)13,16,17. Podczas powtarzanych badań fizykalnych w trakcie hospitalizacji i okresu obserwacji u pacjenta nie wystąpiły owrzodzenia jamy ustnej; nie pojawiły się również owrzodzenia narządów płciowych, zmiany oczne ani charakterystyczne manifestacje skórne, takie jak grudkowate rumienie lub zapalenie mieszków włosowych. Nie przeprowadzono testu pathergii. W związku z tym z wysokim stopniem pewności wykluczono BD. Przypadek ten podkreśla, że izolowane zapalenie naczyń dużych, nawet jeśli towarzyszy mu nieswoisty stan zapalny jelit, nie uzasadnia diagnozy BD w przypadku braku definiujących ją objawów śluzówkowo-skórnych12.

Poprzednia diagnoza wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wymagała również ponownej oceny w oparciu o wyniki histopatologiczne uzyskane podczas obecnej hospitalizacji. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego charakteryzuje się histologicznie ciągłym zapaleniem śluzówki rozciągającym się proksymalnie od odbytnicy i wiąże się z obecnością nacieków krypt, zniekształceniami architektury krypt oraz rozlaną infiltracją komórek zapalnych18,19. W przeciwieństwie do tego, ciężkie przewlekłe aktywne zapalenie było najbardziej wyraźne w odbytnicy, gdzie stwierdzono nieregularność architektury gruczołowej i sporadyczne zapalenie krypt, lecz nie zidentyfikowano nacieków krypt ani ziarniniaków. Biopsje z końcowego odcinka jelita krętego, kątnicy i esicy wykazały jedynie łagodne przewlekłe zmiany zapalne bez zapalenia krypt lub nacieków krypt. Chociaż niektóre nieprawidłowości histopatologiczne pokrywały się z cechami, które mogą występować w nieswoistych zapaleniach jelit, ogólny rozkład i obraz histologiczny były niewystarczająco specyficzne, aby potwierdzić klasyczne wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Jelitowa choroba Behceta zazwyczaj objawia się głębokimi, owalnymi owrzodzeniami, najczęściej w okolicy kątniczo-krętej, i może wykazywać zapalenie naczyń w warstwie podśluzowej – cechy te również nie wystąpiły20. W związku z tym zmiana w odbytnicy została zdiagnozowana histopatologicznie jako ciężkie przewlekłe aktywne zapalenie odbytnicy. Po zestawieniu wyników klinicznych, endoskopowych i histopatologicznych stan jelit sklasyfikowano jako przewlekłe aktywne zapalenie odbytnicy o nieokreślonej etiologii. Rozważano niedokrwienie krezkowe wtórne do TAK; jednakże angio-tomografia komputerowa nie wykazała zwężeń tętnic krezkowych. Alternatywne wyjaśnienia obejmują ograniczoną postać nieswoistego zapalenia jelit lub niezwiązany z tym proces zapalny.

Odpowiedź na leczenie zaobserwowana u tego pacjenta jest zgodna z obecnym rozumieniem patofizjologii TAK. Czynnik martwicy nowotworu alfa (TNF-α) oraz interleukina-6 (IL-6) są kluczowymi mediatorami zapalenia naczyń w TAK, a terapie biologiczne celowane w te cytokiny okazały się skutecznymi opcjami terapeutycznymi, szczególnie w przypadku pacjentów z chorobą oporną na leczenie lub tych wymagających strategii oszczędzających glikokortykosteroidy21,22,23. Pacjent osiągnął początkową remisję po leczeniu prednizonem i adalimumabem (terapia anty-TNF-α). Choć w kolejnym czasie wystąpił zaostrzenie choroby, zwiększenie dawki glikokortykosteroidu i dodanie tocilizumabu (monoklonalnego przeciwciała przeciwko receptorowi IL-6) doprowadziło do szybkiej poprawy klinicznej i laboratoryjnej, z normalizacją poziomów CRP i OB oraz stabilizacją pogrubienia ścian naczyń w kontrolnym badaniu ultrasonograficznym. Ta stopniowa strategia biologiczna, rozpoczynająca się od terapii anty-TNF-α i przechodząca w terapię anty-IL-6 w przypadku choroby opornej, jest wspierana przez niedawne badania wieloośrodkowe i przeglądy systematyczne24,25. Korzystna odpowiedź terapeutyczna potwierdza również diagnozę TAK, ponieważ w fazie aktywnej choroby wykazano aktywację zarówno szlaków sygnałowych TNF-α, jak i IL-626.

Warto również podkreślić znaczenie seryjnej kolorowej dopplerosonografii w monitorowaniu aktywności choroby. U tego pacjenta grubość ścian tętnic szyjnych ściśle odpowiadała zarówno objawom klinicznym, jak i poziomom markerów stanu zapalnego, zwiększając się podczas zaostrzeń choroby i zmniejszając po zastosowaniu leczenia. Chińskie Konsensus Ekspertów z 2025 roku w zakresie diagnozowania i leczenia tętniczego zapalenia Takayasu u dzieci rekomenduje kolorową dopplerosonografię jako preferowaną metodę obrazowania do monitorowania aktywności choroby ze względu na jej nieinwazyjny charakter, brak ekspozycji na promieniowanie, dobrą powtarzalność oraz możliwość oceny grubości ścian naczyń w czasie rzeczywistym2. Przedstawione w tym przypadku podłużne wyniki ultrasonograficzne wyraźnie ilustrują użyteczność kliniczną tej strategii monitorowania.

Przygotowanie niniejszego opisu przypadku oraz przeglądu literatury odbyło się zgodnie z zasadami strukturalnego pisania tekstów medycznych opisanymi przez Kasapçopura27. Należy odnotować kilka ograniczeń. Po pierwsze, nie wykonano genotypowania HLA-B51 i HLA-B52. Choć brak nawracających owrzodzeń jamy ustnej wyklucza chorobę Behçeta niezależnie od statusu HLA, genotypowanie mogłoby dostarczyć dodatkowych informacji immunogenetycznych28. Po drugie, ocena obrazowa ograniczyła się do angiografii komputerowej i kolorowego Dopplera. Nie wykonano rezonansu magnetycznego z kontrastem, który pozwala ocenić obrzęk ściany naczyń jako marker aktywnego stanu zapalnego, a stopień zwężenia światła naczynia określono jakościowo, a nie ilościowo metodą angiograficzną. Po trzecie, nie przypisano formalnej klasyfikacji angiograficznej Numano oraz nie zastosowano standaryzowanego narzędzia do oceny aktywności choroby, takiego jak Indian Takayasu Arteritis Score (ITAS), w celu oceny podłużnej. Ograniczenia te uniemożliwiły szczegółową klasyfikację choroby oraz ilościową ocenę jej aktywności.

Niniejszy przypadek podkreśla znaczenie stosowania zwalidowanych kryteriów klasyfikacji oraz uważnej ponownej oceny wcześniejszych diagnoz u dzieci z zapaleniem naczyń dużych i zapaleniem jelit. Pacjent spełniał kryteria klasyfikacji EULAR/PReS/PRINTO z 2010 roku dla potwierdzonego zapalenia tętnic Takayasu, natomiast choroba Behçeta została z pewnością wykluczona ze względu na brak obowiązkowych cech diagnostycznych. Ponowna ocena histopatologiczna nie dostarczyła wystarczających dowodów na potwierdzenie wcześniejszej diagnozy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Biopsja odbytnicy była zgodna z ciężkim, przewlekłym aktywnym zapaleniem proktitis, a integracja wyników klinicznych, endoskopowych i histopatologicznych wsparła klasyfikację stanu jelit jako przewlekłego aktywnego zapalenia proktitis o nieokreślonej etiologii. Wszystkie te ustalenia podkreślają znaczenie łączenia oceny klinicznej, obrazowania naczyń oraz oceny histopatologicznej w celu uniknięcia błędnej diagnozy i ukierunkowania właściwego leczenia pacjentów pediatrycznych z zapaleniem tętnic Takayasu i nieswoistym zapaleniem jelit.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie składają podziękowań.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Adalimumab w zastrzykachAbbVieN/APrzeciwciało monoklonalne anty-TNF-α, 40 mg podskórnie co 2 tygodnie
AlfacalcidolTeva (lub odpowiednik)N/AAnalog witaminy D do wspomagania metabolizmu kostnego
System wykrywania autoprzeciwciałEUROIMMUN (lub odpowiednik)N/AWykrywanie pANCA i innych autoprzeciwciał
Węglan wapnia z witaminą D3 w granulkachBayer (lub odpowiednik)N/ASuplement do ochrony kości podczas terapii steroidowej
System do kolonoskopiiOlympusN/AEndoskopowa ocena zmian w jelitach
System ultrasonograficzny z kolorowym DoppleremPhilips / GE HealthcareN/AStosowany do dynamicznego monitorowania grubości ścian naczyń
System angiotK Tomografii Komputerowej (CTA)Siemens / GE HealthcareN/ASystem obrazowania do oceny zapaleń dużych naczyń
System do obróbki histopatologicznejLeica BiosystemsN/AOpracowanie tkanek i ocena mikroskopowa
Laboratoryjny analizator krwiBeckman Coulter / SysmexN/AStosowany do morfologii krwi, CRP, OB oraz testów biochemicznych
Mezalazyna w granulkach o przedłużonym uwalnianiuDr. Falk Pharma (lub odpowiednik)N/ATerapia podtrzymująca w zapaleniu jelit
Omeprazol w kapsułkachAstraZeneca (lub odpowiednik)N/AInhibitor pompy protonowej do ochrony żołądka
Zestawy do detekcji PCR (panel wirusowy)Różni dostawcyN/AWykrywanie EBV, grypy, RSV, Mycoplasma
Prednizon w tabletkachPfizer (lub odpowiednik)N/AGlikokortykosteroid doustny stosowany do indukcji i kontroli zaostrzeń
Tocilizumab w zastrzykachRocheN/APrzeciwciało monoklonalne anty-receptor IL-6, 8 mg/kg IV co 4 tygodnie
Zestaw testowy T-SPOT.TBOxford ImmunotecN/APrzesiewowe badanie w kierunku gruźlicy
Platforma do sekwencjonowania całego egzomuIlluminaN/ABadania genetyczne w celu wykluczenia chorób monogenicznych

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Aeschlimann FA, Yeung RSM, Laxer RM. An update on childhood-onset Takayasu arteritis. Front Pediatr. 2022;10:872313.
  2. Rheumatology Group, Pediatrics Branch, Chinese Medical Association; Immunology Group, Pediatrics Branch, Chinese Medical Association; Rheumatology, Immunology and Allergy Group, Pediatrics Branch, Chinese Medical Doctor Association; Childhood Rheumatology and Immunology Alliance. Expert consensus on diagnosis and treatment of childhood Takayasu arteritis (2025). Chin J Pediatr. 2025;63(12):1278-1286.
  3. Millan P, Gavcovich TB, Abitbol C. Childhood-onset Takayasu arteritis. Curr Opin Pediatr. 2022;34(2):223-228.
  4. Sahin S, et al. Childhood-onset Takayasu arteritis: A 15-year experience from a tertiary referral center. Int J Rheum Dis. 2019;22(1):132-139.
  5. Karabacak M, et al. Childhood-onset versus adult-onset Takayasu arteritis: A study of 141 patients from Turkey. Semin Arthritis Rheum. 2021;51(1):192-197.
  6. Somashekar A, Leung YT. Updates in the diagnosis and management of Takayasu's arteritis. Postgrad Med. 2023;135(Suppl 1):14-21.
  7. Pang X, Yang H, Wang C, Tian S. Exploring the causal relationship between Takayasu arteritis and inflammatory bowel disease using Mendelian randomization. Immunol Res. 2024;72(4):707-713.
  8. İlgen U, Emmungil H, Tezel HA. On the coexistence of Takayasu arteritis and inflammatory bowel disease. J Clin Rheumatol. 2021;27(8 Suppl):S864.
  9. Terao C, et al. Two susceptibility loci to Takayasu arteritis reveal a synergistic role of the IL12B and HLA-B regions in a Japanese population. Am J Hum Genet. 2013;93(2):289-297.
  10. Khalaji A, Mahdian T, Eftekharsadat AT, Jafarpour M. Sudden onset of symptoms in concurrent Takayasu arteritis and ulcerative colitis: A case report with neurological complications. Clin Case Rep. 2024;12(3):e8673.
  11. Shirai T. Common autoantibody among Takayasu arteritis and ulcerative colitis: A possible pathophysiology that includes the gut-vessel connection in vascular inflammation. JMA J. 2023;6(3):265-273.
  12. Lavalle S, et al. Behçet's disease: Pathogenesis, clinical features, and treatment approaches: A comprehensive review. Medicina (Kaunas). 2024;60(4):562.
  13. International Study Group for Behçet's Disease. Criteria for diagnosis of Behçet's disease. Lancet. 1990;335(8697):1078-1080.
  14. Ozen S, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010;69(5):798-806.
  15. de Graeff N, et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of rare pediatric vasculitides: The SHARE initiative. Rheumatology (Oxford). 2019;58(4):656-671.
  16. Davatchi F, et al. Behcet's disease: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Expert Rev Clin Immunol. 2017;13(1):57-65.
  17. International Team for the Revision of the International Criteria for Behçet's Disease. The International Criteria for Behçet's Disease (ICBD): A collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(3):338-347.
  18. Voelker R. What is ulcerative colitis? JAMA. 2024;331(8):716.
  19. Bhalla A, et al. Inflammatory bowel disease in children: Current diagnosis and treatment strategies. Cureus. 2025;17(2):e78462.
  20. Skef W, Hamilton MJ, Arayssi T. Gastrointestinal Behçet's disease: A review. World J Gastroenterol. 2015;21(13):3801-3812.
  21. Regola F, et al. Novel therapies in Takayasu arteritis. Front Med (Lausanne). 2021;8:814075.
  22. Mekinian A, et al. Efficacy and safety of TNF-α antagonists and tocilizumab in Takayasu arteritis: Multicentre retrospective study of 209 patients. Rheumatology (Oxford). 2022;61(4):1376-1384.
  23. Salvarani C, et al. Rescue treatment with tocilizumab for Takayasu arteritis resistant to TNF-α blockers. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(1 Suppl 70):S90-S93.
  24. Sener S, et al. Treatment of childhood-onset Takayasu arteritis: Switching between anti-TNF and anti-IL-6 agents. Rheumatology (Oxford). 2022;61(12):4885-4891.
  25. Kang L, et al. Systematic review and meta-analysis of the current literature on tocilizumab in patients with refractory Takayasu arteritis. Front Immunol. 2023;14:1084558.
  26. Wen D, et al. Biomarkers in Takayasu arteritis. Int J Cardiol. 2023;380:413-417.
  27. Kasapçopur Ö. Tips for writing a medical review. Turk Arch Pediatr. 2026;61(2):92-94.
  28. de Menthon M, et al. HLA-B51/B5 and the risk of Behçet's disease: A systematic review and meta-analysis of case-control genetic association studies. Arthritis Rheum. 2009;61(10):1287-1296.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

MedicineTakayasu arteritisUlcerative colitisBeh et s diseasechildcase report

Powiązane artykuły