Artykuł badawczy
To badania retrospektywne opracowały i wewnętrznie zweryfikowały nomogram sześciozmiennośny w celu oszacowania ryzyka wczesnej zakrzepicy żył łydkowych mięśni w ciągu 48 godzin po złamaniach biodrowych. Model uwzględnia nieliniowe efekty trójglicerydów i może wspierać świadomość ryzyka w oczekiwaniu na weryfikację zewnętrzną.
Wczesne zakrzepice żył łydkowych (MCVT) wykryte w ciągu 48 godzin po urazie mogą wpływać na leczenie okołooperacyjne u pacjentów z złamaniami biodra. Niniejsze badanie miało na celu opracowanie i wewnętrzną walidację nomogramu do estymacji wczesnego ryzyka MCVT w tej populacji. W badaniu retrospektywnie przesiewowano pacjentów z złamaniami biodra przyjętych w latach 2021–2024. Pacjentów zaklasyfikowano do grupy MCVT i nie-MCVT na podstawie ultrasonografii wykonanej w ciągu 48 godzin po urazie. Do selekcji cech stosowano regresję LASSO (Least Absolute Shrinkage and Selection Operator), a do oceny nieliniowych zależności użyto splajnów sześciokątnych (RCS). Zbudowano model wielowymiarową regresją logistyczną, zwizualizowany jako nomogram. Wynik modelu oceniono pod względem różnicowania (powierzchnia pod krzywą ROC, AUC), kalibracji (punkty Briera) oraz użyteczności klinicznej (analiza krzywych decyzyjnych, DCA) z wewnętrzną walidacją za pomocą 1000 próbek bootstrapowych, zgodnie z wytycznymi Transparent Reporting of a Multivariable Prediction Model for Individual Prognosis or Diagnosis Plus Artificial Intelligence (TRIPOD + AI). Wśród 665 pacjentów, 44 (6,6%) miało wczesne MCVT. Sześć zmiennych pozostało w ostatecznym modelu predykcyjnym: czas od urazu do przyjęcia (TFIA), trójglicerydy (TG), całkowity cholesterol (TC), czas częściowej tromboplastyny z aktywowanym czynnikiem (APTT), wskaźnik neutrofil-limfocyt (NLR) oraz wskaźnik płytki-limfocyt (PLR). Analiza RCS ujawnił znaczącą nieliniową zależność między TG a ryzykiem MCVT (p-wartość dla nieliniowości <0,001). Model wykazał dobrą dyskryminację (AUC: 0,894; 95% CI: 0,829–0,941) oraz dopuszczalną kalibrację (punkty Briera: 0,041). Korektowany za optymizmem wskaźnik C wynosił 0,884. DCA sugerowało potencjalną kliniczną korzyść netto przy odpowiednich prawdopodobieństwach progowych. Podsumowując, opracowany nomogram może pomóc we wczesnej stratyfikacji ryzyka, ale przed zastosowaniem klinicznym wymagana jest walidacja zewnętrzna w niezależnych kohortach.
Złamania biodra u osób starszych stanowią znaczące globalne wyzwanie dla zdrowia publicznego i są często związane z wysoką morbilizacją, śmiertelnością i znacznymi wydatkami na opieku zdrowotną1. Obecne wytyczne kliniczne zdecydowanie zalecają przyspieszone leczenie chirurgiczne, idealnie w ciągu 48 godzin od przyjęcia, aby złagodzić ból, ułatwić wczesną mobilizację i zmniejszyć zagrożenia dla życia powikłania2,3. Jednak zakrzepica żył głębokich (ZKG) przedoperacyjna pozostaje trudną przeszkodą do terminowej operacji. Zakrzepica żył łydek mięśniowych (ZZŁM), szczególny podtyp dalszej ZKG, polega na powstawaniu zakrzepów w splotach żylnych mięśni łydek, głównie mięśnia łydki dwugłowego i mięśnia trójgłowego uda4. Chociaż często jest beobjawowa i historycznie postrzegana jako mniej klinicznie istotna niż ZKG zbliżona, nowe dowody sugerują, że ZZŁM może się rozwijać w górę do żył zbliżonych lub wywoływać zator płucny (ZP), zagrożając bezpieczeństwu pacjenta5,6. W konsekwencji, ZZŁM wykryta wcześnie po urazie może wymagać odroczenia operacji, przedłużać pobyt w szpitalu i komplikować leczenie pooperacyjne poprzez konieczność stosowania przeciwzakrzepowego mostkowania lub umieszczenia filtru w dolnej żyle głównej. Dlatego solidne narzędzie do identyfikacji pacjentów z złamaniem biodra, którzy mają wysokie ryzyko wczesnej ZZŁM, jak wykryto na ultrasonografie przy przyjęciu, jest klinicznie ważne dla optymalizacji szlaków chirurgicznych i poprawy wyników leczenia pacjentów.
Mimo rutynowego badania ultrasonograficznego, wczesna stratyfikacja ryzyka ostrej ZZŁM u pacjentów z złamaniem biodra nadal stanowi kliniczne wyzwanie. Poprzednie badania próbowały zidentyfikować czynniki ryzyka zakrzepicy pooperacyjnej; jednak większość skupiona była na izolowanych cechach demograficznych lub tradycyjnych parametrach krzepnięcia krwi4,7. Te badania są często ograniczone przez właściwe ograniczenia modeli regresji liniowej, które mogą nie uchwycić skomplikowanych, nieliniowych dynamiki i złożonej interakcji reakcji trombo-zapalnej wywołanej urazem. Z patofizjologicznego punktu widzenia, ostre złamanie wyzwala masywny uwolnienie cytokin zapalnych, które następnie aktywują kaskadę krzepnięcia8,9. Podczas gdy nowe złożone wskaźniki zapalne—takie jak stosunek neutrofili do limfocytów (NLR) i stosunek płytek do limfocytów (PLR)—wykazały znaczną wartość prognostyczną w dziedzinach kardiologicznych i chirurgicznych, ich przydatność w przewidywaniu wczesnej fazy ZZŁM pozostaje w dużej mierze niezbadanym10,11.
Aby wypełnić tę lukę w badaniach, potrzebne jest wielowymiarowe i spersonalizowane narzędzie predykcyjne. Niniejsze badanie miało na celu zbadanie predyktory wczesnej ZZŁM w dobrze zdefiniowanej kohorcie pacjentów z złamaniem biodra przyjętych w ciągu 48 godzin od urazu. Zastosowanie regresji z operatorem najmniejszych warunków bezwzględnych (LASSO) do wyboru cech i splajnów sześciennych (RCS) do charakteryzowania złożonych nieliniowych stosunków, badanie to miało na celu opracowanie i wewnętrzną walidację kliniczna interpretowalnej nomogramu. Badanie to założyło, że integracja ogólnoustrojowych markerów zapalnych i profili metabolicznych poprawi wczesną stratyfikację ryzyka i wspomógłby planowanie nadzoru podczas ostrej fazy opieki nad złamaniem biodra.
Protokół badania został zatwierdzony przez komitet etyczny szpitala (IRB) ([2025B], IIT Ethics Approval No. 0407).
Projekt badania i uczestnicy
To jednocentrum, retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzono w Pierwszym Szpitalu Afiliacijnym Zhejiang University School of Medicine. Badanie obejmowało pacjentów przyjętych z złamaniami biodra w okresie od stycznia 2021 do grudnia 2024. Ponieważ było to badanie retrospektywne, wymagano i uzyskano zwolnienie od informowanej zgody uczestników badania. Na podstawie wyników rutynowych badań ultrasonografii dopplerowskiej kolorowej wykonywanych przy przyjęciu do szpitala, pacjenci zostali podzieleni na grupy MCVT i nie-MCVT.
Złamania biodra definiowano jako złamania dystalnego końca kości udowej, w tym szyjki kości udowej, międzyguzkowe i podguzkowe, z wyłączeniem złamań miednicy. Aby zapewnić czystość populacji badanej, kryteria włączenia zostały ściśle określone w następujący sposób: (1) pierwotne zamknięte złamanie biodra potwierdzone przez badanie rentgenowskie lub tomografię komputerową; (2) czas od urazu do przyjęcia (TFIA) w ciągu 48 godzin; (3) wykonanie badania ultrasonografii dopplerowskiej kolorowej żył głębokich obu kończyn dolnych przy przyjęciu (zwykle w ciągu 2 godzin od potwierdzenia radiologicznego złamań biodra i przed rozpoczęciem terapii przeciwzakrzepowej); oraz (4) planowana interwencja chirurgiczna. Pacjenci byli wykluczeni na podstawie następujących kryteriów: (1) wielorakie urazy (np. współistniejące urazy czaszkowo-mózgowe, klatki piersiowej lub jamy brzusznej); (2) złamanie patologiczne (np. przerzuty nowotworowe); (3) historia żylnego zakrzepu żyły głębokiej (DVT) lub zakrzepicy płucnej (PE) lub terapia przeciwzakrzepowa/przeciwpłytkowa ≥ 30 dni przed przyjęciem; (4) ciężka dysfunkcja wątroby lub nerek znacznie upośledzająca syntezę lub metabolizm czynników krzepnięcia; (5) współistniejące nowotwory złośliwe; (6) znaczne braki danych dotyczących pierwotnych zmiennych klinicznych lub laboratoryjnych; oraz (7) zakrzep żyły głębokiej dystalnej wykryty w badaniu USG przy przyjęciu (np. zakrzep obejmujący żyłę podkolanową, udową, udowo-pachwinową lub biodrową).
Zbieranie danych i kandydatów do zmiennych przewidujących
Wszystkie kandydatki do zmiennych przewidujących zostały retrospektywnie wyciągnięte z instytucjonalnego systemu elektronicznych zapisów medycznych (EMR). Aby zapewnić dokładność i integralność danych, proces wyciągania danych przeprowadzali niezależnie dwaj badacze, a wszelkie różnice rozwiązywano poprzez osiągnięcie konsensusu lub konsultację ze starszym lekarzem. Zebrane dane zostały sklasyfikowane w następujące dziedziny: (1) Cechy demograficzne: W tym wiek, płeć i wskaźnik masy ciała (BMI). (2) Zmienne kliniczne i związane z urazem: TFIA (mierzona w godzinach) była precyzyjnie dokumentowana. Dodatkowo, współistniejące choroby podstawowe były ilościowo określone za pomocą Indeksu Współistnienia Chorób Charlsona (CCI). (3) Zmienne laboratoryjne: Parametry laboratoryjne uzyskano z początkowych próbek krwi z żyły zebranych w ciągu 24 godzin od przyjęcia. Obejmowały one pełne badanie krwi (CBC), testy czynności wątroby i nerek oraz profile krzepnięcia. Dodatkowo, złożone wskaźniki zapalenia ogólnoustrojowego, w szczególności wskaźnik NLR i wskaźnik PLR, zostały obliczone na podstawie wyników CBC przy przyjęciu.
Definicja wyników i kryteria diagnostyczne
Głównym punktem końcowym tego badania było wystąpienie wczesnego zakrzepu żyły głębokiej kończyny dolnej (MCVT), zdefiniowane jako zakrzep wykryty podczas początkowego badania przy przyjęciu. Wszyscy uwzględniani pacjenci zostali poddani badaniu ultrasonografii dopplerowskiej kolorowej obu kończyn dolnych przy przyjęciu, przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii przeciwzakrzepowej. Badanie przeprowadzono za pomocą EPIQ-5 z eL18-4. Pacjenci byli badani w pozycji leżącej i/lub bocznej, w miarę możliwości. Rozpoznanie ustalono na podstawie rutynowego badania ultrasonografii dopplerowskiej kolorowej obu kończyn dolnych. Zgodnie z ustalonymi kryteriami sonograficznymi dla fazy ostrej, pozytywne rozpoznanie zakrzepu żyły głębokiej kończyny dolnej (MCVT) potwierdzono na podstawie następujących objawów12: (1) znaczne rozszerzenie i kręczenie światła żył mięśniowych łydek; (2) obecność płatów lub jednorodnych hipoechogenicznych echo wewnątrzosierdziowych, pojawiających się jako wielokrotne koliste lub owalne masy na przekrojach poprzecznych; (3) całkowite nieściśnięcie żyły podciśnieniem sondy; (4) brak spontanicznych lub fazowych sygnałów przepływu krwi, bez wykrywalnego przepływu nawet podczas zwiększenia obwodu dystalnego kończyny (kompresja manualna); oraz (5) wyraźne odgraniczenie segmentu zakrzepowanego od sąsiednich tkanek mięśniowych. Badanie ultrasonografii dopplerowskiej kolorowej obu kończyn dolnych wykonano przy przyjęciu przez certyfikowanych lekarzy ultrasonograficznych zgodnie ze standaryzowanym protokołem instytucjonalnym. Wątpli
Dane demograficzne
W badaniu uwzględniono 665 pacjentów z złamaniami biodra, którzy spełniali kryteria włączenia i zostali zarejestrowani w badaniu (Rysunek 1). Wśród nich, 44 pacjentów (6,6%) zdiagnozowano z wczesnym MCVT wykrytym w badaniu ultrasonograficznym przy przyjęciu w ciągu 48 godzin od urazu. Szczegółowe porównanie cech demograficznych i klinicznych między grupą MCVT i nie-MCVT jest podsumowanych w Tabeli 2.
Regresja LASSO i wyniki RCS
Zmienne kandydujące do roli statystycznie istotnych (p-wartość < 0,01) w analizie jednoczynnikowej, wraz z klinicznie istotnymi parametrami, zostały dalsze przesiewane za pomocą regresji LASSO (Rysunek 2). Oceniono jedenaście kandydujących cech, w tym dziewięć zmiennych ciągłych i dwie zmienne dummy dotyczące rodzaju złamań. Ostateczny model predykcyjny zachował TFIA, całkowity cholesterol (TC), czas aktywowanego tromboplastyny częściowej (APTT), NLR, PLR i TG. PLR wykazał graniczną statystyczną istotność w modelu wielowymiarowy (p-wartość = 0,068), ale został zachowany na podstawie przesiewania LASSO i wiarygodności klinicznej. Aby rozluźnić założenie liniowości, wykonano analizę RCS dla sześciu ciągłych predyktorów, korygując dane o innych zidentyfikowanych zmiennych (Tabela 3). Zaobserwowano istotną nieliniową relację dawkowo-odpowiedzi pomiędzy TG a ryzykiem MCVT (ogólna p-wartość < 0,001). Jak pokazano na Rysunku 3, ryzyko MCVT wzrosło stromo w zakresie niższych do średnich wartości TG, a następnie wzrastało bardziej stopniowo, z większą niepewnością przy wyższych poziomach TG. Analiza RCS została przeprowadzona przy użyciu 3 węzłów. Dla TG węzły zostały umieszczone w 0,62 mmol/L, 1,03 mmol/L i 1,64 mmol/L, co odpowiadało 10., 50. i 90. percentylowi rozkładu TG. Oczywisty punkt odniesienia wokół 1,03-1,04 mmol/L należy uważać za wstępny, a nie zweryfikowany kliniczny próg.
Wielowymiarowa analiza regresji logistycznej
W oparciu o zmienne zidentyfikowane za pomocą analiz LASSO i RCS skonstruowano ostateczny wielowymiarowy model regresji logistycznej. W tym modelu TFIA, TC, APTT, NLR i PLR zostały włączone jako terminy liniowe, podczas gdy TG został włączony jako ograniczony splajn sześciokątny, aby uwzględnić jego nieliniowy efekt (Tabela 4). Sześć zmiennych zostało zachowanych w ostatecznym modelu predykcyjnym: TFIA (OR = 1,026, 95% CI: 1,004–1,049, p-wartość = 0,021), TC (OR = 0,244, 95% CI: 0,146–0,406, p-wartość < 0,001), APTT (OR = 0,856, 95% CI: 0,764–0,959, p-wartość = 0,007), NLR (OR = 1,189, 95% CI: 1,103–1,280, p-wartość <0,001), PLR (OR = 1,004, 95% CI: 1,000–1,008, p-wartość = 0,068) i TG modelowane za pomocą RCS. Ogółem efekt TG w modelu był bardzo istotny (p-wartość < 0,001). Na podstawie tych zmiennych stworzono kliniczny nomogram, aby ułatwić szacowanie ryzyka indywidualnego (Rysunek 4). Pełne współczynniki regresji, przechwyt modelu, współczynniki splajnu TG i lokalizacje węzłów są podane w Tabeli 1. Definicje predyktora są podsumowane w Tabeli 5.
Wydajność modelu
Wydajność dyskryminacyjną modelu oceniono za pomocą analizy charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) (Rysunek 5), osiągając AUC 0,894 (95% CI: 0,829–0,941). Wykres kalibracji wykazał ogólną zgodność między przewidywanymi prawdopodobieństwami a zaobserwowanymi wynikami (Rysunek 6), wspierany przez wynik Brier 0,041 (bootstrap 95% CI: 0,031–0,053). DCA sugerowało, że stosowanie modelu może zapewnić wyższą netto korzyść niż zarówno strategia "leczyć wszystkich" jak i "nikogo nie leczyć" w zakresie prawdopodobieństwa progowego (Rysunek 7). Obliczono dodatkowe metryki kalibracji. Wyraźny przechwyt kalibracji wynosił około 0, wyraźna nachylenie kalibracji wynosiło 1,000, a kalibracja w dużej skali wynosiła około 0. Poprawiona przez bootstrap skala kalibracji wynosiła 0,896, sugerując umiarkowany optymizm po walidacji wewnętrznej. Wewnętrzna walidacja z 1000 powtórzenia
Po złamaniu biodra ograniczona mobilność kończyny dolnej może zmniejszyć funkcję pompy mięśnia łydkowego i prędkość przepływu krwi żylnej. Ze względu na stosunkowo małe średnice i niewielką liczbę zastawek, mięśniowe żyły łydkowe są podatne na stagnację krwi i mogą stać się wczesnym miejscem wykrycia zakrzepu. Wcześniejsze badanie przeprowadzone przez Zhao i wsp. wskazało na występowanie przedoperacyjnego MCVT u 23,5% pacjentów z złamaniem biodra14. Natomiast w badanej grupie wystąpiło to w 6,6%. Ta różnica może być spowodowana rygorystycznymi kryteriami włączenia i wykluczenia, zaprojektowanymi w celu skupienia się na ostrym okresie po urazie. Konkretnie, badanie to wykluczyło pacjentów z czynnikami sprzyjającymi przed urazem, takimi jak wcześniejszy zakrzep żylny czy długotrwała terapia przeciwzakrzepowa i przeciwpłytkowa, co zapewniło bardziej skupione ocena MCVT wykrywanego wcześnie po urazie.
To badanie wykazało istotne synergiczne oddziaływanie między TFIA, ogólnoustrojowymi wskaźnikami zapalenia (NLR, PLR) oraz metabolizmem lipidów (TG, TC) w przewidywaniu wczesnego MCVT. Przedłużony TFIA nie tylko pogarsza fizyczne ryzyko stagnacji żylnej z powodu unieruchomienia, ale także przedłuża okres ostrego stresu podczas krytycznej fazy pooperacyjnej15,16. Analiza uniwariantowa wykazała dwukierunkowe zmiany charakteryzujące się podwyższonymi liczbami N i wyczerpaniem liczby L w grupie MCVT, co łącznie prowadzi do istotnego wzrostu NLR. Wzrost liczby N odzwierciedla aktywację ostrej kaskady zapalnej po urazie; konkretnie, uwolnienie neutrofilowych pułapek pozakomórkowych (NETs) okazało się zapewniać protrombotyczną ramę, która bezpośrednio ułatwia osadzanie fibryny i tworzenie skrzeplin17. Z kolei zaobserwowana limfopenia w warunkach ciągłego stresu traumatycznego podkreśla skomplikowane oddziaływania między ogólnoustrojowym zespołem reakcji zapalnej (SIRS) a kompensacyjnym zespołem przeciwzapalnej odpowiedzi (CARS). Zjawisko to jest głównie napędzane przez traumatyczną aktywację osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA), w której wzrost endogennych glikokortykoidów przyspiesza apoptozę komórek L. Integrując zarówno "intensywność zapalenia" jak i "niedobór odporności", NLR zostało mocno wybrane przez regresję LASSO jako potężny niezależny wskaźnik (OR = 1,189, p-wartość < 0,001). Co więcej, włączenie PLR do modelu odzwierciedla synergistyczną nierównowagę między nadreaktywnością płytek a limfopenią w warunkach stresu. Chociaż PLR nie osiągnęło konwencjonalnego znaczenia statystycznego w modelu wielowariacyjnym, zostało zachowane jako potencjalna zmienna predykcyjna, ponieważ zostało wybrane przez regresję LASSO i odzwierciedla aktywność płytkową związaną z zapaleniem. Dlatego PLR należy interpretować jako komponent modelu predykcyjnego, a nie jako niezależnie istotny czynnik ryzyka.
Co więcej, ten proces trombo-zapalny jest zaostrzany przez traumatyczną dysregulację metabolizmu lipidów. Odwrotna korelacja między TC a wczesnym MCVT wymaga uważnej interpretacji. Chociaż podwyższony poziom cholesterolu jest tradycyjnie kojarzony z chorobą miażdżycową tętnic, zakrzepica żylna po ostrym urazie obejmuje odrębne mechanizmy, w tym zapalenie, stagnację żylną, uszkodzenie śródbłonka i traumatyczną aktywację krzepnięcia. W obecnym badaniu grupa MCVT wykazywała niższy poziom TC, ale wyższy poziom TG, sugerując ostry fazowy odpowiedź lipidowa, a nie konwencjonalny przewlekły wzór dyslipidemii. Poprzednie dowody wskazują, że zapalenie i infekcja mogą obniżać poziom TC, LDL-C i HDL-C, podnosząc jednocześnie poziom TG, a wielkość tych zmian lipidów może korelować z ciężkością choroby18. Dlatego niższy poziom TC może odzwierciedlać większy ogólnoustrojowy stres zapalny, stan kataboliczny lub nietrwałość u starszych pacjentów z złamaniem biodra, zamiast bezpośrednio powodować zakrzepicę. To stwierdzenie powinno być traktowane jako hipoteza generatywna i wymaga walidacji zewnętrznej. Zaobserwowane podwyższenie TG i towarzyszące mu obniżenie TC w grupie MCVT charakteryzuje odrębny "profil przekształcenia metabolicznego". Hipertriglicerydemia nie tylko wyzwala ogólnoustrojowe kaskady zapalne i stres oksydacyjny, ale także stymuluje komórki śródbłonka do wydzielania czynników prokoagulacyjnych, wywołując w ten sposób głęboką dysfunkcję śródbłonka19. Z kolei spadek TC jest często korelowany z wzrostem prozapalnych cytokin, takich jak interleukina-6, sygnalizując upośledzoną stabilność błony komórkowej i przyspieszone wyczerpanie metaboliczne. Skomplikowane oddziaływania między ogólnoustrojowym stanem zapalnym a zaburzeniem metabolizmu prowadzą do krytycznej patologicznej transformacji śródbłonka naczyń z "fenotyp odporny na skrzepliny" na "fenotyp prokoagulacyjny". Ten przejściowy fenotyp śródb
Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zadeklarowania.
Serdecznie dziękujemy wszystkim departamentom za ich cenny wkład.
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Ultradźwękowy system Color Doppler | Philips | EPIQ-5 with eL18-4 | Wykrywanie i diagnoza MCVT |
| Analizator koagulacji | Stago | STAR MAX (https://www.stago-cn.com) | Pomiar APTT |
| Analizator hematologiczny | Cobas | 8000 (https://www.cobase.com/) | Liczba krwinek, NLR, PLR |
| Laboratoryjny analizator biochemiczny | Sysmex | BC7500 (https://www.sysmex.com.cn/) | Pomiar TG i TC |
| Microsoft Excel | Microsoft | 2023 (https://www.microsoft.com) | Organizacja danych |
| Oprogramowanie R | R Foundation | https://www.r-project.org/ | Analiza statystyczna |
| Pakiet R glmnet | CRAN | https://cran.r-project.org/web/packages/glmnet/index.html | Regresja LASSO |
| Pakiet R rms | CRAN | https://cran.r-project.org/web/packages/rms/index.html | RCS, nomogram, kalibracja |
| Pakiet R pROC | CRAN | https://cran.r-project.org/web/packages/pROC/index.html | Analiza ROC |
| Pakiet R rmda / dcurves | CRAN | https://cran.r-project.org/web/packages/dcurves/index.html | Analiza krzywych decyzyjnych |
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie