Zestandaryzowany protokół przesiewowy przy łóżku pacjenta w kierunku retinopatii wcześniaków

Podsumowanie

Niniejszy artykuł przedstawia przede wszystkim standardową procedurę przyłóżkowego badania przesiewowego w kierunku retinopatii przedwczesności (ROP), co pozwala na wczesne wykrycie ROP, umożliwiając wczesne leczenie i zmniejszenie ryzyka ślepoty.

Streszczenie

Przesiewowe badanie w kierunku retinopatii przedwczesności (ROP) jest ograniczonym czasowo, multidyscyplinarnym procesem klinicznym, który umożliwia wczesne wykrycie tej zagrażającej wzrokowi choroby, minimalizując jednocześnie stres fizjologiczny związany z badaniem. Niniejszy artykuł opisuje ustrukturyzowany schemat postępowania przy łóżku pacjenta podczas przesiewowego badania ROP, obejmujący ocenę kwalifikowalności, przygotowanie do badania, badanie siatkówki, diagnostykę różnicową niepewnych znalezisk, dokumentację, planowanie wizyt kontrolnych, skierowania oraz opiekę po badaniu. Niemowlęta są kwalifikowane do badania na podstawie kryteriów wieku gestacyjnego i masy urodzeniowej, z dodatkowym uwzględnieniem niemowląt niestabilnych klinicznie, uznanych za grupę ryzyka przez zespół neonatologiczny. Przed badaniem, zgodnie ze schematem postępowania, przeprowadza się komunikację z rodzicami, monitorowanie krążeniowo-oddechowe, farmakologiczne poszerzenie źrenic oraz zastosowanie środków poprawiających komfort pacjenta. Ocena siatkówki jest wykonywana głównie za pomocą binokularnej oftalmoskopii pośredniej w połączeniu z uciskiem gałki ocznej, natomiast pomocnicza dokumentacja obrazowa jest pozyskiwana, gdy jest dostępna i wskazana klinicznie. Wyniki badania są zapisywane zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Retinopatii Przedwczesności, wydanie trzecie (ICROP3), z uwzględnieniem strefy, stopnia oraz statusu choroby „plus”, aby zapewnić spójność klasyfikacji i porównywalność w czasie. Następnie, zgodnie z predefiniowanymi kryteriami decyzyjnymi, wyznacza się odstępy między wizytami kontrolnymi, konsultacje z lekarzem starszym stażem oraz skierowania do oceny w kierunku leczenia. Niniejszy schemat może służyć jako praktyczna podstawa operacyjna dla przesiewowych badań ROP przy łóżku pacjenta w jednostkach dążących do bardziej ujednoliconej dokumentacji i planowania wizyt kontrolnych.

Wprowadzenie

Retinopatia wcześniaków (ROP) jest jedną z głównych możliwych do uniknięcia przyczyn ślepoty dziecięcej na całym świecie i dotyczy przede wszystkim niemowląt urodzonych przedwcześnie oraz o niskiej masie urodzeniowej¹. Dzięki postępom w medycynie perinatalnej i neonatologicznej intensywnej terapii, coraz więcej niemowląt skrajnie przedwcześnie urodzonych i o skrajnie niskiej masie urodzeniowej przeżywa, w związku z czym obciążenie ROP pozostaje znaczące, szczególnie w krajach o niskim i średnim dochodzie². Bez terminowego screeningu i interwencji, ROP może doprowadzić do trakcyjnego odwarstwienia siatkówki i ciężkiej, nieodwracalnej utraty wzroku; wiąże się ona również z długofalowymi następstwami okulistycznymi, takimi jak wady refrakcji, wysoka krótkowzroczność, zez, amblyopia oraz późne powikłania siatkówkowe³. Co istotne, wielu ciężkich skutków wizualnych związanych z ROP można zapobiec lub je złagodzić poprzez standaryzowany screening, wczesne rozpoznanie i terminowe leczenie.

Obecne postępowanie w przypadku ROP opiera się na przesiewowych badaniach zorientowanych na ryzyko, standaryzowanej klasyfikacji choroby, terminowej interwencji oraz długofalowej obserwacji⁴. Niepośrednia oftalmoskopia pozostaje klinicznym złotym standardem w badaniach przesiewowych, ICROP3 zapewnia standaryzowane ramy dokumentacji i określania stadium choroby, a fotokoagulacja laserowa oraz zakroplowa terapia przeciwciałami anty-VEGF (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego) wewnątrzgałkowo są głównymi opcjami leczenia ciężkiej postaci ROP^5,6. W praktyce klinicznej operacyjny przebieg procesu badań przesiewowych ROP różni się jednak w zależności od placówki. Niektóre ośrodki polegają głównie na niepośredniej oftalmoskopii przy łóżku pacjenta, wykonywanej zgodnie z lokalnymi procedurami, podczas gdy inne wykorzystują dokumentację obrazową lub przegląd wspomagany telemedycyną, gdy dostęp do wykwalifikowanych okulistów lub zasobów przy łóżku pacjenta jest ograniczony^7,8. Podejścia te mogą różnić się pod kątem wymagań osobowych, jakości dokumentacji, spójności procesu pracy oraz możliwości porównań w czasie, szczególnie gdy badania przesiewowe są prowadzone przez wielu dostawców lub w ramach przedłużonych okresów obserwacji^9,10.

Ustrukturyzowany schemat pracy przy łóżku pacjenta może oferować praktyczne korzyści w porównaniu z niesztandaryzowaną praktyką przyłóżkową poprzez doprecyzowanie ról w zespole, poprawę spójności dokumentacji, wsparcie planowania wizyt kontrolnych oraz ułatwienie komunikacji między okulistami, neonatologami a personelem pielęgniarskim^9,10. Taki schemat pracy może być szczególnie przydatny na oddziałach noworodkowych i neonatologicznych oddziałach intensywnej terapii, gdzie prowadzone są powtarzalne badania przesiewowe przy łóżku, prowadzona jest długoterminowa obserwacja lub dąży się do wzmocnienia szkoleń i kontroli jakości¹¹. Jednocześnie wdrożenie zależy od dostępności przeszkolonego personelu, sprzętu monitorującego oraz dostępu do pomocniczej dokumentacji obrazowej w razie potrzeby. Protokół ten może zatem znaleźć najszersze zastosowanie w ośrodkach z rozwiniętą infrastrukturą opieki neonatologicznej i wsparciem okulistycznym, podczas gdy w warunkach ograniczonego personelu, ograniczonego dostępu do obrazowania lub większego polegania na badaniach przesiewowych wspomaganych telemedycyną konieczna może być adaptacja. Ponadto charakterystyka niemowląt z grupy ryzyka ROP może się różnić w zależności od systemów opieki zdrowotnej i regionów geograficznych. W krajach o niskim i średnim dochodzie ROP może wystąpić u niemowląt większych i bardziej dojrzałych niż te, które zazwyczaj są objęte programami przesiewowymi w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach trzeciego stopnia¹². Z tego powodu kryteria badań przesiewowych, organizacja zespołu i ścieżki kierowania pacjentów mogą wymagać lokalnej adaptacji w zależności od populacji pacjentów, dostępnej wiedzy eksperckiej i zasobów instytucjonalnych, zamiast ścisłego polegania na jednym modelu operacyjnym¹².

W związku z tym niniejszy artykuł przedstawia ustrukturyzowany schemat badania przesiewowego ROP przy łóżku pacjenta, który można zastosować na oddziałach neonatologicznych i w oddziałach intensywnej terapii noworodków (NICU). Protokół koncentruje się na ocenie kwalifikacji do badania, przygotowaniu przedbadawczym, binokularnej oftalmoskopii pośredniej w połączeniu z uciskiem gałki ocznej, pomocniczej dokumentacji obrazowej w razie potrzeby, dokumentacji i gradacji opartej na ICROP3 oraz decyzjach dotyczących wizyt kontrolnych i skierowań. Zamiast proponować nowy standard diagnostyczny, artykuł ten dostarcza praktyczne ramy operacyjne mające na celu wsparcie bardziej spójnej implementacji badań przesiewowych ROP przy łóżku pacjenta oraz ułatwienie szkolenia, dokumentacji i koordynacji multidyscyplinarnej w rutynowej praktyce klinicznej.

Protokół

Niniejszy protokół opisuje ustrukturyzowany schemat przesiewowego badania ROP przy łóżku pacjenta na oddziałach noworodkowych oraz w oddziale intensywnej terapii noworodków (NICU). Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Dziecięcego przy School of Medicine Uniwersytetu Zhejiang (ID: 2021-IRB-026). Wszystkie badania przeprowadzono zgodnie z rutynową praktyką kliniczną, a od rodziców lub opiekunów prawnych uzyskano pisemną świadomą zgodę. Zestandaryzowany formularz świadomej zgody rodzicielskiej wykorzystany w tym protokole znajduje się w Supplementary File 1.

1. Określanie kwalifikowalności do badania przesiewowego

1. Zidentyfikuj niemowlęta kwalifikujące się do badania przesiewowego. Przejrzyj wiek gestacyjny (GA), masę urodzeniową (BW) oraz dokumentację neonatologiczną. Uwzględnij niemowlęta z GA ≤30 tygodni i/lub BW ≤1500 g.
2. Oceń niemowlęta spoza rutynowych progów kwalifikacji. Przejrzyj ogólny stan kliniczny niemowląt, których GA lub BW przekracza rutynowe progi. Skonsultuj się z zespołami neonatologicznymi i okulistycznymi, aby ustalić, czy badanie przesiewowe jest wskazane.
3. Zaplanuj pierwsze badanie. Wyznacz termin pierwszego badania w zależności od wieku postmenstrualnego (PMA) oraz wieku postnatalnego. Badaj niemowlęta urodzone w GA ≤27 tygodni w około 31. tygodniu PMA, a niemowlęta urodzone w GA >27 tygodni w około 4. tygodniu po urodzeniu¹³.
4. Stwórz rejestr badań przesiewowych. Zapisz imię i nazwisko niemowlęcia, szpitalny numer identyfikacyjny, GA, BW, PMA, ogólny stan systemowy, historię suplementacji tlenem oraz wyniki wcześniejszych badań okulistycznych. Wykorzystuj rejestr do planowania terminów, wizyt kontrolnych oraz komunikacji interdyscyplinarnej.

2. Przygotowanie do badania przesiewowego przy łóżku pacjenta

1. Przygotowanie zespołu. Przed rozpoczęciem przesiewu przy łóżku pacjenta należy rozdzielić obowiązki w ramach przepływu pracy pomiędzy okulistą, zespołem neonatologicznym a personelem pielęgniarskim. W miarę możliwości należy z wyprzedzeniem przeprowadzić przygotowanie administracyjne, rozszerzenie źrenic oraz konfigurację rutynowego monitorowania, aby badanie dna oka przy łóżku mogło przebiegać sprawnie po przybyciu okulisty.
   1. Zwołanie zespołu wielodyscyplinarnego. Należy wyznaczyć okulistę, odpowiedzialnego członka zespołu neonatologicznego oraz personel pielęgniarski zaangażowany w proces przesiewowy. Przed rozpoczęciem badania należy przydzielić obowiązki w zakresie przeglądu rejestru, rozszerzenia źrenic, konfiguracji monitorowania, badania przy łóżku, dokumentacji i komunikacji w kwestii dalszych działań.
   2. Weryfikacja tożsamości niemowlęcia. Należy potwierdzić tożsamość niemowlęcia przy łóżku, stosując standardowe procedury identyfikacji klinicznej. Weryfikację tożsamości należy przeprowadzić przed podaniem leków i przygotowaniem do badania.
   3. Ocena stabilności ogólnoustrojowej. Bezpośrednio przed badaniem należy sprawdzić częstość akcji serca, stan układu oddechowego, saturację tlenową oraz ogólny stan organizmu. W przypadku stwierdzenia niestabilności należy zrewidować plan działania.
      UWAGA: Na potrzeby niniejszego protokołu za niestabilność lub klinicznie istotne pogorszenie stanu zdrowia uznaje się saturację tlenową <80%, częstość akcji serca <100 uderzeń/min, bezdech, gaspingu lub utrzymujący się zwiększony wysiłek oddechowy.
   4. Przygotowanie wsparcia ratunkowego. Przy łóżku niemowląt z ograniczoną rezerwą ogólnoustrojową należy umieścić sprzęt do resuscytacji i wsparcia krążeniowo-oddechowego. Przed rozpoczęciem badania należy potwierdzić natychmiastową dostępność sprzętu.
   5. Określenie obecności przy łóżku zgodnie z wymaganiami zadań. Należy poprosić personel pielęgniarski o wykonanie kroków przygotowawczych, które nie wymagają obecności okulisty przy łóżku, w tym identyfikacji niemowlęcia, konfiguracji rutynowego monitorowania oraz zaplanowanego rozszerzenia źrenic. Obecności lekarza neonatologa należy wymagać w sytuacjach, gdy konieczna jest ocena ogólnoustrojowa, stabilizacja lub pilne wsparcie medyczne, zamiast wymagać ciągłej obecności przy łóżku przez całą sekwencję przesiewową.
2. Przygotowanie instrumentów i materiałów
   1. Przygotowanie i dezynfekcja instrumentów badawczych. Należy przygotować binokularowy oftalmoskop pośredni, soczewkę skupiającą, rozwieracz powiek dla niemowląt, depresor twardówki oraz powiązane instrumenty przesiewowe. Wszystkie instrumenty wielorazowe należy oczyścić i zdezynfekować przed badaniem oraz zachować zasady aseptyki podczas przygotowania.
      UWAGA: W miarę możliwości należy stosować jednorazowe materiały kontaktowe.
   2. Regulacja oftalmoskopu i soczewki skupiającej. Należy bezpiecznie założyć oftalmoskop pośredni na głowę i dostosować odległość między źrenicami, aż do uzyskania stabilnego obrazu binokularnego. Należy wybrać soczewkę skupiającą zgodną z lokalnym protokołem przesiewowym i zredukować oświetlenie do najniższego poziomu, który nadal umożliwia niezawodną wizualizację dna oka.
   3. Przygotowanie dodatkowego sprzętu obrazowego i monitorującego. W przypadku dostępności i wskazań klinicznych należy przygotować obrazowanie siatkówki w szerokim polu do dodatkowej dokumentacji i oceny^14,15. Przed badaniem należy podłączyć urządzenia do ciągłego monitorowania częstości akcji serca i saturacji tlenowej. Urządzenie obrazowe wykorzystywane do dodatkowej dokumentacji dna oka przedstawiono na Ryc. 1.
      UWAGA: Dodatkowe obrazowanie należy wykonać przy użyciu pediatrycznej soczewki szerokokątnej 130° oraz standardowego trybu obrazowania noworodków producenta.
   4. Przygotowanie formularzy dokumentacyjnych. Przed rozpoczęciem badania przy łóżku należy umieścić ustandaryzowany formularz zapisu badania oraz formularz raportu. Wyniki należy zapisywać w trakcie lub bezpośrednio po badaniu.
   5. Wykonanie higieny rąk i procedur zapobiegania zakażeniom. Higienę rąk należy przeprowadzić przed kontaktem z pacjentem oraz przed kontaktem z instrumentami. Przez cały czas trwania pracy przy łóżku należy przestrzegać instytucjonalnych procedur zapobiegania zakażeniom.
3. Przygotowanie niemowlęcia. Kroki przygotowania niemowlęcia należy w miarę możliwości przeprowadzić z wyprzedzeniem. Rozszerzenie źrenic, rutynowe monitorowanie, potwierdzenie w rejestrze oraz przygotowanie przy łóżku można wykonywać równolegle dla więcej niż jednego niemowlęcia, jeśli obciążenie pracą kliniczną i obsada personelu na to pozwalają.
   1. Komunikacja z rodzicami lub opiekunami prawnymi. Należy wyjaśnić cel, przebieg, możliwe niedogodności oraz środki ostrożności dotyczące przesiewowego badania ROP przy łóżku. Przed rozszerzeniem źrenic należy odpowiedzieć na pytania i uzyskać pisemną świadomą zgodę.
   2. Przegląd przeciwwskazań i historii leczenia. Przed podaniem leków okulistycznych należy przejrzeć przeciwwskazania, historię alergii oraz istotne ogólnoustrojowe czynniki ryzyka. Należy potwierdzić brak znanych reakcji niepożądanych na leki mydrytyczne lub miejscowe środki znieczulające.
   3. Monitorowanie funkcji życiowych przed rozszerzeniem źrenic. Przed podaniem leku mydrytycznego należy zapisać częstość akcji serca, częstość oddechów i saturację tlenową. Monitorowanie należy kontynuować podczas rozszerzania źrenic, a niemowlę należy ponownie ocenić bezpośrednio przed rozpoczęciem badania oka¹⁶.
      OSTRZEŻENIE: Należy przerwać procedurę i ponownie ocenić stan niemowlęcia, jeśli saturacja tlenowa spadnie poniżej 80%, częstość akcji serca spadnie poniżej 100 uderzeń/min lub wystąpi bezdech, wyraźnie zwiększony wysiłek oddechowy lub inne klinicznie istotne pogorszenie stanu zdrowia.
   4. Podanie leków mydrytycznych. Przed badaniem należy zakroplić do każdego oka 1 kroplę preparatu złożonego tropikamidu (tropikamid 0.5% i fenylefryna 0.5%). Przed rozpoczęciem badania oka należy odczekać 30–40 min na rozszerzenie źrenic. Personel pielęgniarski powinien podać lek mydrytyczny zgodnie z harmonogramem przesiewowym. Jeśli po czasie oczekiwania rozszerzenie źrenic pozostaje niewystarczające, należy odroczyć klasyfikację i ponownie ocenić stan niemowlęcia zgodnie z lokalnym protokołem okulistycznym w neonatologii.
   5. Przygotowanie powierzchni oka. Bezpośrednio przed badaniem z wykorzystaniem depresji twardówki należy zakroplić do oka 1 kroplę chlorowodorku proparakainy 0.5%. Należy odczekać 1 min, aż miejscowe znieczulenie zacznie działać, a następnie rozpocząć badanie. W przypadku suchości rogówki, niestabilności filmu łzowego lub zmniejszonej przejrzystości optycznej należy zastosować krople nawilżające lub sztuczne łzy.
   6. Zapewnienie środków komfortu. W razie potrzeby należy zastosować spowijanie, smoczek (sucking non-nutritive) oraz sacharozę doustną^17,18. Strategię komfortu należy dobrać w zależności od stanu klinicznego niemowlęcia i lokalnej praktyki opieki neonatologicznej.
   7. Potwierdzenie gotowości do badania. Przed włożeniem rozwieracza powiek i rozpoczęciem oftalmoskopii pośredniej należy potwierdzić odpowiednie rozszerzenie źrenic. Za odpowiednie rozszerzenie uznaje się średnicę źrenicy co najmniej 5 mm lub rozszerzenie wystarczające do wizualizacji bieguna tylnego i peryferii siatkówki niezbędnych do klasyfikacji.
   8. Stabilizacja niemowlęcia. Przed rozpoczęciem badania należy poprosić personel pielęgniarski o ustabilizowanie ciała i głowy niemowlęcia. Należy zminimalizować niepotrzebne unieruchomienie i nadmierną stymulację.

Rycina 1: Urządzenie obrazujące wykorzystywane do pomocniczej dokumentacji dna oka podczas przesiewowych badań ROP przy łóżku pacjenta. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

3. Przeprowadzanie badania siatkówki przy łóżku pacjenta

1. Ułożenie i monitorowanie niemowlęcia.
   1. Ułożenie niemowlęcia. Umieść niemowlę w pozycji na plecach w inkubatorze lub na łóżku grzewczym. Odpowiednio odsłoń oczy i zminimalizuj niepotrzebne ruchy ciała.
   2. Rozpoczęcie ciągłego monitorowania fizjologicznego. Monitoruj tętno, stan układu oddechowego oraz saturację tlenową w sposób ciągły przez cały czas trwania badania¹⁶. Przerwij badanie natychmiast, jeśli saturacja tlenowa spadnie poniżej 80%, tętno spadnie poniżej 100 uderzeń/min lub wystąpi niestabilność oddechowa, w tym bezdech, gasping lub trwały wzrost wysiłku oddechowego.
2. Otwarcie powiek i ochrona powierzchni gałki ocznej.
   1. Wprowadzenie rozwieracza powiek. W razie potrzeby podaj miejscowe znieczulenie i delikatnie wprowadź rozwieracz powiek dla niemowląt. Odsłoń gałkę oczną, nie wywierając nadmiernego nacisku na powieki.
   2. Utrzymanie przejrzystości powierzchni gałki ocznej. Przed kontynuacją sprawdź powierzchnię gałki ocznej. W razie potrzeby zastosuj krople nawilżające lub sztuczne łzy, aby utrzymać wilgotność rogówki i przejrzystość optyczną.
3. Badanie bieguna tylnego i unaczynienia siatkówki.
   1. Badanie pierwszego oka. Najpierw zbadaj prawe oko. Zidentyfikuj tarczę nerwu wzrokowego oraz biegun tylny i oceń rozszerzenie naczyń siatkówki, ich krętość oraz zmiany naczyniowe typu pre-plus lub plus.
   2. Ocena zakończeń naczyniowych i zasięgu zmian. Zidentyfikuj miejsce zakończenia naczyń siatkówki oraz określ zasięg i lokalizację zmian w siatkówce. Przypisz strefę siatkówki i odnotuj znaleziska istotne dla klasyfikacji stadium.
   3. Badanie obwodowej siatkówki z wgniataniem twardówki. Delikatnie zastosuj wgniatanie twardówki i obejrzyj obwodową siatkówkę. Zidentyfikuj obszary awaskularne siatkówki, linię demarkacyjną, grzebień oraz pozasiatkówkową proliferację włóknisto-naczyniową; w razie potrzeby obejrzyj obszar w pobliżu ora serrata.
   4. Badanie drugiego oka. Powtórz tę samą sekwencję w lewym oku. Oddzielnie dla tego oka odnotuj znaleziska dotyczące bieguna tylnego, zakończeń naczyniowych, zasięgu zmian oraz znaleziska w obwodowej siatkówce.
4. Wykonanie obrazowania uzupełniającego w razie wskazań.
   1. Wykonanie obrazowania uzupełniającego. Wykonaj obrazy uzupełniające, gdy występuje jeden lub więcej z poniższych warunków: (1) zmiany naczyniowe bieguna tylnego wymagają dokumentacji; (2) klasyfikacja strefy lub stadium pozostaje niepewna po badaniu przy łóżku pacjenta; (3) znaleziska w obwodowej siatkówce wymagają potwierdzenia obrazowego; (4) przewidywana jest ponowna weryfikacja lub konsultacja zdalna; (5) podczas wizyt kontrolnych wymagane jest porównanie podłużne; lub (6) dokumentacja obrazowa jest wymagana przez lokalny protokół przesiewowy.
      1. Wykonaj akwizycję obrazów po zakończeniu podstawowego badania przy łóżku pacjenta lub podczas krótkiej przerwy, gdy stan kliniczny niemowlęcia pozostaje stabilny. Używaj standardowego trybu obrazowania neonatologicznego urządzenia, chyba że wielkość źrenicy, przejrzystość ośrodków przeziernych lub tolerancja niemowlęcia wymagają korekty.
         ​UWAGA: W rutynowym przesiewowym badaniu neonatologicznym przy łóżku pacjenta zazwyczaj nie było wymaganej dodatkowej korekty parametrów, a akwizycja obrazów była zazwyczaj wykonywana przy użyciu domyślnych ustawień neonatologicznych producenta, chyba że wielkość źrenicy, przejrzystość ośrodków przeziernych lub tolerancja niemowlęcia ograniczały jakość obrazu.
   2. Ocena adekwatności obrazu przed wsparciem klasyfikacji. Przed wykorzystaniem obrazu do wsparcia klasyfikacji lub dokumentacji potwierdź, że obraz przedstawia biegun tylny lub obwodowy obszar docelowy z wystarczającą ostrością, oświetleniem i zakresem pola widzenia. Powtórz akwizycję obrazu, jeśli brzegi naczyń są rozmyte, obszar siatkówki budzący zainteresowanie jest uchwycony niepełnie, artefakty ruchowe utrudniają interpretację lub oświetlenie jest niewystarczające do oceny stopnia zmian.
5. Rozwiązanie problemów z ograniczoną wizualizacją i niepewnymi znaleziskami.
   1. Powtórzenie badania w przypadku ograniczonej wizualizacji. Powtórz badanie, jeśli słabe rozszerzenie źrenic, suchość rogówki, zmętnienie ośrodków przeziernych, artefakty ruchowe lub nietolerancja niemowlęcia ograniczają wizualizację. Popraw stan powierzchni gałki ocznej, zmień ułożenie niemowlęcia i ponownie obejrzyj obszar przed przypisaniem klasyfikacji.
   2. Weryfikacja niepewnych znalezisk. Przejdź do klasyfikacji dopiero po potwierdzeniu wszystkich poniższych punktów: (1) rozszerzenie źrenic jest adekwatne do wizualizacji bieguna tylnego i obwodu siatkówki niezbędnego do określenia stadium; (2) naczynia siatkówki i granice zmian są wystarczająco widoczne do oceny strefy i stadium; oraz (3) zmiany naczyniowe typu plus lub pre-plus mogą zostać ocenione bez większej niepewności.
      UWAGA: Odrocz ostateczną klasyfikację i poproś o powtórzenie badania, wykonanie obrazowania uzupełniającego lub weryfikację przez starszego specjalistę, jeśli którykolwiek z tych kryteriów nie zostanie spełniony.

4. Dokumentacja i klasyfikacja choroby

1. Zapisz wyniki zgodnie z ICROP3.
   1. Zapisz wyniki obustronne. Dla każdego oka oddzielnie odnotuj strefę siatkówki, stadium, status choroby oraz status agresywnej postaci ROP w części tylnej (AP-ROP). Wypełnij znormalizowany formularz dokumentacji badania dla obu oczu (Supplementary Table 1).
   2. Zapisz dodatkowe cechy siatkówki. Odnotuj zasięg w godzinach tarczy zegara, zakończenie naczyń, siatkówkę beznaczyniową, linię demarkacyjną, grzbiet, naczyniaka pozasiatkówkowego, znaleziska naczyniowe w biegunie tylnym oraz inne istotne znaleziska w dnie oka, jeśli występują.
      ​UWAGA: Formularz badania powinien umożliwiać obustronny zapis klasyfikacji ICROP3, znalezisk naczyniowych w biegunie tylnym, znalezisk w obwodowej siatkówce, statusu pozyskiwania obrazów oraz wszelkich niepewności wymagających ponownej weryfikacji.
2. Oznacz i zarchiwizuj dane obrazowe.
   1. Oznacz pliki obrazów. Oznacz każdy plik obrazu datą badania, PMA, stronnością, numerem łóżka lub szpitalnym numerem identyfikacyjnym oraz rodzajem przesiewu. Stosuj spójny format nazewnictwa we wszystkich badaniach.
   2. Zarchiwizuj pliki obrazów. Przechowuj oznaczone pliki obrazów w wyznaczonym archiwum niezwłocznie po ich pozyskaniu. Zweryfikuj pomyślne zapisanie danych przed przejściem do kolejnego przypadku.
3. Przeprowadź ponowną weryfikację w przypadku niepewnej interpretacji.
   1. Przekaż niepewne przypadki do ponownej weryfikacji. Przypadki z niską jakością obrazu, znaleziskami granicznymi lub niepewnym stopniem zaawansowania przekaż do oceny drugiemu okulistyce. Udokumentuj ponowną weryfikację w dokumentacji.
   2. Przekaż rozbieżne interpretacje do wyższego szczebla. Rozbieżne interpretacje skieruj do starszego okulisty w celu ostatecznego rozstrzygnięcia. Zaktualizuj ostateczną klasyfikację po rozstrzygnięciu.
4. Wygeneruj znormalizowany raport.
   1. Wypełnij formularz raportu. Podsumuj klasyfikację choroby, zalecany odstęp między wizytami kontrolnymi, status skierowania do oceny leczenia oraz potrzebę zdalnej konsultacji eksperckiej w znormalizowanym formularzu raportu (Supplementary Table 2). Sfinalizuj raport niezwłocznie po badaniu.
      UWAGA: Formularz raportu powinien zawierać podsumowanie ostatecznej klasyfikacji dla każdego oka, wyznaczony odstęp między wizytami kontrolnymi, potrzebę weryfikacji przez starszego specjalistę, skierowanie do oceny leczenia oraz informację, czy obrazy dodatkowe zostały zarchiwizowane i powiązane z dokumentacją medyczną.
   2. Powiąż raport z dokumentacją medyczną. Dołącz końcowy raport do dokumentacji klinicznej niemowlęcia. Potwierdź pomyślne wprowadzenie danych przed zakończeniem procesu dokumentowania.

5. Planowanie wizyty kontrolnej i skierowania

1. Wyznaczenie odstępu między badaniami kontrolnymi
   1. Wyznacz odstęp między badaniami kontrolnymi w zależności od ciężkości choroby. Wyznacz termin kontroli w ciągu 1 tygodnia lub krócej w przypadku choroby tylnej, choroby w strefie I, choroby w stadium 3, choroby pre-plus, choroby plus, podejrzenia agresywnego ROP lub niepewnego ryzyka progresji. Wyznacz termin kontroli w ciągu 1–2 tygodni dla mniej nasilonej choroby w strefie II lub niedojrzałej naczyniówki bez cech wymagających natychmiastowego leczenia.
      1. Wyznacz termin kontroli w ciągu 2–3 tygodni dla łagodnej lub cofającej się choroby bez cech wysokiego ryzyka. Stosuj te same kryteria wyznaczania odstępów konsekwentnie we wszystkich badaniach, aby zachować jednolitość planowania kontroli.
   2. Odnotowanie odstępu między badaniami kontrolnymi. Wpisz wyznaczony odstęp do ustandaryzowanego formularza raportu i przekaż go zespołowi opieki neonatologicznej przed zakończeniem procedury przesiewowej. W momencie dokumentowania potwierdź planowaną datę lub okno czasowe kolejnego badania.
      ​UWAGA: Dostosuj odstęp do stanu ogólnego niemowlęcia oraz lokalnych wytycznych przesiewowych, jeśli wcześniejsze ponowne badanie jest klinicznie konieczne.
2. Identyfikacja niemowląt wymagających ponownego badania w krótkim odstępie czasu.
   1. Oznaczenie niemowląt wysokiego ryzyka. Oznacz niemowlęta do ponownego badania w krótkim odstępie czasu, gdy obecne są jedno lub więcej z następujących znalezisk: tylna niedojrzała naczyniówka, choroba w strefie I, ROP w stadium 3, choroba pre-plus, podejrzenie agresywnego ROP, słaba widoczność siatkówki lub znaleziska z niepewnym ryzykiem progresji.
   2. Priorytetyzacja harmonogramu ponownych badań. Zaplanuj wczesne ponowne badania dla tych niemowląt i wyraźnie zidentyfikuj je w rejestrze oraz formularzu raportu. Przekaż plan krótkich odstępów bezpośrednio zespołowi opieki neonatologicznej oraz odpowiedzialnemu członkowi zespołu okulistycznego.
3. Identyfikacja niemowląt wymagających natychmiastowej konsultacji z lekarzem prowadzącym/starszym specjalistą.
   1. Natychmiastowe zgłaszanie niepokojących znalezisk. Przekaż przypadek do starszego okulisty natychmiast, gdy badanie wykazuje ciężkie tylne zmiany naczyniowe, podejrzenie choroby plus, możliwe agresywne tylne ROP, zajęcie tylnej strefy I lub tylnej strefy II, niską jakość obrazowania ograniczającą wiarygodną ocenę stopnia zaawansowania lub trwałą niepewność w klasyfikacji po powtórnym badaniu.
   2. Dokumentowanie przyczyny zgłoszenia. Odnotuj wskazanie do konsultacji z wyższym specjalistą w dokumentacji badania i formularzu raportu. Dokonaj ostatecznej klasyfikacji dopiero po konsultacji lub rozstrzygnięciu przez specjalistę.
4. Skierowanie przypadków wymagających leczenia.
   1. Przekazanie przypadków wymagających leczenia do ścieżki terapeutycznej. Zidentyfikuj chorobę wymagającą leczenia, gdy obecne są jedno lub więcej z następujących znalezisk: ROP w strefie I z chorobą plus w dowolnym stadium, ROP w strefie I w stadium 3 bez choroby plus lub ROP w strefie II w stadium 2 lub 3 z chorobą plus.
   2. Przekazanie niemowlęcia do ścieżki terapeutycznej.
      Niezwłocznie przekaż niemowlęta z wynikami wymagającymi leczenia do ścieżki terapeutycznej. Rozpocznij procedurę skierowania na ocenę leczenia, udokumentuj decyzję o skierowaniu w dokumentacji medycznej i przekaż wynik bezpośrednio zespołowi opieki neonatologicznej oraz opiekunom niemowlęcia.
   3. Stosowanie ustrukturyzowanego wsparcia w podejmowaniu decyzji. Skorzystaj z macierzy decyzji o badaniach kontrolnych i skierowaniach zawartej w Tabeli uzupełniającej 3, aby wesprzeć wyznaczanie odstępów, zgłaszanie przypadków i kierowanie na leczenie. Stosuj macierz w połączeniu z wynikami badania przy łóżku pacjenta i aktualnym stanem ogólnym niemowlęcia.

6. Wykonywanie opieki po badaniu

1. Monitoruj niemowlę po badaniu.
   1. Kontynuuj obserwację po badaniu. Obserwuj niemowlę do momentu, aż częstość akcji serca, stan oddechowy, saturacja tlenem i ogólna tolerancja ustabilizują się. Po zakończeniu badania nadzór przy łóżku pacjenta powinien być kontynuowany przez zespół pielęgniarski.
2. Chroń powierzchnię gałki ocznej.
   1. Zapewnij pielęgnację powierzchni gałki ocznej. W przypadku wystąpienia podrażnienia lub odsłonięcia powierzchni gałki ocznej po badaniu, zastosuj krople nawilżające lub sztuczne łzy. Ponownie oceń stan oka, jeśli stosowano rozwieracz przez dłuższy czas lub przeprowadzano wielokrotne manipulacje.
3. Oczyść i zdezynfekuj instrumenty.
   1. Przetwórz instrumenty wielorazowe. Wszystkie instrumenty wielorazowe należy oczyścić i zdezynfekować niezwłocznie po użyciu, zgodnie z instytucjonalnymi procedurami kontroli zakażeń. Proces przygotowania instrumentów musi zostać zakończony przed przejściem do badania kolejnego niemowlęcia.
4. Zarchiwizuj dane i prześlij raport.
   1. Zarchiwizuj dane obrazowe. Zarchiwizuj wszystkie dane obrazowe w wyznaczonym systemie przechowywania. Przed zakończeniem procedury potwierdź prawidłowe zapisanie danych.
   2. Prześlij raport. Prześlij końcowy, ustandaryzowany raport do systemu dokumentacji medycznej. Przed zamknięciem przypadku zweryfikuj, czy przesyłanie zakończyło się pomyślnie.

Wyniki

Przy łóżku pacjenta przesiewowo badano około 25 oczu pod kątem ROP tygodniowo. Wskaźnik ukończenia badań wyniósł 100%, a średni czas trwania badania wynosił 2–3 min na oko. W przypadku wszystkich przebadanych pacjentów sporządzono ustandaryzowany raport oraz wyznaczono terminy wizyt kontrolnych. Zdarzenia niepożądane, w tym bezdechy i reakcje alergiczne, występowały rzadko, co wskazuje na dobrą ogólną tolerancję procedury przy łóżku pacjenta.

Rysunek 2 podsumowuje ogólny przebieg procesu przesiewowego badania ROP przy łóżku pacjenta oraz monitorowania w oddziałach noworodkowych i oddziałach intensywnej terapii noworodka. Schemat blokowy przedstawia sekwencję działań, od oceny kwalifikacji do badania i przygotowania przedbadawczego, przez badanie siatkówki przy łóżku pacjenta, klasyfikację choroby, planowanie wizyt kontrolnych i skierowania, aż po opiekę po badaniu.

Rysunek 3 przedstawia przygotowanie badającego do badania przesiewowego w kierunku retinopatii wcześniaków przy łóżku pacjenta. Na obrazie widoczny jest badacz z nałożonym oftalmoskopem pośrednim, przygotowujący się do badania siatkówki. Ilustracja przedstawia konfigurację sprzętu przy łóżku pacjenta przed przeprowadzeniem oftalmoskopii pośredniej.

Rysunek 4 przedstawia reprezentatywne obrazy siatkówki uzyskane podczas badania przesiewowego. Obrazy pokazują typowe znaleziska w obrębie bieguna tylnego i naczyń siatkówki istotne dla oceny ROP przy łóżku pacjenta, w tym wizualizację morfologii naczyń siatkówki oraz ich krętość. Te reprezentatywne obrazy ilustrują wygląd siatkówki, jaki może zostać udokumentowany w ramach procedury badania przesiewowego.

Rycina 2: Schemat blokowy procesu przesiewowego i monitorowania ROP przy łóżku pacjenta. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 3: Okulista w binokularowym oftalmoskopie pośrednim przygotowujący się do badania niemowlęcia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 4: Reprezentatywne obrazy dna oka w retinopatii wcześniaków uzyskane podczas badań przesiewowych. (A) Reprezentatywny obraz dna oka przedstawiający biegun tylny i morfologię naczyń siatkówki w ROP. (B) Reprezentatywny obraz dna oka wykazujący zwiększoną krętość i poszerzenie naczyń w obrębie bieguna tylnego. (C) Reprezentatywny obraz dna oka wykazujący obszary krwawienia do siatkówki. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Tabela uzupełniająca 1: Standaryzowany formularz zapisu badania dla przesiewowego badania ROP przy łóżku pacjenta. Tabela zawiera podsumowanie ustrukturyzowanego formularza używanego do dokumentowania wyników badania siatkówki, klasyfikacji ICROP3 oraz informacji związanych z badaniem dla każdego oka. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Tabela uzupełniająca 2: Ustandaryzowany formularz raportu dla przyłóżkowego screeningu ROP. Tabela przedstawia szablon raportu służący do podsumowania klasyfikacji choroby, zaleceń dotyczących obserwacji, statusu skierowania oraz archiwizacji obrazów po każdym badaniu. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Tabela uzupełniająca 3: Macierz decyzji dotyczących kontroli i skierowań w ramach przesiewowego badania ROP przy łóżku pacjenta. Tabela zawiera podsumowanie zalecanych odstępów między wizytami kontrolnymi oraz działań w zakresie skierowań, w zależności od obrazu siatkówki i stopnia zaawansowania choroby. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.

Plik uzupełniający 1: Świadoma zgoda na badanie przesiewowe w kierunku retinopatii wcześniaków (ROP). Plik zawiera wzór zgody rodzica lub opiekuna prawnego wykorzystywany przed przeprowadzeniem przyłóżkowego badania przesiewowego pod kątem retinopatii wcześniaków. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Dyskusja

Niniejszy artykuł opisuje ustrukturyzowany schemat postępowania przy łóżku pacjenta w celu przesiewowego badania w kierunku retinopatii wcześniaków (ROP) na oddziałach neonatologicznych i oddziałach intensywnej terapii noworodków (NICU). Protokół integruje ocenę kwalifikowalności do badania, przygotowanie przedbadawcze, badanie siatkówki przy łóżku pacjenta, dodatkowe obrazowanie w razie wskazań, dokumentację opartą na systemie ICROP3, planowanie wizyt kontrolnych, skierowania oraz opiekę po badaniu w jedną sekwencję operacyjną. Protokół ten nie ma na celu ustanowienia nowego standardu diagnostycznego, lecz dostarczenie praktycznych ram dla bardziej ujednoliconego wdrażania uznanych zasad przesiewowego badania ROP przy łóżku pacjenta.

W porównaniu z niestandaryzowaną praktyką przy łóżku pacjenta, ustrukturyzowany przepływ pracy może pomóc w doprecyzowaniu ról w zespole, poprawić kompletność dokumentacji i zwiększyć przejrzystość planowania działań kontrolnych. Ta potencjalna zaleta jest szczególnie istotna w programach, w których w procesie przesiewowym uczestniczy wielu pracowników, w których w czasie przeprowadzane są wielokrotne badania przy łóżku pacjenta lub w których do ścieżki klinicznej włączono wtórną weryfikację oraz konsultacje zdalne¹⁹. Z kolei badania przesiewowe oparte na obrazowaniu lub wspomagane telemedycyną mogą przynieść korzyści w warunkach ograniczonego dostępu do przeszkolonych badaczy, podczas gdy bezpośrednia binokularna oftalmoskopia pośrednia z uciskiem gałki ocznej pozostaje podstawową metodą badania klinicznego służącą do klasyfikacji przy łóżku pacjenta i podejmowania decyzji terapeutycznych. Niniejszy protokół pozycjonuje zatem obrazowanie pomocnicze jako narzędzie wspierające dokumentację, a nie jako zamiennik podstawowego badania przy łóżku pacjenta.

W zależności od lokalnych warunków może być konieczne wprowadzenie kilku praktycznych modyfikacji metody. W ośrodkach o dużym przepływie pacjentów niektóre kroki przygotowawcze, takie jak przygotowanie rejestru, rozszerzenie źrenic, ocena funkcji życiowych i przygotowanie dokumentacji, mogą być wykonywane równolegle dla wielu niemowląt przez personel pielęgniarski, asystentów lekarzy lub koordynatorów ROP, zanim okulista rozpocznie badanie przy łóżku pacjenta. Z kolei w oddziałach o mniejszym obłożeniu cały proces może być realizowany sekwencyjnie dla jednego niemowlęcia na raz. Podobnie stopień bezpośredniego zaangażowania neonatologa może różnić się w zależności od struktury oddziału, stanu klinicznego pacjenta oraz lokalnego rozmieszczenia personelu. Adaptacje te nie zmieniają głównej sekwencji badania, ale mogą poprawić efektywność pracy i ograniczyć niepotrzebne opóźnienia przy łóżku pacjenta.

Rozwiązywanie problemów jest również istotne podczas wdrażania badania przy łóżku pacjenta. Niewystarczająca rozszerzenie źrenic, suchość rogówki, zmętnienie ośrodków przezroczystych, ruchy niemowlęcia oraz niestabilność ogólnoustrojowa mogą obniżyć jakość badania lub uniemożliwić ukończenie protokołu. W przypadku wystąpienia tych problemów badający może potrzebować odroczenia klasyfikacji, poprawy przejrzystości powierzchni oka, powtórzenia wizualizacji, zlecenia dodatkowych badań obrazowych lub przekazania przypadku do oceny przez starszego specjalistę. Trudności w ocenie choroby w stadium „plus” lub w rozróżnieniu niedojrzałości naczyniowej od patologicznych zmian naczyniowych mogą również wymagać powtórnego badania lub ponownej oceny w oparciu o obrazowanie, szczególnie w przypadkach granicznych²⁰. Z tego powodu stosowanie zdefiniowanych kryteriów przerwania badania, kryteriów adekwatności obrazu oraz ścieżek weryfikacji wtórnej stanowi istotny element operacyjny procesu pracy.

Praktyczna przydatność niniejszego protokołu jest prawdopodobnie największa w ośrodkach mających dostęp do wyspecjalizowanych okulistów, monitoringu neonatologicznego, wsparcia pielęgniarskiego oraz systemów standaryzowanej dokumentacji i obserwacji. Jednakże wdrożenie może być bardziej wymagające w warunkach ograniczonego personelu, utrudnionego dostępu do obrazowania lub niepełnej opieki okulistycznej. W takich kontekstach konieczna może być adaptacja progów przesiewowych, struktury zespołu lub ścieżek konsultacyjnych opartych na obrazowaniu. Kwestia ta jest szczególnie istotna, ponieważ programy przesiewowe ROP mogą znacząco różnić się w zależności od instytucji i kraju, a lokalna adaptacja pozostaje niezbędna dla bezpiecznego i skutecznego wdrożenia. Potrzeba lokalnego dostosowania jest szczególnie istotna w regionach o niskich i średnich dochodach, gdzie populacja poddawana badaniom przesiewowym, dostępność zasobów i ścieżki opieki mogą znacząco różnić się od tych w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych. W niektórych instytucjach niemowlęta z ryzykiem ROP mogą nie spełniać tradycyjnych progów wieku gestacyjnego lub masy urodzeniowej wypracowanych w warunkach wysokoresursowych, a dostęp do okulistów przeszkolonych w przyłóżkowej niebezpośredniej oftalmoskopii może być ograniczony. W takich okolicznościach, aby utrzymać praktyczne i bezpieczne wdrożenie, konieczna może być adaptacja kryteriów kwalifikacji do badań przesiewowych, redystrybucja odpowiedzialności zespołu oraz większe poleganie na weryfikacji obrazowej lub konsultacjach wspomaganych telemedycyną.

Niniejszy protokół posiada również potencjalne zastosowania w przyszłości, wykraczające poza rutynowe badanie przy łóżku pacjenta. Ustrukturyzowany schemat przesiewowy może wspierać rozwój bardziej spójnych systemów dokumentacji, ułatwiać zdalną weryfikację przez ekspertów oraz stanowić operacyjną podstawę do szkolenia nowego personelu w zakresie badania przy łóżku pacjenta i sporządzania sprawozdań. Ponadto protokoły tego typu mogą być przydatne w integrowaniu badania przy łóżku pacjenta z cyfrowym archiwizowaniem obrazów, porównaniami podłużnymi oraz ścieżkami weryfikacji wspieranymi przez telemedycynę¹⁹. W przyszłości należy ocenić efekty wdrożenia, w tym wykonalność, wskaźniki ukończenia, jakość dokumentacji, bezpieczeństwo, zgodność między obserwatorami oraz wydajność przepływu pracy w różnych środowiskach klinicznych.

Należy zwrócić uwagę na kilka ograniczeń. Po pierwsze, niniejszy artykuł opisuje operacyjny schemat postępowania i nie wykazuje on wprost swojej wyższości nad innymi modelami przesiewowymi. Po drugie, niektóre progi proceduralne oraz szczegóły schematu mogą wymagać lokalnych dostosowań w zależności od instytucjonalnych standardów monitorowania, obsady personalnej i dostępnego sprzętu. Po trzecie, dostępność dodatkowych badań obrazowych oraz doświadczenie badaczy mogą różnić się między ośrodkami, co potencjalnie może wpływać na stopień pełnej implementacji protokołu. Z tych względów protokół należy interpretować jako ustrukturyzowane ramy praktyki przyłóżkowej oparte na aktualnych zasadach przesiewowych ROP, a nie jako uniwersalny, sztywny model.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
soczewka kondensująca 90D	VOLK Optical Inc.	V503085	stosowana podczas przyłóżkowego badania siatkówki za pomocą binokularnej oftalmoskopii pośredniej
binokularny oftalmoskop pośredni (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	przyłóżkowe badanie siatkówki
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	obrazowanie siatkówki w szerokim polu