Artykuł metodologiczny

Protokoły przyłóżkowej oceny dysfunkcji autonomicznych w chorobie Parkinsona i zaniku wieloukładowym

195 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/71986

⸱

3 września 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Gifu University Graduate School of Medicine

W tym artykule

Podsumowanie

W niniejszej pracy przedstawiono protokoły przyłóżkowej oceny dysfunkcji autonomicznej u pacjentów z chorobą Parkinsona (PD) oraz zanikiem wieloukładowym (MSA). Protokoły te zostały podzielone na trzy poziomy w zależności od stopnia ich prostoty oraz wymagań sprzętowych i zostały opisane w formie instrukcji krok po kroku. Dodatkowo w pracy zawarto interpretację kliniczną oraz wskazówki dotyczące rozwiązywania problemów.

Streszczenie

Ocena dysfunkcji autonomicznych jest kluczowa dla klinicznego prowadzenia pacjentów z PD i MSA. Dysfunkcje autonomiczne mogą dostarczać istotnych wskazówek w procesie diagnozy i postępowania klinicznego. Ponadto często postępują one w czasie i znacząco wpływają na jakość życia pacjentów. Dlatego niezbędne jest opracowanie protokołów przyłóżkowych ocen klinicznych dysfunkcji autonomicznych. Niniejsza praca zawiera opis krok po kroku w celu zaprezentowania metody oceny. Zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i przyłóżkowych, funkcje autonomiczne powinny być oceniane systematycznie: zaczynając od wywiadu medycznego, następnie badania fizykalnego i, w razie potrzeby, prostych testów instrumentalnych. Ocena powinna kłaść nacisk na dysfunkcje krążenia, sudomotoryczne, pęcherza moczowego i jelit. W pracy tej wyjaśniono każdy z poniższych elementów. Ocena krążenia: wywiad medyczny, ocena zimnych, przebarwionych kończyn, nawrotu kapilarnego, 10-sekundowy test obciążeniowy zimną wodą, aktywny test stania, współczynnik zmienności odstępów R-R oraz nocna oksymetria, która zapewnia dalszą szczegółową ocenę w przypadku MSA. Objawy sudomotoryczne: wywiad medyczny, ocena potliwości w spoczynku i pod wpływem stresu za pomocą palpacji, inspekcji wzrokowej i testu łyżeczkowego oraz zmarszczka palców po zanurzeniu w ciepłej wodzie. Ocena funkcji układu moczowego: częstotliwość mikcji, odczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, dzienniczki mikcji oraz pomiar objętości moczu resztkowego (PVR). Ocena funkcji jelit: wywiad medyczny, perkusja brzucha i ultrasonografia przezodbytnicza. Ocena przyłóżkowa jest zależna od doświadczenia badacza, przyjmowanych leków oraz środowiska testowego. Biorąc pod uwagę ograniczenia ocen przyłóżkowych, w razie potrzeby należy przeprowadzić bardziej kompleksowe diagnostyki. Opisano również charakterystykę dysfunkcji autonomicznych w PD i MSA. Odpowiednie postępowanie w każdym typie dysfunkcji autonomicznych jest również niezbędne.

Wprowadzenie

Celem niniejszego protokołu jest przedstawienie kompleksowego, krok po kroku podejścia do oceny funkcji autonomicznych przy łóżku pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem układów krążenia, sudomotorycznego, moczowego oraz jelitowego. Dysfunkcja autonomiczna jest kluczową cechą PD oraz MSA, dostarczającą istotnych informacji diagnostycznych i prognostycznych. U pacjentów z PD i MSA dysfunkcja autonomiczna wpływa na codzienne życie i postępuje w czasie. Zaburzenia komunikacji mogą utrudniać pacjentom zgłaszanie objawów. Dlatego też niezbędne jest opanowanie nieinwazyjnych protokołów oceny dysfunkcji autonomicznej przy łóżku pacjenta. Niemniej jednak oceny te są często wykonywane w praktyce klinicznej w sposób niespójny. W kilku badaniach opisano nowe metody przyłóżkowe oceny i interpretacji dysfunkcji autonomicznej u pacjentów z PD i MSA. Jednak dla klinicystów trudne jest jednoczesne opanowanie wszystkich tych metod oraz określenie ich priorytetów. Niniejszy artykuł przegląda i podsumowuje istniejące doniesienia.

Głównymi korzyściami z zastosowania protokołów przyłóżkowych w klinicznym prowadzeniu pacjentów z PD i MSA są dostępność oraz trwałość. Istnieją różne metody szczegółowej oceny funkcji autonomicznych; jednak często napotykają one ograniczenia w zakresie dostępności instytucjonalnej, inwazyjności oraz wymagań czasowych. Na przykład test odchylenia stołu (head-up tilt test), który jest cenny przy ocenie zmienności ciśnienia tętniczego (BP), wymaga użycia stołu przechylowego1. W przypadku funkcji sudomotorycznej, termoregulatorny test potliwości wymaga specjalnej komory, natomiast ilościowy test odruchu aksonalnego potu wymaga wielokomorowej kapsuły potowej2. Choć metody te dostarczają wysoce wiarygodnych wyników, ich ograniczona dostępność sprawia, że długoterminowy monitoring jest niepraktyczny. Ponadto, mimo że badanie urodynamiczne jest przydatne w ocenie dysfunkcji dolnych dróg moczowych, jest ono inwazyjne, ponieważ wymaga cewnikowania, a także wysokiej wiedzy klinicznej w zakresie obsługi i kalibracji sprzętu3. Biorąc pod uwagę te ograniczenia, rutynowe wykonywanie tych testów w ramach klinicznego prowadzenia pacjentów z PD lub MSA pozostaje wyzwaniem. Dlatego opracowanie praktycznych protokołów oceny przyłóżkowej jest niezbędne.

Choć w literaturze opisano wiele poszczególnych metod oceny dysfunkcji autonomicznej przy łóżku pacjenta, nawet istniejące kompleksowe opracowania i podręczniki często ograniczają się do wyczerpującego ich wyliczania. W konsekwencji brakuje w nich systematycznych ram, które prowadziłyby klinicystów w ustalaniu priorytetów badań, co sprawia, że wiele szczegółowych procedur pozostaje niejasnych4,5,6. Ponadto istniejące protokoły badawcze zazwyczaj zakładają, że pacjenci są w stanie w pełni przejść badania. W związku z tym brakuje w nich kompleksowych wytycznych dotyczących rozwiązywania problemów klinicznych, takich jak przypadki, w których nie można dokończyć testów7,8, brak dostępnego sprzętu lub konieczność rozwiązywania problemów technicznych. Niniejszy protokół wypełnia tę lukę, integrując oceny krążeniowe, sudomotoryczne, moczowe i jelitowe w ramach krokowego protokołu i warstwowego schematu postępowania (Rycina 1), obejmującego podstawowy screening przy łóżku pacjenta (Core), opcjonalną instrumentalną ocenę przy łóżku pacjenta (Optional) oraz badania zaawansowane lub na poziomie referencyjnym (Advanced), które są szczególnie przydatne u pacjentów z PD i MSA. Dostarcza on ponadto interpretacji specyficznych dla danej choroby, przeciwwskazań, typowych źródeł błędów, metod rozwiązywania problemów oraz alternatywnych podejść w sytuacjach, gdy procedura nie może zostać zakończona. Protokół opiera się na wcześniej ustalonych metodach i aktualnych kryteriach diagnostycznych; w związku z tym jego wkładem nie jest wprowadzenie nowego testu diagnostycznego, lecz opracowanie praktycznych i reprodukowalnych ram oceny autonomicznej przy łóżku pacjenta.

Przesiewy „podstawowe” (core) odnoszą się do kluczowych zadań diagnostycznych, które mogą być wykonane w dowolnych warunkach. Techniki te nie wymagają specjalistycznego sprzętu poza narzędziami dostępnymi we wszystkich placówkach medycznych, takimi jak sfigmomanometry, które są kosztowo efektywne i technicznie dostępne. Ocena „opcjonalna” wiąże się z wykorzystaniem specjalistycznych narzędzi; choć testy te nie są ściśle obowiązkowe, są one wysoce zalecane w diagnostyce i opiece nad pacjentami z PD i MSA i mogą być przeprowadzane po minimalnym przeszkoleniu. Z kolei testy „zaawansowane” obejmują badania, które są pomocne w prowadzeniu pacjentów z MSA i PD, ale nie są ściśle niezbędne. Takie testy wymagają specjalistycznego sprzętu oraz znaczącego okresu szkolenia w celu osiągnięcia biegłości. Chociaż dysfunkcja autonomiczna wiąże się z różnymi chorobami neurodegeneracyjnymi, czas wystąpienia, charakterystyka kliniczna i kryteria diagnostyczne różnią się w zależności od konkretnej jednostki chorobowej.

W niniejszej pracy protokoły i interpretacje koncentrują się na dysfunkcji autonomicznej związanej z PD lub MSA; w związku z tym cechy kliniczne i interpretacje nie mają zastosowania do wszystkich chorób neurodegeneracyjnych. W tym manuskrypcie sekcja zatytułowana „Bedside Assessment Protocol” zawiera protokoły i metody interpretacji. Sekcja zatytułowana „Representative Results” przedstawia ważne uwagi oraz sposób zastosowania wyników w praktyce klinicznej w przypadku PD i MSA.

Protokół

Niniejszy tekst służy wyłącznie jako demonstracja edukacyjna i nie stanowi klinicznego badania z udziałem ludzi. Udział personelu z Katedry Neurologii Szkoły Medycznej Uniwersytetu Gifu był całkowicie dobrowolny. Każdy uczestnik wyraził pisemną świadomą zgodę na udział. Lista materiałów użytych w tym protokole została zamieszczona w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie przed badaniem

  1. Zidentyfikuj główne skargi pacjentów oraz dobowe zmienności w dysfunkcji autonomicznej.
  2. Potwierdź czynniki, które mogą wpływać na funkcje autonomiczne, w tym przyjmowane leki i choroby współistniejące, takie jak cukrzyca, naczyniopochodne choroby obwodowe, odwodnienie, choroby serca, schorzenia prostaty, zaburzenia dna miednicy, schorzenia dermatologiczne oraz neuropatia obwodowa.
  3. Wyjaśnij cel i metody przeprowadzanych badań.
  4. Potwierdź aktualnie przyjmowane przez pacjenta leki oraz czas ostatniego posiłku i spożycia płynów.
  5. Przygotuj niezbędny personel i urządzenia.
  6. Zdecyduj o ewentualnym odstawieniu leków zakłócających badanie.
    1. Potwierdź leki przyjmowane przez pacjentów.
    2. Oceń ryzyko związane z odstawieniem leków: Pamiętaj, że nagłe zaprzestanie stosowania niektórych środków może wywołać poważne zdarzenia niepożądane (Tabela 1)9,10.
    3. Podejmij indywidualną decyzję kliniczną w sprawie odstawienia leków.
      UWAGA: W przypadku braku możliwości odstawienia leków odpowiednio dostosuj interpretację wyników oceny (Tabela 1)9,10.

2. Protokół oceny przy łóżku pacjenta

  1. Ocena krążenia
    1. Wywiad lekarski (podstawy)
      ​UWAGA: Wywiad lekarski powinien koncentrować się na krążeniu obwodowym i hipotensji ortostatycznej (OH).
      1. Krążenie obwodowe.
        1. Zapytać o epizody uczucia zimna oraz zmiany koloru skóry dłoni i stóp.
        2. Jeśli występują, należy określić temperaturę oraz sytuacje, które wywołują te zmiany.
        3. Należy potwierdzić, czy objawy ustępują po ogrzaniu.
      2. Hipotensja ortostatyczna (OH)
        1. Zapytać o objawy występujące w pozycji stojącej i ustępujące w pozycji leżącej11, w szczególności omdlenia, zawroty głowy, zaburzenia widzenia i dyskomfort w obrębie głowy, zmęczenie oraz obniżona koncentracja.
        2. Potwierdzić czas pomiędzy wstaniem a wystąpieniem objawów, a także potencjalne sytuacje wyzwalające (np. po posiłkach, kąpieli i wypróżnieniu).
    2. Zimne i przebarwione kończyny
      ​UWAGA: Zimne i przebarwione kończyny odnoszą się do uczucia zimna oraz zmian koloru dłoni i stóp spowodowanych niewydolnością krążenia obwodowego12,13.
      1. Badanie kończyn (podstawowe)4,14
        1. Należy potwierdzić, czy skóra wykazuje fioletową barwę lub bladość.
        2. Wykonaj palpację dłoni i stóp oraz oceń chłód skóry.
        3. Należy ocenić różnice między stroną lewą a prawą, a także między dłońmi a stopami.
          UWAGA: Termometr cyfrowy, wraz z termografią, zapewnia bardziej obiektywną ocenę (zaawansowane).
      2. Czas nawrotu kapilarnego (Podstawy)4,12
        1. Przyciśnij kciukiem grzbiet własnej dłoni lub stopę (jako kontrolę zdrową), aż powierzchnia skóry zblednie.
        2. Zwolnić ciśnienie.
        3. Zmierz czas powrotu koloru skóry do stanu pierwotnego (czas nawrotu kapilarnego).
        4. Wywieraj taką samą siłę nacisku na grzbiet dłoni lub stopy pacjenta.
        5. Zwolnij ciśnienie.
        6. Zmierz czas nawrotu kapilarnego u pacjenta.
        7. Porównaj czas nawrotu kapilarnego pacjenta z własnym.
          UWAGA: Dłuższy czas nawrotu kapilarnego u pacjenta w porównaniu z grupą kontrolną osób zdrowych może wskazywać na nieprawidłowość.
      3. 10-sekundowy test stresu zimną wodą (opcjonalnie)15
        1. Należy sprawdzić występowanie następujących przeciwwskazań: zespołu Raynauda, ciężkiego niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego, chorób sercowo-naczyniowych, choroby naczyń obwodowych oraz przebytych odmrożeń rąk.
        2. Zmierz temperaturę skóry po 15-minutowym odpoczynku w pomieszczeniu o temperaturze ustawionej na 25 °C oraz 50% wilgotności.
        3. Zanurz palec pacjenta w 4 °C wodą przez 10 s.
        4. Wyjąć palec z wody.
        5. Pomiar temperatury skóry należy przeprowadzać co minutę przez 15 minut. za pomocą termometru cyfrowego.
    3. Test aktywnego stania (Rdzeń)4,5
      1. Badanie należy przeprowadzić rano, w cichym pomieszczeniu o kontrolowanej temperaturze (20–25 °C) oraz wilgotności (40–60%).
      2. Wybierz ciśnieniomierz. Preferowany jest automatyczny ciśnieniomierz, jednak można również zastosować ciśnieniomierz manualny.
      3. Wybierz mankiet pokrywający około 80% ramienia16.
      4. Podłącz do pacjenta monitory ciśnienia tętniczego (BP) i częstotliwości akcji serca (HR).
      5. Pozostawić pacjenta w pozycji leżącej na plecach przez 10 min.
      6. Zmierz ciśnienie tętnicze (BP) i tętno (HR).
      7. Poproś pacjenta o szybkie wstanie z pozycji leżącej (w ciągu 3 s).
      8. Podeprzyj ramię pacjenta, aby zapewnić umieszczenie mankietu na poziomie prawego przedsionka (kąt mostkowy).
      9. Pomiar ciśnienia tętniczego oraz tętna należy przeprowadzić natychmiast po wstaniu, a następnie w każdej minucie przez 10 minut.
      10. Należy natychmiast przerwać test, jeśli u pacjenta wystąpi zmęczenie, bladość, hiperwentylacja lub spadek ciśnienia tętniczego o ≥60 mmHg.
      11. Zaklasyfikuj OH jako pierwotne, klasyczne lub opóźnione. OH pierwotne definiuje się jako spadek >40 mmHg ciśnienia skurczowego (SBP) i/lub >20 mmHg ciśnienia skurczowego (SBP) w ciągu 15 s od stania. Klasyczną hipotensję ortostatyczną (OH) definiuje się jako trwały spadek SBP > 20 mmHg i/lub DBP > 10 mmHg w ciągu 3 min od stania. Opóźnioną hipotensję ortostatyczną (OH) definiuje się jako wystąpienie OH później niż 3 min po wstaniu.
      12. Gdy SBP spada o >20 mmHg, obliczyć ΔHR/Δstosunek SBP ΔHR/ΔSBP < Wartość 0,5 sugeruje neurogenną OH17Kryterium to nie może być jednak zastosowane u pacjentów przyjmujących beta-blokery lub u osób z wszczepionymi rozrusznikami serca.
      13. Należy przeprowadzić próbę z użyciem stołu przechylnego w przypadku podejrzenia niedociśnienia ortostatycznego (OH), nawet jeśli wyniki testu ortostatycznego są negatywne.
      14. W razie potrzeby należy przeprowadzić ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM), aby ocenić wpływ zmienności dobowej oraz konkretnych zdarzeń na ciśnienie tętnicze.16.
    4. Inne oceny (CVR-R i oksymetria nocna) (Opcjonalne, Zaawansowane)
      UWAGA: Po przeprowadzeniu odpowiedniego wywiadu lekarskiego i prób ortostatycznych, współczynnik zmienności odstępów R-R (CVR-R), ABPM (całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego) oraz nocna oksymetria mogą zapewnić bardziej szczegółową ocenę dysfunkcji autonomicznego układu krążenia. Badania te mają jednak ograniczenia instytucjonalne, lokalizacyjne i czasowe, ponieważ wymagają specjalistycznego sprzętu oraz przedłużonego monitorowania, w tym pomiarów nocnych.
      1. CVR-R (opcjonalnie)
        ​UWAGA: CVR-R odzwierciedla zmienność rytmu serca w spoczynku. Jest ona przede wszystkim modulowana przez układ przywspółczulny, jednak w pewnym stopniu przyczynia się do niej również układ współczulny.5,18.
        1. Pozostawić pacjenta w spoczynku w pozycji leżącej na plecach przez 15 min w pomieszczeniu o temperaturze utrzymywanej na poziomie 25 °C.
        2. Należy zarejestrować elektrokardiogram dla 100 uderzeń w spoczynku oraz podczas kontrolowanego oddychania z częstotliwością sześciu głębokich oddechów na minutę (5 s wdechu i 5 s wydechu).
        3. Wyznacz średnie odstępy R-R (mRR) oraz odchylenie standardowe odstępów R-R (RR-SD) za pomocą elektrokardiogramu. Oblicz CVR-R według wzoru: RR-SD/mRR x 100(%).18.
        4. Porównaj wyniki z wartościami referencyjnymi. Średnie wartości CVR-R wynoszą odpowiednio: 6% dla wieku 10–29 lat; 3,4% dla wieku 30–59 lat oraz >60 lat, 2,8%. A Ten CVR-R < Wartość 2% w spoczynku uznaje się za nieprawidłową w każdym wieku. CVR-R jest wyższe podczas głębokiego oddychania niż w spoczynku, co zapewnia większą czułość w wykrywaniu dysfunkcji autonomicznej.18.
        5. Nie należy interpretować wyników CVR-R u pacjentów z przebytą niedokrwienną chorobą serca, współistniejącymi arytmiami lub u osób przyjmujących leki wpływające na HR (np. beta-blokery lub inne leki przeciwarytmiczne).5,18,19.
      2. Oksymetria nocna (zaawansowana)20
        UWAGA: Całonocna oksymetria pozwala ocenić zmienność częstotliwości rytmu serca (HR) w odpowiedzi na hipoksję podczas snu.
        1. Założyć pulsoksymetr na palec pacjenta i przymocować urządzenie rejestrujące do nadgarstka za pomocą dołączonego paska.
        2. Rejestruj nocne wahania saturacji tlenem (SpO2)2) oraz częstotliwość tętna.
        3. Potwierdź indeks desaturacji tlenowej (ODI) oraz indeks zdarzeń tętna (PEI).
          ​UWAGA: Wskaźnik ODI definiuje się jako liczbę >spadek SpO2 o 4%2 z średniej na godzinę. PEI to liczba >spadek PR o 6 bpm względem średniej wartości na godzinę.
        4. Oblicz stosunek PEI/ODI. Wartość <1 sugeruje dysfunkcję autonomiczną u pacjentów z MSA20.
  2. Ocena funkcji sudomotorycznych6
    1. Wywiad medyczny (podstawy)
      1. Należy przeprowadzić wywiad w kierunku objawów nieprawidłowości pocenia się, w tym zwiększonego lub zmniejszonego wydzielania potu, ich rozmieszczenia oraz sytuacji wyzwalających te reakcje.
      2. Zaklasyfikuj objawy jako hipohydrozę, anhidrozę i hiperhydrozę.
      3. Należy określić obszar pocenia się – czy obejmuje on dłonie i podeszwy stóp, czy całe ciało.
      4. Podczas oceny hipohydrosy należy potwierdzić, czy pocenie się w warunkach, które zazwyczaj je wywołują (np. podczas letnich upałów, po wysiłku fizycznym lub po kąpieli), uległo zmniejszeniu w stosunku do stanu wyjściowego pacjenta.
      5. Należy potwierdzić, czy niedopotliwość ma charakter uogólniony, czy odcinkowy/częściowy, w tym formy jednostronne, obejmujące dolną część ciała, zlokalizowane oraz dystalne.
      6. Podczas oceny nadpotliwości należy zidentyfikować czynniki wyzwalające, w tym temperaturę, aktywność fizyczną, stres emocjonalny oraz spożycie pokarmów.
      7. Należy ustalić, czy hiperhydroza ma charakter uogólniony czy ogniskowy.
    2. Oględziny i palpacja skóry5,6 (Rdzeń)
      1. Pozostawić pacjenta do odpoczynku na 10–15 min w pomieszczeniu o kontrolowanej temperaturze, utrzymywanej na poziomie 25 °C or poniżej 40% wilgotności względnej.
      2. Dotknij i zaobserwuj obszary hipohydrozy, które mogą wydawać się suche i gładkie ze względu na zmniejszoną wilgotność.
        ​UWAGA: Wyniki tych testów mogą być uwarunkowane wiekiem, temperaturą w pomieszczeniu, wilgotnością, stopniem nawodnienia, przyjmowanymi lekami, stanem psychicznym, stanem skóry oraz interpretacją badającego.
    3. Test łyżeczki (Podstawy)21,22
      1. Przytrzymaj suchą łyżkę kciukiem i palcem wskazującym.
      2. Delikatnie przesuń grzbiet łyżeczki wzdłuż powierzchni skóry, prowadząc go zgodnie z fałdami skóry.
      3. Przesuń narzędzie po każdym z następujących obszarów raz po stronie lewej i prawej: czoło, szyja, klatka piersiowa, przedramię, grzbiet dłoni, proksymalna część nogi oraz grzbiet stopy.
      4. Sprawdzić, czy łyżeczka przestała przesuwać się po skórze.
      5. Jeśli łyżka przestanie się poruszać, wynik należy odnotować jako dodatni.
      6. W miejscach, w których łyżeczka przylega do wilgotnej skóry, należy szybko osuszyć ten obszar przed przejściem do głaskania kolejnego miejsca.
        UWAGA: Mimo że test łyżeczkowy wykazuje niską zmienność międzybadawczą, pozostaje on oceną jakościową21.
    4. Indukcja pocenia się poprzez arytmetykę psychiczną (Core)
      1. Poproś pacjenta o odejmowanie liczby 7 od 100 w sposób ciągły.
      2. Zbadaj, czy podczas wykonywania obliczeń pamięciowych dochodzi do indukcji pocenia się dłoni i stóp.
      3. Zakończ badanie po ocenie potliwości wszystkich kończyn.
      4. Należy ocenić różnice w poceniu się w różnych obszarach skóry, uwzględniając asymetrię oraz rozkład regionalny. W obszarach anhidrozy obserwuje się przypominające cętki leoparda plamy zachowanego pocenia się, określane jako pocenie plamiste. W obszarach hiperhydrozy obserwuje się zwiększoną wilgotność skóry oraz tzw. pocenie kropelkowe.
    5. Test marszczenia skóry palców (opcjonalnie)24,25
      UWAGA: Test ten ocenia funkcję nerwów autonomicznych wokół gruczołów potowych.
      1. Zanurz dłoń pacjenta w 40 °C w wodzie przez 30 min.
      2. Oceń stopień pomarszczenia skóry na wszystkich 10 palcach.
      3. Oceń wynik na opuszkach palców według następującej skali25Stopień 0 – brak oznak zmarszczenia skóry; Stopień 1 – skóra nie jest całkowicie gładka; Stopień 2 – dwie lub mniej linii zmarszczek; Stopień 3 – trzy lub więcej linii zmarszczek; Stopień 4 – zmarszczenie całkowicie zniekształcające opuszkę palca. Porównać stopnie dla lewej i prawej ręki. (Rysunek 2).
        UWAGA: Test ten jest podatny na wpływ takich czynników jak stan skóry, dlatego należy go traktować wyłącznie jako badanie uzupełniające.
  3. Ocena funkcji nerek
    1. Wywiad medyczny (podstawy)
      1. Przechowywanie moczu
        1. Potwierdzić częstotliwość oddawania moczu w ciągu dnia i w nocy.
        2. Potwierdź, czy częstotliwość jest uciążliwa.
          ​UWAGA: W przypadku codziennego oddawania moczu częstotliwość przekraczająca 8 razy na dobę stanowi kryterium obniżenia jakości życia (QOL).26,27W nocy oddawanie moczu (więcej niż dwa razy w ciągu nocy) negatywnie wpływa na jakość życia (QOL).28.
        3. Potwierdź występowanie parcia nagłego, które objawia się nagłą i nieodpartą potrzebą oddania moczu.
        4. Potwierdzić nietrzymanie moczu, charakteryzujące się silnym parciem na mocz oraz mimowolnym wyciekiem moczu.
      2. Zaburzenia oddawania moczu
        1. Potwierdź opóźnienie w inicjacji mikcji i przepływie moczu, konieczność parcia tłocznią brzuszną oraz wydłużony czas oddawania moczu.
      3. Ocena czynników wpływających zarówno na funkcję magazynowania, jak i funkcji opróżniania, w tym leków, snu, lęku, zaburzeń poznawczych, objawów neurologicznych oraz przepukliny krążka międzykręgowego odcinka lędźwiowego (LDH).
    2. Dzienniczek mikcji29 (Rdzeń)
      1. Poproś pacjentów o zapisywanie czasu oddawania moczu, nawodnienia oraz incydentów nietrzymania moczu.
      2. Poleć pacjentowi dokładne mierzenie i zapisywanie ilości przyjmowanych płynów oraz wydalanego moczu, o ile jest to możliwe.
      3. Polecić pacjentom zapisywanie subiektywnych objawów, takich jak parcie na pęcherz.
      4. Poleć pacjentom zapisywanie godziny budzenia się, godziny kładzenia się spać oraz godzin przyjmowania leków.
      5. Poinstruuj pacjenta, aby kontynuował rejestrację przez co najmniej trzy dni.
    3. Pomiar PVR (Podstawowy, Opcjonalny)
      UWAGA: Ocena objętości PVR jest istotna dla rozróżnienia i leczenia zaburzeń magazynowania i opróżniania pęcherza. Ocenę należy przeprowadzić bezpośrednio po mikcji.
      1. Badanie brzucha w celu oceny objętości PVR (podstawowe)
        1. Ułożyć pacjenta w pozycji tyłem z ugiętymi kolanami.
        2. Należy obserwować wypukłość w okolicy nadłonowej, która może stać się widoczna, gdy objętość pęcherza przekroczy 500 ml.
        3. Należy przeprowadzić palpację i perkusję brzucha; nieprawidłowe wyniki mogą zostać wykryte, gdy objętość przekracza 150–200 ml30Badanie należy przeprowadzić delikatnie, aby zminimalizować podrażnienie pęcherza moczowego.
      2. Zautomatyzowany skaner pęcherza moczowego (opcjonalnie)31,32
        1. Badanie należy przeprowadzić niezwłocznie po oddaniu moczu (w ciągu 10 min).
        2. Ułóż pacjenta w pozycji leżną na plecach.
        3. Nanieść żel na powierzchnię stykową głowicy.
        4. Ręcznie zlokalizuj spojenie łonowe.
        5. Umieść głowicę w linii środkowej powyżej spojenia łonowego.
        6. Naciśnij "Rozpocznij/Wyznacz" przycisk
        7. Przesuń sondę w kierunku głowowym, aż wyświetlana maksymalna objętość pęcherza pokryje się z szczytem wykresu.
        8. Naciśnij "Rozpocznij/Wyznacz" przycisk w tej pozycji.
        9. Nie należy przesuwać sondy podczas skanowania.
        10. Powtórz test co najmniej dwukrotnie, aby zapewnić dokładną ocenę.
          ​UWAGA: Pomiary za pomocą skanera pęcherza mogą być niedokładne u pacjentów z wodobrzuszem, przebytych operacji w obrębie miednicy, wszczepionymi cewnikami urologicznymi lub otyłością.31.
      3. Inne metody pomiaru objętości PVR (zaawansowane)31,32
        1. Należy zmierzyć średnice podłużną, poprzeczną oraz przednio-tylną pęcherza moczowego za pomocą ultrasonografii lub zmierzyć objętość PVR poprzez cewnikowanie w celu obliczenia objętości pęcherza w przypadkach, gdy skanowanie pęcherza jest niewskazane.
        2. Skonsultuj się z oddziałem urologii, jeśli nie można uzyskać objętości PVR lub jeśli wyniki są niespójne.
    4. Inne oceny (Podstawowe)
      UWAGA: Zaburzenia organiczne mogą również powodować dysfunkcje układu moczowego.
      1. Należy przeprowadzić inspekcję i palpację brzucha oraz narządów płciowych w celu oceny stanów takich jak przepuklina pachwinowa, obniżenie narządów miednicy mniejszej oraz mięśniakowładnościanka macicy.
      2. Wykonaj badanie per rectum w celu wykrycia przerostu prostaty.
      3. Przeprowadź badania poznawcze i neurologiczne w celu zidentyfikowania schorzeń podstawowych, które powodują funkcjonalne nietrzymanie moczu.
  4. Ocena funkcji jelit
    1. Wywiad lekarski (podstawy)34,35
      1. Upewnij się, czy pacjent skarży się na zaparcia.
      2. Dopytaj o moment wystąpienia zaparć.
      3. Potwierdź liczbę wypróżnień w tygodniu. Zaparcia z wolnego pasażu definiuje się jako mniej niż trzy wypróżnienia na tydzień.
      4. Zapytać o konsystencję i kształt stolca.
      5. Należy potwierdzić, czy wypróżniania którym towarzyszy ból brzucha i luźne stolce niezwiązane ze stosowaniem środków przeczyszczających, co pomoże w rozróżnieniu zaparcia od zespołu jelita drażliwego z zaparciami.
      6. Należy potwierdzić, czy wypróżnieniom towarzyszy niedrożność ujścia, nadmierne parcie, uczucie niepełnego wypróżnienia oraz konieczność stosowania manewrów manualnych.
      7. Oceniać pod kątem farmakologicznych przyczyn zaparć oraz wywiadu w kierunku operacji w obrębie jamy brzusznej.
      8. Zaklasyfikuj stopień nasilenia subiektywnych objawów zaparć zgodnie z pozycją dotyczącą zaparć w wersji zrewidowanej przez Movement Disorder Society Jednolitej Skali Oceny Choroby Parkinsona (MDS-UPDRS).
        ​UWAGA: Skala ocen według MDS-UPDRS przedstawia się następująco: 0 – brak zaparć, 1 – występują zaparcia wymagające dodatkowego wysiłku podczas wypróżniania, ale nie utrudniają one codziennego życia i nie powodują dyskomfortu, 2 – zaparcia powodują pewne problemy w codziennym życiu lub uczucie dyskomfortu, 3 – zaparcia powodują znaczne problemy w codziennym życiu lub znaczny dyskomfort, choć pacjent nie jest całkowicie niezdolny do funkcjonowania, 4 – do wypróżnienia zazwyczaj wymagana jest pomoc fizyczna innej osoby (np. lewatywa lub manualne usuwanie zarażeń kałowych)36.
    2. Dzienniczek wypróżnień (podstawowy)
      UWAGA: Dzienniczek wypróżnień jest pomocny w ocenie dysfunkcji jelit, biorąc pod uwagę ograniczony czas konsultacji ambulatoryjnej oraz codzienną zmienność objawów jelitowych.
      1. Poproś pacjenta o zapisywanie godziny wypróżnienia, objętości stolca, jego konsystencji oraz objawów występujących podczas wypróżniania.
      2. Obiektywna kategoryzacja konsystencji stolca na podstawie skali formowania stolca w skali Bristol (Bristol Stool Form scale)37.
    3. Badanie fizykalne brzucha (Podstawy)
      UWAGA: Badania fizykalne powinny obejmować badanie brzucha, inspekcję krocza oraz badanie palcem przez odbyt.
      1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach z ugiętymi kolanami w celu rozluźnienia mięśni brzucha.
      2. Wykonaj osłuchiwanie w celu wysłuchania pierdżeniem jelitowych, które świadczą o perystaltyce jelit.
      3. Wykonaj perkusję brzucha, aby sprawdzić występowanie odgłosu bębenkowego, który sugeruje obecność gazów w jelitach.
      4. Wykonaj palpację brzucha w celu wykrycia wzdęcia, tkliwości oraz obecności mas guzowatych. Zbadaj cały brzuch systematycznie, pozostawiając na koniec obszary bólowe lub miejsca występowania objawów.
      5. Przeprowadź badanie krocza. Sprawdź, czy występują zmiany okołoodbytnicze, takie jak hemoroidy, szczeliny odbytu oraz wypadlina odbytu.
      6. Obserwuj obniżenie krocza oraz rozszerzenie odbytu podczas parcia, obrazując proces ewakuacji.
      7. Badanie per rectum.
        1. Ułóż pacjenta w pozycji bocznej z ugiętymi kolanami.
        2. Poproś pacjenta o powolny wydech.
        3. Delikatnie wprowadź nasmarowany palec wskazujący do kanału odbytniczego.
        4. Należy sprawdzić skurcz napięcia zwieracza oraz obecność masy kałowej w odbytnicy.
        5. Ocena rozluźnienia zwieracza odbytniczego podczas symulowanej defekacji.
    4. Ultrasonografia odbytnicy (zaawansowana)
      ​UWAGA: Transabdominalne badanie USG odbytnicy pozwala na nieinwazyjną ocenę retencji treści kałowej w odbytnicy i jest przydatne w diagnostyce zaparć oraz ocenie skuteczności leczenia38.
      1. Wykonaj ultrasonografię przezodbytniczą przy pełnym pęcherzu moczowym.
      2. Ustaw częstotliwość ultradźwięków na 5 MHz oraz głębokość w przedziale 6–15 cm.
      3. Umieść głowicę (typu wypukłego) poprzecznie na dolnej części brzucha w pozycji leżącej na plecach.
      4. Przesunąć przetwornik w kierunkustależnym, aby zlokalizować poziom maksymalnego obszaru pęcherza moczowego.
      5. Oceń wygląd odbytnicy: „objaw półksiężyca”, „objaw pełnego księżyca” lub brak wyraźnego obszaru hiperechogenicznego 39.
        UWAGA: „Objaw półksiężyca” wskazuje na niewielką ilość zalegającej treści kałowej wzdłuż ściany odbytnicy. „Objaw pełnego księżyca” wskazuje na treść kałową wypełniającą całe światło odbytnicy. W przypadku braku kału w odbytnicy, można ją zwizualizować za pęcherzem moczowym bez towarzyszącego cienia hiperechogenicznego. Metoda ta służy jako pomocniczna ocena w przypadku zaklejenia kałowego, lecz jest niewystarczająca do zdiagnozowania podstawowej etiologii zaparć. W przypadkach otyłości, objętości pęcherza moczowego poniżej 100 ml oraz obecności gazów w przewodzie pokarmowym, dokładność oceny może być czasami ograniczona.

Wyniki

W tej sekcji podsumowano interpretację wyników oceny przy łóżku pacjenta w chorobie Parkinsona (PD) oraz w atypowym parkinsonizmie z zanikiem wieloukładowym (MSA). Interpretacja wyników została uporządkowana zgodnie z pomocniczymi cechami klinicznymi, wynikami badań eksploracyjnych oraz zwalidowanymi kryteriami diagnostycznymi.

Ocena krążenia

Zimne, odbarwione kończyny: zwalidowane kryteria diagnostyczne

Badanie przypadków sekcyjnych wykazało rozpowszechnienie zimnych, odbarwionych kończyn; w MSA wynosiło ono 20,3%, w PD 5,7%, w postępującym porażeniu ponadjądrowym (PSP) – zespole Richardsona 2,9%, a w PSP-parkinsonizmie 0%; zatem MSA charakteryzuje się szczególnie wysokim rozpowszechnieniem tego objawu40. W związku z tym, w kryteriach rozpoznawania MSA objaw ten został zakwalifikowany jako wspomagająca cecha kliniczna17.

Zimna przebarwiona skrajność: wyniki badań eksploracyjnych

W badaniu obserwacyjnym z udziałem 184 pacjentów z MSA, dla których dostępne były dokumentacje medyczne obejmujące mniej niż 3 lata od początku choroby, wykazano, że pacjenci z MSA z zimnymi i odbarwionymi kończynami mieli tendencję do uzyskiwania wyższych wyników w Unified MSA Rating Scale oraz Non-Motor Symptom Scale, co odzwierciedla nasilenie objawów ruchowych i pozaruchowych, a także krótszy czas przeżycia41. Zimne i odbarwione kończyny mogą być czynnikami prognostycznymi. Sama ocena temperatury skóry pomaga w diagnozie. Porównanie 25 zdrowych osób oraz 50 pacjentów z PD i 50 pacjentów z MSA wykazało, że temperatura skóry pacjentów z PD i MSA była znacząco niższa niż u zdrowej grupy kontrolnej42. Jednak temperatura skóry u pacjentów z PD była taka sama jak u pacjentów z MSA. Temperaturę skóry poniżej 28 °C stwierdzono jedynie u 6% pacjentów z MSA. Tak niewielki odsetek nie pozwolił na różnicowanie pomiędzy PD a MSA.

10-sekundowy test stresu zimną wodą: wyniki badań eksploracyjnych

10-sekundowy test stresu zimną wodą przeprowadzono bez wystąpienia działań niepożądanych lub rezygnacji uczestników, podczas gdy w badaniu z wykorzystaniem okładów z lodu u 857 pacjentów, w tym z PD, MSA i osób zdrowych, wskaźnik rezygnacji wyniósł około 13–14%43. Retrospektywne badanie 10-sekundowego testu stresu zimną wodą objęło 27 osób z PD i 7 osób z MSA, u których diagnozę postawiono co najmniej 5 lat po wystąpieniu objawów choroby15. Podsumowując, pacjenci z MSA szybciej odzyskiwali temperaturę skóry niż pacjenci z PD. Wartość 9,6 °C w termografii 11 min po schłodzeniu pozwoliła odróżnić MSA od PD z czułością 80,3% i swoistością 85,7%.

Test aktywnego stania: zwalidowane kryteria diagnostyczne

Z uwagi na fakt, że w chorobie Parkinsona (PD) częściej występuje współistniejąca opóźniona hipotensja ortostatyczna (OH) niż w przypadku zaniku wieloukładowego (MSA), przedłużenie aktywnego testu stania o 10 min po pionizacji może poprawić czułość wykrywania OH5. W odniesieniu do kryteriów MSA dotyczących OH, kryterium spadku ciśnienia tętniczego (BP) zmieniono z >30/15 mmHg w klasyfikacji Gilmana na >20/10 mmHg zgodnie z propozycją Movement Disorder Society, ponieważ zmiana ta zwiększyła czułość diagnozy MSA z 28–48%17.

Test aktywnego stania: wyniki badań eksploracyjnych

W badaniu u 255 pacjentów (67 z MSA, 188 z PD) przeprowadzono ciągłe nieinwazyjne monitorowanie BP oraz aktywny test ortostatyczny. Badanie wykazało wysoką współchorobowość OH wśród pacjentów z MSA i PD; w przypadku MSA była to klasyczna OH (COH), a w przypadku PD wczesna OH7. Pacjenci z MSA wykazują tendencję do wyższych wartości SBP i DBP w pozycji leżącej oraz wyższe HR, a także niższe ΔHR i ΔSBP niż pacjenci z PD. Zasugerowano, że ΔHR/ΔSBP w 10 min po wstaniu pozwala odróżnić MSA-OH od PD-OH7.

W innym badaniu 1 809 pacjentów z PD podzielono na podtypy: akinetyczno-sztywny (AR), mieszany (M) oraz z dominacją drżenia. Wykazano, że w podtypie AR podczas testu aktywnego stania następuje większy spadek BP niż w podtypie M8.

CVR-R, ambulatoryjne monitorowanie BP, nocna oksymetria: wstępne wyniki badań

Przeprowadzono badanie z udziałem 73 pacjentów z PD w celu zbadania CVR-R. Wyniki wykazały, że u pacjentów w ciągu dwóch lat od wystąpienia choroby stwierdzono istotną dodatnią korelację między stosunkiem serca do śródpiersia (H/M) w scyntygrafii mięśnia sercowego z użyciem 123I-meta-jodo-benzyloguanydyny a CVR-R, przy czym niższe wartości H/M wiązały się z niższym CVR-R. Co więcej, w badaniu wykazano, że niższy CVR-R był istotnie powiązany z wyższą częstością występowania niedociśnienia ortostatycznego44. PEI/ODI w oksymetrii nocnej to wzrost HR w odpowiedzi na spadek SpO2 . W badaniu retrospektywnym obejmującym 26 pacjentów z MSA osoby, które zmarły nagle, miały niższy stosunek PEI/ODI w ciągu swojego życia. Długoterminowe badanie obserwacyjne wykazało, że u każdego pacjenta nastąpił spadek PEI/ODI, co określono jako możliwy czynnik prognostyczny20. Użyteczność PEI/ODI w oksymetrii nocnej do oceny funkcji autonomicznych w schorzeniach innych niż MSA nie została jeszcze zbadana.

Ocena sudomotoryczna: wstępne wyniki badań

W jednym badaniu prospektywnym z udziałem 205 pacjentów z dysfunkcją autonomiczną, w tym z chorobą Parkinsona (PD) i MSA, oceniono czułość i swoistość palpacji, inspekcji wizualnej oraz testu łyżeczkowego w porównaniu z termoregulatornym testem potliwości22. Wyniki wykazały, że czułość była niska w przypadku inspekcji wizualnej (poniżej 5%) oraz palpacji (poniżej 17%, nawet w okolicy szyi, gdzie była najwyższa). W przypadku testu łyżeczkowego czułość pozostała niska w kończynach górnych i dolnych (4–15%), wynosząc około 50% w obrębie czoła i tułowia oraz osiągając 85% w okolicy szyi. Zarówno inspekcja wizualna, jak i palpacja wykazały 100% swoistości. Dla testu łyżeczkowego swoistość była nieco niższa w okolicy szyi (56%), ale pozostała wysoka w innych obszarach ciała.

W badaniu przeprowadzonym u 18 pacjentów z PD (Hoehn and Yahr 1–3) wykazujących hemiparkinsonizm, porównano całkowitą liczbę zmarszczek na palcach po zanurzeniu w wodzie o temperaturze 40℃. Wyniki wykazały 15,3 ± 8,5 zmarszczki w grupie kontrolnej osób zdrowych, podczas gdy palce strony objętej chorobą miały 13,1 ± 6,8 zmarszczki, a palce strony nieobjętej chorobą miały 6,1 ± 6,8 zmarszczki, co sugeruje, że dysfunkcja autonomiczna była bardziej zaznaczona po stronie nieobjętej chorobą24. W odniesieniu do protokołu stopnia zmarszczkowania, porównanie 15 pacjentów z dysfunkcją autonomiczną (w tym 3 pacjentów z PD) i osób zdrowych ujawniło medianę sumy stopni (dla palców 2–5 prawej ręki) wynoszącą 15 (11,25–16) w grupie zdrowej, w porównaniu do 12 (8–14) w grupie pacjentów26.

Zaburzenia funkcji układu moczowego: zwalidowane kryteria diagnostyczne

Prospektywne badanie kohortowe przeprowadzone u 121 pacjentów z MSA wykazało, że 18% pacjentów zgłaszało objawy z dolnych dróg moczowych jako jedyne początkowe objawy45. Ponadto pacjenci z MSA zgłaszali nietrzymanie moczu średnio 2,8 roku przed pojawieniem się jakichkolwiek objawów ruchowych45. Retrospektywne badanie 33 pacjentów z PD i 32 pacjentów z MSA-P wykazało, że wzrost objętości PVR mierzonej za pomocą skanowania pęcherza towarzyszył progresji MSA, której cechy stanowią punkty różnicujące względem PD: czułość, 34%; swoistość, 95%46.

Zaburzenia funkcji jelit: zwalidowane kryteria diagnostyczne

W badaniu prospektywnym obejmującym 465 pacjentów z PD (stopień II lub niższy w skali Hoehna i Yahra) zbadano korelację między wynikami wywiadów lekarskich dotyczącymi zaparć a dysfunkcją poznawczą. Każdą dolegliwość zdefiniowano przy użyciu punktu dotyczącego zaparć w skali MDS-UPDRS, w której wynik 0 oznaczał brak dolegliwości, 1 oznaczał dolegliwości lekkie/umiarkowane, a 2–4 oznaczał dolegliwości znaczne. W średnim okresie obserwacji wynoszącym 5,1 roku badacze stwierdzili, że większe nasilenie zaparć było istotnym czynnikiem prognostycznym dla gorszego stopnia pogorszenia funkcji poznawczych47.

Zaburzenia funkcji jelit: pomocnicze cechy kliniczne

Ultrasonografia odbytnicy może służyć jako pomocnicza metoda diagnostyczna w dobieraniu odpowiedniego leczenia. W prospektywnym badaniu 163 pacjentów, którzy zgłosili się na oddział ratunkowy z powodu zaparć, czułość i swoistość ultrasonografii odbytnicy w porównaniu z rentgenem jamy brzusznej wyniosły odpowiednio 0,84 i 0,9448. Ultrasonografia odbytnicy wykazuje potencjał jako nieinwazyjna metoda łatwej oceny zakrzepienia kałowego w odbytnicy. Jednakże nie zgłoszono żadnych badań dotyczących PD lub MSA, co wskazuje na konieczność dalszych badań.

Schemat wywiadu medycznego; funkcje krążenia, sudomotoryczne, moczopoustne i jelitowe; kroki oceny.
Rysunek 1: Schemat oceny dysfunkcji autonomicznej przy łóżku pacjenta. Ta figura ilustruje ogólny przebieg oceny dysfunkcji autonomicznej przy łóżku pacjenta u chorych z chorobą Parkinsona i MSA. Podstawowy screening przy łóżku pacjenta ujęto w czerwonych ramkach, opcjonalną instrumentalną ocenę przy łóżku w niebieskich, a zaawansowane badania lub badania w ośrodkach referencyjnych w pomarańczowych. Pomarańczowe strzałki wskazują, że w przypadku niewystarczającej oceny przy łóżku pacjenta zaleca się dalszą diagnostykę lub konsultację specjalistyczną. Termin „Podstawowy” (Core) oznacza podstawowy screening przy łóżku pacjenta. „Opcjonalny” (Optional) oznacza opcjonalną instrumentalną ocenę przy łóżku pacjenta. „Zaawansowany” (Advanced) oznacza zaawansowane badania lub badania w ośrodkach referencyjnych. Użyte skróty: DD = diagnostyka różnicowa. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Schemat analizy skóry palca pokazujący poziom nawodnienia; obraz (A) przedstawia strzałki wskazujące detekcję wilgoci.
Rysunek 2. Stopniowanie zmarszczkania palców w ocenie funkcji sudomotorycznej. (A) Powiększony widok zmarszczek na palcu. Zielone strzałki wskazują poszczególne linie zmarszczek. Jasnoniebieskie strzałki wskazują obszary, w których zmarszczki uległy połączeniu (zlały się). (B) Kryteria stopniowania (stopnie 0–4) w zależności od nasilenia zmarszczenia. Prosimy kliknąć tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.

Tabela 1: Leki, które mogą wpływać na przyłóżkową ocenę dysfunkcji autonomicznych9,10. Tabela ta podsumowuje klasy leków, mechanizmy działania, potencjalnie objęte wpływem domeny autonomiczne (układ krążenia, pocenie się i wodzimocz), wpływ na objawy autonomiczne lub interpretację testów, przybliżony czas odpowiadający pięciokrotności okresu półtrwania eliminacji oraz uwagi kliniczne dotyczące czasowego odstawienia. Znak plus (+) oznacza, że lek może wpływać na objawy, pomiary lub interpretację w danej domenie; znak minus (−) wskazuje, że w typowych dawkach nie oczekuje się istotnego bezpośredniego wpływu. Choć nie jest to powszechnie uznane, czas ten jest niekiedy stosowany jako okres wypłukiwania leku przed badaniami autonomicznymi. Skróty: ACE = konwertaza angiotensyny; ARB = bloker receptorów angiotensyny II; AV = przedsionkowo-komorowy; BP = ciśnienie tętnicze; BPH = łagodny przerost prostaty; COMT = pirolukometylotransferaza; D2/D3 = receptory dopaminowe; DOPA = 3,4-dihydroksyfenyloalanina; ER = o przedłużonym uwalnianiu; HR = częstość akcji serca; IR = o natychmiastowym uwalnianiu; MAO-B = monoaminooksydaza B; NMDA = N-metyl-D-asparaginian; OAB = nadreaktywny pęcherz moczowy; OH = hipotensja ortostatyczna; PVR = objętość moczu treści resztkowej; RAAS = układ renina-angiotensyna-aldosteron. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Dyskusja

Niniejsze protokoły przedstawiają podejście do przyłóżkowej oceny dysfunkcji autonomicznych. Przy ocenie dowolnej dziedziny niezbędne jest zgromadzenie szczegółowego wywiadu medycznego i przeprowadzenie rozmowy z pacjentem, a następnie wykonanie oceny przy użyciu odpowiednich procedur klinicznych. Główną zaletą tych protokołów oceny przyłóżkowej jest ich wysoka dostępność, co ułatwia ciągły monitoring. Pozwala to na wczesne wykrycie dysfunkcji autonomicznych, zapewniając tym samym możliwości terminowej interwencji klinicznej. Co więcej, protokoły te pozostają aktualne nawet w przypadku przejścia pacjentów z opieki ambulatoryjnej do opieki domowej.

Podczas wdrażania tego protokołu konieczna jest znajomość dostępnych metod rozwiązywania problemów. Choć preferowane jest ocenianie dysfunkcji autonomicznych w stałych warunkach, w tym przy określonej temperaturze, w praktyce klinicznej czasem trudno to osiągnąć. Jeśli utrzymanie stałych warunków jest utrudnione, należy odnotować temperaturę i wilgotność, a wyniki interpretować z uwzględnieniem tych czynników modyfikujących. Pomiar BP w odstępach jednominutowych jest niewystarczający, aby uchwycić szybkie zmiany hemodynamiczne występujące w ciągu 15 s od momentu stanięcia. Dlatego diagnoza początkowej OH wymaga ciągłego monitorowania BP uderzenie po uderzeniu. Można to osiągnąć stosując metodę Finapres (fotopletyzmografię tętniczą palca) lub inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego49. Jeśli pacjenci nie są w stanie samodzielnie utrzymać postawy stojącej, alternatywą może być pasywne przejście do pozycji siedzącej. Podejście to wymaga jednak ostrożności, ponieważ nie zostało wystarczająco zwalidowane u pacjentów z PD lub MSA50. Jeśli pacjent nie jest w stanie konsekwentnie prowadzić dzienniczka mikcji lub defekacji z powodu dysfunkcji poznawczych, należy poprosić opiekuna o jego prowadzenie lub przejść do następnego etapu testu29.

Opisane w niniejszym dokumencie protokoły oparto na wcześniej ustalonych metodach i interpretacjach. Ponieważ jednak informacje te są rozproszone w licznych publikacjach, lekarzom klinicystom trudno jest je kompleksowo przyswoić. Co więcej, niektóre badania nie dostarczyły wystarczających informacji dotyczących konkretnych warunków wymaganych do przeprowadzenia testów. W niniejszym opracowaniu przedstawiamy kompleksowy, krok po kroku przewodnik po protokołach oceny przy łóżku pacjenta oraz interpretacji klinicznej dysfunkcji autonomicznych u pacjentów z PD i MSA. Uważamy, że te systematyczne ramy mają wysoką wartość w praktyce klinicznej.

Niniejsza ocena przy łóżku pacjenta posiada kilka ograniczeń. Po pierwsze, w miarę postępu choroby mogą rozwinąć się powikłania, takie jak zaburzenia poznawcze, lub mogą wystąpić dolegliwości fizyczne, np. niezdolność do stania, co utrudnia prowadzenie ciągłej oceny przy użyciu spójnej metody30,50. Ponadto zmiany w niezbędnym leczeniu farmakologicznym mogłyby wpłynąć na wyniki, uniemożliwiając bezpośrednie porównania z wcześniejszymi danymi9,10. W warunkach klinicznych, takich jak przychodnie ambulatoryjne, gdzie ograniczenia czasowe uniemożliwiają zapewnienie odpowiednich okresów odpoczynku lub gdzie trudno jest utrzymać jednolitą temperaturę i wilgotność otoczenia, wiarygodność wyników może być obniżona4,5,24. W przypadkach, gdy skargi pacjenta są niezgodne z ustaleniami klinicznymi lub gdy ocena przy łóżku pacjenta jest niewiarygodna ze względu na współistniejące choroby, wskazane jest przeprowadzenie specjalistycznych badań autonomicznych lub konsultacja z podspecjalistą. Opisane protokoły wymagają zrozumienia niezbędnej wiedzy, notatek klinicznych oraz potencjalnych strategii rozwiązywania problemów.

Protokoły te mają potencjał do zastosowania w badaniach funkcji autonomicznych u pacjentów z PD i MSA. Ich możliwość wdrożenia we wczesnej fazie w różnych placówkach, w połączeniu z minimalnym obciążeniem pacjenta, ułatwia prowadzenie ciągłej oceny. Dzięki temu stanowią one wartościowe narzędzia do badania dysfunkcji autonomicznych związanych z progresją i rokowaniem choroby. Jednakże w celach badawczych kluczowe jest standaryzowanie warunków, takich jak okresy odpoczynku, temperatura otoczenia, wilgotność oraz przyjmowane leki, zarówno w odniesieniu do różnych pacjentów, jak i w różnych punktach czasowych dla tego samego pacjenta.

Oświadczenia

Autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów w związku z niniejszym manuskryptem.

Podziękowania

Pragniemy podziękować firmie Editage za redakcję języka angielskiego. Dziękujemy personelowi Katedry Neurologii w Szkole Medycznej Uniwersytetu Gifu za współpracę przy nagrywaniu wideo.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Elemano2TERUMO228AHBZX00029
FCP-9800Fukuda DenshiPodstawowa ocena funkcji mitochondrialnych w kulturach komórkowych i tkankach za pomocą analizy oddychania mitochondrialnego Wprowadzenie Mitochondria są kluczowymi organellami w komórkach eukariotycznych, odpowiedzialnymi za produkcję większości energii komórkowej w postaci ATP za pomocą procesu fosforylacji oksydacyjnej. Poza produkcją energii mitochondria pełnią istotną rolę w regulacji homeostazy wapniowej, apoptozie i metabolizmie komórkowym. Dysfunkcje mitochondrialne są powiązane z szeroką gamą patologii, w tym z chorobami neurodegeneracyjnymi, metabolicznymi i nowotworowymi. Analiza oddychania mitochondrialnego za pomocą systemów typu Seahorse XF pozwala na monitorowanie w czasie rzeczywistym szybkości zużycia tlenu (OCR) oraz szybkości zakwaszenia środowiska (ECAR), co umożliwia ocenę wydajności metabolicznej i elastyczności energetycznej komórek. Metody Materiały i odczynniki - Komórki (np. linie komórkowe lub pierwotne kultury komórkowe) - Poziom podłoża (np. DMEM lub RPMI) - Bufor analizy (np. Krb+) - Oligomycyna (inhibitor syntazy ATP) - FCCP (rozsprzęgacz transportu protonów) - Antymycyna A i Rotenon (inhibitory kompleksów III i I) - Analizator Seahorse XF - Płytki XF mikroplate Procedura eksperymentalna 1. Przygotowanie komórek: Komórki wysiewamy bezpośrednio do płytek XF mikroplate, dbając o uzyskanie optymalnej konfluencji w dniu analizy. 2. Inkubacja i kondycjonowanie: Komórki inkubujemy w standardowych warunkach (37°C, 5% CO2) do czasu osiągnięcia pożądanej gęstości. 3. Wymiana medium: Przed rozpoczęciem pomiaru medium hodowlane zastępujemy buforem analizy, aby zminimalizować wpływ składników pożywki na pomiary pH i OCR. 4. Kalibracja i pomiar bazowy: System analizatora kalibruje się, a następnie wykonuje serię pomiarów bazowych OCR i ECAR. 5. Sekwencyjne dodawanie inhibitorów: - Dodanie oligomycyny w celu oceny poziomu OCR zależnego od produkcji ATP oraz wycieku protonów. - Dodanie FCCP w celu wywołania maksymalnej wydajności oddychania. - Dodanie antymycyny A i rotenonu w celu całkowitego zablokowania transportu elektronów i określenia nie mitochondrialnego zużycia tlenu. 6. Analiza danych: Wyniki OCR i ECAR analizuje się w celu wyznaczenia parametrów takich jak wydajność ATP, rezerwa oddechowa i całkowita zdolność metaboliczna. Kluczowe parametry - Szybkość zużycia tlenu (OCR): Wskaźnik aktywności łańcucha transportu elektronów. - Szybkość zakwaszenia środowiska (ECAR): Pośredni wskaźnik glikolizy. - Rezerwa oddechowa: Różnica między maksymalnym OCR a bazowym OCR, wskazująca na zdolność komórki do reagowania na zwiększone zapotrzebowanie energetyczne.
GEL-SCAN-CAFUJIFILM66-0038-95
Lilium α-200OzukaW celu wykonania tej procedury należy przygotować wszystkie niezbędne odczynniki i sprzęt. Przed rozpoczęciem pracy upewnij się, że obszar roboczy jest czysty i zdezynfekowany, a wszystkie urządzenia są odpowiednio skalibrowane. Postępuj ściśle zgodnie z opisem krok po kroku, aby zapewnić powtarzalność i dokładność wyników. Wszystkie operacje z próbkami biologicznymi należy przeprowadzać zgodnie z obowiązującymi zasadami bezpieczeństwa laboratoryjnego i biobezpieczeństwa.
PULSOX-300iKONICA MINOLTANiestety, podany przez Ciebie ciąg znaków „225AABZX00066000” nie zawiera tekstu w języku angielskim do przetłumaczenia. Jest to identyfikator lub kod. Jeśli chcesz, aby przetłumaczyć konkretną treść naukową z JoVE, prześlij proszę tekst źródłowy.
Kamera termowizyjna Mini2 V2  HIKMICREA3141976
Vscan AirGE Healthcare JapanVA002001517

Bibliografia

  1. Fereshtehnejad SM, Lökk J. Orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease and atypical parkinsonism. Parkinsons Dis. 2014;2014:475854.
  2. Illigens BM, Gibbons CH. Sweat testing to evaluate autonomic function. Clin Auton Res. 2009;19:79-87.
  3. Raz O, Tse V, Chan L. Urodynamic testing: physiological background, setting-up, calibration and artefacts. BJU Int. 2014;114:22-8.
  4. Campese N, Leys F, Wenning GK, Fanciulli A. Bedside assessment of autonomic dysfunction in multiple system atrophy. J Parkinsons Dis. 2022;12:2277-81.
  5. Japan Society of Neurovegetative Research. Diagnostic test of autonomic nervous function, 5th ed. Bunkodo; Tokyo; 2015.
  6. Hirayama K, editor. Neurological symptomatology with color illustrations. Rev. 2nd ed. Bunkodo; Tokyo; 2005.
  7. Zeng J, et al. The differences of orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease and multiple system atrophy. Front Neurol. 2023 14:1070943.
  8. Oikonomou P, Koschel J, Altmann CF, Jost WH. Differences in prevalence of orthostatic hypotension between Parkinson's Disease motor subtypes. Neurol Neurochir Pol. 2025;59:188-90.
  9. Lipp A, et al. Ventilatory and cardiovascular responses to hypercapnia and hypoxia in multiple-system atrophy. Arch Neurol. 2010;67:211-6.
  10. Huang CC, Lai YR, Lien CY, Cheng BC, Kung CT, Chiang YF, et al. Effectiveness of different methods for baroreflex sensitivity assessment in determining the severity of cardiovascular autonomic neuropathy in patients with Parkinson's disease. Front Neurosci. 2022;16:833344.
  11. Kaufmann H, et al. The orthostatic hypotension questionnaire (OHQ): validation of a novel symptom assessment scale. Clin Auton Res. 2012;22:79-90.
  12. Klein C, Brown R, Wenning G, Quinn N. The cold hands sign in multiple system atrophy. Mov Disord. 1997;12:514-8.
  13. Shindo K, Tsuchiya M, Ichinose Y, Koh K, Hata T, Yamashiro N, et al. Pre- and postganglionic vasomotor dysfunction causes distal limb coldness in multiple system atrophy. J Neurol Sci. 2017;380:191-195.
  14. Reich SG. The cold hands sign in MSA. Multiple system atrophy. Neurology. 2003;60:719.
  15. Takahashi M, Hagiwara W, Itaya S, Abe K, Maeda T, Inaba A, et al. Ten-second cold water stress test differentiates Parkinson's disease from multiple system atrophy: a cross-sectional pilot study. Biomedicines. 2025;13:1585.
  16. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Amery A. A consensus view on the technique of ambulatory blood pressure monitoring. The fourth international consensus conference on 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 1995;26:912-8.
  17. Wenning GK, et al. The movement disorder society criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. Mov Disord. 2022;37:1131-48.
  18. Miyamoto M, et al. The correlation between CVR-R and carotid atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus patients with diabetic neuropathy. J Physiol Anthropol. 2010;29:149-52.
  19. Lalanza JF, et al. Methods for heart rate variability biofeedback (HRVB): a systematic review and guidelines. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2023;48:275-97.
  20. Ohshima Y, et al. Variation of respiratory and pulse events in multiple system atrophy. Parkinsonism Relat Disord. 2023;115:105817.
  21. Tsementzis SA, Hitchcock ER. The spoon test: a simple bedside test for assessing sudomotor autonomic failure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985;48:378-80.
  22. Khurana RK, Russell C. The spoon test: a valid and reliable bedside test to assess sudomotor function. Clin Auton Res. 2017;27:91-5.
  23. Shindo K, et al. Sympathetic sudomotor and vasoconstrictive neural function in patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2008;14:548-52.
  24. Djaldetti R, Melamed E, Gadoth N. Abnormal skin wrinkling in the less affected side in hemiparkinsonism-a possible test for sympathetic dysfunction in Parkinson's disease. Biomed Pharmacother. 2001;55:475-8.
  25. Van Barneveld S, van der Palen J, van Putten MJ. Evaluation of the finger wrinkling test: a pilot study. Clin Auton Res. 2010;20:249-53.
  26. Coyne KS, et al. The impact of urinary urgency and frequency on health-related quality of life in overactive bladder: results from a national community survey. Value Health. 2004;7:455-63.
  27. Lukacz ES, et al. Urinary frequency in community-dwelling women: what is normal? Am J Obstet Gynecol. 2009;200:552.
  28. Tikkinen KA, et al. Auvinen A. Nocturia frequency, bother, and quality of life: how often is too often? A population-based study in Finland. Eur Urol. 2010;57:488-96.
  29. Panicker JN, et al. European Academy of Neurology (EAN)/European Federation of Autonomic Societies (EFAS)/International Neuro-Urology Society (INUS) Guidelines for practising neurologists on the assessment and treatment of neurogenic urinary and sexual symptoms (NEUROGED Guidelines). Eur J Neurol. 2025;32:e70119.
  30. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. Am Fam Physician. 2008;77:643-50.
  31. Prentice DM, et al. Discrepancies in measuring bladder volumes with bedside ultrasound and bladder scanning in the intensive care unit: A pilot study. J Intensive Care Soc. 2018;19(2):122-6.
  32. Agency for Clinical Innovation. Using a bladder scanner for adult patients: Clinician toolkit [Internet]. Chatswood: ACI; 2025 May [cited 2026 Jul 20]. Available from: https://aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0019/191062/ACI-Bladder-scanner-clinician-toolkit.pdf
  33. Lilium Otsuka Co., Ltd. Lilium α-200 [Internet]. Tokushima: Lilium Otsuka Co., Ltd.; [n.d.] [cited 2026 Jul 20]. Available from: https://www.lilium-otsuka.co.jp/product/alpha-200/
  34. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: what's new for Rome IV?. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1:6-8.
  35. Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. Gastroenterology. 2020;158:1232-49.
  36. Goetz CG, et al. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord. 2008;23:2129-70.
  37. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32:920-4.
  38. Matsumoto M, et al. Expert consensus document: diagnosis for chronic constipation with faecal retention in the rectum using ultrasonography. Diagnostics (Basel). 2022;12:300.
  39. Tanaka S, et al. Fecal distribution changes using colorectal ultrasonography in older people with physical and cognitive impairment living in long-term care facilities: a longitudinal observational study. Healthcare (Basel). 2018;6:55.
  40. Miki Y, et al. Identification of multiple system atrophy mimicking Parkinson's disease or progressive supranuclear palsy. Brain. 2021;144:1138-51.
  41. Cao B, et al. The cold hand sign in multiple system atrophy: frequency-associated factors and its impact on survival. Front Aging Neurosci. 2021;13:767211.
  42. Asahina M, et al. Skin temperature of the hand in multiple system atrophy and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19:560-2.
  43. Augustis S, Saferis V, Jost WH. Autonomic disturbances including impaired hand thermoregulation in multiple system atrophy and Parkinson's disease. J Neural Transm (Vienna). 2017;124:965-72.
  44. Shibata M, et al. Cardiac parasympathetic dysfunction concurrent with cardiac sympathetic denervation in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 2009;276:79-83.
  45. Sakakibara R, et al. Bladder dysfunction as the initial presentation of multiple system atrophy: a prospective cohort study. Clin Auton Res. 2019;29:627-31.
  46. Fanciulli A, et al. Urinary retention discriminates multiple system atrophy from Parkinson's disease. Mov Disord. 2019;34:1926-8.
  47. Camacho M, et al. Early constipation predicts faster dementia onset in Parkinson's disease. NPJ Parkinsons Dis. 2021;7:45.
  48. Dupriez F, et al. Point-of-care ultrasound diagnostic accuracy for fecal impaction in the emergency department: a prospective study. Intern Emerg Med. 2025. Advance online publication.
  49. Bartels K, Esper SA, Thiele RH. Blood pressure monitoring for the anesthesiologist: a practical review. Anesth Analg. 2016;122:1866-79.
  50. Oyake K, et al. Comparison of the sit-up test and head-up tilt test for assessing blood pressure and hemodynamic responses in healthy young individuals. Blood Press Monit. 2022;27:79-86.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Ocena kr eniaobjawy sudomotoryczneocena funkcji moczowychocena funkcji jelitaktywny test staniazmienno odst p w R R

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.