Niniejszy artykuł opisuje wdrożenie ścieżki opieki okołooperacyjnej opartej na protokole przyspieszonej rekonwalescencji po operacji (ERAS) dla osób starszych z międzykłykciowymi złamaniami kości udowej, przedstawiając ustrukturyzowany, wielodyscyplinarny schemat postępowania zaprojektowany w celu optymalizacji opieki okołooperacyjnej i wsparcia wczesnego powrotu do sprawności funkcjonalnej w rutynowej praktyce klinicznej.
Artykuł badawczy
Opieka okołooperacyjna prowadzona zgodnie z protokołem szybkiej rekonwalescencji po operacji (ERAS) u osób starszych ze złamaniami okołośródmiędzysetkowymi kości udowej: prospektywne badanie porównawcze
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Osoby starsze z międzykłykciowymi złamaniami kości udowej stanowią grupę wysokiego ryzyka, w której opieka okołooperacyjna pozostaje wyzwaniem, często prowadząc do opóźnionego powrotu do zdrowia i zwiększonej liczby powikłań. Program przyspieszonej rekonwalescencji po operacji (ERAS) oferuje ustrukturyzowane, multidyscyplinarne podejście w celu optymalizacji opieki okołooperacyjnej; jednak zastosowanie tej metody w geriatrycznej traumatologii ortopedycznej wymaga dalszych wyjaśnień. Niniejsze badanie ocenia zstandaryzowaną ścieżkę opieki okołooperacyjnej opartą na ERAS, zaprojektowaną w celu poprawy efektywności klinicznej i wczesnego powrotu do sprawności funkcjonalnej w rutynowej praktyce. Wykorzystując instytucjonalne dane kliniczne, przeanalizowano 80 pacjentów w wieku 70 lat lub więcej, u których wykonano gwoździowanie śródszpikowe, w ramach dwóch modeli opieki okołooperacyjnej: tradycyjnej ścieżki opieki oraz ścieżki opartej na ERAS. Ścieżka ta obejmowała przyspieszoną diagnostykę, ukierunkowaną optymalizację przedoperacyjną, celowaną anestezję i płynoterapię, analgezję multimodalną, wczesne żywienie doustne oraz ustrukturyzowaną wczesną mobilizację. Systematycznie oceniano efektywność okołooperacyjną, stabilność fizjologiczną, przebieg dolegliwości bólowych, powrót do sprawności funkcjonalnej oraz powikłania pooperacyjne. Wdrożenie ścieżki ERAS wiązało się z krótszym odstępem czasu od przyjęcia do znieczulenia (26,3 ± 9,1 vs. 47,8 ± 11,9 h, p < 0,001), mniejszym spadkiem poziomu hemoglobiny (16,1 ± 4,9 vs. 21,1 ± 6,1 g/L, p < 0,001), niższymi wynikami bólu pooperacyjnego po 24 h (3,8 ± 0,9 vs. 4,6 ± 1,0, p < 0,001) oraz zmniejszoną całkowitą częstością powikłań (10,0% vs. 32,5%, p = 0,014). Podsumowując, ustrukturyzowana ścieżka okołooperacyjna oparta na ERAS jest wykonalna i możliwa do zastosowania klinicznego u osób starszych ze złamaniami międzykłykciowymi kości udowej, zapewniając powtarzalne ramy, które wspierają zoptymalizowane zarządzanie okołooperacyjne i ułatwiają wczesną rekonwalescencję w rutynowej praktyce klinicznej.
Wprowadzenie
Złamania okołokrętarzowe kości udowej są częstymi urazami wynikającymi z kruchości kości u osób starszych i stanowią poważne wyzwanie dla systemów traumatologii ortopedycznej, ponieważ urazy te są często powiązane z uwarunkowaniami geriatrycznymi, wielochorobowością, pogorszeniem sprawności funkcjonalnej oraz znacznym ryzykiem okołoperacyjnym1,2. Chociaż nowoczesne strategie stabilizacji poprawiły proces unieruchamiania złamań, pacjenci w starszym wieku nadal są narażeni na opóźniony powrót do zdrowia, ponieważ sukces chirurgiczny zależy nie tylko od doboru implantu, ale także od terminowej optymalizacji okołoperacyjnej, oszczędzania krwi, kontroli bólu, zapobiegania powikłaniom i wczesnej mobilizacji3. Stabilizacja gwoździem śródszpikowym jest szeroko stosowana w przypadku tych złamań, ponieważ technika ta zapewnia stabilność mechaniczną i wspiera wczesną rehabilitację; liczne badania oceniały techniki repozycji, konstrukcję gwoździ, konfigurację śrub oraz powikłania związane ze stabilizacją u tej grupy pacjentów4,5,6. Jednakże, nawet przy technicznie udanej stabilizacji, utajona utrata krwi w okresie okołoperacyjnym, opóźniony powrót do sprawności funkcjonalnej oraz zmienność w rehabilitacji pooperacyjnej pozostają istotnymi barierami w szybkim powrocie do zdrowia7,8.
Złożoność kliniczna złamań międzykrotarowych u osób starszych sprawia, że populacja ta jest szczególnie odpowiednia do zastosowania ustrukturyzowanej ścieżki prowadzenia opartej na programie przyspieszonej rekonwalescencji po operacji (ERAS). W przeciwieństwie do pacjentów ortopedycznych w trybie planowym, pacjenci ci zazwyczaj wymagają pilnej koordynacji chirurgicznej po wystąpieniu ostrego złamania, często w warunkach silnego bólu, anemii, odwodnienia, ograniczonej rezerwy krążeniowo-oddechowej oraz zmniejszonej tolerancji na przedłużone unieruchomienie. Wcześniejsze badania porównujące różne gwoździe śródszpikowe oraz strategie oparte na artroplastyce wykazały, że wybór implantu i technika operacyjna wpływają na wyniki radiologiczne i kliniczne, jednak same te czynniki nie rozwiązują w pełni problemu podatności okołooperacyjnej ani wczesnej rekonwalescencji funkcjonalnej9,10,11. Na przeżywalność i powrót do zdrowia u bardzo starych pacjentów wpływa również wyjściowa rezerwa fizjologiczna oraz opieka okołooperacyjna, co podkreśla znaczenie skoordynowanej ścieżki postępowania wykraczającej poza samą procedurę chirurgiczną12. Strategie pomocnicze, takie jak fiksacja cerklażem, augmentacja hydroksyapatytem lub konwersja na artroplastykę, mogą być istotne w wybranych typach złamań lub w przypadku niepowodzenia stabilizacji, jednak strategie te nie zastępują potrzeby standaryzowanej opieki okołooperacyjnej w rutynowym leczeniu złamań geriatrycznych13,14,15,16.
Konkretnym, nierozwiązanym problemem w tej populacji jest kwestia, czy w przypadku pilnych urazów ortopedycznych u pacjentów geriatrycznych można wdrożyć kompletny i powtarzalny schemat opieki okołooperacyjnej bez opóźniania operacji lub pogorszenia poziomu bezpieczeństwa. Konwencjonalna opieka nad osobami starszymi ze złamaniami międzykrotarowymi może obejmować fragmentaryczną ocenę przedoperacyjną, zmienną praktykę dotyczącą głodówki i analgezji, niestandardową optymalizację fizjologiczną, niespójne zarządzanie temperaturą i płynami, opóźnione przyjmowanie pokarmów doustnie oraz opóźnioną mobilizację. Problemy na poziomie organizacji przepływu pacjenta są istotne klinicznie, ponieważ złożone wzorce złamań, niestabilność ściany bocznej, zmiany rotacyjne po stabilizacji, ryzyko ponownego złamania po przeciwnej stronie oraz utajona utrata krwi mogą komplikować rekonwalescencję i planowanie wypisu17,18,19,20. Ponadto znacznie rozszerzono dowody porównawcze dotyczące wyboru metod stabilizacji i stabilności biomechanicznej, jednak mniej uwagi poświęcono kwestii, czy ustandaryzowana ścieżka okołooperacyjna może poprawić wczesne wyniki rekonwalescencji po stabilizacji gwoździem wewnątrzrdzeniowym u starszych pacjentów w warunkach rzeczywistych21,22,23.
W związku z tym niniejsze badanie opisuje i ocenia zestandaryzowaną ścieżkę opieki okołoperacyjnej prowadzonej zgodnie z wytycznymi ERAS u osób starszych z wieloodłamowymi złamaniami okołokrętarzowymi kości udowej poddawanych gwoździowaniu śródszpikowemu. Głównym punktem końcowym był czas pobytu w szpitalu po operacji, wybrany jako wskaźnik zintegrowanej wczesnej rekonwalescencji, obejmujący stabilizację fizjologiczną, kontrolę bólu, gotowość do mobilizacji, stabilność rany, przyjmowanie pokarmów drogą doustną oraz gotowość do wypisu. Wtórne punkty końcowe obejmowały czas od przyjęcia do znieczulenia, śródoperacyjną utratę krwi, pooperacyjny spadek poziomu hemoglobiny, oceny bólu, zużycie opioidów, kamienie milowe wczesnej mobilizacji, dystans ambulancyjny, powikłania pooperacyjne oraz przestrzeganie kluczowych elementów ścieżki ERAS. Postawiono hipotezę, że wdrożenie ustrukturyzowanej ścieżki prowadzonej zgodnie z wytycznymi ERAS będzie wiązać się z krótszą hospitalizacją pooperacyjną i poprawą wczesnej rekonwalescencji, bez zwiększenia ryzyka w zakresie bezpieczeństwa okołoperacyjnego.
Protokół
Zgoda etyczna
Wszystkie procedury z udziałem ludzi zostały przeprowadzone zgodnie ze standardami etycznymi instytucjonalnego komitetu badawczego oraz zgodnie z Deklaracją Helsińską. Zgoda etyczna została uzyskana od instytucjonalnej komisji przeglądowej 960. Szpitala PLA Joint Logistic Support Force (ID zgody: 2023–110). Przed włączeniem do badania od wszystkich uczestników lub ich prawnych przedstawicieli uzyskano pisemną świadomą zgodę.
Projekt badania
Badanie to zostało przeprowadzone w trzeciostopniowym akademickim centrum traumatologii ortopedycznej, specjalizującym się w leczeniu złożonych złamań geriatrycznych. W okresie od maja 2023 do maja 2024 roku wszyscy starsi dorośli z podejrzeniem międzykrętarzowych złamań kości udowej byli systematycznie oceniani zgodnie z ujednoliconym schematem postępowania. Kwalifikujących się pacjentów włączano do badania w sposób sekwencyjny i prowadzono zgodnie z jedną z dwóch ścieżek opieki okołooperacyjnej: uznaną konwencjonalną ścieżką kliniczną lub ścieżką ERAS, którą wdrożono na oddziale w tym okresie. W obu ścieżkach zastosowano identyczne techniki operacyjne i metody stabilizacji wewnętrznej, co umożliwiło rzetelne porównanie procesów okołooperacyjnych. Gromadzenie danych zostało zestandaryzowane i przeprowadzano je prospektywnie w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów w trakcie opieki klinicznej; nie stosowano retrospektywnej rekonstrukcji kart pacjentów. Wszystkie zabiegi chirurgiczne w obu ścieżkach zostały wykonane przez stały zespół trzech starszych chirurgów traumatologów ortopedów, z których każdy przed rozpoczęciem badania przeprowadził ponad 200 samodzielnych zabiegów stabilizacji śródszpikowej w przypadku międzykrętarzowych złamań kości udowej. W trakcie badania żaden nowy chirurg, lekarz rezydent ani stażysta nie pełnił roli operatora głównego. Ta sama struktura zespołu operacyjnego była utrzymywana od maja 2023 do maja 2024 roku, co zapewniło jednorodność techniczną i wyeliminowało zmienność wynikającą z doświadczenia chirurgów lub zmian kadrowych. Zestandaryzowane wskazania operacyjne, zasady repozycji oraz techniki stabilizacji były stosowane jednolicie we wszystkich przypadkach.
Wyjaśnienie przydziału do grup i minimalizacja błędu selekcji
Ponieważ nie była to próba randomizowana, przydział do grup określono jako zdefiniowaną wcześniej alokację opartą na czasie w ramach przepływu pracy oddziału. Pacjenci nie byli indywidualnie przypisywani do ścieżki konwencjonalnej lub ERAS w zależności od preferencji chirurga, preferencji pacjenta, preferencji rodziny, dostępności łóżek lub stanu klinicznego wyjściowego. Zamiast tego ścieżkę opieki determinowano na podstawie tego, czy pacjent został przyjęty przed czy po formalnym wdrożeniu protokołu ERAS na oddziale. Taki schemat zminimalizował uznaniowy wybór klinicystów, ale nie mógł całkowicie wyeliminować potencjalnych efektów sekularnych związanych z czasem. Aby zmniejszyć to ryzyko, badanie przeprowadzono w jednej instytucji w ograniczonym okresie 1 roku, z tym samym starszym zespołem operacyjnym, identyczną strategią stabilizacji, ujednoliconą obsadą personelu okołoperacyjnego, spójnym monitorowaniem pooperacyjnym oraz standaryzowanym prospektywnym zbieraniem danych. Porównano charakterystykę wyjściową między grupami i przeprowadzono wielowymiarowe analizy regresji, aby dodatkowo uwzględnić zmierzone czynniki zakłócające. Ponieważ alokacja oparta na przepływie pracy nie była losowa, nie można było całkowicie wykluczyć pozostałych czynników zakłócających. W szczególności na wczesne wyniki rekonwalescencji mógł wpłynąć moment przyjęcia, przyjęcie w dzień powszedni w przeciwieństwie do weekendu, czas od urazu do przyjęcia, stopień ciężkości złamania, warunki obsady personelu okołoperacyjnego oraz zmiany w praktyce oddziału w czasie. Czynniki te zostały zatem uwzględnione podczas oceny obciążenia błędem. W zależności od dostępności danych, w analizach skorygowanych uwzględniono czas od urazu do przyjęcia, stopień ciężkości złamania, wiek, płeć, klasę American Society of Anesthesiologists, wskaźnik współchorobowości Charlson Comorbidity Index, wyjściowy poziom hemoglobiny oraz mobilność przed urazem. Niemniej jednak, niemierzalne czynniki zakłócające związane z czasem i przepływem pracy mogły pozostać i zostały uznane za ograniczenia badania.
Przesiew, rekrutacja i kwalifikowalność pacjentów
Po przybyciu wszyscy pacjenci zostali poddani natychmiastowej segregacji (triage) i ocenie klinicznej przez lekarzy ortopedów. Przesiew obejmował wywiad kliniczny, badanie przedmiotowe, standardową radiografię oraz ocenę laboratoryjną. Kryteria włączenia obejmowały wiek 70 lat lub więcej w momencie przyjęcia, potwierdzone w standardowych projekcjach przednio-tylnej i bocznej RTG biodra złamanie okołokrotarowe kości udowej oraz wykonanie dodatkowej tomografii komputerowej w przypadkach wymagających wyjaśnienia morfologii złamania lub integralności ściany bocznej. Kwalifikacja wymagała również przydatności do leczenia operacyjnego z zastosowaniem ustandaryzowanego podejścia do stabilizacji wewnątrzszpikowej, wystarczających zdolności poznawczych do zrozumienia instrukcji okołoperacyjnych i udziału w rehabilitacji, potwierdzenia spełnienia kryteriów kwalifikowalności przed włączeniem do badania oraz przyjęcia i leczenia w całości w określonym okresie badania. Z badania wykluczono pacjentów w przypadku dodatkowych złamań obejmujących główne obszary anatomiczne, w tym miednicę, kręgi lub przeciwległe biodro, bądź w przypadku ciężkiej politraumy; złamań patologicznych wtórnych do nowotworów, przerzutów, metabolicznych chorób kości lub innych przyczyn nietraumatycznych; ciężkiej niewydolności narządowej, w tym zdekompensowanej niewydolności serca sklasyfikowanej jako klasa III–IV według New York Heart Association, zaawansowanej niewydolności wątroby, schyłkowej niewydolności nerek wymagającej dializ lub ciężkiej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wymagającej domowej tlenoterapii; niekontrolowanej koagulopatii, zaburzeń hematologicznych, układowych chorób zapalnych lub ciężkiej immunosupresji; aktywnych zaburzeń psychiatrycznych lub neuropoznawczych uniemożliwiających wiarygodną współpracę w ramach opieki okołoperacyjnej; odmowy leczenia operacyjnego lub niepełnej dokumentacji klinicznej w zakresie kluczowych zmiennych okołoperacyjnych. W okresie badania zastosowano dwuścieżkowy model opieki klinicznej. Pacjenci byli leczeni albo w ramach konwencjonalnej ścieżki opieki (dotychczasowa praktyka standardowa), albo w ramach nowo wdrożonej ścieżki ERAS.
Konwencjonalna ścieżka opieki
Tradycyjna ścieżka odzwierciedlała utrwaloną lokalną praktykę leczenia złamań międzykłykciowych i charakteryzowała się brakiem standaryzacji procesów w fazach przedoperacyjnej, śródoperacyjnej i pooperacyjnej. W fazie przedoperacyjnej pacjenci byli przyjmowani w ramach rutynowego triażu i poddawani badaniom laboratoryjnym, ocenie układu krzepnięcia, RTG klatki piersiowej, EKG oraz ocenie anestezjologicznej bez określonych ram czasowych. Post od pokarmów stałych i płynów rozpoczynano o północy przed operacją, a optymalizację przedoperacyjną przeprowadzano według uznania lekarza prowadzącego ze względu na brak ustandaryzowanych kryteriów gotowości. Kontrola bólu opierała się głównie na przerywanym podawaniu dożylnych lub domięśniowych leków przeciwbólowych, stosowanych tylko wtedy, gdy pacjenci zgłaszali ustnie ból o nasileniu umiarkowanym lub silnym. W fazie śródoperacyjnej anestezjolog wybierał znieczulenie regionalne lub ogólne w zależności od oceny klinicznej. Podaż płynów opierała się na konwencjonalnym monitorowaniu hemodynamicznym bez zastosowania strategii ukierunkowanych na cel. Wykonywano standardową osteosyntezę gwoździem śródszpikowym, a środki kontroli temperatury stosowano niespójnie. W fazie pooperacyjnej podawanie pokarmów doustnych opóźniano do czasu powrotu perystaltyki jelit, zazwyczaj do 24–48 h po operacji, a mobilizację odkładano do momentu, gdy ból stał się tolerowalny, a rana została uznana za stabilną. Rehabilitacja nie posiadała ustrukturyzowanych kryteriów progresji, a usuwanie cewników lub drenów odbywało się zgodnie z rutynową praktyką lokalną bez standaryzowanych harmonogramów. Monitorowanie powikłań miało charakter reaktywny, a nie oparty na protokole.
Ścieżka kliniczna ERAS
Kluczowe elementy ścieżki ERAS zostały dostosowane na podstawie opublikowanych zaleceń ERAS dla chirurgii ortopedycznej oraz wytycznych opartych na dowodach w zakresie opieki nad pacjentami z 골 złamaniem biodra, obejmujących edukację przedoperacyjną, skrócony czas postu, multimodalną analgezję ograniczającą stosowanie opioidów, celowane zarządzanie płynami, wczesne przyjmowanie pokarmów drogą doustną, profilaktykę przeciwzakrzepową, minimalizację stosowanych urządzeń oraz wczesną mobilizację21,22.
Faza przedoperacyjna ERAS
W ścieżce ERAS pacjenci zostali poddani usprawnionemu i przyspieszonym procesowi przedoperacyjnemu, rozpoczynającemu się od diagnostyki w trybie „szybkiej ścieżki” (green-channel), w ramach której zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa (w razie wskazań), pełna morfologia krwi, testy krzepnięcia, obrazowanie klatki piersiowej oraz elektrokardiografia zostały wykonane w ciągu 4 h od przybycia do szpitala. W ciągu pierwszych 24 h interdyscyplinarny zespół składający się z chirurgów ortopedów, anestezjologów i specjalistów chorób wewnętrznych przeanalizował choroby współistniejące i sfinalizował zindywidualizowany plan operacyjny. Następnie dedykowana pielęgniarka ERAS przeprowadziła ustrukturyzowaną, 30–45 min sesję edukacyjną w ciągu 24–72 h, obejmującą charakterystykę złamania, cele chirurgiczne, znaczenie wczesnej mobilizacji, przewidywany ból oraz strategię analgezji multimodalnej, ćwiczenia oddechowe i aktywizujące kończyny, oczekiwania pooperacyjne oraz wsparcie psychologiczne, z wykorzystaniem ilustracyjnych schematów i uproszczonych przewodników ćwiczeń, przy udziale członków rodziny potwierdzających ukończenie szkolenia. Przedoperacyjna optymalizacja fizjologiczna została przeprowadzona przez konsultanta chorób wewnętrznych, który systematycznie ocenił i ustabilizował funkcje sercowo-naczyniowe, oddechowe, nerkowe i metaboliczne, w tym kontrolę ciśnienia tętniczego, glukozy i elektrolitów, poradnictwo w zakresie zaprzestania palenia, kondycjonowanie płuc z wykorzystaniem spirometrii incentive, korekcję anemii przy hemoglobinie <110 g/L, ocenę ryzyka zakrzepicy żył głębokich oraz przesiewowe badanie stanu odżywienia w celu identyfikacji kruchości (frailty). Przygotowanie żywieniowe odbywało się zgodnie z zasadami ERAS: dopuszczano normalne posiłki do 6–12 h przed operacją, klarowne płyny do 2 h przed znieczuleniem, unikano przedłużonego postu, chyba że było to uzasadnione medycznie; pacjenci z zespołem kruchości otrzymywali wysokobiałkowe suplementy doustne w celu zmniejszenia stresu katabolicznego i pooperacyjnej insulinooporności21,22.
Faza śródoperacyjna ERAS
W fazie śródoperacyjnej ścieżki ERAS znieczulenie podawano zgodnie ze zstandaryzowanymi zasadami ukierunkowanymi na cel, w których priorytetowo traktowano znieczulenie regionalne w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia majaczenia pooperacyjnego, stosując starannie miareczkowaną sedację, aby zapobiec nadmiernemu uspokojeniu, oraz aktywne ogrzewanie w celu utrzymania normotermii w zakresie 36–37 °C. W odpowiednich przypadkach wprowadzano regionalne blokady nerwów, aby wspomóc analgezję oszczędzającą opioidy. Płynoterapia była prowadzona zgodnie ze strategią ukierunkowaną na cel z wykorzystaniem dynamicznego monitorowania hemodynamicznego, obejmującego zmienność objętości wyrzutowej, średnie ciśnienie tętnicze oraz docelową diurezę (≥ 0.5 mL/kg/h), co zapewniało uniknięcie nadmiernej resuscytacji i konsekwentne stosowanie zbilansowanych roztworów krystaloidowych21,23. Postępowanie chirurgiczne opierało się na małoinwazyjnej, zstandaryzowanej technice stabilizacji wewnątrzrdzeniowej, charakteryzującej się niewielkimi nacięciami skóry, tępym rozwarstwianiem tkanek miękkich, redukcją złamania pod kontrolą fluoroskopii oraz precyzyjną insercją gwoździa w celu ochrony bocznej ściany kości udowej. Przed zamknięciem rany systematycznie zapewniano hemostazę, a drenażu ran unikano, gdy było to możliwe. Czas operacji oraz śródoperacyjna utrata krwi były dokumentowane w czasie rzeczywistym, aby zapewnić spójność procedur i kontrolę jakości.
Faza pooperacyjna ERAS
W okresie pooperacyjnym podstawą kontroli bólu była analgezja multimodalna. O ile nie przeciwwskazano, pacjenci otrzymywali zaplanowaną bazową analgezję nieopioidową w postaci paracetamolu 500 mg co 6–8 h oraz inhibitora cyklooksygenazy-2, zależnie od funkcji nerek oraz ryzyka żołądkowo-jelitowego i sercowo-naczyniowego. Analgezję regionalną, w tym blokadę powięzi pasiecznej pod kontrolą USG lub blokadę nerwu udowego ropiwakainą, stosowano w przypadkach, gdy stan krzepnięcia i stan kliniczny na to pozwalały. Ratunkową analgezję opioidową podawano tylko wtedy, gdy wynik w numerycznej skali oceny bólu (NRS) wynosił ≥4 pomimo terapii bazowej, stosując opioidy krótko działające miareczkowane do uzyskania odpowiedzi klinicznej. Unikano nadmiernej sedacji i opioidów długo działających w celu zmniejszenia ryzyka majaczenia, depresji oddechowej, zaparć i upadków. Oceny bólu przeprowadzano w 12, 24 i 48 h, a ekspozycję na opioidy przeliczano na dawkę ekwiwalentu morfiny do celów analizy. Mobilizacja rozpoczynała się w ciągu kilku godzin od wybudzenia z znieczulenia zgodnie ze ustrukturyzowanym schematem: w 0. dobie pooperacyjnej pacjenci wykonywali ruchy pompowania kostką, skurcze mięśni czworogłowych, izometrię mięśni pośladkowych oraz siedzieli przy łóżku; w 1. dobie pacjenci stawali przy pomocy personelu i rozpoczynali chodzenie z pomocą chodzika; w 2–3. dobie pacjenci przechodzili do dłuższych dystansów spacerowych i treningu schodzenia, jeśli było to odpowiednie, przy czym obciążanie kończyny było indywidualnie dostosowane do stabilności złamania, a fizjoterapeuci codziennie dokumentowali kamienie milowe w zakresie funkcjonalności. Wczesne żywienie doustne wprowadzano w ciągu 6 h po operacji, zaczynając od płynów klarownych i przechodząc do diety miękkiej oraz zwykłej w miarę tolerancji, co pozwalało na stopniowe odstawianie płynów dożylnych po ustanowieniu odpowiedniej podaży doustnej. Optymalizacja pulmonologiczna obejmowała spirometrię incentive co 2 h, wspomagane kaszlanie oraz pozycję pionową przez co najmniej 2 h dziennie. Profilaktyka przeciwzakrzepowa była prowadzona zgodnie z najlepszymi praktykami ERAS, z rozpoczęciem stosowania środków farmakologicznych w ciągu 12 h, chyba że przeciwwskazano, ciągłym stosowaniem urządzeń do kompresji mechanicznej do momentu samodzielnego chodzenia oraz codzienną oceną kończyn. W zarządzaniu urządzeniami podkreślano ich wczesne usunięcie, przy czym cewniki moczowe wycofywano w ciągu 24–48 h, a drenaży chirurgicznych unikano, gdy tylko było to możliwe. Gotowość do wypisu potwierdzano, gdy u pacjentów stwierdzono stabilne parametry życiowe, odpowiednią podaż doustną, kontrolowany ból zarządzany lekami doustnymi, samodzielne chodzenie z użyciem pomocy, czystą i suchą ranę chirurgiczną oraz ukończenie edukacji przed wypisem zarówno dla pacjenta, jak i rodziny21,22,24.
Aby zapewnić powtarzalność i ścisłe przestrzeganie zasad ERAS, ścieżka opieki obejmowała zestandaryzowany zestaw obowiązkowych elementów. W celu przeprowadzenia niezbędnych badań obrazowych i laboratoryjnych w ciągu 4 h od przyjęcia zastosowano przyspieszony proces diagnostyczny, określany jako „zielona ścieżka”, po którym w ciągu 24 h następowała interdyscyplinarna ocena zespołów ortopedycznych, anestezjologicznych i chorób wewnętrznych. Certyfikowana pielęgniarka ERAS prowadziła ustrukturyzowaną, 30–45-minutową sesję edukacyjną, która obejmowała poradnictwo psychologiczne i trening mobilności. Kompleksowa optymalizacja przedoperacyjna obejmowała korekcję anemii, kondycjonowanie płuc, regulację glikemii, stabilizację elektrolitową oraz przesiewową ocenę kruchości i stanu odżywienia. Skrócony reżim postu dopuszczał przyjmowanie klarownych płynów do 2 h przed indukcją znieczulenia. Priorytetowo traktowano znieczulenie regionalne, uzupełniane blokadami nerwów w celu zminimalizowania ekspozycji na opioidy, natomiast w celu utrzymania ewolemii stosowano celowane zarządzanie płynami w oparciu o dynamiczne wskaźniki hemodynamiczne. Zastosowano zestandaryzowaną, małoinwazyjną technikę stabilizacji wewnątrzszpikowej, zwracając szczególną uwagę na jakość repozycji złamania i zachowanie bocznej ściany kości udowej. Protokół multimodalnej analgezji obejmował planowe oceny bólu w 12, 24 i 48 h po operacji. Wczesne żywienie doustne rozpoczynano w ciągu 6 h po wybudzeniu z znieczulenia, a ustrukturyzowaną mobilizację zaczynano od siadania przy łóżku w 0. dobie pooperacyjnej. Wczesne usuwanie drenów i cewników obejmowało wyjęcie cewnika moczowego w ciągu 24–48 h, whenever feasible. Postępy w fizjoterapii dokumentowano codziennie za pomocą zestandaryzowanych formularzy postępów rehabilitacji. Jednolite stosowanie tych elementów zapewniło realizację identycznej, sprotokołowanej interwencji u wszystkich pacjentów w grupie ERAS.
Mierniki efektów
Wskaźniki wyników oceniano systematycznie w trakcie hospitalizacji, stosując zdefiniowane wcześniej, ustandaryzowane kryteria, aby zapewnić powtarzalność i zminimalizować zmienność międzyobserwatorową11,25,26. Wszystkie oceny były na bieżąco dokumentowane w elektronicznej dokumentacji medycznej przez przeszkolony personel kliniczny. Ewaluowane domeny obejmowały wydajność okołooperacyjną, pooperacyjną regenerację fizjologiczną, trajektorie bólu, stabilność hematologiczną, mobilność funkcjonalną oraz nadzór nad powikłaniami pooperacyjnymi. Wydajność okołooperacyjną oceniano za pomocą trzech kluczowych wskaźników. Czas od przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia znieczulenia był automatycznie rejestrowany w systemie informatycznym szpitala i służył do odzwierciedlenia wydajności procesu diagnostycznego i optymalizacji przedoperacyjnej. Czas trwania operacji zdefiniowano jako odstęp między nacięciem skóry a zamknięciem rany, co dokumentowano elektronicznie na sali operacyjnej. Śródoperacyjną utratę krwi szacowano, łącząc objętość w kanistrze do odsysania (po odjęciu płynu do irygacji) z grawimetryczną oceną gąbek chirurgicznych przy użyciu skal cyfrowych. Wartości końcowe zapisywano jako średnią z pomiarów niezależnie raportowanych przez pielęgniarkę instrumentariuszkę oraz pielęgniarkę krążącą. Pooperacyjną regenerację fizjologiczną monitorowano poprzez seryjne pomiary hemoglobiny wykonane w ciągu 6 h przed operacją i powtórzone 24–36 h po zabiegu przy użyciu ustandaryzowanych automatycznych analizatorów hematologicznych, co pozwoliło na obliczenie bezwzględnego spadku hemoglobiny jako wskaźnika stabilności hemodynamicznej i okołoperacyjnej oszczędności krwi. Natężenie bólu oceniano w 0–10 punktowej Numerycznej Skali Oceny Bólu w określonych punktach czasowych: 12, 24 i 48 h po wybudzeniu z znieczulenia. Oceny były przeprowadzane przez przeszkolony personel pielęgniarski, a w celu zapewnienia spójności przeprowadzano coroczne oceny kompetencji. Długość pooperacyjnego pobytu w szpitalu zdefiniowano jako liczbę dni od operacji do wypisu, przy czym decyzję o wypisie podejmował wielodyscyplinarny zespół zgodnie z ustandaryzowanymi kryteriami dotyczącymi mobilności, kontroli bólu, stabilności rany i gotowości do rehabilitacji. Wyniki mobilności funkcjonalnej śledzono za pomocą ustrukturyzowanego dziennika fizjoterapeutycznego, rejestrując czas do pierwszego siadania, pierwszego wspomaganego stania i pierwszego chodzenia z chodzikiem, a także mierząc dystanse ambulancji w pooperacyjnych dniach 1–3 przy użyciu skalibrowanego korytarza oddziałowego, aby zapewnić precyzyjną i obiektywną kwantyfikację. Przy wypisie pacjentów przyporządkowano do ustandaryzowanych poziomów mobilności na podstawie oceny fizjoterapeutycznej. Kategorie te obejmowały samodzielną ambulację z chodzikiem, ambulację nadzorowaną oraz ambulację wspomaganą wymagającą pełnego wsparcia. Klasyfikacja ta umożliwiła spójne porównanie wyników funkcjonalnych między pacjentami. Powikłania pooperacyjne monitorowano w sposób ciągły zgodnie z instytucjonalnym protokołem zdarzeń niepożądanych. Zdarzenia sercowo-płucne zdefiniowano jako zapalenie płuc, niedodmę, ostrą niewydolność serca, arytmię lub zatorowość płucną. Wszystkie diagnozy stawiano zgodnie z ustalonymi kryteriami opartymi na wytycznych i były one potwierdzane przez specjalistów kardiologii lub pulmonologii. Zakrzepicę żylną oceniano za pomocą USG dopplerowskiego wykonanego przy podejrzeniu klinicznym lub u osób z grupy wysokiego ryzyka. Majaczenie przesiewano codziennie za pomocą metody oceny splątania (CAM) przez przeszkolony personel pielęgniarski, dokumentując fluktuacje poznawcze i nieprawidłowości behawioralne. Powikłania rany, w tym zakażenie, krwiak i opóźnione gojenie, oceniano codziennie przez zespół ortopedyczny, uzyskując dodatkowe badania obrazowe lub laboratoryjne w razie potrzeby. Zatrzymanie moczu zdefiniowano jako brak możliwości oddania moczu po usunięciu cewnika, wymagający ponownego wprowadzenia cewnika, natomiast zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak zaparcie lub niedrożność, diagnozowano na podstawie braku wypróżnień, nietolerancji przyjmowania pokarmów doustnie lub wyników radiologicznych. Wszystkie powikłania klasyfikowano według skali Clavien–Dindo, aby zapewnić ustandaryzowane raportowanie stopnia nasilenia w całej kohorcie. Wszystkie wyniki w niniejszym badaniu oceniano podczas indeksowej hospitalizacji. Nie przeprowadzono systematycznej obserwacji po wypisie w zakresie powikłań średnioterminowych, rehospitalizacji, instytucjonalizacji, powrotu do sprawności funkcjonalnej, jakości życia ani śmiertelności po wypisie. W związku z tym ocena wyników ograniczała się do wczesnej okołoperacyjnej regeneracji wewnątrzszpitalnej.
Maskowanie i redukcja błędu systematycznego w ocenie wyników
Ze względu na charakter interwencji w ramach opieki okołooperacyjnej, pacjenci, chirurdzy, anestezjolodzy, pielęgniarki i fizjoterapeuci nie mogli być zaślepieni względem przydziału do danej ścieżki postępowania. Ograniczenie to było szczególnie istotne w przypadku wyników subiektywnych, takich jak ocena natężenia bólu i ocena sprawności funkcjonalnej. Aby zminimalizować błąd obserwatora, ból oceniano przy użyciu zestandaryzowanej numerycznej skali oceny (NRS) 0–10 w określonych punktach czasowych po operacji, co wykonywał przeszkolony personel pielęgniarski, natomiast kamienie milowe sprawności funkcjonalnej rejestrowano w oparciu o zdefiniowane kryteria operacyjne, a nie subiektywną ocenę ogólną. Pierwsze usadzenie, pierwsze wspomagane stanie, pierwsze chodzenie przy pomocy balkonika oraz dystans marszu dokumentowano w ustrukturyzowanych dziennikach fizjoterapeutycznych, a dystans marszu mierzono przy użyciu skalibrowanego korytarza oddziałowego. Wyniki obiektywne, w tym czas od przyjęcia do znieczulenia, czas trwania operacji, wartości hemoglobiny, zużycie opioidów, czas hospitalizacji oraz śmiertelność, wyodrębniano z elektronicznej dokumentacji medycznej. Powikłania zdefiniowano przy użyciu uprzednio określonych kryteriów klinicznych i zweryfikowano poprzez przegląd dokumentacji źródłowej. Niemniej jednak brak zaślepienia mógł wprowadzić błąd obserwatora, co uwzględniono podczas interpretacji subiektywnych wyników rekonwalescencji.
Kontrola jakości i niezawodność międzyobserwatorowa
W celu zapewnienia rygoru metodologicznego, spójności proceduralnej i powtarzalności wdrożono wielowymiarowy system kontroli jakości. Wszyscy chirurdzy ortopedzi wykonujący stabilizację śródszpikową przeprowadzili wcześniej ponad 200 takich zabiegów, co zapewniło jednolity poziom biegłości technicznej we wszystkich przypadkach. Personel pielęgniarski ERAS przeszedł ustrukturyzowane szkolenie, które obejmowało doradztwo psychologiczne, prowadzenie standaryzowanej edukacji pacjentów oraz wymogi monitorowania pooperacyjnego. Fizjoterapeuci przestrzegali jednolitych protokołów rehabilitacyjnych i dokumentowali postępy pacjentów przy użyciu standaryzowanych codziennych formularzy oceny; przestrzeganie protokołu było cotygodniowo weryfikowane przez nadzorcę rehabilitacji. Niezawodność gromadzenia danych utrzymano dzięki podwójnej ekstrakcji wszystkich zmiennych przez dwóch niezależnych badaczy, a rozbieżności rozwiązywano poprzez ponowną analizę oryginalnej dokumentacji źródłowej; zgodność międzyobserwacyjna dla wyników kategorycznych przekroczyła 95%. Aby dodatkowo zapewnić wierność ścieżce ERAS, przestrzeganie ścieżki oceniano przy użyciu 13 zdefiniowanych wcześniej obowiązkowych elementów ERAS. Każdy element odnotowywano jako wykonany, niewykonany lub nie dotyczy z powodu udokumentowanego przeciwwskazania klinicznego. Dla każdego pacjenta całkowny wskaźnik przestrzegania obliczano jako liczbę wykonanych, mających zastosowanie elementów ERAS podzieloną przez całkowitą liczbę elementów mających zastosowanie. Wysokie przestrzeganie zdefiniowano jako wykonanie ≥90% elementów mających zastosowanie, umiarkowane jako 80–89%, a istotne odstępstwo od protokołu jako wykonanie <80% elementów mających zastosowanie lub pominięcie komponentu krytycznego dla bezpieczeństwa bez udokumentowanego uzasadnienia. Komponenty krytyczne dla bezpieczeństwa obejmowały okołoperacyjną ocenę ryzyka, profilaktykę zakrzepicy żył głębokich, zaplanowaną ocenę bólu, ocenę wczesnej mobilizacji oraz pooperacyjny monitoring powikłań. Comiesięczny audyt był przeprowadzany przez wspólny komitet nadzorczy ortopedyczno-anestezjologiczny w celu przeglądu wskaźników przestrzegania, identyfikacji odstępstw, dokumentowania przyczyn braku zgodności oraz przekazywania informacji zwrotnej personelowi klinicznemu.
Analiza statystyczna
Wstępna analiza wielkości próby została przeprowadzona w oparciu o główny punkt końcowy w okresie okołooperacyjnym, jakim był czas pobytu w szpitalu po operacji. Historyczne dane instytucjonalne sugerowały, że wdrożenie protokołu ERAS wiązało się ze skróceniem hospitalizacji pooperacyjnej o około 1,5 dnia, przy szacowanym odchyleniu standardowym wynoszącym 2,0 dnia. Przy zastosowaniu obustronnego testu t dla prób niezależnych z poziomem α = 0,05 i mocą statystyczną (1 − β) wynoszącą 0,80, obliczono, że minimalna wymagana wielkość próby to 34 uczestników na grupę. Końcowa kohorta 80 pacjentów (po 40 na ścieżkę postępowania) przekroczyła to wymaganie, zapewniając odpowiednią moc do wykrycia klinicznie istotnych różnic we wszystkich głównych i drugorzędnych punktach końcowych27.
Analizy statystyczne przeprowadzono zgodnie z wcześniej określonym planem analitycznym w celu porównania wszystkich domen wyników między grupą ERAS a grupą opieki konwencjonalnej. Wszystkie analizy wykonano przy użyciu zwalidowanego oprogramowania statystycznego. Wstępne przetwarzanie danych obejmowało ocenę normalności rozkładu wszystkich zmiennych ciągłych za pomocą testu Shapiro–Wilka, a także przesiewowe badanie wartości odstających poprzez analizę wykresów pudełkowych w celu zidentyfikowania potencjalnych błędów wprowadzania danych lub wyjątkowych scenariuszy klinicznych. Dane brakujące występowały rzadko dzięki dokumentacji elektronicznej prowadzonej w czasie rzeczywistym; w przypadku ich wystąpienia zastosowano analizę przypadków kompletnych, aby uniknąć wprowadzenia błędu poprzez imputację. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe, a różnice międzygrupowe badano za pomocą testów t dla prób niezależnych. W przypadku zmiennych odbiegających od rozkładu normalnego zastosowano nieparametryczny test U Manna–Whitneya. Zmienne kategoryczne przedstawiono jako liczności i procenty, a porównania międzygrupowe przeprowadzono za pomocą testów chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, gdy oczekiwane liczności w komórkach były małe. Wszystkie testy były obustronne, a wartość p < 0.05 interpretowano jako istotną statystycznie. Hierarchia wyników została określona a priori. Podstawowym wynikiem był pooperacyjny czas pobytu w szpitalu. WTórne wyniki obejmowały czas od przyjęcia do znieczulenia, śródoperacyjną utratę krwi, pooperacyjny spadek poziomu hemoglobiny, oceny bólu, zużycie opioidów, kamienie milowe mobilizacji, dystans ambulacyjny, powikłania pooperacyjne oraz stopień przestrzegania protokołu ERAS. Ze względu na ocenę wielu wtórnych wyników w tym badaniu skoncentrowanym na wdrożeniu, nie zastosowano formalnej korekty na wielokrotne porównania dla punktów końcowych wtórnych. W związku z tym wyniki wtórne interpretowano jako eksploracyjne i pomocnicze, kładąc nacisk na wielkość efektu, kierunek szacunków i spójność w powiązanych domenach rekonwalescencji, a nie na izolowane wartości p. Przedziały ufności (CIs) obliczono na poziomie 95% tam, gdzie było to stosowne, aby dostarczyć szacunki precyzji efektu. Aby zmniejszyć ryzyko przeuczenia modelu w tej niewielkiej kohorcie, analizy skorygowane ograniczono do głównego wyniku oraz wybranych ciągłych wyników wtórnych i interpretowano je jako eksploracyjne analizy wrażliwości. Skorygowane modele regresji liniowej wykorzystywały oszczędny zestaw współzmiennych wybrany a priori, obejmujący wiek, klasę według American Society of Anesthesiologists, wyjściowy poziom hemoglobiny oraz stopień nasilenia złamania. Ze względu na ograniczoną liczbę zdarzeń powikłań szpitalnych nie dopasowano pełnego wieloczynnikowego modelu regresji logistycznej dla ogólnych powikłań.
Wyniki
Wyniki przedstawiono zgodnie z wcześniej określoną hierarchią punktów końcowych. Głównym punktem końcowym był pooperacyjny czas pobytu w szpitalu. Punkty końcowe wtórne raportowane są jako wyniki eksploracyjne i obejmują wskaźniki przepływu pracy w okresie okołooperacyjnym, wskaźniki hematologiczne, oceny bólu, zużycie opioidów, miary powrotu do sprawności, powikłania oraz przestrzeganie ścieżki terapeutycznej. Ze względu na ocenę wielu wtórnych punktów końcowych, wnioski te należy interpretować z uwzględnieniem wielkości efektu i spójności w powiązanych domenach, a nie w oparciu o izolowane wartości p.
Wyjściowa charakterystyka kliniczna, funkcjonalna oraz cechy złamań w kohorcie badawczej
Do badania zakwalifikowano łącznie 80 osób starszych z międzykrotarowymi złamaniami kości udowej, z czego 40 pacjentów objęto ścieżką ERAS, a 40 otrzymało opiekę konwencjonalną (Rysunek 1). Jak podsumowano w Tabeli 1, nie zaobserwowano istotnych różnic międzygrupowych w charakterystyce demograficznej, obciążeniu chorobami współistniejącymi, stanie odżywienia i funkcji poznawczych, morfologii złamania ani w sprawności ruchowej przed urazem (wszystkie p > 0,05). Wyniki te wskazują, że obie grupy były w dużym stopniu porównywalne w punkcie wyjścia, co potwierdza możliwość interpretacji późniejszych porównań wyników okołoperacyjnych i wczesnej rekonwalescencji.
Przyspieszony przebieg opieki okołooperacyjnej i poprawa stabilności fizjologicznej w ramach protokołu ERAS
Jak pokazano na Rysunku 2 oraz w Tabeli 2, w grupie ERAS odnotowano krótsze okresy okołooperacyjne niż w grupie opieki konwencjonalnej. Jak wynika z Rysunku 2, u pacjentów objętych protokołem ERAS czas od przyjęcia do indukcji znieczulenia był krótszy, podawanie płynów i diety doustnej rozpoczęto wcześniej, a kluczowe etapy mobilizacji (pierwsze usiądźnięcie, stanie i chodzenie) osiągnięto szybciej niż w przypadku osób otrzymujących opiekę konwencjonalną. Odstęp czasu od przyjęcia do znieczulenia był krótszy w grupie ERAS niż w grupie opieki konwencjonalnej (Tabela 2). Czas od przyjęcia do znieczulenia u pacjentów ERAS uległ niemal dwukrotnemu skróceniu w porównaniu z pacjentami w ścieżce konwencjonalnej (26,3 ± 9,1 h vs. 47,8 ± 11,9 h, p < 0,001), przy średniej różnicy międzygrupowej wynoszącej −21,5 h. Istotne różnice wystąpiły również w charakterystyce śródoperacyjnej: u pacjentów ERAS zaobserwowano mniejszą utratę krwi w trakcie operacji, lepsze utrzymanie temperatury oraz zmniejszoną infuzję krystaloidów, podczas gdy czas trwania operacji pozostał porównywalny między grupami. Pooperacyjny spadek poziomu hemoglobiny, wyrażony jako zmiana hemoglobiny (ΔHb), był znacznie mniejszy przy zastosowaniu protokołu ERAS (16,1 ± 4,9 g/L vs. 21,1 ± 6,1 g/L, p < 0,001). Rysunek 3A dodatkowo wizualizuje zależność między utratą krwi w trakcie operacji a spadkiem hemoglobiny, gdzie grupa ERAS wykazuje bardziej płaską krzywą regresji. Rysunek 3B potwierdza te wzorce, wykazując istotnie niższe wartości ΔHb w kohorcie ERAS. Zgodnie z tymi korzyściami fizjologicznymi, czas hospitalizacji pooperacyjnej był istotnie krótszy w grupie ERAS.
Eksploracyjne analizy skorygowane oraz analizy wielkości efektu
Przeprowadzono eksploracyjne analizy skorygowane dla głównego punktu końcowego oraz wybranych ciągłych wtórnych punktów końcowych z wykorzystaniem oszczędnego zestawu współzmiennych. Po skorygowaniu o wiek, klasę American Society of Anesthesiologists (ASA), wyjściowy poziom hemoglobiny oraz stopień ciężkości złamania, przydział do ścieżki ERAS pozostał powiązany z krótszym czasem pobytu po operacji. W przypadku spadku poziomu hemoglobiny po operacji oraz wyniku NRS dla bólu po 24 h kierunek powiązania był zgodny z porównaniami nieskorygowanymi. Ze względu na ograniczoną liczbę zdarzeń związanych z powikłaniami wewnątrzszpitalnymi, nie przeprowadzono wieloczynnikowej regresji logistycznej dla ogólnych powikłań. Ogólne powikłania wystąpiły u 4 z 40 pacjentów w grupie ERAS i u 13 z 40 pacjentów w grupie opieki konwencjonalnej, co odpowiada bezwzględnej różnicy ryzyka wynoszącej −22,5 punktu procentowego i nieskorygowanemu ilorazowi szans 0,23 (95% CI, 0,07–0,79; p = 0,014).
Osłabione trajektorie bólu pooperacyjnego i zmniejszone zapotrzebowanie na opioidy
Chociaż przedoperacyjne natężenie bólu było podobne w obu grupach, trajektorie pooperacyjne znacząco się rozeszły (Tabela 3). W 12., 24. i 48. godzinie po operacji pacjenci w grupie ERAS zgłaszali istotnie niższe wyniki w skali NRS (wszystkie p < 0,001). Jak zilustrowano na Rysunku 4A, u pacjentów z grupy ERAS odnotowano szybszy i bardziej wyraźny spadek wyników w skali NRS w 12., 24. i 48. godzinie po operacji (wszystkie p < 0,001). Odpowiednio, Rysunek 4B pokazuje istotnie niższe zużycie opioidów w ekwiwalencie morfiny w 1. i 2. dobie pooperacyjnej w kohorcie ERAS, co jest zgodne z modelem oszczędzania opioidów w ramach ścieżki ERAS.
Profil bezpieczeństwa pooperacyjnego i obciążenie powikłaniami
Częstość występowania poszczególnych powikłań pooperacyjnych, w tym zakażeń płuc, zakrzepicy żylnej, zatrzymania moczu, powikłań rany operacyjnej, majaczenia oraz zdarzeń sercowych, nie różniła się istotnie między grupami (wszystkie p > 0,05). Jednakże ogólny wskaźnik powikłań był niższy w kohorcie ERAS (10,0% vs. 32,5%, p = 0,014; Tabela 4). Ciężkość powikłań podsumowano dodatkowo zgodnie z klasyfikacją Clavien–Dindo. Większość powikłań miała przebieg łagodny do umiarkowanego i była leczona zachowawczo lub farmakologicznie. W grupie ERAS wszystkie odnotowane powikłania zakwalifikowano do stopnia I–II, nie wystąpiły zdarzenia stopnia III–V. W grupie opieki konwencjonalnej większość powikłań była stopnia I–II, natomiast jeden zgon wewnątrzszpitalny zakwalifikowano do stopnia V. Nie odnotowano powikłań stopnia III–IV wymagających interwencji chirurgicznej, endoskopowej, radiologicznej lub intensywnej terapii. Ze względu na małą liczbę zdarzeń, kategorie ciężkości według Clavien–Dindo przedstawiono opisowo. Śmiertelność wewnątrzszpitalna była rzadka i porównywalna między grupami, a w grupie ERAS nie wystąpiły żadne zgony. Wyniki te potwierdzają wykonalność i krótkoterminowe bezpieczeństwo protokołu ERAS, wykazując przyspieszoną wczesną rekonwalescencję bez zauważalnego wzrostu ryzyka okołooperacyjnego w tej kohorcie.
Poprawiona wczesna regeneracja funkcjonalna i sprawność ruchowa
Wskaźniki powrotu do sprawności funkcjonalnej różniły się między grupami, co przedstawiono w Tabeli 5. Czas do samodzielnego korzystania z chodzika był znacząco krótszy (4,6 ± 1,2 vs. 7,1 ± 1,8 dnia, p < 0,001), a dystanse ambulacyjne w 1–3 dobie pooperacyjnej były konsekwentnie większe w grupie ERAS (wszystkie p < 0,001). Jak pokazano na Rysunku 5A, dystanse spacerów odnotowane w 1–3 dobie pooperacyjnej były konsekwentnie większe u pacjentów z grupy ERAS. Ponadto czas do samodzielnego korzystania z chodzika był znacząco krótszy, a większy odsetek pacjentów z grupy ERAS osiągnął niezależną mobilność przed wypisem (Rysunek 5B; Tabela 5). Razem Tabela 5 oraz Rysunek 5 podsumowują wczesne wyniki powrotu do sprawności funkcjonalnej w szpitalu, wykazując, że opieka ERAS wiązała się z wcześniejszym korzystaniem z chodzika, większym dystansem ambulacyjnym we wczesnej fazie oraz większą niezależnością przed wypisem.
Zgodność z komponentami protokołu ERAS w całym okresie okołooperacyjnym
Ilościowe przestrzeganie zdefiniowanych komponentów ścieżki przedstawiono w Tabeli 6 oraz na Rycini 6. W grupie ERAS wskaźniki przestrzegania były wysokie w odniesieniu do kluczowych elementów, w tym edukacji przedoperacyjnej, wczesnego przyjmowania pokarmów drogą doustną, mobilizacji w 0. dobie pooperacyjnej, analgezji multimodalnej, utrzymywania temperatury oraz profilaktyki przeciwzakrzepowej w żylnych zakrzepicach i zatorowościach. Ogólny wskaźnik przestrzegania protokołu ERAS obliczono na podstawie 13 zdefiniowanych elementów obowiązkowych, a odchylenia od protokołu analizowano podczas comiesięcznych audytów. W grupie opieki konwencjonalnej wskaźniki realizacji komponentów specyficznych dla ERAS były niższe, co było oczekiwane, ponieważ elementy te nie zostały wprowadzone jako obowiązkowe wymogi przepływu pracy w rutynowej opiece. Dane dotyczące przestrzegania protokołu raportowano w celu udokumentowania wierności implementacji i realizacji protokołu. Danych tych nie należy interpretować jako dowodu na to, że samo przestrzeganie protokołu spowodowało obserwowane różnice w wynikach klinicznych.
Podsumowując, w grupie ERAS odnotowano krótszy główny punkt końcowy w postaci czasu pobytu po operacji oraz wykazano krótszy czas od przyjęcia do znieczulenia, mniejszy spadek poziomu hemoglobiny po operacji, niższe oceny bólu w wczesnym okresie pooperacyjnym, mniejsze zużycie opioidów, wcześniejszą mobilizację oraz mniej ogólnych powikłań szpitalnych w porównaniu z grupą opieki konwencjonalnej. Ponieważ było to badanie nierandomizowane z wieloma wtórnymi punktami końcowymi, wyniki te należy interpretować jako korelacje w ramach wczesnego systemu rekonwalescencji szpitalnej. Dane dotyczące przestrzegania protokołu dokumentują wierność wdrożenia, ale nie dowodzą, że poszczególne komponenty ERAS niezależnie spowodowały zaobserwowane różnice w wynikach.
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Zanonimizowane surowe dane na poziomie pacjenta, wykorzystane do wygenerowania tabel 1–6 oraz rysunków 1–6, zostały udostępnione jako tabela uzupełniająca 1. Plik ten został przeznaczony do publicznej publikacji jako część materiałów uzupełniających do artykułu. Zbiór danych zawiera zanonimizowane zmienne demograficzne, kliniczne, okołooperacyjne, dotyczące rekonwalescencji pooperacyjnej, powikłań oraz przestrzegania protokołu. Nie zawarto w nim żadnych bezpośrednio identyfikujących informacji o uczestnikach.
Rysunek 1: Schemat badania i przydział do ścieżek okołooperacyjnych. Niniejszy schemat podsumowuje proces przesiewowy pacjentów, ocenę kwalifikowalności, wykluczenia, grupowanie oraz ocenę wyników szpitalnych u osób starszych z podejrzeniem złamań śródkrotarowych kości udowej przyjętych w ciągu rocznego okresu badania. ERAS – przyspieszona rekonwalescencja po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rycina 2: Efektywność okołooperacyjna i wczesne etapy rekonwalescencji w protokołach ERAS w porównaniu z metodami konwencjonalnymi. Rycina ta podsumowuje zależne od czasu etapy okołooperacyjne, w tym czas od przyjęcia do znieczulenia, pierwsze siadanie, pierwsze stanie oraz pierwszą mobilizację. Słupki reprezentują wartości średnie, słupki błędów reprezentują odchylenie standardowe (SD), a poszczególne punkty reprezentują obserwacje na poziomie pacjenta. Zmienne czasowe podano w h. Gwiazdki wskazują istotność statystyczną między grupami, zgodnie z oznaczeniami na rycinie. ERAS, przyspieszona rekonwalescencja po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 3: Stabilność hemoglobiny w zależności od śródoperacyjnej utraty krwi. (A) Panel A przedstawia wykresy rozrzutu z dopasowanymi liniami regresji wykazującymi związek między śródoperacyjną utratą krwi a pooperacyjnym spadkiem hemoglobiny. Pooperacyjny spadek hemoglobiny wyrażono jako zmianę poziomu hemoglobiny (ΔHb, g/L), a R2 oznacza współczynnik determinacji dla każdej dopasowanej linii. (B) Panel B przedstawia wykresy skrzypcowe z naniesionymi wykresami pudełkowymi porównującymi ΔHb pomiędzy grupami. Linia środkowa oznacza medianę, pudełka oznaczają rozstęp międzykwartylowy, a wąsy oznaczają zakres obserwowanych danych. ERAS, przyspieszony powrót do zdrowia po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 4: Trajektorie bólu pooperacyjnego w ciągu pierwszych 48 h po operacji. (A) Panel A przedstawia wyniki natężenia bólu w numerycznej skali oceny (NRS) w punkcie wyjściowym przed operacją oraz w 12, 24 i 48 h po operacji. Skala NRS obejmuje zakres od 0 do 10, gdzie wyższe wyniki wskazują na większe natężenie bólu. Połączone znaczniki reprezentują średnie wartości dla grup, a poszczególne punkty reprezentują obserwacje na poziomie pacjenta. (B) Panel B przedstawia zużycie opioidów wyrażone jako dawkę ekwiwalentu morfiny w 1. i 2. dobie pooperacyjnej. Słupki reprezentują wartości średnie, słupki błędów reprezentują SD, a poszczególne punkty reprezentują obserwacje na poziomie pacjenta. Gwiazdki wskazują istotność statystyczną między grupami, zgodnie z oznaczeniami na rycinie. ERAS, przyspieszona rekonwalescencja po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 5: Wczesna regeneracja funkcjonalna i sprawność ambulacyjna po operacji. (A) Panel A przedstawia dystans marszu w dniach 1–3 po operacji. Połączone znaczniki reprezentują średnie wartości grupowe, słupki błędów reprezentują SD, a poszczególne punkty reprezentują obserwacje na poziomie pacjentów. Dystans marszu podano w metrach. (B) Panel B przedstawia status mobilności w momencie wypisu, zaklasyfikowany jako ambulacja samodzielna lub wspomagana. Wartości nad słupkami wskazują liczbę pacjentów w każdej kategorii. Gwiazdki oznaczają istotność statystyczną między grupami, zgodnie z oznaczeniami na rysunku. ERAS, przyspieszona rekonwalescencja po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 6: Zgodność z kluczowymi elementami ścieżki klinicznej ERAS. Wykres radarowy przedstawia wskaźniki przestrzegania kluczowych elementów ERAS, w tym edukacji przedoperacyjnej, wczesnego podawania płynów doustnych, wczesnego wprowadzenia diety, mobilizacji w 0. dobie pooperacyjnej (POD0), analgezji multimodalnej, utrzymania temperatury ciała oraz profilaktyki zakrzepicy żylnej (VTE). Wartości przedstawiono jako procent pacjentów, którzy zrealizowali poszczególne elementy ścieżki. Przerywana linia okręgu reprezentuje średni całkowity wskaźnik zgodności z ERAS. ERAS, przyspieszona rekonwalescencja po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Zmienna | grupa ERAS (n = 40) | Grupa konwencjonalna (n = 40) | Statystyka testowa | p wartość |
| Wiek, lata | 78.4 ± 4.2 | 79.1 ± 4.6 | t = -0,579 | 0.565 |
| Kobiety, n (%) | 26 (65.0) | 25 (62.5) | χ2 = 0.054 | 0.816 |
| BMI, kg/m²2 | 23.1 ± 3.2 | 22.8 ± 3.0 | t = 0,433 | 0.667 |
| Miejsce zamieszkania: samodzielne/z rodziną/w placówce opiekuńczej | 18/19/3 | 17/20/3 | χ2 = 0.054 | 0.973 |
| Mobilność przed urazem (samodzielna/z pomocą/brak) | 25/12/3 | 24/13/3 | χ2 = 0.060 | 0.97 |
| Czas od urazu (do przyjęcia, h) | 10.8 ± 4.4 | 11.2 ± 4.1 | t = -0,306 | 0.76 |
| CCI | 3.6 ± 1.2 | 3.7 ± 1.3 | t = -0,351 | 0.727 |
| ASA II/III/IV | 14/22/4 | 13/21/6 | χ2 = 0.460 | 0.794 |
| Albumina, g/L | 38.6 ± 4.1 | 38.2 ± 4.3 | t = 0,428 | 0.67 |
| NRS-2002 ≥3, n (%) | 10 (25.0) | 12 (30.0) | χ2 = 0.251 | 0.617 |
| CRP, mg/l | 18.7 ± 6.4 | 19.5 ± 7.1 | t = -0,373 | 0.71 |
| MMSE (Mini-Mental State Examination) | 23.1 ± 2.9 | 22.8 ± 3.2 | t = 0,447 | 0.655 |
| Evans II/III/IV | 8/20/12 | 10/18/12 | χ2 = 0.328 | 0.849 |
| χ2 = 0.050 | 0.823 | |||
| Złamanie lewe n (%) | 22 (55.0) | 21 (52.5) | ||
| Złamanie prawej strony n (%) | 18 (45.0) | 19 (47.5) | ||
| Nadciśnienie tętnicze n (%) | 24 (60.0) | 23 (57.5) | χ2 = 0.052 | 0.82 |
| Cukrzyca n (%) | 14 (35.0) | 15 (37.5) | χ2 = 0.054 | 0.816 |
Tabela 1: Wyjściowe cechy demograficzne, kliniczne, żywieniowe, poznawcze oraz charakterystyka złamań. Tabela ta porównuje wyjściowe cechy pacjentów w grupie ERAS i w grupie opieki konwencjonalnej, w tym zmienne demograficzne, obciążenie chorobami współistniejącymi, stan żywieniowy, stan poznawczy, morfologię złamania oraz mobilność przed urazem. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± SD, a zmienne kategoryczne jako n (%).
| Wynik | grupa ERAS (n = 40) | Grupa konwencjonalna (n = 40) | Statystyka testowa | p wartość |
| czas od przyjęcia do znieczulenia, h | 26.3 ± 9.1 | 47.8 ± 11.9 | t = -9,077 | <0.001 |
| Czas trwania operacji, min | 86.5 ± 15.4 | 89.7 ± 17.2 | t = -0,877 | 0.384 |
| Utrata krwi, ml | 152.0 ± 58.7 | 181.5 ± 69.2 | t = -2,056 | 0.043 |
| Hb przedoperacyjna, g/L | 118.2 ± 11.6 | 117.5 ± 10.9 | t = 0,278 | 0.782 |
| Hb pooperacyjne, g/L | 102.1 ± 10.8 | 96.4 ± 11.7 | t = 2,264 | 0.027 |
| ΔHb, g/L | 16.1 ± 4.9 | 21.1 ± 6.1 | t = -4,042 | <0.001 |
| Znieczulenie regionalne, n (%) | 31 (77.5) | 24 (60.0) | χ2 = 2.851 | 0.091 |
| Zastosowana blokada nerwów, n (%) | 28 (70.0) | 15 (37.5) | χ2 = 8.498 | 0.004 |
| Najniższa temperatura, °C | 36.2 ± 0.4 | 35.7 ± 0.6 | t = 4,205 | <0.001 |
| Płyny śródoperacyjne, ml | 780 ± 210 | 1010 ± 260 | t = -4,082 | <0.001 |
| Pierwsze płyny z jamy ustnej, h | 4.8 ± 1.2 | 15.6 ± 3.1 | t = -20,171 | <0.001 |
| Pierwsza dieta doustna, h | 7.5 ± 2.4 | 27.8 ± 5.6 | t = -20,995 | <0.001 |
| Usuwanie cewnika, h | 28.5 ± 8.6 | 52.2 ± 12.4 | t = -11,033 | <0.001 |
| Pierwsza sesja, h | 12.5 ± 4.2 | 21.7 ± 5.3 | t = -8,059 | <0.001 |
| Pierwsza pozycja stojąca, h | 22.9 ± 6.5 | 37.4 ± 9.2 | t = -7,817 | <0.001 |
| Pierwsza mobilizacja, h | 33.7 ± 8.1 | 56.5 ± 12.6 | t = -10,011 | <0.001 |
| Czas hospitalizacji po operacji, dni | 7.6 ± 2.1 | 10.3 ± 2.6 | t = -5,109 | <0.001 |
| Całkowity czas pobytu w szpitalu, dni | 9.9 ± 2.5 | 14.7 ± 3.1 | t = -7,481 | <0.001 |
Tabela 2: Efektywność okołoperacyjna i wskaźniki hematologiczne. Tabela ta porównuje czas od przyjęcia do znieczulenia, czas trwania operacji, śródoperacyjną utratę krwi, infuzję krystaloidów, utrzymanie temperatury, spadek poziomu hemoglobiny oraz pooperacyjny czas pobytu w szpitalu pomiędzy grupą ERAS a grupą opieki konwencjonalnej. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± SD.
| Wynik | grupa ERAS (n = 40) | Grupa konwencjonalna (n = 40) | Statystyka testowa | wartość p |
| Przedoperacyjna skala NRS | 7.4 ± 1.0 | 7.5 ± 1.1 | t = -0,425 | 0.672 |
| NRS 12 h | 5.0 ± 1.0 | 6.0 ± 1.1 | t = -4,254 | <0.001 |
| NRS 24 h | 3.8 ± 0.9 | 4.6 ± 1.0 | t = -3,761 | <0.001 |
| NRS 48 h | 2.5 ± 0.8 | 3.2 ± 0.9 | t = -3,677 | <0.001 |
| Stosowanie opioidów w 1. dobie pooperacyjnej (mg ME) | 16.8 ± 6.1 | 28.5 ± 8.2 | t = -7,133 | <0.001 |
| Zużycie opioidów w 2. dobie po operacji (mg ME) | 10.3 ± 4.8 | 18.7 ± 6.5 | t = -6,379 | <0.001 |
| Skuteczność blokady nerwów, n (%) | 30 (75.0) | 14 (35.0) | χ2 = 12.929 | <0.001 |
Tabela 3: Trajektorie bólu pooperacyjnego w ciągu 48 h po zabiegu. Tabela ta przedstawia wyniki NRS dla bólu w punkcie wyjściowym przed operacją oraz w 12, 24 i 48 h po operacji, wraz z pooperacyjnym zużyciem opioidów, jeśli dotyczy. Skala NRS obejmuje zakres od 0 do 10, gdzie wyższe wyniki wskazują na większe natężenie bólu. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± SD.
| Powikłanie | grupa ERAS (n = 40) | Grupa konwencjonalna (n = 40) | χ2 wartość | p wartość |
| Infekcja płuc | 1 (2.5%) | 4 (10.0%) | 0.853 | 0.356 |
| Zakrzepica żył głębokich | 1 (2.5%) | 2 (5.0%) | 0.346 | 0.556 |
| Zatrzymanie moczu | 1 (2.5%) | 3 (7.5%) | 0.263 | 0.608 |
| Powikłania rany | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
| Majaczenie | 1 (2.5%) | 2 (5.0%) | 0.346 | 0.556 |
| Zdarzenia sercowe | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
| Ogólne powikłania | 4 (10.0%) | 13 (32.5%) | 6.050 | 0.015 |
| stopień I-II w skali Clavien-Dindo | 4 (10.0%) | 12 (30.0%) | ||
| stopień III-IV według skali Clavien-Dindo | 0 (0.0%) | 0 (0.0%) | ||
| stopień V w skali Clavien-Dindo | 0 (0.0%) | 1 (2.5%) | ||
| Śmiertelność wewnątrzszpitalna | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
Tabela 4: Powikłania pooperacyjne, stopień nasilenia wg klasyfikacji Clavien–Dindo oraz śmiertelność wewnątrzszpitalna. Tabela ta podsumowuje infekcje płuc, zakrzepicę żylną i zatorowość płucną, zatrzymanie moczu, powikłania w ranie, majaczenie, zdarzenia sercowo-naczyniowe, ogólne powikłania, kategorie nasilenia według skali Clavien–Dindo oraz śmiertelność wewnątrzszpitalną w grupach ERAS i opieki konwencjonalnej. Zmienne kategoryczne przedstawiono jako n (%). Kategorie nasilenia według skali Clavien–Dindo opisano opisowo ze względu na niewielką liczbę zdarzeń.
| Wynik | grupa ERAS (n = 40) | Grupa konwencjonalna (n = 40) | Statystyka testowa | p wartość |
| Czas do samodzielnego korzystania z chodzika (dni) | 4.6 ± 1.2 | 7.1 ± 1.8 | t = -7,133 | <0.001 |
| dystans marszu w 1. dobie po operacji (m) | 18.5 ± 5.2 | 9.4 ± 2.6 | t = 6,653 | <0.001 |
| dystans marszu w 2. dobie po operacji (m) | 38.2 ± 7.5 | 22.6 ± 5.3 | t = 7,439 | <0.001 |
| dystans marszu w 3. dobie po operacji (m) | 67.4 ± 12.8 | 41.1 ± 9.2 | t = 9,323 | <0.001 |
| Mobilność przy wypisie (samodzielna/z pomocą) | 29/11 | 18/22 | χ2 = 6.241 | 0.012 |
Tabela 5: Wczesne wyniki regeneracji funkcjonalnej po okołooperacyjnym postępowaniu prowadzonym zgodnie z wytycznymi ERAS.Tabela ta porównuje czas do samodzielnego korzystania z chodzika, dystans ambulacyjny w 1–3 dobie pooperacyjnej oraz status mobilności w momencie wypisu między grupą ERAS a grupą opieki konwencjonalnej. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± SD, a zmienne kategoryczne jako n (%).
| Komponent ERAS | grupa ERAS (n = 40) | Grupa konwencjonalna (n = 40) | Statystyka testowa | p wartość |
| Edukacja przedoperacyjna | 37 (92.5%) | 11 (27.5%) | χ2 = 35,208 | <0.001 |
| Wczesne płyny ustne <6 h | 33 (82.5%) | 7 (17.5%) | χ2 = 33,800 | <0.001 |
| Wczesna dieta doustna <12 h | 31 (77.5%) | 4 (10.0%) | χ2 = 37,029 | <0.001 |
| Wczesna mobilizacja w dniu 0 po operacji (POD0) | 28 (70.0%) | 5 (12.5%) | χ2 = 27,286 | <0.001 |
| Przestrzeganie zasad multimodalnej analgezji | 34 (85.0%) | 19 (47.5%) | χ2 = 12,579 | <0.001 |
| Utrzymanie temperatury ≥36 °C | 36 (90.0%) | 26 (65.0%) | χ2 = 7,168 | 0.007 |
| Przestrzeganie profilaktyki VTE | 39 (97.5%) | 32 (80.0%) | χ2 = 4,507 | 0.034 |
Tabela 6: Zgodność z kluczowymi elementami ścieżki ERAS. Tabela ta podsumowuje przestrzeganie określonych wcześniej elementów ERAS, w tym edukacji przedoperacyjnej, wczesnego przyjmowania pokarmów doustnie, mobilizacji w 0. dobie pooperacyjnej (POD0), analgezji multimodalnej, utrzymania temperatury ciała oraz profilaktyki przeciwzakrzepowej (VTE). Zgodność przedstawiono jako n (%), chyba że zaznaczono inaczej.
Tabela uzupełniająca 1: Surowe dane. Wszystkie zanonimizowane dane pacjentów wykorzystane w badaniu zostały wymienione w tej tabeli.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
W niniejszym badaniu oceniono ustrukturyzowaną ścieżkę okołooperacyjną opartą na protokole przyspieszonej rekonwalescencji po operacji (ERAS) u osób starszych poddawanych stabilizacji śródszpikowej złamań około trustworthycznych kości udowej. W tym prospektywnym badaniu porównawczym zastosowanie ścieżki ERAS wiązało się z krótszym czasem pobytu po operacji, krótszym czasem od przyjęcia do znieczulenia, mniejszym spadkiem poziomu hemoglobiny po operacji, niższymi wskaźnikami bólu w wczesnym okresie pooperacyjnym, zmniejszonym spożyciem opioidów, szybszą mobilizacją oraz mniejszą ogólną liczbą powikłań szpitalnych. Ze względu na zastosowanie w badaniu nierandomizowanego projektu przydziału opartego na przepływie pracy, wyniki te należy interpretować jako korelacje w ramach wczesnej rekonwalescencji szpitalnej, a nie jako definitywne efekty przyczynowe. Poprzednie badania nad leczeniem złamań około trustworthycznych koncentrowały się głównie na strategii stabilizacji, wyborze implantu, stabilności mechanicznej i powikłaniach pooperacyjnych21,22. Niniejsze badanie rozszerza tę literaturę, skupiając się na tym, jak ustrukturyzowany przepływ pracy okołooperacyjnej może zostać wdrożony w ramach pilnej opieki nad pacjentami geriatrycznymi ze złamaniami, zamiast przypisywać rekonwalescencję wyłącznie stabilizacji chirurgicznej lub czynnikom związanym z implantem23.
Głównym wkładem niniejszego badania nie jest samo spostrzeżenie, że zastosowanie ścieżki ERAS wiązało się z krótszym czasem hospitalizacji lub wcześniejszą mobilizacją, gdyż podobne cele ukierunkowane na rekonwalescencję są szeroko omawiane w opiece okołoperacyjnej w ortopedii. Zamiast tego, szczególna wartość niniejszej pracy polega na szczegółowych ramach wdrażania opieki w ramach pilnych urazów ortopedycznych u pacjentów geriatrycznych. Ścieżka ta zintegrowała przyspieszoną ocenę diagnostyczną, wczesną optymalizację wielodyscyplinarną, standaryzowane znieczulenie i zarządzanie płynami, analgezję ograniczającą stosowanie opioidów, wczesne przyjmowanie pokarmów drogą doustną, profilaktykę zakrzepicy żylnej, minimalizację liczby urządzeń oraz strukturalną mobilizację w jeden operacyjny przepływ pracy. Wcześniejsze badania wykazały, że czynniki techniczne, takie jak wyrównanie rotacyjne i zachowanie śruby blokującej, mogą wpływać na wyniki po stabilizacji śródszpikowej24,25. W przeciwieństwie do nich, niniejsze badanie przedstawia wskaźniki przepływu pracy, zdefiniowane komponenty ścieżki, ocenę wierności protokołowi oraz rzeczywiste wdrożenie modelu opieki okołoperacyjnej w rutynowej praktyce klinicznej.
Warto podkreślić kilka praktycznych kwestii dotyczących wdrożenia. Po pierwsze, realizacja ścieżki terapeutycznej wymagała koordynacji działań chirurgów ortopedów, anestezjologów, lekarzy chorób wewnętrznych, pielęgniarek, fizjoterapeutów, pacjentów oraz ich rodzin. Po drugie, do powszechnych barier należały: ból przedoperacyjny, odwodnienie, anemia, zaburzenia elektrolitowe, niestabilny przebieg chorób przewlekłych, obawy związane ze skróceniem czasu postu, lęk przed wczesną mobilizacją, nietolerancja ortostatyczna oraz niespójna dokumentacja kamieni milowych rehabilitacji. Po trzecie, wierność wdrożenia zależała od przeszkolonego personelu pielęgniarskiego ERAS, ustrukturyzowanej edukacji pacjentów i ich rodzin, pisemnych list kontrolnych okołoperacyjnych, codziennych dzienników fizjoterapii, zdefiniowanych kryteriów przestrzegania protokołu oraz comiesięcznych audytów wielodyscyplinarnych. Cechy te są istotne, ponieważ na powrót do zdrowia po złamaniu międzykłykciowym wpływa nie tylko sukces stabilizacji, ale także powikłania po niepowodzeniu stabilizacji, gotowość do rehabilitacji oraz funkcjonalna podatność na poziomie pacjenta26,27. Jednakże danych dotyczących wierności wdrożenia nie należy interpretować jako dowodu na to, że poszczególne komponenty ERAS spowodowały obserwowane różnice w wynikach. Dane te dokumentują raczej to, czy zamierzona ścieżka została zrealizowana zgodnie z planem, i stanowią kontekst dla interpretacji powiązań klinicznych.
Niniejsze badanie posiada kilka istotnych ograniczeń. Po pierwsze, nielosowy przydział do ścieżek postępowania oparty na czasie mógł wprowadzić pozostałe czynniki zakłócające oraz efekty sekularne, mimo że przydział ten nie opierał się na preferencjach klinicystów, preferencjach pacjentów ani postrzeganym ryzyku klinicznym. Czynniki takie jak moment przyjęcia, przyjęcie w dzień roboczy w przeciwieństwie do weekendu, warunki obsady kadrowej, zmiany w czasie w praktyce oddziałowej oraz niemierzone różnice w wyjściowej kruchości mogły nadal wpływać na wyniki. Po drugie, wielkość próby była umiarkowana, a liczba zdarzeń powikłanych ograniczona; w związku z tym analizy skorygowane potraktowano jako eksploracyjne, a nie jako definitywne dowody przyczynowe. Po trzecie, nie było możliwości zaślepienia pacjentów i osób oceniających wyniki w kwestii przydziału do danej ścieżki. Chociaż w celu ograniczenia błędu systematycznego zastosowano standaryzowane narzędzia oceny, stałe punkty czasowe, ekstrakcję danych z elektronicznej dokumentacji medycznej oraz zdefiniowane kryteria funkcjonalne, wyniki subiektywne, takie jak ocena bólu i mobilność funkcjonalna, pozostają podatne na błąd obserwatora oraz błąd wykonania. Po czwarte, oceniono wiele drugorzędnych punktów końcowych bez formalnej korekty na wielokrotne porównania; dlatego wyniki drugorzędne należy interpretować w oparciu o wielkości efektu i spójność w powiązanych domenach rekonwalescencji, a nie na podstawie pojedynczych wartości p.
Dodatkowe ograniczenia dotyczą uogólnialności wyników oraz czasu obserwacji. Było to badanie jednocentrowe przeprowadzone na grupie 80 wybranych pacjentów, u których możliwe było zastosowanie stabilizacji śródszpikowej oraz którzy mogli uczestniczyć w instruktażu okołoperacyjnym i rehabilitacji. Wykluczenie pacjentów z ciężką niewydolnością narządową, ciężkimi zaburzeniami psychiatrycznymi lub neurypoznawczymi, złamaniami patologicznymi, ciężką wielonarządową traumą lub niepełną dokumentacją kluczowych danych może ograniczać możliwość zastosowania wyników w odniesieniu do bardziej obciążonych populacji pacjentów ze złamaniami biodra, często spotykanych w rutynowej praktyce. Ograniczenie to jest istotne, ponieważ duże badania obserwacyjne i porównawcze wykazały, że wyniki leczenia geriatrycznych złamań międzykłykciowych mogą różnić się w zależności od charakterystyki implantu, ryzyka rewizji oraz złożoności złamania28,29,30. Ponadto wszystkie wyniki ograniczono do okresu pierwszej hospitalizacji. W badaniu nie oceniano powikłań po wypisie, rehospitalizacji, instytucjonalizacji, średnioterminowej regeneracji funkcjonalnej, jakości życia ani śmiertelności po wypisie ze szpitala. Wcześniejsze dowody sugerują, że strategia leczenia i rekonwalescencja po złamaniu mogą wpływać na długoterminowe rokowania oraz obciążenie opiekunów, jednak takie wyniki wykraczały poza zakres niniejszego badania31,32,33,34. W związku z tym wyniki nie powinny być interpretowane jako dowód trwałej regeneracji, poprawy długoterminowej odporności organizmu lub długoterminowej korzyści funkcjonalnej.
Przyszłe badania powinny zwalidować ten model wdrażania w większych i bardziej zróżnicowanych kohortach osób starszych z międzykrotowymi złamaniami kości udowej. Randomizowane badania, badania z randomizacją grupową lub schemat stopniowania (stepped-wedge design) pomogłyby ograniczyć błąd selekcji i lepiej ocenić, czy wdrożenie ERAS na poziomie przepływu pracy wiąże się niezależnie z wynikami wczesnego powrotu do zdrowia. Przyszłe prace powinny również obejmować obserwację po 30 dniach, 90 dniach i 1 roku, aby ustalić, czy korelacje dotyczące wczesnej rekonwalescencji szpitalnej przekładają się na trwałe korzyści kliniczne. Ponieważ czynniki techniczne, takie jak metody lokalizacji, jakość repozycji, wybór implantu i możliwość repozycji, mogą również wpływać na powrót do zdrowia po złamaniu międzykrotowym, przyszłe badania powinny zintegrować ocenę ścieżki okołooperacyjnej ze zmiennymi chirurgicznymi specyficznymi dla danego złamania.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów o charakterze finansowym, osobistym lub instytucjonalnym związane z materiałami, metodami lub wynikami przedstawionymi w niniejszym badaniu.
Podziękowania
Składamy serdeczne podziękowania personelowi pielęgniarskiemu, zespołowi fizjoterapeutycznemu oraz oddziałowi anestezjologii za oddane wsparcie w realizacji ścieżki opieki okołooperacyjnej.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Stacja anestezjologiczna | Dräger | https://www.draeger.com/en_in/Products/Fabius-Plus | Podawanie znieczulenia; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| Automatyczny analizator hematologiczny | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000 | Oznaczanie hemoglobiny; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| Analizator biochemiczny | Roche Diagnostics | 04745914001 | Przesiewowe badania biochemiczne; numer katalogowy producenta dla modułu cobas c 501 |
| Analizator koagulologiczny | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100 | Profil krzepnięcia; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| Tomograf komputerowy (TK) | Siemens Healthineers | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/computed-tomography/ecoline-refurbished-systems/somatomdefinitionas | Klaryfikacja morfologii złamania; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| Cyfrowy system radiograficzny | GE HealthCare | https://landing1.gehealthcare.com/rs/005-SHS-767/images/Discovery%20XR656HD%20Product%20Datasheet.pdf | Przedoperacyjne zdjęcia rentgenowskie biodra w projekcji AP/bocznej; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| Urządzenie do elektrokardiografii | Philips | 860315 | Przedoperacyjna ocena kardiologiczna; numer katalogowy kardiografu PageWriter TC70 |
| System elektronicznej dokumentacji medycznej | Winning Health | https://www.winning.com.cn/ | Prospektywna rejestracja danych klinicznych; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| Ramie C do fluoroskopii | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/cn/products/ziehm-vision-rfd/ | Obrazowanie śródoperacyjne; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| System ogrzewania wymuszonym przepływem powietrza | Solventum | https://assets.solventum.com/is/content/mmmspinco/Bair-Hugger-Therapy-775-Service-Manual-Englishpdf | Utrzymanie normotermii; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| Oprogramowanie do tworzenia wykresów | GraphPad | https://www.graphpad.com/features | Rysunki i wykresy; podano adres URL produktu, ponieważ numer katalogowy nie ma zastosowania |
| Spirometr incentive | Teleflex | 8884719009 | Optymalizacja funkcji płuc; identyfikator produktu producenta |
| Ortopedyczny system wiertarek elektrycznych | Stryker | https://www.stryker.com/us/en/orthopaedic-instruments/products/system-8.html | Wiercenie i wprowadzanie śrub; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| System obrazowania PACS | Neusoft | https://www.neusoft.com/products/healthcare/intelligent-hospital-products/ | Przechowywanie danych radiologicznych i pobieranie obrazów; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| System monitorowania pacjenta | Mindray | https://www.mindray.com/en/products/patient-monitoring/continuous-patient-monitoring/benevision-n22-n19 | Monitorowanie funkcji życiowych; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| Przenośny pulsoksymetr | Masimo | https://www.masimo.com/products/bedside-solutions/radical-7/ | Ciągłe monitorowanie SpO2; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| System antyrotacyjny gwoździa proksymalnego kości udowej | DePuy Synthes | https://pdf.medicalexpo.com/pdf/depuy-synthes/pfna/79814-91907.html | Fiksacja śródszpikowa; podano adres URL produktu, ponieważ nie określono dokładnego numeru katalogowego implantu |
| Oprogramowanie statystyczne SPSS | IBM | https://www.ibm.com/products/spss-statistics | Analiza statystyczna; podano adres URL produktu, ponieważ numer katalogowy nie ma zastosowania |
| Szew chirurgiczny | Ethicon | https://www.ethicon.com/na/epc/search/platform/wound%20closure?lang=en-default | Zamknięcie rany; podano adres URL produktu, ponieważ dokładny kod szwu zależy od rozmiaru i rodzaju igły |
| System ultradźwiękowy do blokady nerwów | FUJIFILM SonoSite | https://www.fujifilm.com/br/en/healthcare/ultrasound/devices/edge2 | Prowadzenie blokady nerwów i ultrasonografia w razie wskazań klinicznych; podano adres URL produktu, ponieważ publiczny numer katalogowy nie był dostępny |
| Balkonik | Medline | MDS86410XWW | Pooperacyjne uruchamianie pacjenta; numer katalogowy producenta |
Bibliografia
- Aygün Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 2024;25(1):1051.
- Hino M, et al. Does early administration of denosumab delay bone healing after intertrochanteric femoral fractures? J Orthop Sci. 2025;30(1):136–141.
- Huang J, et al. Hip arthroplasty following failure of internal fixation in intertrochanteric femoral fractures: Classification decision–making for femoral stem selection and clinical validation. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):671.
- Huang X, et al. The use of intramedullary reduction techniques in the treatment of irreducible intertrochanteric femoral fractures with negative medial cortical support. Front Surg. 2024;11:1391718.
- Kürüm H, et al. Intertrochanteric femoral fractures: A comparative analysis of clinical and radiographic outcomes between Talon intramedullary nail and Intertan nail. Cureus. 2023;15(12):e50877.
- Vahabi A, et al. Comparative analysis of radiological outcomes among cephalomedullary nails: helical, screw, and winged screw. PeerJ. 2024;12:e18020.
- Lou L, et al. Comprehensive assessment of risk factors and development of novel predictive tools for perioperative hidden blood loss in intertrochanteric femoral fractures: A multivariate retrospective analysis. Eur J Med Res. 2024;29(1):626.
- Suh YS, et al. Midterm outcomes of intramedullary fixation of intertrochanteric femoral fractures using compression hip nails: Radiologic and clinical results. Clin Orthop Surg. 2023;15(3):373–379.
- Yalın M, Golgelioglu F, Key S. Intertrochanteric femoral fractures: A comparison of clinical and radiographic results with the proximal femoral intramedullary nail (PROFIN), the anti–rotation proximal femoral nail (A–PFN), and the InterTAN nail. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):559.
- Yang F, Li X, Zhao L, Yang Q. Dual–screw versus single–screw cephalomedullary nails for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review and meta–analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):607.
- Chen WH, et al. Arthroplasty vs proximal femoral nails for unstable intertrochanteric femoral fractures in elderly patients: A systematic review and meta–analysis. World J Clin Cases. 2021;9(32):9878–9888.
- Ergin Ön, et al. Prognostic factors affecting survival of patients with intertrochanteric femoral fractures over 90 years treated with proximal femoral nailing. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020;46(3):663–669.
- Gupta A, Bansal H, Kumar A, Mittal S, Trikha V. The effect on outcomes of the application of circumferential cerclage cable following intramedullary nailing in reverse intertrochanteric femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020;30(5):949.
- Iwata H, et al. Effect of hydroxyapatite tubes on the lag screw intraoperative insertion torque for the treatment of intertrochanteric femoral fractures. Injury. 2021;52(11):3377–3381.
- Jin Z, et al. Cemented hemiarthroplasty versus proximal femoral nail antirotation in the management of intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A case control study. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):846.
- Morsi EMZ, Drwish AEE, Saber AM, Nassar IM, Zaki AEM. The use of standard cemented femoral stems in total hip replacement after failed internal fixation of intertrochanteric femoral fractures. J Arthroplasty. 2020;35(9):2525–2528.
- Söylemez MS, Fidan F, Polat A, Kazdal C, Kurtan A. Proximal femoral lateral locking plate versus short cephalomedullary nails for treating AO/OTA 31 A3 intertrochanteric femoral fractures: A retrospective clinical study. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2021;88(3):196–203.
- Wang D, Zhang K, Qiang M, Jia X, Chen Y. Computer–assisted preoperative planning improves the learning curve of PFNA–II in the treatment of intertrochanteric femoral fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):34.
- Wang R, et al. Intramedullary nails in combination with reconstruction plate in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with lateral wall damage. Int Orthop. 2021;45(11):2955–2962.
- Yu S, et al. Risk factors for contralateral hip refractures in patients aged over 80 years with intertrochanteric femoral fractures. Front Surg. 2022;9:924585.
- Chowdhury AK, Townsend O, Edwards MR. A comparison of hemiarthroplasty versus dynamic hip screw fixation for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review. Hip Int. 2023;33(4):752–761.
- Fei L, et al. The effect of compressive trabecular bone–cephalocervical implant relationship on stability in intertrochanteric femoral fractures: A clinical review and biomechanical research. Front Bioeng Biotechnol. 2025;13:1628529.
- Lähdesmäki M, et al. Intramedullary nailing of intertrochanteric femoral fractures in a level I trauma center in Finland: What complications can be expected? Clin Orthop Relat Res. 2024;482(2):278–288.
- Han C, Li X, Han Z, Dong Q. Rotational changes and associated risk factors following intramedullary nail fixation for intertrochanteric femoral fractures in elderly patients. Front Surg. 2025;12:1576336.
- Hattori Y, et al. Effect of hydroxyapatite augmentation on femoral lag screw insertion in intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A biomechanical study. Cureus. 2025;17(3):e81448.
- Li J, et al. Effects and complications of hip arthroplasty after failure of internal fixation in stable and unstable intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(11):3262–3271.
- Lu X, Zhu J, Zheng B, Wang J. Effect of denosumab combination with proximal femoral nail antirotation surgery in elderly patients with intertrochanteric femoral fractures: A comparative study. Bone Rep. 2025;26:101860.
- Shaath MK, Page B, Nasir BA, Rechter G, Haidukewych GJ. Increased lag–screw slide and all–cause revision in a new–generation cephalomedullary nail after treatment of geriatric intertrochanteric femoral fractures. J Orthop Trauma. 2025;39(5):252–260.
- Wang H, et al. Application of 3D–printed navigation templates in intertrochanteric femoral fractures: Technical optimization and prospective randomized controlled study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2025;35(1):313.
- Wang Z, et al. Intramedullary nail or primary arthroplasty? A systematic review and meta–analysis on the prognosis of intertrochanteric femoral fractures based on randomized controlled trials. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2022;13:21514593221118212.
- Gonzalez CA, et al. Integrated dual lag screws have higher reoperation rates for fixation failure than single lag component cephalomedullary nails: A retrospective study of 2,130 patients with intertrochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2024;106(18):1673–1679.
- Sukchokpanich P, et al. Quality of life and depression status of caregivers of patients with femoral neck or intertrochanteric femoral fractures during the first year after fracture treatment. Orthop Surg. 2023;15(7):1854–1861.
- Wu X, Lin Y, Xu Y, Yan L, Tu S. Application of the "3–2–1" body surface localization method in intertrochanteric femoral fractures: A technical note. Front Surg. 2024;11:1394575.
- Zhu F, et al. Research on classification criteria for the reducibility and irreducibility of intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(6):1852–1866.