Metoda robotycznej, przezbrzusznej plikacji lewej części przepony

Podsumowanie

Niniejszy artykuł omawia podejście chirurgiczne oraz etapy przeprowadzania robotycznego, przezbrzusznego plikowania lewej części przepony.

Streszczenie

Upośledzenie kurczliwości przepony może wystąpić wtórnie do porażenia przepony. Znaki i objawy porażenia przepony różnią się u poszczególnych pacjentów. Niektórzy mogą nie wykazywać objawów i zostać zdiagnozowani przypadkowo, podczas gdy inni doświadczają duszności wynikających z upośledzonej wentylacji. Pacjenci z objawami porażenia przepony mogą odnieść korzyść z interwencji chirurgicznej w postaci plikacji przepony. Dostępnych jest wiele podejść chirurgicznych do plikacji przepony, w tym procedury otwarte, torakoskopowe, laparoskopowe oraz wspomagane robotycznie. W niniejszym artykule omawiamy nasze etapy postępowania podczas robotycznej, transabdominalnej plikacji przepony. Zabieg ten został wykonany u 60-letniej kobiety z dusznością wtórną do porażenia lewej części przepony. Technika ta obejmuje wywołanie jatrogennego odmy opłucnowej w celu stworzenia równowagi ciśnień między jamą klatki piersiowej a jamą otrzewną. Następnie plikacja przepony jest wykonywana w podejściu dwuwarstwowym, z wykorzystaniem początkowego szwu ciągłego oraz późniejszych wzmacniających szwów przerywanych w dwóch oddzielnych osiach, mianowicie osi tylnej i przedniej. Na koniec poprawność plikacji jest weryfikowana za pomocą portu piersiowego, który następnie służy do wprowadzenia drenu w ramach torakostomii.

Wprowadzenie

Dysfunkcja przepony może wynikać z niedowładu, porażenia lub rzadziej z eventracji przepony¹. Niedowład lub porażenie przepony odnosi się do częściowej lub całkowitej utraty zdolności skurczowej przepony, najczęściej wtórnie do uszkodzenia nerwu przeponowego, co może prowadzić do upośledzenia wentylacji i duszności. U pacjentów objawowych z utrwalonym porażeniem przepony plikacja przepony jest skuteczną metodą chirurgiczną, prowadzącą do znaczącego zmniejszenia duszności, wyraźnej poprawy wyników prób czynnościowych płuc (PFT) oraz lepszego stanu funkcjonalnego^2,3.

Przed rozważeniem naprawy chirurgicznej pacjent jest poddany dokładnej ocenie za pomocą spirometrii (PFT), testu wciągania powietrza nosem (sniff test) oraz tomografii komputerowej klatki piersiowej. Taka diagnostyka jest niezbędna do wykluczenia innych potencjalnych przyczyn duszności lub upośledzonej wentylacji. Pacjenci z dysfunkcją przepony zazwyczaj wykazują około 30% spadek wymuszonej pojemności życiowej w badaniu PFT oraz spadek objętości płuc o 20% do 50% przy przejściu z pozycji pionowej do pozycji leżącej na plecach^4,5. Należy skrupulatnie ocenić choroby współistniejące oraz historię operacyjną pacjenta, aby pomóc w wyborze metody chirurgicznej i zapewnić możliwość tolerowania znieczulenia ogólnego. Ocena historii chirurgicznej jest konieczna w celu określenia ryzyka wystąpienia zrostów.

Naprawę przepony można przeprowadzić na różne sposoby^3,4,6. Obejmują one podejście transtorakalne lub transabdominalne, z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych lub otwartych w celu plikacji przepony. Zarówno techniki otwarte, jak i małoinwazyjne mogą prowadzić do skutecznej plikacji przepony i poprawy objawów. Jednak techniki małoinwazyjne wiążą się z mniejszym bólem pooperacyjnym oraz krótszym czasem pobytu w szpitalu⁷.

Plikację przepony wykonuje się coraz częściej i najczęściej za pomocą technik małoinwazyjnych, w tym metod robotycznych, torakoskopowych lub laparoskopowych. Niedawna metaanaliza nie wykazała istotnych różnic w wynikach chirurgicznych pomiędzy technikami małoinwazyjnymi⁸. Wybór między podejściem transabdominalnym a transtorakalnym zależy od doświadczenia chirurga, a także od historii operacyjnej i chorób współistniejących pacjenta. W przypadku podejścia transtorakalnego wymagana jest wentylacja jednopłucna, co może być przeciwwskazaniem u niektórych pacjentów z ograniczoną rezerwą krążeniowo-oddechową. Zrosty u pacjentów po wcześniejszych operacjach klatki piersiowej mogą wymusić zastosowanie podejścia transabdominalnego, natomiast u osób z licznymi operacjami jamy brzusznej najskuteczniejsze mogą okazać się metody transtorakalne. W przypadku pacjentów z niedowładem prawej kopuły przepony najkorzystniejsze może być podejście transtorakalne, ponieważ wątroba może ograniczać przestrzeń operacyjną.

W niniejszej pracy omawiamy kroki techniczne przeprowadzania transabdominalnej, robotycznie wspomaganej plikacji lewej strony przepony. Nasza technika polega na wykonaniu plikacji wzdłuż osi pionowej z tyłu oraz osi poziomej z przodu. Mimo że istnieją dowody potwierdzające bezpieczeństwo i wykonalność tej metody, pozostaje ona stosunkowo rzadko opisywana w literaturze i nie jest powszechnie stosowana przez chirurgów klatki piersiowej. Niemniej jednak stanowi ona cenny dodatek do instrumentarium chirurga klatki piersiowej i może oferować istotną alternatywę w wybranych sytuacjach klinicznych.

Prezentacja przypadku

Pacjentką jest 60-letnia kobieta, która zgłosiła się do pulmonologa z powodu uporczywego kaszlu i duszności wysiłkowej. W badaniach obrazowych stwierdzono podwyższenie lewej kopuły przepony (Rycina 1). Następnie pacjentka została skierowana do kliniki chirurgii klatki piersiowej w celu rozważenia plikacji.

Diagnoza, ocena i plan

Jej ocena obejmowała PFT w pozycji siedzącej i leżącej, które wykazały obniżoną natężoną objętość wydechową w pierwszej sekundzie (FEV1) wynoszącą 0,69 L w pozycji siedzącej i 0,48 L w pozycji leżącej (spadek o 11% wartości przewidywanej) oraz natężoną pojemność życiową (FVC) wynoszącą 0,82 L w pozycji siedzącej i 0,56 L w pozycji leżącej (spadek o 10% wartości przewidywanej). Test wciągania powietrza nosem (sniff test) nie wykazał ruchu paradoksalnego ani ruchu w dół lewej części przepony podczas oddychania lub wciągania powietrza. Wyniki te były zgodne z porażeniem lewej części przepony. Pacjentka przeszła rehabilitację pulmonologiczną w ramach optymalizacji przedoperacyjnej ze względu na znacznie upośledzone parametry PFT. Należy odnotować, że jej wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 26. Po prehabilitacji pacjentka nadal odczuwała znaczne objawy oddechowe. Diagnostyka kardiologiczna i pulmonologiczna nie wykazała innych patologii. Podjęto wówczas decyzję o przeprowadzeniu plikacji przepony z powodu objawowego porażenia lewej części przepony. Ze względu na wcześniejszy wywiad chirurgiczny obejmujący lewostronną torakotomię w celu podwiązania tętniczego przewodużylnego, u tej pacjentki wybrano dostęp przezbrzuszny.

Protokół

W dniu operacji uzyskano od pacjenta pisemną zgodę na zabieg oraz ustną zgodę na nagranie procedury wideo i wykorzystanie tych danych w ewentualnej publikacji. Zgodnie z wytycznymi instytucjonalnej komisji etycznej University of Minnesota, projekt ten został sklasyfikowany jako Badania Nieobejmujące Ludzkich Obiektów Badawczych (NHSR). Wszystkie dane przedstawiono w formie całkowicie zanonimizowanej i odidentyfikowanej, co wyklucza możliwość bezpośredniego lub pośredniego śledzenia osób badanych. Ściśle przestrzegano wszystkich protokołów etycznych dotyczących przetwarzania danych i prywatności.

1. Ocena przedoperacyjna

1. Rutynowa przedoperacyjna diagnostyka obejmowała próby czynnościowe płuc (PFT) w pozycji siedzącej i leżącej, rentgen klatki piersiowej w dwóch projekcjach oraz fluoroskopowy test wąchania w celu wizualizacji funkcji przepony podczas oddychania.
2. Wykonano tomografię komputerową (CT) klatki piersiowej, aby wykluczyć inne etiologie zakłócające. Obrazowanie CT może również pomóc w odróżnieniu przepukliny przepony od uniesienia przepony.
   UWAGA: Dodatkowe badania, takie jak USG przepony i elektromiografia, nie są rutynowo stosowane w praktyce autorów. Jednak badania te mogą być pomocne w sytuacjach niepewności diagnostycznej, w zależności od praktyki danej instytucji.
3. Zazwyczaj wskazaniem do operacji jest objawowe uniesienie przepony, a wszystkie pozostałe badania mają charakter pomocniczy.

2. Optymalizacja przedoperacyjna

1. Po ustaleniu, że pacjentka cierpi na objawowy porażenie przepony i może odnieść korzyść z plikacji przepony, skrupulatnie zajęto się innymi czynnikami współistniejącymi.
2. Przeprowadzono diagnostykę kardiopulmonalną, aby wykluczyć wszelkie współistniejące patologie przyczyniające się do duszności.
3. Wszyscy pacjenci z BMI powyżej 35 są kierowani do kliniki kontroli masy ciała. Długoterminowe badanie obserwacyjne pacjentów po plikacji przepony wskazało otyłość olbrzymią (BMI > 35) jako czynnik przyczyniający się do zmniejszonej lub braku poprawy objawów po plikacji⁹. BMI tej pacjentki wynosiło 26, co uznano za wartość optymalną z tej perspektywy.

3. Poradnia przedoperacyjna

1. Podczas przedoperacyjnej wizyty w klinice szczegółowo omówiono ryzyko i korzyści związane z zabiegiem, w tym, między innymi, poważne zdarzenia oddechowe, arytmię, krwawienie, zakażenie, konieczność ponownej operacji, zatorowość płucną, zdarzenia kardiologiczne oraz zgon.
2. Z pacjentem omówiono przebieg hospitalizacji, w tym plan kontroli bólu, postępowanie w zakresie drenażu klatki piersiowej oraz przewidywany czas pobytu w szpitalu.

4. Przygotowanie do zabiegu 

1. Zastosowano znieczulenie ogólne z rurką endotrachealną o jednym świetle, ponieważ przy dostępie przezbrzusznym izolacja płuca nie była wymagana. 
2. Pacjent został ułożony na stole operacyjnym w pozycji z brzuszkiem do góry z wyciągniętymi ramionami. Zamocowano podnóżek, aby umożliwić bezpieczne ułożenie w pozycji reverse Trendelenburg o kącie 30°–45° podczas operacji.
3. Pole operacyjne obejmowało brzuch oraz klatkę piersiową po stronie ipsilateralnej, aby umożliwić dostęp przez klatkę piersiową. 
4. Zabieg wykonano metodą robotyczną. Instrumenty wymieniono w Tabeli materiałów.
5. Umieszczenie portów i dokowanie
   1. Dostęp do jamy brzusznej uzyskano za pomocą igły do insuflacji w punkcie Palmera, a do wstępnego wprowadzenia do jamy brzusznej użyto trokara optycznego (patrz Tabela materiałów). Do uzyskania pneumoperitoneum o ciśnieniu 12 mmHg zastosowano insuflację dwutlenkiem węgla przy przepływie 40 L/min.
   2. Po osiągnięciu tego parametru porty wprowadzono pod bezpośrednią kontrolą laparoskopową. Wymagano czterech portów laparoskopowych 8 mm oraz jednego portu dla asystenta. Porty umieszczono około 10–12 cm poniżej wyrostka mieczykowatego. Port 8 mm wprowadzono w okolicy nadpępkowej.
   3. Następnie trzy dodatkowe trokary 8 mm wprowadzono w linii poziomej w poprzek brzucha pacjenta, wzdłuż tej samej linii, nieco powyżej poziomu pępka. Porty wycentrowano po stronie, na której miało zostać wykonane plikowanie.
   4. Port asystenta 12 mm, służący głównie do dodatniej retrakcji, wprowadzania i usuwania szwów oraz gazików, a także do odsysania płynów z pola operacyjnego, umieszczono poniżej i na lewo od pępka (Rycina 2). Po uznaniu rozmieszczenia portów za satysfakcjonujące dokonano dokowania robota.
   5. Kamerę robotyczną umieszczono w porcie 3 i skierowano pod kątem 30˚ w górę. Celowanie uzyskano poprzez wycentrowanie obrazu na środku półprzepony przeznaczonej do plikowania. W porcie 1 umieszczono chwytak bipolarny, w porcie 2 atraumatyczne kleszczyki chwytające robota, a w porcie 4 chwytak fenestrowany.
   6. Jeden port torakalny 10 mm umieszczono w 6^tej lub 7^tej przestrzeni międzyżebrowej w celu ewentualnej transtorakalnej weryfikacji plikowania po zakończeniu zabiegu. Poproszono zespół anestezjologiczny o wstrzymanie wentylacji na kilka sekund  i za pomocą trokara optycznego wprowadzono port do jamy klatki piersiowej. Posłużył on następnie do założenia drenażu klatki piersiowej po zakończeniu naprawy.
6. Jatrogenny odma opłucnowa
   ​UWAGA: Ze względu na patologiczne zmiany w przeponie i zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne wywołane pneumoperitoneum, półprzepona przemieszcza się w kierunku głowowym, co utrudnia jej chwytanie i manipulację podczas naprawy (Rycina 3).
   1. W kopule przepony wykonano niewielki defekt, aby wywołać odmę opłucnową, wyrównać ciśnienie między jamą klatki piersiowej a jamą brzuszną i rozluźnić przeponę. Za pomocą kleszczyków chwycono przeponę i odciągnięto ją w kierunku ogonowym.
   2. Zidentyfikowano odpowiednie miejsce w kopule przepony. Miejsce to powinno być możliwe do włączenia w końcową linię plikowania. Za pomocą kleszczyków bipolarnych, elektrokoagulacji i ustawienia koagulacji na 8, wykonano mały otwór o wielkości około 1 do 2 cm, aż do uzyskania widoczności jamy klatki piersiowej.
      ​UWAGA: W przypadku podejrzenia odmy prężnej, ciśnienie insuflacji należy niezwłocznie obniżyć. Należy zauważyć, że obecność portu torakalnego założonego na początku zabiegu pomaga zapewnić kontrolowane środowisko. Może on służyć jako port odbarczający, co pozwala chirurgowi na skuteczną kontrolę ciśnienia wewnątrzklatkowego.
7. Plikowanie tylnej części przepony
   1. Nadmiarową część przepony chwycono w jej najbardziej tylnym punkcie i odciągnięto w kierunku ogonowym.
   2. Port robotyczny 4 wykorzystano do prowadzenia igły. Następnie z nadmiarowej tkanki utworzono fałd, aby wykonać linię plikowania wzdłuż osi tylnej (Rycina 4). Używając nieabsorbowalnej, bezwęzłowej nici kolczastej #0, przybliżono i zaciśnięto przeponę szwem ciągłym blokującym, zaczynając od strony proksymalnej i kierując się ku tyłowi (Rycina 5).
   3. Linię plikowania wzmocniono następnie kilkoma pojedynczymi, z podkładkami, poziomymi szwami materacowymi Ti-Cron #2 (Rycina 6). Umieszczono je w odstępach 1 do 2 cm. Całkowita liczba tych szwów wzmacniających była zależna od długości linii plikowania.
8. Plikowanie przedniej części przepony 
   1. Plikowanie przednie wykonano w podobny sposób. Używając nieabsorbowalnej, bezwęzłowej nici kolczastej, przeponę splikowano wzdłuż osi pionowej i wzmocniono nieabsorbowalnymi poliestrowymi szwami z podkładkami #2. Należy zauważyć, że ta linia plikowania obejmuje defekt przepony utworzony na początku zabiegu, zapewniając jego zamknięcie.
   2. Napięcie plikowania przepony oceniono wzdłuż linii szwu. Ciśnienie insuflacji brzusznej obniżono do 8 mmHg. Następnie przeponę opukiwano chwytakiem wzdłuż linii plikowania, upewniając się, że nie odsuwa się ona od brzegu żebrowego, co wskazywałoby na pozostałe wiotkość. W miejscach wiotkości można umieścić dodatkowe szwy wzmacniające w razie potrzeby.
9. Transtorakalna weryfikacja plikowania
   Po zakończeniu plikowania linie plikowania ponownie oceniono za pomocą portu torakalnego, upewniając się, że tkanka płucna jest wolna, a naprawa została wykonana prawidłowo, zwłaszcza w części tylnej (Rycina 7). 
10. Założenie drenażu klatki piersiowej:
    Wykorzystując miejsce po porcie torakalnym, do lewej jamy opłucnej wprowadzono silikonowy drenaż klatki piersiowej 19 French, aby opanować pozostałą odmę opłucnową i odprowadzić ewentualny wysięk, który mógłby zgromadzić się w nowej przestrzeni w okresie pooperacyjnym (Rycina 8).

5. Wskazówki i częste błędy

1. Zastosowanie pozycji Trendelenburga odwróconego z lekkim nachyleniem bocznym w górę po stronie operowanej pozwoliło na odsunięcie jelit i zapewniło lepszą wizualizację.
   UWAGA: Podczas tworzenia defektu przeponowego zachowano ostrożność, aby nie uszkodzić narządów wewnątrzklatkowych, w tym miąższu płuc i serca.
2. Kluczowa była komunikacja z zespołem anestezjologicznym, aby umożliwić ścisłe monitorowanie ciśnienia tętniczego i wentylacji przez cały czas trwania zabiegu, a w szczególności podczas wywoływania jatrogennego odmy opłucnowej. Kwestie bezpieczeństwa obejmowały trudności z wentylacją oraz hipotensję spowodowaną zwiększonym ciśnieniem wewnątrzklatkowym.
3. Jatrogenny defekt przeponowy został włączony do szwów plikacyjnych w celu zamknięcia ubytku w ramach procedury.
   UWAGA: Należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia sąsiednich struktur podczas plikacji. W przypadku plikacji prawostronnych są to miąższ wątroby, żyły wątrobowe, żyła główna dolna i przełyk, a w przypadku plikacji lewostronnych żołądek, śledziona i okrężnica.
4. Chirurg okresowo sprawdzał napięcie wzdłuż przyczepu przepony do brzegu żebrowego, aby upewnić się, że nie występuje nadmierne napięcie.
5. W miarę jak przepona stawała się coraz bardziej napięta, obniżano ciśnienie insuflacji, aby ponownie ocenić napięcie i dokładniej określić wymagany zakres dodatkowej plikacji. 
6. Wizualizacja transtorakalna na koniec zabiegu pomogła ocenić dostateczność plikacji tylnej.
7. Przy wyborze dostępu operacyjnego chirurg wziął pod uwagę historię chirurgiczną pacjenta, ponieważ wcześniejsze zabiegi po dowolnej stronie przepony mogły doprowadzić do powstania zrostów, które zmniejszają podatność przepony i ograniczają efektywność plikacji.
8. Podczas dostępu transabdominalnego brak podatności przepony mógł sugerować obecność zrostów na powierzchni klatki piersiowej. W takich przypadkach poszerzenie defektu przeponowego może ułatwić lizę zrostów po stronie klatki piersiowej, aby poprawić ruchomość i umożliwić odpowiednią plikację. Jeśli nadal nie uzyskano wystarczających rezultatów, rozważa się konwersję na dostęp torakalny (np. torakotomię). 

6. Opieka pooperacyjna 

1. Dren klatki piersiowej jest usuwany po potwierdzeniu odpowiedniego rozprężenia płuca i gdy wydzielina wynosi mniej niż 300 mL w ciągu 24 h. U tego pacjenta dren usunięto w 3. dobie po operacji.
2. Kluczowym elementem opieki pooperacyjnej nad pacjentem torakalnym jest rygorystyczna higiena płuc, obejmująca głębokie oddychanie, kaszel i spirometrię incentive. Silnie zaleca się również multimodalną kontrolę bólu oraz wczesną mobilizację.
3. Przed wypisem z placówki przeprowadza się radiologiczną ocenę plikacji za pomocą zdjęcia klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej. 
4. Wprowadza się zaplanowany schemat regulacji pracy jelit, aby uniknąć zaparć i parcia, które mogłyby zakłócić proces gojenia po naprawie.
5. Pacjenci są instruowani na temat istotnych kwestii pooperacyjnych, które mogą wymagać pilnej oceny, w tym nasilenia bólu w klatce piersiowej oraz duszności, zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku. Pewien stopień duszności może występować do dwóch miesięcy po operacji, gdy płuco po stronie operowanej rozpręża się, aby wypełnić przestrzeń powstałą w wyniku plikacji.

7. Dalsze kroki

1. Plikację ocenia się w odstępach jednego miesiąca i jednego roku podczas wizyt kontrolnych, wykonując rentgen klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej oraz badania PFT w pozycji siedzącej i leżącej. 

Wyniki

Przebieg pooperacyjny

Pacjent dobrze zniósł zabieg i po zakończeniu operacji został przekazany na oddział chirurgii ogólnej do rutynowej opieki pooperacyjnej. Wymagana była suplementacja tlenem przez kaniulę nosową do 1. doby po operacji (POD 1), jednak została ona odstawiona po zastosowaniu spirometrii zachęty. Dren klatki piersiowej pozostał w miejscu ze względu na niewielki wyciek powietrza oraz niewielki wysięk opłucnowy po stronie lewej (Rysunek 9

Dyskusja

Plikacja przepony jest skuteczną metodą chirurgicznego leczenia porażenia przepony u pacjentów objawowych. U pacjentów może wystąpić upośledzenie funkcji oddechowych, co przejawia się obniżeniem wyników PFT oraz pogorszeniem jakości życia w zakresie oddychania; wykazano, że oba te parametry ulegają poprawie po plikacji przepony. Chirurdzy klatki piersiowej tradycyjnie operowali przeponę dostępem transtorakalnym, stosując zarówno techniki otwarte, jak i małoinwazyjne, takie jak wideochirurgiczna torakoskopia (VATS) lub ro...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Trokar do insuflowacji AirSeal, bezostrzowy, 12x120mm	ConMed	IAS12-120LP	Laparoskopowy port asystenta
Kleszczyki Cadière, 8mm, Endowrist	Intuitive Surgical	471049
Kaniula do drenażu klatki piersiowej - suchy drenaż ssący z blokadą wodną Shore	Alleva Medical Ltd.	ST381-0001
System chirurgiczny da Vinci Xi	Intuitive Surgical	Model Number IS4000
Uniwersalna uszczelka DaVinci Xi 5-12MM	Intuitive Surgical	470500
Endodissektor Kittnera (tzw. cigarette roll)	Carefree Surgical Specialties	15505/25
Endotrokar do pierwszego wprowadzenia KII FIOS z gwintem Z, 5x100mm	Applied Medical	CTF03	Torakalny port asystenta
Elektroda z izolowanym ostrzem	Medtronic	E1455	Elektrokauteryzacja
Okrągły dren Jacksona Pratta, 19 Fr	Cardinal Health	JP-HUR195
Laparoskopowe kleszczyki do chwytania jelit, 5mm	Stryker	250-080-084
Długi chwytak bipolarny	Intuitive Surgical	471400
Igłotrzymacz Mega SutureCut, 8mm	Intuitive Surgical	471309
Nici Monocryl, 4-0, PS-2, niebarwione	Ethicon	Y426H
Igła do insuflowacji, 13 GA, 150mm	Applied Medical	C2202
Podkładki (pledgety), miękki polimer TFE	Ethicon	D7044
Nici jedwabne, #0, igła SH	Ethicon	K834H
Nici jedwabne, #2-0, igła SH	Ethicon	K833H
Wiązadło jedwabne, #0	Ethicon	A306H
Ostrze chirurgiczne, #15	Bard-Parker	371115
Wchłanialny hemostatyk Surgicel SNoW	Ethicon	2083
Nici Ti-Cron, #2, igła stożkowa GS-21, plecione, niewchłanialne	Covidien	3146-81
Chwytak fenestrowany z odgiętą końcówką, 8mm	Intuitive Surgical	470347
System do usuwania tkanek, trokar wprowadzający 12mm	ConMed	TRS-ROBO-12
Nici Vicryl, #0, igła UR6, VLT	Ethicon	VCP603H
Nici Vicryl, #2-0, igła SH, niebarwione	Ethicon	J417H
Nici V-Loc, #0, igła GS-21, 9 cali, niewchłanialne	Medtronic	VLOCM0346
Zestaw do odbarczania odmy opłucnowej Wayne, 29cm	Cook Medical	G56537	Kaniula do torakostomii