Artykuł metodologiczny

Metoda robotycznej, przezbrzusznej plikacji lewej części przepony

16 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/72031

⸱

14 sierpnia 2026

 ,  , 
1Department of Surgery, University of Minnesota, 2Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota

W tym artykule

Podsumowanie

Niniejszy artykuł omawia podejście chirurgiczne oraz etapy przeprowadzania robotycznego, przezbrzusznego plikowania lewej części przepony.

Streszczenie

Upośledzenie kurczliwości przepony może wystąpić wtórnie do porażenia przepony. Znaki i objawy porażenia przepony różnią się u poszczególnych pacjentów. Niektórzy mogą nie wykazywać objawów i zostać zdiagnozowani przypadkowo, podczas gdy inni doświadczają duszności wynikających z upośledzonej wentylacji. Pacjenci z objawami porażenia przepony mogą odnieść korzyść z interwencji chirurgicznej w postaci plikacji przepony. Dostępnych jest wiele podejść chirurgicznych do plikacji przepony, w tym procedury otwarte, torakoskopowe, laparoskopowe oraz wspomagane robotycznie. W niniejszym artykule omawiamy nasze etapy postępowania podczas robotycznej, transabdominalnej plikacji przepony. Zabieg ten został wykonany u 60-letniej kobiety z dusznością wtórną do porażenia lewej części przepony. Technika ta obejmuje wywołanie jatrogennego odmy opłucnowej w celu stworzenia równowagi ciśnień między jamą klatki piersiowej a jamą otrzewną. Następnie plikacja przepony jest wykonywana w podejściu dwuwarstwowym, z wykorzystaniem początkowego szwu ciągłego oraz późniejszych wzmacniających szwów przerywanych w dwóch oddzielnych osiach, mianowicie osi tylnej i przedniej. Na koniec poprawność plikacji jest weryfikowana za pomocą portu piersiowego, który następnie służy do wprowadzenia drenu w ramach torakostomii.

Wprowadzenie

Dysfunkcja przepony może wynikać z niedowładu, porażenia lub rzadziej z eventracji przepony1. Niedowład lub porażenie przepony odnosi się do częściowej lub całkowitej utraty zdolności skurczowej przepony, najczęściej wtórnie do uszkodzenia nerwu przeponowego, co może prowadzić do upośledzenia wentylacji i duszności. U pacjentów objawowych z utrwalonym porażeniem przepony plikacja przepony jest skuteczną metodą chirurgiczną, prowadzącą do znaczącego zmniejszenia duszności, wyraźnej poprawy wyników prób czynnościowych płuc (PFT) oraz lepszego stanu funkcjonalnego2,3.

Przed rozważeniem naprawy chirurgicznej pacjent jest poddany dokładnej ocenie za pomocą spirometrii (PFT), testu wciągania powietrza nosem (sniff test) oraz tomografii komputerowej klatki piersiowej. Taka diagnostyka jest niezbędna do wykluczenia innych potencjalnych przyczyn duszności lub upośledzonej wentylacji. Pacjenci z dysfunkcją przepony zazwyczaj wykazują około 30% spadek wymuszonej pojemności życiowej w badaniu PFT oraz spadek objętości płuc o 20% do 50% przy przejściu z pozycji pionowej do pozycji leżącej na plecach4,5. Należy skrupulatnie ocenić choroby współistniejące oraz historię operacyjną pacjenta, aby pomóc w wyborze metody chirurgicznej i zapewnić możliwość tolerowania znieczulenia ogólnego. Ocena historii chirurgicznej jest konieczna w celu określenia ryzyka wystąpienia zrostów.

Naprawę przepony można przeprowadzić na różne sposoby3,4,6. Obejmują one podejście transtorakalne lub transabdominalne, z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych lub otwartych w celu plikacji przepony. Zarówno techniki otwarte, jak i małoinwazyjne mogą prowadzić do skutecznej plikacji przepony i poprawy objawów. Jednak techniki małoinwazyjne wiążą się z mniejszym bólem pooperacyjnym oraz krótszym czasem pobytu w szpitalu7.

Plikację przepony wykonuje się coraz częściej i najczęściej za pomocą technik małoinwazyjnych, w tym metod robotycznych, torakoskopowych lub laparoskopowych. Niedawna metaanaliza nie wykazała istotnych różnic w wynikach chirurgicznych pomiędzy technikami małoinwazyjnymi8. Wybór między podejściem transabdominalnym a transtorakalnym zależy od doświadczenia chirurga, a także od historii operacyjnej i chorób współistniejących pacjenta. W przypadku podejścia transtorakalnego wymagana jest wentylacja jednopłucna, co może być przeciwwskazaniem u niektórych pacjentów z ograniczoną rezerwą krążeniowo-oddechową. Zrosty u pacjentów po wcześniejszych operacjach klatki piersiowej mogą wymusić zastosowanie podejścia transabdominalnego, natomiast u osób z licznymi operacjami jamy brzusznej najskuteczniejsze mogą okazać się metody transtorakalne. W przypadku pacjentów z niedowładem prawej kopuły przepony najkorzystniejsze może być podejście transtorakalne, ponieważ wątroba może ograniczać przestrzeń operacyjną.

W niniejszej pracy omawiamy kroki techniczne przeprowadzania transabdominalnej, robotycznie wspomaganej plikacji lewej strony przepony. Nasza technika polega na wykonaniu plikacji wzdłuż osi pionowej z tyłu oraz osi poziomej z przodu. Mimo że istnieją dowody potwierdzające bezpieczeństwo i wykonalność tej metody, pozostaje ona stosunkowo rzadko opisywana w literaturze i nie jest powszechnie stosowana przez chirurgów klatki piersiowej. Niemniej jednak stanowi ona cenny dodatek do instrumentarium chirurga klatki piersiowej i może oferować istotną alternatywę w wybranych sytuacjach klinicznych.

Prezentacja przypadku

Pacjentką jest 60-letnia kobieta, która zgłosiła się do pulmonologa z powodu uporczywego kaszlu i duszności wysiłkowej. W badaniach obrazowych stwierdzono podwyższenie lewej kopuły przepony (Rycina 1). Następnie pacjentka została skierowana do kliniki chirurgii klatki piersiowej w celu rozważenia plikacji.

Diagnoza, ocena i plan

Jej ocena obejmowała PFT w pozycji siedzącej i leżącej, które wykazały obniżoną natężoną objętość wydechową w pierwszej sekundzie (FEV1) wynoszącą 0,69 L w pozycji siedzącej i 0,48 L w pozycji leżącej (spadek o 11% wartości przewidywanej) oraz natężoną pojemność życiową (FVC) wynoszącą 0,82 L w pozycji siedzącej i 0,56 L w pozycji leżącej (spadek o 10% wartości przewidywanej). Test wciągania powietrza nosem (sniff test) nie wykazał ruchu paradoksalnego ani ruchu w dół lewej części przepony podczas oddychania lub wciągania powietrza. Wyniki te były zgodne z porażeniem lewej części przepony. Pacjentka przeszła rehabilitację pulmonologiczną w ramach optymalizacji przedoperacyjnej ze względu na znacznie upośledzone parametry PFT. Należy odnotować, że jej wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 26. Po prehabilitacji pacjentka nadal odczuwała znaczne objawy oddechowe. Diagnostyka kardiologiczna i pulmonologiczna nie wykazała innych patologii. Podjęto wówczas decyzję o przeprowadzeniu plikacji przepony z powodu objawowego porażenia lewej części przepony. Ze względu na wcześniejszy wywiad chirurgiczny obejmujący lewostronną torakotomię w celu podwiązania tętniczego przewodużylnego, u tej pacjentki wybrano dostęp przezbrzuszny.

Protokół

W dniu operacji uzyskano od pacjenta pisemną zgodę na zabieg oraz ustną zgodę na nagranie procedury wideo i wykorzystanie tych danych w ewentualnej publikacji. Zgodnie z wytycznymi instytucjonalnej komisji etycznej University of Minnesota, projekt ten został sklasyfikowany jako Badania Nieobejmujące Ludzkich Obiektów Badawczych (NHSR). Wszystkie dane przedstawiono w formie całkowicie zanonimizowanej i odidentyfikowanej, co wyklucza możliwość bezpośredniego lub pośredniego śledzenia osób badanych. Ściśle przestrzegano wszystkich protokołów etycznych dotyczących przetwarzania danych i prywatności.

1. Ocena przedoperacyjna

  1. Rutynowa przedoperacyjna diagnostyka obejmowała próby czynnościowe płuc (PFT) w pozycji siedzącej i leżącej, rentgen klatki piersiowej w dwóch projekcjach oraz fluoroskopowy test wąchania w celu wizualizacji funkcji przepony podczas oddychania.
  2. Wykonano tomografię komputerową (CT) klatki piersiowej, aby wykluczyć inne etiologie zakłócające. Obrazowanie CT może również pomóc w odróżnieniu przepukliny przepony od uniesienia przepony.
    UWAGA: Dodatkowe badania, takie jak USG przepony i elektromiografia, nie są rutynowo stosowane w praktyce autorów. Jednak badania te mogą być pomocne w sytuacjach niepewności diagnostycznej, w zależności od praktyki danej instytucji.
  3. Zazwyczaj wskazaniem do operacji jest objawowe uniesienie przepony, a wszystkie pozostałe badania mają charakter pomocniczy.

2. Optymalizacja przedoperacyjna

  1. Po ustaleniu, że pacjentka cierpi na objawowy porażenie przepony i może odnieść korzyść z plikacji przepony, skrupulatnie zajęto się innymi czynnikami współistniejącymi.
  2. Przeprowadzono diagnostykę kardiopulmonalną, aby wykluczyć wszelkie współistniejące patologie przyczyniające się do duszności.
  3. Wszyscy pacjenci z BMI powyżej 35 są kierowani do kliniki kontroli masy ciała. Długoterminowe badanie obserwacyjne pacjentów po plikacji przepony wskazało otyłość olbrzymią (BMI > 35) jako czynnik przyczyniający się do zmniejszonej lub braku poprawy objawów po plikacji9. BMI tej pacjentki wynosiło 26, co uznano za wartość optymalną z tej perspektywy.

3. Poradnia przedoperacyjna

  1. Podczas przedoperacyjnej wizyty w klinice szczegółowo omówiono ryzyko i korzyści związane z zabiegiem, w tym, między innymi, poważne zdarzenia oddechowe, arytmię, krwawienie, zakażenie, konieczność ponownej operacji, zatorowość płucną, zdarzenia kardiologiczne oraz zgon.
  2. Z pacjentem omówiono przebieg hospitalizacji, w tym plan kontroli bólu, postępowanie w zakresie drenażu klatki piersiowej oraz przewidywany czas pobytu w szpitalu.

4. Przygotowanie do zabiegu 

  1. Zastosowano znieczulenie ogólne z rurką endotrachealną o jednym świetle, ponieważ przy dostępie przezbrzusznym izolacja płuca nie była wymagana. 
  2. Pacjent został ułożony na stole operacyjnym w pozycji z brzuszkiem do góry z wyciągniętymi ramionami. Zamocowano podnóżek, aby umożliwić bezpieczne ułożenie w pozycji reverse Trendelenburg o kącie 30°–45° podczas operacji.
  3. Pole operacyjne obejmowało brzuch oraz klatkę piersiową po stronie ipsilateralnej, aby umożliwić dostęp przez klatkę piersiową. 
  4. Zabieg wykonano metodą robotyczną. Instrumenty wymieniono w Tabeli materiałów.
  5. Umieszczenie portów i dokowanie
    1. Dostęp do jamy brzusznej uzyskano za pomocą igły do insuflacji w punkcie Palmera, a do wstępnego wprowadzenia do jamy brzusznej użyto trokara optycznego (patrz Tabela materiałów). Do uzyskania pneumoperitoneum o ciśnieniu 12 mmHg zastosowano insuflację dwutlenkiem węgla przy przepływie 40 L/min.
    2. Po osiągnięciu tego parametru porty wprowadzono pod bezpośrednią kontrolą laparoskopową. Wymagano czterech portów laparoskopowych 8 mm oraz jednego portu dla asystenta. Porty umieszczono około 10–12 cm poniżej wyrostka mieczykowatego. Port 8 mm wprowadzono w okolicy nadpępkowej.
    3. Następnie trzy dodatkowe trokary 8 mm wprowadzono w linii poziomej w poprzek brzucha pacjenta, wzdłuż tej samej linii, nieco powyżej poziomu pępka. Porty wycentrowano po stronie, na której miało zostać wykonane plikowanie.
    4. Port asystenta 12 mm, służący głównie do dodatniej retrakcji, wprowadzania i usuwania szwów oraz gazików, a także do odsysania płynów z pola operacyjnego, umieszczono poniżej i na lewo od pępka (Rycina 2). Po uznaniu rozmieszczenia portów za satysfakcjonujące dokonano dokowania robota.
    5. Kamerę robotyczną umieszczono w porcie 3 i skierowano pod kątem 30˚ w górę. Celowanie uzyskano poprzez wycentrowanie obrazu na środku półprzepony przeznaczonej do plikowania. W porcie 1 umieszczono chwytak bipolarny, w porcie 2 atraumatyczne kleszczyki chwytające robota, a w porcie 4 chwytak fenestrowany.
    6. Jeden port torakalny 10 mm umieszczono w 6tej lub 7tej przestrzeni międzyżebrowej w celu ewentualnej transtorakalnej weryfikacji plikowania po zakończeniu zabiegu. Poproszono zespół anestezjologiczny o wstrzymanie wentylacji na kilka sekund  i za pomocą trokara optycznego wprowadzono port do jamy klatki piersiowej. Posłużył on następnie do założenia drenażu klatki piersiowej po zakończeniu naprawy.
  6. Jatrogenny odma opłucnowa
    ​UWAGA: Ze względu na patologiczne zmiany w przeponie i zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne wywołane pneumoperitoneum, półprzepona przemieszcza się w kierunku głowowym, co utrudnia jej chwytanie i manipulację podczas naprawy (Rycina 3).
    1. W kopule przepony wykonano niewielki defekt, aby wywołać odmę opłucnową, wyrównać ciśnienie między jamą klatki piersiowej a jamą brzuszną i rozluźnić przeponę. Za pomocą kleszczyków chwycono przeponę i odciągnięto ją w kierunku ogonowym.
    2. Zidentyfikowano odpowiednie miejsce w kopule przepony. Miejsce to powinno być możliwe do włączenia w końcową linię plikowania. Za pomocą kleszczyków bipolarnych, elektrokoagulacji i ustawienia koagulacji na 8, wykonano mały otwór o wielkości około 1 do 2 cm, aż do uzyskania widoczności jamy klatki piersiowej.
      ​UWAGA: W przypadku podejrzenia odmy prężnej, ciśnienie insuflacji należy niezwłocznie obniżyć. Należy zauważyć, że obecność portu torakalnego założonego na początku zabiegu pomaga zapewnić kontrolowane środowisko. Może on służyć jako port odbarczający, co pozwala chirurgowi na skuteczną kontrolę ciśnienia wewnątrzklatkowego.
  7. Plikowanie tylnej części przepony
    1. Nadmiarową część przepony chwycono w jej najbardziej tylnym punkcie i odciągnięto w kierunku ogonowym.
    2. Port robotyczny 4 wykorzystano do prowadzenia igły. Następnie z nadmiarowej tkanki utworzono fałd, aby wykonać linię plikowania wzdłuż osi tylnej (Rycina 4). Używając nieabsorbowalnej, bezwęzłowej nici kolczastej #0, przybliżono i zaciśnięto przeponę szwem ciągłym blokującym, zaczynając od strony proksymalnej i kierując się ku tyłowi (Rycina 5).
    3. Linię plikowania wzmocniono następnie kilkoma pojedynczymi, z podkładkami, poziomymi szwami materacowymi Ti-Cron #2 (Rycina 6). Umieszczono je w odstępach 1 do 2 cm. Całkowita liczba tych szwów wzmacniających była zależna od długości linii plikowania.
  8. Plikowanie przedniej części przepony 
    1. Plikowanie przednie wykonano w podobny sposób. Używając nieabsorbowalnej, bezwęzłowej nici kolczastej, przeponę splikowano wzdłuż osi pionowej i wzmocniono nieabsorbowalnymi poliestrowymi szwami z podkładkami #2. Należy zauważyć, że ta linia plikowania obejmuje defekt przepony utworzony na początku zabiegu, zapewniając jego zamknięcie.
    2. Napięcie plikowania przepony oceniono wzdłuż linii szwu. Ciśnienie insuflacji brzusznej obniżono do 8 mmHg. Następnie przeponę opukiwano chwytakiem wzdłuż linii plikowania, upewniając się, że nie odsuwa się ona od brzegu żebrowego, co wskazywałoby na pozostałe wiotkość. W miejscach wiotkości można umieścić dodatkowe szwy wzmacniające w razie potrzeby.
  9. Transtorakalna weryfikacja plikowania
    Po zakończeniu plikowania linie plikowania ponownie oceniono za pomocą portu torakalnego, upewniając się, że tkanka płucna jest wolna, a naprawa została wykonana prawidłowo, zwłaszcza w części tylnej (Rycina 7). 
  10. Założenie drenażu klatki piersiowej:
    Wykorzystując miejsce po porcie torakalnym, do lewej jamy opłucnej wprowadzono silikonowy drenaż klatki piersiowej 19 French, aby opanować pozostałą odmę opłucnową i odprowadzić ewentualny wysięk, który mógłby zgromadzić się w nowej przestrzeni w okresie pooperacyjnym (Rycina 8).

5. Wskazówki i częste błędy

  1. Zastosowanie pozycji Trendelenburga odwróconego z lekkim nachyleniem bocznym w górę po stronie operowanej pozwoliło na odsunięcie jelit i zapewniło lepszą wizualizację.
    UWAGA: Podczas tworzenia defektu przeponowego zachowano ostrożność, aby nie uszkodzić narządów wewnątrzklatkowych, w tym miąższu płuc i serca.
  2. Kluczowa była komunikacja z zespołem anestezjologicznym, aby umożliwić ścisłe monitorowanie ciśnienia tętniczego i wentylacji przez cały czas trwania zabiegu, a w szczególności podczas wywoływania jatrogennego odmy opłucnowej. Kwestie bezpieczeństwa obejmowały trudności z wentylacją oraz hipotensję spowodowaną zwiększonym ciśnieniem wewnątrzklatkowym.
  3. Jatrogenny defekt przeponowy został włączony do szwów plikacyjnych w celu zamknięcia ubytku w ramach procedury.
    UWAGA: Należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia sąsiednich struktur podczas plikacji. W przypadku plikacji prawostronnych są to miąższ wątroby, żyły wątrobowe, żyła główna dolna i przełyk, a w przypadku plikacji lewostronnych żołądek, śledziona i okrężnica.
  4. Chirurg okresowo sprawdzał napięcie wzdłuż przyczepu przepony do brzegu żebrowego, aby upewnić się, że nie występuje nadmierne napięcie.
  5. W miarę jak przepona stawała się coraz bardziej napięta, obniżano ciśnienie insuflacji, aby ponownie ocenić napięcie i dokładniej określić wymagany zakres dodatkowej plikacji. 
  6. Wizualizacja transtorakalna na koniec zabiegu pomogła ocenić dostateczność plikacji tylnej.
  7. Przy wyborze dostępu operacyjnego chirurg wziął pod uwagę historię chirurgiczną pacjenta, ponieważ wcześniejsze zabiegi po dowolnej stronie przepony mogły doprowadzić do powstania zrostów, które zmniejszają podatność przepony i ograniczają efektywność plikacji.
  8. Podczas dostępu transabdominalnego brak podatności przepony mógł sugerować obecność zrostów na powierzchni klatki piersiowej. W takich przypadkach poszerzenie defektu przeponowego może ułatwić lizę zrostów po stronie klatki piersiowej, aby poprawić ruchomość i umożliwić odpowiednią plikację. Jeśli nadal nie uzyskano wystarczających rezultatów, rozważa się konwersję na dostęp torakalny (np. torakotomię). 

6. Opieka pooperacyjna 

  1. Dren klatki piersiowej jest usuwany po potwierdzeniu odpowiedniego rozprężenia płuca i gdy wydzielina wynosi mniej niż 300 mL w ciągu 24 h. U tego pacjenta dren usunięto w 3. dobie po operacji.
  2. Kluczowym elementem opieki pooperacyjnej nad pacjentem torakalnym jest rygorystyczna higiena płuc, obejmująca głębokie oddychanie, kaszel i spirometrię incentive. Silnie zaleca się również multimodalną kontrolę bólu oraz wczesną mobilizację.
  3. Przed wypisem z placówki przeprowadza się radiologiczną ocenę plikacji za pomocą zdjęcia klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej. 
  4. Wprowadza się zaplanowany schemat regulacji pracy jelit, aby uniknąć zaparć i parcia, które mogłyby zakłócić proces gojenia po naprawie.
  5. Pacjenci są instruowani na temat istotnych kwestii pooperacyjnych, które mogą wymagać pilnej oceny, w tym nasilenia bólu w klatce piersiowej oraz duszności, zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku. Pewien stopień duszności może występować do dwóch miesięcy po operacji, gdy płuco po stronie operowanej rozpręża się, aby wypełnić przestrzeń powstałą w wyniku plikacji.

7. Dalsze kroki

  1. Plikację ocenia się w odstępach jednego miesiąca i jednego roku podczas wizyt kontrolnych, wykonując rentgen klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej oraz badania PFT w pozycji siedzącej i leżącej. 

Wyniki

Przebieg pooperacyjny

Pacjent dobrze zniósł zabieg i po zakończeniu operacji został przekazany na oddział chirurgii ogólnej do rutynowej opieki pooperacyjnej. Wymagana była suplementacja tlenem przez kaniulę nosową do 1. doby po operacji (POD 1), jednak została ona odstawiona po zastosowaniu spirometrii zachęty. Dren klatki piersiowej pozostał w miejscu ze względu na niewielki wyciek powietrza oraz niewielki wysięk opłucnowy po stronie lewej (Rysunek 9). W codziennych zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej nie stwierdzono odmy opłucnowej. Wyciek powietrza ustąpił samoistnie, a wysięk opłucnowy powoli się zmniejszał, choć był nadal obecny w momencie usunięcia drenu w POD 3 (Rysunek 10). Pacjent zaprzeczył występowaniu duszności podczas pobytu w szpitalu, która była jednym z objawów wtórnych do uniesienia lewej części przepony. Naprawa przepony pozostała nienaruszona w obrazowaniu rentgenowskim klatki piersiowej przez cały okres pobytu.

Przebieg pooperacyjny był powikłany epizodami bólu i ucisku w klatce piersiowej. Zostały one ocenione za pomocą badań laboratoryjnych, w tym morfologii krwi, podstawowego panelu metabolicznego i troponin wysokiej czułości, elektrokardiogramu oraz RTG klatki piersiowej. Nie wystąpiły zdarzenia kardiologiczne ani oddechowe, a epizody bólu przypisano niewystarczającemu kontrolowaniu bólu oraz lękowi. Pacjent doświadczył również retencji moczu, która wymagała założenia cewnika urologicznego w 1. dobie po operacji (POD 1). Cewnik urologiczny pozostawał na miejscu do momentu wypisu. W 12. dobie po operacji (POD 12) przeprowadzono próbę samodzielnego mikczenia, po której usunięto cewnik. U pacjenta nie wystąpiły dalsze powikłania.

Pacjent był przygotowany do wypisu medycznego w 4. dobie po operacji (POD 4), jednak pozostał w szpitalu do 8. doby (POD 8) w oczekiwaniu na zakwaterowanie w placówce opieki przejściowej.

Podczas kontroli po miesiącu pacjentka zgłaszała minimalny ból pooperacyjny oraz poprawę objawów. Dwuprojekcyjne zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej wykazały bardzo niewielki, resztkowy wysięk w jamie opłucnej po stronie lewej, co stanowiło znaczną poprawę w stosunku do zdjęcia wykonanego przy wypisie ze szpitala. Plicowany lewy prawy łuk przepony pozostał w odpowiedniej pozycji (Rysunek 1). Rok po operacji pacjentka podda się badaniom PFT w celu oceny zmian w funkcji płuc.

Obrazy rentgenowskie klatki piersiowej, projekcja boczna i przednia, stosowane do diagnostyki medycznej płuc.
Rysunek 1Przedoperacyjne zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej wykazujące uniesienie lewej kopuły przepony. Reprezentatywne zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej i bocznej, wykonane przed operacją, wykazujące uniesienie lewej kopuły przepony, co jest zgodne z porażeniem przepony.A) zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji bocznej, (B) Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Przygotowanie do zabiegu laparoskopowego z przedstawieniem rozmieszczenia trokarów na brzuchu; zawiera schemat pozycji.
Rysunek 2Rozmieszczenie portów podczas robotycznej transabdominalnej plikacji lewej części przepony. Fotograficzna i schematyczne ilustracje przedstawiające rozmieszczenie portów robotycznych, portu asystenta oraz portu torakalnego użytych podczas procedury. (A) ilustracja fotograficzna śródoperacyjnego rozmieszczenia portów robota i asystenta wykorzystanych w procedurze, (B) Schematyczny rysunek przedstawiający rozmieszczenie portów robotycznych, portu asysty oraz portu torakalnego. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Procedura chirurgii laparoskopowej przedstawiająca narzędzia chirurgiczne w jamie brzusznej podczas operacji małoinwazyjnej.
Rycina 3Wygląd lewej części przepony przed plikacją. Widok śródoperacyjny przedstawiający uniesioną i nadmiarową lewą część przepony przed plikacją. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.

Schemat plikacji przepony, przedstawiający przednie i tylne linie plikacji ze strzałkami kierunkowymi.
Rycina 4Osie plikacji przepony. Schemat ilustrujący tylną i przednią oś plikacji wykorzystywane podczas dwuosiowej naprawy przepony. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.

Technika szycia chirurgicznego z użyciem instrumentów robotycznych, procedura laparoskopowa, edukacja medyczna.
Rysunek 5Tylny szew ciągły podczas plikacji przepony. Śródoperacyjny obraz przedstawiający umieszczenie ciągłej szwy z zadziorami, służącej do rozpoczęcia linii plikacji tylnej. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Schemat chirurgii robotycznej przedstawiający szczypce i urządzenie do szycia w jamie brzusznej.
Rycina 6Ukończona linia plikacji tylnej. Zdjęcie śródoperacyjne przedstawiające wykonaną plikację tylną, wzmocnioną przerywanymi szwami z podkładkami. Aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.

Anatomia procedury chirurgicznej, zbliżenie, badania medyczne, wizualizacja edukacyjna.
Rysunek 7Widok przezklatkowy wykonanej plikacji. Śródoperacyjny obraz transtorakalny przedstawiający końcową linię plikacji tylnej oraz weryfikację szczelności naprawy. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

RTG klatki piersiowej przedstawiające anatomię klatki piersiowej, obrazowanie medyczne, wynik diagnostycznej radiografii.
Rycina 8Bezpośredni pooperacyjny rentgen klatki piersiowej po plikacji przepony. RTG klatki piersiowej wykonane w sali wybudzeń, wykazujące wprowadzenie drenażu klatki piersiowej oraz poprawę położenia lewej części przepony po plikacji. Prosimy o kliknięcie tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

RTG klatki piersiowej, projekcja AP, przedstawiająca anatomię klatki piersiowej, płuca, serce, żebra; badanie diagnostyczne obrazowe.
Rycina 9RTG klatki piersiowej w 1. dobie po operacji. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazujące dren w lewej jamie opłucnowej oraz niewielki lewostronny wysięk w jamie opłucnowej z zatarciem lewego kąta przeponowo-żebrowego. Prosimy o kliknięcie tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, projekcje boczna i przednia, przedstawiające anatomię układu oddechowego oraz strukturę szkieletową.
Rysunek 10Radiografie klatki piersiowej w 6. dobie pooperacyjnej. Reprezentatywne zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej wykonane w projekcji tylno-przedniej i bocznej, wykazujące poprawę w zakresie wysięku w lewej jamie opłucnowej.A) zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji bocznej, 6. doba po operacji, (B) Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej, 6. doba po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

RTG klatki piersiowej, projekcja boczna i tylno-przednia, 1 miesiąc po operacji, obrazowanie diagnostyczne.
Rysunek 1Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej wykonane podczas kontroli po miesiącu. Reprezentatywne zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej i bocznej, wykazujące niewielki resztkowy wysięk opłucnowy, ale z zachowaną korekcją uniesienia lewej kopuły przepony po plikacji.A) Radiogram klatki piersiowej w projekcji bocznej, 1 miesiąc po operacji. Przepona pozostaje w skorygowanej pozycji. (B) Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej, 1 miesiąc po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej figury.

Dyskusja

Plikacja przepony jest skuteczną metodą chirurgicznego leczenia porażenia przepony u pacjentów objawowych. U pacjentów może wystąpić upośledzenie funkcji oddechowych, co przejawia się obniżeniem wyników PFT oraz pogorszeniem jakości życia w zakresie oddychania; wykazano, że oba te parametry ulegają poprawie po plikacji przepony. Chirurdzy klatki piersiowej tradycyjnie operowali przeponę dostępem transtorakalnym, stosując zarówno techniki otwarte, jak i małoinwazyjne, takie jak wideochirurgiczna torakoskopia (VATS) lub robotyczna chirurgia torakoskopowa (RATS). Laparoskopowe i robotyczne podejścia transabdominalne oferują wyniki porównywalne z techniką otwartą pod kątem powikłań pooperacyjnych i łagodzenia objawów3. Należy zauważyć, że większość badań to raporty z pojedynczych przypadków lub serie przypadków z jednej instytucji. Niemniej jednak wykazują one, że techniki małoinwazyjne łagodzą objawy związane z porażeniem przepony, a mianowicie duszność, oraz poprawiają funkcję płuc definiowaną przez pojemność życiową i wymuszoną pojemność życiową10,11,12. 

Techniki małoinwazyjne, w tym podejścia laparoskopowe i torakoskopowe, wiążą się z poprawą objawów, niższym poziomem bólu pooperacyjnego, poprawą wyników PFT, niskim wskaźnikiem powikłań oraz podobnym wskaźnikiem nawrotów7,10,13. Podejście robotyczne oferuje dodatkowe zalety w postaci lepszej zręczności i wizualizacji przepony10,14. Ponadto procedury wspomagane robotycznie korzystają z artykulacji nadgarstka w instrumentach robotycznych, co przekłada się na łatwiejsze i szybsze szycie10,14. Robotycznie wspomagana plikacja przepony drogą transabdominalną charakteryzuje się podobnym profilem powikłań co podejścia laparoskopowe i transtorakalne. Powikłania śródoperacyjne mogą obejmować uszkodzenia narządów wewnątrzbrzusznych, takich jak jelita, śledziona, wątroba, lub narządów wewnątrzklatkowych, np. płuc. W okresie bezpośrednio pooperacyjnym powikłania mogą obejmować wysięk opłucnowy, zapalenie płuc oraz arytmie. Wreszcie, głównym powikłaniem długoterminowym jest nawrót uniesienia przepony.

Niezależnie od tego, czy naprawa jest przeprowadzana drogą przezklatkową czy przezbrzuszną, wyniki u pacjentów, powikłania i ogólne efekty są porównywalne3. Kluczowy jest staranny dobór pacjentów. Z doświadczenia autorów wynika, że podejście przezbrzuszne jest odpowiednią opcją w przypadku plikacji przepony leвостоronnej, ponieważ oferuje więcej miejsca do pracy w porównaniu ze stroną prawą, gdzie, ze względu na normalną anatomię, wątroba może utrudniać pełniejszą plikację tylną. Należy wziąć pod uwagę historię chirurgiczną, ponieważ obecność zrostów w klatce piersiowej lub jamie brzusznej może wykluczyć operację w dotkniętej jamie ze względu na niebezpieczną anatomię. Warto zauważyć, że w podejściu przezbrzusznym z wykorzystaniem jatrogennego odmy opłucnowej, perforację przepony wykonaną na początku procedury można poszerzyć, aby uzyskać dostęp do jamy klatki piersiowej i przeciąć wszelkie zrosty wiążące płuco z przeponą. Zapewnia to bezpieczne wykonanie plikacji bez włączenia miąższu płuca w linię szwu. Choroby współistniejące pacjenta powinny zostać dokładnie przeanalizowane pod kątem braku tolerancji na znieczulenie ogólne i pneumoperitoneum. U pacjentów, którzy nie tolerują wentylacji jednopłucnej, podejście przezbrzuszne może być cenną alternatywą. U pacjentów otyłych należy rozważyć podejście robotyczne w celu poprawy ergonomii chirurgicznej15,16. Niezależnie od zastosowanej metody, kluczowe jest, aby plikacja była wystarczająco napięta, by osiągnąć optymalne wyniki funkcjonalne, ale nie nadmiernie, aby nie doprowadzić do rozerwania przepony. Zdolność rozpoznania tego niuansu przychodzi z doświadczeniem chirurgicznym. Ponadto ważne jest rozpoznanie i skorygowanie wszelkich zniekształceń otworu przełykowego po naprawie przepony, ponieważ może to prowadzić do objawów dysfagii17. 

Autorzy rozważają zastosowanie siatki w przypadkach, gdy przepona jest cienka, a integralność tkanki słaba. W badaniu jednomiejscowym obejmującym 28 pacjentów poddanych prostej plikacji lub plikacji z zastosowaniem siatki, u dwóch pacjentów w grupie plikacji bez siatki wystąpiły powikłania pooperacyjne, w tym jeden przypadek nawrotu i jedna przepuklina. Choć związek przyczynowo-skutkowy nie został bezpośrednio ustalony, niektórzy eksperci twierdzą, że zastosowanie siatki może pomóc w wzmocnieniu plikacji i zmniejszyć ryzyko nawrotu 18,19.

Plikacje przepony są procedurami wymagającymi technicznie i wymagają metodycznego wykonania wspomnianych kroków. W ocenie i opinii autorów, krytyczne kroki niezbędne do maksymalizacji sukcesu obejmują utworzenie niewielkiego defektu przeponowego, wykonanie naprawy w dwóch oddzielnych warstwach oraz zastosowanie podejścia dwuosiowego. Pierwszy element pozwala na łatwiejszą manipulację przeponą, co prowadzi do optymalizacji plikacji poprzez łatwiejsze włączenie jak największej części nadmiarowej tkanki przepony. Drugi krytyczny krok odnosi się do wykonania plikacji w dwóch warstwach. Zastosowanie ciągłego szwu z kolcami pozwala chirurgowi zgromadzić nadmiar tkanki za pomocą szwu z kolcami, aby zbliżyć i utrzymać fałdy razem. Druga warstwa obejmuje zastosowanie przerywanych szwów z podkładkami (pledgetami), które wzmacniają naprawę. Autorzy preferują unikanie stosowania pojedynczej warstwy szwu ciągłego ze względu na obawy dotyczące rozrywania tkanki przepony przez szwy z kolcami podczas powtarzalnych i potencjalnie forsownych ruchów. Ostatnim, trzecim krytycznym krokiem jest zastosowanie podejścia dwuosiowego. W doświadczeniu autorów, ze względu na wiotkość nadmiarowej przepony i kształt tylnej części przepony, wykonanie plikacji tylnej za pomocą szwów materacowych poziomych pozwala na bardziej efektywną plikację w tym obszarze. Plikacja dwuosiowa pomaga bardziej równomiernie rozłożyć napięcie wzdłuż przepony i pozwala na ściślejsze zgromadzenie tkanki.

Podsumowując, niniejszy protokół szczegółowo opisuje bezpieczne i skuteczne podejście do robotycznej plikacji lewej części przepony drogą przezbrzuszną. Choć nie jest to jedyna metoda plikacji przepony, stanowi ona efektywną i bezpieczną opcję chirurgiczną dla pacjentów z wcześniejszą historią operacji klatki piersiowej oraz tych, którzy nie tolerują wentylacji jednopłucnej. Przyszłe badania powinny skupić się na krótkoterminowych i długoterminowych wynikach oraz wpływie małoinwazyjnych podejść przezklatkowych i przezbrzusznych na rokowania pacjentów i trwałość plikacji.

Oświadczenia

Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów. 

Podziękowania

Do realizacji tej pracy nie było wymagane żadne źródło finansowania.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Trokar do insuflowacji AirSeal, bezostrzowy, 12x120mmConMedIAS12-120LPLaparoskopowy port asystenta
Kleszczyki Cadière, 8mm, EndowristIntuitive Surgical471049
Kaniula do drenażu klatki piersiowej - suchy drenaż ssący z blokadą wodną ShoreAlleva Medical Ltd.ST381-0001
System chirurgiczny da Vinci XiIntuitive SurgicalModel Number IS4000
Uniwersalna uszczelka DaVinci Xi 5-12MM Intuitive Surgical470500
Endodissektor Kittnera (tzw. cigarette roll)Carefree Surgical Specialties15505/25
Endotrokar do pierwszego wprowadzenia KII FIOS z gwintem Z, 5x100mmApplied MedicalCTF03Torakalny port asystenta
Elektroda z izolowanym ostrzemMedtronicE1455Elektrokauteryzacja
Okrągły dren Jacksona Pratta, 19 FrCardinal HealthJP-HUR195
Laparoskopowe kleszczyki do chwytania jelit, 5mmStryker250-080-084
Długi chwytak bipolarny Intuitive Surgical471400
Igłotrzymacz Mega SutureCut, 8mmIntuitive Surgical471309
Nici Monocryl, 4-0, PS-2, niebarwioneEthiconY426H
Igła do insuflowacji, 13 GA, 150mmApplied MedicalC2202
Podkładki (pledgety), miękki polimer TFEEthiconD7044
Nici jedwabne, #0, igła SHEthiconK834H
Nici jedwabne, #2-0, igła SHEthiconK833H
Wiązadło jedwabne, #0EthiconA306H
Ostrze chirurgiczne, #15Bard-Parker371115
Wchłanialny hemostatyk Surgicel SNoW Ethicon2083
Nici Ti-Cron, #2, igła stożkowa GS-21, plecione, niewchłanialneCovidien3146-81
Chwytak fenestrowany z odgiętą końcówką, 8mmIntuitive Surgical470347
System do usuwania tkanek, trokar wprowadzający 12mmConMedTRS-ROBO-12
Nici Vicryl, #0, igła UR6, VLTEthiconVCP603H
Nici Vicryl, #2-0, igła SH, niebarwioneEthiconJ417H
Nici V-Loc, #0, igła GS-21, 9 cali, niewchłanialne MedtronicVLOCM0346
Zestaw do odbarczania odmy opłucnowej Wayne, 29cmCook MedicalG56537Kaniula do torakostomii

Bibliografia

  1. Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Diaphragm Disorders. [Updated 2024 Jul 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470172/
  2. Gazala S, Hunt I, Bédard ELR. Diaphragmatic plication offers functional improvement in dyspnoea and better pulmonary function with low morbidity. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15(3):505-8.
  3. Gritsiuta AI, et al. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations. 2020;17(3):180-190.
  4. Groth SS, Andrade RS. Diaphragm plication for eventration or paralysis: A review of the literature. Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):S2146-50.
  5. Kokatnur L and Rudrappa M. Diaphragmatic Palsy. Diseases. 2018;6(1):16.
  6. Podgaetz E, Garza-Castillon R, Andrade RS. Best approach and benefit of plication for paralyzed diaphragm. Thorac Surg Clin. 2016;26:333-346.
  7. Beshay M, et al. Minimally-Invasive Diaphragmatic Plication in Patients with Unilateral Diaphragmatic Paralysis. J Clin Med. 2023; 12(16):5301.
  8. Rahouma M, et al. Diaphragmatic plication for diaphragmatic paralysis: A systematic review and meta-analysis of surgical outcomes. Surgery. 2025;187:109640.
  9. Freeman RK, Van Woerkom J, Vyverberg A, Ascioti AJ. Long-term follow-up of the functional and physiologic results of diaphragm plication in adults with unilateral diaphragm paralysis. Ann Thorac Surg. 2009;88:1112-7.
  10. Roy SB,et al. Transabdominal robot-assisted diaphragmatic plication: a 3.5-year experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(1):247-53. 
  11. Le UT, et al. Robotic diaphragm plication: functional and surgical outcomes of a single-center experience. Surgical Endoscopy. 2023;37:4795-802.
  12. Marmor HN, et al. Short-term outcomes of robotic-assisted transthoracic diaphragmatic plication. J Thor Dis. 2023;15(4):1605-13.
  13. Welvaart WN, et al. Effects of diaphragm plication on pulmonary function and cardiopulmonary exercise parameters. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;44:643-47.
  14. Zwischenberger BA, Kister N, Zwischenberger JB, Martin JT. Laparoscopic robot-assisted diaphragm plication. Ann Thorac Surg. 2016; 101(1):369-71.
  15. Dalsgaard T, et al. Robotic Surgery is less physically demanding than laparoscopic surgery: Paired Cross-Sectional Study. Ann Surg. 2020;271(1):106-113.
  16. Wee IJY, Kuo LJ, Ngu JCY. A systematic review of the true benefit of robotic surgery: Ergonomics. Int J Med Robot. 2020; 16(4):e2113.
  17. Tingquist ND and Gillaspie EA. Diaphragm Plication: Evaluation and Technique. Thorac Surg Clin. 2023;33:99-108. 
  18. Ravasin A, et al. Robot-assisted thoracoscopic diaphragmatic plication with absorbable mesh: surgical technique. J Vis Surg. 2025;11:13.
  19. Balci AE and Ozyurtkan MO. Clinical and surgical specification of adult unilateral diaphragmatic eventration according to their aetiology in 28 patients. Importance of using diaphragmatic patch and minimal thoracotomy incision. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37(3):606-12.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Chirurgia robotycznapodej cie przezbrzusznepora enie lewej kopu y przeponypora enie przeponyinterwencja chirurgicznajatrogenny odma op ucnowaszew ci g ytorakostomia rurkowataport piersiowy
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły