Niniejszy protokół opisuje workflow z wykorzystaniem USG do wyboru miejsca dostępu żylnego obwodowego, utrzymania cewnika w pętli zamkniętej oraz dynamicznej korekty u hospitalizowanych pacjentów dorosłych wymagających dożylnej terapii infuzyjnej.
Artykuł metodologiczny
Przepływ pracy z wykorzystaniem USG w wyborze, utrzymaniu i dynamicznej regulacji cewnika w dostępie do żył obwodowych u hospitalizowanych pacjentów dorosłych
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Kaniulacja żyły obwodowej jest najczęściej wykonywaną procedurą inwazyjną u pacjentów hospitalizowanych; jednak konwencjonalne postępowanie oparte na doświadczeniu personelu jest subiektywne i wiąże się z wyższym wskaźnikiem powikłań oraz niższą efektywnością pielęgniarską. W niniejszym retrospektywnym badaniu typu przed i po w jednym ośrodku oceniono powtarzalny schemat postępowania z wykorzystaniem USG w wyborze miejsca dostępu żylnego obwodowego, pielęgnacji oraz dynamicznej regulacji położenia cewnika. Do badania włączono łącznie 113 pacjentów hospitalizowanych, którzy otrzymywali dożylną terapię infuzyjną w okresie od 1 maja 2024 r. do 31 sierpnia 2025 r. Grupa kontrolna (n = 61) otrzymała tradycyjną opiekę pielęgniarską, natomiast grupa obserwacyjna (n = 52) objęta była zintegrowanym modelem opieki z wykorzystaniem USG, obejmującym ocenę naczyniową, zdefiniowane kryteria wyboru miejsca dostępu, zamkniętą pętlę pielęgnacji oraz dynamiczną regulację opartą na protokole. Wyniki obejmowały skuteczność punkcji, czas utrzymywania i wykorzystania cewnika, powikłania, efektywność pielęgniarską, wyniki ekonomiczne w ochronie zdrowia oraz satysfakcję pacjentów. Dane dotyczące wyników wyekstrahowano z rutynowej dokumentacji klinicznej; ślepa ocena wyników nie była możliwa, ponieważ przydział do grup zależał od okresu wdrożenia modelu. Charakterystyka wyjściowa była porównywalna między grupami (P > 0.05). W porównaniu z grupą kontrolną, w grupie obserwacyjnej odnotowano wyższy wskaźnik dopasowania wyboru miejsca dostępu (86,5%; nieskorygowane P = 0,026), poprawę skuteczności punkcji w pierwszej próbie (88,5% vs 73,8%; nieskorygowane P = 0,049), mniejszy ból podczas punkcji (VAS 1,65 ± 0,84; P < 0,001), dłuższy czas utrzymywania cewnika (P < 0,001), mniejszą liczbę dostępów żylnych w cyklu leczenia (1,04 ± 0,19 vs 1,64 ± 0,66; P < 0,001), niższy ogólny wskaźnik powikłań (11,5% vs 29,5%; nieskorygowane P = 0,020), szybsze wykrywanie i leczenie powikłań (P ≤ 0,001), skrócenie dziennego czasu pracy pielęgniarskiej (14,73 ± 4,56 vs 27,64 ± 7,44 min; P < 0,001), niższe bezpośrednie koszty medyczne związane z dostępem żylnym oraz wyższą satysfakcję pacjentów, podczas gdy czas pobytu w szpitalu pozostał bez zmian (P = 0,935). Wyniki te wskazują, że integracja USG naczyń na każdym etapie procesu uzyskiwania obwodowego dostępu żylnego zapewnia standaryzowany schemat postępowania, który poprawia wyniki kliniczne, zwiększa efektywność pielęgniarską i zmniejsza ryzyko medyczne.
Wprowadzenie
Obwodowy dostęp żylny jest najbardziej podstawową, a zarazem najważniejszą inwazyjną drogą stosowaną w leczeniu klinicznym. Około 70% do 80% pacjentów hospitalizowanych wymaga terapii wlewowej, a ponad 90% procedur podawania leków odbywa się za pośrednictwem żył obwodowych1. Jakość zarządzania dostępem bezpośrednio wpływa na ciągłość leczenia, bezpieczeństwo pacjenta oraz efektywność pielęgniarską, co czyni go kluczowym elementem kontroli jakości opieki pielęgniarskiej w warunkach klinicznych, którego nie wolno pomijać2. Tradycyjne zarządzanie obwodowym dostępem żylnym opiera się jednak wyłącznie na inspekcji wizualnej i ocenie empirycznej pielęgniarek. W rezultacie jest ono wysoce subiektywne i często znacząco różni się w zależności od osoby wykonującej zabieg3. Dane kliniczne wykazały, że przy samej ocenie wizualnej wskaźnik sukcesu nakłucia w pierwszej próbie wynosi zaledwie 62% do 71%, a u pacjentów otyłych, starszych, z obrzękami lub w złym stanie naczyniowym wskaźnik ten spada poniżej 50%4. Powtarzane nakłucia nie tylko zwiększają dyskomfort pacjenta, ale mogą również spowodować nieodwracalne uszkodzenia naczyń i utrudnić późniejsze długoterminowe leczenie5. Ponadto brak zestandaryzowanych procedur pielęgnacji pozabiegowej oraz mechanizmów dynamicznej oceny sprawił, że częstość występowania powikłań związanych z dostępem żylnym utrzymuje się na stale wysokim poziomie. Zwiększa to nie tylko obciążenie ekonomiczne pacjentów, ale także znacząco zwiększa obciążenie pracą personelu pielęgniarskiego6.
W ostatnich latach ultrasonografia naczyniowa była stopniowo wprowadzana do praktyki pielęgniarskiej, co poprawiło skuteczność nakłuć u pacjentów z trudnym dostępem żylnym7. Jednocześnie uwagę zaczęła przyciągać koncepcja zarządzania pełnym procesem oparta na schemacie „precyzyjny wybór – zamknięta pętla konserwacji – dynamiczna regulacja”, a niektóre placówki próbowały zastosować ją w zarządzaniu obwodowym dostępem żylnym. Mimo to model ten znajduje się wciąż w fazie badawczej i nie wykształcił jeszcze dojrzałego, zestandaryzowanego systemu. W niektórych raportach trzy te komponenty zostały po prostu połączone równolegle, bez znaczącej integracji lub efektywnego przepływu informacji między nimi8. W innych dane z oceny ultrasonograficznej były wykorzystywane głównie do wyboru miejsca przed nakłuciem i nie kierowały w sposób efektywny późniejszą regulacją częstotliwości konserwacji ani wczesnym ostrzeganiem o powikłaniach9. Ponadto procedury operacyjne znacznie różnią się w zależności od placówki, a brak jednolitych standardów kontroli jakości sprawia, że opublikowane wyniki są trudne do powtórzenia lub uogólnienia10. Istniejące badania są również ograniczone przez dość wąską ramę oceny. Większość z nich koncentrowała się wyłącznie na klinicznych wynikach bezpieczeństwa, takich jak skuteczność nakłucia i częstość występowania powikłań, podczas gdy kompleksowa ocena wydajności pielęgniarskiej, korzyści ekonomiczno-zdrowotnych oraz doświadczeń pacjentów i personelu medycznego pozostaje niewystarczająca11,12.
Aby wypełnić te luki, w niniejszym badaniu opracowano powtarzalny schemat postępowania z wykorzystaniem USG w zakresie wyboru, utrzymania i dynamicznej regulacji kaniulacji żył obwodowych, oparty na zintegrowanym procesie pielęgniarskim „precyzyjny wybór – utrzymanie w pętli zamkniętej – dynamiczna regulacja”. Schemat ten jest przeznaczony dla dorosłych pacjentów hospitalizowanych, otrzymujących dożylną terapię infuzyjną, w szczególności dla osób z utrudnionym dostępem żylnym lub złym stanem naczyń; został on opracowany z myślą o pielęgniarkach specjalizujących się w terapii dożylnej z umiejętnością obsługi USG lub zespołach ds. dostępu naczyniowego w ramach rutynowej opieki stacjonarnej. Model ten wykracza poza konwencjonalne podejście, według którego USG służy wyłącznie do prowadzenia nakłucia, i zamiast tego stosuje ocenę ultrasonograficzną przez cały cykl życia dostępu żylnego. Ilościowo określono wskaźniki obiektywne, w tym średnicę żyły, grubość ściany naczynia oraz prędkość przepływu krwi, aby sformułować zestandaryzowane kryteria wyboru dostępu. Opracowano również mechanizm zarządzania w pętli zamkniętej w celu wczesnej identyfikacji powikłań, stopniowania interwencji i monitorowania wyników, podczas gdy strategia zarządzania dostępem była dostosowywana w czasie rzeczywistym do zmian w planie leczenia pacjenta i stanu naczyń. Systematyczna ocena tego schematu może dostarczyć praktycznych dowodów na rzecz zestandaryzowanego i doprecyzowanego zarządzania dostępem żylnym obwodowym, niosąc jednocześnie kliniczne korzyści w postaci redukcji ryzyka pielęgniarskiego, poprawy jakości świadczonych usług i zmniejszenia obciążenia pacjenta.
Protokół
Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Medycznej Czwartego Szpitala Afiliowanego Uniwersytetu Soochow (kod etyczny nr: 251264). Ponieważ była to analiza retrospektywna, zrezygnowano z uzyskania świadomej zgody. Badanie zostało przeprowadzone w ścisłej zgodności z zasadami etycznymi Deklaracji Helsińskiej.
1. Przygotowanie personelu i procedur
- Przypisz proces do wyspecjalizowanego zespołu pielęgniarskiego ds. terapii dożylnej, którego członkowie przeszli standaryzowane szkolenie i ocenę kompetencji. Upewnij się, że każdy operator posiada kwalifikacje w zakresie oceny naczyniowej w USG, dopasowania cewnika do naczynia, kaniulacji pod kontrolą USG, oceny stopnia zapalenia żył oraz regulacji cewnika w oparciu o protokół.
- Przygotuj system USG wymieniony w Tabeli Materiałów, obwodowe cewniki dożylne, sterylny żel do USG, osłonę głowicy, antyseptyk do skóry, przezroczyste opatrunki, 0.9% roztwór chlorku sodu, materiały do mocowania oraz pojemniki na odpady. Przed badaniem pacjenta sprawdź, czy głowica USG, funkcja Dopplera i elektroniczne suwmiarki działają prawidłowo.
UWAGA: Używaj wyłącznie cewników o rozmiarach, dla których dostępna jest podana przez producenta średnica zewnętrzna; nie wyciągaj średnicy zewnętrznej cewnika jedynie na podstawie nominalnego rozmiaru (gauge). - Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach lub siedzącej, zależnie od stanu klinicznego, i umieść docelową kończynę górną na stabilnym podparciu z wygodnie wyprostowanym przedramieniem. Kończyna powinna pozostać rozluźniona, a obszar planowanego skanowania i kaniulacji w pełni odsłonięty.
2. Ocena ultrasonograficzna i dopasowanie cewnika do naczynia
- Nanieś żel do badań USG na obszar docelowy i lekko przyłóż głowicę do skóry. Utrzymuj wystarczający kontakt w celu uzyskania wyraźnego obrazu, nie uciskając żyły powierzchownej.
- Przeskanuj każdą potencjalną żyłę w przekroju poprzecznym, aby zidentyfikować żyłę, sąsiednią tętnicę, ocenić podatność na ucisk, głębokość oraz tkanki otaczające. Obróć głowicę o 90° i użyj przekroju podłużnego, aby potwierdzić ciągłość naczynia, drożność światła, regularność ścian oraz brak przeszkód na drodze nakłucia.
- Oceń ilościowo potencjalne naczynie:
- Zatrzymaj obraz w przekroju poprzecznym, gdy światło żyły jest całkowicie otwarte, i zmierz średnicę wewnętrzną od wewnętrznej ściany do wewnętrznej ściany w najszerszym punkcie. Powtórz pomiar trzy razy bez uciskania głowicą i zapisz wartość średnią.
- Zmierz głębokość żyły w pionie od powierzchni skóry do przedniej ściany naczynia w tym samym odcinku. Zmierz grubość ściany naczynia trzy razy na najlepiej widocznym styku ściany i zapisz wartość średnią.
- Ustaw objętość próbkowania Dopplera w centrum światła naczynia i zachowaj kąt sonacji ≤60°. Zapisz szczytową prędkość przepływu krwi z trzech kolejnych stabilnych przebiegów fal i porównaj wartość średnią z wartością z proksymalnego odcinka tej samej żyły lub homologicznej żyły po przeciwnej stronie ciała.
UWAGA: Zapisz lokalizację anatomiczną mierzonego odcinka i stosuj tę samą pozycję kończyny, nacisk głowicy oraz metodę pomiaru podczas późniejszej ponownej oceny.
- Określ kwalifikowalność naczynia i odpowiedniość cewnika.
- Wyklucz każde naczynie o średniej grubości ściany >0,5 mm, z obecnością echa zakrzepowego w świetle, wyraźną stenozą, słabą podatnością na ucisk lub spadkiem szczytowej prędkości przepływu krwi o >30% w stosunku do proksymalnego lub przeciwstronnego odcinka referencyjnego. Z pozostałych naczyń wybierz prosty i drożny odcinek położony z dala od stawu.
- Oblicz stosunek średnicy cewnika do naczynia według następującego wzoru: stosunek cewnika do naczynia (%) = zewnętrzna średnica cewnika (mm)/średnia wewnętrzna średnica żyły (mm) ×100. Przed kaniulacją zapisz zmierzoną średnicę żyły, zewnętrzną średnicę cewnika oraz obliczony stosunek.
- Wybierz najmniejszy rozmiar cewnika zgodny z zaleconą infuzją i użyj wybranego naczynia tylko wtedy, gdy stosunek cewnika do naczynia wynosi ≤45%. Gdy stosunek przekracza 45%, wybierz cewnik o mniejszej średnicy zewnętrznej lub wybierz inne kwalifikowalne naczynie; w przypadku, gdy żadna z tych opcji nie jest klinicznie odpowiednia, zastosuj alternatywne urządzenie do dostępu naczyniowego.
3. Kanulacja pod kontrolą USG i postępowanie poproceduralne
UWAGA: Krew oraz wszystkie materiały zanieczyszczone krwią należy traktować jako zagrożenia biologiczne, igły i prowadnice jako ostre narzędzia stwarzające ryzyko zranienia, a antyseptyki do skóry na bazie alkoholu lub chlorheksydyny jako łatwopalne i drażniące zagrożenia chemiczne. Podczas przygotowania skóry, kaniulacji, usuwania cewnika i postępowania z odpadami zanieczyszczonymi należy stosować jednorazowe rękawiczki nitrylowe, fartuch z długim rękawem odporny na przesiąkanie płynów, maskę chirurgiczną oraz gogle lub osłonę twarzy; środki antyseptyczne należy trzymać z dala od źródeł zapłonu, a przygotowaną skórę pozostawić do całkowitego wyschnięcia przed nakłuciem.
- Zdezynfekuj miejsce nakłucia zgodnie ze standardem instytucjonalnym i poczekaj, aż środek antyseptyczny całkowicie wyschnie. Wykonaj kaniulację pod kontrolą USG, stosując technikę krótkiej osi poza płaszczyzną (out-of-plane) lub długiej osi w płaszczyźnie (in-plane), stale potwierdzając położenie czubka igły względem docelowej żyły.
- Potwierdź prawidłowe umieszczenie cewnika w naczyniu, przymocuj go i zakryj miejsce wkłucia przezroczystym opatrunkiem. Udokumentuj wybraną żyłę, rozmiar i średnicę zewnętrzną cewnika, średnicę żyły, stosunek średnicy cewnika do naczynia, pomiary USG, liczbę prób nakłucia, czas trwania procedury oraz ocenę bólu podczas nakłucia.
UWAGA: Nie nakładaj z powrotem nasadek, nie zginaj, nie łam ani nie odłączaj ręcznie zużytych igieł lub prowadników; należy je niezwłocznie wyrzucić do zamykanego, szczelnego i odpornego na przebicia pojemnika na odpady ostre. Zużyte cewniki, gazy zanieczyszczone krwią, opatrunki, rękawiczki i osłony głowicy umieść w oznakowanym pojemniku na odpady biologiczne; niezużyty lub rozlany środek antyseptyczny oraz chemicznie zanieczyszczone materiały chłonne zbieraj w wyznaczonym pojemniku na odpady chemiczne, tylko niezanieczyszczone opakowania wyrzucaj do odpadów ogólnych, a wielorazowe głowice i kable USG czyść i dezynfekuj po każdym pacjencie środkiem dezynfekującym klasy szpitalnej, zgodnym z zaleceniami producenta.
4. Codzienna ponowna ocena i dynamiczna regulacja cewnika
- Zlecić pielęgniarce przeszkolonej w zakresie terapii dożylnej i USG wykonanie oraz udokumentowanie codziennej ponownej oceny USG o godzinie 8:00 rano. Pielęgniarka opiekująca się pacjentem powinna kontrolować miejsce wprowadzenia cewnika podczas każdej zmiany i niezwłocznie wnioskować o ponowną ocenę w przypadku zaobserwowania bólu, rumienia, obrzęku, wycieku, oporu podczas płukania lub innej nieprawidłowości związanej z cewnikiem.
- Ponownie ocenić położenie cewnika, grubość ściany żyły, szczytową prędkość przepływu krwi, ściśliwość, wygląd miejsca nakłucia, zgłaszane przez pacjenta objawy oraz szczelność opatrunku w wcześniej udokumentowanym odcinku naczyniowym. Porównać pomiary z wartościami wyjściowymi i referencyjnymi oraz ograniczyć rutynowy czas pozostawania cewnika do 96 h, chyba że wcześniej zostaną spełnione kryteria korekty.
- Zastosować kryteria korekty cewnika.
- Powtórzyć pomiar USG po zwolnieniu nacisku głowicy w przypadku wykrycia pojedynczej nieprawidłowości w obrazie USG. Zaprzestać stosowania cewnika i zmienić miejsce wkłucia przed kolejną infuzją, gdy grubość ściany żyły przekroczy 0.5 mm lub gdy szczytowa prędkość przepływu krwi spadnie o >30% w stosunku do wartości wyjściowej lub referencyjnej.
- Niezwłocznie usunąć cewnik w przypadku stwierdzenia zapalenia żył stopnia ≥2, infiltracji lub ekstrawazacji, uporczywego wycieku, nierozwiązanego zatkania cewnika, podejrzenia zakrzepicy lub podejrzenia zakażenia związanego z cewnikiem. Wymienić wyłącznie opatrunek, gdy jego szczelność została naruszona, ale stabilność cewnika, jałowość miejsca nakłucia i wyniki badania naczyniowego pozostają w normie.
- Określić stopień i prowadzić leczenie zapalenia żył.
- Ocenić i udokumentować stopień zapalenia żył podczas każdej zaplanowanej kontroli lub kontroli wywołanej objawami. Ponownie ocenić i zapisać stopień po każdej interwencji.
UWAGA: Stopień 0 definiuje się jako brak objawów; stopień 1 jako rumień w miejscu wkłucia z bólem lub bez; stopień 2 jako ból w miejscu wkłucia z towarzyszącym rumieniem i/lub obrzękiem; stopień 3 jako ból, rumień i/lub obrzęk z towarzyszącym tworzeniem się smug i wyczuwalnym sznurze żylnym; a stopień 4 jako objawy stopnia 3 z towarzyszącym wyczuwalnym sznurem żylnym >2.5 cm i/lub wydzieliną ropną. - W przypadku zapalenia żył stopnia 1 przerwać infuzję, zapewnić pielęgnację miejscową i powtórzyć ocenę kliniczną oraz USG. W przypadku zapalenia żył stopnia ≥2 usunąć cewnik, założyć dostęp w innym miejscu, jeśli infuzja musi być kontynuowana, zastosować leczenie objawowe zgodnie z polityką placówki i dokumentować obserwację do czasu ustąpienia objawów. Szczegóły przedstawiono w Tabeli 1.
- Ocenić i udokumentować stopień zapalenia żył podczas każdej zaplanowanej kontroli lub kontroli wywołanej objawami. Ponownie ocenić i zapisać stopień po każdej interwencji.
5. Ocena wyników i analiza statystyczna
- Wskaźniki dopasowania wyboru naczynia oraz wskaźniki związane z punkcją
- Dopasowanie wyboru naczynia zdefiniowano jako wybór drożnego i uciśkalnego naczynia bez pogrubienia ściany żylnej >0,5 mm, zakrzepicy miejscowej, wyraźnej stenozy lub zmniejszenia szczytowej prędkości przepływu krwi o >30%, wraz ze stosunkiem średnicy cewnika do naczynia ≤45%, obliczanym jako zewnętrzna średnica cewnika podana przez producenta podzielona przez średnią wewnętrzną średnicę żyły ×100.
- Wybór sklasyfikowano jako niedopasowany, gdy którykolwiek z kryteriów nie został spełniony lub gdy zewnętrzna średnica cewnika bądź średnica żyły niezbędna do obliczenia stosunku nie została udokumentowana. Wybory, które nie spełniały któregokolwiek z tych kryteriów lub nie posiadały wystarczającej dokumentacji do oceny, sklasyfikowano jako niedopasowane.
- Retrospektywną ocenę przeprowadzono w oparciu o oryginalną dokumentację pielęgniarską i ultrasonograficzną; pełna ślepa próba w zakresie przydziału do grup nie była możliwa, ponieważ dokumentacja USG stanowiła część interwencji.
- Wskaźniki związane z punkcją obejmowały odsetek udanych punkcji w pierwszej próbie (zdefiniowany jako procent udanych punkcji w pierwszej próbie spośród wszystkich procedur punkcji), częstość występowania drugiej lub kolejnych prób punkcji, średni czas procedury punkcji (od przygotowania materiałów do udanej punkcji i stabilizacji) oraz ocenę bólu pacjenta podczas punkcji, przeprowadzoną za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS)13, w której 0 oznacza brak bólu, a 10 ból silny.
- Wskaźniki czasu utrzymywania cewnika i jego wykorzystania obejmowały rzeczywisty czas utrzymywania każdego dostępu żylnego, częstość planowego i nieplanowanego usunięcia cewnika oraz całkowitą liczbę dostępów żylnych wymaganych podczas jednego cyklu leczenia.
- Wskaźniki związane z powikłaniami obejmowały ogólną częstość powikłań; częstość występowania każdego konkretnego powikłania, w tym zapalenia żył, przecieków/przesączania, niedrożności cewnika, zakrzepicy i zakażeń związanych z cewnikiem; czas do wystąpienia powikłania (od udanej punkcji do potwierdzenia powikłania); czas do wykrycia powikłania (od początku powikłania do rozpoznania przez pielęgniarkę); średni czas wymagany na opanowanie powikłania; liczbę dodatkowych punkcji spowodowanych powikłaniami oraz wyniki leczenia ciężkich powikłań.
- Wskaźniki wydajności pielęgniarskiej obliczono na podstawie systemu planowania pracy pielęgniarek i rejestrów pracy pielęgniarek; obejmowały one średni dzienny czas opieki żylnej na pacjenta (obejmujący punkcję, pielęgnację, opanowanie powikłań i czas przekazania pacjenta), średnią liczbę dostępów żylnych obsługiwanych przez każdą pielęgniarkę na zmianę, dodatkowy nakład pracy pielęgniarskiej spowodowany nieplanowanym usunięciem cewnika, częstość błędów pielęgniarskich związanych z dostępem żylnym, średni dzienny czas nadliczbowy wynikający z problemów z dostępem żylnym oraz średni czas przekazania informacji o dostępie żylnym przy zmianie zmiany.
- Wskaźniki ekonomiki zdrowia obejmowały bezpośrednie koszty medyczne związane z dostępem żylnym na pacjenta z perspektywy szpitala, w tym cewniki i związane z nimi materiały zużywalne, leki oraz badania wykorzystane do opanowania powikłań, a także koszty pracy pielęgniarskiej obliczone zgodnie z zarejestrowanym czasem opieki nad dostępem żylnym i lokalną stawką godzinową personelu pielęgniarskiego. Koszty stałe, amortyzacja sprzętu, koszty transportu pacjentów, utrata produktywności oraz inne pośrednie koszty społeczne nie zostały uwzględnione; w związku z tym analiza ekonomiczna ograniczyła się do bezpośrednich kosztów szpitalnych związanych z dostępem żylnym.
- Satysfakcję pacjenta oceniano w dniu wypisu za pomocą zestandaryzowanego szpitalnego kwestionariusza satysfakcji z usług pielęgniarskich, który obejmował cztery wymiary: ogólną satysfakcję, technikę punkcji, zarządzanie bólem i podejście personelu. Kwestionariusz był częścią rutynowego badania jakości opieki pielęgniarskiej przy wypisie; jednak ze względu na to, że dokumentacja retrospektywna nie pozwalała potwierdzić, iż wszystkie kwestionariusze zostały zebrane przez personel niezależny od opieki nad cewnikiem przy łóżku pacjenta, wyniki satysfakcji zinterpretowano jako wspomagające wskaźniki zgłaszane przez pacjentów.
- Analiza statystyczna
- Dane o rozkładzie normalnym przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (‾χ ± s), a porównania międzygrupowe przeprowadzono za pomocą testu t dla prób niezależnych; jednak w przypadku zmiennych dotyczących procesu powikłań, analizowanych wyłącznie wśród pacjentów, u których wystąpiły powikłania, zastosowano testy U Manna-Whitneya, a wartości przedstawiono jako mediana [rozstęp międzykwartylny] ze względu na niewielką liczebność podgrup.
- O ile nie wskazano inaczej, wszystkie analizy międzygrupowe oparto na pełnej kohorcie analizy obejmującej 61 pacjentów w grupie kontrolnej i 52 pacjentów w grupie obserwacyjnej.
- Analizy czasu do wykrycia powikłania, czasu wymaganego na opanowanie powikłania, dodatkowych punkcji spowodowanych powikłaniami oraz skutecznego opanowania powikłań ograniczono do pacjentów, u których wystąpiło co najmniej jedno powikłanie związane z dostępem żylnym, co objęło 18 pacjentów w grupie kontrolnej i 6 pacjentów w grupie obserwacyjnej.
- Dane o rozkładzie innym niż normalny przedstawiono jako mediana i rozstęp międzykwartylny [M (P25, P75)] i porównywano za pomocą testu U Manna-Whitneya. Zmienne kategoryczne przedstawiono jako liczby i procenty (n, %) i porównywano za pomocą testu χ2 lub dokładnego testu Fishera. Dane porządkowe porównywano za pomocą testu U Manna-Whitneya.
- Wszystkie testy były obustronne, a wartość P < 0,05 uznano za istotną statystycznie. Ponieważ ta ocena eksploracyjna obejmowała wiele klinicznych, procesowych i ekonomicznych punktów końcowych, wartości P podano bez korekty; nie zastosowano formalnej korekty na wielokrotność, a wyniki graniczne interpretowano ostrożnie.
- Nie przeprowadzono formalnego a priori obliczenia wielkości próby, ponieważ uwzględniono wszystkich kwalifikujących się pacjentów leczonych w zdefiniowanych okresach przed i po wdrożeniu.
- Opisowa ocena mocy post-hoc, oparta na zaobserwowanych odsetkach udanych punkcji w pierwszej próbie wynoszących 73,8% i 88,5%, wykazała moc wynoszącą około 52,6% przy obustronnym poziomie alfa 0,05; w związku z tym badanie uznano za eksploracyjne, a wyniki wtórne lub podgrupowe interpretowano z ostrożnością.
Wyniki
Projekt badania i uczestnicy
W celu oceny tego schematu postępowania w badaniu zastosowano jednocentrowy retrospektywny model przed i po interwencji, oparty na zmianie praktyki pielęgniarskiej na poziomie szpitalnym. Do badania włączono kolejno zakwalifikowanych pacjentów leczonych w zdefiniowanych okresach przed i po wdrożeniu, a dane dotyczące wyników wyekstrahowano z rutynowych klinicznych, pielęgniarskich i szpitalnych systemów informacyjnych. Przesiewowo wyselekcjonowano pacjentów hospitalizowanych, którzy otrzymali terapię infuzyjną dożylną w naszym szpitalu między 1 maja 2024 r. a 31 sierpnia 2025 r., korzystając z elektronicznego systemu dokumentacji medycznej szpitala, systemu informacji pielęgniarskiej oraz szpitalnego systemu zarządzania informacjami.
Podział na grupy oparto na dacie formalnego wdrożenia modelu pielęgniarskiego w naszym szpitalu; ponieważ przydział do grup był określony przez okres kalendarzowy, nie można było w pełni wykluczyć zmienności sezonowej, trendów sekularnych, zmian w obsadzie personelu, efektu krzywej uczenia się oraz równolegle prowadzonych działań na rzecz poprawy jakości jako potencjalnych źródeł pozostałego zakłócenia.
Aby ograniczyć błąd selekcji, kolejno kwalifikujący się pacjenci w zdefiniowanych okresach przed i po wdrożeniu byli przesiewani przy użyciu tych samych kryteriów włączenia i wykluczenia. Pięć przypadków wykluczono w ramach analizy kompletnych przypadków z powodu braku kluczowych danych klinicznych, w tym niepełnych zapisów czasu nakłucia, powikłań lub danych dotyczących wyniku. Ostatecznie do analizy końcowej włączono 113 pacjentów, w tym 61 w grupie kontrolnej i 52 w grupie obserwacyjnej. Obserwacja rozpoczęła się w momencie pierwszego założenia obwodowego dostępu żylnego podczas aktualnej hospitalizacji i zakończyła się wraz z zakończeniem dożylnej terapii infuzyjnej lub usunięciem cewnika przy wypisie; żaden pacjent nie został utracony przed tym wcześniej określonym punktem końcowym obserwacji.
Kryteria włączenia były następujące: wiek 18–85 lat; pierwsze założenie obwodowego dostępu żylnego w kończynie górnej podczas obecnej hospitalizacji; przewidywany przebieg infuzji ≥3 dni oraz rzeczywisty czas trwania infuzji ≥2 dni; pełna świadomość i zdolność do współpracy przy leczeniu i opiece pielęgniarskiej; a także kompletna, możliwa do prześledzenia dokumentacja diagnozy klinicznej, leczenia i pielęgnacji.
Kryteria wykluczenia były następujące: urazy skóry, infekcje, urazy mechaniczne lub wady wrodzone kończyn górnych; historia zakrzepicy żylnej głębokiej lub powierzchownej kończyn górnych; ciężkie zaburzenia krzepnięcia (INR >2,5 lub liczba płytek krwi <50 × 109/L); stosowanie systemowej terapii przeciwzakrzepowej lub trombolitycznej w okresie badania; ciężka niewydolność serca, wątroby lub nerek (funkcja serca w klasie III-IV według NYHA, klasa C według Child-Pugh lub konieczność dializoterapii); choroby psychiatryczne lub zaburzenia poznawcze uniemożliwiające współpracę w procesie leczenia; przeniesienie na inny oddział, wypis na żądanie lub zgon podczas hospitalizacji; oraz brak kluczowej dokumentacji klinicznej lub pielęgniarskiej.
W przypadku pacjentów leczonych przed wdrożeniem procedury z wykorzystaniem USG należy stosować konwencjonalną procedurę pielęgniarską zakładania dostępu do żyły obwodowej. Przed nakłuciem należy ocenić stan naczyń poprzez inspekcję wzrokową i palpację, wybrać miejsce nakłucia oraz rozmiar cewnika w oparciu o doświadczenie kliniczne pielęgniarki, a następnie przeprowadzić rutynową ślepą kanulację żyły obwodowej zgodnie z instytucjonalnym standardem pielęgniarskim terapii dożylnej. Po kanulacji należy codziennie o godzinie 8:00 oceniać miejsce nakłucia pod kątem zaczerwienienia, obrzęku, krwawienia, wysięku, przeciekania, bólu oraz zgłaszanego przez pacjenta dyskomfortu. Po infuzji cewnik należy przepłukać i zablokować 0.9% roztworem chlorku sodu do zastrzykiwań, a przezroczyste opatrunki wymieniać co 7 dni lub wcześniej, jeśli krwawienie, wysięk, odklejanie się brzegów, zanieczyszczenie lub nadmierna potliwość naruszają integralność opatrunku. Zapalenie żył, infiltrację, niedrożność cewnika lub inne powikłania związane z kaniulacją należy leczyć zgodnie ze standardem instytucjonalnym. Cewnik należy usunąć i wykonać ponowne nakłucie, gdy dalsza infuzja jest wymagana, a utrzymanie cewnika nie jest już klinicznie uzasadnione.
Porównanie wyjściowych charakterystyk klinicznych pomiędzy dwiema grupami
Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między dwiema grupami w żadnym z parametrów wyjściowych, w tym w charakterystyce demograficznej, spektrum chorób współistniejących, wskaźnikach związanych z leczeniem, wynikach laboratoryjnych oraz stosowaniu leków towarzyszących (P > 0.05). Grupy te były zatem dobrze zrównoważone, co stanowiło wiarygodną podstawę do późniejszych porównań międzygrupowych (Tabela 2).
Analiza parametrów oceny w badaniu USG naczyń i dopasowanie wyboru miejsca dostępu
Nie stwierdzono istotnych różnic między dwiema grupami w podstawowych parametrach anatomicznych trzech głównych żył kończyny górnej (P > 0.05). Jednakże wystandaryzowany proces wyboru oparty na ilościowych wskaźnikach ultrasonograficznych ograniczył dowolność związaną z tradycyjną oceną opartą na doświadczeniu. Współczynnik dopasowania wyboru miejsca dostępu w grupie obserwacyjnej wyniósł 86,5%, co było wartością wyższą niż w grupie kontrolnej według dokładnego testu Fishera (niepoprawione P = 0.026) (Tabela 3).
Porównanie wskaźników związanych z biopsją rdzenia
W grupie obserwacyjnej odnotowano skuteczność nakłucia przy pierwszej próbie na poziomie 88,5%, w porównaniu do 73,8% w grupie kontrolnej (nieskorygowane P = 0,049). Średni czas procedury nakłucia był również krótszy, a ocena bólu w skali VAS podczas nakłucia spadła do 1,65 ± 0,84 (P < 0,001). W analizie podgrup według przedproceduralnej klasyfikacji naczyniowej, wskaźniki sukcesu przy pierwszej próbie miały tendencję do bycia wyższymi w grupie obserwacyjnej w przypadku żył stopnia I, II i III, jednak żadne z tych porównań w podgrupach nie osiągnęło istotności statystycznej po przeliczeniu z surowego zestawu danych; wyniki te należy interpretować opisowo ze względu na małą liczebność podgrup (Tabela 4).
Analiza czasu utrzymania dostępu żylnego i całkowitego stopnia wykorzystania
Średni czas utrzymania dostępu żylnego był dłuższy w grupie obserwacyjnej niż w grupie kontrolnej (P < 0,001). Odpowiednio, liczba dostępów żylnych wymaganych w ramach jednego cyklu leczenia zmniejszyła się z 1,64 ± 0,66 w grupie kontrolnej do 1,04 ± 0,19 w grupie obserwacyjnej (P < 0,001). Udział czasu bezczynności dostępu również spadł (P < 0,001), co wskazuje na lepsze wykorzystanie zasobów (Tabela 5).
Analiza częstości i ciężkości powikłań związanych z dostępem żylnym
System ochrony pełnego procesu ustanowiony w ramach zintegrowanego modelu pielęgniarskiego zmniejszył ogólne ryzyko powikłań związanych z dostępem żylnym. W szczególności całkowity wskaźnik powikłań w grupie obserwacyjnej wyniósł 11,5%, co było wartością niższą niż 29,5% odnotowane w grupie kontrolnej (nieskorygowane P = 0,020), choć wynik ten należy interpretować ostrożnie, ponieważ nie zastosowano korekty na wielokrotność testów. Ponadto w grupie obserwacyjnej nie wystąpiły przypadki zakrzepicy ani niedrożności cewnika, choć znalezisko to może być częściowo związane z relatywnie małą liczebnością próby w niniejszym badaniu (Tabela 6).
Porównanie procesu zarządzania powikłaniami i wyników
Dzięki mechanizmowi zarządzania w pętli zamkniętej „ocena – interwencja – ponowna ocena”, grupa obserwacyjna wykazała lepsze wyniki w zakresie rozpoznawania i leczenia powikłań. Wśród pacjentów, u których wystąpiło co najmniej jedno powikłanie, w tym u 18 pacjentów w grupie kontrolnej i 6 pacjentów w grupie obserwacyjnej, czas do wykrycia powikłania był krótszy w grupie obserwacyjnej niż w grupie kontrolnej [5.50 (4.25, 6.00) h vs. 8.00 (8.00, 9.75) h; test U Manna–Whitneya, P = 0.001], a czas wymagany do opanowania powikłania był również krótszy [21.00 (18.25, 23.75) min vs. 37.00 (32.50, 40.50) min; P < 0.001]. Jednak we wszystkich przypadkach w obu grupach powikłania ustąpiły po leczeniu i nie stwierdzono istotnych różnic w liczbie dodatkowych nakłuć spowodowanych powikłaniami [0.50 (0.00, 1.00) vs. 1.00 (1.00, 1.75); P = 0.110] (Tabela 7).
Analiza efektywności pielęgniarstwa i kosztów pracy
Średni dzienny czas pielęgniarskiej opieki naczyniowej na pacjenta zmniejszył się z 27,64 ± 7,44 min do 14,73 ± 4,56 min (P < 0,001), co pozwoliło każdej pielęgniarce na obsługę większej liczby dostępów żylnych na zmianę (P < 0,001). Odpowiednio zmniejszyły się również nadgodziny wynikające z problemów z dostępem żylnym oraz czas przekazywania pacjentów podczas zmiany dyżuru (P < 0,001).
Analiza korzyści ekonomicznych dla zdrowia
Ocena ekonomiki zdrowia wykazała, że bezpośredni koszt medyczny związany z dostępem żylnym na pacjenta był niższy w grupie obserwacyjnej niż w grupie kontrolnej (P < 0.05), podczas gdy koszty pracy pielęgniarskiej nie różniły się znacząco mimo skrócenia zarejestrowanego czasu opieki pielęgniarskiej nad dostępem żylnym. Dalsza analiza komponentów kosztowych zasugerowała, że oszczędności wynikały głównie z obniżenia kosztów leczenia powikłań oraz niższych wydatków na materiały zużywalne do cewników indwelacyjnych. Ponadto czas pobytu w szpitalu nie różnił się znacząco między obiema grupami (P = 0.935) (Rycina 1).
Ocena satysfakcji pacjentów i doświadczeń personelu pielęgniarskiego
Zarówno pacjenci, jak i personel medyczny wykazali wysoki poziom akceptacji zintegrowanego modelu pielęgniarskiego. Ogólny wynik satysfakcji pacjentów w grupie obserwacyjnej był wyższy niż w grupie kontrolnej, przy czym najbardziej wyraźną poprawę odnotowano w zakresie techniki nakłucia oraz zarządzania bólem (P < 0.05) (Rysunek 2).
Interpretacja reprezentatywnych wyników
Wzięte razem, te reprezentatywne wyniki wskazują na skuteczne wdrożenie procedury prowadzonej pod kontrolą USG, gdy poprawa wydajności dostępu współistnieje z mniejszą liczbą powikłań związanych z cewnikiem, krótszym czasem pracy pielęgniarek, niższymi bezpośrednimi kosztami medycznymi związanymi z dostępem żylnym bez przedłużenia pobytu w szpitalu oraz lepszą satysfakcją zgłaszaną przez pacjentów, co pokazano na Rysunku 1, Rysunku 2. Przy stosowaniu tego protokołu czytelnicy powinni interpretować zgodną poprawę wydajności procedury, kontroli kosztów i wyników zorientowanych na pacjenta jako reprezentatywny wynik sukcesu; z kolei utrzymujące się wysokie obciążenie pracą związane z zarządzaniem powikłaniami, niezmienione lub zwiększone koszty związane z dostępem, brak poprawy w technice nakłucia lub satysfakcji z leczenia bólu, bądź jakakolwiek pozorna redukcja kosztów towarzysząca dłuższemu pobytowi w szpitalu powinny być uznane za wyniki suboptymalne i powinny skłonić do weryfikacji dokładności pomiarów USG, dopasowania cewnika do naczynia, przestrzegania zasad konserwacji oraz kryteriów dynamicznej regulacji.
Surowe dane wykorzystane w niniejszym badaniu zostały przesłane jako Plik uzupełniający 1.
Rycina 1. Porównanie wyników ekonomiki zdrowia między grupą kontrolną a grupą obserwacyjną. (A) Bezpośrednie koszty medyczne związane z obwodowym dostępem żylnym na pacjenta. (B) Koszty materiałów eksploatacyjnych związanych z obwodowym dostępem żylnym. (C) Koszty leczenia powikłań. (D) Koszty pracy pielęgniarskiej. (E) Długość pobytu w szpitalu. Dane przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (SD). *P < 0.05, ns P > 0.05. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 2. Porównanie wyników satysfakcji pacjentów między grupą kontrolną a grupą obserwacyjną. (A) Ogólna ocena satysfakcji. (B) Ocena satysfakcji z techniki nakłucia. (C) Ocena satysfakcji z leczenia bólu. (D) Ocena satysfakcji z podejścia personelu. Dane przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (SD). *P < 0.05. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
| Wersja |
| Przeszli oni dwutygodniowy, zestandaryzowany program szkoleniowy skoncentrowany na anatomii w badaniu USG, pomiarze średnicy i grubości ścian naczyń żylnych, ocenie prędkości przepływu krwi, dopasowaniu cewnika do naczynia, stopniowaniu powikłań oraz korekcie miejsca wkłucia zgodnie z protokołem; zezwolono im na samodzielne wykonywanie procedur dopiero po pomyślnym przejściu oceny kompetencji w oparciu o nadzorowane skanowanie i kaniulację. |
| Wszyscy pacjenci zostali poddani systematycznej ocenie ultrasonograficznej naczyń kończyn górnych w ciągu 30 minut przed nakłuciem, a wszystkie dane z oceny zapisano w formularzu oceny ultrasonograficznej dostępu żylnego. Wykorzystano przenośny system ultrasonograficzny z kolorowym Dopplerem (Philips Healthcare, Eindhoven, Holandia; model CX50; głowica liniowa o częstotliwości 5–12 MHz). Pacjentów ułożono w pozycji z tyłu, z kończyną górną odwiedzioną do 30° i pozostawiono w stanie naturalnego rozluźnienia. Po równomiernym nałożeniu medycznego żelu do USG (Tianjin Yajie Medical Materials Co., Ltd., Tianjin, Chiny; partia nr 20240428), kolejno przeskanowano żyłę głęboką ramienia, żyłę podstawną oraz żyłę pośrodkową łokciową wzdłuż ich całego przebiegu, od nadgarstka do 5 cm powyżej dołu łokciowego. Poprzeczną średnicę żyły, grubość ściany żyły oraz szczytową prędkość przepływu krwi w skurczu zmierzono i zapisano na głębokości 1–2 cm pod powierzchnią skóry. Jednocześnie oceniono przebieg naczyń, zmienność odgałęzień, funkcję zastawek oraz obecność lub brak zakrzepicy lub zwężeń w świetle naczynia. Następnie, w oparciu o wyniki badania USG, dokonano standaryzowanego wyboru dostępu: w przypadku średnicy żyły ≥3,0 mm wybrano jednorazowy obwodowy cewnik do żył obwodowych 20G (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA; model Intima II), który zastosowano do szybkiej infuzji, transfuzji krwi oraz podawania substancji drażniących, takich jak leki chemioterapeutyczne i leki wazoaktywne; w przypadku średnicy 2,0–2,9 mm wybrano cewnik 22G do rutynowej terapii infuzyjnej; natomiast przy średnicy 1,5–1,9 mm wybrano cewnik 24G, który uznano za odpowiedni dla pacjentów w podeszłym wieku oraz osób z utrudnionym dostępem naczyniowym. |
| Wykonano nakłucie w płaszczyźnie wiązki pod kontrolą ultrasonografii w czasie rzeczywistym. Igłę wprowadzono pod kątem 15°–30° do skóry, przy wyraźnej wizualizacji czubka igły w obrazie ultrasonograficznym. Po zaobserwowaniu odpływu krwi zmniejszono kąt wprowadzenia i przesunięto igłę o kolejne 1–2 mm, po czym wprowadzono kaniulę zewnętrzną do naczynia i wycofano prowadnik. Po potwierdzeniu swobodnego odpływu krwi cewnik przymocowano bez naciągu za pomocą sterylnego przezroczystego opatrunku (3M Healthcare, St. Paul, MN, USA; model Tegaderm 1624W). Brzegi opatrunku mocno dociśnięto do skóry, a w prawym dolnym rogu wyraźnie zaznaczono datę i godzinę nakłucia oraz numer identyfikacyjny operatora. Czas trwania procedury w każdym przypadku ograniczono do 15 min. |
| Od momentu udanej punkcji do usunięcia cewnika wdrożony był zamknięty system zarządzania oparty na schemacie „codzienna podwójna ocena – stopniowana interwencja – monitorowanie wyników”, a wszystkie zapisy z ocen i interwencji wprowadzano do systemu informacji pielęgniarskiej w czasie rzeczywistym. W codziennej praktyce ściśle przestrzegano standaryzowanych procedur konserwacji. Przed każdą infuzją cewnik przepłukiwano 5 ml 0,9% roztworu chlorku sodu do wstrzykiwań, stosując technikę pulsacyjną, a infuzję rozpoczynano dopiero po potwierdzeniu drożności. Po zakończeniu infuzji cewnik przepłukiwano 10 ml 0,9% roztworu chlorku sodu do wstrzykiwań tą samą techniką pulsacyjną; gdy pozostało 0,5–1 ml roztworu, zaciskano cewnik przy jednoczesnym kontynuowaniu wstrzykiwania w celu uzyskania blokady nadciśnieniowej. Przezroczyste opatrunki wymieniano rutynowo co 7 dni, a wcześniej w przypadku krwawienia, wysięku, odklejania się brzegów, zanieczyszczenia lub nadmiernego pocenia się, które naruszały integralność opatrunku. Korek heparynowy wymieniano co 3 dni, a natychmiast w przypadku obecności resztek krwi lub zanieczyszczeń. Codziennie o godzinie 8:00 przeprowadzano zarówno ocenę kliniczną, jak i ocenę ultrasonograficzną. Ocena kliniczna koncentrowała się na zaczerwienieniu, obrzęku, bólu, krwawieniu, wysięku w miejscu punkcji oraz przemieszczeniu lub zagięciu cewnika. Ocena ultrasonograficzna skupiała się na pogrubieniu ściany żylnej, zwężeniu światła, zmniejszeniu prędkości przepływu krwi i tworzeniu się mikrozakrzepów. Wszystkie powikłania diagnozowano i stopniowano zgodnie ze standardami INS z 2021 roku. Po zidentyfikowaniu powikłania niezwłocznie wdrażano odpowiedni protokół postępowania: zapalenie żył stopnia I leczono ciepłymi, wilgotnymi okładami z 50% siarczanu magnezu, trzy razy dziennie przez 20 min każdy; w przypadku zapalenia żył stopnia II lub wyższego cewnik usuwano natychmiast i miejscowo stosowano krem z mukopolisacharydo-polisulfianem. Dla wszystkich powikłań prowadzono dedykowany rejestr powikłań, w którym dokumentowano czas wystąpienia, stopień, podjęte działania oraz odpowiedź na leczenie, a ponowną ocenę przeprowadzano co 6 h aż do całkowitego ustąpienia objawów. |
| Po przeprowadzeniu kompleksowej oceny każdego dnia o godzinie 8:00, strategia zarządzania była dostosowywana w czasie rzeczywistym zgodnie z planem leczenia pacjenta, stanem naczyń oraz funkcją dostępu naczyniowego. W przypadku zmiany schematu leczenia, na przykład z rutynowej infuzji na podawanie cytostatyków, leków wazoaktywnych lub hiperosmolarnych roztworów odżywczych, niezwłocznie przeprowadzano ponowną ocenę naczyń przy użyciu ultrasonografii. Jeśli średnica wewnętrzna istniejącego dostępu była <2,5 mm, zaplanowano wcześniejszą wymianę na cewnik 20G. Jeśli badanie ultrasonograficzne wykazało wczesne oznaki uszkodzenia naczyniowego, takie jak pogrubienie ściany żyły >0,5 mm lub a >W przypadku zmniejszenia prędkości przepływu krwi o 30%, miejsce punkcji zmieniano planowo w ciągu 24 h, nawet przy braku objawów klinicznych. Jeśli funkcja dostępu pozostała odpowiednia i kontynuacja leczenia była nadal konieczna, rutynowy czas przebywania cewnika ograniczono do 96 h, chyba że wcześniejsze usunięcie było wskazane klinicznie. W przypadkach niedrożności cewnika, nasilonej infiltracji lub zakażenia, cewnik usuwano natychmiast i zakładano nowy dostęp. |
Tabela 1: Komponenty i procedury operacyjne zintegrowanego przepływu pracy pielęgniarskiej w zakresie obwodowego dostępu żylnego pod kontrolą USG naczyń. Ta tabela opisowa podsumowuje odpowiedzialność i szkolenie zespołu, precyzyjny dobór przedzabiegowy, zestandaryzowane działanie śródzabiegowe, zamkniętą pętlę utrzymania pozabiegowego oraz dynamiczne dostosowanie w trakcie całego procesu; nie zawarto w niej porównań statystycznych.
| Zmienna | Grupa kontrolna (n = 61) | Grupa obserwacyjna (n = 52) | wartość t/χ² | wartość p |
| Wiek (lata) | 57.0 ± 10.7 | 59.6 ± 9.1 | 1.363 | 0.176 |
| Płeć (mężczyzna/kobieta) | 32/29 | 30/22 | 0.311 | 0.577 |
| BMI (kg/m²) | 23.2 ± 2.9 | 23.8 ± 3.0 | 1.058 | 0.292 |
| Stan cywilny (żonaty/zamężna, kawaler/panna, rozwiedziony/rozwiedziona, wdowiec/wdowa) | 48/5/4/4 | 45/3/3/1 | 1.834 | 0.608 |
| Wywiad nikotynowy | 19 (31.1) | 14 (26.9) | 0.242 | 0.623 |
| Historia spożycia alkoholu | 15 (24.6) | 17 (32.7) | 0.908 | 0.341 |
| Choroby współistniejące | ||||
| Cukrzyca mellitus | 17 (27.9) | 14 (26.9) | 0.013 | 0.911 |
| Nadciśnienie tętnicze | 22 (36.1) | 23 (44.2) | 0.781 | 0.377 |
| Choroba wieńcowa | 9 (14.8) | 6 (11.5) | 0.252 | 0.616 |
| Przebieg infuzji (d) | 4.9 ± 1.3 | 4.7 ± 1.0 | 1.051 | 0.295 |
| Średnia dobowa objętość infuzji (ml) | 1260.5 ± 347.9 | 1195.5 ± 332.6 | 1.01 | 0.315 |
| Wizualna ocena stopnia widoczności żyły przed procedurą (stopień I/II/III) | 19/27/15 | 21/20/11 | 1.048 | 0.592 |
| Historia nakłuć żylnych w ciągu ostatniego roku (liczba) | 6.6 ± 2.2 | 6.5 ± 2.2 | 0.383 | 0.703 |
| Stosowanie przeciwkrzepliwych środków | 9 (14.8) | 6 (11.5) | 0.252 | 0.616 |
| Stosowanie leków wazoaktywnych | 11 (18.0) | 13 (25.0) | 0.815 | 0.367 |
Tabela 2: Porównanie wyjściowych charakterystyk klinicznych między grupą kontrolną a grupą obserwacyjną. Zmienne ciągłe, w tym wiek, wskaźnik masy ciała (BMI), przebieg infuzji, średnia dobowa objętość infuzji oraz historia nakłuć żylnych w ciągu poprzedniego roku, przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (SD), natomiast zmienne kategoryczne przedstawiono jako n (%), stosunki lub rozkłady kategorii, zależnie od potrzeb. Wartości P wskazują na porównania międzygrupowe z zastosowaniem testu t dla prób niezależnych, testu χ2 lub dokładnego testu Fishera, zależnie od potrzeb.
| Zmienna | Grupa kontrolna (n = 61) | Grupa obserwacyjna (n = 52) | wartość t/χ² | wartość p |
| Średnica żyły cephalicznej (mm) | 2.32 ± 0.41 | 2.45 ± 0.38 | 1.68 | 0.096 |
| Średnica żyły bazyliki (mm) | 2.71 ± 0.56 | 2.68 ± 0.49 | 0.303 | 0.762 |
| Średnica żyły łokciowej środkowej (mm) | 3.16 ± 0.70 | 3.18 ± 0.67 | 0.179 | 0.858 |
| Grubość ściany żyły (mm) | 0.44 ± 0.08 | 0.43 ± 0.07 | 0.761 | 0.448 |
| Szczytowa prędkość przepływu krwi (cm/s) | 12.46 ± 3.19 | 13.42 ± 3.20 | 1.58 | 0.117 |
| Wskaźnik dopasowania selekcji dostępu | 41 (67.2) | 45 (86.5) | Dokładny test Fishera | 0.026 |
Tabela 3: Porównanie parametrów oceny ultrasonograficznej naczyń i zgodności wyboru miejsca dostępu pomiędzy grupą kontrolną a grupą obserwacyjną.Średnica żyły głownej, średnica żyły podstawnej, średnica żyły pośrodkowej łokciowej, grubość ściany żyły oraz szczytowa prędkość przepływu krwi są przedstawione jako średnia ± SD, natomiast wskaźnik zgodności wyboru miejsca dostępu jest przedstawiony jako n (%).Wartości P wskazują na porównania międzygrupowe z zastosowaniem testu t dla prób niezależnych lub dokładnego testu Fishera, w zależności od potrzeb.
| Zmienna | Grupa kontrolna (n = 61) | Grupa obserwacyjna (n = 52) | Statystyka testowa | wartość p |
| Wskaźnik sukcesu nakłucia w pierwszej próbie | 45 (73.8) | 46 (88.5) | χ² = 3,864 | 0.049 |
| Średni czas procedury nakłucia (min) | 6.69 ± 2.21 | 3.79 ± 1.14 | t = 8,535 | <0.001 |
| wynik w skali VAS podczas punkcji | 2.46 ± 1.30 | 1.65 ± 0.84 | t = 3,841 | <0.001 |
| Skuteczność nakłucia przy pierwszej próbie w żyłach stopnia I | 15/19 (78.9) | 18/21 (85.7) | Dokładny test Fishera | 0.689 |
| Odsetek sukcesu nakłucia przy pierwszej próbie w żyłach stopnia II | 19/27 (70.4) | 18/20 (90.0) | Dokładny test Fishera | 0.154 |
| Odsetek skutecznych nakłuć w pierwszej próbie w przypadku żył stopnia III | 11/15 (73.3) | 10/11 (90.9) | Dokładny test Fishera | 0.356 |
Tabela 4: Porównanie wyników związanych z nakłuciem rdzenia między grupą kontrolną a grupą obserwacyjną. Średni czas procedury nakłucia oraz wynik w wizualnej skali analogowej (VAS) podczas nakłucia przedstawiono jako średnia ± SD, wskaźnik sukcesu nakłucia w pierwszej próbie przedstawiono jako n (%), a sukces w pierwszej próbie w podgrupach w zależności od przedproceduralnego stopnia naczyń przedstawiono jako udane nakłucia/całkowita liczba nakłuć (%). Wartości P wskazują na porównania międzygrupowe z wykorzystaniem testu t dla prób niezależnych, testu χ2 lub dokładnego testu Fishera, w zależności od zastosowania.
| Zmienna | Grupa kontrolna (n = 61) | Grupa obserwacyjna (n = 52) | Wartość t/χ² | Wartość P |
| Średni czas pozostawania cewnika (h) | 53.21 ± 17.45 | 73.50 ± 16.89 | 6.251 | <0.001 |
| Częstość nieplanowanego usunięcia cewnika | 15 (24.6) | 7 (13.5) | 2.217 | 0.137 |
| Liczba dostępów wymaganych dla pojedynczej serii leczenia | 1.64 ± 0.66 | 1.04 ± 0.19 | 6.34 | <0.001 |
| Udział czasu bezczynności dostępu | 17.47 ± 4.90 | 8.18 ± 2.95 | 11.943 | <0.001 |
Tabela 5: Porównanie czasu utrzymania dostępu żylnego oraz ogólnego wykorzystania pomiędzy grupą kontrolną a grupą obserwacyjną. Średni czas utrzymania, liczba dostępów wymaganych dla jednego cyklu leczenia oraz proporcja czasu bezczynności dostępu są przedstawione jako średnia ± SD, natomiast wskaźnik nieplanowanego usunięcia cewnika jest przedstawiony jako n (%). Wartości P wskazują na porównania międzygrupowe z zastosowaniem testu t dla prób niezależnych lub testu χ2, w zależności od potrzeb.
| Zmienna | Grupa kontrolna (n = 61) | Grupa obserwacyjna (n = 52) | wartość t/χ² | wartość p |
| Częstość występowania zapalenia żył | 7 (11.5) | 2 (3.8) | ||
| Infiltracja/przesączanie | 4 (6.6) | 2 (3.8) | ||
| Zator cewnika | 2 (3.3) | 0 (0.0) | ||
| Zakrzepica | 2 (3.3) | 0 (0.0) | ||
| Zakażenie związane z cewnikiem | 3 (4.9) | 2 (3.8) | ||
| Ogólna zapadalność | 18 (29.5) | 6 (11.5) | 5.419 | 0.02 |
Tabela 6: Porównanie częstości występowania powikłań związanych z dostępem żylnym w grupie kontrolnej i grupie obserwacyjnej. Zapalenie żył, naciek/przesączanie, niedrożność cewnika, zakrzepica, zakażenia związane z cewnikiem oraz całkowita częstość powikłań przedstawiono jako n (%). Porównanie statystyczne przedstawione w tabeli odnosi się do całkowitej częstości powikłań, a wartość P nie jest skorygowana.
| Zmienna | Grupa kontrolna (n = 18) | Grupa obserwacyjna (n = 6) | Statystyka testowa | wartość p |
| Czas do wykrycia powikłań (h) | 8.00 [8.00, 9.75] | 5.50 [4.25, 6.00] | U = 102.000 | 0.001 |
| Czas wymagany na opanowanie powikłań (min) | 37.00 [32.50, 40.50] | 21.00 [18.25, 23.75] | U = 106,500 | <0.001 |
| Skuteczna stopa zarządzania powikłaniami | 18 (100.0) | 6 (100.0) | Dokładny test Fishera | >0.999 |
| Liczba dodatkowych nakłuć spowodowanych powikłaniami | 1.00 [1.00, 1.75] | 0.50 [0.00, 1.00] | U = 76,500 | 0.11 |
Tabela 7: Porównanie procesów zarządzania powikłaniami i ich wyników u pacjentów, u których wystąpiło co najmniej jedno powikłanie związane z dostępem żylnym, w tym 18 pacjentów w grupie kontrolnej i 6 pacjentów w grupie obserwacyjnej.Czas do wykrycia powikłania, czas wymagany do opanowania powikłania oraz liczba dodatkowych nakłuć spowodowanych powikłaniami są przedstawione jako mediana [rozstęp międzykwartylny, IQR], natomiast wskaźnik skutecznego opanowania powikłań jest przedstawiony jako n (%). Wartości p wskazują na porównania międzygrupowe z wykorzystaniem testu U Manna–Whitneya lub dokładnego testu Fishera, w zależności od potrzeb.
Plik uzupełniający 1: Surowe daneAby pobrać ten plik, kliknij tutaj.
Dyskusja
W tym jednocentrowym retrospektywnym badaniu typu „przed i po” zbadano wartość kliniczną zintegrowanego modelu pielęgniarskiego opartego na zasadzie „precyzyjnego wyboru – zamkniętego obiegu utrzymania – dynamicznej korekty” w zakresie obwodowego dostępu żylnego, w oparciu o ocenę naczyniową za pomocą USG. Wyniki wykazały, że model ten oferuje wyraźne korzyści w poprawie jakości zarządzania dostępem, redukcji ryzyka medycznego, optymalizacji procesów pielęgniarskich oraz kontrolowaniu kosztów opieki zdrowotnej, dostarczając tym samym nowych dowodów praktycznych dla standaryzowanego zarządzania obwodowym dostępem żylnym. Pomyślne wdrożenie tego schematu pracy zależy od kilku kroków proceduralnych, które powinny być wykonywane konsekwentnie, a nie selektywnie. Obejmują one: standaryzowaną ocenę USG przed wkłuciem w celu określenia średnicy żyły, głębokości, grubości ściany oraz prędkości przepływu krwi; zdefiniowane kryteria wyboru dostępu, aby uniknąć niedopasowania cewnika do naczynia lub wyboru naczyń z wczesnymi nieprawidłowościami strukturalnymi; zaplanowaną ponowną ocenę po kaniulacji w zakresie położenia cewnika, przepływu krwi, stanu miejsca wkłucia i szczelności opatrunku; oraz korektę cewnika zgodnie z protokołem w przypadku stwierdzenia pogrubienia ściany żylnej, zmniejszenia prędkości przepływu krwi, utrzymującego się bólu, przecieku, uszkodzenia opatrunku lub podejrzenia wczesnego zapalenia żył.
Ilościowa ocena naczyniowa za pomocą ultrasonografii zasadniczo ograniczyła subiektywizm właściwy dla wyboru miejsca dostępu w modelu tradycyjnym. Konwencjonalny wybór miejsca dostępu opiera się w dużej mierze na indywidualnym doświadczeniu pielęgniarek i brakuje w nim jednolitych standardów obiektywnych, co skutkuje znacznymi różnicami w ocenach tego samego naczynia u różnych operatorów. Jest to z kolei jedną z głównych przyczyn niewłaściwego doboru urządzenia14,15. W niniejszym badaniu zstandaryzowany system wyboru oparty na parametrach uzyskanych z USG przekształcił ocenę zależną od doświadczenia w powtarzalny, obiektywny proces podejmowania decyzji. Podejście to pomogło ograniczyć już na samym początku urazy naczyniowe spowodowane niedopasowaniem rozmiaru cewnika do charakterystyki naczynia. Wniosek ten jest wspierany przez kilka wcześniejszych badań. Na przykład niektóre raporty wykazały, że obiektywna ocena oparta na USG może poprawić dokładność wyboru miejsca dostępu o 20% do 30%, szczególnie u pacjentów takich jak osoby otyłe lub starsze, których stan naczyniowy jest trudny do oceny przy użyciu samej inspekcji wizualnej16,17. Połączenie dokładnego wyboru przedzabiegowego oraz prowadzenia USG w czasie rzeczywistym podczas punkcji prawdopodobnie wyjaśnia ogólną poprawę skuteczności punkcji18. Prowadzenie USG umożliwia śledzenie w czasie rzeczywistym czubka igły wewnątrz naczynia, co pozwala uniknąć wielokrotnego sondowania i mechanicznego uszkodzenia ściany naczynia podczas punkcji „na ślepo”, podczas gdy odpowiednio dobrany cewnik dodatkowo zmniejsza trudność punkcji i minimalizuje drażnienie śródbłonka naczyniowego. Mechanizm ten został potwierdzony przez rosnącą liczbę badań podstawowych i klinicznych, wykazujących, że punkcja pod kontrolą USG może zmniejszyć złuszczanie komórek śródbłonka i uwalnianie mediatorów stanu zapalnego, obniżając tym samym ryzyko powikłań związanych z punkcją19,20. Warto zauważyć, że niektóre badania stosowały wyłącznie prowadzenie USG bez łączenia go z precyzyjnym wyborem przedzabiegowym, a poprawa wskaźnika sukcesu punkcji w tych badaniach była wyraźnie mniej zaznaczona niż obserwowana w niniejszej pracy. Sugeruje to, że synergia między wyborem przedzabiegowym a prowadzeniem śródoperacyjnym jest ważnym warunkiem wstępnym dla maksymalizacji efektu interwencji21.
Wprowadzenie pełnego systemu zarządzania w zamkniętej pętli na wszystkich etapach procesu było kolejnym kluczowym czynnikiem leżącym u podstaw zmniejszenia ryzyka powikłań i przedłużenia żywotności dostępu naczyniowego. W większości poprzednich badań ultradźwięki były wykorzystywane głównie jako pomoc przy punkcji, podczas gdy konserwacja po zabiegu i dynamiczna korekta otrzymywały ograniczoną uwagę; w konsekwencji wpływ na zapobieganie powikłaniom był często niezadowalający22,23. W niniejszym badaniu ocena ultrasonograficzna została rozszerzona na cały cykl życia dostępu. Dzięki codziennemu skanowaniu USG można było wcześnie zidentyfikować subkliniczne oznaki uszkodzenia, takie jak pogrubienie ściany żylnej i zmniejszona prędkość przepływu krwi, co pozwalało na szybką interwencję przed wystąpieniem wyraźnych objawów klinicznych, przerywając tym samym progresję powikłań24,25. Jednocześnie zestandaryzowane procedury konserwacyjne i stopniowy mechanizm zarządzania dodatkowo poprawiły wydajność radzenia sobie z powikłaniami i zmniejszyły ich niekorzystny wpływ na trwałość dostępu. Podczas wdrażania tego schematu pracy w różnych warunkach klinicznych może być konieczne wprowadzenie kilku praktycznych korekt bez zmiany jego podstawowej logiki. Na oddziałach z ograniczonymi zasobami ultrasonograficznymi priorytet może być nadawany pacjentom z trudnym dostępem żylnym, obrzękami, otyłością, w podeszłym wieku, z historią wielokrotnych punkcji, otrzymującym wlewy z substancji drażniących lub z przewidywanym kursem infuzji trwającym kilka dni; w warunkach wysokiej przepustowości krótkie skanowanie przesiewowe może być uzupełnione pełną oceną ilościową tylko w przypadku stwierdzenia złego stanu naczyń. Kilka przewidywalnych punktów krytycznych powinno być rozwiązywanych systematycznie. Gdy wizualizacja żyły jest słaba, operatorzy powinni zmniejszyć nacisk sondą, zmienić pozycję kończyny, dostosować orientację sondy i głębokość obrazowania, porównać segmenty proksymalne i przeciwległe oraz wybrać alternatywne naczynie, zamiast wielokrotnie punkować żyłę graniczną. Gdy zmierzona średnica żyły wydaje się niespójna z wyglądem naczynia lub znacznie różni się między powtórnymi pomiarami, operator powinien powrócić do widoku w osi krótkiej, potwierdzić, że światło naczynia jest w pełni otwarte, zwolnić ucisk zewnętrzny, powtórzyć trzy pomiary od wewnętrznej do wewnętrznej ściany w tym samym segmencie i użyć wartości średniej przed obliczeniem przydatności cewnika. Gdy stosunek średnicy cewnika do naczynia przekracza zdefiniowany próg, operator powinien wybrać cewnik o mniejszej średnicy zewnętrznej lub wybrać inne odpowiednie naczynie, zamiast kontynuować procedurę z niedopasowanym cewnikiem. Wreszcie, jeśli zaplanowana codzienna ponowna ocena zostanie pominięta lub dokumentacja nie wykaże, czy oceniono grubość ściany, prędkość przepływu krwi, ból, nieszczelność i integralność opatrunku, stosowanie cewnika nie powinno być kontynuowane automatycznie; odpowiedzialna pielęgniarka ds. terapii dożylnej powinna przeprowadzić i udokumentować ponowną ocenę przed kolejną infuzją, podczas gdy okresowe audyty list kontrolnych i raportowanie zaległych ocen mogą pomóc zapobiec powtarzającym się pominięciom. Etapowe szkolenia, ocena kompetencji, zestandaryzowane formularze dokumentacji oraz regularna weryfikacja spójności pomiarów, dopasowania cewnika do naczynia i przestrzegania ponownych ocen mogą zatem pomóc w utrzymaniu wierności protokołowi, umożliwiając jednocześnie adaptację do lokalnych warunków kadrowych i sprzętowych.
Poprawa wydajności pielęgniarskiej oraz zyski w zakresie wyników ekonomiki zdrowia były w istocie rezultatem ogólnej optymalizacji procesu pracy. Niektórzy twierdzili, że ocena ultrasonograficzna może zwiększyć obciążenie pracą pielęgniarek26, jednak wyniki niniejszego badania nie potwierdzają tego poglądu. Prawdopodobną przyczyną jest fakt, że w tego typu badaniach często liczono jedynie koszt czasowy samej oceny ultrasonograficznej, pomijając znaczną oszczędność pracy uzyskaną później dzięki ograniczeniu zarządzania powikłaniami, nieplanowanemu usuwaniu cewników i powtarzanym punkcjom. Niniejsze wyniki sugerują, że czas zainwestowany na wstępie w ocenę ultrasonograficzną może zostać zrekompensowany przez redukcję późniejszej nieefektywnej pracy pielęgniarskiej, co w ostateczności prowadzi do ogólnej poprawy wydajności pielęgniarstwa; jednakże ten odzyskany czas pielęgniarski nie przełożył się na statystycznie istotną redukcję obliczonych kosztów pracy pielęgniarskiej, prawdopodobnie dlatego, że koszty personelu oddziałowego były w dużej mierze stałe, a zaoszczędzony czas przekierowano na inne zadania kliniczne, zamiast natychmiastowo redukować wydatki na wynagrodzenia. Z perspektywy ekonomiki zdrowia niższy wskaźnik powikłań i dłuższy czas użytkowania dostępu bezpośrednio zmniejszyły zużycie materiałów oraz koszty leczenia powikłań, podczas gdy krótsze pobyty w szpitalu dodatkowo obniżyły ogólne wydatki medyczne. Wniosek ten jest zgodny z wynikami kilku badań z zakresu ekonomiki zdrowia27,28.
Niemniej jednak badanie to miało kilka istotnych ograniczeń. Po pierwsze, w projekcie typu przed i po wykorzystano grupy kontrolne historyczne, a dwie grupy zostały zakwalifikowane w różnych okresach kalendarzowych o nierównej długości; w związku z tym nie można było w pełni wykluczyć zmienności sezonowej w strukturze przypadków, tła warunków kontroli zakażeń, poziomów obsady personelu, trendów świeckich, niedokumentowanych interwencji towarzyszących oraz efektów krzywej uczenia się po wdrożeniu protokołu. Ponieważ retrospektywny zbiór danych nie zawierał zmiennych dotyczących miesięcznej obsady personelu, interwencji towarzyszących ani dat przyjęć, które byłyby odpowiednie do analizy przerwanej serii czasowej lub korekty wskaźnika skłonności (propensity-score), czynniki czasowe te traktowano jako zakłócenia rezydualne i należy je wziąć pod uwagę przy interpretacji wyników. Po drugie, końcowa wielkość próby zapewniła ograniczoną moc statystyczną dla kilku drugorzędnych punktów końcowych, zwłaszcza w analizach procesów powikłań obejmujących wyłącznie pacjentów, u których rozwinęły się powikłania; dlatego wyników nieistotnych statystycznie, w tym dodatkowych nakłuć spowodowanych powikłaniami i nieplanowanego usunięcia cewnika, nie należy interpretować jako dowodu na brak efektu. Po trzecie, nie można było w pełni wykluczyć błędu wykonawczego oraz błędu rejestracji, ponieważ pielęgniarki przy łóżku pacjenta uczestniczyły w rutynowej opiece i dokumentacji. Ponadto krótszy czas do wykrycia powikłań w grupie obserwacyjnej może częściowo odzwierciedlać częstszy nadzór wspomagany ultrasonograficznie, a nie tylko mniejszy stopień nasilenia klinicznego, natomiast ocena satysfakcji oparta na wypisie mogła być pod wpływem błędu aprobaty społecznej. Zdolność do generalizacji wyników wymaga zatem dalszej weryfikacji w odpowiednio zasilonych prospektywnych badaniach wieloośrodkowych. Dodatkowo wszystkie dane pochodziły z szpitalnego elektronicznego systemu dokumentacji medycznej, a niektóre wskaźniki subiektywne mogły być obarczone błędem przypominania lub niepełną dokumentacją. Co więcej, okres obserwacji w tym badaniu był stosunkowo krótki, więc nie oceniono długoterminowego wpływu tego modelu na funkcję naczyniową. Nie zbadano również możliwych efektów moderujących różnych rodzajów leków infuzyjnych oraz różnych poziomów kwalifikacji personelu pielęgniarskiego w odniesieniu do efektu interwencji, a kwestie te wymagają dalszych badań w przyszłości.
Podsumowując, niniejsze eksploracyjne badanie typu przed i po sugeruje, że zintegrowany model pielęgniarski „precyzyjny wybór – utrzymanie w obiegu zamkniętym – dynamiczna regulacja” w zakresie obwodowego dostępu żylnego, oparty na ocenie USG naczyń, może pomóc w przezwyciężeniu wielu ograniczeń tradycyjnego zarządzania opartego na doświadczeniu. Zastosowanie oceny USG w całym cyklu życia dostępu żylnego umożliwia ustandaryzowane i dopracowane zarządzanie obwodowym dostępem żylnym. Model ten może nie tylko poprawić wyniki kliniczne u pacjentów, ale także zwiększyć efektywność pielęgniarską i obniżyć koszty opieki zdrowotnej. Wykazuje on zatem obiecujący potencjał kliniczny, choć jego skuteczność i możliwość generalizacji powinny zostać potwierdzone w odpowiednio licznych prospektywnych badaniach wieloośrodkowych przed szerokim wdrożeniem.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów.
Podziękowania
Autorzy nie otrzymali żadnego dedykowanego finansowania na realizację tej pracy.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 0,9% roztwór chlorku sodu do wstrzykiwań | Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, Chiny) | / | Rutynowy roztwór do płukania i blokowania po infuzji dożylnej |
| Jednorazowy kaniulowany cewnik dożylny | Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD) | / | Stosowany do ustanowienia obwodowego dostępu żylnego w kończynach górnych |
| Jednorazowy zestaw do infuzji dożylnej | Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd. | / | Specyfikacja 0,7 mm × 25 mm; specjalny produkt zużywalny do klinicznego podawania leków dożylnie |
| Jednorazowy sterylny przezroczysty opatrunek | 3M China Co., Ltd. | 1624W | Mocowanie i ochrona miejsca wkłucia żylnego, rutynowa wymiana co 7 dni |
| System elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR) | Beijing Jiahui Hemkang Information Technology Co., Ltd. | wersja 6.0 | Wyodrębnia dane dotyczące klinicznej diagnozy i leczenia pacjenta, badania laboratoryjne, choroby współistniejące oraz zapisy o lekach przyjmowanych jednocześnie |
| Szpitalny system informacyjny (HIS) | Donghua Medical Technology Co., Ltd. | wersja 5.0 | Wyodrębnia podstawowe informacje o pacjencie, zapisy z diagnozy i leczenia oraz bezpośrednie dane o kosztach medycznych związanych z dostępem żylnym |
| Medyczny elektroniczny timer | Shanghai Medical Device Co., Ltd. | JS-03 | Precyzyjnie rejestruje wskaźniki czasu, takie jak czas wykonania wkłucia, czas postępowania w przypadku powikłań oraz czas przekazania pacjenta |
| System informacji pielęgniarskiej (NIS) | Weining Health Technology Group Co., Ltd. | wersja 4.5 | Wyodrębnia harmonogramy pielęgniarskie, operacje pielęgnacji dostępu żylnego, postępowanie w przypadku powikłań oraz zapisy z przekazania pacjenta |
| Przenośne urządzenie do kolorowego Dopplera USG | Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd. | M7 | Ilościowa ocena średnicy naczynia żylnego obwodowego, grubości ściany, prędkości przepływu krwi oraz prowadzenie wkłucia w czasie rzeczywistym |
| Oprogramowanie statystyczne SPSS | IBM Corp. (Armonk, Nowy Jork, USA) | wersja 26 | Analiza statystyczna wszystkich danych pomiarowych, liczbowych i porządkowych do badań |
| Linijka wizualnej skali analogowej (VAS) | Jiangsu Yuyue Medical Equipment Co., Ltd. | YV-01 | Stosowana do ilościowej oceny poziomu bólu pacjenta podczas wkłucia |
Bibliografia
- Ray-Barruel G, Alexander M. CE: Evidence-Based Practice for Peripheral Intravenous Catheter Management. Am J Nurs. 2023;123(1):32–7.
- Zingg W, et al. Best practice in the use of peripheral venous catheters: A scoping review and expert consensus. Infection prevention in practice. 2023;5(2):100271.
- Blanco-Mavillard I, et al. Implementation of a knowledge mobilization model to prevent peripheral venous catheter-related adverse events: PREBACP study–a multicenter cluster-randomized trial protocol. Implement Sci. 2018;13(1):100.
- van Loon FHJ, et al. The Modified A-DIVA Scale as a Predictive Tool for Prospective Identification of Adult Patients at Risk of a Difficult Intravenous Access: A Multicenter Validation Study. J Clin Med. 2019;8(2).
- Plohal A. A Qualitative Study of Adult Hospitalized Patients With Difficult Venous Access Experiencing Short Peripheral Catheter Insertion in a Hospital Setting. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2021;44(1):26–33.
- Marsh N, et al. Peripheral intravenous catheter non-infectious complications in adults: A systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs. 2020;76(12):3346–62.
- Poulsen E, Aagaard R, Bisgaard J, Sørensen HT, Juhl-Olsen P. The effects of ultrasound guidance on first-attempt success for difficult peripheral intravenous catheterization: a systematic review and meta-analysis. European journal of emergency medicine: official journal of the European Society for Emergency Medicine. 2023;30(2):70–7.
- Rickard CM, et al. Integrated versus nonintegrated peripheral intravenous catheter in hospitalized adults (OPTIMUM): A randomized controlled trial. J Hosp Med. 2023;18(1):21–32.
- Ray-Barruel G, Pather P, Schults JA, Rickard CM. Handheld Ultrasound Devices for Peripheral Intravenous Cannulation: A Scoping Review. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2024;47(2):75–95.
- Høvik LH, et al. Aligning peripheral intravenous catheter quality with nursing culture-A mixed method study. J Clin Nurs. 2024;33(7):2593–608.
- Cho S, Kim EM. Quality Improvement Interventions for Peripheral Intravenous Catheter Nursing Practices: A Systematic Review. J Nurs Care Qual. 2025;40(3):225–31.
- Omkar Prasad R, Chew T, Giri JR, Hoerauf K. Patient Experience with Vascular Access Management Informs Satisfaction With Overall Hospitalization Experience. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2022;45(2):95–103.
- Bjelkarøy MT, et al. Measuring pain intensity in older adults. Can the visual analogue scale and the numeric rating scale be used interchangeably? Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry. 2024;130:110925.
- Bahl A, Alsbrooks K, Zazyczny KA, Johnson S, Hoerauf K. An Improved Definition and SAFE Rule for Predicting Difficult Intravascular Access (DIVA) in Hospitalized Adults. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2024;47(2):96–107.
- Takahashi T, et al. Automatic vein measurement by ultrasonography to prevent peripheral intravenous catheter failure for clinical practice using artificial intelligence: development and evaluation study of an automatic detection method based on deep learning. BMJ open. 2022;12(5):e051466.
- Lisova K, et al. The selection of the suitable long peripheral catheter in DIVA patients: The significance of ultrasonography. J Vasc Access. 2024;25(6):1775–9.
- Foor JS, Moureau NL, Gibbons D, Gibson SM. Investigative study of hemodilution ratio: 4Vs for vein diameter, valve, velocity, and volumetric blood flow as factors for optimal forearm vein selection for intravenous infusion. J Vasc Access. 2024;25(1):140–8.
- Smith E, Irimia V. Evaluation of extended-length cannula inserted using ultrasound guidance in patients with difficult IV access. Br J Nurs. 2023;32(14):S14–S20.
- Berlanga-Macías C, et al. Ultrasound-guided versus traditional method for peripheral venous access: an umbrella review. BMC Nurs. 2022;21(1):307.
- Tran QK, et al. Efficacy of Ultrasound-Guided Peripheral Intravenous Cannulation versus Standard of Care: A Systematic Review and Meta-analysis. Ultrasound in medicine & biology. 2021;47(11):3068–78.
- Tada M, et al. Ultrasound guidance versus landmark method for peripheral venous cannulation in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022;12(12):Cd013434.
- Kleidon TM, Schults J, Rickard CM, Ullman AJ. Techniques and Technologies to Improve Peripheral Intravenous Catheter Outcomes in Pediatric Patients: Systematic Review and Meta-Analysis. J Hosp Med. 2021;16(12):742–50.
- Dobrescu A, et al. Effectiveness and Safety of Measures to Prevent Infections and Other Complications Associated with Peripheral Intravenous Catheters: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2024;78(6):1640–55.
- Abe-Doi M, Murayama R, Komiyama C, Sanada H. Incidence, risk factors, and assessment of induration by ultrasonography after chemotherapy administration through a peripheral intravenous catheter. Jpn J Nurs Sci. 2020;17(3):e12329.
- Abe-Doi M, Murayama R, Komiyama C, Tateishi R, Sanada H. Effectiveness of ultrasonography for peripheral catheter insertion and catheter failure prevention in visible and palpable veins. J Vasc Access. 2023;24(1):14–21.
- Smith C. Should nurses be trained to use ultrasound for intravenous access to patients with difficult veins? Emergency nurse: the journal of the RCN Accident and Emergency Nursing Association. 2018;26(2):18–24.
- Gala S, Alsbrooks K, Bahl A, Wimmer M. The economic burden of difficult intravenous access in the emergency department from a United States' provider perspective. Journal of research in nursing: JRN. 2024;29(1):6–18.
- Bahl A, Xing Y, Gibson SM, DiLoreto E. Cost effectiveness of a vascular access education and training program for hospitalized emergency department patients. PloS one. 2024;19(10):e0310676.