W tym retrospektywnym badaniu kohortowym (n = 120) stwierdzono, że pomocnicza moksoterapia w połączeniu z lewatywą detoksykacyjną znacząco poprawiła funkcję nerek i obniżyła wyniki punktowe objawów według tradycyjnej medycyny chińskiej u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, jako uzupełnienie terapii losartanem.
Artykuł badawczy
Moksoterapia i lew detoksykujący jako terapia wspomagająca łagodzą objawy i poprawiają funkcję nerek w przewlekłej chorobie nerek: retrospektywne badanie kohortowe
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
W niniejszym retrospektywnym badaniu kohortowym oceniono skuteczność kliniczną moksybusji wspomagającej w połączeniu z lewatywą detoksykującą u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD). Dane kliniczne zostały zebrane retrospektywnie od pacjentów z CKD leczonych między styczniem 2020 r. a majem 2024 r. Wszyscy pacjenci otrzymywali lozartan potasu (50 mg raz na dobę) oraz ogólną opiekę wspomagającą. Grupa terapeutyczna dodatkowo poddana była moksybusji w połączeniu z lewatywą detoksykującą. Wyniki oceniano w punkcie wyjściowym oraz po 60 dniach. Głównym punktem końcowym była zmiana zmierzonego klirensu kreatyniny (Ccr); oceniano również parametry funkcji nerek oraz oceny objawów według tradycyjnej medycyny chińskiej (TCM). W grupie terapeutycznej Ccr wzrósł z 24,38 ± 7,21 mL/min/1,73 m2 do 32,16 ± 5,68 mL/min/1,73 m2, a w grupie porównawczej z 26,15 ± 8,04 mL/min/1,73 m2 do 29,86 ± 6,29 mL/min/1,73 m2. Skorygowana o wartości wyjściowe różnica międzygrupowa w poziomie Ccr po leczeniu wyniosła 2,29 mL/min/1,73 m2 (95% CI, 0,31–4,27; p = 0,024) na korzyść grupy terapeutycznej. Po leczeniu odnotowano również spadek stężenia kreatyniny w surowicy, azotu mocznika we krwi, kwasu moczowego oraz ocen objawów TCM. Moksybusja wspomagająca w połączeniu z lewatywą detoksykującą wiązała się z poprawą krótkoterminowej funkcji nerek i obniżeniem ocen objawów TCM. Do walidacji tych wyników niezbędne są badania prospektywne.
Wprowadzenie
PChN jest postępującym stanem patologicznym charakteryzującym się nieodwracalną utratą funkcji nerek, co prowadzi do gromadzenia w organizmie produktów przemiany materii i płynów, a także do zaburzeń równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej1. W miarę postępu choroby u pacjentów może rozwinąć się szereg powikłań, takich jak anemia, choroby kostne oraz choroby układu sercowo-naczyniowego, co w znacznym stopniu wpływa na jakość życia i przeżywalność pacjentów2,3. Znalezienie skutecznych metod leczenia w celu opóźnienia postępu przewlekłej niewydolności nerek i poprawy rokowań pacjentów jest szczególnie istotne.
Medycyna tradycyjna odgrywa istotną rolę w leczeniu CKD. Występowanie i rozwój CKD wiążą się z dysfunkcją transformacji qi nerek, śledziony, płuc oraz potrójnego palnika, co prowadzi do zachwiania równowagi organów zang-fu i pozwala na utrzymywanie się czynników patogennych w organizmie, skutkując upośledzeniem transformacji qi nerek4. W związku z tym konieczne jest wykorzystanie czynników zewnętrznych do usunięcia czynników patogennych z organizmu w celu skutecznej ochrony pozostałej funkcji nerek. Moxibustia oraz lewatywa detoksykująca są powszechnymi zewnętrznymi metodami leczenia w TCM i stanowią szeroko stosowane techniki terapeutyczne. Moxibustia to terapia wywodząca się z dawnych Chin, która polega na stymulacji określonych punktów akupunkturowych za pomocą ciepła i działania leczniczego generowanego przez spalanie bylicy, aby osiągnąć efekt harmonizacji qi i krwi oraz rozgrzania południków5. Współczesne badania wskazują, że moxibustia może regulować układ odpornościowy i poprawiać krążenie krwi, wykazując określone działanie terapeutyczne w różnych chorobach przewlekłych6. Z kolei lewatywa detoksykująca jest metodą oczyszczania jelit poprzez wprowadzanie płynów do jelita grubego, mającą na celu usunięcie toksyn i odpadów z organizmu, poprawę funkcji jelit oraz przyspieszenie metabolizmu7. Przyjmuje się, że metoda ta w określonych przypadkach zmniejsza obciążenie nerek procesem detoksykacji, wywierając tym samym pozytywny wpływ na pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.
Chociaż moksabustja i lewatywy detoksykacyjne wykazały potencjalne efekty terapeutyczne stosowane oddzielnie, dowody dotyczące ich połączonego zastosowania u pacjentów z CKD pozostają ograniczone. Postawiliśmy hipotezę, że moksabustja w połączeniu z lewatywą detoksykacyjną, jako dodatek do standardowej terapii blokerami receptorów angiotensyny (ARB), będzie wiązać się z większą poprawą funkcji nerek i wyników w skalach objawów klinicznych niż sama standardowa terapia ARB. W związku z tym w niniejszym retrospektywnym badaniu kohortowym oceniono związek między uzupełniającą moksabustją w połączeniu z lewatywą detoksykacyjną a funkcją nerek oraz efektami w zakresie objawów według TCM u pacjentów z CKD.
Protokół
Uczestnicy badania
Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Tradycyjnej Medycyny Chińskiej w Changzhou (numer zatwierdzenia: 2020-0305w). Wszystkie procedury badawcze z udziałem ludzi były zgodne ze standardami etycznymi Deklaracji Helsińskiej (rewizja z 2013 r.). Ze względu na retrospektywny charakter badania oraz wykorzystanie zanonimizowanych danych klinicznych, komisja etyczna zwolniła z obowiązku uzyskiwania indywidualnej świadomej zgody. Dane kliniczne zostały zebrane retrospektywnie od pacjentów z CKD leczonych w Szpitalu Tradycyjnej Medycyny Chińskiej w Changzhou w okresie od stycznia 2020 do maja 2024 r.
Szczegółowe informacje na temat materiałów i sprzętu użytych w niniejszym badaniu znajdują się w Tabeli materiałów.
Proces przesiewowy i selekcja pacjentów zostały przedstawione w rysunku 1. W skrócie, z elektronicznego systemu dokumentacji medycznej przy użyciu kodu ICD-10 N18.9 wstępnie wyłoniono 386 przypadków CKD w okresie badania (od stycznia 2020 do maja 2024 roku). Po sekwencyjnym zastosowaniu kryteriów włączenia i wykluczenia — stadium CKD (3–4), wieku (18–70 lat), wzorca syndromu TCM (deficyt yang śledziony-nerkowy z obstrukcją wilgocią i mętnością), przesiewie pod kątem chorób współistniejących/przeciwwskazań oraz weryfikacji kompletności danych — do końcowej analizy włączono 120 pacjentów (po 60 na grupę).
Było to retrospektywne obserwacyjne badanie kohortowe: wszystkie zabiegi zostały wykonane w ramach rutynowej opieki klinicznej między styczniem 2020 a majem 2024 roku, a dane zostały następnie wyodrębnione z systemu elektronicznej dokumentacji medycznej. Nie przeprowadzono prospektywnego naboru, przydziału do grup leczenia ani interwencji eksperymentalnej. Badanie jest zgodne z wytycznymi STROBE dotyczącymi raportowania badań obserwacyjnych. Dane do niniejszego badania uzyskano z systemu elektronicznej dokumentacji medycznej naszego szpitala. Przypadki CKD wyszukano za pomocą kodu ICD-10 (N18.9), a w obrębie każdej grupy leczniczej zastosowano próbkowanie następcze; nie stosowano dodatkowego dopasowania ani manualnego wyboru poza wcześniej określonymi kryteriami włączenia i wykluczenia. Kryteria diagnostyczne CKD8,9: uszkodzenie nerek trwające ≥3 miesiące, co odnosi się do nieprawidłowości w strukturze lub funkcji nerek, z lub bez obniżenia współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR), objawiające się jednym z poniższych: nieprawidłowościami patologicznymi lub wskaźnikami uszkodzenia nerek, w tym nieprawidłowościami w składnikach krwi lub moczu bądź nieprawidłowymi wynikami obrazowymi. GFR <60 mL/min/1.73 m2 przez ≥3 miesiące, z lub bez uszkodzenia nerek, również spełniało kryterium diagnostyczne. Rozpoznanie można było postawić w przypadku spełnienia któregokolwiek z tych kryteriów. Chociaż eGFR obliczono wtórnie w celu opisu wyjściowego, głównym punktem końcowym funkcji nerek był zmierzony klirens kreatyniny (Ccr). eGFR obliczono za pomocą równania CKD‑EPI 2009 indeksowanego do 1.73 m2 i wyłącznie do celów opisowych, na podstawie poziomu kreatyniny w surowicy zmierzonego metodą Jaffe. Po weryfikacji danych wyjściowy eGFR w obu grupach wynosił od 15,2 do 58,7 mL/min/1.73 m2, co potwierdziło, że wszyscy pacjenci spełnili kryterium włączenia dla stadiów 3–4 CKD (15–59 mL/min/1.73 m2). Pacjentów wybierano następczym sposobem w obrębie każdej grupy leczniczej zgodnie z terapią, którą faktycznie otrzymali w okresie badania; nie przeprowadzono dopasowania ani manualnego przesiewu. Żaden pacjent nie wypadł z obserwacji po włączeniu do badania, ponieważ warunkiem kwalifikowalności były kompletne dane dotyczące punktów końcowych.
Kryteria włączenia i wykluczenia
Kryteria włączenia były następujące: (1) wiek 18–70 lat; (2) diagnoza niedoboru yang śledziony i nerek z wewnętrzną obstrukcją wilgoci i mętności zgodnie z kryteriami diagnostycznymi TCM; (3) diagnoza CKD w stadium 3 lub 4 (GFR, 15–59 mL/min/1.73 m2); oraz (4) brak leczenia dializacyjnego. Odwracalne czynniki zaostrzające, w tym infekcje, kwasica i zaburzenia elektrolitowe, musiały zostać odpowiednio opanowane.
Kryteria wykluczenia: (1) Wiek poniżej 18 lub powyżej 70 lat, kobiety w ciąży lub karmiące piersią. (2) Pacjenci z ciężkimi chorobami pierwotnymi serca, mózgu, wątroby i układu krwiotwórczego, o konstytucji alergicznej lub osoby uczulone na wiele leków. (3) Wykluczenie aktywnego toczniowego zapalenia nerek (SLEDAI > 4 punkty) i pierwotnego zespołu nerczycowego. Osoby niezdolne do współpracy, np. pacjenci z chorobami psychicznymi. (4) Pacjenci z historią stanów krytycznych w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, takich jak nadciśnienie złośliwe, zawał mięśnia sercowego, incydenty naczyniowo-mózgowe oraz kwasica ketonowa w cukrzycy. (5) Toczniowe zapalenie nerek w fazie aktywnej tocznia; pacjenci z CKD w stadium 1, 2 lub 5 lub osoby poddawane hemodializie. (6) Pacjenci z przeciwwskazaniami do terapii okrężniczej, takich jak guzy okrężnicy, ciężkie hemoroidy, przetoki odbytnicze itp.
Metody
Wszyscy pacjenci w obu grupach otrzymywali tabletki potasu losartanu (Zhejiang Huahai Pharmaceutical Co., Ltd., 50 mg/tabletka, numer partii 0000065700) w dawce 50 mg raz na dobę jako podstawową terapię renoprotekcyjną, wraz z ogólnym leczeniem objawowym. Ogólne leczenie objawowe obejmowało: dietę niskosolną, niskofosforową, wysokobiałkową z niską zawartością białka, z dziennym spożyciem białka wynoszącym 0,6 g na kg masy ciała (na przykład dla pacjenta o masie 60 kg dzienne spożycie białka wynosiło ≤36 g, głównie białka wysokiej jakości); kontrolę ciśnienia tętniczego ukierunkowaną na wartość ≤125/70 mmHg (jeśli nie osiągnięto tego poziomu samym losartanem, preferencyjnie dodawano amlodypin zamiast inhibitorów ACE, aby uniknąć wpływu na ocenę funkcji nerek); regularne monitorowanie poziomu hemoglobiny z wdrożeniem erytropoetyny, gdy Hb wynosiło <100 g/L; dwutygodniowe badanie elektrolitów (K⁺, Na⁺, Ca2⁺) w celu utrzymania równowagi kwasowo-zasadowej; oraz leczenie przeciwdrobnoustrojowe w przypadku wystąpienia infekcji, przy jednoczesnym unikaniu leków nefrotoksycznych. Grupa porównawcza otrzymywała losartan oraz ogólną opiekę objawową. Grupa terapeutyczna otrzymywała losartan oraz ogólną opiekę objawową wraz z moksą połączoną z lewatywą detoksykującą. W ten sposób porównanie oceniało dodatkową skuteczność zewnętrznych terapii TCM w połączeniu ze standardowym leczeniem ARB.
Grupa terapeutyczna została poddana moksibustii w połączeniu z leczeniem lewatywami detoksykacyjnymi. Moksibustia: Moksibustię przeprowadzano przy użyciu czystych cygar moksibustyjnych z bylicy (18 mm × 200 mm; Nanyang Yaoyibao Ai Products Co., Ltd.). Wykorzystano następujące punkty akupunkturowe: Pishu (BL20, obustronnie, 1,5 cun bocznie od dolnej krawędzi wyrostka kolczystego T11), Shenshu (BL23, obustronnie, 1,5 cun bocznie od dolnej krawędzi wyrostka kolczystego L2), Mingmen (GV4, linia środkowa, poniżej wyrostka kolczystego L2) oraz Guanyuan (CV4, linia środkowa, 3 cun poniżej centrum pępka). Pacjentów ułożono w pozycji prone dla punktów BL20, BL23 i GV4 oraz w pozycji supine dla punktu CV4. Po zapaleniu jednego końca cygara moksibustyjnego zapalniczką, zapalony koniec trzymano 2–3 cm nad punktem akupunkturowym, utrzymując ciepłe, ale komfortowe odczucie, bez efektu oparzenia. Każdy punkt był poddawany zabiegowi przez 10 min. Co 2–3 min sprawdzano kolor skóry w celu wykrycia wczesnego rumienia; w przypadku wystąpienia dyskomfortu lub pieczenia cygaro było natychmiast odsuwane, a w razie potrzeby przerywano zabieg. W gabinecie zabiegowym stosowano mechaniczną wentylację wyciągową. Procedurę wykonywali licencjonowani lekarze TCM z co najmniej 5-letnim doświadczeniem klinicznym. Czas trwania (10 min na punkt) był stały; jedynie odległość (w granicach 2–3 cm) była dostosowywana indywidualnie w celu uzyskania uczucia ciepła, a skorygowaną odległość zapisywano w dzienniku zabiegowym. Po moksibustii cygaro gaszono w popielniczce. Obszar moksibustii oczyszczano i utrzymywano w suchości. Pacjentom zalecano unikanie kąpieli lub wystawiania się na przeciągi bezpośrednio po moksibustii. Reakcje i odczucia po moksibustii były rejestrowane, aby ukierunkować korekty podczas kolejnej sesji. Moksibustię stosowano raz dziennie, 5 dni w tygodniu, przez 60 dni. Sesja terapeutyczna obejmowała wszystkie cztery punkty akupunkturowe (BL20, BL23, GV4, CV4), po 10 min na punkt. Kryteria przerwania: zabieg był natychmiast przerywany, jeśli u pacjenta wystąpił silny ból, pęcherze na skórze lub niezniesiony dyskomfort; każde takie zdarzenie rejestrowano jako zdarzenie niepożądane. Przestrzeganie protokołu moksibustii, zdefiniowane jako ukończenie ≥80% zaplanowanych sesji (tj. ≥32 z 40 sesji), wyniosło 86,5% w grupie terapeutycznej.
Leczenie lewatywą detoksykującą: Receptura składała się z Ostreae Concha (małża ostrygowy) 60 g, Rhei Radix et Rhizoma (rabarbar) 60 g, Sanguisorbae Radix (korzeń przywrotnika) 60 g, Serissae Herba (June snow) 60 g, Sophorae Flos (surowy kwiat sopory) 15 g, Polygonati Rhizoma (yellow essence) 15 g, Astragali Radix (trzcinnik) 30 g oraz Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma (szałwia czerwonokorzeniowa) 15 g. Wszystkie surowce roślinne były zgodne z Farmakopeą Chińskiej Republiki Ludowej, wydanie z 2020 r. W celu przygotowania odwaru zioła namaczano w około 1 200 mL wody (przykrywając zioła warstwą 2–3 cm) przez 1 h, gotowano przez 15 min, a następnie dodano uprzednio namoczony surowy rabarbar i gotowano przez kolejne 5 min; odwar przefiltrowano przez sito o gęstości 200 mesh i odparowano do objętości końcowej 150 mL. Przed użyciem schłodzono go do 39–41 °C. Lewatywę zatrzymującą wykonano przy użyciu silikonowego cewnika Foleya 16 Fr wprowadzonego na głębokość 15–20 cm, z pacjentem w pozycji bocznej lewej; infuzję przeprowadzano w czasie 10–15 min. Zatrzymanie treści przez ≥30 min potwierdzano na podstawie raportu pacjenta. Przestrzegano standardowych środków kontroli zakażeń (higiena rąk, sterylne rękawiczki, jednorazowy cewnik i dezynfekcja okołoodbytnicza). Kryteria przerwania zabiegu obejmowały silny ból brzucha, krwawienie z odbytu lub utrzymujący się dyskomfort. Pacjenci otrzymywali lewatywy przez 10 kolejnych dni, po których następowała 5-dniowa przerwa, przy czym każdy 15-dniowy okres stanowił jedną kurację.
Jeśli docelowe ciśnienie tętnicze nie zostało osiągnięte przy stosowaniu samego losartanu, dopuszczono zastosowanie dodatkowych leków przeciwnadciśnieniowych: amlodipiny (5 mg dziennie) w grupie porównawczej (12 przypadków, 20%) oraz hydrochlorotiazydy (25 mg dziennie) w grupie leczonej (10 przypadków, 16,7%). Całkowite zastosowanie dodatkowych leków przeciwnadciśnieniowych nie różniło się istotnie między grupami (p = 0,68, test χ2). Współinterwencje te zostały uwzględnione jako współzmienne w wieloczynnikowym modelu regresji, a analiza wrażliwości z wyłączeniem tych 22 pacjentów dała spójne wyniki (skorygowana różnica międzygrupowa dla Ccr: 2,21 mL/min/1,73 m2, 95% CI: 0,18 do 4,24, p = 0,033). W związku z tym sformułowanie „wykluczono interakcje lekowe” zostało usunięte i zastąpione powyższą korektą analityczną. Całkowity czas leczenia wynosił 60 dni. Moksybustycję przeprowadzano raz dziennie w wyznaczonych punktach akupunkturowych (10 min na punkt), 5 dni w tygodniu przez 60 dni (łącznie 40 sesji). Lewatywę zatrzymującą podawano raz dziennie podczas 10-dniowego bloku leczenia w każdej z czterech ukończonych serii (łącznie 40 lewatyw). Efekty oceniano na początku badania oraz pod koniec 60. dnia. Przestrzeganie schematu leczenia w zakresie moksybustycji i lewatyw, zdefiniowane jako ukończenie ≥80% zaplanowanych sesji, wyniosło 86,5% w grupie leczonej.
Kryteria oceny i wskaźniki obserwacyjne
Wszystkie oceny objawów były prospektywnie zapisywane w standaryzowanych formularzach oceny zespołów TCM podczas rutynowej opieki klinicznej w punkcie wyjściowym oraz po zakończeniu leczenia, a następnie retrospektywnie wyodrębniano je z dokumentacji medycznej. Punktacja była przeprowadzana niezależnie przez dwóch starszych praktyków TCM (z doświadczeniem ≥10 lat w nefrologii). Dla każdego objawu końcowy wynik obliczano jako średnią arytmetyczną indywidualnych ocen całkowitych obu oceniających, dopuszczając przyrosty o pół punktu, aby odzwierciedlić subtelne różnice w ocenie klinicznej. Zgodność między oceniającymi została oceniona za pomocą współczynnika kappa z wagą kwadratową, gdzie κ = 0,82 (95% CI, 0,74–0,90; p < 0,001), co wskazuje na wysoką zgodność między oceniającymi. Obaj oceniający byli zaślepieni w kwestii przydziału do grupy terapeutycznej oraz punktu czasowego oceny podczas procesu punktowania. W przypadku różnicy w punktacji wynoszącej >1 punkt, ocena była weryfikowana przez trzeciego starszego praktyka TCM z co najmniej 15-letnim doświadczeniem. Ciśnienie krwi, poziom hemoglobiny i elektrolitów były monitorowane w ramach rutynowej opieki klinicznej i są raportowane opisowo jako eksploracyjne wyniki monitorowania bezpieczeństwa; nie zostały one określone jako pierwotne lub wtórne punkty końcowe skuteczności.
Funkcja nerek: Poziom kreatyniny w surowicy (Scr) oznaczono metodą Jaffe'a, przy zakresie referencyjnym od 30–106 µmol/L do 44–133 µmol/L; od pacjentów pobrano krew w celu oznaczenia poziomu kwasu moczowego (UA) w surowicy oraz azotu moczników w krwi (BUN), przy czym normalna wartość referencyjna dla UA wynosiła 90–420 µmol/L. Normalna wartość referencyjna dla BUN wynosi 2,9–7,5 mmol/L (8–21 mg/dl). Pomiarowy klirens kreatyniny (Ccr) określono w następujący sposób: po 3-dniowej diecie niskobiałkowej (<40 g/dobę) z unikaniem intensywnego wysiłku fizycznego i spożycia mięsa, w 4. dniu zebrano mocz z 24 h przy dokładnym pomiarze objętości moczu, a jednocześnie pobrano 2-mL próbkę krwi. Poziom kreatyniny w moczu i surowicy zmierzono metodą Jaffe'a. Ccr obliczono według wzoru: Ccr (mL/min) = [kreatynina w moczu (µmol/L) × objętość moczu (mL)] / [kreatynina w surowicy (µmol/L) × 1440 min], a następnie skorygowano go do standardowej powierzchni ciała 1,73 m2 przy użyciu wzoru Du Boisa. Normalny zakres referencyjny dla Ccr w Chinach wynosi 80–120 mL/min/1,73 m2. Dodatkowo, wyłącznie w celach opisowych, obliczono eGFR z kreatyniny w surowicy przy użyciu równania CKD-EPI 2009 (indeksowanego do 1,73 m2), jednak głównym punktem końcowym dotyczącym funkcji nerek był pomiarowy Ccr. Główny punkt końcowy zdefiniowano jako zmianę pomiarowego Ccr od wartości wyjściowej do 60. dnia; zmiany BUN, UA oraz punktacji objawów TCM wyznaczono jako wtórne punkty końcowe.
Standardy oceny zespołów TCM: Kryteria oceny objawów TCM sformułowano w oparciu o „Wytyczne dotyczące badań klinicznych nowych leków tradycyjnej medycyny chińskiej” oraz konsensus ekspertów klinicznych. Struktura objawów jest zgodna z elementami zespołów w bazie danych TCMSSD10. Kryteria oceny obrzęków: brak obrzęków – 0 punktów, obrzęk łagodny (lekki obrzęk powiek lub kończyn dolnych) – 1 punkt, obrzęk umiarkowany (wyraźny obrzęk powiek lub kończyn dolnych) – 2 punkty, obrzęk ciężki (obrzęk uogólniony, w ciężkich przypadkach z wysiękiem opłucnowym i brzusznym) – 3 punkty. Kryteria oceny bólu i osłabienia w odcinku lędźwiowym: brak bólu i osłabienia w odcinku lędźwiowym – 0 punktów, ból i osłabienie łagodne (sporadyczny ból w odcinku lędźwiowym, niewpływający na codzienne czynności) – 1 punkt, ból i osłabienie umiarkowane (częsty ból w odcinku lędźwiowym, wpływający na codzienne czynności) – 2 punkty, ból i osłabienie ciężkie (silny ból w odcinku lędźwiowym, utrudniający wykonywanie codziennych czynności) – 3 punkty. Kryteria oceny nykturii: brak nykturii – 0 punktów, nykturia łagodna (wstawanie w celu oddania moczu 1-2 razy w nocy) – 1 punkt, nykturia umiarkowana (wstawanie w celu oddania moczu 3-4 razy w nocy) – 2 punkty, nykturia ciężka (wstawanie w celu oddania moczu więcej niż 5 razy w nocy) – 3 punkty. Kryteria oceny niestrawności: brak niestrawności – 0 punktów, niestrawność łagodna (sporadyczny brak apetytu, wzdęcia brzucha, biegunka itp.) – 1 punkt, niestrawność umiarkowana (częsty brak apetytu, wzdęcia brzucha, biegunka itp., wpływające na codzienną dietę) – 2 punkty, niestrawność ciężka (silny brak apetytu, wzdęcia brzucha, biegunka itp., poważnie wpływające na codzienne życie) – 3 punkty. Kryteria oceny świądu skóry: 0 = brak; 1 = łagodny (sporadyczny świąd, brak śladów drapania); 2 = umiarkowany (częsty świąd, ślady drapania, sen niezakłócony); 3 = ciężki (ciągły świąd, ekscoriacje, zakłócenia snu). Ogólna ocena objawów w TCM opiera się na sumarycznej punktacji pięciu objawów: obrzęków, bólu w odcinku lędźwiowym, nykturii, niestrawności i świądu skóry. Każdy objaw oceniany jest w skali od 0 do 3 punktów, a całkowita punktacja mieści się w przedziale od 0 do 15 punktów. Wyższa punktacja oznacza cięższy przebieg objawów.
Metody statystyczne
Wszystkie analizy danych przeprowadzono przy użyciu programu SPSS. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± SD, a normalność rozkładu oceniono testem Shapiro–Wilka. Zmienne kategoryczne porównywano za pomocą testu χ2. Zmiany wewnątrzgrupowe przed i po leczeniu analizowano za pomocą sparowanych testów t lub testów Wilcoxona. Główną analizę międzygrupową stanowiła analiza kowariancji (ANCOVA) wartości po leczeniu, gdzie grupę leczenia przyjęto jako czynnik stały, a wartości wyjściowe jako kowariancję; wyniki przedstawiono jako skorygowane różnice średnich z 95% przedziałami ufności (CI) i dokładnymi wartościami p. Dla UA, SCr i BUN porównania wewnątrzgrupowe przed i po leczeniu przeprowadzono za pomocą sparowanych testów t, a porównania międzygrupowe za pomocą niezależnych testów t. W przypadku wielokrotnych porównań dla wyników wtórnych, w tym BUN, UA i punktacji objawów TCM, zastosowano korektę przy użyciu procedury Benjamini–Hochberga dla stopy fałszywych odkryć. Indywidualne punktacje objawów TCM porównywano wewnątrz grup za pomocą testów Wilcoxona oraz między grupami za pomocą testów U Manna–Whitneya. Całkowitą punktację objawów TCM analizowano za pomocą ANCOVA, przyjmując całkowitą punktację po leczeniu jako zmienną zależną, grupę leczenia jako czynnik stały i całkowitą punktację wyjściową jako kowariancję. Za statystycznie istotne uznano dwustronne p < 0,05. Ze względu na odnotowaną pozostałą nierównowagę wyjściową funkcji nerek, główne porównanie międzygrupowe Ccr po leczeniu zostało dodatkowo skorygowane o wyjściowe Ccr za pomocą ANCOVA; skorygowaną różnicę międzygrupową (z 95% CI) przedstawiono w Tabeli 2. Dodatkowo zastosowano wieloczynnikowy model regresji liniowej skorygowany o wiek, płeć, wyjściowe Ccr, stadium CKD, główną diagnozę nerkową, cukrzycę, skurczowe ciśnienie tętnicze, hemoglobinę oraz dodatkowe leki przeciwnadciśnieniowe (amlodypin/hydrochlorotiazyd). Założenia modelu oceniono za pomocą diagnostyki normalności reszt, homoskedastyczności i współliniowości. Reszty miały rozkład normalny (test Shapiro–Wilka, p = 0,21), homoskedastyczność została potwierdzona testem Breuscha–Pagana (p = 0,34), a współczynniki inflacji wariancji mieściły się w zakresie od 1,08 do 2,21. Pełne współczynniki modelu, błędy standardowe, 95% CI oraz wartości P znajdują się w Tabeli uzupełniającej 1.
Wielkość próby i analiza mocy
Ze względu na retrospektywny charakter badania, wielkość próby (n = 60 na grupę) została określona przez liczbę wszystkich kwalifikujących się pacjentów z pełnymi danymi dostępnymi od stycznia 2020 do maja 2024 r., a nie na podstawie obliczeń a priori. Analiza post-hoc (dwustronny test t, α = 0.05) wykazała, że uzyskana próba zapewniła moc >98% dla SCr (d = 0.782) i BUN (d = 1.810), moc >99% dla całkowitego wyniku TCM (d = 4.177) oraz moc 58,6% dla UA (d = 0.401). Dla głównego punktu końcowego Ccr, analiza ANCOVA (z korektą o wyjściowe Ccr) wykazała istotną różnicę między grupami wynoszącą 2.29 mL/min/1.73 m2 (95% CI: 0.31–4.27, p = 0.024), przy uzyskanej mocy 82,5%; minimalna wykrywalna wielkość efektu przy mocy 80% wynosiła d Cohena = 0.516 (≈2.27 mL/min/1.73 m2).
Wyniki
Porównanie klinicznych danych wyjściowych między dwiema grupami
Średni wiek w grupie leczonej wynosił 46,8 lat, a w grupie porównawczej 46,5 lat. Grupa leczona składała się z 31 mężczyzn i 29 kobiet, natomiast grupa porównawcza z 33 mężczyzn i 27 kobiet. Średni czas trwania choroby w grupie leczonej wynosił 6,7 lat, a w grupie porównawczej 6,6 lat. Nie stwierdzono istotnych różnic między dwiema grupami pod względem wieku, płci ani czasu trwania choroby. Głównymi przyczynami zachorowań w obu grupach były kłębuszkowe zapalenie nerek (45%) i nadciśnieniowe uszkodzenie nerek (30%). Wszystkie uwzględnione przypadki toczniowego zapalenia nerek znajdowały się w fazie nieaktywnej (SLEDAI ≤ 4) bez aktywnych objawów systemowych; wszystkie przypadki zespołu nerczycowego były wtórne do współistniejącej nefropatii cukrzycowej lub przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, a nie stanowiły pierwotnego zespołu nerczycowego. Do badania nie włączono pacjentów z aktywnymi chorobami autoimmunologicznymi ani z pierwotnym zespołem nerczycowym. Nie stwierdzono istotnych różnic między dwiema grupami pod względem powikłań ani rozkładu choroby podstawowej. Nie zaobserwowano istotnych różnic między dwiema grupami w powyższych wskaźnikach (p > 0,05), co sugeruje ogólną porównywalność danych wyjściowych; odnotowano jednak niewielką różnicę międzygrupową w wyjściowym Ccr (standaryzowana różnica średnich (SMD) = 0,23), którą następnie skorygowano w analizie podstawowej za pomocą ANCOVA i regresji wielowymiarowej. Poziom BP wyjściowy w grupie leczonej: 142,3 ± 12,5/85,6 ± 8,2 mmHg; w grupie porównawczej: 140,8 ± 11,7/86,1 ± 7,9 mmHg. Po leczeniu wartości te spadły odpowiednio do 128,5 ± 10,3/78,2 ± 6,8 mmHg oraz 130,2 ± 11,1/79,5 ± 7,1 mmHg (wszystkie p < 0,05). Poziom Hb wyjściowy wynosił 98,5 ± 12,3 g/L w grupie leczonej i 97,2 ± 11,8 g/L w grupie porównawczej. Po leczeniu wzrosły one odpowiednio do 112,4 ± 10,5 g/L i 105,6 ± 12,2 g/L (p < 0,01 w grupie leczonej i p < 0,05 w grupie porównawczej). Nie stwierdzono istotnych różnic w wyjściowym poziomie wapnia we krwi (Ca2⁺), fosforu we krwi (P3⁻) i potasu we krwi (K⁺) między dwiema grupami (p > 0,05). Po leczeniu poziom Ca2⁺ nieznacznie wzrósł, podczas gdy P3⁻ i K⁺ pozostały w dużej mierze bez zmian: w grupie leczonej Ca2⁺ wynosił 2,34 ± 0,12 mmol/L, P3⁻ 1,62 ± 0,28 mmol/L, a K⁺ 4,20 ± 0,38 mmol/L; w grupie porównawczej Ca2⁺ wynosił 2,31 ± 0,11 mmol/L, P3⁻ 1,65 ± 0,27 mmol/L, a K⁺ 4,16 ± 0,40 mmol/L (wszystkie p > 0,05 względem wartości wyjściowych). Masa ciała wyjściowa wynosiła 62,3 ± 8,7 kg w grupie leczonej i 61,5 ± 9,1 kg w grupie porównawczej. BMI wynosiło odpowiednio 23,1 ± 2,8 kg/m2 oraz 22,9 ± 3,2 kg/m2 (oba p > 0,05), a po leczeniu nie wystąpiła istotna zmiana (p > 0,05). Po ponownym audycie danych źródłowych skorygowany wyjściowy Ccr wynosił 24,38 ± 7,21 mL/min/1,73 m2 (mediana 23,1, IQR 18,2–30,5, zakres 15,2–57,8) w grupie leczonej i 26,15 ± 8,04 mL/min/1,73 m2 (mediana 25,4, IQR 19,8–32,2, zakres 15,4–58,7) w grupie porównawczej. Rozkład stadiów CKD wynosił 41 stadium‑3 / 19 stadium‑4 w grupie leczonej i 44 stadium‑3 / 16 stadium‑4 w grupie porównawczej. Różnica międzygrupowa w wyjściowym Ccr nie była istotna statystycznie (t = 1,24, p = 0,218, SMD = 0,23). Patrz Tabela 1.
Ekspozycja na leki oraz przestrzeganie zaleceń terapeutycznych były dobrze zrównoważone pomiędzy obiema grupami. Wszystkich 120 pacjentów w obu grupach otrzymywało lozartan potasowy 50 mg raz na dobę przez cały 60‑dniowy okres badania, przy średnim czasie trwania leczenia wynoszącym 53,0 ± 2,7 dnia w grupie leczonej i 52,0 ± 3,1 dnia w grupie porównawczej. Przestrzeganie zaleceń, zdefiniowane jako przyjęcie ≥80% przepisanych dawek na podstawie zapisów o wydawaniu leków z systemu apteki szpitalnej, osiągnięto u 88,3% pacjentów w grupie leczonej i 86,7% w grupie porównawczej. Dodatkowe leki przeciwnadciśnieniowe były wymagane u 10 pacjentów (16,7%) w grupie leczonej (hydrochlorotiazyd 25 mg dziennie) i u 12 pacjentów (20,0%) w grupie porównawczej (amlodypina 5 mg dziennie), bez istotnych różnic między grupami (χ2 = 0,17, p = 0,68). Zgodnie z protokołem wdrożono erytropoetynę w przypadku Hb <100 g/L u 8 pacjentów (13,3%) w grupie leczonej i 12 pacjentów (20,0%) w grupie porównawczej (p = 0,34). Wszystkie te interwencje towarzyszące zostały uwzględnione jako współzmienne w wieloczynnikowej analizie regresji w celu zminimalizowania potencjalnych czynników zakłócających.
Porównanie funkcji nerek między dwiema grupami
Poziom UA w grupie leczonej wynosił 568,11 ± 82,66 przed leczeniem i spadł do 513,40 ± 87,50 po leczeniu, p < 0,05, co sugeruje istotną poprawę; poziom UA w grupie kontrolnej wynosił 571,92 ± 98,37 przed leczeniem i spadł do 548,46 ± 27,36 po leczeniu, p < 0,05, co również sugeruje istotną poprawę. Poziom SCr w grupie leczonej wynosił 497,79 ± 83,96 przed leczeniem i spadł do 345,71 ± 62,91 po leczeniu, p < 0,05, co sugeruje istotną poprawę; poziom SCr w grupie kontrolnej wynosił 488,81 ± 77,95 przed leczeniem i spadł do 397,34 ± 69,07 po leczeniu, p < 0,05, co również sugeruje istotną poprawę. W grupie leczonej Ccr wzrósł z 24,38 ± 7,21 do 32,16 ± 5,68 mL/min/1,73 m2 (test t dla prób zależnych, p < 0,05), natomiast w grupie kontrolnej wzrósł z 26,15 ± 8,04 do 29,86 ± 6,29 mL/min/1,73 m2 (p < 0,05). Skorygowana względem wartości wyjściowej różnica między grupami po leczeniu (ANCOVA) wyniosła 2,29 mL/min/1,73 m2 (95% CI: 0,31 do 4,27, p = 0,024), co wskazuje na korzyść dla grupy leczonej. Nieskorygowana różnica między grupami w parametrze Ccr po leczeniu wyniosła 2,29 mL/min/1,73 m2, co było istotne statystycznie (p < 0,05); różnica skorygowana względem wartości wyjściowej była identyczna (2,29, 95% CI 0,31–4,27, p = 0,024). Poziom BUN w grupie leczonej wynosił 29,38 ± 5,30 przed leczeniem i spadł do 16,21 ± 1,12 po leczeniu, p < 0,05, co sugeruje istotną poprawę; poziom BUN w grupie kontrolnej wynosił 27,58 ± 5,13 przed leczeniem i spadł do 20,59 ± 3,23 po leczeniu, p < 0,05, co również sugeruje istotną poprawę. Patrz Tabela 2.
Porównanie punktacji objawów według TCM
Przed leczeniem punktacje objawów według TCM u pacjentów w grupie terapeutycznej były stosunkowo wysokie, co wskazywało na względnie ciężki przebieg objawów. Wyniki dla obrzęków, bólu i osłabienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nykturii, niestrawności oraz świądu skóry wynosiły odpowiednio 2,23 ± 0,26, 2,17 ± 0,21, 2,26 ± 0,23, 2,22 ± 0,23 i 2,16 ± 0,22. Po leczeniu punktacje objawów według TCM w grupie terapeutycznej znacząco spadły, co świadczy o skutecznej łagodzeniu objawów. Wyniki dla obrzęków, bólu i osłabienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nykturii, niestrawności oraz świądu skóry spadły odpowiednio do 1,34 ± 0,12, 1,31 ± 0,12, 1,34 ± 0,15, 1,36 ± 0,17 i 1,32 ± 0,15. W porównaniu ze stanem przed leczeniem spadki te były we wszystkich przypadkach istotne statystycznie (p < 0,05). W porównaniu z grupą kontrolną po leczeniu, punktacje objawów według TCM dla grupy terapeutycznej były również niższe, przy statystycznie istotnych różnicach (p < 0,05). Sugeruje to, że metoda zastosowana w grupie terapeutycznej wiązała się z większą poprawą w łagodzeniu objawów niż w grupie kontrolnej. Przed leczeniem punktacje objawów według TCM u pacjentów w grupie kontrolnej były zbliżone do wyników w grupie terapeutycznej, co również wskazywało na względnie ciężki przebieg objawów. Wyniki dla obrzęków, bólu i osłabienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nykturii, niestrawności oraz świądu skóry wynosiły odpowiednio 2,21 ± 0,25, 2,19 ± 0,22, 2,25 ± 0,21, 2,19 ± 0,22 i 2,18 ± 0,23. Po leczeniu punktacje objawów według TCM w grupie kontrolnej również spadły, lecz w mniejszym stopniu niż w grupie terapeutycznej. Wyniki dla obrzęków, bólu i osłabienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nykturii, niestrawności oraz świądu skóry spadły odpowiednio do 1,68 ± 0,13, 1,79 ± 0,15, 1,82 ± 0,16, 1,85 ± 0,18 i 1,78 ± 0,16. W porównaniu ze stanem przed leczeniem spadki te były również istotne statystycznie (p < 0,05). Patrz Tabela 3.
Bezpieczeństwo
Zdarzenia niepożądane związane z leczeniem oceniono na podstawie dokumentacji medycznej wszystkich 120 pacjentów. W żadnej z grup nie odnotowano poważnych zdarzeń niepożądanych, takich jak oparzenia, krwawienia z odbytnicy, wypadanie odbytnicy, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, infekcje, ostre uszkodzenie nerek, przerwanie leczenia, hospitalizacja czy zgon. U 2 pacjentów (3,3%) w grupie leczonej wystąpiło łagodne miejscowe zaczerwienienie skóry w miejscu moksoterapii, które ustąpiło samoistnie bez interwencji. 3 pacjentów (5,0%) w grupie leczonej zgłosiło łagodny dyskomfort w okolicy okołoodbytowej podczas utrzymywania lewatywy; żaden pacjent nie wymagał przerwania leczenia. W grupie porównawczej nie udokumentowano żadnych zdarzeń niepożądanych.
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Surowe dane wspierające wyniki niniejszego badania (zanonimizowany zbiór danych na poziomie uczestników) oraz składnia analizy SPSS zostały udostępnione w folderze z uzupełniającymi surowymi danymi (Plik uzupełniający).
Rysunek 1: Schemat blokowy STROBE dotyczący przesiewu i selekcji pacjentów. Przesiewowi poddano łącznie 386 elektronicznych dokumentacji medycznych, z czego 120 pacjentów spełniło kryteria kwalifikacji i posiadało kompletne dane wyjściowe oraz dane dotyczące wyników w 60. dniu. Z tej grupy 60 pacjentów włączono do grupy leczonej, a 60 do grupy porównawczej. Po włączeniu do badania żaden pacjent nie wypadł z obserwacji. Skróty: CKD = przewlekła choroba nerek; TCM = tradycyjna medycyna chińska. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
| Grupa porównawcza (n = 60) | Statystyka testowa | Wartość p |
| 46.5 ± 3.1 | 0.556 | p = 0.579 |
| 33/27 | 0.134 | 0.714 |
| 6.6 ± 1.2 | 0.438 | 0.662 |
| 2.148 | 0.828 | |
| 22 | ||
| 10 | ||
| 9 | ||
| 9 | ||
| 6 | ||
| 4 | ||
| 0.036 | 0.85 | |
| 22 | ||
| 38 | ||
| 140.8 ± 11.7 | 0.679 | 0.499 |
| 86.1 ± 7.9 | −0.340 | 0.734 |
| 97.2 ± 11.8 | 0.591 | 0.556 |
| 2.19 ± 0.13 | 0.78 | 0.437 |
| 1.68 ± 0.29 | −0.538 | 0.592 |
| 4.28 ± 0.41 | 0.509 | 0.612 |
| 22.9 ± 3.2 | 0.364 | 0.716 |
| 26.15 ± 8.04 | 1.24 | 0.218 |
| 25.4 (19.8–32.2) | – | – |
| 15.4–58.7 | – | – |
| 49.67 ± 8.82 | – | – |
| 44 / 16 | 0.42 | 0.517 |
Tabela 1: Porównanie wyjściowych charakterystyk klinicznych między grupą leczoną a grupą porównawczą. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± SD, chyba że wskazano inaczej; zmienne kategoryczne przedstawiono jako n. Skróty: BMI = wskaźnik masy ciała; BP = ciśnienie krwi; Ca = wapń; Ccr = klirens kreatyniny; CKD = przewlekła choroba nerek; eGFR = szacunkowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; Hb = hemoglobina; IQR = rozstęp międzykwartylowy; K = potas; SD = odchylenie standardowe; SLEDAI = wskaźnik aktywności tocznia rumieniowatego układowego.
| UA (μmol/L) | SCr (kreatynina w surowicy)μmol/L) | Ccr (ml/min/1,73 m²)²) | BUN (mmol/L) | ||
| Grupa badawcza (n = 60) | Obróbka wstępna | 568.11 ± 82.66 | 497.79 ± 83.96 | 24.38 ± 7.21 | 29.38 ± 5.30 |
| Po traktowaniu | 513.40 ± 87.50 | 345.71 ± 62.91 | 32.16 ± 5.68 | 16.21 ± 1.12 | |
| Grupa porównawcza (n = 60) | Obróbka wstępna | 571.92 ± 98.37 | 488.81 ± 77.95 | 26.15 ± 8.04 | 27.58 ± 5.13 |
| Po leczeniu | 548.46 ± 27.36 | 397.34 ± 69.07 | 29.86 ± 6.29 | 20.59 ± 3.23 | |
| Skorygowana różnica międzygrupowa (95% PR) | –35,06 (–56,72 do –13,40) | –51,63 (–73,88 do –29,38) | +2,29 (0,31 do 4,27) | –4,38 (–5,16 do –3,60) | |
| Skorygowany p | 0.021 | 0.011 | 0.024 | 0.008 | |
Tabela 2: Porównanie parametrów funkcji nerek pomiędzy grupą leczoną a grupą kontrolną. Dane przedstawiono jako średnia ± SD. Skróty: UA = kwas moczowy; SCr = kreatynina w surowicy; Ccr = klirens kreatyniny; BUN = azot mocznicowy we krwi; CI = przedział ufności.
| Obrzęki | Bóle pleców | Zwiększona nykturia | Nieztrawność | Świąd skóry | Wynik całkowity (0–15) | ||
| Grupa leczona (n = 60) | Przed leczeniem | 2.23 ± 0.26 | 2.17 ± 0.21 | 2.26 ± 0.23 | 2.22 ± 0.23 | 2.16 ± 0.22 | 11.04 ± 0.83 |
| Po leczeniu | 1.34 ± 0.12 | 1.31 ± 0.12 | 1.34 ± 0.15 | 1.36 ± 0.17 | 1.32 ± 0.15 | 6.67 ± 0.59 | |
| Grupa kontrolna (n = 60) | Przed leczeniem | 2.21 ± 0.25 | 2.19 ± 0.22 | 2.25 ± 0.21 | 2.19 ± 0.22 | 2.18 ± 0.23 | 11.02 ± 0.86 |
| Po leczeniu | 1.68 ± 0.13 | 1.79 ± 0.15 | 1.82 ± 0.16 | 1.85 ± 0.18 | 1.78 ± 0.16 | 8.92 ± 0.71 | |
| Skorygowana różnica między grupami (95% CI) | –0.34 (–0.39 do –0.29) | –0.48 (–0.54 do –0.42) | –0.48 (–0.53 do –0.43) | –0.49 (–0.55 do –0.43) | –0.46 (–0.51 do –0.41) | –2.25 (–2.56 do –1.94) | |
| Skorygowane p | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | |
Tabela 3: Porównanie wyników nasilenia objawów w medycynie tradycyjnej medycyny chińskiej pomiędzy grupą leczoną a grupą kontrolną. Dane przedstawiono jako średnia ± SD. Wyższe wyniki wskazują na większe nasilenie objawów. Skróty: TCM = tradycyjna medycyna chińska; CI = przedział ufności.
Tabela uzupełniająca 1: Wieloczynnikowy model regresji liniowej dla głównego punktu końcowego. Tabela ta przedstawia analizę wieloczynnikową czynników powiązanych z pomiarem klirensu kreatyniny (Ccr) po leczeniu, w tym współczynniki regresji, błędy standardowe, 95% przedziały ufności oraz wartości p. Model posiadał R2 na poziomie 0,24 oraz skorygowane R2 na poziomie 0,19. Stosowanie dodatkowych leków hipotensyjnych odnosi się do amlodypiny w grupie porównawczej i hydrochlorotiazydy w grupie leczonej. Skróty: Ccr = klirens kreatyniny; CI = przedział ufności; SE = błąd standardowy; VIF = czynnik inflacji wariancji. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
Leczenie CKD koncentruje się głównie na terapii żywieniowej i leczeniu objawowym we wczesnych i średnich stadiach, natomiast w stadiach późniejszych obejmuje przede wszystkim terapie zastępcze, w tym hemodializę i transplantację nerek11. Ze względu na ograniczenia stanu medycznego oraz sytuację ekonomiczną pacjentów, nowoczesne metody leczenia nie są skutecznie udostępniane dużej liczbie pacjentów z CKD. W takich okolicznościach TCM odgrywa istotną rolę w leczeniu CKD we wczesnym i średnim stadium i wykazuje unikalne zalety w spowalnianiu progresji CKD12. Pacjenci z CKD często cierpią na objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty i utrata apetytu, co utrudnia podawanie leków doustnie13. Lewatywa retencyjna z TCM staje się powszechnie stosowaną metodą leczenia klinicznego. Medycyna nowoczesna udowodniła, że w CKD wydalanie azotu mocznika i kreatyniny przez nerki jest znacznie zmniejszone, podczas gdy frakcja wydalana przez jelita jest wyraźnie zwiększona14,15. Badania nad TCM w leczeniu CKD we wczesnym i średnim stadium stają się coraz bardziej pilne, aby sprostać potrzebom pacjentów w zakresie spowalniania progresji niewydolności nerek, opóźniania wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek oraz redukcji obciążeń ekonomicznych.
Zastosowanie lewatyw detoksykacyjnych w niniejszym badaniu znacząco poprawiło wyniki kliniczne. Stopień zaobserwowanej poprawy mierzonego Ccr — skorygowana różnica między grupami wynosząca 2,29 mL/min/1,73 m2 (95% CI: 0,31–4,27, p = 0,024) na korzyść terapii uzupełniającej — reprezentuje umiarkowany, ale statystycznie istotny krótkoterminowy wzrost funkcji nerek u pacjentów z PChN w stadiach 3–4. To, czy skala ta przekłada się na klinicznie istotne opóźnienie progresji choroby w dłuższym okresie, nie może zostać określone na podstawie tego 60-dniowego badania retrospektywnego. Badania wykazały, że terapia lewatywami z rabarbarem może optymalizować krążenie krwi, zmniejszać produkcję i wchłanianie toksyn jelitowych, skutecznie usuwać wodę, sole potasu, kreatyninę oraz azot krwi mocznikowy, łagodząc tym samym powikłania niewydolności nerek16. Rabarbar redukuje również poziom amoniaku we krwi poprzez hamowanie syntezy mocznika w wątrobie i nerkach, łagodzi metylogwanidynemię, koryguje hiperfosfatemię, obniżając tym samym poziom azotu krwi mocznikowego i kreatyniny oraz łagodzi objawy mocznicy17. Główne mechanizmy terapeutyczne rabarbaru obejmują hamowanie proliferacji komórek mezangialnych kłębuszków, łagodzenie stanu hipermetabolicznego kłębuszków, wspomaganie wydalania azotu poprzez działanie przeczyszczające, poprawę metabolizmu lipidów i białek oraz zwiększanie współczynnika filtracji kłębuszkowej18. Formuły lewatyw z rabarbarem wywierają efekty systemowe poprzez wchłanianie jelitowe, poprawiają równowagę środowiska wewnętrznego, regulują zawartość mikroelementów, dostosowują funkcje odpornościowe, korygują zaburzenia endokrynne i żołądkowo-jelitowe, zapobiegają tendencjom krwotocznym, obniżają poziom substancji średnio-cząsteczkowych w osoczu, zwiększają poziom dysmutazy ponadtlenkowej w surowicy, poprawiają anemię oraz nieprawidłowości hematologiczne17. Wysoka przepuszczalność błony śluzowej jelita grubego pozwala płynom przenikać i wymieniać materiały z kapilarami i małymi naczyniami podśluzówką, co umożliwia oczyszczanie krwi z toksyn i szkodliwych substancji oraz uzupełnianie elektrolitów i substancji alkalicznych19. Ostrygi są bogate w węglan wapnia, fosforan wapnia i siarczan wapnia20, a intensywne stosowanie ostryg może zwiększyć ciśnienie osmotyczne płynu do lewatywy, promując wydzielanie toksycznych substancji z organizmu do światła jelita. Ostryga może również przytwierdzać leki terapeutyczne do błony śluzowej jelit w celu łatwiejszego wchłaniania i bezpośrednio adsorbować toksyczne substancze w jelitach, promując ich wydalanie i obniżając poziom kreatyniny i azotu mocznikowego we krwi. Różne komponenty wapnia zawarte w ostrydze pomagają zmniejszyć wchłanianie fosforu w jelitach, obniżyć poziom fosforu we krwi i zwiększyć poziom wapnia we krwi. Nowoczesne badania farmakologiczne wykazały, że ostrygi wywierają efekty obejmujące poprawę funkcji odpornościowej, regulację metabolizmu, redukcję lipidów we krwi oraz działanie przeciwzmęczeniowe, a polisacharydy z ostryg wykazują również działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzakrzepowe. Surowa ostryga działa kojąco na wątrobę i wycisza yang, co jest skuteczniejsze przy stosowaniu lewatyw u pacjentów z nadciśnieniem tętnzym. Główne składniki salvia miltiorrhiza obejmują komponenty lipofilne i hydrofilne. Salvia miltiorrhiza działa rozszerzająco na tętnice wieńcowe, zwiększa przepływ krwi w tętnicach wieńcowych, poprawia mikrokrążenie i chroni serce. Może hamować i znosić agregację płytek krwi, poprawia tolerancję organizmu na hipoksję, wykazuje działanie przeciwperoksydacyjne dla lipidów, neutralizuje wolne rodniki, a także chroni hepatocyty i przeciwdziała włóknieniu płuc21. Salvia miltiorrhiza wykazuje znaczący efekt antagonistyczny wobec hamującego wpływu gentamycyny na aktywność Na-K-ATPase, co może być jednym z podstawowych mechanizmów poprawy funkcji nerek. Badania wykazały, że magnezowy Lithospermate B ma korzystny wpływ na funkcję nerek, zwiększa wydalanie prostaglandyny E2 z moczem i wykazuje hamujący wpływ na aktywność cyklooksygenazy w procesie metabolizmu kwasu arachidonowego22. Różne preparaty z salvia miltiorrhiza wykazują silne działanie antyoksydacyjne i silnie neutralizują wolne rodniki powstające z różnych przyczyn, co może być jednym z głównych mechanizmów ich różnorodnych efektów farmakologicznych.
W badaniu tym stwierdzono, że po 60 dniach od zakończenia leczenia w grupie pacjentów leczonych nastąpiła istotna poprawa poziomów Scr, BUN i UA. Zaburzenia metabolizmu azotu są jednymi z głównych objawów klinicznych CKD. Gdy stężenia BUN, Scr i UA w surowicy są podwyższone, pacjenci mogą doświadczać takich objawów jak bóle głowy, zmęczenie, nudności, wymioty, świąd skóry, senność i tendencja do krwawień, co może prowadzić do zmniejszenia tolerancji glukozy. Długotrwałe toksyczne działanie mocznika jest związane z jego metabolitem, cyjanianem, który może karbamyluje białka, wpływając tym samym na funkcje integracyjne wyższych ośrodków nerwowych23,24. Kreatynina jest produktem metabolicznym fosfokreatyny w mięśniach i według doniesień wykazuje działanie takie jak hemoliza, hamowanie poboru glukozy i tlenu przez tkanki oraz hamowanie proliferacji i dojrzewania erytrocytów25. Kwas moczowy jest substancją kwasową, która wpływa na równowagę metaboliczną kwasowo-zasadową w organizmie26, a utrzymanie tej równowagi jest istotnym aspektem stabilności środowiska wewnętrznego organizmów żywych. Reakcje enzymatyczne, działanie hormonów, przekazywanie informacji oraz funkcje organelli w różnych procesach życiowych wymagają zakresu pH, który jest z nimi zgodny. BUN, Scr i UA, jako produkty metaboliczne organizmu, są wydalane głównie poprzez filtrację kłębuszkową. W CKD, ze względu na spadek funkcji filtracji kłębuszkowej, produkty metaboliczne te gromadzą się w organizmie, prowadząc do pogorszenia funkcji nerek. TCM uznaje podwyższony poziom kreatyniny i azotu mocznika za należący do zakresu toksyn endogennych. Toksyny endogenne to fizjologiczne i patologiczne produkty w organizmie, które pod wpływem różnych czynników chorobotwórczych, z powodu dysfunkcji narządów oraz nieprawidłowego przepływu qi i krwi, nie mogą być w odpowiedni sposób dystrybuowane i niezwłocznie wydalane, w efekcie gromadząc się nadmiernie w organizmie i przekształcając w toksyny27. Toksyny te są nie tylko charakterystycznymi produktami patologicznymi pojawiającymi się w przebiegu CKD, ale także jednym z czynników patogennych. Toksyny endogenne mogą powodować objawy kliniczne blokady toksycznej mętności, takie jak nudności, wymioty i wzdęcia brzucha. Ze względu na działanie toksyn, mogą one prowadzić do osłabienia pięciu organów i zwiększenia ciężkości choroby.
Badanie wykazało, że po zastosowaniu leczenia oceny różnych objawów TCM (tradycyjnej medycyny chińskiej) w grupie terapeutycznej uległy znacznemu obniżeniu, co doprowadziło do skutecznej poprawy stanu pacjentów. Wyniki dotyczące obrzęków, bólu i osłabienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nykturii, niestrawności oraz świądu skóry wykazały istotność statystyczną w porównaniu z okresem przed leczeniem. Co istotne, żadne z omówionych poniżej proponowanych mechanizmów — w tym wpływ na regulację odporności, usuwanie toksyn jelitowych czy przepływ krwi w nerkach — nie zostało bezpośrednio zmierzone w tym badaniu retrospektywnym. Poniższa interpretacja mechanistyczna ma zatem charakter spekulacyjny i służy sformułowaniu hipotez do przyszłych badań. Moksoterapia oraz lewatywy detoksykujące wywierają działanie rozgrzewające południki, wspierające zdrowie, usuwające patogeny i harmonizujące południki, a są one szeroko stosowane w leczeniu zastoju qi i krwi. Moksoterapia rozgrzewa i stymuluje dotknięty obszar lub powiązane punkty akupunkturowe poprzez spalanie lasek moxa, wykorzystując ciepło i moc leczniczą do osiągnięcia efektu rozgrzewania południków, aktywacji kollaterali i promowania krążenia krwi w celu usunięcia zastojów krwi28. Moksy lanie w konkretnych punktach akupunkturowych może nie tylko regulować qi i krew oraz balansować yin i yang, ale także tonizować śledzionę i nerki, regulować południki oraz uzupełniać niedobory organów, łagodząc tym samym stan pacjenta. Moksy lanie stymuluje punkty akupunkturowe poprzez ciepło ognia moksowania oraz rozgrzewające działanie bylicy, aktywując odpowiednie południki, docierając do organów wewnętrznych, wywierając efekt usuwania patogenów i wspierania zdrowia, promując wewnętrzną generację energii yang oraz odgrywając rolę w rozgrzewaniu i rozpraszaniu zimna29.
Wymienione powyżej efekty były powiązane z poziomami Scr/BUN we krwi. Wyniki punktowe syndromów TCM (takie jak obrzęki i ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa) odzwierciedlają nie tylko nasilenie objawów, ale mogą również wskazywać na zmiany patofizjologiczne w rozumieniu medycyny zachodniej. Na przykład pacjenci z syndromem niedoboru Yang qi śledziony i nerkowego często wykazują obniżone GFR oraz dysfunkcję zagęszczania w cewkach nerkowych, co objawia się zwiększoną nykturią i obrzękami hipoproteinemicznymi. W niniejszym badaniu poprawa wyników punktowych objawów wystąpiła równocześnie ze wzrostem Ccr, co sugeruje, że ilościowa ocena syndromów TCM może być stosowana jako uzupełniający wskaźnik kompleksowej skuteczności leczenia CKD. Chociaż CKD jest chroniczną chorobą postępującą, zarządzanie objawami we wczesnym stadium (CKD stopień 3–4) ma kluczowe znaczenie dla jakości życia pacjentów. 60-dniowa obserwacja w tym badaniu objęła konwencjonalny cykl terapeutyczny tradycyjnej chińskiej terapii zewnętrznej (gdzie każde 15 dni stanowi jeden cykl, łącznie 4 cykle), co pozwala skutecznie odzwierciedlić bezpośredni efekt leczenia. Na przykład objawy mocznicy, takie jak świąd skóry, zazwyczaj zaczynają łagodzić się w ciągu dwóch tygodni leczenia i osiągają stabilną poprawę.
Niniejsze badanie posiada kilka ograniczeń wynikających z jego retrospektywnego, nierandmizowanego, jednocentrowego projektu. Po pierwsze, pomimo korekty wielowymiarowej, nie można wykluczyć zakłóceń wynikających ze wskazań; dodatkowe schematy leczenia hipotensyjnego różniły się między grupami (amlodypina w grupie kontrolnej vs. hydrochlorotiazyd w grupie badanej), co mogło niezależnie wpłynąć na wyniki związane z objętością, takie jak obrzęki, choć uwzględniliśmy te leki w modelu regresji, a analiza wrażliwości z wyłączeniem tych pacjentów dała spójne wyniki. Ponadto z zapisów retrospektywnych nie udało się w pełni odzyskać szczegółowych informacji dotyczących dawkowania, czasu i czasu trwania podawania erytropoetyny oraz innych współistniejących interwencji; ogranicza to naszą zdolność do skorygowania potencjalnych efektów zależnych od dawki. Jednakże stosowanie EPO rozpoczynano zgodnie z protokołem, gdy Hb <100 g/L, a porównywalne wskaźniki rozpoczęcia terapii między grupami (13,3% vs. 20,0%, p = 0,34) sprawiają, że istotne zróżnicowane zakłócenia są mało prawdopodobne. Po drugie, utrzymywała się niewielka dysproporcja wyjściowa w Ccr (SMD = 0,23), którą rozwiązaliśmy za pomocą analizy ANCOVA; niemniej jednak możliwe pozostają resztkowe zakłócenia wynikające z niezmierzonych zmiennych (np. spożycie soli w diecie, albuminuria, kontrola glikemii, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych). Po trzecie, biorąc pod uwagę retrospektywną ekstrakcję danych laboratoryjnych, nie można całkowicie wykluczyć błędu pomiarowego oraz regresji do średniej. Po czwarte, 60-dniowy okres obserwacji jest zbyt krótki, aby ocenić długoterminową ochronę nerek lub twarde punkty końcowe, takie jak ESRD, rozpoczęcie dializ lub śmiertelność; ta krótkoterminowa poprawa Ccr nie potwierdza opóźnienia progresji CKD. Po piąte, choć w ciągu 60 dni nie odnotowano poważnych zdarzeń niepożądanych, krótki okres obserwacji uniemożliwia wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących długoterminowego bezpieczeństwa. Wreszcie, wyniki z jednego ośrodka wymagają prospektywnej, wieloośrodkowej walidacji z wydłużonym okresem obserwacji przed ich generalizacją. Wartości ciśnienia tętniczego, hemoglobiny i elektrolitów po leczeniu zostały opisane narracyjnie w sekcji Wyniki jako część opisowej analizy monitorowania bezpieczeństwa; mimo że te eksploracyjne wyniki nie zostały przedstawione w oddzielnej tabeli, wszystkie dane numeryczne są w pełni zawarte w tekście, a wartości wyjściowe znajdują się w Table 1.
Połączone zastosowanie moksibustycji i lewatyw detoksykujących wiązało się ze znaczną poprawą funkcji nerek oraz łagodzeniem objawów klinicznych u pacjentów z CKD. Wyniki te mają charakter wstępny; wnioskowanie przyczynowe wymaga walidacji prospektywnej. Niniejsze badanie jest analizą retrospektywną, a jego wyniki muszą zostać zweryfikowane w wieloośrodkowych randomizowanych badaniach kontrolowanych oraz badaniach mechanistycznych w celu podniesienia poziomu dowodów naukowych.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie stwierdzono żadnych konfliktów interesów.
Wkład autorów:
Koncepcja: Xing Zhang i Peiling Zhang; metodologia: Xing Zhang; oprogramowanie: Xing Zhang; walidacja: Xing Zhang; analiza formalna: Xing Zhang; badanie: Ying Qian; zasoby: Ying Qian; kuratela danych: Ying Qian; przygotowanie pierwotnego szkicu tekstu: Xing Zhang; przegląd i redakcja tekstu: Peiling Zhang. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili opublikowaną wersję manuskryptu.
Podziękowania
Autorzy dziękują pracownikom Oddziału Nefrologii w Szpitalu Tradycyjnej Medycyny Chińskiej w Changzhou za pomoc w pozyskaniu danych klinicznych.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Tabletki amlodypiny besylanu, 5 mg | Zhejiang Jingxin Pharmaceutical Co., Ltd. | Numer zatwierdzenia NMPA H20103342 | Dodatkowy lek hipotensyjny dla grupy porównawczej (12/60 pacjentów). |
| Pojemnik na popiół / gaśnica do moksy | Zaopatrzenie szpitalne | — | Służy do gaszenia laseczek moksy po zastosowaniu. |
| Astragali Radix (korzeń przymiotnika) 30 g | Apteka szpitalna (dostawca z certyfikatem GMP) | — | Surowiec farmaceutyczny do lew. Zgodny z Farmakopeą Chińskiej Republiki Ludowej (wydanie 2020). Dokumentacja serii dostępna na żądanie. |
| Automatyczny analizator biochemiczny (Scr/BUN/UA) | Changchun Dirui Medical Technology Co., Ltd. (seria CS) | — | Stosowane do pomiarów kreatyniny w surowicy (Scr), azotu mocznika we krwi (BUN) oraz kwasu moczowego (UA). |
| Jednorazowy worek do lewatyw / rurka do lewatyw retencyjnych (silikonowy cewnik Foleya 16 Fr) | Suzhou New District Huasheng Medical Device Co., Ltd. | Numer rejestracyjny wyrobu medycznego Su20142140244 | Służy do podawania lewatywy detoksykacyjnej. |
| Tabletki hydrochlorotiazydowe, 25 mg | Shimao Tianjie Pharmaceutical (Jiangsu) Co., Ltd. | Numer zatwierdzenia NMPA H32020254 | Lek hipotensyjny dodatkowy dla grupy terapeutycznej (10/60 pacjentów). |
| Tabletki lozaratanu potasu, 50 mg/tabletka | Zhejiang Huahai Pharmaceutical Co., Ltd. | Nr partii 0000065700; nr zatwierdzenia NMPA H20070264 | Standardowa terapia renoprotekcyjna dla wszystkich pacjentów. |
| Czytnik mikropłytek | Shanghai Kehua Bio-engineering Co., Ltd. (Model ST-360) | — | Stosowane w testach ELISA. |
| Cygaro z piołunu (czysty piołun, 18 mm) × 200 mm) | Nanyang Yaoyibao Ai Products Co., Ltd. | Standard produktu T/CAM 001-2022; Nr partii 20230301 | Stosowane w terapii moksą w grupie badawczej. Przestrzeganie zaleceń: 86,5%. |
| Ostreae Concha (skorupa ostrygi) 60 g | Apteka szpitalna (dostawca z certyfikatem GMP) | — | Surowiec farmaceutyczny do lewatywy na receptę. Zgodny z Farmakopeą Chińskiej Republiki Ludowej (wydanie 2020). Dokumentacja partii dostępna na żądanie. |
| Polygonati Rhizoma (żółta esencja) 15 g | Apteka szpitalna (dostawca z certyfikatem GMP) | — | Surowiec narkotyczny do lewatywy. Zgodny z Farmakopeą Chińskiej Republiki Ludowej (wydanie 2020). Dokumentacja partii dostępna na żądanie. |
| Wstrzyknięcie rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny | Harbin Pharmaceutical Group Bioengineering Co., Ltd. | nr zatwierdzenia NMPA S20020060 | Rozpoczęte, gdy Hb &< 100 g/L (8/60 pacjentów leczonych, 12/60 pacjentów w grupie kontrolnej). |
| Rhei Radix et Rhizoma (rabarbar, surowy) 60 g | Apteka szpitalna (dostawca z certyfikatem GMP) | — | Surowiec roślinny do receptur lewaków. Zgodny z Farmakopeą Chińskiej Republiki Ludowej (wydanie 2020). Dokumentacja serii dostępna na życzenie. |
| Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma (Salvia miltiorrhiza) 15 g | Apteka szpitalna (dostawca z certyfikatem GMP) | — | Surowiec farmaceutyczny do lew. Zgodny z Farmakopeą Chińskiej Republiki Ludowej (wydanie 2020). Dokumentacja serii dostępna na żądanie. |
| Sanguisorbae Radix (korzeń przykropia) 60 g | Apteka szpitalna (dostawca z certyfikatem GMP) | — | Surowiec roślinny do lewatyw na receptę. Zgodny z Farmakopeą Chińskiej Republiki Ludowej (wydanie 2020). Dokumentacja partii dostępna na żądanie. |
| Serissae Herba (śnieg czerwcowy) 60 g | Apteka szpitalna (dostawca z certyfikatem GMP) | — | Surowiec roślinny do lewatyw na receptę. Zgodny z Farmakopeą Chińskiej Republiki Ludowej (wydanie 2020). Dokumentacja partii dostępna na żądanie. |
| Sophorae Flos (surowy kwiat soporyli) 15 g | Apteka szpitalna (dostawca z certyfikatem GMP) | — | Surowiec farmaceutyczny do receptur lewatyw. Zgodny z Farmakopeą Chińskiej Republiki Ludowej (wydanie z 2020 r.). Dokumentacja serii dostępna na żądanie. |
| SPSS Statistics | IBM Corporation, Armonk, NY, USA | v20.0 | Wykorzystano we wszystkich analizach statystycznych. |
Bibliografia
- Morizane R, Bonventre JV. Kidney organoids: a translational journey. Trends Mol Med. 2017;23(3):246-263.
- Krisanapan P, et al. Revolutionizing chronic kidney disease management with machine learning and artificial intelligence. J Clin Med. 2023;12(8):3018.
- Manley HJ. Disease progression and the application of evidence-based treatment guidelines diagnose it early: a case for screening and appropriate management. J Manag Care Pharm. 2007;13(9 Suppl D):S6-S12.
- Wang Y, et al. Traditional Chinese medicine in the treatment of chronic kidney diseases: theories, applications, and mechanisms. Front Pharmacol. 2022;13:917975.
- Cheng L, et al. Cardio-cerebral protective effect of moxibustion on phlegm-dampness type hypertension: protocol for a randomized controlled trial. JMIR Res Protoc. 2025;14:e79158.
- Hua F, et al. Moxibustion therapy on lumbar disc herniation: an evidence-based clinical practice guideline. Medicine (Baltimore). 2021;100(9):e24347.
- Lu Z, et al. Rhubarb enema attenuates renal tubulointerstitial fibrosis in 5/6 nephrectomized rats by alleviating indoxyl sulfate overload. PLoS One. 2015;10(12):e0144726.
- Wang G, et al. C-INSIGHT: design and methodology of a nationwide registry for high-risk chronic kidney disease in China - a study protocol. BMC Nephrol. 2025;26(1):599.
- Lu Y, et al. Effects of active vitamin D on insulin resistance and islet beta-cell function in non-diabetic chronic kidney disease patients: a randomized controlled study. Int Urol Nephrol. 2022;54(7):1725-1732.
- Zheng XY. Guidelines for clinical research of new traditional Chinese medicine drugs. China Medical Science and Technology Press; Beijing; 2002.
- Wijaya EA, et al. Factors affecting neurocognitive function in children with chronic kidney disease: a systematic review. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2022;15:277-288.
- Zhang L, Zhang TJ, Li Y, Xiong WJ. Shenqi Yanshen Formula (SQYSF) protects against chronic kidney disease by modulating gut microbiota. Bioengineered. 2022;13(3):5625-5637.
- Jacob Z, et al. A systematic review of symptoms experienced by children and young people with kidney failure. Pediatr Nephrol. 2025;40(1):53-68.
- Huang W, et al. Clinical effect of rhubarb on the treatment of chronic renal failure: a meta-analysis. Front Pharmacol. 2023;14:1108861.
- Argilés À, Ficheux A, Duranton F. Effect of hemodiafiltration or hemodialysis on mortality in kidney failure. N Engl J Med. 2023;389(20):e42.
- Ji C, et al. Rhubarb enema improved colon mucosal barrier injury in 5/6 nephrectomy rats may associate with gut microbiota modification. Front Pharmacol. 2020;11:1092.
- Ji C, et al. Rhubarb enema decreases circulating trimethylamine N-oxide level and improves renal fibrosis accompanied with gut microbiota change in chronic kidney disease rats. Front Pharmacol. 2021;12:780924.
- Wang J, et al. Effects of free anthraquinones extract from the rhubarb on cell proliferation and accumulation of extracellular matrix in high glucose cultured-mesangial cells. Korean J Physiol Pharmacol. 2015;19(6):485-489.
- Graziani C, et al. Intestinal permeability in physiological and pathological conditions: major determinants and assessment modalities. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019;23(2):795-810.
- Lee SY, Kim HJ, Han JS. Anti-inflammatory effect of oyster shell extract in LPS-stimulated Raw 264.7 cells. Prev Nutr Food Sci. 2013;18(1):23-29.
- Chen Q, et al. Salvianolic acid B promotes angiogenesis and inhibits cardiomyocyte apoptosis by regulating autophagy in myocardial ischemia. Chin Med. 2023;18(1):155.
- Yokozawa T, et al. Potentiating effect of converting enzyme inhibitor captopril to the renal responses of magnesium lithospermate B in rats with adenine-induced renal failure. Chem Pharm Bull (Tokyo). 1991;39(3):732-736.
- Lau WL, Vaziri ND. Urea, a true uremic toxin: the empire strikes back. Clin Sci (Lond). 2017;131(1):3-12.
- Wen D, et al. Metabolite profiling of CKD progression in the chronic renal insufficiency cohort study. JCI Insight. 2022;7(20):e161696.
- Jančič SG, Močnik M, Marčun Varda N. Glomerular filtration rate assessment in children. Children (Basel). 2022;9(12):1995.
- Lee Y, Cho JY, Cho KY. Serum, urine, and fecal metabolome alterations in the gut microbiota in response to lifestyle interventions in pediatric obesity: a non-randomized clinical trial. Nutrients. 2023;15(9):2184.
- Zoccali C, et al. Cardiovascular complications in chronic kidney disease: a review from the European Renal and Cardiovascular Medicine Working Group of the European Renal Association. Cardiovasc Res. 2023;119(11):2017-2032.
- Wang H, et al. Effect of moxibustion on hyperhomocysteinemia and oxidative stress induced by high-methionine diet. Evid Based Complement Alternat Med. 2020;2020:3184785.
- Kim KH, et al. Acupuncture and related interventions for symptoms of chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(6):CD009440.