Niniejsze kontrolowane badanie typu „przed i po” wykazuje, że pakiet zarządzania oparty na cyklu Plan-Do-Check-Act (PDCA) znacząco poprawia przestrzeganie zasad higieny rąk. Co więcej, interwencja ta skutecznie redukuje wskaźniki zakażeń szpitalnych i podnosi jakość zarządzania pielęgniarskiego na oddziałach stacjonarnych, zapewniając trwałe, oparte na danych ramy kontroli zakażeń w instytucji.
Artykuł badawczy
Wpływ pakietu działań higieny rąk w cyklu Planuj-Wykonaj-Sprawdź-Działaj na przestrzeganie zaleceń, wskaźniki zakażeń i jakość opieki pielęgniarskiej: kontrolowane badanie przed i po wprowadzeniu interwencji
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Higiena rąk pozostaje jednym z najważniejszych środków zapobiegania zakażeniom szpitalnym, jednak utrzymanie stałej zgodności z zasadami higieny w rutynowej opiece nad pacjentami stacjonarnymi jest trudne do osiągnięcia za pomocą samych przypomnień lub szkoleń. W niniejszym badaniu oceniono wpływ pakietu zarządzania higieną rąk opartego na cyklu Planuj–Wykonaj–Sprawdź–Działaj (PDCA) na przestrzeganie zasad higieny rąk, wskaźniki zakażeń szpitalnych oraz jakość zarządzania pielęgniarskiego. Przeprowadzono kontrolowane badanie przed i po interwencji na 16 oddziałach stacjonarnych szpitala ogólnego. Osiem oddziałów objęto pakietem zarządzania higieną rąk opartym na PDCA, podczas gdy na ośmiu oddziałach kontrolnych kontynuowano rutynowe zarządzanie higieną rąk. Badanie trwało 12 miesięcy, w tym 6-miesięczny okres przed interwencją i 6-miesięczny okres po interwencji. Podstawową jednostką analityczną był oddział-miesiąc. Głównym punktem końcowym była miesięczna zgodność z zasadami higieny rąk. Punkty końcowe wtórne obejmowały wskaźnik zakażeń szpitalnych na 1 000 osobodni pacjenta oraz ocenę jakości zarządzania pielęgniarskiego. Do oszacowania zmian związanych z interwencją wykorzystano modele różnicy w różnicach (difference-in-differences). Zgodność z zasadami higieny rąk wzrosła z 66,2% do 83,2% w grupie interwencyjnej oraz z 63,1% do 66,8% w grupie kontrolnej. Skorygowany iloraz szans (OR) dla zgodności z zasadami higieny rąk w modelu różnicy w różnicach wyniósł 2,38 (95% CI: 2,19–2,59, P < 0,001). Wskaźniki zakażeń szpitalnych spadły z 7,07 do 4,37 na 1 000 osobodni pacjenta na oddziałach interwencyjnych, przy skorygowanym stosunku wskaźników zapadalności wynoszącym 0,60 (95% CI: 0,52–0,69, P < 0,001). Wyniki oceny jakości zarządzania pielęgniarskiego wzrosły w oddziałach interwencyjnych w stopniu znacznie większym niż w oddziałach kontrolnych. Pakiet zarządzania higieną rąk oparty na PDCA wiązał się z poprawą zgodności z zasadami higieny rąk, niższymi wskaźnikami zakażeń szpitalnych oraz wyższą jakością zarządzania pielęgniarskiego. Włączenie higieny rąk w powtarzalne cykle zarządzania na poziomie oddziału może stanowić praktyczną strategię wzmacniania kontroli zakażeń.
Wprowadzenie
Zakażenia szpitalne nadal stanowią poważne wyzwanie dla bezpieczeństwa pacjentów, ponieważ zwiększają zachorowalność, przedłużają hospitalizację, podnoszą koszty opieki zdrowotnej i wywierają dodatkową presję na personel kliniczny oraz kierownictwo szpitali. Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej1 uznają higienę rąk za kluczową praktykę zapobiegania zakażeniom, ponieważ przenoszenie mikroorganizmów przez ręce pracowników służby zdrowia jest jedną z najbardziej możliwych do uniknięcia dróg transmisji w placówkach medycznych. Choć zasada ta jest prosta, rzetelna implementacja pozostaje trudna w rzeczywistych warunkach klinicznych, gdzie na codzienną praktykę wpływają obciążenie pracą, różnice w rolach, dostęp do środków higienicznych, nawyki oraz nadzór.
Obciążenie zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną nie rozkłada się równomiernie w systemach opieki zdrowotnej. W swoim przeglądzie endemicznych zakażeń związanych z opieką zdrowotną, Allegranzi i wsp.2 wykazali, że obciążenie zakażeniami jest szczególnie wysokie w warunkach, w których infrastruktura kontroli zakażeń i możliwości nadzoru są ograniczone. Problem ten nie ogranicza się jedynie do systemów o ograniczonych zasobach. Magill i wsp.3, w wielostanowym badaniu częstości występowania zakażeń w szpitalach ostrej opieki, wykazali również, że zakażenia związane z opieką zdrowotną pozostają stałym problemem nawet w wysoce rozwiniętych systemach szpitalnych. Wyniki te wskazują, że zapobieganie zakażeniom nie może opierać się wyłącznie na pisemnych wytycznych; wymaga ono obserwowalnych, powtarzalnych i odpowiedzialnych zachowań klinicznych.
Higiena rąk jest jednym z najbardziej widocznych i mierzalnych zachowań w ramach zapobiegania zakażeniom. Model „Moich Pięciu Momentów Higieny Rąk” zaproponowany przez Saxa i współpracowników4 przełożył wskazania dotyczące higieny rąk na praktyczne momenty, które pracownicy służby zdrowia mogą rozpoznać podczas opieki nad pacjentem. Model ten jest szczególnie użyteczny w obserwacji, szkoleniu i udzielaniu informacji zwrotnych, ponieważ wiąże on zachowanie w zakresie higieny rąk z konkretnymi sytuacjami opiekuńczymi, zamiast traktować przestrzeganie zasad jako ogólną postawę. Jednak luka między znajomością pięciu momentów a konsekwentnym zachowaniem higieny rąk podczas rutynowej opieki pozostaje uporczywym problemem zarządczym.
Wcześniejsze badania nad interwencjami wykazały, że poprawę higieny rąk można osiągnąć, gdy zmiana behawioralna jest wspierana przez działania na poziomie systemowym. Pittet i wsp.5 zgłosili, że program higieny rąk w całej skali szpitala poprawił przestrzeganie zasad i zbiegł się w czasie z redukcją zakażeń szpitalnych oraz transmisji gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA). Wynik ten był istotny, ponieważ sugerował, że poprawę higieny rąk należy rozumieć jako praktykę instytucjonalną, a nie wyłącznie indywidualne zachowanie. Innymi słowy, przestrzeganie zasad poprawia się, gdy edukacja personelu jest wspierana przez dostępność środków do higieny rąk, monitorowanie, informację zwrotną oraz zaangażowanie kierownictwa.
Multimodalna strategia poprawy higieny rąk opracowana przez WHO rozwinęła tę perspektywę instytucjonalną, kładąc nacisk na zmianę systemową, szkolenia i edukację, ewaluację i informację zwrotną, przypomnienia w miejscu pracy oraz instytucjonalny klimat bezpieczeństwa6. W wieloośrodkowym badaniu quasi-eksperymentalnym Allegranzi i wsp.7 wykazali, że ta multimodalna strategia była możliwa do wdrożenia w różnorodnych środowiskach opieki zdrowotnej i wiązała się ze znaczną poprawą przestrzegania zasad higieny rąk. Badania te stanowią silny dowód na skuteczność interwencji multimodalnych, jednak szpitale wciąż potrzebują lokalnie możliwych do wdrożenia modeli zarządzania, które przełożą szerokie komponenty strategiczne na rutynowe zarządzanie na poziomie oddziału.
Najnowsze dowody nadal potwierdzają związek między przestrzeganiem zasad higieny rąk a zapobieganiem zakażeniom, wykazując jednocześnie, że wielkość efektu może się różnić w zależności od środowiska i projektu interwencji. Mouajou i wsp.8, w systematycznym przeglądzie przestrzegania higieny rąk i zapobiegania zakażeniom szpitalnym, stwierdzili, że poprawa przestrzegania tych zasad jest zazwyczaj powiązana ze zmniejszonym ryzykiem zakażeń, jednak relacja ta zależy od wyjściowego poziomu przestrzegania zasad, intensywności interwencji, metody pomiaru oraz jakości nadzoru nad zakażeniami. Oznacza to, że programy higieny rąk nie powinny jedynie raportować, czy nastąpiła poprawa przestrzegania zasad, ale także wykazać, w jaki sposób wdrożono interwencję i czy wraz z efektami behawioralnymi zmieniły się procesy zarządzania.
Wiele istniejących interwencji opiera się w dużej mierze na edukacji, plakatach, przypomnieniach lub krótkoterminowych audytach. Środki te mogą zwiększyć świadomość, ale często nie prowadzą do stworzenia trwałej pętli zarządzania. Gould i wsp.9, w przeglądzie interwencji mających na celu poprawę przestrzegania higieny rąk, zauważyli, że podejścia multimodalne i oparte na informacji zwrotnej są bardziej obiecujące niż interwencje jednoskładnikowe, jednak heterogeniczność projektu i wdrożenia utrudnia zidentyfikowanie, które elementy zarządzania są najskuteczniejsze. Luka ta jest istotna dla praktyki pielęgniarskiej i kontroli zakażeń, ponieważ kierownicy oddziałów potrzebują interwencji, które są nie tylko teoretycznie uzasadnione, ale także powtarzalne operacyjnie.
Należy również wziąć pod uwagę bariery behawioralne i organizacyjne. Huis i wsp.10 podkreślili, że poprawa higieny rąk zależy od takich czynników jak wiedza, wpływy społeczne, postrzegana kontrola, przywództwo oraz informacje zwrotne. Determinanty te sugerują, że higiena rąk powinna być zarządzana poprzez ustrukturyzowany proces zarządzania, a nie jedynie za pomocą indywidualnych przypomnień. Na oddziałach stacjonarnych pielęgniarki oddziałowe oraz zespoły ds. kontroli zakażeń znajdują się w dogodnej pozycji, aby powiązać dane obserwacyjne, szkolenia personelu, zarządzanie zapasami i działania korygujące, jednak wymaga to jasnych ram operacyjnych.
Cykl Planuj–Wykonaj–Sprawdź–Działaj (PDCA) zapewnia taką strukturę, ponieważ organizuje doskonalenie jakości w powtarzalne cykle identyfikacji problemów, wdrażania, monitorowania i korekty. Sua i wsp.11 zastosowali zarządzanie PDCA w zakresie higieny rąk i kontroli jakości zakażeń szpitalnych, wykazując, że cykliczne zarządzanie może poprawić przestrzeganie zasad higieny rąk oraz jakość kontroli zakażeń w oddziale klinicznym. Niemniej jednak potrzeba więcej dowodów na to, jak zarządzanie higieną rąk w oparciu o PDCA wpływa jednocześnie na wiele wyników na poziomie oddziału, zwłaszcza gdy w ramach jednej struktury badania analizuje się przestrzeganie zasad, wskaźniki zakażeń szpitalnych, jakość zarządzania pielęgniarskiego, wyniki testów wiedzy oraz zużycie alkoholowych środków do dezynfekcji rąk.
Jakość pomiaru jest kolejną istotną kwestią w badaniach nad higieną rąk. Bezpośrednia obserwacja pozostaje użyteczna, ponieważ pozwala na klasyfikację według roli zawodowej i momentu higieny rąk, jednak może ona zawyżać stopień przestrzegania procedur, gdy pracownicy służby zdrowia wiedzą, że są obserwowani. Srigley i wsp.12 ilościowo określili ten efekt Hawthorne w monitorowaniu higieny rąk i wykazali, że obserwowana aktywność w zakresie higieny rąk może wzrosnąć, gdy audytorzy są widoczni. Dlatego w celu ograniczenia tego błędu, badania opierające się na bezpośredniej obserwacji powinny stosować dyskretne techniki monitorowania, wykorzystywać nieprzewidywalne harmonogramy obserwacji w celu uniknięcia warunkowania behawioralnego, przeprowadzać audyty w różnych zmianach i grupach personelu oraz interpretować wyniki przestrzegania procedur z należytą ostrożnością.
Jednocześnie badania nad poprawą jakości wymagają przejrzystego raportowania kontekstu, treści interwencji, procesu wdrażania oraz oceny wyników. Wytyczne SQUIRE 2.0 opracowane przez Ogrinc i współpracowników13 podkreślają potrzebę opisania nie tylko tego, czy interwencja była skuteczna, ale także co zostało zrobione, w jaki sposób ją wdrożono i dlaczego mogły wystąpić zaobserwowane zmiany. Zasada ta jest szczególnie istotna w przypadku nadzoru nad higieną rąk, ponieważ powtarzalność interwencji zależy od konkretnych szczegółów, takich jak częstotliwość szkoleń, progi obserwacji, mechanizmy informacji zwrotnej, wyzwalacze działań korygujących oraz odpowiedzialność na poziomie oddziału.
Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, w niniejszym badaniu oceniono pakiet zarządzania higieną rąk oparty na cyklu PDCA na oddziałach stacjonarnych, stosując kontrolowany model badania przed i po interwencji. Interwencja obejmowała analizę luk w stanie początkowym, szkolenia personelu, przypomnienia wizualne, monitorowanie zapasów, bezpośrednią obserwację higieny rąk, comiesięstne informacje zwrotne, działania korygujące oraz powtarzalną reewaluację na poziomie oddziału. Celem badania było sprawdzenie, czy ten pakiet zarządzania wiąże się z poprawą przestrzegania zasad higieny rąk, zmniejszeniem wskaźników zakażeń szpitalnych oraz wyższą jakością zarządzania pielęgniarskiego w porównaniu z rutynowym zarządzaniem higieną rąk.
Protokół
Protokół badania został przeanalizowany i zatwierdzony przez Komitet Etyki Szpitala Guangzhou Panyu Shiqiao (Numer zatwierdzenia: ASJIO729). Ponieważ w badaniu wykorzystano wyłącznie rutynowo gromadzone, zanonimizowane wskaźniki poprawy jakości i kontroli zakażeń na poziomie oddziału, komitet etyki wyraźnie zrezygnował z wymogu uzyskania indywidualnej świadomej zgody. W zbiorze danych analitycznych nie zawarto nazwisk pacjentów, nazwisk personelu, numerów dokumentacji medycznej ani innych bezpośrednio identyfikujących informacji, a dostęp do danych był ograniczony do upoważnionych członków zespołu badawczego.
Projekt badania
W tej kontrolowanej badaniu typu przed i po oceniano wpływ pakietu zarządzania higieną rąk opartego na cyklu PDCA na przestrzeganie zasad higieny rąk, wskaźniki zakażeń szpitalnych oraz jakość zarządzania pielęgniarskiego na oddziałach stacjonarnych. Jako główną jednostkę analityczną przyjęto oddział-miesiąc, porównując zmiany między oddziałami objętymi interwencją a oddziałami kontrolnymi w okresie przed i po interwencji. Struktura metodologiczna była zgodna z zasadami raportowania poprawy jakości opisanymi w SQUIRE 2.013.
Schemat badania przedstawiono na Rysunku 1; obejmuje on wybór oddziałów, przydział do grup, obserwację wyjściową, wdrożenie interwencji, comiesięczną ocenę wyników oraz powtarzalne cykle PDCA. Charakterystyka wyjściowa oddziałów w okresie przed interwencją została podsumowana w Tabeli 1.
Miejsce i okres badania
Badanie przeprowadzono na 16 oddziałach stacjonarnych szpitala ogólnego, który dysponuje łącznie 32 oddziałami stacjonarnymi. Osiem oddziałów przydzielono do grupy interwencyjnej, a osiem do grupy kontrolnej. Przydział oddziałów oparto na administracyjnym planowaniu wdrażania kontroli zakażeń w szpitalu, a nie na randomizacji indywidualnej. Ścisła randomizacja nie była praktycznie możliwa z dwóch głównych powodów. Po pierwsze, pakiet zarządzania PDCA wymagał intensywnej koordynacji logistycznej, w tym specjalistycznego szkolenia obserwatorów i ukierunkowanej informacji zwrotnej dla kierownictwa, co wymuszało sterowane, etapowe wdrażanie zamiast przydziału losowego. Po drugie, celowy przydział nierandomowy pozwolił administratorom szpitala na zgrupowanie oddziałów w sposób minimalizujący ryzyko strukturalnej i administracyjnej kontaminacji krzyżowej między jednostkami interwencyjnymi a kontrolnymi. Aby zmniejszyć błąd selekcji, oddziały interwencyjne i kontrolne wybrano tak, aby uzyskać przybliżoną równowagę pod względem typu oddziału, bazowej liczby osobodni pacjentów, bazowej przestrzegania higieny rąk, bazowego wskaźnika zakażeń szpitalnych oraz bazowej jakości zarządzania pielęgniarskiego.
Okres obserwacji obejmował 12 kolejnych miesięcy. Pierwsze 6 miesięcy zdefiniowano jako okres przed interwencją, podczas którego obie grupy poddawano rutynowemu zarządzaniu higieną rąk. Kolejne 6 miesięcy zdefiniowano jako okres po interwencji. W okresie po interwencji oddziały interwencyjne objęto pakietem nadzoru nad higieną rąk opartym na cyklu PDCA, natomiast na oddziałach kontrolnych kontynuowano rutynowe zarządzanie kontrolą zakażeń. Wybór oddziałów, definicja ekspozycji, specyfikacja wyników oraz struktura porównania grup zostały zorganizowane zgodnie z zasadami raportowania badań obserwacyjnych14.
Jako jednostkę analityczną wybrano oddział-miesiąc, ponieważ dane dotyczące przestrzegania higieny rąk, liczba zakażeń szpitalnych, dni pobytu pacjentów, wyniki jakości zarządzania pielęgniarskiego oraz wskaźniki procesowe były gromadzone i podsumowywane co miesiąc na poziomie oddziału. Każdy z 16 oddziałów dostarczył 12 miesięcznych rekordów, co dało łącznie 192 obserwacje w jednostkach oddział-miesiąc.
Jednostki badawcze i kryteria kwalifikowalności
Rekord z poziomu oddziału w danym miesiącu kwalifikował się do analizy, jeśli oddział pozostawał otwarty przez cały miesiąc kalendarzowy, przyjmował pacjentów w tym miesiącu, posiadał pełną dokumentację dni pacjenta, posiadał dostępne dane z obserwacji higieny rąk oraz posiadał wypełnioną ocenę jakości zarządzania pielęgniarskiego dla tego samego miesiąca.
Księgowania miesięczne dla oddziałów wykluczono, jeśli oddział był tymczasowo zamknięty, połączony z innym oddziałem, przekształcony w inną funkcję kliniczną lub doświadczył poważnej przerwy w świadczeniu usług, która spowodowała niepełność miesięcznego nadzoru nad zakażeniami. Wykluczono również rekordy, w których brakowało jakiejkolwiek podstawowej zmiennej wynikowej, w tym liczby okazji do higieny rąk, działań w zakresie higieny rąk, pacjentodni, liczby zakażeń szpitalnych lub wyników oceny jakości opieki pielęgniarskiej.
Personelem medycznym objętym obserwacją higieny rąk byli pielęgniarze, lekarze oraz asystenci opieki, którzy zapewniali bezpośrednią opiekę nad pacjentami na uczestniczących w badaniu oddziałach. Z obserwacji wykluczono personel administracyjny, odwiedzających, studentów bez samodzielnych obowiązków klinicznych, osoby odwiedzające tymczasowo oraz personel niezaangażowany w bezpośrednią opiekę nad pacjentami.
Interwencja: Pakiet zarządzania higieną rąk oparty na cyklu PDCA
Interwencja polegała na wdrożeniu ustrukturyzowanego pakietu zarządzania higieną rąk za pomocą powtarzalnych cykli Planuj–Wykonaj–Sprawdź–Działaj (PDCA). Pakiet obejmował analizę luk wyjściowych, szkolenia personelu, przypomnienia o przebiegu pracy, monitorowanie zapasów, bezpośrednią obserwację higieny rąk, informacje zwrotne z audytów, odpowiedzialność na poziomie oddziału oraz ukierunkowane działania naprawcze. Struktura interwencji opierała się na głównych elementach multimodalnej poprawy higieny rąk, w tym na zmianach systemowych, edukacji, ocenie i informacji zwrotnej, przypomnieniach oraz wzmacnianiu kultury bezpieczeństwa6.
W fazie planowania zespół ds. kontroli zakażeń przeanalizował bazowy poziom przestrzegania higieny rąk, liczbę okazji do higieny rąk, wskaźniki zakażeń szpitalnych, zużycie środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu oraz wyniki jakości zarządzania pielęgniarskiego na każdym z oddziałów objętych interwencją. Zespół zidentyfikował problemy specyficzne dla poszczególnych oddziałów, w tym niski stopień przestrzegania higieny przed kontaktem z pacjentem, pomijanie higieny rąk przed procedurami aseptycznymi, niespójne stosowanie środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu, opóźnienia w przekazywaniu informacji zwrotnych po audycie oraz niepełny związek między wynikami higieny rąk a przeglądem zarządzania pielęgniarskiego. Każdy oddział objęty interwencją opracował miesięczny plan usprawnień, określający problem docelowy, osobę odpowiedzialną, przewidywany czas realizacji, metodę monitorowania oraz mierzalny cel.
W fazie Do (wykonania) wdrożono zaplanowane środki poprawy. Każdy oddział objęty interwencją przeszedł jedno ustrukturyzowane szkolenie na początku okresu interwencji oraz jedną krótką sesję przypominającą każdego miesiąca. Każda sesja trwała około 20–30 min i była prowadzona przez pielęgniarki ds. kontroli zakażeń. Szkolenie obejmowało wskazania do higieny rąk, prawidłowe stosowanie środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu, technikę mycia rąk, stosowanie rękawiczek oraz punkty ryzyka w zakresie kontroli zakażeń. Wizualne przypomnienia zostały umieszczone przy łóżkach pacjentów, w gabinetach zabiegowych, w miejscach przygotowywania leków, przy stanowiskach pielęgniarskich oraz przy wejściach na oddziały. Dostępność środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu była sprawdzana co tydzień. Puste, niewłaściwie rozmieszczone lub słabo dostępne dozowniki były korygowane w ciągu 24 h przez zespół pielęgniarski oddziału. Pielęgniarki oddziałowe organizowały krótkie odprawy na poziomie oddziału, aby wzmocnić wymogi dotyczące higieny rąk podczas rutynowego zarządzania pielęgniką.
W fazie sprawdzania (Check) przeszkoleni obserwatorzy przeprowadzali comiesięczne obserwacje higieny rąk. Obserwatorzy rejestrowali około 180–260 okazji do higieny rąk na oddział miesięcznie, w zależności od obciążenia pracą na oddziale oraz czynności pielęgnacyjnych pacjentów. Aby systematycznie ograniczyć efekt Hawthorne'a, obserwacje te nie były przeprowadzane w pojedynczych, długich blokach. Zamiast tego podzielono je na niezapowiedziane, krótkotrwałe sesje (zazwyczaj 15–20 min), które rozdzielono losowo w różne dni tygodnia, w tym weekendy, oraz w ramach wielu zmian roboczych. Miesiąc obserwacji na oddziale uznawano za kompletny, gdy zarejestrowano co najmniej 150 prawidłowych okazji do higieny rąk. Jeśli ze względu na niską aktywność lub niepełny zakres obserwacji zarejestrowano mniej niż 150 prawidłowych okazji, w tym samym miesiącu organizowano dodatkową sesję obserwacyjną. Podczas każdej obserwacji rejestrowano rolę zawodową pracownika ochrony zdrowia, moment higieny rąk, liczbę okazji oraz to, czy wykonano wymaganą czynność higieniczną. Okazje do higieny rąk klasyfikowano zgodnie z pięcioma wskazaniami do higieny rąk: przed kontaktem z pacjentem, przed zabiegami czystymi lub aseptycznymi, po ryzyku kontaktu z płynami ustrojowymi, po kontakcie z pacjentem oraz po kontakcie z otoczeniem pacjenta1.
W fazie działania (Act) zespół interwencyjny wykorzystywał miesięczne wyniki do opracowania kolejnego cyklu usprawnień. Każdy oddział objęty interwencją otrzymywał miesięczny raport z informacją zwrotną, który zawierał ogólny wskaźnik przestrzegania higieny rąk, przestrzeganie zasad w podziale na role zawodowe, przestrzeganie zasad w zależności od momentu higieny rąk, zużycie preparatów do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu, wskaźnik zakażeń szpitalnych oraz ocenę jakości zarządzania pielęgniarskiego. Działania naprawcze były wdrażane w przypadku spełnienia któregokolwiek z następujących kryteriów: miesięczny wskaźnik przestrzegania higieny rąk poniżej 80%, przestrzeganie zasad w jakiejkolwiek grupie zawodowej poniżej 75%, przestrzeganie zasad w którymkolwiek momencie higieny rąk poniżej 70%, wzrost wskaźnika zakażeń szpitalnych o co najmniej 20% w porównaniu z wartością średnią z okresu przed interwencją na danym oddziale lub powtarzające się problemy z dokumentacją w ocenie jakości zarządzania pielęgniarskiego. Oddziały spełniające jakiekolwiek kryterium wyzwalające wypełniały formularz działań naprawczych w ciągu 7 dni i podlegały ukierunkowanemu nadzorowi w kolejnym miesiącu. Jeśli konkretny moment higieny rąk lub grupa zawodowa wykazywały niższy poziom przestrzegania zasad, działania naprawcze były kierowane bezpośrednio na ten problem, zamiast być powtarzane w formie ogólnej edukacji. Następnie rozpoczynał się kolejny cykl PDCA z zaktualizowaną listą problemów i zrewidowanym celem usprawnień na poziomie oddziału.
Warunki kontrolne i kontrola zanieczyszczeń
Na oddziałach kontrolnych kontynuowano rutynowe zarządzanie higieną rąk w tym samym okresie badania. Zarządzanie rutynowe obejmowało standardowe zasady kontroli zakażeń, dostępność środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu, rutynowe przypomnienia o higienie rąk oraz regularny nadzór nad kontrolą zakażeń. Oddziały kontrolne nie otrzymywały strukturyzowanego miesięcznego cyklu PDCA, raportów z informacją zwrotną specyficznych dla oddziału, formularzy działań korygujących, intensywnej informacji zwrotnej z obserwacji ani ukierunkowanych spotkań zarządczych stosowanych na oddziałach objętych interwencją.
Aby ograniczyć kontaminację między grupami, raporty z informacją zwrotną specyficzne dla interwencji, formularze działań korygujących, zapisy PDCA na poziomie oddziałów oraz miesięczne spotkania dotyczące usprawnień nie były rozpowszechniane na oddziałach kontrolnych w okresie badania. Hospitalne polityki kontroli zakażeń, obowiązujące na wszystkich oddziałach, były utrzymywane w sposób spójny w obu grupach.
Mierniki wyników
Podstawowym miernikiem był miesięczny poziom przestrzegania higieny rąk, oceniany poprzez bezpośrednią obserwację ludzką. Zgodność obliczano na poziomie pojedynczego oddziału w miesiącu jako całkowitą liczbę zaobserwowanych czynności higieny rąk na konkretnym oddziale w danym miesiącu podzieloną przez odpowiadającą im całkowitą liczbę zaobserwowanych okazji do higieny rąk, pomnożoną przez 100%. Czynność higieny rąk uznawano za prawidłową, gdy pracownik służby zdrowia przeprowadził higienę rąk za pomocą preparatu na bazie alkoholu lub mycia rąk wodą z mydłem bezpośrednio po wystąpieniu określonej okazji i przed przejściem do kolejnej czynności opiekuńczej. Czynności wykonane zbyt wcześnie, zbyt późno lub niezwiązane z zaobserwowaną okazją nie były liczone jako czynności zgodne z procedurą.
Głównym wtórnym punktem końcowym był wskaźnik zakażeń nabytych w szpitalu. Zakażenia szpitalne identyfikowano za pomocą szpitalnego systemu nadzoru nad kontrolą zakażeń, zgodnie z instytucjonalnymi kryteriami nadzoru spójnymi z praktyką monitorowania zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Aby zapewnić przejrzystość i porównywalność międzynarodową, złożony wskaźnik HAI w niniejszym badaniu obejmował w szczególności zakażenia krwi związane z cewnikiem centralnym (CLABSI), zakażenia układu moczowego związane z cewnikiem (CAUTI), zakażenia miejsca operowanego (SSI), zapalenia płuc nabyte w szpitalu/związane z respiratorem (HAP/VAP) oraz zakażenia wywołane celowanymi organizmami wielolekoopornymi (np. gronkowcem złocistym opornym na metycylinę oraz *Clostridioides difficile*). Podejrzewane przypadki były weryfikowane przez specjalistów ds. kontroli zakażeń, a comiesięczne zestawienia na poziomie oddziałów były finalizowane po weryfikacji z dokumentacją kliniczną, raportami mikrobiologicznymi, zapisami stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, kartami temperatury, raportami z badań obrazowych (jeśli dotyczy) oraz dziennikami kontroli zakażeń na oddziałach. Comiesięczny wskaźnik zakażeń nabytych w szpitalu obliczano jako liczbę przypadków zakażeń szpitalnych podzieloną przez całkowitą liczbę osobodni pacjentów i pomnożoną przez 1 000. Jako mianownik zastosowano osobodni pacjentów, ponieważ reprezentują one skumulowany czas ekspozycji pacjentów w szpitalu i są powszechnie stosowane w nadzorze nad zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną15.
Kolejnym drugorzędnym punktem końcowym była jakość zarządzania pielęgniarskiego. Jakość zarządzania pielęgniarskiego oceniano co miesiąc za pomocą ustrukturyzowanego formularza oceny na poziomie oddziału. Ocena obejmowała nadzór nad higieną rąk, dokumentację kontroli zakażeń, dostępność materiałów, ukończenie szkoleń personelu, informacje zwrotne z audytów, zarządzanie środowiskiem oraz wdrażanie działań naprawczych. Wyniki mieściły się w przedziale od 0 do 100, przy czym wyższe wyniki oznaczały lepszą jakość zarządzania pielęgniarskiego. Miesięczny wynik poniżej 80 traktowano jako wartość ostrzegawczą w zakresie zarządzania, co wymagało weryfikacji przez pielęgniarkę oddziałową. Wynik poniżej 75 inicjował sporządzenie pisemnego planu działań naprawczych.
Dodatkowe wskaźniki procesu obejmowały wynik wiedzy na temat higieny rąk oraz zużycie środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu. Wiedzę na temat higieny rąk oceniano za pomocą ustrukturyzowanego testu wiedzy, w którym wyniki mieściły się w zakresie od 0 do 100. Wynik 80 lub wyższy uznano za satysfakcjonujący. Personel z wynikami poniżej 80 przeszedł dodatkowe krótkie szkolenie przed kolejną miesięczną oceną. Zużycie środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu obliczano jako mililitry na pacjentodzień i oceniano jako pomocniczą miarę procesu, aby obiektywnie potwierdzić wyniki bezpośredniej obserwacji przestrzegania zasad higieny rąk. Szczegółowe definicje operacyjne, progi oraz wzory obliczeń znajdują się w Tabeli uzupełniającej 1.
Procedury gromadzenia danych
Dane gromadzono co miesiąc z każdego uczestniczącego oddziału. Dane z obserwacji higieny rąk były zbierane przez przeszkolonych obserwatorów ds. kontroli zakażeń przy użyciu standaryzowanego formularza obserwacyjnego. Obserwatorzy zapisywali kod oddziału, miesiąc, rolę zawodową, moment higieny rąk, liczbę okazji oraz liczbę wykonanych czynności. Te same zasady obserwacji stosowano w oddziałach interwencyjnych i kontrolnych.
Przed rozpoczęciem formalnego gromadzenia danych wszyscy obserwatorzy przeszli standaryzowane szkolenie kalibracyjne i osiągnęli zgodność między oceniającymi na poziomie ≥90% przy użyciu standaryzowanych scenariuszy klinicznych. Szczegółowe protokoły dotyczące szkolenia obserwatorów, klasyfikacji pięciu wskazań oraz kryteriów walidacji znajdują się w Pliku uzupełniającym 1.
Liczba przypadków zakażeń szpitalnych oraz liczba osobodni pacjentów została pobrana z rutynowych zapisów nadzoru nad kontrolą zakażeń. Miesięczna liczba przyjęć oraz osobodni została zweryfikowana z administracyjnymi zapisami oddziałowymi przed przeprowadzeniem analizy. Wyniki oceny jakości zarządzania pielęgniarskiego uzyskano z comiesięcznych ocen jakości opieki pielęgniarskiej. Zużycie preparatów do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu pobrano z zapisów zaopatrzenia oddziału i znormalizowano w stosunku do liczby osobodni pacjentów.
Dla każdego miesiąca na oddziale końcowy zestaw danych analitycznych obejmował kod oddziału, przypisanie do grupy, miesiąc, okres badania, etap PDCA, liczbę przyjęć, liczbę osobodni, liczbę okazji do higieny rąk, liczbę wykonanych czynności higieny rąk, stopień przestrzegania higieny rąk, liczbę przypadków zakażeń szpitalnych, wskaźnik zakażeń szpitalnych na 1 000 osobodni, wynik jakości zarządzania pielęgniarskiego, wynik wiedzy o higienie rąk oraz zużycie alkoholowego środka do dezynfekcji rąk.
Kontrola jakości danych i postępowanie z brakującymi danymi
Wdrożono rygorystyczne procedury kontroli jakości danych w celu zminimalizowania błędu pomiarowego i zapewnienia integralności danych. Obejmowały one jednoczesne obserwacje czasowe dla obu grup, miesięczną agregację danych w celu zredukowania szumu wynikającego z dobowych wahań oraz rygorystyczne, zdefiniowane wcześniej przesiewanie w celu wykrycia niespójności logicznych lub wartości poza zakresem. Szczegółowy opis konkretnych algorytmów sprawdzania danych, progów flagowania oraz procedur postępowania z brakującymi danymi znajduje się w Pliku uzupełniającym 1.
Ponieważ bezpośrednia obserwacja higieny rąk niesie ze sobą immanentne ryzyko zmiany zachowania personelu (efekt Hawthorne'a), protokół gromadzenia danych wymagał ściśle nieprzewidywalnych harmonogramów obserwacji. Poprzez zastosowanie nieinwazyjnych, krótkich okien monitorowania, rozłożonych losowo w różne dni tygodnia, weekendy, zróżnicowane zmiany (poranną, popołudniową i nocną), role zawodowe oraz momenty higieny rąk, badanie miało na celu uchwycenie rutynowej praktyki klinicznej, a nie wypracowanego posłuszeństwa. Identyczny protokół obserwacji zastosowano w obu grupach, aby zapobiec różnicowaniu błędu pomiarowego (tj. zapewniając, by obserwatorzy nie stosowali różnego stopnia szczegółowości w oddziałach interwencyjnych i kontrolnych), podczas gdy wspomniane losowe planowanie zostało wdrożone w celu zminimalizowania błędu doboru próby.
Wszystkie uwzględnione rekordy oddział-miesiąc zawierały kompletne podstawowe zmienne wynikowe. W związku z tym nie przeprowadzono imputacji danych. Choć przed rozpoczęciem badania określono z góry kryteria wykluczenia w celu obsłużenia potencjalnych zamknięć oddziałów lub brakujących zmiennych, w trakcie badania żaden rekord oddział-miesiąc nie spełnił tych kryteriów. W konsekwencji nie wykluczono żadnego rekordu i w całości zachowano wszystkie 192 planowane obserwacje oddział-miesiąc, co zapewniło ciągłą ewaluację zarówno grupy interwencyjnej, jak i kontrolnej w tym samym 12-miesięcznym okresie kalendarzowym.
Analiza statystyczna
Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programów SPSS oraz R16. Odpowiednio wygenerowano tabele opisowe. Konkretne podejścia do modelowania dostosowano do rozkładu każdego z wyników: regresję logistyczną dla przestrzegania zasad higieny rąk, regresję Poissona lub ujemną regresję dwumianową dla wskaźników zakażeń szpitalnych oraz regresję liniową dla ciągłych wyników jakości zarządzania pielęgniarskiego i wiedzy. Wszystkie szacunki statystyczne, obejmujące ramowy model różnicy w różnicach (difference-in-differences) oraz obliczenia klastrowanych błędów standardowych, wykonano w programie R przy użyciu pakietów stats, MASS, sandwich oraz lmtest. Ryciny przygotowano za pomocą programu GraphPad Prism i zweryfikowano z końcowymi wynikami statystycznymi.
Zmienne ciągłe opisano za pomocą średniej i odchylenia standardowego w przypadku rozkładu zbliżonego do normalnego oraz za pomocą mediany i rozstępu międzykwartylowego w przypadku rozkładu skośnego. Normalność rozkładu zmiennych ciągłych dla opisów statystycznych, a także normalność reszt modelu w analizach regresji liniowej, oceniano za pomocą histogramów, wykresów Q–Q oraz testu Shapiro-Wilka. Zmienne kategoryczne opisano za pomocą liczebności i procentów. Porównywalność wyjściową oddziałów interwencyjnych i kontrolnych oceniano na podstawie wskaźników na poziomie oddziału sprzed interwencji, w tym liczby przyjęć, dni hospitalizacji, okazji do higieny rąk, stopnia przestrzegania zasad higieny rąk, współczynnika zakażeń szpitalnych, oceny jakości zarządzania pielęgniarskiego, oceny wiedzy o higienie rąk oraz zużycia alkoholowych środków do dezynfekcji rąk.
Główna analiza porównywała zmiany przed interwencją i po interwencji pomiędzy oddziałami objętymi interwencją a oddziałami kontrolnymi. W przypadku przestrzegania higieny rąk, model uwzględniał liczbę czynności higienicznych jako badany wynik, przy jednoczesnym wyraźnym określenie zmiennej liczby zaobserwowanych okazji do higieny rąk na oddział w miesiącu jako mianownika dwumianowego. Taka specyfikacja funkcjonalnie uwzględnia zróżnicowane wolumeny obserwacji w poszczególnych jednostkach w sposób analogiczny do wartości offset. Efekt interwencji oszacowano za pomocą modelu regresji logistycznej w ramach analizy różnicy w różnicach (difference-in-differences), uwzględniając terminy grupy, okresu oraz interakcji grupa-okres. W całym tekście termin „skorygowany” w odniesieniu do szacunków efektów (np. skorygowane ilorazy szans lub ilorazy częstości występowania) jednoznacznie oznacza, że parametry te zostały wyprowadzone z tych w pełni określonych modeli wielowymiarowych — matematycznie korygując główny efekt grupy badawczej, główny efekt okresu, zmienne wolumeny ekspozycji oraz grupowanie na poziomie oddziału — a nie sugeruje włączenia dodatkowych współzmiennych klinicznych. Aby zapobiec nadmiernej parametryzacji, konkretny miesiąc kalendarzowy nie został włączony jako ciągła lub kategoryczna współzmienna w tych głównych modelach, ponieważ binarna zmienna „okres” w wystarczający sposób oddawała ogólną zmianę czasową. Jednakże, aby upewnić się, że nasze wyniki nie zostały zaburzone przez wahania sezonowe, miesiąc kalendarzowy został wyraźnie włączony jako dodatkowa współzmienna w ramach naszych zdefiniowanych analiz wrażliwości.
Aby formalnie zwalidować założenie o równoległych trendach, właściwe dla modelowania metodą różnicy w różnicach, dokonano wizualnej inspekcji miesięcznych wyników sprzed interwencji, aby potwierdzić, że trendy czasowe dla jednostek administracyjnych poddanych interwencji oraz grupy kontrolnej były równoległe przed jej wdrożeniem. Statystycznie założenie to oceniono poprzez wprowadzenie do specyficznych modeli regresji dostosowanych do każdego z wyników (tj. modeli logistycznych, liczbowych i liniowych) członu interakcji grupy i miesiąca, ograniczając analizę wyłącznie do okresu przed interwencją; nieistotna statystycznie interakcja (P ≥ 0,05) potwierdziła, że trendy (nachylenia) przed interwencją między dwiema grupami nie rozbiegały się znacząco, niezależnie od stałych różnic bezwzględnych w ich poziomach bazowych. W głównych modelach raportowano oszacowania efektów wraz z 95% przedziałami ufności, zamiast polegać wyłącznie na wartościach P.
W celu analizy wskaźników zakażeń szpitalnych zastosowano model zliczeń dla miesięcznej liczby zakażeń. W modelach tych jako efekty stałe uwzględniono grupę badawczą, okres oraz interakcję grupy i okresu. Aby rygorystycznie skorygować zmienną bazową wielkość ekspozycji w poszczególnych jednostkach, zdefiniowano logarytm naturalny miesięcznej liczby dni pacjentochodzy i wprowadzono go jako człon offsetu. Zgodnie z ogólną strategią analizy, grupowanie na poziomie oddziałów uwzględniono poprzez zastosowanie błędów standardowych odpornych na grupowanie, w związku z czym w modelu nie ujęto jawnych parametrów efektów losowych. Ostateczny wybór między specyfikacją rozkładu Poissona a ujemnego rozkładu dwumianowego został dokonany na podstawie oceny parametru dyspersji (θ) oszacowanego z początkowego modelu ujemnego rozkładu dwumianowego. Uznano, że prostszy model Poissona jest odpowiedni, gdy parametr ten nie wskazywał na istotną nadmierną dyspersję; w przeciwnym razie zachowano specyfikację ujemnego rozkładu dwumianowego, aby uwzględnić nadmiarową wariancję. Oszacowanie efektu przedstawiono jako względny wskaźnik zapadalności (IRR) z 95% przedziałem ufności. Wskaźniki zakażeń szpitalnych opisano również jako liczbę przypadków na 1 000 dni pacjentochodzy.
W przypadku wyników oceny jakości zarządzania pielęgniarskiego oraz wyników wiedzy z zakresu higieny rąk zastosowano modele regresji liniowej z uwzględnieniem grupy, okresu oraz interakcji grupa-okres; wynikowy współczynnik interakcji (β) reprezentuje skorygowaną średnią różnicę w poprawie wyników pomiędzy dwiema grupami. Aby rygorystycznie uwzględnić zmienność między oddziałami oraz brak niezależności danych miesięcznych, obserwacje nie były traktowane jako niezależne. We wszystkich modelach — w tym tych dotyczących przestrzegania higieny rąk, zakażeń szpitalnych, jakości zarządzania pielęgniarskiego, zużycia preparatów do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu oraz we wszystkich analizach podgrup — efekty stałe obejmowały konsekwentnie grupę badawczą, okres interwencji oraz ich interakcję. Zamiast dopasowywania uogólnionych liniowych modeli mieszanych (GLMM) z efektami losowymi, kwestię grupowania rozwiązano wprost poprzez obliczenie standardowych błędów odpornych na klastrowanie (cluster-robust standard errors) na poziomie oddziału dla każdego modelu. Podejście to odpowiednio koryguje wszystkie wartości P i poszerza przedziały ufności w celu skorygowania korelacji wewnątrzklasowej, bezpośrednio zapewniając, że statystyka wnioskująca jest odporna i nie jest zbyt optymistycznie wąska. Zużycie preparatów do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu analizowano ilościowo, aby służyło ono jako obiektywna miara zastępcza, triangulująca zmiany behawioralne zaobserwowane w zakresie przestrzegania higieny rąk.
Analizy w podgrupach przeprowadzono z podziałem na funkcję zawodową oraz moment higieny rąk. Funkcję zawodową podzielono na pielęgniarki, lekarzy oraz opiekunów medycznych. Momenty higieny rąk skategoryzowano jako: przed kontaktem z pacjentem, przed zabiegami czystymi lub aseptycznymi, po ryzyku kontaktu z płynami ustrojowymi, po kontakcie z pacjentem oraz po kontakcie z otoczeniem pacjenta. Analizy te uznano za pomocnicze, ponieważ badanie zostało zaprojektowane przede wszystkim w celu oceny zmian na poziomie oddziału, a nie efektów w odniesieniu do poszczególnych członków personelu.
Przeprowadzono szeroko zakrojone analizy wrażliwości, aby potwierdzić odporność naszych głównych modeli. Obejmowały one wykluczenie pierwszego miesiąca przejścia po wdrożeniu, aby uwzględnić efekty okresu adaptacyjnego, oraz jawne włączenie miesiąca kalendarzowego jako dodatkowej zmiennej towarzyszącej w celu skorygowania potencjalnych wahań sezonowych. Aby usprawnić główną treść tekstu, szczegółowe metodologie i pełne wyniki tych analiz wrażliwości przedstawiono wyłącznie w Pliku uzupełniającym 2.
Mimo że założono, iż interwencja przyniesie korzystne rezultaty, wszystkie testy statystyczne przeprowadzono dwustronnie, aby w sposób konserwatywny umożliwić wykrycie wszelkich niezamierzonych negatywnych skutków (np. paradoksalnych spadków przestrzegania zaleceń lub wzrostu wskaźników zakażeń), zgodnie ze standardowymi praktykami raportowania epidemiologicznego. Przyjęto, że wartość P poniżej 0,05 jest istotna statystycznie. Nie zastosowano korekty na wielokrotne porównania w odniesieniu do wyników pierwotnych i wtórnych, ponieważ punkty końcowe te reprezentowały odrębne, wcześniej określone obszary wpływu interwencji (tj. wymiary behawioralne, kliniczne i administracyjne), a nie wielokrotne testowanie jednej hipotezy. Podobnie nie zastosowano korekty w przypadku pomocniczych analiz podgrup, które interpretowano wyłącznie jako analizy eksploracyjne. Plik analityczny obejmował import danych, weryfikację zmiennych, podsumowania opisowe, porównanie wartości wyjściowych, modele różnicy w różnicach (difference-in-differences), modele liczbowe dla wskaźników zakażeń szpitalnych, analizy wrażliwości, analizy podgrup oraz tabele wyjściowe przygotowane do opracowania rycin.
Wyniki
Podstawowa charakterystyka oddziałów
W badaniu wzięło udział łącznie 16 oddziałów stacjonarnych, z czego 8 oddziałów przydzielono do grupy interwencyjnej, a 8 oddziałów do grupy kontrolnej.
W obu grupach nie stwierdzono istotnych różnic w obciążeniu oddziałów pracą ani w liczbie obserwowanych pacjentów w punkcie wyjściowym. Poziom przestrzegania zasad higieny rąk w punkcie wyjściowym wynosił 66,2% w grupie interwencyjnej i 63,1% w grupie kontrolnej. Wskaźnik zakażeń szpitalnych w punkcie wyjściowym wynosił 7,07 na 1 000 osobodni w grupie interwencyjnej i 6,20 na 1 000 osobodni w grupie kontrolnej. Wyniki oceny jakości opieki pielęgniarskiej w punkcie wyjściowym wynosiły odpowiednio 76,7 i 75,4 w grupie interwencyjnej i kontrolnej. Zużycie alkoholowego środka do dezynfekcji rąk wynosiło 44,2 L/1 000 osobodni w grupie interwencyjnej i 42,6 L/1 000 osobodni w grupie kontrolnej. Powyższe parametry wyjściowe sugerowały zbliżone obciążenie pracą oraz intensywność obserwacji, choć w oddziałach interwencyjnych odnotowano nieco wyższy poziom przestrzegania higieny rąk, wskaźnik zakażeń szpitalnych, ocenę jakości opieki pielęgniarskiej oraz zużycie alkoholowego środka do dezynfekcji rąk (Tabela 1).
Miesięczna zgodność z zasadami higieny rąk
Zgodność z zasadami higieny rąk wzrosła wyraźniej na oddziałach interwencyjnych niż na oddziałach kontrolnych po wdrożeniu pakietu zarządzania higieną rąk opartego na cyklu PDCA. W grupie interwencyjnej zgodność wzrosła z 66,2% w okresie przed interwencją do 83,2% w okresie po interwencji, co odpowiada wzrostowi o 17,0 punktu procentowego. W grupie kontrolnej zgodność wzrosła z 63,1% do 66,8%, co odpowiada wzrostowi o 3,7 punktu procentowego (Tabela 2).
W ujęciu praktycznym poprawa przestrzegania zasad higieny rąk w grupie interwencyjnej była o 13,3 punktu procentowego wyższa niż równoległa poprawa zaobserwowana w grupie kontrolnej. W modelu skorygowanym okres po interwencji w grupie PDCA wiązał się z wyższym stopniem przestrzegania higieny rąk w porównaniu ze zmianą tła w grupie kontrolnej. Skorygowany iloraz szans (OR) dla różnicy różnic w przestrzeganiu higieny rąk wyniósł 2,38 (95% CI: 2,19–2,59, P < 0,001) (Tabela 3).
Trend miesięczny wykazał stopniowy wzrost na oddziałach objętych interwencją, a nie gwałtowną zmianę w ciągu jednego miesiąca. Zgodność w grupie interwencyjnej wzrosła z 76,7% w pierwszym miesiącu po interwencji do 87,6% w ostatnim miesiącu po interwencji. W przeciwieństwie do niej, grupa kontrolna wykazała jedynie niewielkie wahania w tym samym okresie, wzrastając z 66,3% do 69,6%. W okresie przed interwencją obie grupy wykazały w dużym stopniu podobne trajektorie miesięczne, bez wyraźnego przeciwstawnego trendu wyjściowego (Rycina 2).
Wskaźnik zakażeń szpitalnych
W oddziałach objętych interwencją zaobserwowano niższy wskaźnik zakażeń szpitalnych po wprowadzeniu działań. W grupie interwencyjnej wskaźnik zakażeń szpitalnych spadł z 7,07 do 4,37 na 1 000 osobodni pacjenta, co stanowi redukcję o 2,70 zakażeń na 1 000 osobodni pacjenta. W grupie kontrolnej wskaźnik zmienił się z 6,20 na 6,50 na 1 000 osobodni pacjenta, co wskazuje na brak porównywalnej tendencji spadkowej (Tabela 2).
Podobnie, w grupie interwencyjnej odnotowano większą redukcję wskaźnika zakażeń szpitalnych, który spadł o dodatkowe 3,01 zakażenia na 1 000 osobodni w porównaniu do zmiany w grupie kontrolnej. W skorygowanym modelu licznikowym z wykorzystaniem osobodni jako wartości offset, okres po interwencji w grupie PDCA wiązał się z niższym wskaźnikiem zakażeń szpitalnych w porównaniu z warunkiem kontrolnym. Skorygowany względny ryzyko zapadalności (IRR) wyniósł 0,60 (95% CI: 0,52–0,69, P < 0,001; Tabela 3), przy 95-procentowym przedziale ufności od 0,52 do 0,69 i wartości P poniżej 0,001 (Tabela 3).
Trend miesięczny potwierdził zbiorcze wyniki. W grupie interwencyjnej wskaźniki zakażeń szpitalnych wahały się w okresie wyjściowym, a następnie pozostały zazwyczaj niższe po wdrożeniu, osiągając poziom 3,42 na 1 000 osobodni w trzecim miesiącu po interwencji oraz 3,70 na 1 000 osobodni w ostatnim miesiącu po interwencji. W grupie kontrolnej nie zaobserwowano spójnego trendu spadkowego, a wartości pozostały w wyższym zakresie po interwencji, z miesięcznymi wynikami między 5,06 a 7,60 na 1 000 osobodni (Rysunek 3).
Wskaźniki jakości i procesów zarządzania pielęgniactwem
Wyniki jakości zarządzania pielęgniactwem wzrosły znacznie bardziej na oddziałach interwencyjnych niż na oddziałach kontrolnych. Średni wynik jakości zarządzania pielęgniactwem w grupie interwencyjnej wzrósł z 76,7 do 86,8, co daje wzrost wewnątrzgrupowy o 10,1 punktu. W grupie kontrolnej wynik wzrósł z 75,4 do 78,1, co daje wzrost wewnątrzgrupowy o 2,8 punktu (Tabela 2).
W kategoriach praktycznych, w oddziałach objętych interwencją odnotowano wzrost jakości zarządzania pielęgniarskiego o 7,37 punktu wyższy niż zmiana zaobserwowana w grupie kontrolnej w tym samym czasie. Statystycznie, ta skorygowana szacunkowa różnica różnic (β) wyniosła 7,37 (95% CI: 6,45–8,29, P < 0,001; Tabela 3).
Zużycie preparatów do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu wzrosło wraz ze stopniem przestrzegania zasad higieny rąk. W grupie interwencyjnej zużycie wzrosło z 44,2 do 50,3 L/1,000 osobodni pacjenta, natomiast w grupie kontrolnej wzrosło z 42,6 do 44,2 L/1,000 osobodni pacjenta. Skorygowana różnica w różnicach (difference-in-differences) dla zużycia preparatów do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu wyniosła 4,50 L/1,000 osobodni pacjenta (95% CI: 3,61–5,39, P < 0,001). Wzrost ten był zgodny z wyższym zaobserwowanym stopniem przestrzegania zasad higieny rąk na oddziałach objętych interwencją (Tabela 3).
Miesięczny trend jakości zarządzania pielęgniarskiego również wykazał wyraźniejszą separację po wdrożeniu. W oddziałach interwencyjnych zakres wzrósł z bazowego poziomu od 75,8 do 78,7 do zakresu po interwencji od 85,2 do 88,3. W oddziałach kontrolnych zmiany były bardziej umiarkowane, z zakresu bazowego od 74,4 do 76,1 do zakresu po interwencji od 77,2 do 80,1 (Rycina 4).
Przestrzeganie zasad w zależności od roli zawodowej i momentu higieny rąk
Analiza w podgrupach wykazała, że przestrzeganie zasad higieny rąk poprawiło się we wszystkich obserwowanych grupach zawodowych na oddziałach objętych interwencją. Wśród pielęgniarek wskaźnik przestrzegania zasad wzrósł z 72,7% do 82,9%. Wśród lekarzy wskaźnik ten wzrósł z 59,6% do 73,3%. Wśród opiekunów medycznych przestrzeganie zasad wzrosło z 54,8% do 67,6%. Na oddziałach kontrolnych odnotowano mniejsze wzrosty w tym samym okresie: z 72,3% do 77,4% wśród pielęgniarek, z 57,5% do 61,2% wśród lekarzy oraz z 53,3% do 59,2% wśród opiekunów medycznych (Rysunek 5A).
Odnotowano również poprawę w pięciu momentach higieny rąk na oddziałach objętych interwencją. Przestrzeganie zasad przed kontaktem z pacjentem wzrosło z 56,4% do 76,4%, a przestrzeganie zasad przed czystymi lub aseptycznymi procedurami wzrosło z 69,0% do 87,0%. Przestrzeganie zasad po kontakcie z płynami ustrojowymi wzrosło z 76,7% do 85,6%, natomiast przestrzeganie zasad po kontakcie z pacjentem wzrosło z 71,5% do 84,2%. Przestrzeganie zasad po dotykaniu otoczenia pacjenta wzrosło z 56,4% do 71,6%. Opisowo największe bezwzględne wzrosty zaobserwowano w momentach, które w punkcie wyjścia były najsłabsze, w szczególności przed kontaktem z pacjentem oraz po dotykaniu otoczenia pacjenta. Jednakże, zgodnie z eksploracyjnym charakterem tych ocen w podgrupach, nie przeprowadzono formalnych testów statystycznych wyższości między podgrupami (np. oceny, czy jedna rola zawodowa lub moment higieny rąk znacząco przewyższała inną na poziomie ufności 95%) i różnice te należy interpretować opisowo (Rysunek 5B).
Analizy wrażliwości i odporności
Kompleksowe analizy wrażliwości i odporności potwierdziły, że nasze główne i drugorzędne wnioski były wysoce odporne i nie wynikały z miesiąca przejścia w początkowej implementacji ani z sezonowych wahań kalendarzowych. Pełne, szczegółowe wyniki tych analiz wrażliwości przedstawiono w Pliku uzupełniającym 2.
Podsumowując, wdrożenie pakietu zarządzania higieną rąk opartego na cyklu PDCA przyniosło kompleksową i spójną poprawę w docelowych obszarach klinicznych i administracyjnych. Interwencja wiązała się ze znacznym i trwałym wzrostem przestrzegania zasad higieny rąk na poziomie oddziałów oraz jednoczesną redukcją wskaźników zakażeń szpitalnych. Co więcej, korzyści behawioralne i kliniczne zostały obiektywnie potwierdzone poprzez zwiększone zużycie środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu oraz znaczną poprawę ogólnych wyników jakości zarządzania pielęgniarskiego.
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Wszystkie surowe dane wspierające wnioski z niniejszego badania, w tym w pełni zanonimizowany miesięczny analityczny zbiór danych na poziomie oddziałów, zostały zdeponowane w publicznym repozytorium w celu zapewnienia pełnej przejrzystości i powtarzalności. Pełny zbiór danych jest publicznie dostępny w serwisie Zenodo pod następującym cyfrowym identyfikatorem obiektu (DOI) lub adresem URL: https://zenodo.org/records/21242367.
Rycina 1: Schemat badania i przebieg zarządzania higieną rąk w oparciu o cykl PDCA. (A) Kontrolowany schemat badania przed i po interwencji, obejmujący 16 oddziałów stacjonarnych, z czego 8 oddziałów w grupie interwencyjnej i 8 oddziałów w grupie kontrolnej. Jednostką analizy jest oddział-miesiąc (n = 192 obserwacji). (B) Harmonogram badania przedstawiający 6-miesięczny okres przed interwencją oraz 6-miesięczny okres po interwencji. (C) Główne elementy pakietu zarządzania higieną rąk w oparciu o cykl PDCA. (D) Miesięczne gromadzenie danych i ocena wyników. Skróty: PDCA, Plan-Do-Check-Act; HAI, zakażenie szpitalne; HH, higiena rąk; ABHR, alkoholowy preparat do dezynfekcji rąk. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 2: Miesięczny poziom przestrzegania zasad higieny rąk w podziale na grupy. Wykres przedstawia niepoprawione miesięczne wartości procentowe przestrzegania zasad higieny rąk dla grupy interwencyjnej (kolor niebieski) i grupy kontrolnej (kolor pomarańczowy) w ciągu 12-miesięcznego okresu badania. Pionowa przerywana linia oznacza rozpoczęcie interwencji opartej na cyklu PDCA. Jednostką analityczną jest oddział-miesiąc. Skróty: PDCA, Plan-Do-Check-Act. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rysunek 3: Miesięczny wskaźnik zakażeń szpitalnych w poszczególnych grupach. Wykres przedstawia nieskorygowany miesięczny wskaźnik zakażeń szpitalnych (HAI) na 1 000 osobodni pacjentów dla grupy interwencyjnej i kontrolnej. Pionowa przerywana linia oznacza rozpoczęcie interwencji opartej na cyklu PDCA. Jednostką analityczną jest miesiąc oddziałowy. Skróty: HAI, zakażenie szpitalne; PDCA, Plan-Do-Check-Act (Planuj-Wykonaj-Sprawdź-Działaj). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 4: Miesięczna ocena jakości zarządzania pielęgniarskiego w podziale na grupy. Wykres przedstawia nieskorygowane średnie miesięczne oceny jakości zarządzania pielęgniarskiego (skala 0–100) dla grupy interwencyjnej i kontrolnej. Pionowa przerywana linia oznacza rozpoczęcie interwencji opartej na cyklu PDCA. Jednostką analityczną jest miesiąc funkcjonowania oddziału. Skróty: PDCA, Plan-Do-Check-Act (Planuj-Wykonaj-Sprawdź-Działaj). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 5: Przestrzeganie zasad higieny rąk w zależności od roli zawodowej i momentu higieny rąk. (A) Analiza podgrup dotycząca przestrzegania zasad higieny rąk w zależności od roli zawodowej (pielęgniarki, lekarze i opiekunowie) na oddziałach interwencyjnych i kontrolnych w okresach przed i po interwencji. (B) Analiza podgrup dotycząca przestrzegania zasad higieny rąk zgodnie z pięcioma momentami WHO w obu grupach. Dane przedstawiono jako zagregowane wartości procentowe opisowe; nie przeprowadzono formalnych testów statystycznych w celu wykazania wyższości pomiędzy tymi eksploracyjnymi podgrupami. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
| Charakterystyka | Oddziały interwencyjne | Oddziały kontrolne |
| Liczba oddziałów | 8 | 8 |
| Całkowita liczba przyjęć, n | 8,757 | 8,548 |
| osobodni pacjentów, n | 57,005 | 56,811 |
| Liczba zaobserwowanych okazji do zachowania higieny rąk, n | 65,293 | 65,136 |
| Obserwowane działania w zakresie higieny rąk, n | 43,223 | 41,103 |
| Wartość bazowa przestrzegania higieny rąk, % | 66.2 | 63.1 |
| Liczba przypadków zakażeń szpitalnych, n | 403 | 352 |
| Bazowy wskaźnik HAI na 1 000 osobodni pacjentów | 7.07 | 6.2 |
| Średnia wartość oceny jakości opieki pielęgniarskiej | 76.7 | 75.4 |
| Średnia liczba punktów za wiedzę na temat higieny rąk | 82.6 | 81.2 |
| Zużycie preparatu do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu, l/1000 osobodni pacjenta | 44.2 | 42.6 |
Tabela 1: Charakterystyka wyjściowa oddziałów interwencyjnych i kontrolnych w okresie przed interwencją. Wartości zostały podsumowane dla 6-miesięcznego okresu przed interwencją. HAI, zakażenie szpitalne.
| Grupa | Interwencja | Interwencja | Kontrola | Kontrola |
| Okres | Pre | Post | Pre | Wpis |
| Przyjęcia, n | 8,757 | 8,702 | 8,548 | 8,341 |
| dni pacjentogodzin, n | 57,005 | 55,404 | 56,811 | 53,220 |
| liczba szans na wystąpienie HH, n | 65,293 | 60,731 | 65,136 | 61,016 |
| działania HH, n | 43,223 | 50,517 | 41,103 | 40,740 |
| zgodność HH, % | 66.2 | 83.2 | 63.1 | 66.8 |
| liczba przypadków HAI, n | 403 | 242 | 352 | 346 |
| wskaźnik HAI na 1 000 osobodni pacjentów | 7.07 | 4.37 | 6.2 | 6.5 |
| Wynik oceny opieki pielęgniarskiej, średnia | 76.7 | 86.8 | 75.4 | 78.1 |
| średni wynik wiedzy HH | 82.6 | 90.7 | 81.2 | 84.6 |
| zużycie ABHR, L/1000 osobodni pacjentów | 44.2 | 50.3 | 42.6 | 44.2 |
Tabela 2: Podsumowanie wyników przed i po interwencji w podziale na grupy. Wartości są podsumowane w ujęciu oddział-miesiąc (16 oddziałów; 192 obserwacje oddział-miesiąc). HH, higiena rąk; HAI, zakażenie szpitalne; ABHR, alkoholowy środek do dezynfekcji rąk.
| Wynik | Stopień przestrzegania higieny rąk, % | wskaźnik HAI na 1 000 osobodni pacjentów | Wskaźnik jakości zarządzania pielęgniarskiego | zużycie ABHR, l/1000 osobodni pacjentów |
| Przed interwencją | 66.2 | 7.07 | 76.7 | 44.2 |
| Postinterwencyjny | 83.2 | 4.37 | 86.8 | 50.3 |
| Zmiana wewnątrzgrupową po interwencji | 17 | −2.70 | 10.1 | 6.1 |
| Kontrola wstępna | 63.1 | 6.2 | 75.4 | 42.6 |
| Stanowisko kontrolne | 66.8 | 6.5 | 78.1 | 44.2 |
| Kontrola zmian wewnątrzgrupowych | 3.7 | 0.3 | 2.8 | 1.6 |
| Nieskorygowana metoda DID | 13,3 punktu procentowego | −3,01 na 1000 dni pacjentogodzin | 7,3 pkt | 4,5 L/1000 osobodni |
| Model | Model dwumianowy z grupowaniem na poziomie dzielnic | Model zliczający z przesunięciem log(pacjentodni) | Model liniowy z grupowaniem na poziomie gmin | Model liniowy z grupowaniem na poziomie wardów |
| Skorygowana ocena efektu | Skorygowany DID OR = 2,38 | Skorygowane DID IRR = 0,60 | Skorygowana metoda różnic w różnicach (Adjusted DID) β = 7,37 pkt | Skorygowana metoda DID (difference-in-differences) β = 4,50 L/1000 dni pacjentowych |
| 95% przedział ufności | 2.19 do 2.59 | 0,52 do 0,69 | 6.45 do 8.29 | 3,61 do 5,39 |
| Wartość p | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
Tabela 3: Szacunki różnicy różnic dla wyników podstawowych i wtórnych. DID, różnica różnic; OR, iloraz szans; IRR, iloraz współczynników zapadalności; HAI, zakażenie szpitalne; ABHR, alkoholowy środek do dezynfekcji rąk. Szacunek DID reprezentuje efekt interakcji grupa-okres.
Tabela uzupełniająca 1: Definicje operacyjne, progi i formuły obliczeniowe dla zmiennych badania. Ta kompleksowa tabela szczegółowo opisuje konkretne definicje, źródła danych, jednostki analityczne i metody obliczeniowe dla wszystkich zmiennych ocenianych w badaniu, w tym wyników podstawowych i wtórnych, wskaźników procesowych oraz kategoryzacji podgrup. Dodatkowo określa ona zdefiniowane ilościowo progi służące do uruchamiania ukierunkowanych działań korygujących w cyklach zarządzania Plan-Do-Check-Act (PDCA), a także zdefiniowane zasady wykluczania ze względu na jakość danych. Skróty: HAI, zakażenie szpitalne; ABHR, alkoholowy preparat do dezynfekcji rąk; PDCA, Plan-Do-Check-Act; OR, iloraz szans; IRR, iloraz częstości występowania. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Plik uzupełniający 1: Szczegółowe procedury gromadzenia danych, kontroli jakości i postępowania z brakującymi danymi. Aby pobrać ten plik, kliknij tutaj.
Plik uzupełniający 2: Analizy czułości i odporności. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
Niniejsze kontrolowane badanie typu „przed i po” wykazuje, że pakiet zarządzania higieną rąk oparty na cyklu PDCA znacząco poprawia przestrzeganie procedur, zmniejsza wskaźniki zakażeń szpitalnych (HAI) i podnosi jakość opieki pielęgniarskiej. W przeciwieństwie do interwencji opierających się wyłącznie na ogólnej edukacji, nasze podejście przekłada strategie multimodalne na powtarzalny cykl zarządzania na poziomie oddziału. Nasze wyniki są zgodne z międzynarodową literaturą wykazującą szeroką skuteczność programów multimodalnych w ograniczaniu zakażeń związanych z opieką zdrowotną7,17. Jednak w porównaniu z ustalonymi interwencjami, nasz ciągły, oparty na danych system zamkniętej pętli pomaga utrzymać wysoką efektywność tam, gdzie jednorazowe kampanie często zawodzą, pomimo dużego nakładu administracyjnego i zasobów, których wymagają globalnie tak intensywne programy monitorowania17.
Wytrzymałość mechaniczna struktury PDCA opiera się na jej iteracyjnym charakterze — połączeniu analizy luki w punkcie wyjściowym, bezpośredniej obserwacji, informacji zwrotnej oraz celowanych działań naprawczych11. Wykazując powiązanie wyników behawioralnych ze wskaźnikami HAI oraz ocenami jakości opieki pielęgniarskiej, udowadniamy, że higiena rąk jest najlepiej zarządzana jako praktyka instytucjonalna, a nie odizolowane zachowanie jednostki. Celowany audyt i informacja zwrotna mogą skutecznie poprawić praktykę, jeśli są one konkretne, terminowe i powiązane z wcześniej zdefiniowanymi progami działań naprawczych18. Co więcej, choć poprawa higieny rąk jest zazwyczaj powiązana z redukcją ryzyka zakażeń, skala tego efektu jest zróżnicowana8, co podkreśla, dlaczego nasz proces zamkniętej pętli systematycznie eliminuje bariery środowiskowe i przepływu pracy, zamiast polegać wyłącznie na pasywnych przypomnieniach.
Praktyczne implikacje naszych ustaleń wskazują na konieczność stosowania dostosowanego, specyficznego dla danej roli wzmocnienia. Analiza podgrup wykazała utrzymujące się różnice w stopniu przestrzegania procedur wśród lekarzy, pielęgniarek i opiekunów medycznych, co jest ściśle zgodne z szerszą literaturą międzynarodową podkreślającą, jak socjalizacja zawodowa i ograniczenia w organizacji pracy głęboko wpływają na przestrzeganie wytycznych w zależności od pełnionej roli. Potwierdza to, że choć ustandaryzowany pakiet działań podnosi ogólny poziom bazowy wydajności, utrwalone różnice w rolach zawodowych wymagają zniuansowanej, specyficznej informacji zwrotnej19. Co więcej, znaczne postępy w obszarach, które w punkcie wyjściowym były słabsze, takich jak czas przed kontaktem z pacjentem, sugerują, że ukierunkowany nadzór może skutecznie rozwiązać konkretne punkty ryzyka klinicznego.
Mimo rzetelności naszych wyników, należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Po pierwsze, przestrzeganie zasad higieny rąk mierzone poprzez bezpośrednią obserwację niesie ze sobą immanentne ryzyko wystąpienia efektu Hawthorne, w którym obserwowana zgodność może sztucznie wzrosnąć podczas monitorowania12. Po drugie, niezmierzone czynniki na poziomie oddziału oraz bariery dla programów audytu i informacji zwrotnej, takie jak obciążenie procesami pracy i znużenie informacjami zwrotnymi, pozostają istotne przy interpretacji trwałości efektów20. Wreszcie, redukcję wskaźników HAI należy interpretować ostrożnie, ponieważ infekcje mają charakter wieloczynnikowy, a bardzo wysokie przestrzeganie zasad higieny rąk nie zawsze prowadzi do dalszych proporcjonalnych spadków częstotliwości występowania zakażeń21. Niemniej jednak, podsumowując, niniejsze badanie dostarcza praktycznego i trwałego modelu wdrażania higieny rąk do rutynowego zarządzania oddziałem. Przyszłe badania powinny wykorzystywać projekty wieloośrodkowe oraz komplementarne metody monitorowania, aby dalej walidować trwałość tego cyklu opartego na danych.
Oświadczenia
Autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów.
Podziękowania
Chcielibyśmy wyrazić naszą szczerą wdzięczność personelowi administracyjnemu i klinicznemu w Guangzhou Panyu District Eighth People's Hospital, Guangzhou Panyu Shiqiao Hospital oraz Guangzhou Panyu District Third People's Hospital za nieocenione wsparcie i współpracę podczas niniejszego badania. Szczególne podziękowania kierujemy do kierowników oddziałów oraz specjalistów ds. kontroli zakażeń, którzy ułatwili wdrożenie pakietu zarządzania Plan-Do-Check-Act (PDCA) i pomogli w comiesięcznym gromadzeniu danych na uczestniczących oddziałach stacjonarnych. Ich zaangażowanie w poprawę bezpieczeństwa pacjentów i jakości opieki zdrowotnej umożliwiło przeprowadzenie tych badań. Niniejsze badanie nie otrzymało żadnego konkretnego grantu z żadnej agencji finansującej w sektorze publicznym, komercyjnym lub non-profit.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Środek do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu (ABHR) | 3M Company, St. Paul, MN, USA | Ponieważ nie dostarczono tekstu źródłowego do tłumaczenia, proszę o przesłanie treści, którą należy przełożyć na język polski. | Stosowane przez personel służby zdrowia do higieny rąk w okresie badania. |
| Ewidencja zużycia środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu | Dokumentacja zaopatrzenia oddziału / System logistyki szpitalnej | Brak danych | Stosowane do obliczania zużycia środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu w przeliczeniu na osobodni pacjenta. |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, San Diego, CA, USA | Wersja 9.0 | Wykorzystywane do przygotowywania rycin i weryfikacji wyników graficznych z ostatecznymi wynikami statystycznymi. |
| Test wiedzy z zakresu higieny rąk | Zespół badawczy / Pielęgniarki ds. kontroli zakażeń | Nie dotyczy | Ustrukturyzowany 0–100 testów; Stosowany do oceny pracowników służby zdrowia’ wiedza na temat wskazań do higieny rąk, procedur, stosowania rękawiczek oraz punktów ryzyka w zakresie kontroli zakażeń. |
| Dokumentacja nadzoru nad kontrolą zakażeń szpitalnych | Oddział kontroli zakażeń szpitalnych | Brak danych | Służy do identyfikacji miesięcznych przypadków zakażeń szpitalnych oraz weryfikacji zdarzeń zakaźnych z wykorzystaniem danych klinicznych, mikrobiologicznych, farmakologicznych, pomiarów temperatury, obrazowania oraz dzienników oddziałowych. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Wersja 27.0 | Stosowane w statystyce opisowej oraz w tabelach porównawczych wartości wyjściowych. |
| Arkusz oceny jakości zarządzania pielęgniarskiego | Dział zarządzania pielęgniarstwem szpitalnym | N/A | Ustrukturyzowany 0–Arkusz ocen 100-punktowy; Służy do miesięcznej oceny nadzoru nad higieną rąk, dokumentacji w zakresie kontroli zakażeń, zapasów, szkoleń personelu, informacji zwrotnych z audytów, zarządzania środowiskiem oraz wdrażania działań korygujących. |
| Formularz działań korygujących PDCA | Zespół badawczy / Dział kontroli zakażeń | Nie dotyczy | Formularz obserwacji miesięcznej na oddziale; Służy do rejestracji kodu oddziału, miesiąca, roli zawodowej, momentu higieny rąk, okazji do higieny rąk oraz wykonanych czynności higieny rąk. |
| Pakiety R: stats, MASS, sandwich, lmtest | R Foundation / CRAN | Wersje zgodne z R 4.3.2 | Wykorzystywane do modelowania regresji, modeli liczbowych, obliczania odpornych błędów standardowych oraz wnioskowania statystycznego. |
| oprogramowanie R | R Foundation for Statistical Computing, Wiedeń, Austria | Wersja 4.3.2 | Stosowane w modelach różnicy w różnicach, modelach Poissona/ujemnego dwumianowego, przy klastrowanych błędach standardowych, analizach podgrup oraz analizach wrażliwości. |
| Standaryzowany formularz obserwacji higieny rąk | Zespół badawczy / Dział kontroli zakażeń | N/A | Formularz obserwacji miesięcznej na oddziale; Służy do rejestrowania kodu oddziału, miesiąca, roli zawodowej, momentu higieny rąk, okazji do higieny rąk oraz wykonanych czynności higieny rąk. |
| Dokumentacja administracyjna oddziału | System administracyjny szpitala | Nie dotyczy | Służy do pozyskania danych o przyjęciach, dniach hospitalizacji oraz wskaźnikach obciążenia oddziału w celu obliczenia mianownika i porównania z wartościami bazowymi. |
Bibliografia
- WHO guidelines on hand hygiene in health care: First global patient safety challenge clean care is safer care. World Health Organization, 2009.
- Allegranzi, B. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9761):228-241.
- Magill, S. S. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N. Engl. J. Med. 2014;370(13):1198-1208.
- Sax, H. "My five moments for hand hygiene": A user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J. Hosp. Infect. 2007;67(1):9-21.
- Pittet, D. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet. 2000;356(9238):1307-1312.
- Who. A guide to the implementation of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategy. World Health Organization. 2009; https://www.who.int/publications/i/item/a-guide-to-the-implementation-of-the-who-multimodal-hand-hygiene-improvement-strategy.
- Allegranzi, B. Global implementation of WHO's multimodal strategy for improvement of hand hygiene: A quasi-experimental study. Lancet Infect. Dis. 2013;13(10):843-851.
- Mouajou, V., Adams, K., DeLisle, G., Quach, C. Hand hygiene compliance in the prevention of hospital-acquired infections: A systematic review. J. Hosp. Infect. 2022;119:33-48.
- Gould, D. J., Moralejo, D., Drey, N., Chudleigh, J. H., Taljaard, M. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst. Rev. 2017;9(9):CD005186.
- Huis, A. A systematic review of hand hygiene improvement strategies: A behavioural approach. Implement. Sci. 2012;7:92.
- Sua, Y. P., Wang, Y., Liu, X. Application of PDCA in improving hand hygiene compliance and nosocomial infection quality in orthopedics. Front. Nurs. 2024;11(3):376-382.
- Srigley, J. A., Furness, C. D., Baker, G. R., Gardam, M. Quantification of the hawthorne effect in hand hygiene compliance monitoring using an electronic monitoring system: A retrospective cohort study. BMJ Qual. Saf. 2014;23(12):974-980.
- Ogrinc, G. Squire 2.0: Revised publication guidelines from a detailed consensus process. BMJ Qual. Saf. 2016;25(12):986-992.
- von Elm, E. The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (strobe) statement: Guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370 (9596):1453-1457.
- CDC. National healthcare safety network patient safety component manual. Centers for Disease Control and Prevention. 2026; https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pscmanual_current.pdf.
- The R Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing. 2026; https://cran.r-project.org/doc/manuals/r-release/fullrefman.pdf.
- Clancy C, Delungahawatta T, Dunne C P. Hand hygiene-related clinical trials reported between 2014 and 2020: A comprehensive systematic review. Journal of Hospital Infection. 2021;111:6-26.
- Smiddy, M. P. Efficacy of observational hand hygiene audit with targeted feedback on doctors' hand hygiene compliance. J. Hosp. Infect. 2019;102(3):e89-e94.
- Bredin, D., O’Doherty, D., Hannigan, A., Kingston, L. Hand hygiene compliance by direct observation in physicians and nurses: A systematic review and meta-analysis. J. Hosp. Infect. 2022;130:20-33.
- Livorsi, D. J. Evaluation of barriers to audit-and-feedback programs that used direct observation of hand hygiene compliance: A qualitative study. JAMA Netw. Open. 2018;1 (6):e183344.
- Marra, A. R. Edmond, M. B. New technologies to monitor healthcare worker hand hygiene. Clin. Microbiol. Infect. 2014;20(1):29-33.