W niniejszym badaniu retrospektywnym oceniono zautomatyzowany pneumatyczny staza reagujący na skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) w 203 zabiegach kończyny górnej. System zapewnił niezawodną hemostazę dzięki zindywidualizowanemu ciśnieniu mankietu, stabilną hemodynamikę okołoperacyjną oraz brak zaobserwowanych pooperacyjnych powikłań naczyniowo-nerwowych lub skórnych.
Artykuł badawczy
Kliniczne zastosowanie zautomatyzowanej pneumatycznej opaski uciskowej reagującej na SBP: retrospektywne badanie jednocentryczne
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Konwencjonalne pneumatyczne opaski uciskowe zazwyczaj opierają się na stałych ciśnieniach empirycznych, które nie uwzględniają indywidualnych cech naczyniowych pacjenta ani dynamicznych zmian hemodynamicznych, co może narażać tkanki na niepotrzebny stres mechaniczny i niedokrwienny. W tym retrospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w jednym ośrodku oceniono wydajność kliniczną i bezpieczeństwo zautomatyzowanej pneumatycznej opaski uciskowej reagującej na skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) u 203 kolejnych kwalifikujących się pacjentów, którzy spełniali zdefiniowane kryteria włączenia i wyłączenia oraz zostali poddani operacjom kończyn górnych między styczniem 2023 a wrześniem 2024 r. Ciągłe lub wysokoczęstotliwościowe pomiary SBP zsynchronizowano z krzywymi ciśnienia w mankiecie, aby scharakteryzować w czasie rzeczywistym modulację ciśnienia w pętli zamkniętej. Główne punkty końcowe obejmowały skuteczność hemostatyczną oraz krwawienia przełamujące, natomiast wtórne punkty końcowe obejmowały zachowanie ciśnienia w mankiecie, związek między SBP a ciśnieniem w mankiecie, okołoooperacyjną stabilność hemodynamiczną oraz pooperacyjne powikłania neurologiczne lub skórne. Średnie ciśnienie w mankiecie opaski uciskowej wynosiło 39,61 ± 2,41 kPa (około 297 ± 18 mmHg), z wartościami w zakresie od 34 do 46 kPa. Zaobserwowano istotną dodatnią korelację między przedoperacyjnym SBP a ciśnieniem w mankiecie (r = 0,706, p < 0,001). Hemostaza była konsekwentnie skuteczna, nie odnotowano żadnych krwawień przełamujących (0%; 95% CI, 0%–1,8%). Ciśnienie tętnicze w okresie okołoooperacyjnym wykazywało jedynie niewielkie wahania, a nie zidentyfikowano pooperacyjnych deficytów neurologicznych, parestezji, uszkodzeń skóry ani nieprawidłowości perfuzji dystalnej. Wyniki te sugerują, że w pełni zautomatyzowana opaska uciskowa reagująca na SBP może zapewnić niezawodną hemostazę, dynamicznie utrzymywać fizjologicznie odpowiednie ciśnienia okluzji i osiągnąć korzystny profil bezpieczeństwa w krótkim terminie bez konieczności kalibracji metodą Dopplera lub ręcznej regulacji ciśnienia, co potwierdza jej potencjał jako zindywidualizowanego i wydajnego pod kątem organizacji pracy podejścia do zarządzania opaskami uciskowymi w chirurgii.
Wprowadzenie
Stazy są niezastąpione w chirurgii ortopedycznej, chirurgii ręki oraz chirurgii rekonstrukcyjnej, gdzie bezkrwawy obszar operacyjny poprawia widoczność, ułatwia precyzję i skraca czas trwania zabiegu1. Mimo ich powszechności, współczesna praktyka stosowania staz wciąż w dużej mierze opiera się na empirycznie ustalonych ciśnieniach pompowania, zazwyczaj wynoszących 250–350 mmHg w przypadku zabiegów kończyny górnej2. Wartości te są łatwe do zastosowania, lecz z natury nie uwzględniają indywidualnej anatomii naczyniowej, geometrii kończyny, podatności tkanek miękkich oraz hemodynamicznej zmienności w czasie rzeczywistym3. Liczne publikacje eksperymentalne i kliniczne wykazały, że takie niespersonalizowane ciśnienia często przekraczają rzeczywiste wymagania niezbędne do okluzji, generując wysokie gradienty ciśnienia, które narażają nerwy obwodowe i tkanki miękkie na ucisk mechaniczny, uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjne oraz pooperacyjny ból lub dysestezję4,5.
Aby zminimalizować te ryzyka, wprowadzono kilka strategii fizjologicznych, z których najważniejszą jest ciśnienie okluzji kończyny (LOP), mających na celu indywidualizację ciśnienia opaski uciskowej zgodnie z progiem okluzji naczyniowej6. Miareczkowanie kierowane LOP może znacząco obniżyć ciśnienie mankietu przy jednoczesnym zachowaniu hemostazy, co stanowi istotny krok koncepcyjny w stronę praktyki spersonalizowanej7. LOP jest jednak z natury statyczne: odzwierciedla stan naczyniowy w jednej chwili i nie może adaptować się do dynamicznych wahań skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP), które powszechnie występują podczas indukcji znieczulenia, analgezji, stymulacji chirurgicznej lub zmiany pozycji pacjenta8,9. Pomiar LOP wymaga ponadto zastosowania Dopplera lub fotopletyzmografii, zwiększa złożoność procesu pracy i może być niewiarygodny u pacjentów z obrzękami, otyłością lub chorobami naczyniowymi7. W konsekwencji LOP zyskało ograniczoną popularność w rutynowym toku pracy chirurgicznej, a mimo tych ograniczeń wciąż dominują protokoły o stałym ciśnieniu.
Ostatnie postępy w inżynierii doprowadziły do wprowadzenia zautomatyzowanych systemów pneumatycznych staz z odpowiedzią na SBP, które dostosowują ciśnienie mankietu do zmian ciśnienia skurczowego krwi, zamiast polegać na stałym, z góry ustalonym ciśnieniu2. Poprzez dynamiczną modyfikację ciśnienia mankietu w odpowiedzi na SBP, systemy te mają na celu zmniejszenie niepotrzebnego nacisku w przypadku spadku ciśnienia krwi oraz utrzymanie odpowiedniej okluzji w sytuacji wzrostu ciśnienia krwi2. Poprzednie badania kliniczne wykazały wykonalność zastosowania systemów staz synchronizowanych z SBP i wskazały na ogólnie korzystne wyniki w zakresie hemostazy i bezpieczeństwa. Jednak dostępne dowody kliniczne pozostają ograniczone zarówno pod względem wielkości próby, jak i zakresu, a dane ilościowe opisujące zależność między SBP a ciśnieniem mankietu, a także okołoperacyjne wzorce hemodynamiczne, są wciąż niewystarczające10,11.
Aby rozszerzyć istniejące dowody kliniczne, w ramach jednocentrowego retrospektywnego badania kohortowego oceniono wydajność kliniczną automatycznej pneumatycznej opaski uciskowej reagującej na SBP w 203 zabiegach kończyny górnej. Badanie oceniało skuteczność hemostatyczną, okołoperacyjne zmiany ciśnienia tętniczego, charakterystykę ciśnienia mankietu opaski oraz krótkoterminowe bezpieczeństwo naczyniowo-nerwowe i skórne. Ilościowo określono również zależność między przedoperacyjnym SBP a ciśnieniem mankietu opaski oraz scharakteryzowano okołoperacyjną zmienność hemodynamiczną. Uzyskane dane dostarczają dodatkowych dowodów z rzeczywistej praktyki klinicznej dotyczących wydajności automatycznego zarządzania opaską uciskową reagującą na SBP, zamiast ustanawiać jej wyższość nad istniejącymi strategiami stosowania opasek uciskowych.
Protokół
Zatwierdzenie etyczne zostało uzyskane z Komisji Bioetycznej (Institutional Review Board) Pierwszego Szpitala Filiacyjnego przy Szkole Medycznej Uniwersytetu Zhejiang (nr zatwierdzenia IIT20251355B). Ze względu na retrospektywny charakter badania oraz wykorzystanie zanonimizowanych danych zgromadzonych z istniejących dokumentacji medycznych, Komisja Bioetyczna zwolniła badaczy z obowiązku uzyskania pisemnej zgody na udział w badaniu. Narzędzia wykorzystane w protokole są wymienione w Tabeli materiałów.
1. Projekt i warunki badania
Niniejsze retrospektywne badanie kohortowe zostało przeprowadzone w The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, wysokospecjalistycznym ośrodku referencyjnym, w którym rutynowo stosuje się zarówno konwencjonalne pneumatyczne opaski uciskowe, jak i zautomatyzowane systemy pneumatycznych opasek uciskowych reagujące na SBP podczas zabiegów kończyny górnej. Wszystkie procedury były zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej.
Wszystkie kwalifikujące się zabiegi wykonane między styczniem 2023 r. a wrześniem 2024 r. zostały zidentyfikowane za pomocą zintegrowanego procesu wyszukiwania przypadków, łączącego elektroniczną dokumentację medyczną z papierową dokumentacją anestezjologiczną i operacyjną. Badanie przeprowadzono zgodnie z wytycznymi raportowania STROBE, a wszystkie dane zostały zanonimizowane przed analizą.
2. Kwalifikowalność pacjentów i identyfikacja przypadków
W okresie badania kolejno przesiewowo badano pacjentów w wieku ≥16 lat, którzy przeszli operację kończyny górnej wymagającą hemostazy wspomaganej opaską uciskową w znieczuleniu blokowym splotu nerwowego. Z kohorty analitycznej wykluczono pacjentów z aktywnymi zmianami skórnymi w miejscu założenia opaski, ponieważ takie zmiany mogłyby utrudnić umieszczenie opaski i zaburzyć ocenę powikłań skórnych związanych z jej zastosowaniem; z rozpoznaną naczyniową chorobą obwodową, ponieważ upośledzone podstawowe ukrwienie tętnicze mogłoby wpłynąć na tolerancję opaski i zaburzyć pooperacyjną ocenę perfuzji dystalnej; z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub klinicznie istotną niestabilnością sercowo-naczyniową, udokumentowaną w przedoperacyjnej ocenie anestezjologicznej, ponieważ znaczna niestabilność hemodynamiczna mogłaby istotnie wpłynąć na pomiary ciśnienia tętniczego i ciśnienia w opasce w okresie okołoperacyjnym; z istniejącą neuropatią obwodową, ponieważ bazowe nieprawidłowości neurologiczne mogłyby utrudnić przypisanie pooperacyjnych znalezisk sensorycznych lub motorycznych do zastosowania opaski uciskowej; lub z niewystarczającą dokumentacją ciśnienia tętniczego bądź ciśnienia w opasce w okresie okołoperacyjnym, uniemożliwiającą włączenie do zbioru danych analitycznych.
Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze lub klinicznie istotna niestabilność sercowo-naczyniowa były określane na podstawie udokumentowanej przedoperacyjnej oceny anestezjologicznej oraz klinicznej oceny anestezjologa prowadzącego; nie zastosowano jednolitego retrospektywnego progu numerycznego. Kryteria wykluczenia te zostały użyte do zdefiniowania kohorty analitycznej i nie powinny być interpretowane jako bezwzględne przeciwwskazania do stosowania zautomatyzowanej pneumatycznej opaski uciskowej reagującej na SBP. Bezpieczeństwo i skuteczność systemu u pacjentów z wyraźną niestabilnością sercowo-naczyniową, chorobą naczyń obwodowych lub istniejącymi upośledzeniami neurologicznymi nie zostały ocenione w niniejszym badaniu. W przypadku pacjentów z wieloma kwalifikującymi się procedurami, do analizy włączono jedynie pierwszą operację, aby uniknąć korelacji obserwacji.
3. Procedura zastosowania opaski uciskowej w okresie okołooperacyjnym i gromadzenie danych
- Przygotowanie urządzenia
Przed każdym zabiegiem zautomatyzowany system pneumatycznej stazy reagujący na SBP został podłączony do monitora funkcji życiowych anestezjologicznych, a połączenia przewodów pneumatycznych i mankietu zostały sprawdzone w celu zapewnienia prawidłowego działania. Wybrano mankiet pneumatyczny o odpowiednim rozmiarze, dostosowany do obwodu ramienia pacjenta. System aktywowano przed nadmuchaniem stazy, a przed rozpoczęciem operacji potwierdzono komunikację między monitorem ciśnienia krwi a sterownikiem stazy. - Założenie mankietu
Mankiet stazy umieszczono okrężnie wokół proksymalnej części ramienia kończyny operowanej. Pod mankietem umieszczono miękką podkładkę w celu ochrony skóry, dbając o to, aby podkładka i mankiet były nałożone gładko, bez zagięć. Mankiet zabezpieczono wystarczająco, aby zapobiec jego przesunięciu podczas operacji. Przed nacięciem skóry kończynę górną operowaną uniesiono i poddano eksanguinacji, po czym nadmuchano stazę pneumatyczną. - Proces kontroli ciśnienia reagujący na SBP
Sterownik stazy otrzymywał wartości skurczowego ciśnienia krwi z monitora anestezjologicznego i automatycznie dostosowywał ciśnienie w mankiecie w odpowiedzi na zmierzone SBP. Docelowe ciśnienie w mankiecie określano w stosunku do aktualnego SBP, a nie poprzez utrzymywanie stałego ciśnienia przez cały czas trwania operacji. Podczas stosowania stazy ustawienia ciśnienia w mankiecie były automatycznie aktualizowane w odpowiedzi na nowo uzyskane pomiary SBP.
Po nadmuchaniu stazy ciśnienie było dostosowywane automatycznie podczas jej użytkowania. Operator monitorował pole operacyjne oraz system stazy przez cały czas trwania procedury. Ręczna regulacja nie była rutynowo wymagana. Wartości ciśnienia w mankiecie, przebiegi falowe ciśnienia oraz czas nadmuchania zostały zapisane do późniejszej analizy. - Czas pomiarów ciśnienia krwi i ciśnienia w mankiecie
Ciśnienie krwi dokumentowano w czterech zdefiniowanych etapach okołooperacyjnych: przy przyjęciu, bezpośrednio przed operacją, śródoperacyjnie oraz po operacji. Podczas nadmuchania stazy za pomocą monitora anestezjologicznego wykonywano powtarzalne pomiary ciśnienia krwi, a nowo uzyskane wartości SBP były przesyłane do sterownika stazy w celu odpowiadającej im regulacji ciśnienia.
Przebieg falowy ciśnienia w mankiecie rejestrowano przez cały okres nadmuchania. Do analizy statystycznej przedoperacyjne SBP oraz odpowiadające im dostępne pomiary ciśnienia w mankiecie sparowano na poziomie pacjenta. Pełne sparowane pomiary SBP i ciśnienia w mankiecie były dostępne dla 178 pacjentów. - Oceny śródoperacyjne i pooperacyjne
Podczas operacji operator oceniał jakość bezkrawego pola operacyjnego, a wszelkie krwawienia przełamujące lub konieczność dodatkowej ręcznej regulacji ciśnienia w mankiecie były odnotowywane.
Po zakończeniu operacji stazę spuszczono i udokumentowano pooperacyjną regenerację ciśnienia krwi. Miejsce założenia mankietu oraz dystalna część kończyny zostały zbadane pod kątem obrażeń skóry i zaburzeń perfuzji dystalnej. Oceniono funkcje sensoryczne i motoryczne pod kątem obecności parestezji, neuropraksji lub niedowładu mięśniowego. W miarę możliwości odnotowywano zgłaszany przez pacjentów ból i poziom komfortu. W 1. dobie pooperacyjnej ponownie przeprowadzono standaryzowane neurologiczne badanie sensoryczne i motoryczne.
4. Zapewnienie jakości danych
Dwoje wyszkolonych badaczy niezależnie przeanalizowało wszystkie dokumentacje medyczne, dzienniki anestezjologiczne oraz pliki z przebiegiem ciśnienia stazy. Rozbieżności rozstrzygano poprzez konsensus z głównym recenzentem. Wykresy ciśnienia stazy zostały zwalidowane krzyżowo z danymi z monitorów anestezjologicznych, aby zapewnić spójność danych fizjologicznych z oznaczeniami czasu. Oceny neurologiczne przeprowadzono zgodnie ze zestandaryzowanym protokołem instytucjonalnym w celu zminimalizowania zmienności międzyobserwatorowej. Wyniki zgłaszane przez pacjentów, jeśli były dostępne, zbierano przy użyciu jednolitych ustrukturyzowanych formularzy. Dostępne dane analizowano, w razie potrzeby, stosując metodę analizy pełnych przypadków.
5. Analiza statystyczna
Zmienności ciągłe oceniano pod kątem normalności rozkładu za pomocą testu Shapiro-Wilka i przedstawiano jako średnią ± odchylenie standardowe lub medianę z rozstępem międzykwartylowym, w zależności od potrzeb. Zmienne kategorialne przedstawiono jako częstości i wartości procentowe. Do porównania pomiarów ciśnienia tętniczego w okresie okołooperacyjnym między dwoma punktami czasowymi u tych samych pacjentów wykorzystano sparowany test t Studenta dla danych o rozkładzie normalnym oraz testy znaków Wilcoxona dla sparowanych danych o rozkładzie nienormalnym. Związek między przedoperacyjnym skurczowym ciśnieniem tętniczym a ciśnieniem mankietu opaski uciskowej oceniano za pomocą analizy korelacji Pearsona, podając współczynnik korelacji Pearsona (r) oraz odpowiadającą mu dwustronną wartość p.
Przeprowadzono wielowymiarową analizę regresji liniowej w celu oceny czynników związanych z ciśnieniem mankietu opaski uciskowej. Zmienne kandydujące obejmowały wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI) oraz pomiary ciśnienia tętniczego krwi wyjściowego. W zależności od potrzeb raportowano współczynniki regresji (β) oraz statystyki dopasowania modelu. Wszystkie testy statystyczne były dwustronne, a wartość p-value < 0,05 uznano za istotną statystycznie. Analizy wykonano przy użyciu programów SPSS oraz R w wersji 4.3.1.
Wyniki
W okresie badania pod kątem kwalifikowalności przesiewowo przebadano 221 kolejnych pacjentów poddawanych operacjom kończyny górnej z zastosowaniem automatycznej opaski uciskowej pneumatycznej reagującej na SBP. Z tej grupy wykluczono 18 osób: 2 z powodu aktywnych zmian skórnych w miejscu założenia opaski, 4 z powodu choroby naczyniowej obwodowej, 5 z powodu niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego lub klinicznie istotnej niestabilności sercowo-naczyniowej, 3 z powodu istniejącej wcześniej neuropatii obwodowej oraz 4 z powodu niekompletnej okołoperacyjnej dokumentacji hemodynamicznej lub ciśnienia w opasce. Pozostałych 203 kwalifikujących się pacjentów utworzyło końcową kohortę analityczną. Średni wiek w kohorcie wynosił 52,2 ± 15,4 lat, rozkład płci to 55,2% mężczyzn i 44,8% kobiet, a średni wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 23,47 ± 3,45 kg/m2. Wskazania chirurgiczne obejmowały zespół cieśni nadgarstka, przykurcz powięzi dłoniowej, guzy nerwów palców, uszkodzenia ścięgien oraz urazowe zaburzenia tkanek miękkich (Tabela 1).
Trendy ciśnienia tętniczego w okresie okołooperacyjnym
Hemodynamika okołooperacyjna pozostała stabilna przez cały przebieg operacji. Średnie skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) i rozkurczowe ciśnienie tętnicze (DBP) w momencie przyjęcia wynosiły odpowiednio 129,17 ± 22,46 mmHg oraz 75,49 ± 11,24 mmHg. Przed operacją SBP i DBP wynosiły odpowiednio 133,97 ± 27,41 mmHg oraz 72,43 ± 13,84 mmHg. Wartości śródoperacyjne wynosiły odpowiednio 127,42 ± 23,81 mmHg oraz 70,22 ± 12,75 mmHg, a wartości pooperacyjne odpowiednio 129,46 ± 22,39 mmHg oraz 69,86 ± 11,65 mmHg (Tabela 2).
Sparowane różnice na poziomie pacjenta wykazały niewielkie średnie zmiany okołooperacyjne, ale znaczną zmienność międzyosobniczą. Średnia ΔSBP wynosiła +4,61 ± 28,90 mmHg od momentu przyjęcia do czasu przedoperacyjnego, −6,54 ± 23,37 mmHg od okresu przedoperacyjnego do śródoperacyjnego oraz +2,03 ± 18,31 mmHg od okresu śródoperacyjnego do pooperacyjnego. Odpowiadające im wartości średniej ΔDBP wynosiły odpowiednio −3,00 ± 13,28 mmHg, −2,21 ± 14,03 mmHg i −0,36 ± 11,18 mmHg (Tabela 3). Te niewielkie przesunięcia były zgodne z przewidywaną aktywacją współczulną przed znieczuleniem oraz działaniem naczyniorozszerzającym znieczulenia, co wskazuje, że system z kontrolą SBP nie wywołał nieprawidłowych lub klinicznie istotnych zaburzeń hemodynamicznych.
Charakterystyka ciśnienia stazy
Zautomatyzowany pneumatyczny system stazy reagujący na SBP utrzymywał zarejestrowane ciśnienie mankietu stazy bez konieczności ręcznej rekalibracji. Wśród 178 pacjentów z pełnymi sparowanymi danymi dotyczącymi ciśnienia w mankiecie i przedoperacyjnego SBP, średnie ciśnienie mankietu stazy wynosiło 39,61 ± 2,41 kPa (około 297 ± 18 mmHg), w zakresie od 34 do 46 kPa (około 255–345 mmHg). Analiza korelacji Pearsona wykazała istotną dodatnią korelację między przedoperacyjnym SBP a ciśnieniem mankietu stazy (r = 0,706, p < 0,001; n = 178), co wskazuje, że wyższe przedoperacyjne SBP wiązało się z wyższym ciśnieniem w mankiecie (Rysunek 1).
Przeprowadzono wieloczynnikową analizę regresji, aby dalej ocenić czynniki powiązane z ciśnieniem pompowania mankietu. SBP przy przyjęciu zidentyfikowano jako pozytywny predyktor ciśnienia w mankiecie (β = +0,185 kPa/mmHg), podczas gdy wiek, płeć i BMI wykazały niewielkie ujemne korelacje, a DBP przy przyjęciu miało pomijalny wpływ. Skorygowany współczynnik R2 wynoszący 0,167 wskazał, że bazowe zmienne demograficzne i antropometryczne wyjaśniały jedynie niewielką część wariancji ciśnienia w mankiecie. Wynik ten był zgodny z oczekiwanym wpływem dynamicznych czynników śródoperacyjnych, takich jak chwilowe wahania ciśnienia krwi, na proces modulacji w pętli zamkniętej, mimo że czynniki te nie zostały jawnie uwzględnione w modelu analizy regresji (Rycina 2).
Skuteczność hemostatyczna
Wydajność hemostatyczna była jednolicie doskonała we wszystkich 203 procedurach. Nie wystąpił żaden przypadek krwawienia przełamującego (0%; 95% CI, 0–1,8%), a widoczność pola operacyjnego została oceniona jako „doskonała” lub „dobra” we wszystkich przypadkach. Zautomatyzowany system konsekwentnie utrzymywał minimalny efektywny próg okluzji przez cały czas trwania operacji, bez konieczności dodatkowego manualnego pompowania, tymczasowego spuszczania powietrza czy wprowadzania korekt w celu rozwiązania problemów. Wyniki te wykazały wysoką niezawodność kontroli modulowanej w czasie rzeczywistym w oparciu o SBP w osiąganiu i utrzymywaniu bezkrwawego pola operacyjnego w zróżnicowanych warunkach hemodynamicznych.
Bezpieczeństwo i wyniki pooperacyjne
Profil bezpieczeństwa pooperacyjnego był bardzo korzystny. U żadnego z pacjentów nie wystąpiła neuropraksja, parestezja, niedowład ruchowy, wgłębienie skóry, pęcherze ani deficyty perfuzji dystalnej. Standaryzowane oceny neurologiczne w 1. dobie po operacji potwierdziły zachowanie funkcji czuciowych i ruchowych u wszystkich osób. Brak powikłań naczyniowo-nerwowych lub skórnych, w połączeniu z minimalnymi zaburzeniami hemodynamicznymi i fizjologicznie dopasowaną modulacją ciśnienia mankietu, sugeruje, że system sterowany przez SBP zapobiegał nadmiernej kompresji tkanek i obciążeniu niedokrwiennemu związanemu z konwencjonalnymi pneumatycznymi urządzeniami o stałym ciśnieniu.
| Charakterystyka | Wartość |
| Liczba pacjentów, n | 203 |
| Wiek, średnia ± SD (lata) | 52.2 ± 15.4 |
| Płeć | |
| Mężczyźni, n (%) | 112 (55.2%) |
| Kobiety, n (%) | 91 (44.8%) |
| Wzrost, średnia ± SD (cm) | 165.2 ± 8.23 |
| Masa ciała, średnia ± SD (kg) | 64.24 ± 11.69 |
| BMI, średnia ± SD (kg/m²) | 23.47 ± 3.45 |
| Główne wskazania chirurgiczne | Zespół cieśni nadgarstka; przykurcz błony dłoniowej; guz nerwu palca; uraz ścięgna; stany tkanek miękkich związane z urazami |
Tabela 1: Charakterystyka wyjściowa badanej populacji.Charakterystyka demograficzna i kliniczna 203 pacjentów włączonych do badania, obejmująca wiek, płeć, wzrost, wagę, wskaźnik masy ciała oraz główne wskazania chirurgiczne.
| Etap | SBP, średnia ± SD (mmHg) | DBP, średnia ± SD (mmHg) | Interpretacja |
| Przyjęcie | 129.17 ± 22.46 | 75.49 ± 11.24 | Hemodynamika wyjściowa |
| Przed operacją | 133.97 ± 27.41 | 72.43 ± 13.84 | Łagodny antycypacyjny wzrost aktywności współczulnej |
| Śródoperacyjnie | 127.42 ± 23.81 | 70.22 ± 12.75 | Oczekiwany spadek wywołany znieczuleniem |
| Pooperacyjnie | 129.46 ± 22.39 | 69.86 ± 11.65 | Skorygowane DBP; stabilny powrót do wartości wyjściowych |
Tabela 2: Okresowe wskaźniki ciśnienia tętniczego krwi. Średnie wartości SBP i DBP mierzone przy przyjęciu, przed operacją, w trakcie operacji oraz po operacji u 203 pacjentów poddanych operacji kończyny górnej z zastosowaniem automatycznego pneumatycznego stazy reagującego na SBP.
| Porównanie | ΔSBP, średnia ± SD (mmHg) | ΔDBP, średnia ± SD (mmHg) | Interpretacja |
| Przedoperacyjnie a przyjęcie do szpitala | 4.61 ± 28.90 | −3.00 ± 13.28 | Łagodny wzrost ciśnienia skurczowego wywołany pobudzeniem układu współczulnego przed operacją, któremu towarzyszy niewielki spadek DBP. |
| Śródoperacyjne a przedoperacyjne | −6.54 ± 23.37 | −2.21 ± 14.03 | Przewidywany związany z znieczuleniem spadek zarówno SBP, jak i DBP. |
| Śródoperacyjnie vs. przy przyjęciu | −1.99 ± 28.76 | −5.22 ± 14.59 | SBP pozostaje w dużym stopniu stabilne w stosunku do wartości wyjściowej; DBP wykazuje umiarkowany spadek związany z znieczuleniem. |
| Pooperacyjnie vs. śródoperacyjnie | +2.03 ± 18.31 | −0.36 ± 11.18 | Lekka poprawa SBP; DBP pozostaje w zasadzie bez zmian. |
| Okres pooperacyjny a okres przyjęcia | 0.07 ± 25.61 | −5.57 ± 12.85 | SBP powraca do wartości wyjściowych; DBP pozostaje nieco niższe niż wartości przy przyjęciu. |
Tabela 3: Analiza stabilności hemodynamicznej w okresie okooperacyjnym. Średnie zmiany SBP i DBP pomiędzy określonymi punktami czasowymi w okresie okooperacyjnym, ilustrujące skalę i kierunek zmienności ciśnienia tętniczego w całym okresie okooperacyjnym.
Rycina 1: Korelacja między przedoperacyjnym skurczowym ciśnieniem krwi a ciśnieniem mankietu stazy. Wykres rozrzutu przedstawiający zależność między przedoperacyjnym SBP a ciśnieniem mankietu stazy u 178 pacjentów z pełnymi danymi sparowanymi. Analiza korelacji Pearsona wykazała istotną dodatnią korelację między dwiema zmiennymi (r = 0.706, p < 0.001). Dopasowana linia regresji ilustruje dodatni związek między przedoperacyjnym SBP a ciśnieniem mankietu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 2: Wieloczynnikowa analiza regresji liniowej predyktorów ciśnienia mankietu stazy. Wykres leśny przedstawiający współczynniki regresji (β) i 95% przedziały ufności dla zmiennych związanych z intraoperacyjnym ciśnieniem mankietu. Skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) przy przyjęciu wykazało umiarkowaną dodatnią korelację z ciśnieniem mankietu, podczas gdy wiek, płeć oraz wskaźnik masy ciała (BMI) wykazały niewielkie ujemne korelacje, a rozkurczowe ciśnienie tętnicze (DBP) przy przyjęciu miało minimalny wpływ. Wyniki wskazują, że na ciśnienie mankietu wpływała przede wszystkim dynamiczna modulacja zależna od SBP, a nie wyjściowe cechy demograficzne lub antropometryczne. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Zanonimizowany zestaw danych na poziomie pacjentów, będący podstawą wyników niniejszego badania, obejmujący zmienne demograficzne, pomiary ciśnienia tętniczego w okresie okołoperacyjnym, charakterystykę kliniczną oraz dane dotyczące ciśnienia mankietu stazy, znajduje się w Pliku uzupełniającym 1.
Plik uzupełniający 1: Zanonimizowany zbiór danych na poziomie pacjenta oraz zweryfikowane analizy statystyczne. Ten skoroszyt Excel zawiera rekordy 203 pacjentów, obejmujące zmienne demograficzne i kliniczne, pomiary ciśnienia tętniczego w okresie okołooperacyjnym, ciśnienie mankietu opaski uciskowej, wyniki hemostazy i pola operacyjnego, interwencje dotyczące ciśnienia mankietu oraz pooperacyjne oceny neurologiczne, skórne, perfuzji dystalnej, a także oceny sensoryczne i motoryczne w 1. dobie po operacji. Wskazuje on 178 rekordów uwzględnionych w analizach korelacji parzystej i regresji wielowymiarowej oraz zawiera słownik zmiennych, wyniki korelacji i regresji, dane stanowiące podstawę Rysunków 1 i 2 oraz dziennik kontroli jakości. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
Konwencjonalne stazy o stałym ciśnieniu pozostają w szerokim użyciu pomimo długotrwałego uznania ich niedopasowania fizjologicznego do rzeczywistych wymagań dotyczących okluzji tętniczej. Ponieważ stałe progi nie uwzględniają właściwości naczyniowych specyficznych dla danej kończyny oraz śródoperacyjnej zmienności ciśnienia krwi, często stosuje się ciśnienie wyższe niż konieczne, co generuje silne gradienty ciśnienia radialnego i podłużnego na krawędziach mankietu4. Siły mechaniczne te uciskają nerwy obwodowe, upośledzają perfuzję mikronaczyniową i przyczyniają się do uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego – są to mechanizmy leżące u podstaw dobrze udokumentowanej neuropraksji związanej ze stazą, uszkodzeń mięśni oraz dyskomfortu pooperacyjnego12,13. Choć ogólna częstość występowania klinicznie ewidentnych uszkodzeń nerwów jest niska, zmiany nerwowo-mięśniowe o charakterze subklinicznym są prawdopodobnie częstsze, co podkreśla znaczenie przejścia z empirycznego na ugruntowany fizjologicznie dobór ciśnienia14. Wprowadzono pojęcie ciśnienia okluzji kończyny (LOP), aby odpowiedzieć na te wyzwania poprzez zdefiniowanie minimalnego ciśnienia mankietu wymaganego do przerwania dopływu tętniczego w konkretnej kończynie15. LOP uwzględnia geometrię kończyny, podatność tkanek miękkich, napięcie naczyniowe oraz bazowe ciśnienie krwi, a jego zastosowanie może obniżyć ciśnienie mankietu o 40–80 mmHg bez naruszania hemostazy16. Jednakże LOP jest z natury statyczne8. Odzwierciedla ono stan naczyniowy w jednym punkcie czasowym i nie uwzględnia dynamicznych wahań skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP) podczas anestezji, analgesji lub stymulacji chirurgicznej. Gdy SBP spada pod wpływem znieczulenia, statyczne ciśnienie wyznaczone na podstawie LOP może stać się nadmiernie wysokie; gdy SBP rośnie w wyniku stymulacji, to samo ciśnienie może stać się niewystarczające do utrzymania okluzji7. Pomiar LOP wymaga również dodatkowego sprzętu, zwiększa złożoność przygotowań i może być niewiarygodny u pacjentów z obrzękami, otyłością lub chorobami naczyniowymi9. Te ograniczenia praktyczne i fizjologiczne wyjaśniają ograniczoną adopcję LOP w rzeczywistej praktyce klinicznej, mimo jego teoretycznych zalet17.
Zgodnie z opisanymi wcześniej systemami stazy synchronizowanymi z SBP, automatyczna pneumatyczna staza reagująca na SBP, oceniana w niniejszym badaniu, dynamicznie dostosowuje ciśnienie mankietu do zmian SBP, zamiast polegać na stałym ustawieniu ciśnienia. Poprzez ciągłą synchronizację ciśnienia mankietu z SBP w czasie rzeczywistym, system utrzymuje w każdej chwili zgodność z minimalnym progiem skutecznej okluzji10. Obecne wyniki są zgodne z wcześniejszymi badaniami nad systemami stazy reagującymi na SBP. Ishii et al. prospektywnie ocenili to podejście w 100 zabiegach kończyn dolnych i zgłosili satysfakcjonującą hemostazę w niemal wszystkich przypadkach, bez powikłań związanych z systemem. Sato et al. zbadali następnie 120 zabiegów kończyn górnych i odnotowali doskonałe pole bezkrwawe w 119 przypadkach, bez neurologicznych, naczyniowych lub skórnych powikłań związanych ze stazą10. Niniejsze badanie rozszerza te obserwacje poprzez większą kohortę 203 zabiegów kończyn górnych oraz dodatkową ilościową ocenę charakterystyki ciśnienia mankietu, okołooperacyjnych zmian ciśnienia krwi oraz związku między przedoperacyjnym SBP a ciśnieniem mankietu (r = 0.706, p < 0.001; n = 178). Dane te stanowią uzupełniające dowody z praktyki klinicznej i nie powinny być interpretowane jako wykazanie wyższości nad wcześniej opisanymi systemami.
To dynamiczne sprzężenie oferuje kilka zalet mechanistycznych w porównaniu do metod z ustalonym ciśnieniem oraz podejść opartych na LOP. Zapobiega ono przekroczeniu wartości ciśnienia w przypadku spadku SBP pod wpływem znieczulenia, minimalizując tym samym niepotrzebną mechaniczną kompresję nerwów i tkanek miękkich10; zapobiega niedomknięciu naczynia w sytuacjach, gdy SBP przejściowo wzrasta podczas stymulacji lub ruchu pacjenta8; oraz eliminuje konieczność ręcznej rekalibracji i zmienność wynikającą z różnic między operatorami, co zmniejsza obciążenie poznawcze i umożliwia spójne zastosowanie w ośrodkach o dużym przepływie pacjentów lub z ograniczonymi zasobami10. Charakterystyka ta sugeruje, że zautomatyzowana modulacja reagująca na SBP może stanowić dynamiczną alternatywę dla metod ze statycznym ustawieniem ciśnienia. Niemniej jednak wymagane są bezpośrednie badania porównawcze, aby określić, jak jej efektywność kliniczna wypada w porównaniu z prowadzeniem opartym na LOP2.
Wyniki kliniczne z tej kohorty 203 zabiegów kończyn górnych potwierdzają to uzasadnienie mechanistyczne. Hemostaza była jednolicie doskonała, bez krwawień przełamujących, co wskazuje na niezawodne utrzymanie progu okluzji w różnych stanach hemodynamicznych. Średnie ciśnienie mankietu wynosiło 39,61 ± 2,41 kPa (około 297 ± 18 mmHg), w zakresie od 34 do 46 kPa. Istotna dodatnia korelacja między przedoperacyjnym SBP a ciśnieniem mankietu stazy (r = 0,706, p < 0,001) wskazuje, że wyższe przedoperacyjne ciśnienie skurczowe wiązało się z wyższym ciśnieniem mankietu, a nie z empirycznym ustawieniem wstępnym, oraz istotna dodatnia korelacja między przedoperacyjnym SBP a mankietem stazy. Ciśnienie krwi w okresie okołooperacyjnym wykazywało jedynie niewielkie, oczekiwane wahania pod wpływem znieczulenia, co sugeruje, że ciągłe korekty ciśnienia nie wywołały niestabilności hemodynamicznej. Brak pooperacyjnych powikłań neurologicznych lub skórnych dodatkowo wspiera hipotezę, że dynamiczne dopasowanie fizjologiczne może łagodzić stresy mechaniczne i niedokrwienne związane z urządzeniami o stałym ciśnieniu. Zautomatyzowane systemy reagujące na SBP mogą zatem oferować praktyczne podejście do indywidualnego dostosowania ciśnienia stazy poprzez połączenie dynamicznej odpowiedzi na ciśnienie krwi z automatyczną kontrolą ciśnienia. Jednakże niniejsze badanie nie zostało zaprojektowane w celu ustalenia, czy podejście to jest lepsze od zarządzania stazą w oparciu o LOP. Niezależność od kalibracji metodą Dopplera może zwiększyć wykonalność w warunkach, w których szybka rotacja pacjentów, zmienne obsadzenie personelem lub ograniczony sprzęt ograniczają stosowanie LOP.
Przy interpretacji tych wyników należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Retrospektywny charakter badania, jednocentryczny model oraz brak równoległej grupy kontrolnej stosującej protokoły o stałym ciśnieniu lub kierowane wartością LOP uniemożliwiły bezpośrednie porównanie z konwencjonalnymi strategiami stosowania opaski uciskowej. W związku z tym wyniki potwierdzają wykonalność, skuteczność hemostatyczną oraz krótkoterminową tolerancję, ale nie dowodzą wyższości nad LOP. W celu określenia względnej skuteczności, bezpieczeństwa i korzyści z redukcji ciśnienia konieczne są prospektywne badania randomizowane lub naprzemienne, bezpośrednio porównujące podejście automatyczne, reagujące na SBP, z podejściem kierowanym LOP. Populacja badana składała się głównie z dorosłych poddawanych zabiegom kończyn górnych o umiarkowanym czasie trwania w znieczuleniu blokowąm splotu, przy czym jedynie troje nastolatków w wieku 16–17 lat, co reprezentowało stosunkowo niskie ryzyko hemodynamiczne. Możliwość generalizacji wyników na chirurgię kończyn dolnych, przedłużone czasy niedokrwienia (>120 min), młodsze populacje pediatryczne, pacjentów otyłych, nadciśnieniowych lub z zaburzeniami naczyniowymi, a także na procedury z dużą zmiennością ciśnienia tętniczego, pozostaje nieznana. Chociaż nie zaobserwowano powikłań neurologicznych ani skórnych, nadzór opierał się na rutynowych pooperacyjnych ocenach klinicznych10. Nie przeprowadzono ilościowych testów sensorycznych, badań przewodnictwa nerwowego, elektromiografii, obrazowania mikrokrążenia ani oznaczeń biomarkerów niedokrwienia mięśni w surowicy; w związku z tym nie można w pełni wykluczyć subklinicznej neuropraksji lub zaburzeń mikro naczyniowych.
Dodatkowe ograniczenia dotyczą monitorowania i modelowania systemu. Ciągłe dane wejściowe SBP pozyskano ze standardowych monitorów anestezjologicznych, jednak wierność sygnału, opóźnienie czasowe oraz charakterystyka w dziedzinie częstotliwości przesyłu ciśnienia z monitora do kontrolera w pętli zamkniętej nie zostały niezależnie zwalidowane. Weryfikacja na poziomie inżynieryjnym responsywności algorytmu podczas gwałtownych skoków SBP, przerw w pomiarach oscylometrycznych lub przejściowych zaników sygnału wykraczała poza zakres tego badania retrospektywnego. Bazowe zmienne demograficzne i antropometryczne wyjaśniły jedynie niewielką część zmienności ciśnienia w mankiecie (skorygowane R² = 0.135), podczas gdy inne dynamiczne czynniki śródoperacyjne, w tym stopień rozszerzenia naczyń krwionośnych, pozycja ramienia i wahania współczulne, nie zostały ani zamodelowane, ani ilościowo określone. Wydajność urządzenia oceniano również z wykorzystaniem jednej marki i konfiguracji opaski uciskowej reagującej na SBP. Wyniki mogą się różnić w zależności od producenta, szerokości mankietu, morfologii kończyny i sposobów integracji czujników; w związku z tym wymagana jest szersza walidacja niezależna od technologii przed ekstrapolacją wyników na wszystkie systemy zautomatyzowane. Przyszłe badania powinny priorytetowo traktować wieloośrodkowe badania porównawcze, obiektywne oceny neuronaczyniowe w fazie subklinicznej oraz dalsze doskonalenie wydajności algorytmicznej. Zachowanie algorytmu sterowania ciśnieniem przy ekstremalnej zmienności hemodynamicznej, przejściowym zaniku sygnału lub szybkich wahaniach SBP wymaga prospektywnej walidacji inżynieryjnej. Szersza ocena jest również wymagana w chirurgii kończyn dolnych, w scenariuszach przedłużonej okluzji oraz w populacjach wrażliwych, w tym u pacjentów w wieku pediatrycznym, z otyłością i z zaburzeniami naczyniowymi. Brak bezpośrednich porównań ze strategiami ciśnienia stałego oraz prowadzonymi przez LOP ogranicza ocenę względnej wielkości korzyści wynikających z dynamicznego sterowania reagującego na SBP. Skuteczne wdrożenie będzie dodatkowo wymagało integracji z przepływem pracy, ukierunkowanego szkolenia personelu i zestandaryzowanych protokołów operacyjnych. Na podstawie badanej populacji zautomatyzowane systemy opasek uciskowych reagujące na SBP wydają się wykonalne i dobrze tolerowane w indywidualnym zarządzaniu opaską uciskową. Wymagane są prospektywne badania kontrolowane w celu określenia porównawczej skuteczności i bezpieczeństwa tych strategii w odniesieniu do konwencjonalnych strategii ciśnienia stałego i prowadzonych przez LOP.
Oświadczenia
Autorzy declare, że nie występuje konflikt interesów.
Podziękowania
Praca ta była wspierana przez Zhejiang Provincial Department of Education General Research Project, numer finansowania Y202454990.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Adhezyjna taśma mocująca | 3M Health Care, St. Paul, MN, USA | Micropore Surgical Tape | Mocowanie kabli monitorujących i przewodów |
| Zautomatyzowany pneumatyczny system stazy reagujący na SBP (STS-I) | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | STS-I | Automatyczny pneumatyczny system stazy z pętlą sprzężenia zwrotnego, pomiarem LOP i modulacją ciśnienia reagującą na SBP |
| Jednorazowa nieinwazyjna mankieta do pomiaru ciśnienia krwi | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Adult NIBP cuff | Ciągłe okołopoperacyjne monitorowanie ciśnienia krwi |
| Elastyczny bandaż do eksanguinacji kończyny | 3M Health Care, St. Paul, MN, USA | Esmarch Bandage | Stosowany do eksanguinacji kończyny przed napompowaniem mankiety |
| System elektronicznej dokumentacji medycznej | First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine | Institutional platform | Pobieranie okołopoperacyjnych danych klinicznych i hemodynamicznych |
| Wysokoczęstotliwościowa liniowa głowica ultradźwiękowa | FUJIFILM SonoSite, Bothell, WA, USA | HFL38x Linear Probe | Wizualizacja nerwów obwodowych kończyny górnej |
| Roztwór znieczulenia miejscowego (chlorowodorek ropiwakainy) | AstraZeneca, Cambridge, UK | Naropin | Znieczulenie blokadą nerwów obwodowych |
| Multiparametryczny monitor anestezjologiczny | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | BeneVision series | Ciągłe okołopoperacyjne monitorowanie skurczowego ciśnienia krwi, rozkurczowego ciśnienia krwi, tętna oraz saturacji tlenem |
| Zestaw do oceny neurologicznej | Wartenberg Neurological Instruments, Germany | Standard neurological kit | Pooperacyjna ocena funkcji sensorycznych i motorycznych |
| Moduł nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Integrated module | Zapewnia sygnały skurczowego ciśnienia krwi w czasie rzeczywistym w celu regulacji ciśnienia w mankiecie |
| Igła do blokady nerwów obwodowych | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | Stimuplex Ultra 360 | Igła do blokady nerwów obwodowych pod kontrolą USG |
| Pneumatyczna mankieta stazy kończyny górnej | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | Compatible cuff for STS-I system | Mankieta kompatybilna ze sterylizacją, stosowana do okluzji tętnic kończyny górnej |
| Pulsoksymetr | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Integrated monitor module | Monitorowanie perfuzji dystalnej kończyny i saturacji tlenem |
| Oprogramowanie do analizy statystycznej | IBM Corp., Armonk, NY, USA | SPSS Statistics Version 27.0 | Analiza statystyczna danych okołopoperacyjnych i hemodynamicznych |
| Oprogramowanie do obliczeń statystycznych | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria | R Version 4.3.1 | Analiza regresji i generowanie wykresów |
| Sterylne gaziki | Winner Medical Co., Ltd., Shenzhen, China | Sterile gauze | Ochrona tkanek miękkich i pomoc śródoperacyjna |
| Sterylne obłożenia chirurgiczne | 3M Health Care, St. Paul, MN, USA | Steri-Drape series | Przygotowanie sterylnego pola operacyjnego |
| Sterylne rękawiczki chirurgiczne | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | GAMMEX Latex Surgical Gloves | Standardowa sterylna ochrona chirurgiczna |
| Sterylna osłona głowicy ultradźwiękowej | CIVCO Medical Solutions, Coralville, IA, USA | 610-1321 | Utrzymanie warunków sterylności podczas znieczulenia regionalnego |
| Chirurgiczny stół do dłoni | Maquet Getinge Group, Rastatt, Germany | Hand Surgery Table | Zapewnia stabilne ułożenie kończyny górnej podczas operacji |
| Marker chirurgiczny | Viscot Medical, East Hanover, NJ, USA | Viscot Mini XL | Przedoperacyjna identyfikacja miejsca założenia mankiety |
| Urządzenie do ssania chirurgicznego | Medela AG, Baar, Switzerland | Dominant Flex | Usuwanie krwi lub płynu płuczącego w razie potrzeby |
| Konektor przewodu powietrznego stazy | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | STS-I accessory | Łączy mankietę z kontrolerem pneumatycznym |
| Oprogramowanie do zapisu fali ciśnienia stazy | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | Integrated software | Zapis i przechowywanie przebiegów ciśnienia w mankiecie w czasie rzeczywistym |
| System ultradźwiękowy do znieczulenia regionalnego | FUJIFILM SonoSite, Bothell, WA, USA | SonoSite Edge II | Znieczulenie blokadą nerwów obwodowych pod kontrolą USG |
Bibliografia
- Noordin S, McEwen JA, Kragh JF Jr, Eisen A, Masri BA. Surgical tourniquets in orthopaedics. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2958-2967.
- Liu HY, Guo JY, Zhang ZB, Li KY, Wang WD. Development of adaptive pneumatic tourniquet systems based on minimal inflation pressure for upper limb surgeries. BioMedical Engineering OnLine. 2013;12(1):92. doi:10.1186/1475-925X-12-92.
- Swain P, McEwen J, Lai T, Hughes L. Tourniquet cuff pressure during blood flow restriction exercise. Frontiers in Sports and Active Living. 2025;7. doi:10.3389/fspor.2025.1582387.
- Masri BA, Eisen A, Duncan CP, McEwen JA. Tourniquet-induced nerve compression injuries are caused by high pressure levels and gradients—a review of the evidence to guide safe surgical, pre-hospital and blood flow restriction usage. BMC Biomed Eng. 2020;2:7. doi:10.1186/s42490-020-00041-5.
- Pedowitz R. Tourniquet-induced neuromuscular injury. Acta Orthopaedica. 1991;62:1-33.
- Morehouse H, et al. Limb occlusion pressure versus standard pneumatic tourniquet pressure in open carpal tunnel surgery—a randomized trial. Cureus. 2021;13(12). doi:10.7759/cureus.20110.
- Tuncali B, Boya H, Kayhan Z, Arac S. Tourniquet pressure settings based on limb occlusion pressure determination or arterial occlusion pressure estimation in total knee arthroplasty A prospective, randomized, double blind trial. Acta Orthop Traumatol Turc. 2018;52(4):256-260.
- Hughes L, et al. Influence and reliability of lower-limb arterial occlusion pressure at different body positions. PeerJ. 2018;6. doi:10.7717/peerj.4697.
- Rolnick N, et al. Challenges in upright limb occlusion pressure determination with the Delfi PTS: pilot data from two independent cohorts. Frontiers in Sports and Active Living. 2025;7. doi:10.3389/fspor.2025.1686040.
- Sato J, Ishii Y, Noguchi H, Takeda M. Safety and efficacy of a new tourniquet system. BMC Surg. 2012;12:17. doi:10.1186/1471-2482-12-17.
- Ishii Y, Noguchi H, Matsuda Y, Takeda M, Higashihara T. A new tourniquet system that determines pressures in synchrony with systolic blood pressure. Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128(3):297-300.
- Kam PCA, Kavanaugh R, Yoong FFY. The arterial tourniquet: pathophysiological consequences and anaesthetic implications. Anaesthesia. 2001;56(6):534-545.
- Budic I, et al. Tourniquet-induced ischemia-reperfusion injuries during extremity surgery at children's age: impact of anesthetic chemical structure. Redox Rep. 2013;18(1):20-26.
- Chang J, et al. Management of tourniquet-related nerve injury (TRNI): a systematic review. Cureus. 2022;14(8). doi:10.7759/cureus.27685.
- Hughes L, McEwen J. Investigation of clinically acceptable agreement between two methods of automatic measurement of limb occlusion pressure: a randomised trial. BMC Biomedical Engineering. 2021;3(1):8. doi:10.1186/s42490-021-00053-9.
- Olivecrona C, Ponzer S, Hamberg P, Blomfeldt R. Lower tourniquet cuff pressure reduces postoperative wound complications after total knee arthroplasty: a randomized controlled study of 164 patients. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(24):2216-2221.
- Kanchanathepsak T, et al. Limb occlusion pressure versus standard tourniquet inflation pressure in minor hand surgery: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2023;18(1):539. doi:10.1186/s13018-023-04000-3.