Kliniczne zastosowanie zautomatyzowanej pneumatycznej opaski uciskowej reagującej na SBP: retrospektywne badanie jednocentryczne

Podsumowanie

W niniejszym badaniu retrospektywnym oceniono zautomatyzowany pneumatyczny staza reagujący na skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) w 203 zabiegach kończyny górnej. System zapewnił niezawodną hemostazę dzięki zindywidualizowanemu ciśnieniu mankietu, stabilną hemodynamikę okołoperacyjną oraz brak zaobserwowanych pooperacyjnych powikłań naczyniowo-nerwowych lub skórnych.

Streszczenie

Konwencjonalne pneumatyczne opaski uciskowe zazwyczaj opierają się na stałych ciśnieniach empirycznych, które nie uwzględniają indywidualnych cech naczyniowych pacjenta ani dynamicznych zmian hemodynamicznych, co może narażać tkanki na niepotrzebny stres mechaniczny i niedokrwienny. W tym retrospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w jednym ośrodku oceniono wydajność kliniczną i bezpieczeństwo zautomatyzowanej pneumatycznej opaski uciskowej reagującej na skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) u 203 kolejnych kwalifikujących się pacjentów, którzy spełniali zdefiniowane kryteria włączenia i wyłączenia oraz zostali poddani operacjom kończyn górnych między styczniem 2023 a wrześniem 2024 r. Ciągłe lub wysokoczęstotliwościowe pomiary SBP zsynchronizowano z krzywymi ciśnienia w mankiecie, aby scharakteryzować w czasie rzeczywistym modulację ciśnienia w pętli zamkniętej. Główne punkty końcowe obejmowały skuteczność hemostatyczną oraz krwawienia przełamujące, natomiast wtórne punkty końcowe obejmowały zachowanie ciśnienia w mankiecie, związek między SBP a ciśnieniem w mankiecie, okołoooperacyjną stabilność hemodynamiczną oraz pooperacyjne powikłania neurologiczne lub skórne. Średnie ciśnienie w mankiecie opaski uciskowej wynosiło 39,61 ± 2,41 kPa (około 297 ± 18 mmHg), z wartościami w zakresie od 34 do 46 kPa. Zaobserwowano istotną dodatnią korelację między przedoperacyjnym SBP a ciśnieniem w mankiecie (r = 0,706, p < 0,001). Hemostaza była konsekwentnie skuteczna, nie odnotowano żadnych krwawień przełamujących (0%; 95% CI, 0%–1,8%). Ciśnienie tętnicze w okresie okołoooperacyjnym wykazywało jedynie niewielkie wahania, a nie zidentyfikowano pooperacyjnych deficytów neurologicznych, parestezji, uszkodzeń skóry ani nieprawidłowości perfuzji dystalnej. Wyniki te sugerują, że w pełni zautomatyzowana opaska uciskowa reagująca na SBP może zapewnić niezawodną hemostazę, dynamicznie utrzymywać fizjologicznie odpowiednie ciśnienia okluzji i osiągnąć korzystny profil bezpieczeństwa w krótkim terminie bez konieczności kalibracji metodą Dopplera lub ręcznej regulacji ciśnienia, co potwierdza jej potencjał jako zindywidualizowanego i wydajnego pod kątem organizacji pracy podejścia do zarządzania opaskami uciskowymi w chirurgii.

Wprowadzenie

Stazy są niezastąpione w chirurgii ortopedycznej, chirurgii ręki oraz chirurgii rekonstrukcyjnej, gdzie bezkrwawy obszar operacyjny poprawia widoczność, ułatwia precyzję i skraca czas trwania zabiegu¹. Mimo ich powszechności, współczesna praktyka stosowania staz wciąż w dużej mierze opiera się na empirycznie ustalonych ciśnieniach pompowania, zazwyczaj wynoszących 250–350 mmHg w przypadku zabiegów kończyny górnej². Wartości te są łatwe do zastosowania, lecz z natury nie uwzględniają indywidualnej anatomii naczyniowej, geometrii kończyny, podatności tkanek miękkich oraz hemodynamicznej zmienności w czasie rzeczywistym³. Liczne publikacje eksperymentalne i kliniczne wykazały, że takie niespersonalizowane ciśnienia często przekraczają rzeczywiste wymagania niezbędne do okluzji, generując wysokie gradienty ciśnienia, które narażają nerwy obwodowe i tkanki miękkie na ucisk mechaniczny, uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjne oraz pooperacyjny ból lub dysestezję^4,5.

Aby zminimalizować te ryzyka, wprowadzono kilka strategii fizjologicznych, z których najważniejszą jest ciśnienie okluzji kończyny (LOP), mających na celu indywidualizację ciśnienia opaski uciskowej zgodnie z progiem okluzji naczyniowej⁶. Miareczkowanie kierowane LOP może znacząco obniżyć ciśnienie mankietu przy jednoczesnym zachowaniu hemostazy, co stanowi istotny krok koncepcyjny w stronę praktyki spersonalizowanej⁷. LOP jest jednak z natury statyczne: odzwierciedla stan naczyniowy w jednej chwili i nie może adaptować się do dynamicznych wahań skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP), które powszechnie występują podczas indukcji znieczulenia, analgezji, stymulacji chirurgicznej lub zmiany pozycji pacjenta^8,9. Pomiar LOP wymaga ponadto zastosowania Dopplera lub fotopletyzmografii, zwiększa złożoność procesu pracy i może być niewiarygodny u pacjentów z obrzękami, otyłością lub chorobami naczyniowymi⁷. W konsekwencji LOP zyskało ograniczoną popularność w rutynowym toku pracy chirurgicznej, a mimo tych ograniczeń wciąż dominują protokoły o stałym ciśnieniu.

Ostatnie postępy w inżynierii doprowadziły do wprowadzenia zautomatyzowanych systemów pneumatycznych staz z odpowiedzią na SBP, które dostosowują ciśnienie mankietu do zmian ciśnienia skurczowego krwi, zamiast polegać na stałym, z góry ustalonym ciśnieniu². Poprzez dynamiczną modyfikację ciśnienia mankietu w odpowiedzi na SBP, systemy te mają na celu zmniejszenie niepotrzebnego nacisku w przypadku spadku ciśnienia krwi oraz utrzymanie odpowiedniej okluzji w sytuacji wzrostu ciśnienia krwi². Poprzednie badania kliniczne wykazały wykonalność zastosowania systemów staz synchronizowanych z SBP i wskazały na ogólnie korzystne wyniki w zakresie hemostazy i bezpieczeństwa. Jednak dostępne dowody kliniczne pozostają ograniczone zarówno pod względem wielkości próby, jak i zakresu, a dane ilościowe opisujące zależność między SBP a ciśnieniem mankietu, a także okołoperacyjne wzorce hemodynamiczne, są wciąż niewystarczające^10,11.

Aby rozszerzyć istniejące dowody kliniczne, w ramach jednocentrowego retrospektywnego badania kohortowego oceniono wydajność kliniczną automatycznej pneumatycznej opaski uciskowej reagującej na SBP w 203 zabiegach kończyny górnej. Badanie oceniało skuteczność hemostatyczną, okołoperacyjne zmiany ciśnienia tętniczego, charakterystykę ciśnienia mankietu opaski oraz krótkoterminowe bezpieczeństwo naczyniowo-nerwowe i skórne. Ilościowo określono również zależność między przedoperacyjnym SBP a ciśnieniem mankietu opaski oraz scharakteryzowano okołoperacyjną zmienność hemodynamiczną. Uzyskane dane dostarczają dodatkowych dowodów z rzeczywistej praktyki klinicznej dotyczących wydajności automatycznego zarządzania opaską uciskową reagującą na SBP, zamiast ustanawiać jej wyższość nad istniejącymi strategiami stosowania opasek uciskowych.

Protokół

Zatwierdzenie etyczne zostało uzyskane z Komisji Bioetycznej (Institutional Review Board) Pierwszego Szpitala Filiacyjnego przy Szkole Medycznej Uniwersytetu Zhejiang (nr zatwierdzenia IIT20251355B). Ze względu na retrospektywny charakter badania oraz wykorzystanie zanonimizowanych danych zgromadzonych z istniejących dokumentacji medycznych, Komisja Bioetyczna zwolniła badaczy z obowiązku uzyskania pisemnej zgody na udział w badaniu. Narzędzia wykorzystane w protokole są wymienione w Tabeli materiałów.

1. Projekt i warunki badania

Niniejsze retrospektywne badanie kohortowe zostało przeprowadzone w The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, wysokospecjalistycznym ośrodku referencyjnym, w którym rutynowo stosuje się zarówno konwencjonalne pneumatyczne opaski uciskowe, jak i zautomatyzowane systemy pneumatycznych opasek uciskowych reagujące na SBP podczas zabiegów kończyny górnej. Wszystkie procedury były zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej.

Wszystkie kwalifikujące się zabiegi wykonane między styczniem 2023 r. a wrześniem 2024 r. zostały zidentyfikowane za pomocą zintegrowanego procesu wyszukiwania przypadków, łączącego elektroniczną dokumentację medyczną z papierową dokumentacją anestezjologiczną i operacyjną. Badanie przeprowadzono zgodnie z wytycznymi raportowania STROBE, a wszystkie dane zostały zanonimizowane przed analizą.

2. Kwalifikowalność pacjentów i identyfikacja przypadków

W okresie badania kolejno przesiewowo badano pacjentów w wieku ≥16 lat, którzy przeszli operację kończyny górnej wymagającą hemostazy wspomaganej opaską uciskową w znieczuleniu blokowym splotu nerwowego. Z kohorty analitycznej wykluczono pacjentów z aktywnymi zmianami skórnymi w miejscu założenia opaski, ponieważ takie zmiany mogłyby utrudnić umieszczenie opaski i zaburzyć ocenę powikłań skórnych związanych z jej zastosowaniem; z rozpoznaną naczyniową chorobą obwodową, ponieważ upośledzone podstawowe ukrwienie tętnicze mogłoby wpłynąć na tolerancję opaski i zaburzyć pooperacyjną ocenę perfuzji dystalnej; z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub klinicznie istotną niestabilnością sercowo-naczyniową, udokumentowaną w przedoperacyjnej ocenie anestezjologicznej, ponieważ znaczna niestabilność hemodynamiczna mogłaby istotnie wpłynąć na pomiary ciśnienia tętniczego i ciśnienia w opasce w okresie okołoperacyjnym; z istniejącą neuropatią obwodową, ponieważ bazowe nieprawidłowości neurologiczne mogłyby utrudnić przypisanie pooperacyjnych znalezisk sensorycznych lub motorycznych do zastosowania opaski uciskowej; lub z niewystarczającą dokumentacją ciśnienia tętniczego bądź ciśnienia w opasce w okresie okołoperacyjnym, uniemożliwiającą włączenie do zbioru danych analitycznych.

Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze lub klinicznie istotna niestabilność sercowo-naczyniowa były określane na podstawie udokumentowanej przedoperacyjnej oceny anestezjologicznej oraz klinicznej oceny anestezjologa prowadzącego; nie zastosowano jednolitego retrospektywnego progu numerycznego. Kryteria wykluczenia te zostały użyte do zdefiniowania kohorty analitycznej i nie powinny być interpretowane jako bezwzględne przeciwwskazania do stosowania zautomatyzowanej pneumatycznej opaski uciskowej reagującej na SBP. Bezpieczeństwo i skuteczność systemu u pacjentów z wyraźną niestabilnością sercowo-naczyniową, chorobą naczyń obwodowych lub istniejącymi upośledzeniami neurologicznymi nie zostały ocenione w niniejszym badaniu. W przypadku pacjentów z wieloma kwalifikującymi się procedurami, do analizy włączono jedynie pierwszą operację, aby uniknąć korelacji obserwacji.

3. Procedura zastosowania opaski uciskowej w okresie okołooperacyjnym i gromadzenie danych 

1. Przygotowanie urządzenia
   Przed każdym zabiegiem zautomatyzowany system pneumatycznej stazy reagujący na SBP został podłączony do monitora funkcji życiowych anestezjologicznych, a połączenia przewodów pneumatycznych i mankietu zostały sprawdzone w celu zapewnienia prawidłowego działania. Wybrano mankiet pneumatyczny o odpowiednim rozmiarze, dostosowany do obwodu ramienia pacjenta. System aktywowano przed nadmuchaniem stazy, a przed rozpoczęciem operacji potwierdzono komunikację między monitorem ciśnienia krwi a sterownikiem stazy.
2. Założenie mankietu
   Mankiet stazy umieszczono okrężnie wokół proksymalnej części ramienia kończyny operowanej. Pod mankietem umieszczono miękką podkładkę w celu ochrony skóry, dbając o to, aby podkładka i mankiet były nałożone gładko, bez zagięć. Mankiet zabezpieczono wystarczająco, aby zapobiec jego przesunięciu podczas operacji. Przed nacięciem skóry kończynę górną operowaną uniesiono i poddano eksanguinacji, po czym nadmuchano stazę pneumatyczną.
3. Proces kontroli ciśnienia reagujący na SBP
   Sterownik stazy otrzymywał wartości skurczowego ciśnienia krwi z monitora anestezjologicznego i automatycznie dostosowywał ciśnienie w mankiecie w odpowiedzi na zmierzone SBP. Docelowe ciśnienie w mankiecie określano w stosunku do aktualnego SBP, a nie poprzez utrzymywanie stałego ciśnienia przez cały czas trwania operacji. Podczas stosowania stazy ustawienia ciśnienia w mankiecie były automatycznie aktualizowane w odpowiedzi na nowo uzyskane pomiary SBP.
   Po nadmuchaniu stazy ciśnienie było dostosowywane automatycznie podczas jej użytkowania. Operator monitorował pole operacyjne oraz system stazy przez cały czas trwania procedury. Ręczna regulacja nie była rutynowo wymagana. Wartości ciśnienia w mankiecie, przebiegi falowe ciśnienia oraz czas nadmuchania zostały zapisane do późniejszej analizy.
4. Czas pomiarów ciśnienia krwi i ciśnienia w mankiecie
   Ciśnienie krwi dokumentowano w czterech zdefiniowanych etapach okołooperacyjnych: przy przyjęciu, bezpośrednio przed operacją, śródoperacyjnie oraz po operacji. Podczas nadmuchania stazy za pomocą monitora anestezjologicznego wykonywano powtarzalne pomiary ciśnienia krwi, a nowo uzyskane wartości SBP były przesyłane do sterownika stazy w celu odpowiadającej im regulacji ciśnienia.
   Przebieg falowy ciśnienia w mankiecie rejestrowano przez cały okres nadmuchania. Do analizy statystycznej przedoperacyjne SBP oraz odpowiadające im dostępne pomiary ciśnienia w mankiecie sparowano na poziomie pacjenta. Pełne sparowane pomiary SBP i ciśnienia w mankiecie były dostępne dla 178 pacjentów.
5. Oceny śródoperacyjne i pooperacyjne
   Podczas operacji operator oceniał jakość bezkrawego pola operacyjnego, a wszelkie krwawienia przełamujące lub konieczność dodatkowej ręcznej regulacji ciśnienia w mankiecie były odnotowywane.
   Po zakończeniu operacji stazę spuszczono i udokumentowano pooperacyjną regenerację ciśnienia krwi. Miejsce założenia mankietu oraz dystalna część kończyny zostały zbadane pod kątem obrażeń skóry i zaburzeń perfuzji dystalnej. Oceniono funkcje sensoryczne i motoryczne pod kątem obecności parestezji, neuropraksji lub niedowładu mięśniowego. W miarę możliwości odnotowywano zgłaszany przez pacjentów ból i poziom komfortu. W 1. dobie pooperacyjnej ponownie przeprowadzono standaryzowane neurologiczne badanie sensoryczne i motoryczne.

4. Zapewnienie jakości danych

Dwoje wyszkolonych badaczy niezależnie przeanalizowało wszystkie dokumentacje medyczne, dzienniki anestezjologiczne oraz pliki z przebiegiem ciśnienia stazy. Rozbieżności rozstrzygano poprzez konsensus z głównym recenzentem. Wykresy ciśnienia stazy zostały zwalidowane krzyżowo z danymi z monitorów anestezjologicznych, aby zapewnić spójność danych fizjologicznych z oznaczeniami czasu. Oceny neurologiczne przeprowadzono zgodnie ze zestandaryzowanym protokołem instytucjonalnym w celu zminimalizowania zmienności międzyobserwatorowej. Wyniki zgłaszane przez pacjentów, jeśli były dostępne, zbierano przy użyciu jednolitych ustrukturyzowanych formularzy. Dostępne dane analizowano, w razie potrzeby, stosując metodę analizy pełnych przypadków.

5. Analiza statystyczna

Zmienności ciągłe oceniano pod kątem normalności rozkładu za pomocą testu Shapiro-Wilka i przedstawiano jako średnią ± odchylenie standardowe lub medianę z rozstępem międzykwartylowym, w zależności od potrzeb. Zmienne kategorialne przedstawiono jako częstości i wartości procentowe. Do porównania pomiarów ciśnienia tętniczego w okresie okołooperacyjnym między dwoma punktami czasowymi u tych samych pacjentów wykorzystano sparowany test t Studenta dla danych o rozkładzie normalnym oraz testy znaków Wilcoxona dla sparowanych danych o rozkładzie nienormalnym. Związek między przedoperacyjnym skurczowym ciśnieniem tętniczym a ciśnieniem mankietu opaski uciskowej oceniano za pomocą analizy korelacji Pearsona, podając współczynnik korelacji Pearsona (r) oraz odpowiadającą mu dwustronną wartość p.

Przeprowadzono wielowymiarową analizę regresji liniowej w celu oceny czynników związanych z ciśnieniem mankietu opaski uciskowej. Zmienne kandydujące obejmowały wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI) oraz pomiary ciśnienia tętniczego krwi wyjściowego. W zależności od potrzeb raportowano współczynniki regresji (β) oraz statystyki dopasowania modelu. Wszystkie testy statystyczne były dwustronne, a wartość p-value < 0,05 uznano za istotną statystycznie. Analizy wykonano przy użyciu programów SPSS oraz R w wersji 4.3.1.

Wyniki

W okresie badania pod kątem kwalifikowalności przesiewowo przebadano 221 kolejnych pacjentów poddawanych operacjom kończyny górnej z zastosowaniem automatycznej opaski uciskowej pneumatycznej reagującej na SBP. Z tej grupy wykluczono 18 osób: 2 z powodu aktywnych zmian skórnych w miejscu założenia opaski, 4 z powodu choroby naczyniowej obwodowej, 5 z powodu niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego lub klinicznie istotnej niestabilności sercowo-naczyniowej, 3 z powodu istniejącej wcześniej neuropatii obwodowej oraz 4 z p...

Dyskusja

Konwencjonalne stazy o stałym ciśnieniu pozostają w szerokim użyciu pomimo długotrwałego uznania ich niedopasowania fizjologicznego do rzeczywistych wymagań dotyczących okluzji tętniczej. Ponieważ stałe progi nie uwzględniają właściwości naczyniowych specyficznych dla danej kończyny oraz śródoperacyjnej zmienności ciśnienia krwi, często stosuje się ciśnienie wyższe niż konieczne, co generuje silne gradienty ciśnienia radialnego i podłużnego na krawędziach mankietu⁴. Siły mechaniczne te uciskają ne...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Adhezyjna taśma mocująca	3M Health Care, St. Paul, MN, USA	Micropore Surgical Tape	Mocowanie kabli monitorujących i przewodów
Zautomatyzowany pneumatyczny system stazy reagujący na SBP (STS-I)	Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China	STS-I	Automatyczny pneumatyczny system stazy z pętlą sprzężenia zwrotnego, pomiarem LOP i modulacją ciśnienia reagującą na SBP
Jednorazowa nieinwazyjna mankieta do pomiaru ciśnienia krwi	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China	Adult NIBP cuff	Ciągłe okołopoperacyjne monitorowanie ciśnienia krwi
Elastyczny bandaż do eksanguinacji kończyny	3M Health Care, St. Paul, MN, USA	Esmarch Bandage	Stosowany do eksanguinacji kończyny przed napompowaniem mankiety
System elektronicznej dokumentacji medycznej	First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine	Institutional platform	Pobieranie okołopoperacyjnych danych klinicznych i hemodynamicznych
Wysokoczęstotliwościowa liniowa głowica ultradźwiękowa	FUJIFILM SonoSite, Bothell, WA, USA	HFL38x Linear Probe	Wizualizacja nerwów obwodowych kończyny górnej
Roztwór znieczulenia miejscowego (chlorowodorek ropiwakainy)	AstraZeneca, Cambridge, UK	Naropin	Znieczulenie blokadą nerwów obwodowych
Multiparametryczny monitor anestezjologiczny	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China	BeneVision series	Ciągłe okołopoperacyjne monitorowanie skurczowego ciśnienia krwi, rozkurczowego ciśnienia krwi, tętna oraz saturacji tlenem
Zestaw do oceny neurologicznej	Wartenberg Neurological Instruments, Germany	Standard neurological kit	Pooperacyjna ocena funkcji sensorycznych i motorycznych
Moduł nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China	Integrated module	Zapewnia sygnały skurczowego ciśnienia krwi w czasie rzeczywistym w celu regulacji ciśnienia w mankiecie
Igła do blokady nerwów obwodowych	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	Stimuplex Ultra 360	Igła do blokady nerwów obwodowych pod kontrolą USG
Pneumatyczna mankieta stazy kończyny górnej	Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China	Compatible cuff for STS-I system	Mankieta kompatybilna ze sterylizacją, stosowana do okluzji tętnic kończyny górnej
Pulsoksymetr	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China	Integrated monitor module	Monitorowanie perfuzji dystalnej kończyny i saturacji tlenem
Oprogramowanie do analizy statystycznej	IBM Corp., Armonk, NY, USA	SPSS Statistics Version 27.0	Analiza statystyczna danych okołopoperacyjnych i hemodynamicznych
Oprogramowanie do obliczeń statystycznych	R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria	R Version 4.3.1	Analiza regresji i generowanie wykresów
Sterylne gaziki	Winner Medical Co., Ltd., Shenzhen, China	Sterile gauze	Ochrona tkanek miękkich i pomoc śródoperacyjna
Sterylne obłożenia chirurgiczne	3M Health Care, St. Paul, MN, USA	Steri-Drape series	Przygotowanie sterylnego pola operacyjnego
Sterylne rękawiczki chirurgiczne	Ansell Healthcare, Melbourne, Australia	GAMMEX Latex Surgical Gloves	Standardowa sterylna ochrona chirurgiczna
Sterylna osłona głowicy ultradźwiękowej	CIVCO Medical Solutions, Coralville, IA, USA	610-1321	Utrzymanie warunków sterylności podczas znieczulenia regionalnego
Chirurgiczny stół do dłoni	Maquet Getinge Group, Rastatt, Germany	Hand Surgery Table	Zapewnia stabilne ułożenie kończyny górnej podczas operacji
Marker chirurgiczny	Viscot Medical, East Hanover, NJ, USA	Viscot Mini XL	Przedoperacyjna identyfikacja miejsca założenia mankiety
Urządzenie do ssania chirurgicznego	Medela AG, Baar, Switzerland	Dominant Flex	Usuwanie krwi lub płynu płuczącego w razie potrzeby
Konektor przewodu powietrznego stazy	Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China	STS-I accessory	Łączy mankietę z kontrolerem pneumatycznym
Oprogramowanie do zapisu fali ciśnienia stazy	Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China	Integrated software	Zapis i przechowywanie przebiegów ciśnienia w mankiecie w czasie rzeczywistym
System ultradźwiękowy do znieczulenia regionalnego	FUJIFILM SonoSite, Bothell, WA, USA	SonoSite Edge II	Znieczulenie blokadą nerwów obwodowych pod kontrolą USG