Opis przypadku

Pierwotny kątlowy mięsak naczyniowy jajnika z rozległymi przerzutami do węzłów chłonnych: opis przypadku i przegląd literatury

DOI:

10.3791/72232

⸱

14 sierpnia 2026

 ,  ,  , 
1Department of Gynecology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 2Department of Gastrointestinal Surgery, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 3Department of Pathology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pierwotny epithelioidalny angiosarcoma jajnika jest wyjątkowo rzadkim, agresywnym nowotworem naczyniowym, którego diagnoza przedoperacyjna stanowi duże wyzwanie. Niniejszy raport opisuje rozległe przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych oraz rozsiane rozsiewy wewnątrzbrzuszne, potwierdzone badaniem histopatologicznym i immunohistochemicznym. Możliwe było całkowite makroskopowe wyleczenie chirurgiczne (cytoredukcja), jednak rokowania pozostały niekorzystne, co podkreśla potrzebę opracowania lepszych metod terapeutycznych na całym świecie.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pierwotny epithelioidalny angiosarkoma jajnika (EAS) jest wyjątkowo rzadkim i wysoce agresywnym nowotworem naczyniowym, o którym w literaturze opisano jedynie pojedyncze przypadki. Ze względu na nieswoisty obraz kliniczny oraz nakładające się cechy radiologiczne, diagnoza przedoperacyjna jest niezwykle trudna i często przypomina częściej występujące nowotwory ginekologiczne. W konsekwencji dowody dotyczące optymalnej diagnostyki i leczenia pozostają ograniczone.

61-letnia kobieta w okresie pomenuopauzalnym zgłosiła się z bólem brzucha i szybko powiększającą się masą miedniczną. Badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny wykazały gigantyczny, silnie unaczyniony guz miednicy z rozległą limfadenopatią miedniczną i okołoaortalną, co początkowo sugerowało mięśniak tkanek miękkich macicy. Poziomy CA125 oraz dehydrogenazy mleczanowej w surowicy były podwyższone. Podczas laparotomii eksploracyjnej zidentyfikowano dominujący, silnie unaczyniony guz prawego jajnika z rozsianym naciekiem otrzewnej oraz masywnymi przerzutami do węzłów chłonnych miednicy i okolic aorty. Kompleksowa ocena kliniczna, radiologiczna, śródoperacyjna, makroskopowa, histopatologiczna i immunohistochemiczna wykazała pierwotne pochodzenie jajnikowe, bez dowodów na istnienie pozajajnikowego pierwotnego angiosarcoma. Pacjentka przeszła radykalną operację cytoredukcyjną, obejmującą całkowitą hysterektomię, obustronną salpingo-oophorektomię, omentektomię, appendektomię, resekcję widocznych zmian przerzutowych oraz systematyczną limfadenektomię miednicy i okolic aorty, co pozwoliło na osiągnięcie całkowitej makroskopowej cytoredukcji. Badanie histopatologiczne wykazało epiteliopodne komórki nowotworowe z różnicowaniem naczyniowym, natomiast badanie immunohistochemiczne wykazało rozproszoną silną pozytywność dla CD31, CD34 i FLI1, co potwierdziło rozpoznanie pierwotnego epiteliopodnego angiosarcoma jajnika. Pacjentka odmówiła chemioterapii uzupełniającej, u której rozwinęła się szybka pooperacyjna progresja choroby i zmarła około 2 miesiące po zabiegu.

Niniejszy przypadek podkreśla znaczne trudności diagnostyczne oraz wysoce agresywny przebieg biologiczny pierwotnego EAS jajnika z rozległymi przerzutami do węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych oraz rozsianym rozsiewem wewnątrzbrzusznym. Dokładna diagnoza wymagała kompleksowej korelacji kliniczno-patologicznej wspartej oceną histopatologiczną i immunohistochemiczną. Chociaż całkowita cytoredukcja makroskopowa i systematyczna limfadenektomia były technicznie możliwe do przeprowadzenia, ich korzyści terapeutyczne nie mogą zostać wywnioskowane na podstawie pojedynczego przypadku. Niniejszy raport rozszerza ograniczoną literaturę przedmiotu i podkreśla potrzebę opracowania lepszych strategii diagnostycznych, wspólnego gromadzenia danych oraz bardziej skutecznych terapii systemowych w przypadku tego rzadkiego nowotworu złośliwego.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Epithelioidne angiosarcoma (EAS) to rzadki i wysoce agresywny złośliwy nowotwór naczyniowy pochodzenia mezenchymalnego z różnicowaniem endotelialnym, stanowiący około 1%–2% wszystkich mięssaków tkanek miękkich1. Angiosarcoma epithelioidna jest odrębnym wariantem histologicznym angiosarcoma, charakteryzującym się złośliwymi komórkami endotelialnymi o morfologii epithelioidnej, wyraźną atypią cytologiczną i różnicowaniem naczyniotwórczym, zgodnie z aktualną klasyfikacją guzów tkanek miękkich i kości Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)2. Angiosarcoma epithelioidna była następnie zgłaszana w wielu lokalizacjach anatomicznych, w tym w skórze, piersi, nerce, przewodzie pokarmowym, płucach i opłucnej3,4,5,6. Opisano również rzadkie przypadki w nietypowych miejscach, takich jak aorta po naprawie endowaskularnej oraz obszar czaszki, gdzie guz może przejawiać się jako krwiak podtwardówkowy wtórny do zajęcia kości czaszki7,8.

Angiosarcoma charakteryzuje się agresywnym przebiegiem biologicznym, szybką progresją, wczesnym rozsiewem przerzutowym oraz słabymi rokowaniami w zakresie przeżywalności. Resekcja chirurgiczna pozostaje podstawą leczenia miejscowych i potencjalnie resekcyjnych zmian, ponieważ pozwala zarówno na pobranie tkanki do diagnostyki, jak i na terapeutyczną cytoredukcję, podczas gdy ocena histopatologiczna i immunohistochemiczna pozostają niezbędne do postawienia ostatecznej diagnozy9,10. Całkowitą makroskopową cytoredukcję można rozważyć u wybranych pacjentów z resekcyjnym zaawansowanym stadium choroby w celu maksymalnego zmniejszenia masy guza i uzyskania odpowiedniej ilości tkanki do ostatecznej diagnozy patomorfologicznej; jednak dowody potwierdzające korzyść terapeutyczną z rozległej cytoredukcji lub systematycznej limfadenektomii w przypadku pierwotnego nabłonkowego angiosarcoma jajnika pozostają niezwykle ograniczone ze względu na rzadkość występowania tej choroby11,12,13.

Pierwotny angiosarkoma jajnika jest wyjątkowo rzadkim nowotworem złośliwym, o którym w literaturze doniesiono jedynie w pojedynczych przypadkach9,10. Podtyp epithelioidny jest szczególnie rzadki i wiąże się z wyjątkowo agresywnym przebiegiem klinicznym. Opisane przypadki wykazały heterogeniczne obrazy kliniczne, zmienne strategie leczenia i konsekwentnie złe rokowania11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Ponieważ objawy kliniczne i wyniki obrazowania są nieswoiste, EAS jajnika jest często błędnie diagnozowany przedoperacyjnie jako rak nabłonkowy jajnika, choroba przerzutowa lub sarkoma macicy9,10,19,22. Ponadto w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przerzutowego angiosarkomę z zajęciem jajnika, co sprawia, że kompleksowa korelacja kliniczno-radiologiczna, śródoperacyjna, histopatologiczna i immunohistochemiczna jest niezbędna do ustalenia pierwotnego pochodzenia z jajnika. Ta niepewność diagnostyczna komplikuje planowanie chirurgiczne i podejmowanie decyzji śródoperacyjnych, szczególnie w zakresie zakresu cytoredukcji oraz postępowania z klinicznie podejrzanymi węzłami chłonnymi w zaawansowanej postaci choroby.

Ogólnym celem niniejszego raportu jest rozszerzenie ograniczonej dokumentacji kliniczno-patologicznej dotyczącej pierwotnego EAS jajnika oraz zapewnienie dodatkowych informacji na temat wyzwań diagnostycznych, charakteru przerzutów, postępowania chirurgicznego i wyników klinicznych. Przedstawiamy rzadki przypadek pierwotnego epithelioidalnego angiosarkomy jajnika z rozległymi przerzutami do węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych, początkowo błędnie zdiagnozowanego jako mięsak macicy, wraz z przeglądem wcześniej opublikowanych przypadków. Diagnoza pierwotnego epithelioidalnego angiosarkomy jajnika została potwierdzona obecnością dominującej masy w prawym jajniku, makroskopową i mikroskopową relacją guza do tkanki jajnika, rozkładem zmian przerzutowych oraz kompleksową oceną kliniczną i radiologiczną, która nie wykazała obecności pierwotnego angiosarkomy w innym miejscu anatomicznym. Uzasadnieniem dla przedstawienia tego przypadku jest niezwykle rzadkie występowanie rozległych przerzutów do węzłów chłonnych i dyfuzyjnego rozsiewu wewnątrzbrzusznego, cech rzadko dokumentowanych w aktualnej literaturze. Chociaż u tej pacjentki całkowita makroskopowa cytoredukcja z systematyczną limfadenektomią miednicy i okołoaortalną była technicznie możliwa, niniejszy raport nie sugeruje korzyści terapeutycznej ani przeżyciowej z takiego podejścia; ilustruje ono raczej rolę tego zabiegu w osiągnięciu całkowitej resekcji makroskopowej, dokładnej ocenie patomorfologicznej i udokumentowaniu stopnia zaawansowania choroby. Osadzając ten przypadek w szerszym kontekście opublikowanej literatury, dążymy do pomóc klinicystom i chirurgom w rozpoznawaniu scenariuszy klinicznych, w których EAS jajnika należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej szybko rosnących, hiperunaczynionych guzów miednicy z rozległym zajęciem węzłów chłonnych.

Opis przypadku

61-letnia kobieta w okresie pomenopauzalnym zgłosiła się do Oddziału Ginekologii w Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital w marcu 2023 roku z dwutygodniową historią przerywanego bólu brzucha i postępującego powiększenia obwodu brzucha. Badanie przedmiotowe wykazało obecność dużej masy w obrębie jamy brzusznej i miednicy, sięgającej około 10 cm powyżej pępka. Badania laboratoryjne wykazały podwyższone poziomy CA125 w surowicy (156,1 U/mL) oraz dehydrogenazy mleczanowej (257 U/L), podczas gdy pozostałe rutynowo oznaczane markery nowotworowe w ginekologii mieściły się w granicach normy.

Ultrasonografia miednicy, tomografia komputerowa z kontrastem oraz obrazowanie rezonansem magnetycznym wykazały obecność dużej, silnie unaczynionej masy w prawym przydatku z rozległą limfadenopatią miednicy i okołoaortyczną, co wzbudziło podejrzenie zaawansowanego nowotworu ginekologicznego, pierwotnie uznanego za mięsak macicy. Kompleksowe obrazowanie przedoperacyjne nie wykazało obecności pierwotnego nowotworu naczyniowego poza obrębem miednicy.

U pacjentki przeprowadzono laparotomię zwiadowczą w celu całkowitej makroskopowej cytoredukcji i postawienia ostatecznego rozpoznania. Śródoperacyjnie zidentyfikowano dominujący, silnie unaczyniony guz prawego jajnika z rozsianymi przerzutami do otrzewnej oraz masywnym zajęciem węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych, po czym wykonano radykalną operację cytoredukcyjną. Ostateczne rozpoznanie pierwotnego epithelioidalnego angiosarkomy jajnika ustalono na podstawie oceny histopatologicznej i immunohistochemicznej. Mimo początkowo niepowikłanego okresu rekonwalescencji pooperacyjnej, pacjentka odmówiła adjuwantowej chemioterapii, u której rozwinęła się szybko postępująca choroba przerzutowa, a zgon nastąpił około 2 miesięcy po operacji. Całościowy przebieg kliniczny podsumowano w Tabeli 1.

Diagnoza, ocena i plan

Pacjentka zgłosiła się z szybko powiększającym się guzem brzuszno-miednicznym, bólami brzucha, podwyższonym poziomem CA125 oraz dehydrogenazy mleczanowej w surowicy, a wyniki badań obrazowych sugerowały zaawansowany nowotwór ginekologiczny. Ultrasonografia miednicy, tomografia komputerowa z kontrastem oraz rezonans magnetyczny wykazały duży, silnie unaczyniony guz przydatków prawych z rozległą limfadenopatią miedniczną i okołoaortalną. Kompleksowa diagnostyka obrazowa przedoperacyjna nie wykazała obecności pierwotnego nowotworu naczyniowego poza obrębem miednicy.

Diagnostyka różnicowa obejmowała mięsaka macicy, raka nabłonkowego jajnika, raka przerzutowego i inne pierwotne mięsaki ginekologiczne, a także rzadsze nowotwory naczyniowe i epithelioidalne. Ze względu na niespecyficzne wyniki badań radiologicznych nie można było postawić ostatecznego rozpoznania przedoperacyjnego. Biorąc pod uwagę rozległy, lecz potencjalnie operacyjny charakter choroby, przeprowadzono laparotomię zwiadowczą w celu całkowitej makroskopowej cytoredukcji oraz postawienia ostatecznej diagnozy patomorfologicznej. Nie wykonano śródoperacyjnego badania preparatu zamrożonego, ponieważ obraz operacyjny wskazywał, że natychmiastowy zabieg cytoredukcyjny będzie konieczny niezależnie od wyniku badania patomorfologicznego.

U pacjentki przeprowadzono całkowitą histerektomię, obustronną salpingo-oforektomię, omentektomię, appendektomię, resekcję widocznych zmian przerzutowych oraz systematyczną limfadenektomię miednicy i obszaru okołortawicznego, osiągając całkowitą cytoredukcję makroskopową. Ocena histopatologiczna i immunohistochemiczna potwierdziła rozpoznanie pierwotnego epithelioidowego angiosarcoma jajnika. Ze względu na agresywny charakter choroby oraz rozległe przerzuty zalecono chemioterapię uzupełniającą; pacjentka odmówiła jednak dalszego leczenia, w wyniku czego nastąpiła szybka progresja choroby.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Postępowanie chirurgiczne przeprowadzono zgodnie z instytucjonalnymi i krajowymi wytycznymi etycznymi. Opis przypadku oraz protokół chirurgiczny zostały przejrzane i zatwierdzone przez Instytucjonalną Komisję Etyczną Szpitala Zdrowia Matki i Dziecka Prowincji Gansu. Przed śmiercią pacjentki uzyskano jej pisemną świadomą zgodę na leczenie oraz publikację szczegółów przypadku i towarzyszących im obrazów.

1. Przedoperacyjna ocena kliniczna

  1. Wstępna ocena kliniczna
    1. Pacjentka poddała się szczegółowej ocenie klinicznej po zgłoszeniu się z nawracającym bólem brzucha i postępującym powiększaniem się obwodu brzucha. Zebrano kompleksowy wywiad medyczny, obejmujący historię ginekologiczną, chirurgiczną, kardiologiczną, rodzinną, zawodową oraz środowiskową.
    2. Przeprowadzono badanie fizykalne w celu oceny wzdęcia brzucha, charakterystyki wyczuwalnej masy oraz poszukiwania oznak przerzutowania.
    3. Ocena kliniczna obejmowała również poszukiwanie cech sugerujących pierwotny nowotwór złośliwy pozajajnikowy. Nie stwierdzono klinicznych objawów wskazujących na pierwotny nowotwór naczyniowy poza drogami rodnymi kobiety, a późniejsze oceny radiologiczne i śródoperacyjne również nie wykazały dowodów na inny pierwotny mięsak naczyniowy.
  2. Badania laboratoryjne
    1. Wykonano podstawowe badania hematologiczne i biochemiczne, w tym morfologię krwi, próby wątrobowe i nerkowe, poziom elektrolitów w surowicy oraz profil krzepnięcia.
    2. Ocena markerów nowotworowych obejmowała oznaczanie poziomów CA125, dehydrogenazy mleczanowej (LDH), CA19-9, CA15-3, antygenu rakowo-embrionalnego (CEA) oraz białka HE4 w surowicy, aby pomóc w diagnostyce różnicowej nowotworów ginekologicznych.
      ​UWAGA: Mimo podwyższonych poziomów CA125 i LDH w surowicy, biomarkery te zinterpretowano jako niespecyficzne wskaźniki masy guza, zajęcia otrzewnej i rozległych zmian wewnątrzbrzusznych, a nie jako diagnostyczne biomarkery pierwotnego epitelialnego mięsaka naczyniowego jajnika.
  3. Ocena radiologiczna
    1. Wstępnie wykonano ultrasonografię miednicy w celu charakterystyki masy miednicznej i oceny unaczynienia wewnętrznego. Reprezentatywne znaleziska ultrasonograficzne przedstawiono na Rysunku uzupełniającym 1.
    2. Następnie wykonano tomografię komputerową (CT) z kontrastem oraz rezonans magnetyczny (MRI) brzucha i miednicy w celu określenia pochodzenia guza, nacieku miejscowego, zajęcia węzłów chłonnych oraz rozsiewu wewnątrzbrzusznego. CT z kontrastem wykazało hiperunaczynioną masę w prawym przydatku z powiększeniem węzłów chłonnych miednicznych i okołotętniczych (Rysunek uzupełniający 2).
      UWAGA: Wszystkie badania obrazowe zostały niezależnie ocenione przez radiologów doświadczonych w obrazowaniu onkologii ginekologicznej.
    3. Ultrasonografia wykazała maksymalne wymiary guza wynoszące około 31 cm × 28 cm, natomiast MRI wykazało zmianę o wymiarach 19,5 cm × 20,1 cm w płaszczyźnie osiowej. Różnice te wynikały z zastosowania różnych metod obrazowania, płaszczyzn pomiarowych i technik oceny.
    4. Kompleksowe obrazowanie przekrojowe nie wykazało dowodów na pierwotnego mięsaka naczyniowego ani innego nowotworu naczyniowego w innym miejscu anatomicznym, co potwierdziło pierwotne pochodzenie z jajnika.

2. Przedoperacyjne planowanie diagnostyczne

  1. Różnicowanie diagnostyczne
    1. Na podstawie obrazu klinicznego, badań laboratoryjnych oraz wielomodalnego obrazowania, diagnostyka różnicowa obejmowała mięsaka macicy, raka nabłonkowego jajnika, raka przerzutowego oraz inne pierwotne mięsaki ginekologiczne.
    2. Rzadziej rozważano przerzutowego mięsaka naczyniowego, mięsaka epithelioidalnego, czerniaka złośliwego, hemangioendotelioma epithelioidalnego, nowotwory mullerowskie, guzy sznura płciowego i zrębu oraz inne epithelioidalne nowotwory naczyniowe.
    3. Kompleksowe obrazowanie przedoperacyjne nie wykazało obecności pierwotnego nowotworu naczyniowego poza miednicą.
      UWAGA: Ponieważ wyniki radiologiczne były niespecyficzne i pokrywały się z obrazem kilku nowotworów ginekologicznych, nie można było postawić ostatecznej diagnozy przedoperacyjnej.
  2. Decyzja chirurgiczna
    1. Przypadek pacjentki został omówiony przez wielodyscyplinarny zespół onkologii ginekologicznej. Na podstawie ustaleń klinicznych, badań obrazowych oraz obecności zaawansowanej, lecz potencjalnie resekcyjnej choroby, zalecono laparotomię zwiadowczą.
    2. Głównymi celami operacji było ustalenie ostatecznego rozpoznania poprzez badanie patomorfologiczne oraz przeprowadzenie całkowitej makroskopowej cytoredukcji, o ile było to technicznie możliwe.

3. Procedura operacyjna

  1. Laparotomia zwiadowcza
    1. W znieczuleniu ogólnym wykonano laparotomię zwiadowczą poprzez cięcie w linii pośrodkowej brzucha. Przeprowadzono systematyczną inspekcję jamy brzusznej w celu określenia pochodzenia guza oraz zakresu rozsiewu przerzutowego.
    2. Systematyczna eksploracja obejmowała ocenę jamy otrzewnej, powierzchni wątroby, przepony, sieci, jelit, krezki, narządów miednicy, zaotrzewia oraz obszaru okołaoortycznego.
    3. Szczególną uwagę poświęcono identyfikacji dominującego ogniska nowotworowego oraz wykluczeniu pierwotnego angiosarcoma lub innego nowotworu naczyniowego w innej lokalizacji anatomicznej. Reprezentatywne wyniki radiologiczne przedoperacyjne oraz znaleziska śródoperacyjne przedstawiono na Rycini 1.
    4. Podczas systematycznej eksploracji wewnątrzbrzusznej nie zidentyfikowano dowodów na obecność pierwotnego angiosarcoma poza jajnikiem.
      UWAGA: Nie wykonano śródoperacyjnego badania histopatologicznego z zamrożenia, ponieważ rozległy rozsiew wewnątrzbrzuszny, masywne zajęcie węzłów chłonnych miednicy i okołaoortycznych oraz technicznie resekcyjny ładunek nowotworowy uzasadniały natychmiastowe radykalne chirurgiczne opracowanie cytoredukcyjne w celu osiągnięcia całkowitej resekcji makroskopowej i pozyskania odpowiedniej ilości tkanki do ostatecznej diagnozy histopatologicznej.
  2. Śródoperacyjna ocena guza
    1. Guz pierwotny zidentyfikowano jako wywodzący się z prawego jajnika, wykazujący wyraźne unaczynienie z guzkowatą nieregularnością powierzchni. Dominujący guz był zlokalizowany w obrębie prawego jajnika i zachowywał makroskopową ciągłość z tkanką jajnika.
    2. Ocena śródoperacyjna dokumentowała przerzutowe zajęcie lewego jajnika, surowicy macicy, szyjki macicy, otrzewnej miednicy, krezki esicy, wyrostka robaczkowego oraz węzłów chłonnych miednicy i okołaoortycznych. Zakres rozsiewu przerzutowego został systematycznie udokumentowany przed resekcją, a całkowita cytoredukcja makroskopowa została uznana za technicznie możliwą do osiągnięcia.
  3. Radykalna operacja cytoredukcyjna
    1. Następnie przeprowadzono radykalną operację cytoredukcyjną, która obejmowała całkowitą hysterektomię, obustronną salpingo-ooforektomię, omentektomię, appendektomię, resekcję wszystkich widocznych zmian przerzutowych oraz systematyczną limfadenektomię miednicy i obszaru okołaoortycznego.
    2. Limfadenektomia miednicy obejmowała obustronne grupy węzłów chłonnych zewnętrznych biodrowych, wewnętrznych biodrowych, zasłonowych i wspólnych biodrowych, natomiast limfadenektomia okołaoortyczna rozciągała się od rozwidlenia aorty do poziomu tętnicy krezkowej dolnej.
    3. Resekcję chirurgiczną kontynuowano do momentu osiągnięcia całkowitej cytoredukcji makroskopowej (CC-0). Całkowitą cytoredukcję makroskopową potwierdzono poprzez systematyczną inspekcję i palpację jamy brzusznej po zakończeniu operacji, nie stwierdzając widocznych pozostałości guza.
      UWAGA: Celem systematycznej limfadenektomii u tej pacjentki było ułatwienie dokładnego oceny stopnia zaawansowania patomorfologicznego oraz resekcja masywnych przerzutowych węzłów chłonnych, a nie wykazanie udowodnionej korzyści terapeutycznej lub przeżyciowej.
  4. Monitorowanie i postępowanie śródoperacyjne
    1. Przez cały czas trwania zabiegu rejestrowano szacowaną utratę krwi oraz czas operacji. Zgodnie ze standardową praktyką anestezjologiczną utrzymywano ciągłe monitorowanie hemodynamiczne, w tym elektrokardiografię, ciśnienie tętnicze, pulsoksymetrię, stężenie dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym oraz diurezę.
    2. Dożylne uzupełnianie płynów krystaloidowych podawano zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

4. Ocena histopatologiczna i immunohistochemiczna

  1. Obróbka tkanek
    1. Wycięte preparaty chirurgiczne utrwalono w 10% neutralnie buforowanej formalinie przez 24–48 h, przetworzono zgodnie ze standardowymi zautomatyzowanymi protokołami obróbki tkanek i zatopiono w parafinie zgodnie z rutynowymi procedurami histopatologicznymi.
    2. Reprezentatywne przekroje tkanek pobrano z pierwotnego guza jajnika, obustronnych przydatków, macicy, szyjki macicy, otrzewnej miednicy, krezki okrężnicy esowatej, wyrostka robaczkowego, sieci oraz wszystkich wyciętych węzłów chłonnych.
    3. Bloki tkankowe utrwalone w formalinie i zatopione w parafinie (FFPE) pocięto na skrawki o grubości około 4 µm, a następnie wykonano barwienie hematoksyliną i eozyną (HE) w celu oceny mikroskopowej.
    4. Makroskopowa ocena patomorfologiczna obejmowała pomiar wymiarów i masy guza, ocenę naciekania powierzchni jajnika, krwawień, martwicy guza, stanu marginesów chirurgicznych, naciekania limfovaskularnego oraz przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.
  2. Badanie histopatologiczne
    1. Podczas badania mikroskopowego oceniano architekturę guza, atypię cytologiczną, aktywność mitotyczną, różnicowanie vasoformatywne, tworzenie kanałów naczyniowych oraz obecność przerzutów w wyciętych tkankach i węzłach chłonnych.
    2. W ramach oceny histopatologicznej udokumentowano ponadto obecność nieregularnych, anastomosujących kanałów naczyniowych, wewnątrzcytoplazmatycznych świetlików zawierających erytrocyty, martwicę guza, naciekanie limfovaskularne, naciekanie powierzchni jajnika oraz stan marginesów chirurgicznych.
    3. Aktywność mitotyczną określono poprzez policzenie figur mitotycznych w 10 kolejnych polach dużego powiększenia (HPF).
    4. Regionalne węzły chłonne badano pojedynczo, aby określić liczbę węzłów z przerzutami, wielkość ognisk przerzutowych oraz obecność lub brak naciekania poza węzeł.
    5. Staging patomorfologiczny ustalono zgodnie z systemem FIGO dla raka jajnika oraz klasyfikacją TNM AJCC (8. wydanie).
  3. Analiza immunohistochemiczna
    1. Barwienie immunohistochemiczne wykonano z użyciem markerów śródbłonkowych, w tym CD31, CD34 i FLI1. W celu wykluczenia alternatywnych rozpoznań i potwierdzenia różnicowania śródbłonkowego oceniono dodatkowe markery, takie jak cytokeratyna (AE1/AE3), antygen błony nabłonkowej (EMA), ERG, D2-40, PAX8, WT1, HMB45, TFE3, CD10, vimentyna, SMARCA4 (BRG1), BCOR, Ki-67 i p53.
      1. Barwienie przeprowadzono na skrawkach tkanek utrwalonych w formalinie i zatopionych w parafinie, stosując zwalidowane przeciwciała kliniczne zgodnie z zaleceniami producenta, po termicznej regeneracji antygenów.
      2. W każdej serii barwień uwzględniono odpowiednie zewnętrzne dodatnie i ujemne kontrole tkankowe. Oceniano barwienie błoniaste dla CD31 i CD34; barwienie jądrowe dla FLI1, ERG, PAX8, WT1, TFE3, SMARCA4, BCOR, Ki-67 i p53; oraz barwienie cytoplazmatyczne i/lub błoniaste dla cytokeratyny (AE1/AE3), EMA, D2-40, HMB45, CD10 i vimentyny, zgodnie z oczekiwaną lokalizacją każdego markera.
      3. Immunoreaktywność oceniali niezależnie dwaj doświadczeni patolodzy. Intensywność barwienia stopniowano jako 0 (ujemne), 1+ (słabe), 2+ (umiarkowane) lub 3+ (silne), a następnie odnotowano procent dodatnich komórek nowotworowych.
        ​UWAGA: Szczegółowe informacje dotyczące klonów przeciwciał, producentów, numerów katalogowych (jeśli dostępne), rozcieńczeń roboczych, warunków regeneracji antygenów, systemu detekcji i platformy barwiącej znajdują się w towarzyszącej Tabeli Materiałów).

5. Opieka pooperacyjna i wizyty kontrolne

  1. Bezpośrednia opieka pooperacyjna
    1. Po operacji pacjentka była poddana rutynowemu monitorowaniu pooperacyjnemu, obejmującemu ocenę funkcji życiowych, badanie brzucha, kontrolę bólu, bilans płynów oraz badania laboratoryjne.
    2. Zgodnie z instytucjonalnymi protokołami pooperacyjnymi wykonywano seryjne oznaczenia morfologii krwi, biochemii surowicy oraz poziomu hemoglobiny po operacji.
    3. Poziomy CA125 w surowicy oraz mleczanu dehydrogenazy (LDH) były ponownie oceniane podczas kontroli pooperacyjnych.
  2. Planowanie leczenia wspomagającego
    1. Zalecano uzupełniającą systemową chemioterapię ze względu na rozległy proces przerzutowy oraz wysoce agresywne zachowanie biologiczne pierwotnego epithelioidnego angiosarcoma jajnika.
    2. Po wielodyscyplinarnej konsultacji ginekologiczno-onkologicznej w zakresie ostatecznej diagnozy histopatologicznej, rozległych przerzutów do węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych oraz zaawansowanego stopnia choroby, zalecono pooperacyjną chemioterapię systemową.
    3. Z pacjentką i jej rodziną przeprowadzono wyczerpującą dyskusję na temat dostępnych opcji leczenia, przewidywanych korzyści, potencjalnych działań niepożądanych oraz złego rokowania związanego z tym nowotworem.
      ​UWAGA: Pomimo szczegółowego doradztwa, pacjentka odmówiła dalszego systemowego leczenia onkologicznego.
  3. Ocena wyników klinicznych
    1. Obserwacja kliniczna obejmowała ocenę pod kątem powikłań pooperacyjnych, odpowiedzi biochemicznej oraz dowodów na progresję choroby.
    2. Ocena kontrolna obejmowała seryjne badania kliniczne, badania laboratoryjne oraz ocenę radiologiczną w przypadku wskazań klinicznych.
    3. Postępująca przerzutowa choroba wewnątrzbrzuszna została potwierdzona podczas obserwacji na podstawie pogorszenia stanu klinicznego i wyników badań radiologicznych.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Po odpowiedniej ocenie przedoperacyjnej i laparotomii zwiadowczej podczas operacji zidentyfikowano dominujący, silnie unaczyniony guz wywodzący się z prawej jajnika. Zaobserwowano rozległe rozsiewy przerzutowe obejmujące przeciwległy jajnik, okistkę macicy, szyjkę macicy, otrzewną miedniczną, krezkę esicy, wyrostek robaczkowy oraz węzły chłonne miednicy i okołoaortalne. Rycina 1 przedstawia przedoperacyjne wyniki radiologiczne oraz śródoperacyjne znaleziska chirurgiczne. Pomyślnie przeprowadzono radykalną operację cytoredukcyjną, obejmującą całkowitą hysterektomię, obustronną salpingo-oforektomię, omentektomię, appendektomię, resekcję widocznych zmian przerzutowych oraz systematyczną limfadenektomię miedniczną i okołoaortalną, osiągając całkowitą makroskopową cytoredukcję (CC-0) bez widocznej choroby resztkowej. Czas trwania operacji wyniósł około 210 min, szacowana utrata krwi wyniosła około 1 000 mL i nie wystąpiły żadne poważne powikłania śródoperacyjne. Rycina 1 przedstawia przedoperacyjne wyniki radiologiczne oraz śródoperacyjne znaleziska chirurgiczne, w tym dużą masę miedniczną, powiększone węzły chłonne okołoaortalne, silnie unaczyniony guz prawego jajnika oraz pole operacyjne po limfadenektomii.

Makroskopowe badanie patomorfologiczne wykazało, że prawy jajnik został zastąpiony przez wieloguzowy, krwotoczny guz lity o wymiarach 29,8 cm × 27,1 cm × 15,4 cm i masie 3 850 g. Guz charakteryzował się nieregularną powierzchnią zewnętrzną z zajęciem powierzchni jajnika, ogniskowym przerwaniem torebki, rozległym krwawieniem, kruchymi, biało-beżowymi powierzchniami przełomu oraz multifokalną martwicą geograficzną obejmującą około 35% guza. Mikroskopowo nowotwór składał się z płatów i gniazd komórek nabłonkowych z obfitą eozynofilową cytoplazmą, wyraźną atypią jąder komórkowych, nieregularnymi anastomozyjącymi naczyniami krwionośnymi, wewnątrzcytoplazmatycznymi światłami zawierającymi erytrocyty, co odpowiada różnicowaniu naczyniopodobnemu, oraz częstymi podziałami mitotycznymi (18 mitoz na 10 pól dużego powiększenia). Stwierdzono naciek limfowaskularny, natomiast wszystkie marginesy resekcji chirurgicznej były wolne od guza, przy czym najbliższy margines w tkance miękkiej wynosił 6 mm. Badanie histopatologiczne potwierdziło przerzuty do przeciwległego jajnika, otrzewnej macicy z powierzchowną inwazją mięśnia macicy, szyjki macicy, otrzewnej miednicy, krezki esicy, wyrostka robaczkowego oraz regionalnych węzłów chłonnych. Zbadano łącznie 30 węzłów chłonnych, z czego 11 zawierało przerzuty nowotworowe, w tym 5 z 16 węzłów chłonnych miednicy i 6 z 14 węzłów chłonnych okołoaortycalnych. Największy ognisko przerzutu w węźle chłonnym mierzyło 2,1 cm w węźle okołoaortycalnym; w dwóch węzłach okołoaortycalnych zidentyfikowano naciekanie pozaobrąbkowe. Znaleziska te odpowiadały stadium IIIC według FIGO (zgodnie z systemem stopniowania raka jajnika FIGO) oraz klasyfikacji TNM AJCC (8. wydanie): pT3c pN1 M0. Pełne wyniki badania makroskopowego, mikroskopowego, immunohistochemicznego, analizy węzłów chłonnych oraz stopnia zaawansowania podsumowano w Tabeli 2 i Tabeli 3.

Badanie histopatologiczne wykazało obecność płatów i gniazd epitelioidalnych komórek nowotworowych z wyraźną atypią jąder, nieregularne kanały naczyniowe oraz wewnątrzcytoplazmatyczne światła zawierające erytrocyty, co jest zgodne z różnicowaniem naczyniotwórczym. Analiza immunohistochemiczna wykazała rozlaną silną ekspresję (3+) markerów śródbłonkowych CD31 (95%), CD34 (92%) i FLI1 (90%), co potwierdziło różnicowanie śródbłonkowe oraz rozpoznanie pierwotnego epitelioidalnego angiosarcoma jajnika. Vimentyna (98%), SMARCA4 (88%) i CD10 (72%) również wykazały pozytywną immunoreaktywność (2+), natomiast p53 wykazywał rozlaną aberrantną nadekspresję jądrową (3+) obejmującą około 80% komórek nowotworowych, a indeks proliferacyjny Ki-67 wynosił około 45%, co wskazuje na wysoką aktywność proliferacyjną. W przeciwieństwie do nich, ERG, cytokeratyna (AE1/AE3), antygen błony nabłonkowej (EMA), PAX8, WT1, D2-40, HMB45, TFE3 i BCOR były negatywne, co pozwoliło wykluczyć nowotwory nabłonkowe, mullerowskie, melanocytarne, limfatyczne oraz inne nowotwory epitelioidalne. Pełny profil immunohistochemiczny, w tym intensywność barwienia i procent dodatnich komórek nowotworowych, podsumowano w Tabeli 3. Reprezentatywne znaleziska histopatologiczne i immunohistochemiczne przedstawiono na Rysunku 2, natomiast Rysunek Uzupełniający 3 przedstawia szerszy profil immunofenotypowy wykorzystany do wykluczenia alternatywnych rozpoznań. Korelacja cech histomorfologicznych z profilem immunofenotypowym potwierdziła rozpoznanie pierwotnego epitelioidalnego angiosarcoma jajnika.

Po operacji poziom CA125 w surowicy spadł ze 156,1 U/mL przed operacją do 65,21 U/mL dwa tygodnie po zabiegu, natomiast poziom LDH spadł z 257 U/L do 180 U/L, co odzwierciedlało przejściową redukcję masy guza, a nie odpowiedź swoistego biomarkera choroby. Pacjentka powróciła do zdrowia bez poważnych powikłań pooperacyjnych i została wypisana w stabilnym stanie klinicznym. Jednak mimo całkowitej resekcji makroskopowej, po odmowie uzupełniającej chemioterapii systemowej przez pacjentkę nastąpiła szybka progresja choroby, a zgon nastąpił około dwóch miesięcy po operacji. Porównawcze podsumowanie wcześniej opisanych przypadków pierwotnego angiosarkomy jajnika oraz obecnego przypadku przedstawiono w Tabeli 49,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Ten przebieg kliniczny podkreśla wysoce agresywne zachowanie biologiczne pierwotnego nabłonkowego angiosarkomy jajnika oraz ograniczoną skuteczność samej operacji w kontrolowaniu zaawansowanej choroby z przerzutami.

figure-results-1
Rycina 1: Znaleziska radiologiczne i śródoperacyjne. (A) Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MRI) w płaszczyźnie strzałkowej wykazujące hiperunaczynioną masę prawego przydatka o wymiarach 19,5 × 20,1 cm (strzałka), początkowo zinterpretowaną jako mięsak macicy ze względu na duże rozmiary i relację anatomiczną z macicą. (B) MRI w płaszczyźnie czołowej wykazujące powiększone węzły chłonne miednicy i okołoaortalne (strzałki), co jest zgodne z przerzutowym zajęciem węzłów chłonnych. (C) Zdjęcie śródoperacyjne przedstawiające dominujący hiperunaczyniony guz wywodzący się z prawej jajnika z guzkowatą morfologią powierzchni zewnętrznej. (D) Wypreparowany preparat węzła chłonnego okołoaortalnego wykazujący masywną chorobę przerzutową węzłów chłonnych. (E) Pole operacyjne po całkowitej makroskopowej cytoredukcji (CC-0), obejmującej całkowitą hysterektomię, obustronną salpingo-ooforektomię, omentektomię, appendektomię, resekcję widocznych zmian przerzutowych oraz systematyczną limfadenektomię miedniczną i okołoaortalną. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.

figure-results-2
Rysunek 2: Wyniki histopatologiczne i immunohistochemiczne. (A) Barwienie hematoksyliną i eozyną (H&E) (powiększenie oryginalne ×200; pasek skali = 50 µm) wykazujące płaty i gniazda epiteliopodnych komórek nowotworowych z nieregularnymi, anastomozującymi naczyniami, wyraźną atypią jąder oraz wewnątrzcytoplazmatyczne światła zawierające erytrocyty, co jest zgodne z różnicowaniem wasoformującym. (B) Barwienie immunohistochemiczne CD31 (×200; pasek skali = 50 µm) wykazujące rozlane, silne zabarwienie błonowe. (C) Barwienie immunohistochemiczne CD34 (×200; pasek skali = 50 µm) wykazujące rozlane, silne zabarwienie błonowe. (D) Barwienie immunohistochemiczne FLI1 (×200; pasek skali = 50 µm) wykazujące rozlane, silne zabarwienie jądrowe, potwierdzające różnicowanie śródbłonkowe. Pełny profil immunohistochemiczny obecnego przypadku podsumowano w Tabeli 3, a dodatkowe reprezentatywne wyniki immunohistochemiczne przedstawiono na Rysunku uzupełniającym 3. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.

Tabela 1: Opublikowane przypadki pierwotnego angiosarkomy jajnika i porównanie z obecnym przypadkiem. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 2: Oś czasu zdarzeń klinicznych od pierwszej wizyty do końcowego wyniku klinicznego. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 3: Profil immunohistochemiczny w niniejszym przypadku. Skróty: AJCC, American Joint Committee on Cancer; FIGO, Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa; HPF, pole widzenia przy dużym powiększeniu. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 4: Wyniki badania makroskopowego, mikroskopowego, węzłów chłonnych oraz stopnia zaawansowania patomorfologicznego w obecnym przypadku. Skróty: BSO, obustronna salpingoooforektomia; MAID, meznatyna, doksorubicyna (adriamycyna), ifosfamid i dakarbazyna; TAH, całkowita abdominalna hysterektomia.*Stopień IIIC należy zachować tylko wtedy, gdy był to stopień patomorfologiczny przyjęty w danej instytucji. †Patomorfologiczna wielkość guza. Przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne wykazało wymiary 31 cm × 28 cm, natomiast badanie MRI wykazało 19,5 cm × 20,1 cm. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Rysunek uzupełniający 1: Wyniki ultrasonografii z dopplerem kolorowym. Ultrasonografia z dopplerem kolorowym wykazująca dużą, niejednorodną masę miedniczną o mieszanej echogeniczności o wymiarach około 31 × 28 cm, zlokalizowaną powyżej macicy, z wyraźnym unaczynieniem wewnętrznym odpowiadającym nowotworowi hiperwaskularyzowanemu.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Rycina uzupełniająca 2: Wyniki tomografii komputerowej z kontrastem. Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej i miednicy z kontrastem wykazująca duży, silnie unaczyniony guz przydatka prawego, który początkowo uznano za mięśniak złośliwy macicy, wraz z licznymi powiększonymi węzłami chłonnymi miednicy i okołoaortalnymi, co odpowiada zajęciu przerzutowemu. Nie zidentyfikowano radiologicznych dowodów na obecność pierwotnego nowotworu naczyniowego w innym miejscu anatomicznym.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Rycina uzupełniająca 3: Rozszerzony profil immunohistochemiczny omawianego przypadku. Reprezentatywne barwienia immunohistochemiczne wykazujące pozytywną ekspresję CD31 (A), CD34 (B), FLI1 (C), vimentyny (E), CD10 (F), Ki-67 (G; indeks proliferacyjny około 45%), p53 (H; rozlana aberracyjna nadekspresja jądrowa obejmująca około 80% komórek nowotworowych) oraz SMARCA4 (I). Komórki nowotworowe były ujemne w kierunku ERG (D), cytokeratyny (AE1/AE3) (J), antygenu błony nabłonkowej (EMA) (K), HMB45 (L), TFE3 (M), D2-40 (N), PAX8 (O), WT1 (P) oraz BCOR (Q), co pozwoliło wykluczyć nowotwory nabłonkowe, mullerowskie, melanocytarne, chłonne oraz kilka innych nowotworów epitelioidalnych. Wszystkie obrazy zostały pozyskane przy tym samym pierwotnym powiększeniu (×200); pasek skali = 50 µm.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pierwotny angiosarcoma jajnika jest wyjątkowo rzadkim i wysoce agresywnym nowotworem złośliwym pochodzenia śródbłonkowego naczyniowego. Najobszerniejsza analiza kliniczno-patologiczna została przedstawiona przez Nielsena i wsp.11, którzy opisali siedem przypadków angiosarcoma jajnika i podkreślili agresywne zachowanie biologiczne oraz złe rokowanie związane z tą jednostką chorobową. Kolejne doniesienia11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22 dodatkowo rozszerzyły ograniczoną literaturę przedmiotu, wykazując heterogeniczny obraz kliniczny, lecz konsekwentnie niekorzystne wyniki leczenia. Zaktualizowany przegląd opublikowanych przypadków dodatkowo dowodzi, że u większości pacjentek stwierdza się zaawansowane stadium choroby, rozległe rozsiew poza jajniki oraz niską przeżywalność mimo multimodalnego leczenia, co podkreśla brak standaryzowanych strategii diagnostycznych i terapeutycznych dla tego wyjątkowo rzadkiego nowotworu złośliwego.

Angiosarkomaty w ogólności charakteryzują się szybką progresją, wczesną dysseminacją i złymi rokowaniami w zakresie przeżywalności23. Mogą one powstawać de novo lub wtórnie do czynników predysponujących, w tym do przewlekłego obrzęku limfatycznego, wcześniejszej radioterapii, narażenia na kancerogeny środowiskowe oraz zespołów genetycznych, takich jak neurofibromatosis typu 1, zaburzenia związane z BRCA i zespół Maffucciego23,24,25. Histogeneza pierwotnego angiosarkomy jajnika pozostaje nie do końca wyjaśniona. Proponowane mechanizmy obejmują złośliwą transformację komórek śródbłonka naczyniowego jajnika, różnicowanie z pluripotencjalnych mezenchymalnych komórek macierzystych oraz złośliwą transformację w obrębie istniejących zmian jajnika, takich jak dojrzałe potworniaki torbielowate lub inne nowotwory jajnika11,12,19. W kilku opisanych przypadkach angiosarkomaty jajnika powstały w związku z dojrzałymi potworniakami torbielowatymi, guzami nabłonkowymi lub mieszanymi guzami komórek zarodkowych11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. W przeciwieństwie do tego, rozległe badanie histopatologiczne w obecnym przypadku nie wykazało powiązanego nowotworu jajnika, co potwierdza diagnozę pierwotnego epithelioidalnego angiosarkomy jajnika powstałego de novo.

Zgłaszane wskaźniki przeżywalności pięcioletniej wynoszą od 31% do 43%, przy czym mediana przeżycia wynosi od 16 do 42 miesięcy, w zależności od lokalizacji guza i stopnia zaawansowania w momencie rozpoznania26,27,28,29. Agresywny przebieg biologiczny angiosarkomy potwierdzają doniesienia dotyczące kątniczych, żołądkowo-jelitowych, krezkowych i czaszkowych angiosarkom epithelioidalnych, z których wszystkie wykazywały szybką progresję i wysoki potencjał przerzutowy30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41. Pacjent w niniejszym badaniu również prezentował wiele niekorzystnych cech rokowniczych, w tym gigantyczny guz jajnika, rozsiane nacieki wewnątrzbrzuszne oraz rozległe przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych, po których nastąpiła szybka progresja pooperacyjna mimo całkowitej makroskopowej cytoredukcji, co jest zgodne z wysoce agresywnym przebiegiem biologicznym opisywanym w poprzednich badaniach. Rozległa inwazja limfowaskularna, zajęcie powierzchni jajnika, naciekanie poza węzłowe, wysoka aktywność mitotyczna (18/10 pól dużego powiększenia), podwyższony indeks proliferacyjny Ki-67 (45%) oraz rozsiana aberrantna nadekspresja p53 zaobserwowana w obecnym przypadku dodatkowo potwierdzają wysoce agresywny przebieg biologiczny epithelioidalnej angiosarkomy jajnika.

Pod względem histologicznym epithelioidalne angiosarcoma stanowi odrębny podtyp charakteryzujący się morfologią nabłonkową, wyraźną atypią cytologiczną i różnicowaniem naczyniotwórczym25,31. Charakterystyczne znaleziska mikroskopowe obejmują płaty i gniazda epithelioidalnych komórek nowotworowych z obfitą eozynofilową cytoplazmą, nieregularne kanały naczyniowe, wysoką aktywność mitotyczną oraz wewnątrzcytoplazmatyczne światła zawierające erytrocyty31. Analiza immunohistochemiczna pozostaje niezbędna do postawienia ostatecznej diagnozy, przy czym silna pozytywność dla markerów śródbłonkowe, takich jak CD31, CD34, ERG i FLI1, potwierdza różnicowanie naczyniowe32,35. Wśród tych markerów CD31 jest uważany za najczulszy i najbardziej specyficzny marker śródbłonkowy32. W niniejszym przypadku rozlana ekspresja CD31, CD34 i FLI1 potwierdziła różnicowanie śródbłonkowe, natomiast brak markerów nabłonkowych, mullerowskich, melanocytarnych, limfatycznych oraz sznurów płciowych i zrębu wykluczył przerzutowy rak, mięsak epithelioidalny, czerniaka złośliwego, guzy mullerowskie, guzy sznurów płciowych i zrębu, hemangioendotelioma epithelioidalna oraz inne epithelioidalne nowotwory naczyniowe. Aberrantny wzorzec ekspresji p53 oraz podwyższony indeks proliferacyjny Ki-67 dodatkowo potwierdziły wysoce agresywne biologiczne zachowanie guza. Chociaż ERG jest uważany za czuły marker śródbłonkowy, zgłaszano sporadyczne przypadki ERG-ujemnych angiosarcoma epithelioidalnych, w związku z czym diagnoza powinna opierać się na ogólnym profilu morfologicznym i immunofenotypowym, a nie na pojedynczym markerze32. Nowe badania molekularne zidentyfikowały dodatkowo nawracające zmiany genetyczne obejmujące PTPRB, PLCG1, CIC, KDR oraz amplifikację MYC, co przyczynia się do lepszego zrozumienia patogenezy angiosarcoma i potencjalnych celów terapeutycznych33,42,43.

Klinicznie mięsniak naczyniowy jajnika często objawia się niespecyficznymi symptomami, takimi jak ból brzucha, wzdęcie brzucha, anemia lub wyczuwalny guz miednicy, co prowadzi do opóźnionej diagnozy11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Obrazowanie jest podobnie niespecyficzne i może przypominać raka nabłonkowego jajnika, chorobę przerzutową lub mięsaka macicy11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. W obecnym przypadku przedoperacyjne obrazowanie początkowo sugerowało mięsaka macicy z przerzutami do węzłów chłonnych, co odzwierciedla niepewność diagnostyczną opisaną w poprzednich doniesieniach. Kompleksowa przedoperacyjna tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, wraz z dokładną eksploracją śródoperacyjną, wykazały dominujący guz prawego jajnika bez dowodów na obecność pierwotnego mięsniaka naczyniowego w innym miejscu anatomicznym, co wspiera teorię o pierwotnym pochodzeniu jajnikowym, a nie o wtórnym przerzucie do jajnika. Ta niejednoznaczność ma istotne znaczenie dla planowania operacyjnego, ponieważ pełny zakres rozsiewu choroby jest często rozpoznawany dopiero w trakcie operacji. Badanie zamrożonych sekcji śródoperacyjnych nie zostało przeprowadzone, ponieważ obecność masywnego, hiperunaczynionego guza miednicy z rozległym rozsiewem wewnątrzbrzusznym i klinicznie możliwym do wycięcia procesem chorobowym skłoniła do natychmiastowej radykalnej operacji cytoredukcyjnej w celu osiągnięcia całkowitej resekcji makroskopowej i pobrania odpowiedniej ilości tkanki do ostatecznej diagnozy histopatologicznej. Biomarkery surowicze mają również ograniczoną użyteczność diagnostyczną. Podwyższone poziomy CA125 zgłoszono w wybranych przypadkach mięsniaka naczyniowego jajnika, w tym opisanych przez Ye i wsp.9 oraz Yaqoob i wsp.19, choć ich znaczenie prognostyczne pozostaje niejasne. Podobnie, podwyższone poziomy CA125 i mleczanu dehydrogenazy zaobserwowane u naszego pacjenta najprawdopodobniej odzwierciedlały rozległy ładunek nowotworowy, rozsiane zajęcie otrzewnej, martwicę tkankową i niespecyficzne reakcje zapalne, a nie specyficzne dla tej choroby biomarkery. Ich spadek po operacyjnej redukcji masy guza potwierdza potencjalną użyteczność w monitorowaniu obciążenia chorobą, lecz nie powinny one być interpretowane jako markery diagnostyczne lub prognostyczne dla mięsniaka naczyniowego jajnika.

Z perspektywy chirurgicznej angiosarcoma wykazuje agresywne zachowanie przerzutowe, z rozprzestrzenianiem się zarówno drogą krwiopochodną, jak i limfatyczną23,26,27,28,29. Przerzuty do węzłów chłonnych, choć rzadko dokumentowane w przypadku angiosarcoma jajnika, stanowią istotną drogę rozprzestrzeniania się choroby19,22,36. Mimo że dowody specyficzne dla angiosarcoma jajnika są ograniczone, badania w dziedzinie onkologii ginekologicznej podobnie wykazały, że zajęcie węzłów chłonnych miednicy odzwierciedla agresywną biologię guza i ma istotne znaczenie dla chirurgicznego stopnia zaawansowania oraz oceny choroby46. U naszej pacjentki zidentyfikowano rozległe przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych w połączeniu z dyfuzyjnym rozsianiem w otrzewnej, co jest obrazem rzadko opisywanym w wcześniej zgłoszonych przypadkach dotyczących jajnika11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Podobne wzorce przerzutów węzłowych i odległych obserwowano w epithelioid angiosarcomas przewodu pokarmowego i opłucnej, gdzie rokowania pozostają szczególnie złe24,34,36. Chociaż systematyczna limfadenektomia miednicy i obszaru okołoaortalnego umożliwiła całkowitą makroskopową cytoredukcję i kompleksowe opracowanie stopnia zaawansowania patomorfologicznego w niniejszym przypadku, szybka progresja pooperacyjna i zgon pacjentki w ciągu dwóch miesięcy wskazują, że ten pojedynczy przypadek nie powinien być interpretowany jako dowód na to, że limfadenektomia poprawia przeżywalność. Raczej limfadenektomię można rozważyć w obecności rozległych zmian w węzłach chłonnych w celu ułatwienia dokładnego stopniowania, zmniejszenia masy guza i osiągnięcia całkowitej resekcji makroskopowej, podczas gdy jej korzyść w zakresie przeżywalności pozostaje niepewna.

Resekcja chirurgiczna pozostaje podstawą leczenia w przypadku choroby zlokalizowanej lub potencjalnie resekcyjnej23,26,37. Całkowita makroskopowa cytoredukcja jest uważana za jeden z najważniejszych czynników prognostycznych w mięsczakach wysokiego stopnia złośliwości oraz zaawansowanych nowotworach wewnątrzbrzusznych37. Wcześniejsze doniesienia na temat angiosarkomy jajnika konsekwentnie podkreślały znaczenie agresywnego leczenia chirurgicznego, o ile było ono technicznie możliwe11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. W niniejszym przypadku radykalna operacja cytoredukcyjna, obejmująca histerektomię, obustronną salpingo-oophorektomię, omentektomię, appendektomię oraz systematyczną limfadenektomię miednicy i okołoaortalną, pozwoliła na całkowitą makroskopową resekcję guza. Jednakże, pomimo skutecznego chirurgicznego debulkingu, szybka progresja pooperacyjna następująca po odmowie adjuwantowej chemioterapii uwypukla ograniczenia samej chirurgii w kontrolowaniu choroby systemowej i podkreśla znaczenie wielodyscyplinarnego postępowania pooperacyjnego, jeśli jest ono możliwe. Niedawne badania w dziedzinie onkologii ginekologicznej podkreśliły również znaczenie optymalizacji okołoperacyjnej, w tym stanu odżywienia i pooperacyjnej regeneracji odporności, jako czynników mogących wpływać na rekonwalescencję pooperacyjną i tolerancję późniejszej terapii systemowej, choć dowody te nie zostały jeszcze specyficznie ocenione w przypadku angiosarkomy jajnika44,45.

Badano uzupełniającą terapię systemową z wykorzystaniem wielu schematów chemioterapeutycznych, w tym paklitakselu, doksorubicyny, ifosfamidu, winkrystyny, cyklofosfamidu oraz protokołu opartego na schemacie MAID38,39,40,41,42. Wu i wsp.20 zgłosili w szczególności całkowitą remisję trwającą 11 miesięcy po chemioterapii MAID w zaawansowanym mięśniak naczyniowy jajnika, choć trwałe odpowiedzi pozostają rzadkością. Połączone analizy Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC) wykazały, że chemioterapia oparta na antracyklinach może przynieść wskaźniki odpowiedzi porównywalne z tymi obserwowanymi w innych mięśniakach tkanek miękkich42. Ze względu na naczyniowe pochodzenie mięśniaka naczyniowego, rośnie zainteresowanie terapiami antyangiogennymi i celowanymi24,43. Jednakże randomizowane badania oceniające bevacizumab w połączeniu z paklitakselem nie wykazały istotnej korzyści w przeżyciu i zgłosiły zwiększoną toksyczność46. Opieka wspomagająca pozostaje również istotnym elementem leczenia systemowego w onkologii ginekologicznej, szczególnie u starszych pacjentek otrzymujących chemioterapię cytotoksyczną, gdzie optymalizacja toksyczności związanej z leczeniem może poprawić tolerancję terapii i jakość życia47. W ostatnim czasie inhibitory mTOR, takie jak everolimus, wykazały potencjalną aktywność w nawrotowym mięśniak naczyniowy nabłonkowy, choć dowody potwierdzające to działanie pozostają ograniczone48. Nowe badania nad inhibitorami punktów kontrolnych układu odpornościowego i terapiami celowanymi molekularnie mogą w przyszłości rozszerzyć opcje leczenia; jednak dowody specyficzne dla pierwotnego mięśniaka naczyniowego jajnika pozostają niewystarczające, aby wspierać rutynowe zastosowanie kliniczne.

Niniejszy przypadek podkreśla kilka istotnych kwestii klinicznych i chirurgicznych. Po pierwsze, pierwotny nabłonkowy angiosarkoma jajnika pozostaje dużym wyzwaniem diagnostycznym ze względu na niespecyficzne objawy kliniczne oraz nakładanie się obrazu radiologicznego z częściej występującymi nowotworami ginekologicznymi. Po drugie, przypadek ten wykazuje techniczną wykonalność całkowitej makroskopowej cytoredukcji oraz systematycznej limfadenektomii miednicznej i okołoaortalnej w obecności rozległej choroby węzłów chłonnych, jednak nie potwierdza terapeutycznej korzyści w zakresie przeżycia wynikającej z tych zabiegów. Po trzecie, pomimo całkowitej resekcji makroskopowej, rokowania pozostają skrajnie złe, co podkreśla pilną potrzebę opracowania skuteczniejszych terapii systemowych oraz podejść ukierunkowanych molekularnie.

Przegląd istniejącej literatury potwierdza brak ustandaryzowanych protokołów leczenia oraz ograniczoną skuteczność obecnie dostępnych terapii systemowych. Zwiększenie świadomości na temat tej rzadkiej jednostki chorobowej, wraz z gromadzeniem dodatkowych danych kliniczno-patologicznych i molekularnych, jest niezbędne dla poprawy dokładności diagnostycznej, optymalizacji strategii terapeutycznych oraz poprawy wyników leczenia pacjentów. Współpraca wieloośrodkowa i kompleksowe raportowanie przyszłych przypadków będą miały istotne znaczenie dla lepszego zrozumienia charakterystyki kliniczno-patologicznej, biologii molekularnej oraz optymalnego postępowania w przypadku pierwotnego epithelioidalnego angiosarcoma jajnika. Wskazane jest przeprowadzenie dalszych badań w celu wyjaśnienia roli terapii adjuwantowych oraz zbadania nowych, molekularnie celowanych, antyangiogennych i immunoterapeutycznych metod leczenia tego wysoce agresywnego nowotworu złośliwego.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy oświadczają, że nie mają żadnych konfliktów interesów.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Praca ta została częściowo sfinansowana przez Natural Science Foundation of Gansu Province (Grant nr 24JRRA621) oraz Natural Science Foundation of Gansu Province (Grant nr 22JR5RA718) oraz w ramach General Project of Scientific Research Fund w Gansu Provincial Maternity and Child-care Hospital (Gansu Provincial Central Hospital) (Grant nr GMCCH2025-3-2)

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
10% neutralny buforowany formalinSigma-Aldrich (Merck)HT501128Fiksacja tkanek
Automatyczna kasjeta do tkanekLeica BiosystemsASP300 SObróbka tkanek
Autostainer Link 48Agilent (Dako)Autostainer Link 48Immunohistochemia
Przeciwciało BCORSanta Cruz Biotechnologysc-5145761:100 (rozcieńczenie)
Przeciwciało CD10Leica BiosystemsPA02701:100 (rozcieńczenie)
Przeciwciało CD31 (JC70A)Agilent/DakoM08231:100 (rozcieńczenie)
Przeciwciało CD34 (QBEnd/10)Agilent/DakoM71651:100 (rozcieńczenie)
cellSens StandardOlympuscellSensAnaliza obrazu
CK AE1/AE3Agilent/DakoM35151:200 (rozcieńczenie)
Skaner CTSiemens HealthineersSOMATOMCT z kontrastem
Przeciwciało D2-40Agilent/DakoM36191:100 (rozcieńczenie)
Chromogen DABAgilent (Dako)K3468Chromogen
Kamera DP74OlympusDP74Akwizycja obrazu
Przeciwciało EMA (E29)Agilent/DakoM06131:200 (rozcieńczenie)
Zestaw detekcyjny EnVision FLEX HRPAgilent (Dako)K8002Polimerowa detekcja HRP
Przeciwciało ERG (EP111)Cell Marque280M1:100 (rozcieńczenie)
Przeciwciało FLI1 (MRQ-1)Cell Marque249M1:100 (rozcieńczenie)
Przeciwciało HMB45Agilent/DakoM06341:100 (rozcieńczenie)
IBM SPSS Statistics v26IBMv26Analiza statystyczna
Przeciwciało Ki-67Agilent/DakoM72401:100 (rozcieńczenie)
Hematoksylina MayeraAgilent (Dako)S3309Kontrastowanie
Mikrotom RM2235Leica BiosystemsRM2235Wycinanie skrawków FFPE o grubości 4 μm
Skaner MRISiemens HealthineersMAGNETOMPrzedoperacyjne MRI
Mikroskop Olympus BX53OlympusBX53Histopatologia
Przeciwciało p53Agilent/DakoM70011:100 (rozcieńczenie)
Medium do zatapiania w parafinieLeica Biosystems39601095Zatapianie w parafinie
Przeciwciało PAX8Cell Marque363M1:100 (rozcieńczenie)
Pozytywnie naładowane szkiełka mikroskopoweThermo Fisher ScientificJ1800AMNZMontaż skrawków tkanki
Przeciwciało SMARCA4 (BRG1)Abcamab1106411:100 (rozcieńczenie)
Przeciwciało TFE3Cell Marque367M1:100 (rozcieńczenie)
System USGGE HealthcareLOGIQ E9Kolorowe Dopplerowskie USG
Przeciwciało przeciwimentynęAgilent/DakoM07251:200 (rozcieńczenie)
Kąpiel wodnaLeica BiosystemsHI1210Flotacja skrawków
Przeciwciało WT1Agilent/DakoM35611:100 (rozcieńczenie)

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Khalil MF, Thomas A, Aassad A, Rubin M, Taub RN. Epithelioid angiosarcoma of the small intestine after occupational exposure to radiation and polyvinyl chloride: a case report and review of the literature. Sarcoma. 2005;9(3–4):161–164.
  2. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer (IARC); Lyon; 2020.
  3. Fariña MC, et al. Epithelioid angiosarcoma of the breast involving the skin: a highly aggressive neoplasm readily mistaken for mammary carcinoma. J Cutan Pathol. 2003;30(2):152–156.
  4. Singh C, Xie L, Schmechel SC, Manivel JC, Pambuccian SE. Epithelioid angiosarcoma of the kidney: a diagnostic dilemma in fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2012;40(Suppl 2):E131–E139.
  5. Zhou N, et al. Primary gastric epithelioid angiosarcoma: a case report of diagnostic biopsy pitfall. Medicine (Baltimore). 2024;103(40):e39719.
  6. Yang P, Wu Q, Zhou Y, Li Y. Primary epithelioid angiosarcoma of the jejunal mesentery causing abdominal bleeding: a case report and literature review. Onco Targets Ther. 2024;17:327–338.
  7. Zeng A, South A, Slevin M, Lim K. Persistent pain and fever unmasking aortic angiosarcoma at the site of previous endovascular aortic repair. BMJ Case Rep. 2025;18(1):e263591.
  8. Yamada Y, et al. Subdural hematoma caused by epithelioid angiosarcoma originating from the skull. Head Neck Pathol. 2013;7(2):159–162.
  9. Ye H, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a rare and recognizable ovarian tumor. J Ovarian Res. 2021;14(1):21.
  10. Bösmüller H, et al. Primary angiosarcoma of the ovary with prominent fibrosis of the ovarian stroma. Case report of an 81-year-old patient. Diagn Pathol. 2011;6:65.
  11. Nielsen GP, Young RH, Prat J, Scully RE. Primary angiosarcoma of the ovary: a report of seven cases and review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1997;16(4):378–382.
  12. Furihata M, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a case report and literature review. Pathol Int. 1998;48(12):967–973.
  13. Platt JS, Rogers SJ, Flynn EA, Taylor RR. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 1999;73(3):443–446.
  14. Quesenberry CD, Li C, Chen AH, Zweizig SL, Ball HG 3rd. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report of Stage I disease. Gynecol Oncol. 2005;99(1):218–221.
  15. Davidson B, Abeler VM. Primary ovarian angiosarcoma presenting as malignant cells in ascites: case report and review of the literature. Diagn Cytopathol. 2005;32(5):307–309.
  16. Vavilis D, et al. Primary ovarian angiosarcoma—review of the literature and report of a case with coexisting chylothorax. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(4):287–289.
  17. Bradford L, Swartz K, Rose S. Primary angiosarcoma of the ovary complicated by hemoperitoneum: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(1):145–150.
  18. Iljazović E, et al. Angiosarcoma of the ovary in an 11-year-old girl: case report and review of the literature. Bosn J Basic Med Sci. 2011;11(2):132–136.
  19. Yaqoob N, et al. Ovarian angiosarcoma: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2014;8:47.
  20. Wu PC, Yue CT, Huang SC. Complete response after MAID treatment for advanced primary ovarian angiosarcoma: case report and literature review. Eur J Gynaecol Oncol. 2014;35(3):318–321.
  21. Darré T, et al. Primary ovarian angiosarcoma in a 12-year-old girl: a case report of an exceptional localization in a context of limited resources country. BMC Clin Pathol. 2017;17:16.
  22. Zhou Y, Sun YW, Liu XY, Shen DH. Primary ovarian angiosarcoma: two case reports and review of literature. World J Clin Cases. 2023;11(21):5122–5128.
  23. Young RJ, Brown NJ, Reed MW, Hughes D, Woll PJ. Angiosarcoma. Lancet Oncol. 2010;11:983–991.
  24. Young RJ, Woll PJ. Anti-angiogenic therapies for the treatment of angiosarcoma: a clinical update. Memo. 2017;10(4):190–193.
  25. Shon W, Billings SD. Epithelioid vascular tumors: a review. Adv Anat Pathol. 2019;26(3):186–197.
  26. Tai CM, et al. Primary gastric angiosarcoma presenting as an asymptomatic gastric submucosal tumor. J Formos Med Assoc. 2007;106(11):961–964.
  27. Buehler D, et al. Angiosarcoma outcomes and prognostic factors: a 25-year single-institution experience. Am J Clin Oncol. 2014;37(5):473–479.
  28. Fayette J, et al. Angiosarcomas: a heterogeneous group of sarcomas with site-specific behavior. Ann Oncol. 2007;18(12):2030–2036.
  29. Wang X, et al. Characteristics and outcomes of primary pleural angiosarcoma: a retrospective study of 43 cases. Medicine (Baltimore). 2022;101(6):e28785.
  30. Wu N, Hong SK, Huang WF. Unexpected cause of anemia: primary small intestinal angiosarcoma. J Gastrointest Surg. 2023;27(3):633–635.
  31. Perez-Atayde AR, Achenbach H, Lack EE. High-grade epithelioid angiosarcoma of the scalp: an immunohistochemical and ultrastructural study. Am J Dermatopathol. 1986;8(5):411–418.
  32. Miettinen M, et al. ERG transcription factor as an immunohistochemical marker for vascular endothelial tumors and prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol. 2011;35(3):432–441.
  33. Cao J, Wang J, He C, Fang M. Angiosarcoma: a review of diagnosis and current treatment. Am J Cancer Res. 2019;9(11):2303–2313.
  34. Zhu C, Yang N, Yao J, Du X. Primary pleural epithelioid angiosarcoma with lung and bone metastases: a case report. Case Rep Oncol. 2024;17(1):101–106.
  35. Fukunaga M. Expression of D2-40 in lymphatic endothelium and vascular tumors. Histopathology. 2005;46(4):396–402.
  36. Yu JH, Cao LL, Qian J. Multiple epithelioid angiosarcoma of stomach and small intestine with lymph node metastases: a case report. Medicine (Baltimore). 2023;102(25):e34024.
  37. Raaf HN, Raaf JH. Sarcomas related to the heart and vasculature. Semin Surg Oncol. 1994;10(5):374–382.
  38. Nai Q, et al. Primary small intestinal angiosarcoma: epidemiology, diagnosis, and treatment. J Clin Med Res. 2018;10(4):294–301.
  39. Tamura K, et al. Endoscopic diagnosis of small intestinal angiosarcoma: a case report. DEN Open. 2021;2(1):e24.
  40. Ryu DY, et al. Primary angiosarcoma of small intestine presenting as gastrointestinal bleeding. Korean J Gastroenterol. 2005;46(5):404–408.
  41. Castro EC, et al. Primary mesenteric angiosarcoma in a child: a case report. Pediatr Dev Pathol. 2008;11(6):482–486.
  42. Young RJ, et al. First-line anthracycline-based chemotherapy for angiosarcoma: pooled EORTC analysis. Eur J Cancer. 2014;50(18):3178–3186.
  43. Goerdt LV, Schneider SW, Booken N. Cutaneous angiosarcomas: molecular pathogenesis and therapeutic approaches. J Dtsch Dermatol Ges. 2022;20(4):429–443.
  44. Sun X, He L, Wang S. Risk factors for pelvic lymph node metastasis in cervical cancer: a retrospective analysis of 186 patients. Front Oncol. 2025;15:1525946.
  45. Sun X, et al. Preoperative malnutrition predicts poor early immune recovery following gynecologic cancer surgery: a retrospective cohort study and risk nomogram development. Front Immunol. 2025;16:1681762.
  46. Ray-Coquard IL, et al. Paclitaxel with or without bevacizumab in advanced angiosarcoma: a randomized phase II trial. J Clin Oncol. 2015;33:2797–2802.
  47. Yao F, He L, Sun X. Predictive factors of chemotherapy-induced nausea and vomiting in elderly patients with gynecological cancer undergoing paclitaxel and carboplatin therapy: a retrospective study. Oncol Lett. 2025;29(4):167.
  48. Zhang SL, Liang L, Ji Y, Wang Z, Zhou Y. Everolimus in recurrent epithelioid angiosarcoma: case reports and literature review. Oncotarget. 2017;8(55):95023–95029.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

chirurgia cytoredukcyjnaocena immunohistochemicznaocena histopatologicznalimfadenopatia miednicznalimfadenopatia oko oaortalnanowotw r naczyniowymarker CD31guz jajnika

Powiązane artykuły