Nekrotyzująca infekcja tkanek miękkich kończyny dolnej wywołana przez Corynebacterium minutissimum u nastolatka: opis przypadku i postępowanie chirurgiczne

Podsumowanie

U 14-letniego chłopca rozwinęła się nekrotyzująca infekcja tkanek miękkich kończyny dolnej, z której wyizolowano Corynebacterium minutissimum. Etapowe opracowanie chirurgiczne, miejscowe zastosowanie cementu z antybiotykiem oraz rekonstrukcja za pomocą wolnego płata powięziowego doprowadziły do zagojenia rany. Przypadek ten podkreśla niepewność diagnostyczną w sytuacji, gdy z rany nekrotycznej wyizolowano bakterie komensalne skóry.

Streszczenie

Corynebacterium minutissimum (C. minutissimum) jest zazwyczaj uznawane za komensal skóry i jest najlepiej znane jako organizm wywołujący erytrasmę. Choć inwazyjne infekcje wywołane przez ten organizm są rzadkie, jego znaczenie kliniczne może być trudne do określenia w przypadku wyizolowania go z próbek pobranych z ran. Przedstawiamy tutaj przypadek 14-letniego chłopca z postępującym owrzodzeniem, obrzękiem, nieprzyjemnym zapachem i destrukcją tkanek miękkich lewej kończyny dolnej. Eksploracja śródoperacyjna ujawniła obszary martwicy powięzi i przyległych tkanek miękkich z wysiękiem ropnym, a na podstawie znalezisk śródoperacyjnych postawiono diagnozę nekrotyzującej infekcji tkanek miękkich (NSTI). Wykonano chirurgiczne opracowanie rany w celu usunięcia widocznie martwiczych tkanek, po czym zastosowano tymczasowe zarządzanie raną przy użyciu cementu kostnego z antybiotykiem. W głębokiej próbce ropnej pobranej podczas operacji wyhodowano C. minutissimum, podczas gdy posiewy w kierunku grzybów i bakterii beztlenowych nie wykazały wzrostu. Po opanowaniu miejscowej infekcji pacjent przeszedł ponowne opracowanie rany oraz rekonstrukcję za pomocą płata powięziowego na szypułce, co doprowadziło do satysfakcjonującego zagojenia rany; podczas obserwacji nie stwierdzono nawrotu infekcji. Choć wyizolowanie C. minutissimum uznano w tym przypadku za istotne klinicznie, nie można było potwierdzić jego roli jako jedynego organizmu etiologicznego, ponieważ dostępny był tylko jeden dodatni wynik posiewu i brakowało dodatkowych dowodów mikrobiologicznych. Przypadek ten ilustruje trudności w interpretacji obecności rzadkich organizmów związanych ze skórą, wyizolowanych z ran złożonych, oraz podkreśla, że wyniki mikrobiologiczne powinny być oceniane łącznie z charakterystyką próbki, znaleziskami operacyjnymi, przebiegiem klinicznym i odpowiedzią na leczenie. Wczesne chirurgiczne opracowanie rany i etapowa rekonstrukcja pozostają kluczowe dla opanowania infekcji i powrotu do sprawności funkcjonalnej u pacjentów z NSTI.

Wprowadzenie

Corynebacterium minutissimum to gatunek bakterii z rodzaju Corynebacterium niebędący prątkiem błonicy, najbardziej znany jako organizm wywołujący erytrasmę. Zazwyczaj powoduje on powierzchowne infekcje obszarów wilgotnych i zgięciowych, dlatego często jest uważany za nisko zjadliwy komensal skóry lub organizm kolonizujący, a nie za patogen inwazyjny¹. Jednakże udoskonalenia technik identyfikacji mikrobiologicznej oraz narastająca liczba raportów klinicznych wykazały, że C. minutissimum może być sporadycznie izolowany z głębokich infekcji, w tym z bakteremii, pooperacyjnych zakażeń wewnątrzbrzusznych, zapalenia szpiku kostnego oraztżeczkowego zapalenia stawów^2,3,4. Obserwacje te sugerują, że w określonych okolicznościach klinicznych organizm ten może przyczyniać się do rozwoju choroby inwazyjnej, choć jego znaczenie kliniczne należy zawsze interpretować w kontekście wyników mikrobiologicznych i obrazu klinicznego.

Martwicza infekcja tkanek miękkich to szybko postępujący stan nagły wymagający interwencji chirurgicznej, wiążący się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością. Wczesna diagnoza pozostaje wyzwaniem, ponieważ objawy kliniczne w początkowej fazie mogą być nieswoiste, natomiast opóźnienie interwencji chirurgicznej konsekwentnie wiąże się z gorszymi rokowaniami^5,6. Stan ten jest najczęściej wywoływany przez paciorkowce β-hemolityczne, Staphylococcus aureus, bakterie Gram-ujemne lub infekcje polimikrobowe^7,8. Z kolei doniesienia dotyczące C. minutissimum są niezwykle rzadkie. W przypadku wyizolowania tego organizmu z próbek z ran, odróżnienie rzeczywistej infekcji od kolonizacji lub kontaminacji może być trudne, szczególnie wobec braku dowodów mikrobiologicznych z miejsc normalnie sterylnych lub z powtórnych posiewów.

Opisujemy przypadek nastolatka z nekrotyzującą infekcją tkanek miękkich kończyny dolnej, u którego z próbki rany pobranej podczas pierwszej procedury chirurgicznej wyizolowano C. minutissimum ^2,9. Zamiast przypisywać infekcję wyłącznie temu organizmowi, niniejszy raport opisuje sposób interpretacji wyników mikrobiologicznych wraz z ustaleniami śródoperacyjnymi, przebiegiem klinicznym i odpowiedzią na leczenie. Ponadto przypadek ten prezentuje etapową strategię chirurgiczną, obejmującą radykalne oczyszczenie rany, tymczasowe pokrycie cementem kostnym z dodatkiem antybiotyku oraz odroczoną rekonstrukcję za pomocą łatu powięziowej na szypułce w celu leczenia złożonej rany kończyny dolnej.

Prezentacja przypadku
Czternastoletni chłopiec został przyjęty do Pierwszego Szpitala Powiązanego ze Szkołą Medycyny Uniwersytetu Zhejiang w grudniu 2025 roku z powodu postępującego od 5 dni owrzodzenia lewej dolnej części nogi. Zmiana szybko się powiększała, towarzyszyły jej rumień, obrzęk, nieprzyjemny zapach oraz wydzielina ropna. Pacjent zaprzeczył wystąpieniu gorączki, dreszczy, bólu brzucha, nudności, wymiotów lub innych objawów ogólnoustrojowych. Wywiad medyczny był nieobciążający; nie stwierdzono cukrzycy, niedoborów odporności, przewlekłych chorób skóry ani przebytych operacji w obrębie dotkniętej kończyny. Po operacji wstępnej i zadowalającej kontroli miejscowego stanu zapalnego pacjent został ponownie przyjęty 34 dni później na planową rekonstrukcję rany.

W momencie przyjęcia liczba białych krwinek wynosiła 6,58 × 10⁹/L, z 53,2% neutrofili i 40,7% limfocytów. Rutynowe testy krzepliwości, próby wątrobowe i nerkowe oraz przedoperacyjny screening w kierunku infekcji mieściły się w granicach normy. Szybko postępująca destrukcja tkanek miękkich budziła podejrzenie nekrotyzującej infekcji tkanek miękkich, w związku z czym przeprowadzono natychmiastową rewizję chirurgiczną, nie opóźniając leczenia w celu wykonania dodatkowych badań obrazowych.

Podczas operacji zidentyfikowano obszary nieżywotnej powięzi powierzchownej i sąsiednich tkanek miękkich wraz z wysiękiem ropnym. Przeprowadzono radykalne opracowanie rany aż do momentu napotkania zdrowych, krwawiących tkanek. Ranę tymczasowo zakryto cementem kostnym z dodatkiem antybiotyku. Przed zabraniem materiału do badań śródoperacyjnych nie podano żadnego środka przeciwdrobniczego. Przed irygacją rany i podaniem leków przeciwdrobniczych, w warunkach sterylnych, pobrano głęboki wymaz z ropy do barwienia metodą Grama, posiewu bakterii tlenowych, beztlenowych oraz posiewu grzybów. Barwienie metodą Grama nie wykazało widocznych drobnoustrojów ani leukocytów. W posiewie tlenowym wyhodowano C. minutissimum, natomiast posiewy beztlenowe i grzybicze były ujemne. Wyniki mikrobiologiczne zinterpretowano łącznie z obrazem śródoperacyjnym i późniejszym przebiegiem klinicznym.

Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Pacjent otrzymywał regularną opiekę nad raną, wsparcie żywieniowe oraz leczenie przeciwbólowe. Rana stopniowo stawała się czysta, bez oznak postępującej martwicy tkanek miękkich. Trzydziestego czwartego dnia po pierwszej operacji pacjent zgłosił się na planowy zabieg drugiego etapu. Przy ponownym przyjęciu liczba białych krwinek spadła do 5,29 × 10⁹/L, przy 50,2% neutrofili i 44,5% limfocytów. W dnie rany widoczna była zdrowa tkanka ziastkowa, a miejscowy stan zapalny uznano za odpowiednio opanowany, co pozwalało na przeprowadzenie definitywnej rekonstrukcji.

Podczas drugiej operacji usunięto cement kostny nasączony antybiotykiem i ponownie oceniono ranę. Zidentyfikowano i wycięto niewielkie obszary pozostałego nieżywotnego ścięgna, po czym wykonano dodatkowe opracowanie rany aż do odsłonięcia żywej tkanki. Następnie pobrano i przeniesiono szypułkową łopatkę powięziową, aby zapewnić trwałe pokrycie ubytku. Rekonwalescencja po rekonstrukcji przebiegła bez powikłań. Łopatka całkowicie przeżyła, rana zagoiła się w sposób satysfakcjonujący i podczas obserwacji nie stwierdzono klinicznych objawów nawrotu infekcji.

Diagnoza, ocena i plan
Rozpoznanie martwiczej infekcji tkanek miękkich (NSTI) oparto na przebiegu klinicznym oraz znaleziskach śródoperacyjnych. U pacjenta wystąpiło szybko postępujące owrzodzenie lewej podudzia, któremu towarzyszyły rumień, obrzęk, nieprzyjemny zapach oraz wydzielina ropna. Mimo że odpowiedzi zapalne organizmu były ograniczone, a liczba białych krwinek pozostawała w normie, szybka progresja miejscowej destrukcji tkanek wzbudziła obawy o głęboką infekcję tkanek miękkich wymagającą pilnej oceny chirurgicznej.

Wykonano rutynowe badania przedoperacyjne, w tym morfologię krwi, badania krzepliwości, próby wątrobowe i nerkowe oraz przesiew w kierunku infekcji. Nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości laboratoryjnych. Rozpoznanie nie opierało się na skali Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) ani innym formalnym systemie punktacji, ponieważ w tym przypadku żaden taki system nie był wykorzystywany do podejmowania decyzji klinicznych. Ze względu na ryzyko szybkiej progresji i nieodwracalnego uszkodzenia tkanek związanych z NSTI, na podstawie objawów klinicznych bezzwłocznie przeprowadzono rewizję chirurgiczną, nie opóźniając leczenia w celu wykonania dodatkowych procedur diagnostycznych lub obrazowania.

Podczas eksploracji chirurgicznej stwierdzono wysięk ropny oraz obszary martwiczego powięzi powierzchownej i sąsiednich tkanek miękkich, co potwierdziło diagnozę NSTI. Przed operacją w diagnostyce różnicowej brano pod uwagę ciężkie zapalenie tkanki podskórnej, głęboki ropień tkanek miękkich oraz inne powikłane infekcje ran. Jednakże śródoperacyjne stwierdzenie martwicy powięzi i rozległego zniszczenia tkanek wskazało na NSTI jako najbardziej właściwą diagnozę.

Wstępna strategia leczenia polegała na pilnym radykalnym oczyszczeniu wszystkich nieżywotnych tkanek, pobraniu głębokich próbek śródoperacyjnych do analizy mikrobiologicznej oraz tymczasowym opracowaniu rany z użyciem cementu kostnego nasączonego antybiotykiem. Wybrano to podejście etapowe, aby uzyskać odpowiednią kontrolę nad infekcją przy jednoczesnym zachowaniu żywotnych tkanek i umożliwieniu rekonstrukcji po stabilizacji stanu rany. Po opanowaniu miejscowej infekcji i wykształceniu zdrowego łożyska rany przeprowadzono ponowne oczyszczenie oraz rekonstrukcję z wykorzystaniem łata powięziowego na szypułce, aby zapewnić ostateczne pokrycie tkanek miękkich.

Protokół

Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zatwierdzone przez Komisję Etyczną Pierwszego Szpitala Afiliowanego przy Wydziale Medycznym Uniwersytetu Zhejiang (nr 2024-0844). Od pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę.’opiekun prawny na udział i publikację. Szczegóły dotyczące wszystkich użytych materiałów i sprzętu wymieniono w Tabela materiałów.

1. Wstępna ocena i podejmowanie decyzji chirurgicznych

1. Ocena kliniczna
   1. Pacjent został poddany ocenie z powodu szybko postępującego owrzodzenia lewej kończyny dolnej.
   2. Ranę oceniono pod kątem wielkości, miejscowego rumienia, obrzęku, nieprzyjemnego zapachu, wydzieliny ropnej oraz martwicy tkanek. Oceniono stan neuronaczyniowy w odcinku dystalnym.
   3. Pacjent’Przejrzano historię choroby, poprzednie leczenie oraz istotne czynniki ryzyka.
2. Ocena laboratoryjna
   1. Wykonano przedoperacyjne badania laboratoryjne, w tym morfologię krwi, testy krzepliwości, próby wątrobowe i nerkowe oraz badania w kierunku infekcji.
   2. Wyniki laboratoryjne przeanalizowano pod kątem obecności ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. Mimo że liczba białych krwinek pozostała w granicach normy, szybka progresja miejscowego zniszczenia tkanek wzbudziła podejrzenie nekrotyzującej infekcji tkanek miękkich (NSTI).
3. Planowanie chirurgiczne
   1. Diagnoza NSTI opierała się na postępie klinicznym i charakterystyce rany, a nie na skali Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) czy innym formalnym systemie punktowym.
   2. Przeprowadzono pilną rewizję chirurgiczną bez oczekiwania na dodatkowe procedury diagnostyczne ze względu na ryzyko dalszego uszkodzenia tkanek.

2. Wstępna eksploracja chirurgiczna i oczyszczenie rany

1. Przygotowanie chirurgiczne i znieczulenie
   1. Wstępny zabieg chirurgiczny przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym dożylnym z intubacją endotrachealną.
   2. Przed eksploracją chirurgiczną wykonano standardowe przygotowanie skóry oraz sterylne odizolowanie pola operacyjnego.
2. Ocena śródoperacyjna
   1. Przeprowadzono eksplorację rany oraz zbadano zajętą skórę, tkankę podskórną, powięź i otaczające tkanki miękkie.
   2. Stwierdzono obecność wysięku ropnego oraz obszarów martwiczej powięzi i sąsiadujących tkanek miękkich, co potwierdziło rozpoznanie NSTI.
3. Pobieranie próbek i badanie mikrobiologiczne
   1. Przed śródoperacyjnym pobraniem próbek nie podano żadnego środka przeciwdrobniczego.
   2. Przed płukaniem rany i podaniem leków przeciwdrobniczych, w warunkach sterylnych, pobrano głęboką próbkę ropną. Próbkę przekazano do badania mikrobiologicznego.
   3. Wykonano posiewy bakterii tlenowych i ich identyfikację, posiewy beztlenowe oraz posiewy grzybów.
   4. W posiewie tlenowym zidentyfikowano C. minutissimum., natomiast w posiewach beztlenowych i grzybiczych nie stwierdzono wzrostu.
      UWAGA: Szczegóły dotyczące platformy identyfikacyjnej, pożywek, warunków oraz czasu inkubacji nie były dostępne w dokumentacji klinicznej.

3. Pierwszy etap leczenia rany

1. Oczyszczanie chirurgiczne
   1. Przeprowadzono oczyszczanie chirurgiczne w celu usunięcia widocznie martwiczych i nieżywotnych tkanek.
   2. W miarę możliwości zachowano żywotne struktury funkcjonalne, w tym naczynia, nerwy i ścięgna.
2. Tymczasowe opracowanie rany
   1. Po oczyszczeniu ranę wielokrotnie płukano i ponownie oceniano.
   2. Zastosowano cement kostny z antybiotykiem, aby zapewnić miejscowe dostarczanie środków przeciwdrobnoustrojowych i tymczasowe wypełnienie ubytku rany.

4. Rekonstrukcja drugiego etapu

1. Termin i ocena przed rekonstrukcją
   1. Planowana rekonstrukcja w drugim etapie została przeprowadzona 34 dni po początkowym oczyszczeniu rany.
   2. Decyzja o przystąpieniu do definitywnej rekonstrukcji opierała się na poprawie stanu miejscowego rany, opanowaniu postępu infekcji oraz obecności żywej tkanki odpowiedniej do pokrycia tkanek miękkich.
2. Ponowne oczyszczenie rany
   1. Procedura w drugim etapie została przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym dożylnym z intubacją endotrachealną.
   2. Usunięto wcześniej umieszczony cement kostny z antybiotykiem i ponownie oceniono łoże rany.
   3. Usunięto pozostałą nieżywotną tkankę, w tym zlokalizowaną martwiczą tkankę ścięgnistą, aż do uzyskania żywotnego łoża rany.
3. Rekonstrukcja z wykorzystaniem płata powięziowego na szypułce
   1. Zaprojektowano i zrotowano płat powięziowy na szypułce w celu pokrycia odsłoniętego ubytku kostnego.
   2. Płat zapewnił unaczynione pokrycie tkankami miękkimi po opanowaniu infekcji i umożliwił rekonstrukcję złożonego ubytku rany.
   3. Po rotacji i wszczepieniu płata ranę zamknięto i umieszczono drenaż w formie paska.
      UWAGA: W dokumentacji operacyjnej odnotowano zastosowanie płata powięziowego na szypułce, lecz nie określono szczegółowo jego pochodzenia anatomicznego.

5. Opieka pooperacyjna i kontrolne badania obserwacyjne

1. Monitorowanie rany i płata
   1. Ranę pooperacyjną monitorowano za pomocą badania klinicznego oraz dokumentacji fotograficznej.
   2. Gojenie rany oceniano pod kątem zamykania się rany, epitelializacji, drenażu oraz stabilności tkanek miękkich.
   3. Żywotność płata oceniano na podstawie jego koloru, tekstury, ukrwienia oraz obecności martwicy lub zastoju żylnego.
2. Nadzór nad infekcjami i ocena funkcjonalna
   1. Nawrót infekcji oceniano na podstawie ewaluacji miejscowego zaczerwienienia, obrzęku, wydzieliny ropnej, rozpadu rany oraz innych klinicznych objawów infekcji.
   2. Ocenę powrotu do sprawności funkcjonalnej przeprowadzono w oparciu o funkcję kończyn dolnych oraz pacjenta’zdolność do wykonywania codziennych czynności.
3. Wynik obserwacji kontrolnej
   1. Pacjent był obserwowany przez 3 miesiące po rekonstrukcji.
   2. Podczas końcowej wizyty kontrolnej zrekonstruowana rana pozostała stabilna, bez oznak nawrotu infekcji lub rozpadu rany.

Wyniki

Pacjent został poddany pilnej eksploracji chirurgicznej z powodu postępującego niszczenia tkanek miękkich lewej podudzia. Całościowy przebieg kliniczny, obejmujący obraz początkowy, etapowe leczenie chirurgiczne, ocenę mikrobiologiczną, rekonstrukcję oraz obserwację, przedstawiono na Rysunku 1. Eksploracja śródoperacyjna wykazała obecność wysięku ropnego oraz nieżywotnych tkanek miękkich wymagających chirurgicznego oczyszczenia. Wykonano opracowanie rany w celu usunięcia widocznie nieżywotnych tkanek. Dostępna dokumentacja fotograficzna z początkowego zabiegu chirurgicznego znajduje się na Rysunku 2.

Próbki z głębokich ran pobrane podczas wstępnego zabiegu chirurgicznego przekazano do badania mikrobiologicznego. Posiew bakterii tlenowych i identyfikacja wykazały obecność C. minutissimum. Posiew beztlenowy nie wykazał wzrostu, a posiew grzybowy nie wykazał wzrostu grzybów. Wyniki mikrobiologiczne zinterpretowano łącznie z obrazem klinicznym, ustaleniami chirurgicznymi oraz odpowiedzią na leczenie.

Po wstępnym oczyszczeniu rany zastosowano tymczasowe leczenie z użyciem cementu kostnego nasączonego antybiotykiem. Stan rany monitorowano w okresie poprzedzającym ostateczną rekonstrukcję. Trzydzieści cztery dni po pierwszym zabiegu przeprowadzono operację drugiego etapu, po opanowaniu miejscowej infekcji i poprawie stanu łoża rany. Podczas tego zabiegu usunięto wcześniej umieszczony cement kostny, wycięto pozostałe nieżywotne tkanki oraz przeniesiono łopatkę powięziową na szypule w celu przykrycia odsłoniętego ubytku kostnego. Dostępna dokumentacja fotograficzna z zabiegu drugiego etapu przedstawiona jest na Rysunku 3.

Po operacji płat pozostał żywotny, bez oznak upośledzenia ukrwienia. Pacjent był obserwowany przez 3 miesiące po rekonstrukcji. W okresie obserwacji rana uzyskała stabilne pokrycie tkankami miękkimi, bez nawrotów infekcji, rozpadu rany czy konieczności dodatkowej interwencji chirurgicznej. Żywotność płata została zachowana, a pacjent mógł wykonywać codzienne czynności przy satysfakcjonującej regeneracji funkcjonalnej. Wygląd kliniczny zrekonstruowanej rany podczas kontroli po 3 miesiącach przedstawiono na Rysunku 4.

Rysunek 1: Oś czasu prezentacji klinicznej, etapowego leczenia chirurgicznego i rekonwalescencji pooperacyjnej. Oś czasu podsumowuje przebieg kliniczny pacjenta z nekrotyzującą infekcją tkanek miękkich kończyny dolnej wywołaną przez C. minutissimum. Pacjent zgłosił się początkowo z postępującym owrzodzeniem i miejscową infekcją tkanek miękkich lewej podudzia. Przeprowadzono pilną eksplorację chirurgiczną i radykalne oczyszczenie rany, a następnie tymczasowe zaopatrzenie rany z użyciem cementu kostnego nasyconego antybiotykiem. Badanie mikrobiologiczne materiału pobranego podczas operacji zidentyfikowało C. minutissimum. Po opanowaniu miejscowej infekcji i poprawie stanu rany, 34 dni po wstępnym oczyszczeniu, pacjent został poddany ponownemu debridementowi i rekonstrukcji z wykorzystaniem łata powięziowej na szypułce. Kontrole wykazały stabilne gojenie rany bez klinicznych oznak nawrotu infekcji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

Rycina 2: Wyniki kliniczne i śródoperacyjne podczas pierwszej procedury chirurgicznej. Zdjęcia kliniczne makroskopowe; paski skali nie mają zastosowania. (A) Początkowa ogniskowa zmiana rany w lewej podudziu (strzałka). (B) Materiał ropny napotkany podczas eksploracji chirurgicznej (strzałki). (C) Wygląd obszaru dotkniętego zmianą podczas pierwszej procedury chirurgicznej (strzałka). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 3: Drugi etap opracowania rany i rekonstrukcja z użyciem powięziowego płata na szypule. Makroskopowe kliniczne zdjęcia śródoperacyjne; paski skali nie mają zastosowania. (A) Wygląd rany 34 dni po pierwotnym opracowaniu i tymczasowym umieszczeniu cementu kostnego z antybiotykiem, przed ostateczną rekonstrukcją. (B) Śródoperacyjne usunięcie cementu kostnego z antybiotykiem 34 dni po jego umieszczeniu i ponowna ocena łoża rany. Przed rekonstrukcją zidentyfikowano i wycięto pozostałą nieżywotną tkankę. (C) Wygląd rany po zakończeniu drugiego etapu procedury rekonstrukcyjnej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rycina 4: Gojenie rany pooperacyjnej po etapowym leczeniu chirurgicznym. Zdjęcie kliniczne wykonane podczas 3-miesięcznej kontroli pooperacyjnej po etapowym oczyszczeniu rany i rekonstrukcji tkanek miękkich. Zrekonstruowana rana wykazała stabilne pokrycie tkankami miękkimi bez oznak nawrotu infekcji lub rozejścia się brzegów rany. Dotknięta kończyna została zachowana, z satysfakcjonującym powrotem funkcji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Dyskusja

C. minutissimum jest powszechnie uważany za komensala skóry i jest najlepiej znany jako organizm wywołujący erytrasmę¹⁰. Doniesienia o zakażeniach inwazyjnych pozostają rzadkie i obejmują głównie bakteriemię, pooperacyjne zakażenia ran, zapalenie kości orazy zapalne stawy^3,11. U naszego pacjenta C. minutissimum wyizolowano z głębokiej próbki pobranej śródoperacyjnie z obszaru rozległej martwicy powięzi i tkanek miękkich. W posiewach beztlenowych i grzybiczych nie wyhodowano żadnych drobnoustrojów. Chociaż wyniki te sugerują, że C. minutissimum mógł przyczynić się do procesu zakaźnego, są one niewystarczające, aby uznać go za jedynego patogena².

Wyniki mikrobiologiczne należy zatem interpretować z ostrożnością. Tylko jedna próbka pobrana podczas operacji wykazała obecność C. minutissimum, podczas gdy barwienie metodą Grama nie wykazało ani leukocytów, ani widocznych bakterii¹². Rozbieżność między negatywnym wynikiem barwienia Grama a pozytywnym wynikiem hodowli może wynikać z kilku czynników, w tym z niskiej liczby bakterii oraz ograniczeń w pobieraniu próbek. Wcześniejsza ekspozycja na środki przeciwdrobnoustrojowe nie była w tym przypadku rozważana jako możliwe wyjaśnienie, ponieważ przed pobraniem próbki śródoperacyjnej nie podano żadnego leku przeciwdrobnoustrojowego¹¹. Ponadto nie wykonano powtórnych hodowli, badania histopatologicznego, identyfikacji molekularnej ani testów wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe. W tych okolicznościach wynik hodowli należy rozpatrywać łącznie z ustaleniami operacyjnymi, przebiegiem klinicznym i odpowiedzią na leczenie, a nie interpretować go w izolacji.

Diagnoza u tego pacjenta opierała się przede wszystkim na obrazie klinicznym oraz znaleziskach śródoperacyjnych¹³. Szybka progresja rany oraz śródoperacyjne dowody na zajęcie powięzi i ropną infekcję tkanek miękkich potwierdziły diagnozę nekrotyzującej infekcji tkanek miękkich¹⁴. W przeciwieństwie do tego, objawy stanu zapalnego w organizmie były stosunkowo łagodne, a liczba białych krwinek w momencie przyjęcia pozostawała w granicach normy. Obserwacja ta podkreśla, że ciężka infekcja tkanek miękkich może wystąpić nawet przy braku wyraźnych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych. Ze względu na brak potwierdzenia histopatologicznego, uznaliśmy diagnozę nekrotyzującej infekcji tkanek miękkich za bardziej odpowiednią niż przypisanie konkretnego podtypu patologicznego.

Skuteczne leczenie zależało przede wszystkim od terminowego zastosowania interwencji chirurgicznej. Pierwsza operacja koncentrowała się na oczyszczeniu rany ze wszystkich martwych tkanek, po czym zastosowano tymczasowe opracowanie rany z użyciem cementu kostnego z antybiotykiem w celu opanowania lokalnego środowiska rany przed rekonstrukcją ostateczną¹⁵. Zaplanowane etapowe podejście zostało również odnotowane w protokołach operacyjnych. Po opanowaniu miejscowej infekcji i wykształceniu zdrowego łoża rany przeprowadzono ponowne oczyszczenie oraz rekonstrukcję z wykorzystaniem płata powięziowego na szypułce. Odroczenie ostatecznej rekonstrukcji do momentu uzyskania pewności co do żywotności tkanek zmniejszyło ryzyko utrzymującej się infekcji i umożliwiło stabilne pokrycie tkaniami miękkimi.

Rola terapii przeciwdrobnoustrojowej w tym przypadku pozostaje niepewna. Przed pobraniem materiału śródoperacyjnego nie podano żadnego środka przeciwdrobnoustrojowego. Dostępna dokumentacja szpitalna nie dostarczyła wystarczających informacji, aby wiarygodnie odtworzyć konkretny schemat systemowej terapii przeciwdrobnoustrojowej zastosowanej pomiędzy pobraniem próbek a wypisem. Po chirurgicznym oczyszczeniu rany i opanowaniu miejscowej infekcji, pacjent został wypisany 2 stycznia 2026 roku z zaleceniem przyjmowania granulek faropenemu sodowego (0,1 g doustnie raz dziennie; przepisano 12 dawek, co odpowiada 12-dniowej kuracji przy stosowaniu zgodnie z zaleceniami). Końcowy raport z posiewu identyfikujący C. minutissimum stał się dostępny 6 stycznia 2026 roku, po wypisie; w związku z tym faropenem został przepisany empirycznie, a nie wybrany na podstawie końcowego wyniku posiewu. W dostępnej dokumentacji medycznej nie odnotowano żadnych późniejszych modyfikacji terapii przeciwdrobnoustrojowej. Nie przeprowadzono testów wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe, przez co nie można było określić, czy wyizolowany szczep C. minutissimum był wrażliwy na faropenem. Pomyślny wynik kliniczny prawdopodobnie wynikał z chirurgicznego oczyszczenia rany, wielokrotnej oceny żywotności tkanek oraz etapowej rekonstrukcji, a nie z zastosowania konkretnego środka przeciwdrobnoustrojowego. W przyszłych przypadkach korzyścią byłoby pobranie wielu próbek z głębokich tkanek, powtarzanie posiewów podczas kolejnych zabiegów oraz przeprowadzenie testów wrażliwości przeciwdrobnoustrojowej, aby lepiej określić znaczenie mikrobiologiczne nietypowych izolatów i lepiej dobrać terapię przeciwdrobnoustrojową.

Należy wskazać na kilka ograniczeń. Jest to pojedynczy przypadek, w związku z czym nie można z pewnością ustalić związku przyczynowego między C. minutissimum a infekcją. Tylko jedna głęboka próbka śródoperacyjna wykazała obecność C. minutissimum, podczas gdy barwienie metodą Grama nie wykazało ani leukocytów, ani widocznych bakterii. Ponadto niedostępne były powtórne pobrania materiału mikrobiologicznego, badanie histopatologiczne, potwierdzenie molekularne oraz testy wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe. Wcześniej raportowane inwazyjne infekcje C. minutissimum obejmowały głównie bakteremię, pooperacyjne zakażenia brzuszne, zapalenie kości,torewkowe zapalenie stawów oraz inne głębokie zakażenia, podczas gdy udział w martwiczych zakażeniach tkanek miękkich był opisywany rzadko². Chociaż patogenna rola C. minutissimum pozostaje w niniejszym przypadku niepewna, raport ten podkreśla potrzebę interpretowania nietypowych wyników mikrobiologicznych łącznie z jakością materiału, znaleziskami śródoperacyjnymi oraz ogólnym przebiegiem klinicznym. Potwierdza on również zasadę, że wczesne radykalne oczyszczenie rany, po którym następuje etapowa rekonstrukcja po opanowaniu miejscowej infekcji, pozostaje podstawą skutecznego leczenia złożonych martwiczych zakażeń tkanek miękkich.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
System do hodowli i identyfikacji bakterii tlenowych	Instytucjonalne laboratorium mikrobiologii klinicznej	N/A	Hodowla tlenowa i identyfikacja C. minutissimum.
System do hodowli beztlenowych	Instytucjonalne laboratorium mikrobiologii klinicznej	N/A	Hodowla beztlenowa głębokiej próbki ropnej.
System fotografii klinicznej	Instytucjonalny system fotografii klinicznej	N/A	Perioperacyjna i pooperacyjna dokumentacja rany.
Stripe drenażowy	Instytucjonalny dostawca sprzętu na salę operacyjną	N/A	Pooperacyjny drenaż po wszczepieniu płata i zamknięciu rany.
Rurka endotrachealne	Instytucjonalny dostawca sprzętu na salę operacyjną	N/A	Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia ogólnego.
System do hodowli grzybów	Instytucjonalne laboratorium mikrobiologii klinicznej	N/A	Hodowla grzybów z głębokiej próbki ropnej.
Odczynniki do barwienia metodą Grama	Instytucjonalne laboratorium kliniczne	N/A	Bezpośrednie barwienie metodą Grama głębokiej próbki ropnej.
Instrumenty do rekonstrukcji płatem powięziowym na szypułce	Szpitalny centralny oddział sterylizacji	Hand-surgery instrument pack No. 012	Pobranie, rotacja, wszczepienie płata i zamknięcie rany.
Roztwór do przygotowania skóry	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. (produkt powszechny w szpitalu)	0.5% povidone-iodine solution, 500 mL/bottle; batch number varies	Przedoperacyjna antyseptyka skóry.
Sterylne obłożenie	Szpitalny centralny oddział sterylizacji	Instytucjonalny zestaw chirurgiczny	Utrzymanie sterylnego pola operacyjnego.
Sterylny pojemnik na próbki	Instytucjonalny dostawca laboratorium klinicznego	N/A	Pobieranie i transport głębokiej próbki ropnej.
Instrumenty do chirurgicznego opracowania rany	Szpitalny centralny oddział sterylizacji	Hand-surgery instrument packs No. 010 and No. 012	Usunięcie widocznie martwiczych i nieżywotnych tkanek.
Roztwór do przemywania rany	Cisen Pharmaceutical Co., Ltd. (produkt powszechny w szpitalu)	0.9% sodium chloride solution, 500 mL/bag; batch number varies	Wielokrotne przemywanie rany po opracowaniu.