Infiltracja żywiczna z uszczelnieniem kompozytem wypełniającym płynnym w leczeniu niekawitarnych próchnicowych zmian powierzchni żucia: retrospektywne badanie kohortowe

Podsumowanie

Niniejsze retrospektywne badanie kohortowe porównuje infiltrację żywiczną połączoną z uszczelnianiem jam i bruzd płynnym kompozytem żywicznym z samym uszczelnianiem w przypadku nieprzestrzeńnych początkowych ubytków próchnicowych powierzchni okluzyjnych w stałych zębach trzonowych.

Streszczenie

Próchnicowe zmiany w obrębie jam i bruzd powierzchni okluzalnych zębów trwałych trzonowców bez ubytku są częste u dzieci i młodzieży; jednak dowody na to, czy infiltracja żywiczna w połączeniu z uszczelnianiem jam i bruzd płynnym kompozytem żywicznym zapewnia lepszą krótkoterminową kontrolę zmian w porównaniu z samym uszczelnianiem, pozostają ograniczone. To retrospektywne badanie kohortowe w jednym ośrodku objęło trwałe trzonowce z niekawitującymi zmianami próchnicowymi w jamach i bruzdach powierzchni okluzalnej, zaklasyfikowanymi według kodów 1–2 Międzynarodowego Systemu Wykrywania i Oceny Próchnicy (ICDAS), u pacjentów w wieku 6–18 lat. Jednostką analizy był dotknięty zmianą ząb. Głównym punktem końcowym była progresja zmiany w ciągu 12 miesięcy, zdefiniowana jako powstanie kawitacji lub miejscowe zniszczenie szkliwa, pojawienie się nowej przeźroczności w zębinie lub wykonanie rekonstrukcji operacyjnej z powodu postępu próchnicy na tej samej powierzchni okluzalnej. Do badania włączono łącznie 842 pacjentów z 1 117 dotkniętymi zębami, z czego 989 zębów miało możliwe do oceny wyniki po 12 miesiącach, obejmujące 330 zębów w grupie leczenia łączonego i 659 zębów w grupie samego uszczelniania. Progresja zmiany wystąpiła w 6,97% zębów leczonych metodą łączoną w porównaniu z 13,05% zębów leczonych samym uszczelnianiem, co odpowiada bezwzględnej redukcji ryzyka o 6,08 punktu procentowego. Modyfikowana regresja Poissona z uogólnionymi równaniami estymacyjnymi wykazała, że leczenie łączone wiązało się ze znacząco niższym 12-miesięcznym ryzykiem progresji zmiany po skorygowaniu o określone wcześniej zmienne zakłócające (skorygowane RR, 0,52; 95% CI, 0,33–0,82; p = 0,005). Analizy wrażliwości, w tym analiza przypadków pełnych, ważenie odwrotnością prawdopodobieństwa leczenia, ograniczenie do zmian ICDAS 2 w punkcie wyjściowym oraz wykluczenie częściowo wyrżniętych trzonowców, przyniosły spójne wyniki (RR odpowiednio: 0,51, 0,54, 0,49 i 0,56; p = 0,006, 0,008, 0,009 i 0,022). Wyniki te sugerują, że infiltracja żywiczna w połączeniu z uszczelnianiem jam i bruzd płynnym kompozytem żywicznym może zapewniać skuteczniejszą krótkoterminową kontrolę progresji zmian niż samo uszczelnianie i może stanowić użyteczną, mikroinwazyjną opcję leczenia wczesnych, niekawitujących zmian próchnicowych w jamach i bruzdach powierzchni okluzalnej zębów trwałych trzonowców.

Wprowadzenie

Próchnica zębów pozostaje jedną z chorób jamy ustnej stanowiących największe obciążenie w skali globalnej. Światowa Organizacja Zdrowia poinformowała, że choroby jamy ustnej dotykają blisko 3,7 miliarda ludzi na całym świecie, a nieleczona próchnica zębów stałych należy do najczęstszych schorzeń zdrowotnych w badaniu Global Burden of Disease Study¹. Powierzchnie w jamkach i bruzdach zębów trzonowych stałych u dzieci i młodzieży są szczególnie podatne na próchnicę ze względu na ich głęboką, wąską morfologię oraz trudności w skutecznej kontroli płytki bakteryjnej w tych obszarach. Nowoczesne postępowanie w próchnicy przesunęło się z odbudowy ubytków po kawitacji w stronę wczesnej kontroli zmian i zachowania zęba w oparciu o ocenę ryzyka². Międzynarodowy System Klasyfikacji i Leczenia Próchnicy (International Caries Classification and Management System) podkreśla, że w przypadku początkowych zmian bez ubytków priorytetem powinny być strategie kontroli nierenowacyjne³. Podobnie Amerykańskie Towarzystwo Dentystyczne (American Dental Association) oraz Amerykańska Akademia Stomatologii Dziecięcej (American Academy of Pediatric Dentistry) zalecają lakierowanie jamkami i bruzdami w przypadku niekawitacyjnej próchnicy powierzchni okluzyjnych u dzieci i młodzieży, aby zapobiec lub zahamować progresję zmiany⁴.

Kompozyt płynny był stosowany jako materiał do uszczelniania bruzd i dołków, a badanie z randomizacją sugeruje, że po 36 miesiącach może on zapewniać retencję i kontrolę próchnicy porównywalną z konwencjonalnymi uszczelniaczami żywicznymi⁵. Jednakże niejamkowe początkowe zmiany próchnicze w obrębie dołków i bruzd nie ograniczają się jedynie do zmian koloru powierzchni. Demineralizacja podpowierzchniowa może rozprzestrzeniać się poniżej pozornie nienaruszonej powierzchni szkliwa, a uszczelnianie powierzchniowe działa głównie przy wejściu do bruzdy, zamiast bezpośrednio zamykać mikroporowatość w obrębie zmiany⁶. Infiltracja żywiczną jest podejściem mikroinwazyjnym, w którym żywica o niskiej lepkości penetruje zdemineralizowane ciało zmiany i zamyka mikroporowatość szkliwa, zapewniając tym samym dodatkowy wewnętrzny mechanizm uszczelniania⁷. Skuteczna infiltracja żywiczna zależy od odpowiedniej erozji stosunkowo nieprzepuszczalnej warstwy powierzchniowej pokrywającej ciało zmiany. W badaniu in vitro zmian w dołkach i bruzdach w stopniu ICDAS 2, żel z kwasu solnego zawierający materiały ścierne i aplikowany poprzez szczotkowanie spowodował większą erozję warstwy powierzchniowej i głębszą penetrację żywicy niż wstępne opracowanie kwasem fosforowym, co podkreśla znaczenie przygotowania zmiany przed infiltracją powierzchni okluzyjnej⁸.

Choć wytyczne kliniczne nadal kładą nacisk na uszczelnianie początkowych próchnicowych zmian w obrębie powierzchni okluzyjnych, stopniowo gromadzone są dowody kliniczne wspierające zastosowanie infiltracji żywicą w tych obszarach⁹. W randomizowanym badaniu typu split-mouth przeprowadzonym na zębach mlecznych trzonowcach, zarówno infiltracja, jak i uszczelnianie wykazały wysoką skuteczność w zatrzymywaniu rozwoju początkowej próchnicy powierzchni okluzyjnych w okresie 2–3 lat, a progresja radiograficzna występowała znacznie rzadziej po infiltracji niż po samym zastosowaniu lakieru fluorowego¹⁰. 3-letnie randomizowane badanie na zębach stałych wykazało, że infiltracja żywicą zapewnia kontrolę nad zmianami porównywalną z konwencjonalnym uszczelnianiem bruzd, przy korzystnych wynikach radiograficznych¹¹. W kolejnym 24-miesięcznym badaniu randomizowanym zgłoszono korzystne działanie w zapobieganiu próchnicy w przypadku połączenia infiltranta żywicznego z uszczelniaczem na bazie żywicy nanokompozytowej¹². Niemniej jednak dowody dotyczące progresji zmian na poziomie pojedynczych zębów w rutynowej praktyce klinicznej oraz bezpośredniego porównania infiltracji żywicą połączonej z uszczelnianiem kompozytem żywicznym płynnym w stosunku do samego uszczelniania kompozytem żywicznym płynnym pozostają ograniczone¹³.

Niniejsze retrospektywne badanie kohortowe w jednym ośrodku objęło niezkawitowane początkowe zmiany próchnicowe w jamkach i bruzdach powierzchni okluzalnych pierwszych i drugich stałych trzonowców u pacjentów w wieku 6–18 lat. Głównym celem była ocena i porównanie 12-miesięcznego ryzyka progresji zmian po infiltracji żywicą w połączeniu z uszczelnianiem jamkek i bruzd kompozytem płynnym w zestawieniu z samym uszczelnianiem jamkek i bruzd kompozytem płynnym. Ocena wyników opierała się na dokumentacji klinicznej, fotografiach wewnątrzustnych oraz cyfrowych radiogramach zgryzowych. Ponieważ progresja zmiany jest bardziej istotna dla podejmowania decyzji klinicznych niż samo utrzymanie się uszczelniacza, badanie skoncentrowano na tym, czy zmiana postępowała w głąb, aby dostarczyć dowodów bliższych rutynowej praktyce ambulatoryjnej w zakresie mikroinwazyjnego leczenia początkowej próchnicy jamkek i bruzd. Hipoteza zerowa zakładała, że 12-miesięczne ryzyko progresji zmian nie będzie różnić się pomiędzy zębami leczonymi infiltracją żywiczną w połączeniu z uszczelnianiem jamkek i bruzd kompozytem płynnym a zębami leczonymi wyłącznie uszczelnianiem jamkek i bruzd kompozytem płynnym.

Protokół

Niniejsze retrospektywne badanie kohortowe w jednym ośrodku zostało zaprojektowane i opisane zgodnie z wytycznymi STROBE Statement¹⁴. W badaniu wykorzystano wcześniej zgromadzoną dokumentację medyczną pacjentów ambulatoryjnych, zdjęcia wewnątrzustne oraz dane obrazowania cyfrowego, bez konieczności przeprowadzania dodatkowych badań lub zabiegów. Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Etyczną Szpitala Stomatologicznego Sinopharm Dongfeng przy Uniwersytecie Medycznym w Hubei (numer zatwierdzenia LW-2026-01). Ponieważ wszystkie dane zostały zanonimizowane przed analizą, komisja etyczna zwolniła badaczy z obowiązku uzyskania świadomej zgody.

Źródło przypadków i populacja badawcza

Badanie zostało przeprowadzone w Katedrze Stomatologii Zachowawczej w Szpitalu Stomatologicznym Sinopharm Dongfeng, Uniwersytetu Medycznego w Hubei. Okres badania retrospektywnego objął kolejnych pacjentów, którzy otrzymali analizowaną terapię w okresie od 1 stycznia 2022 r. do 31 grudnia 2023 r. Dane z obserwacji zbierano do 28 lutego 2025 r., a baza danych została zamknięta 31 marca 2025 r. Dane pozyskano z elektronicznego systemu dokumentacji medycznej, systemu rejestracji zabiegów, systemu kodowania rozliczeń, cyfrowego archiwum obrazowego oraz systemu fotografii wewnątrzustnej. Datą indeksową było wskazanie daty zakończenia kwalifikującego się mikrowinwazyjnego leczenia. Jednostką analizy była analizowana zmiana w obrębie powierzchni okluzjalnej zęba, a nie pacjent.

Przydział do grup zabiegowych nie był randomizowany i nie został ustalony w celach badawczych. Zamiast tego, wybór metody leczenia został dokonany przez dentystę prowadzącego w ramach rutynowej praktyki klinicznej i nie był systematycznie rejestrowany jako niezależna zmienna decyzyjna. Na wybór leczenia mogły wpłynąć cechy zmiany, status wyrzynania zęba, możliwość kontroli wilgoci, preferencje operatora oraz inne rozważania kliniczne. W konsekwencji różne kwalifikujące się zęby u tego samego pacjenta mogły zostać objęte różnymi strategiami leczenia, a każdy ząb został zaklasyfikowany zgodnie z faktycznie zastosowanym zabiegiem. Nierówna liczebność grup odzwierciedlała względną częstotliwość stosowania obu strategii leczenia w rutynowej praktyce klinicznej, a nie zaplanowany przydział w stosunku 1:1. Analizy statystyczne uwzględniały grupowanie na poziomie pacjenta.

Populacja badana składała się z trwałych pierwszych lub drugich zębów trzonowych u pacjentów w wieku 6–18 lat. Zęby zakwalifikowane do badania spełniały wszystkie poniższe kryteria włączenia: podczas wizyty indeksowej, po oczyszczeniu zęba, izolacji i ciągłym osuszaniu powietrzem przez 5 s, docelowa powierzchnia okluzyjna została zdiagnozowana jako kod 1 lub 2 według Międzynarodowego Systemu Wykrywania i Oceny Próchnicy (ICDAS); wyjściowe cyfrowe zdjęcie rentgenowskie typu bitewing nie wykazało prześwietleń w obrębie zębiny na powierzchni okluzyjnej; oraz podczas tej samej wizyty wykonano albo infiltrację żywiczną połączoną z uszczelnianiem bruzd i dołków płynnym kompozytem żywicznym, albo samo uszczelnianie bruzd i dołków płynnym kompozytem żywicznym.

W przypadku zębów, w których nie wystąpiło zdarzenie końcowe w ciągu 12 miesięcy, wymagana była wizyta kontrolna w tym samym szpitalu między 10. a 14. miesiącem po leczeniu indeksowym, przy dostępności możliwych do interpretacji dokumentacji klinicznej, zdjęć wewnątrzustnych oraz cyfrowych radiogramów kątowych (bitewing). W przypadku zębów, które poddano restauracji operacyjnej z powodu postępu próchnicy na tej samej powierzchni okluzyjnej w ciągu 12 miesięcy, dokumentacja leczenia potwierdzająca restaurację służyła jako dowód wystąpienia zdarzenia i nie było wymaganych dodatkowych obrazów punktu końcowego.

Kryteria wykluczenia były następujące: wcześniejsza infiltracja żywicą, uszczelnianie bruzd i dołków, restauracja, korona protetyczna lub leczenie kanałowe obejmujące badaną powierzchnię okluzyjną; miejscowe uszkodzenie szkliwa, wyraźna próchnica, widoczny cień zębiny lub radiologiczna prześwietlność zębiny w badaniu wyjściowym; współistniejąca hipoplazja szkliwa, umiarkowane lub ciężkie wady strukturalne związane z fluorozą lub urazowe uszkodzenia korony; elementy ortodontyczne pokrywające badaną powierzchnię okluzyjną; brak możliwości potwierdzenia pierwotnej ekspozycji lub nieinterpretowalne dane z obserwacji. Jeśli w okresie badania zidentyfikowano wiele kwalifikujących się zapisów leczenia dla tego samego zęba, za leczenie indeksowe uznano wyłącznie najwcześniejszą kwalifikującą się procedurę.

Kryteria diagnostyki i klasyfikacji zmian

Wstępna diagnoza zmian opierała się na zestandaryzowanym badaniu klinicznym, fotografiach wewnątrzustnych oraz cyfrowych zdjęciach rentgenowskich typu bitewing wykonanych w dniu wizyty indeksowej. Cyfrowe zdjęcia rentgenowskie typu bitewing w badaniu wyjściowym i kontrolnym wykonano przy użyciu tego samego modelu wewnątrzustnego sensora CMOS (complementary metal-oxide-semiconductor) zgodnie ze zestandaryzowanym protokołem klinicznym (70 kVp, 7 mA oraz czas ekspozycji 0,10–0,14 s, w zależności od rozmiaru zęba i łuku). W celu standaryzacji pozycjonowania sensora i wyrównania wiązki promieni rentgenowskich zastosowano system pozycjonujący do zdjęć typu bitewing, składający się z uchwytu sensora, bloku przygryzowego, ramienia wyrównawczego i pierścienia celowniczego. Sensor ustawiono równolegle do koron zębów trzonowych objętych badaniem, a centralną wiązkę promieni skierowano przez punkty styku przyzębne. Podczas wizyt kontrolnych, o ile było to technicznie możliwe, stosowano ten sam typ sensora, system pozycjonujący, protokół ekspozycji oraz warunki wyświetlania obrazów w oprogramowaniu. Obrazy wykazujące znaczne nakładanie się styków przyzębnych, zniekształcenia geometryczne lub niepełną wizualizację powierzchni okluzyjnej badanych zębów uznano za nieinterpretowalne. Przez cały okres trwania badania przeprowadzano rutynowe codzienne kontrole systemu oraz comiesięczne procedury kontroli jakości.

Przed badaniem klinicznym powierzchnię zęba oczyszczono pastą profilaktyczną bez zawartości fluorków. Po izolacji ząb był suszony strumieniem powietrza przez 5 s, a ocena zmiany została przeprowadzona w standardowym oświetleniu gabinetowym przez lekarzy stomatologów przeszkolonych w Międzynarodowym Systemie Wykrywania i Oceny Próchnicy (ICDAS). W razie potrzeby użyto sondy z kulistym końcem wyłącznie w celu usunięcia zanieczyszczeń i potwierdzenia ciągłości powierzchni; nie wykonywano sondowania ostrym końcem. Kod ICDAS 1 zdefiniowano jako pierwszą widoczną zmianę w szkliwie, która stała się widoczna dopiero po osuszeniu powietrzem, w tym zmianę o barwie kredowo-białej lub przebarwioną. Kod ICDAS 2 zdefiniowano jako wyraźną zmianę koloru lub przezroczystości szkliwa, widoczną w stanie zwilżonym i stającą się bardziej oczywistą po osuszeniu powietrzem¹⁵. Oba kody ICDAS wymagały nienaruszonej powierzchni szkliwa, bez miejscowego ubytku szkliwa lub wyraźnej kawitacji.

Ponieważ zdjęcia rentgenowskie typu bitewing nie zapewniają takiej samej precyzji anatomicznej w przypadku zmian okkluzyjnych, jak w przypadku zmian proksymalnych, kategorie radiologiczne E0, E1, E2, D1, D2 i D3 zostały wykorzystane wyłącznie jako uprzednio określone, specyficzne dla badania porządkowe deskryptory obrazu radiologicznego, a nie jako bezpośrednie miary histologicznej głębokości zmiany. E0 oznaczało brak widocznej prześwietlenia w obrębie powierzchni okluzyjnej; E1 i E2 oznaczały prześwietlenie ograniczone odpowiednio do zewnętrznej i wewnętrznej połowy szkliwa; natomiast D1, D2 i D3 oznaczały prześwietlenie rozszerzające się odpowiednio do zewnętrznej, środkowej i wewnętrznej jednej trzeciej zębiny¹⁶. Kwalifikujące się zmiany zostały sklasyfikowane klinicznie jako kod ICDAS 1 lub 2 i nie wykazywały radiologicznych oznak zajęcia zębiny, co odpowiadało specyficznym dla badania kategoriom radiologicznym E0–E2.

W przypadku wystąpienia rozbieżności pomiędzy dokumentacją kliniczną, zdjęciami wewnątrzjuszczowymi a wynikami radiologicznymi, dwóch oceniających niezależnie analizowało dany przypadek. Jeśli po niezależnej analizie nadal występowała niezgodność, przypadek był przekazywany do rozstrzygnięcia przez trzeciego, starszego lekarza stomatologa, zgodnie z wcześniej zdefiniowaną procedurą rozstrzygania opisaną poniżej. Przypadki, które po rozstrzygnięciu nadal pozostawały nieinterpretowalne, zostały wykluczone z badania.

Protokoły ekspozycji i leczenia

Analizowaną ekspozycją była strategia leczenia mikroinwazyjnego zastosowana podczas wizyty indeksowej. Wszystkie zabiegi zostały wykonane zgodnie ze zstandaryzowanym protokołem oddziałowym przez trzech stomatologów z ponad 5-letnim doświadczeniem w stomatologii zachowawczej i regeneracyjnej: operatora 1 (X.Q.), operatora 2 (Z.Z.) oraz operatora 3 (J.Z.). Przed rozpoczęciem badania wszyscy operatorzy przeszli zstandaryzowane szkolenie z zakresu procedur klinicznych i protokołów leczenia stosowanych w niniejszym badaniu.

Przed rozpoczęciem leczenia powierzchnię zęba oczyszczono pastą profilaktyczną bez dodatku fluoru. Izolację uzyskano za pomocą koferdamu lub wałków bawełnianych w połączeniu z odsysaniem wysokoprzepływowym. Izolację koferdamem preferowano w przypadkach, gdy stopień wyrzutu i pozycja zęba pozwalały na stabilne osadzenie klamry oraz pełną kontrolę pola zabiegowego. Wałków bawełnianych w połączeniu z odsysaniem wysokoprzepływowym używano wtedy, gdy częściowy wyrzut, pozycja zęba lub niewystarczająca stabilność klamry uniemożliwiały niezawodne założenie koferdamu. Metoda izolacji była rejestrowana dla każdego leczonego zęba i uwzględniona jako zdefiniowana wcześniej współzmienna, ponieważ kontrola wilgotności mogła wpływać zarówno na wybór metody leczenia, jak i na właściwości materiałów. Rozkład metod izolacji pomiędzy grupami badawczymi przedstawiono w Tabeli 1. Wszystkie procedury światłoutwardzania przeprowadzono przy użyciu lampy LED o natężeniu wyjściowym co najmniej 1000 mW/cm².

W grupie z leczeniem łączonym do zmiany w jamkach i szczelinach powierzchni okluzyjnej zastosowano żel do wstępnego trawienia zawierający 15% kwas solny przez 120 s, a następnie opłukano wodą przez 30 s i osuszono strumieniem powietrza. Następnie zmianę odwodniono za pomocą 99% etanolu przez 30 s. Kolejno nałożono niskolepki, utwardzany światłem infiltrant żywiczny na 3 min, a następnie utwardzano go światłem przez 40 s. Aplikację infiltranta powtórzono przez 1 min, po czym zastosowano drugi 40-sekundowy cykl utwardzania światłem. Po zakończeniu infiltracji żywicą wejście do szczeliny oraz przyległy szkliwo trawiono 37% kwasem fosforowym przez 20 s, dokładnie opłukano i osuszono powietrzem. Następnie nałożono uniwersalny system wiążący i utwardzano go światłem przez 20 s, po czym system szczelin uszczelniono płynnym kompozytem żywicznym. Aby ułatwić penetrację materiału do szczelin i usunąć wszelkie pęcherzyki powietrza przed utwardzaniem światłem przez 40 s, zastosowano sondę stomatologiczną. Na koniec oceniono adaptację brzeżną oraz kontakty okluzyjne i w razie potrzeby dokonano korekty.

W grupie z samym uszczelnianiem nie przeprowadzono infiltracji żywicą. Zamiast tego bruzdy oraz przyległe szkliwo poddano bezpośredniemu trawieniu 37% kwasem fosforowym przez 20 s, a następnie opłukano i wysuszono strumieniem powietrza. Zastosowano ten sam uniwersalny adhesyw, który utwardzono światłem przez 20 s, a do wykonania uszczelniania bruzd i dołków użyto tego samego płynnego kompozytu żywicznego. Końcowe utwardzanie światłem, ocena adaptacji brzeżnej oraz korekta okluzji zostały przeprowadzone zgodnie z procedurami zastosowanymi w grupie z leczeniem łączonym.

Po leczeniu pacjenci w obu grupach otrzymali identyczne instrukcje dotyczące higieny jamy ustnej i zostali pouczeni o konieczności szczotkowania zębów dwa razy dziennie pastą z zawartością 1450 ppm fluorku. Przestrzeganie tych instrukcji higienicznych nie było systematycznie monitorowane ze względu na retrospektywny charakter badania. Dodatkowe uszczelnianie wykonane w ciągu 30 dni po leczeniu indeksowym w celu skorygowania pęcherzyków brzeżnych lub miejscowego niedopełnienia uznano za część pierwotnej procedury leczniczej i nie sklasyfikowano go jako zdarzenia końcowego.

Dane wyjściowe i potencjalne czynniki zakłócające

Potencjalne czynniki zakłócające zostały określone przed ekstrakcją danych. Zmienne na poziomie pacjenta obejmowały wiek, płeć, całkowity wskaźnik dmft+DMFT oraz wskaźnik widocznej płytki nazębnej. Całkowity wskaźnik dmft+DMFT uzyskano na podstawie pełnego zapisu zębów próchniczych, usuniętych i plombowanych w dniu wizyty indeksowej, a wskaźnik widocznej płytki nazębnej uzyskano podczas badania pełnej jamy ustnej przeprowadzonego podczas tej samej wizyty.

Zmienne na poziomie zęba obejmowały łuk zębowy (szczękowy lub żuchwowy), rodzaj zęba trzonowego (pierwszy lub drugi trwały ząb trzonowy), status wyrzynania, wyjściową klasyfikację ICDAS oraz wyjściową kategorię obrazu radiologicznego specyficzną dla badania. Zmienne na poziomie operatora obejmowały tożsamość operatora oraz metodę izolacji.

Pełne wyrżnięcie zdefiniowano jako stan, w którym cała powierzchnia okluzyjna znajduje się powyżej brzegu dziąsła, co pozwala na całkowitą izolację. Wyrżnięcie częściowe zdefiniowano jako utrzymywanie się operculum dziąsłowego przykrywającego część powierzchni okluzyjnej. Wskaźnik widocznej płytki obliczono jako proporcję zbadanych powierzchni zębów, na których podczas wizyty indeksowej stwierdzono obecność widocznej płytki. Wszystkie zmienne towarzyszące określono w czasie leczenia indeksowego; do zdefiniowania zmiennych wyjściowych nie wykorzystano informacji z okresu obserwacji.

Obserwacja i ocena wyników

Rutynowe kontrole ambulatoryjne były przeprowadzane przez lekarzy prowadzących mniej więcej 6 i 12 miesięcy po leczeniu w ramach standardowej opieki klinicznej. Okres obserwacji w niniejszym badaniu wynosił 12 miesięcy po leczeniu indeksowym. W przypadku zębów objętych badaniem, w których nie stwierdzono progresji zmiany w okresie obserwacji, wizytę kontrolną najbliższą 12. miesiącowi w określonym przedziale czasowym od 10 do 14 miesięcy uznano za wizytę końcową. W przypadku zębów objętych badaniem, w których wykonano wypełnienie operacyjne z powodu progresji ubytków próchnicowych na tej samej powierzchni okluzyjnej w ciągu 12 miesięcy, pierwszą wizytę dokumentującą progresję zmiany uznano za punkt czasowy ustalenia wyniku. Zęby objęte badaniem, dla których nie odnotowano wyniku w ciągu 12 miesięcy i które nie miały kwalifikującej się wizyty kontrolnej w 10.–14. miesiącu, zaklasyfikowano jako utracone z obserwacji. Wizyta w 6. miesiącu służyła przede wszystkim rutynowemu przeglądowi klinicznemu. Wyniki tej wizyty wpłynęły na dalsze postępowanie kliniczne i zostały wykorzystane do ustalenia wyników, jeśli zidentyfikowano progresję zmiany; w przeciwnym razie wynik główny określano na podstawie wizyty kontrolnej najbliższej 12. miesiącowi.

Głównym punktem końcowym była progresja zmiany w ciągu 12 miesięcy. Progresję zmiany zdefiniowano jako wystąpienie któregokolwiek z następujących zdarzeń w okresie obserwacji: (1) powstanie wyraźnej kawerni lub miejscowego uszkodzenia szkliwa na brzegu uszczelniacza lub na odpowiadającej mu powierzchni okluzyjnej pod uszczelniaczem, przy potwierdzeniu w dokumentacji klinicznej, że zmiana ma charakter próchnicowy; (2) pojawienie się nowego prześwietlenia rozciągającego się poza szkliwo do zębiny na cyfrowym zdjęciu RTG typu bitewing powierzchni okluzyjnej indeksowej, sklasyfikowanego na potrzeby badania jako D1, D2 lub D3; lub (3) wykonanie wypełnienia operacyjnego na powierzchni okluzyjnej z powodu progresji zmiany próchnicowej.

Częściowa lub całkowita utrata uszczelniacza w przypadku braku któregokolwiek z powyższych znalezisk nie była uznawana za progresję zmiany. Podobnie, wypełnienia wykonane z powodu urazu, interferencji okluzyjnej lub złamania materiału niezwiązanego z próchnicą nie zostały zaklasyfikowane jako zdarzenia końcowe.

Ekstrakcja danych i kontrola jakości

Ekstrakcja danych została przeprowadzona z wykorzystaniem uprzednio określonego słownika danych oraz ustandaryzowanych formularzy ekstrakcji. Dwóch badaczy (X.Q. i Z.Z.) niezależnie ekstrahowało dane z elektronicznego systemu dokumentacji medycznej, systemu zapisów leczenia, systemu kodów rozliczeniowych, cyfrowego archiwum obrazów oraz systemu fotografii wewnątrzustnej. Baza danych badania została utworzona przy zastosowaniu podwójnego wprowadzania danych, a wszelkie rozbieżności rozstrzygano poprzez weryfikację oryginalnych zapisów źródłowych.

Przypisanie do grupy terapeutycznej musiało zostać potwierdzone zarówno na podstawie dokumentacji leczenia, jak i odpowiadających im kodów rozliczeniowych. W przypadku stwierdzenia rozbieżności między tymi źródłami analizowano dokumentację procedur oraz zdjęcia śródoperacyjne. Wykluczono przypadki, w których po analizie nie udało się potwierdzić przypisania do grupy terapeutycznej.

Przed oceną wszystkie pliki obrazowe zostały zanonimizowane, ponownie oznaczone przy użyciu numerów identyfikacyjnych badania oraz oddzielone od dokumentacji leczenia i informacji rozliczeniowych. Wstępna interpretacja obrazów została przeprowadzona bez dostępu do identyfikatorów pacjentów lub udokumentowanego przydziału do grup leczenia. W przypadkach, gdy do rozstrzygnięcia wyników wymagana była analiza dokumentacji klinicznej, dostęp do tych rekordów uzyskano dopiero po zakończeniu wstępnej interpretacji obrazów.

Dwaj równomiernie przeszkoleni stomatolodzy (X.Q. i Z.Z.) niezależnie ocenili wyjściową klasyfikację ICDAS, kategorię obrazu radiologicznego specyficzną dla badania oraz wyniki obserwacji. Obaj oceniający pełnili również rolę lekarzy prowadzących w kohorcie klinicznej. W związku z tym, mimo że informacje o leczeniu zostały udokumentowane, nie można było zagwarantować pełnego maskowania przydziału do grup terapeutycznych podczas wstępnej analizy obrazów.

Przed formalną interpretacją obrazów przeprowadzono kalibrację oceniających, wykorzystując 50 przypadków spoza badania. Formalna ocena rozpoczęła się dopiero po osiągnięciu wartości ważonych współczynników κ na poziomie 0,80 zarówno dla klasyfikacji ICDAS, jak i dla kategorii radiologicznego wyglądu specyficznej dla badania. W zbiorze kalibracyjnym końcowe ważone współczynniki κ wynosiły 0,84 dla klasyfikacji ICDAS oraz 0,88 dla kategorii radiologicznego wyglądu specyficznej dla badania.

W przypadku wystąpienia rozbieżności podczas formalnej oceny, dwóch oceniających przeprowadzało najpierw wspólną ponowną ocenę. Jeśli nie udało się osiągnąć konsensusu, przypadek był rozstrzygany przez trzeciego, starszego lekarza dentystę (J.L.), który nie brał udziału w początkowej ocenie parzystej. Rozstrzygnięcie w ramach trzeciej recenzji było wymagane dla 58 z 1 117 ocen wyjściowych (5,19%) oraz 46 z 989 ocen wyników w obserwacji (4,65%).

Z analizy wykluczono przypadki z brakującymi danymi dotyczącymi głównej ekspozycji lub głównego punktu końcowego. Brakujące dane ograniczały się do całkowitej oceny dmft+DMFT oraz indeksu widocznej płytki nazębnej i zostały uzupełnione za pomocą wielokrotnej imputacji metodą łańcuchowych równań z zastosowaniem 20 imputacji. Model imputacji obejmował grupę terapeutyczną, progresję zmiany po 12 miesiącach, wiek, płeć, całkowitą ocenę dmft+DMFT, indeks widocznej płytki nazębnej, łuk zębowy, typ zęba trzonowego, status wyrzynania, klasyfikację ICDAS wyjściową, wyjściową kategorię wyglądu radiologicznego specyficzną dla badania, operatora oraz metodę izolacji.

Analiza statystyczna

Nie przeprowadzono a priori obliczeń wielkości próby. Zamiast tego do analizy włączono wszystkie kolejne kwalifikujące się przypadki zidentyfikowane w okresie badania. Jako jednostkę analizy przyjęto zęba objętego procesem chorobowym, a wszystkie modele statystyczne uwzględniały grupowanie na poziomie pacjenta w celu skorygowania korelacji między wieloma objętymi procesem zębami u tej samej osoby.

W pierwszej kolejności oceniono rozkład zmiennych ciągłych. Zmienne o rozkładzie normalnym przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe, natomiast zmienne o rozkładzie innym niż normalny przedstawiono jako medianę i rozstęp międzykwartylowy. Zmienne kategoryczne przedstawiono w formie liczności i procentów. Równowagę współzmiennych wyjściowych oceniono za pomocą standaryzowanych różnic średnich (SMDs), przyjmując, że bezwzględna wartość SMD <0,10 wskazuje na odpowiednią równowagę. Testowanie hipotez wyjściowych nie było stosowane do określania włączenia współzmiennych do modeli regresji.

Zdefiniowana a priori hipoteza zerowa zakładała, że 12-miesięczne ryzyko progresji zmiany nie będzie różnić się między dwiema grupami terapeutycznymi, co odpowiada względnemu ryzyku (RR) wynoszącemu 1,00. W analizie podstawowej w pierwszej kolejności oszacowano skumulowaną zapadalność oraz surowe RR progresji zmiany po 12 miesiącach w obu grupach, wraz z 95% przedziałami ufności (CIs). Analizy niepoprawione przeprowadzono za pomocą zmodyfikowanej regresji Poissona z zastosowaniem uogólnionych równań estymujących (GEEs), przyjmując grupę terapeutyczną jako jedyną zmienną niezależną. Analiza skorygowana wykorzystywała ten sam model i dodatkowo uwzględniała wiek, płeć, całkowity wskaźnik dmft+DMFT, wskaźnik widocznej płytki nazębnej, typ zęba trzonowego, łuk zębowy, status wyrzędu, klasyfikację ICDAS w punkcie wyjścia, kategorię radiologicznego wyglądu specyficznego dla badania w punkcie wyjścia, operatora oraz metodę izolacji. Zastosowano robustą estymację wariancji z wymienną strukturą korelacji roboczej i podano skorygowane wartości RR wraz z odpowiednimi 95% CIs. Zmienne towarzyszące wybrano a priori na podstawie istotności klinicznej i sekwencji czasowej, a nie wartości p z analiz jednowymiarowych.

W przypadku głównej ekspozycji oraz głównego punktu końcowego nie zastosowano imputacji. Brakujące dane dotyczące współzmiennych uzupełniono za pomocą wielokrotnej imputacji metodą łańcuchowych równań, generując 20 imputowanych zbiorów danych, a szacunki połączono zgodnie z regułami Rubina. Przeprowadzono cztery zaplanowane analizy wrażliwości w celu oceny odporności głównych wyników. Po pierwsze, analizę główną powtórzono, stosując analizę przypadków pełnych. Po drugie, analizę główną powtórzono, stosując odwrócone prawdopodobieństwo ważenia leczenia (IPTW) w oparciu o wskaźniki skłonności. Model wskaźnika skłonności obejmował te same współzmienne wyjściowe co główna analiza skorygowana, a równowagę współzmiennych po ważeniu ponownie oceniono za pomocą standaryzowanych różnic średnich. Po trzecie, analizę powtórzono po ograniczeniu populacji badania wyłącznie do zębów z ubytkami o kodzie ICDAS 2 w punkcie wyjścia. Po czwarte, analizę powtórzono po wykluczeniu częściowo wyrżniętych zębów trzonowych.

Wszystkie testy statystyczne były obustronne, a wartość p < 0,05 uznano za statystycznie istotną. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania R, wersja 4.4.2.

Wyniki

Przesiewowe badanie populacji badawczej i charakterystyka wyjściowa

W okresie badania przebadano 1 278 pacjentów i zidentyfikowano 1 694 rekordy potencjalnych zębów dotkniętych zmianami. Po wykluczeniu 577 zębów, do kohorty wyjściowej włączono 1 117 zębów dotkniętych zmianami u 842 pacjentów. Łącznie 989 zębów dotkniętych zmianami miało ocenialny główny punkt końcowy po 12 miesiącach: 330 zębów w grupie leczenia łączonego (292 pacjentów) i 659 zębów w grupie z samym uszczelnianiem (593 pacjentów).

Zgodnie z opisem w protokole, dwie strategie leczenia zostały wybrane w ramach rutynowej opieki klinicznej, a nie przydzielone zgodnie z wcześniej określonym stosunkiem alokacji. Wyłącznie uszczelnianie jam i bruzd za pomocą płynnego kompozytu było stosowane częściej w okresie badania, co doprowadziło do przybliżonego rozkładu grup w stosunku 1:2. Konkretne powody wyboru metody leczenia nie były systematycznie rejestrowane jako niezależna zmienna. Jednak zaobserwowane różnice wyjściowe w charakterystyce zmian, rozkładzie operatorów i metodzie izolacji sugerują, że na wybór leczenia mogły wpłynąć zarówno czynniki kliniczne, jak i proceduralne.

Ponieważ jednostką analizy był objęty badaniem ząb, poszczególni pacjenci mogli dostarczyć więcej niż jeden ząb, a także zęby do obu grup terapeutycznych. W konsekwencji liczba pacjentów w obu grupach nie może być sumowana bezpośrednio (Rycina 1).

Równowagę współzmiennych wyjściowych oceniono za pomocą bezwzględnej standaryzowanej różnicy średnich (SMD), przyjmując, że bezwzględna wartość SMD < 0,10 wskazuje na odpowiednią równowagę. Nierównowaga została zaobserwowana w przypadku wieku, całkowitego wyniku dmft+DMFT, wskaźnika widocznej płytki nazębnej, proporcji drugich trzonowców, stanu wyrzynania, klasyfikacji ICDAS w punkcie wyjściowym, specyficznych dla badania kategorii wyglądu radiologicznego E0 i E2, rozmieszczenia operatorów oraz metody izolacji. W przeciwieństwie do powyższych, płeć, łuk zębowy, specyficzna dla badania kategoria wyglądu radiologicznego E1 oraz rozmieszczenie operatora 2 były stosunkowo dobrze zrównoważone między grupami terapeutycznymi (Tabela 1).

Wyniki ukończenia dwunastomiesięcznej obserwacji oraz progresji zmian

Wśród zębów objętych badaniem z możliwym do oceny wynikiem podstawowym w 12. miesiącu, progresja zmiany wystąpiła w 23 z 330 zębów (6,97%) w grupie leczenia łączonego oraz w 86 z 659 zębów (13,05%) w grupie z samym uszczelnieniem. W związku z tym w 307 z 330 zębów (93,03%) oraz w 573 z 659 zębów (86,95%), odpowiednio, nie stwierdzono oznak progresji zmiany.

Wśród komponentów progresji zmiany najczęstszym zdarzeniem była nowo wykryta prześwietlenie rozszerzająca się do wnętrza zębiny, a następnie wykonanie wypełnienia operacyjnego z powodu postępu próchnicy na tej samej powierzchni okluzjalnej (Tabela 2).

Analiza pierwotna 12-miesięcznego ryzyka progresji zmian pomiędzy dwiema strategiami leczenia

Zmodyfikowana regresja Poissona z zastosowaniem uogólnionych równań estymujących wykazała, że łączna strategia leczenia wiązała się z niższym ryzykiem progresji zmiany po 12 miesiącach niż samo uszczelnianie jam i bruzd za pomocą przepływnego kompozytu żywicznego. Surowe ryzyko względne (RR) wyniosło 0,53 (95% CI, 0,34–0,84; p = 0,006). Po uwzględnieniu wcześniej określonych czynników zakłócających zależność ta pozostała istotna statystycznie, przy skorygowanym RR wynoszącym 0,52 (95% CI, 0,33–0,82; p = 0,005).

Ponieważ skorygowany 95% przedział ufności wykluczał wartość 1,00, a odpowiadająca mu wartość p była <0,05, odrzucono przyjętą wcześniej hipotezę zerową, według której nie byłoby różnic w 12-miesięcznym ryzyku progresji zmian pomiędzy dwiema grupami leczonymi (Tabela 3).

Analizy wrażliwości i odporność wyników

Przed zastosowaniem odwrotnego ważenia prawdopodobieństwa leczenia (IPTW), kilka współzmiennych wyjściowych wykazało znaczną niezrównoważenie, w szczególności metoda izolacji, operator 1, kategoria wyglądu radiograficznego E2 specyficzna dla badania, wiek oraz wyjściowy kod ICDAS 2. Po zastosowaniu IPTW wszystkie wartości bezwzględne SMD były <0,10, co spełniało zdefiniowane wcześniej kryterium odpowiedniego zrównoważenia współzmiennych (Rysunek 2).

Rozkład ustabilizowanych wag był stosunkowo skoncentrowany, bez dowodów na występowanie ekstremalnych wag (mediana: 0,98; rozstęp międzykwartylny: 0,86–1,17; zakres: 0,57–2,46). Szacowane efektywne wielkości próby po ważeniu wyniosły 308,6 zębów dotkniętych zmianami w połączonej grupie terapeutycznej oraz 606,8 zębów dotkniętych zmianami w grupie z samym uszczelnianiem, co łącznie daje 915,4 zębów dotkniętych zmianami.

Wszystkie zaplanowane analizy wrażliwości przyniosły wyniki zgodne z wynikami analizy głównej. W analizie przypadków kompletnych, analizie IPTW, analizie ograniczonej do zmian z kodem ICDAS 2 w punkcie wyjściowym oraz analizie z wyłączeniem częściowo wyrżniętych zębów trzonowych, terapia skojarzona pozostawała związana z niższym 12-miesięcznym ryzykiem progresji zmiany. W tych analizach szacowane wartości RR mieściły się w przedziale od 0,49 do 0,56, przy odpowiadających im wartościach p w zakresie od 0,006 do 0,022 (Tabela 4).

DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:

Zanonimizowany zbiór danych stanowiący podstawę wyników niniejszego badania, wraz z powiązaną dokumentacją danych, jest publicznie dostępny w serwisie Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.33061760.

Rysunek 1: Schemat blokowy przesiewu i włączenia populacji badawczej. Leczenie wybrano w ramach rutynowej opieki klinicznej bez uprzednio określonego stosunku alokacji; w związku z tym w okresie badania częściej stosowano samo uszczelnianie niż leczenie łączone. Ten sam pacjent mógł dostarczyć wielu chorych zębów, a także chorych zębów do obu grup terapeutycznych; dlatego liczba pacjentów w poszczególnych grupach nie może być bezpośrednio sumowana. Analiza podstawowa obejmowała wyłącznie chore zęby z możliwym do oceny głównym punktem końcowym po 12 miesiącach. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Równowaga współzmiennych przed i po zastosowaniu odwrotnego ważenia prawdopodobieństwa przypisania do grupy leczenia (IPTW) w oparciu o wskaźniki skłonności (propensity scores). Każdy punkt reprezentuje absolutną standaryzowaną różnicę średnich dla jednej współzmiennej wyjściowej lub jednego poziomu zmiennej pozornej (dummy variable) dla zmiennej wielokategorycznej. Linia przerywana wskazuje z góry określony próg równowagi wynoszący 0,10 dla absolutnej standaryzowanej różnicy średnich. Zmienne wielokategoryczne zostały wprowadzone do wykresu równowagi jako k−1 zmienne pozorne; pominięte poziomy referencyjne na tym wykresie to kategoria E0 wyglądu radiologicznego specyficzna dla badania wyjściowego oraz operator 3. Wykres ten został wygenerowany na podstawie 989 dotkniętych zębów z możliwym do oceny wynikiem głównym w 12 miesiącu. Diagnostyka równowagi współzmiennych dla odwrotnego ważenia prawdopodobieństwa przypisania do grupy leczenia została przeprowadzona po uzupełnieniu brakujących współzmiennych za pomocą 20-krotnej imputacji wielokrotnej, zgodnie z analizą główną. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Zmienna	Ogółem (n = 1117)	Grupa leczenia łączonego (n = 369)	Grupa samego uszczelniania (n = 748)	|SMD|
Liczba pacjentów, n	842	292	593	—
Wiek, lata	12.71 ± 2.31	13.21 ± 2.24	12.46 ± 2.31	0.33
Kobiety	536（47.99%）	184（49.86%）	352（47.06%）	0.056
Całkowity wskaźnik dmft+DMFT	3 [1, 5]	4 [2, 6]	3 [1, 5]	0.247
Wskaźnik widocznej płytki nazębnej, %	24.32 [15.57, 35.86]	27.18 [18.36, 39.14]	22.91 [14.69, 34.08]	0.241
Zęby trzonowe górne	522（46.73%）	181（49.05%）	341（45.59%）	0.069
Drugie zęby trzonowe	294（26.32%）	118（31.98%）	176（23.53%）	0.19
Pełne wyrżnięcie	859（76.90%）	301（81.57%）	558（74.60%）	0.169
Baseline ICDAS 2	579（51.84%）	230（62.33%）	349（46.66%）	0.319
Radiograficzna głębokość wyjściowa E0	492（44.05%）	132（35.77%）	360（48.13%）	0.252
Radiograficzna głębokość wyjściowa E1	418（37.42%）	135（36.59%）	283（37.83%）	0.026
Radiograficzna głębokość wyjściowa E2	207（18.53%）	102（27.64%）	105（14.04%）	0.34
Operator 1	372（33.30%）	164（44.44%）	208（27.81%）	0.352
Operator 2	383（34.29%）	121（32.79%）	262（35.03%）	0.047
Operator 3	362（32.41%）	84（22.76%）	278（37.17%）	0.318
Izolacja tamą gumową	689（61.68%）	271（73.44%）	418（55.88%）	0.374

Tabela 1: Porównanie charakterystyki wyjściowej pacjentów i objętych zabiegiem zębów pomiędzy 2 grupami terapeutycznymi.Z wyjątkiem pozycji „Liczba pacjentów”, wszystkie pozostałe charakterystyki wyjściowe zostały podsumowane na poziomie objętego zabiegiem zęba; zmienne na poziomie pacjenta przypisano do każdego uwzględnionego zęba. Suma liczby pacjentów w 2 grupach może przekraczać całkowitą liczbę pacjentów, ponieważ ten sam pacjent mógł mieć zęby objęte zabiegiem w obu grupach terapeutycznych. Wiek przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe, całkowity wskaźnik dmft+DMFT oraz indeks widocznej płytki nazębnej przedstawiono jako mediana [rozstęp międzykwartylowy], a pozostałe zmienne jako n (%). Bezwzględna standaryzowana różnica średnich poniżej 0,10 uznano za wskaźnik dobrego zrównoważenia wyjściowego. W kohorcie wyjściowej braki danych odnotowano jedynie dla całkowitego wskaźnika dmft+DMFT (30/1117, 2,69%) oraz indeksu widocznej płytki nazębnej (26/1117, 2,33%); wszystkie pozostałe kowarianty wyjściowe były kompletne. Skróty: SMD = standaryzowana różnica średnich; dmft+DMFT = wskaźnik zębów próchniczych, usuniętych i plombowanych; ICDAS = International Caries Detection and Assessment System.

Element	Ogółem (n = 989)	Grupa z leczeniem skojarzonym (n = 330)	Grupa z samym uszczelnieniem (n = 659)
Główny punkt końcowy
Progresja zmian w ciągu 12 miesięcy	109（11.02%）	23（6.97%）	86（13.05%）
Brak progresji zmian w ciągu 12 miesięcy	880（88.98%）	307（93.03%）	573（86.95%）
Komponenty zdarzeń progresji
Wyraźna kawerna lub miejscowe zniszczenie szkliwa, klinicznie potwierdzone jako zmiana próchnicowa	42	8	34
Nowa przeźroczystość radiologiczna zębiny	79	16	63
Z czego D1	46	10	36
z czego D2	22	4	18
Z czego D3	11	2	9
Wypełnienie operacyjne z powodu postępu zmian próchnicowych na tej samej powierzchni okluzjalnej	58	11	47

Tabela 2: Wyniki ukończenia dwunastomiesięcznej obserwacji oraz progresji zmian w 2 grupach terapeutycznych. Mianowniki dla wartości procentowych „Progresja zmiany w ciągu 12 miesięcy” i „Brak progresji zmiany w ciągu 12 miesięcy” stanowiły liczba zębów objętych zmianami z możliwą do oceny analizą wyniku podstawowego w 12. miesiącu w każdej kolumnie. W przypadku poszczególnych zdarzeń progresji podano wyłącznie liczbę przypadków, a zdarzenia te nie wykluczały się wzajemnie; ten sam ząb mógł spełniać wiele kryteriów progresji. Nowo wykrytą prześwietlenie w obrębie zębiny raportowano z użyciem specyficznych dla badania kategorii porządkowych D1, D2 i D3.

Pomiar	Grupa z leczeniem skojarzonym vs grupa z samątą aplikacją wypełniacza (grupa referencyjna)
Surowy RR	0.53
95% CI	0.34–0.84
P	0.006
Skorygowany RR	0.52
95% CI	0.33–0.82
P	0.005

Tabela 3: Zmodyfikowana regresja Poissona z uogólnionymi równaniami szacującymi powiązania między 2 strategiami leczenia a ryzykiem progresji zmiany po 12 miesiącach. Grupą referencyjną była grupa stosująca wyłącznie uszczelnianie dołków i bruzd płynnym kompozytem. Zarówno w modelu surowym, jak i skorygowanym zastosowano zmodyfikowaną regresję Poissona z uogólnionymi równaniami szacującymi, robust variance estimation (estymację odporną wariancji), wymienną strukturę korelacji oraz grupowanie na poziomie pacjenta. Model skorygowany obejmował wiek, płeć, całkowitą wartość dmft+DMFT, wskaźnik widocznej płytki nazębnej, łuk górny lub dolny, typ trzonowca, status wyrzynania, klasyfikację ICDAS wyjściową, wyjściową kategorię obrazu radiologicznego specyficzną dla badania, operatora oraz metodę izolacji. Brakujące zmienne towarzyszące uzupełniono za pomocą 20-krotnej imputacji wielokrotnej; nie przeprowadzono imputacji dla brakujących danych dotyczących głównej ekspozycji lub głównego punktu końcowego. Wartości p uzyskano za pomocą testu Walda. Skróty: RR = ryzyko względne; CI = przedział ufności; ICDAS = Międzynarodowy System Wykrywania i Oceny Próchnicy.

Schemat analizy wrażliwości	Liczba objętych zębów dotkniętych zmianami, n	Zdarzenia progresji, n	RR（95% CI (przedział ufności)）	P
Analiza przypadków kompletnych	947	105	0.51（0.32–0.83）	0.006
Analiza oparta na odwrotnym ważeniu prawdopodobieństwa z wykorzystaniem wyników tendencji	989	109	0.54（0.34–0.85）	0.008
Analiza obejmująca wyłącznie zmiany ICDAS 2 w punkcie wyjścia	517	69	0.49（0.29–0.84）	0.009
Analiza po wykluczeniu zębów trzonowych częściowo wyrżniętych	781	76	0.56（0.34–0.92）	0.022

Tabela 4: Wyniki analizy wrażliwości dla głównego punktu końcowego. Wszystkie ryzyka względne reprezentują ryzyko progresji zmiany w ciągu 12 miesięcy w grupie leczenia łączonego w porównaniu z grupą wyłącznie z uszczelnianiem. Analiza kompletnych przypadków, ograniczona analiza zmian ICDAS 2 w punkcie wyjściowym oraz analiza po wykluczeniu częściowo wyrżniętych zębów trzonowych wykorzystywały zmodyfikowaną regresję Poissona z uogólnionymi równaniami estymującymi, robustną estymacją wariancji, wymienną strukturą korelacji i grupowaniem według pacjentów, zgodnie z analizą główną. W analizach ograniczonych zmienne ograniczające, które nie wykazywały zmienności w odpowiedniej podpróbce, nie zostały uwzględnione. Analiza z ważeniem odwrotnością prawdopodobieństwa wykorzystywała wagi skonstruowane z wyników tendencji (propensity scores) na podstawie regresji logistycznej i zastosowano ważoną zmodyfikowaną regresję Poissona z uogólnionymi równaniami estymującymi do oszacowania ryzyka względnego. Wszystkie wartości p uzyskano za pomocą testu Walda. Skróty: RR = ryzyko względne; CI = przedział ufności; ICDAS = International Caries Detection and Assessment System.

Dyskusja

Infiltracja żywiczną w połączeniu z uszczelnianiem dołków i bruzd płynnym kompozytem była związana z istotnie niższym 12-miesięcznym ryzykiem progresji zmiany niż samo uszczelnianie. Skorygowane ryzyko względne wyniosło 0,52, przy 95% przedziale ufności wykluczającym wartość 1,00 i odpowiadającej temu wartości p wynoszącej 0,005; w związku z tym odrzucono z góry określoną hipotezę zerową o braku różnic między dwiema grupami leczonymi. Ponieważ leczenie nie było przydzielane losowo, wyniki te należy interpretować jako skorygowaną zależność, a nie jako definitywny dowód przyczynowo-skutkowy. W przypadku niezkawitowanych początkowych próchniczych zmian dołkowo-bruzdowych powierzchni okluzalnych celem leczenia jest stabilizacja podpowierzchniowej demineralizacji pod klinicznie pseudo-nienaruszoną powierzchnią szkliwa¹⁷. Uszczelnianie płynnym kompozytem zapewnia przede wszystkim barierę zewnętrzną, która ogranicza gromadzenie się płytki nazębnej i dyfuzję substratów, podczas gdy infiltracja żywiczna może ponadto wnikać w porowatą strukturę zmiany, zmniejszać jej przepuszczalność i zapewniać uszczelnienie wewnętrzne¹⁸. Podejście łączone integruje zatem wewnętrzną stabilizację zmiany z izolacją powierzchni zewnętrznej, co stanowi biologicznie uzasadnione wyjaśnienie niższego ryzyka progresji zaobserwowanego w niniejszym badaniu¹⁹.

Dowody laboratoryjne i kliniczne wspierają tę koncepcję leczenia. Infiltraty żywiczne wykazują większą penetrację, zmniejszoną mikroprzeciekanie oraz lepszą wiązanie w porównaniu z konwencjonalnymi sealantami do jam i bruzd w zdemineralizowanych dołkach i bruzdach^20,21, podczas gdy badania ex vivo wskazują, że infiltraty są kompatybilne z procedurami wykorzystującymi żywice adhezyjne, nie wpływając negatywnie na tworzenie warstwy hybrydowej²². Meyer-Lueckel i wsp. wykazali ponadto, że skuteczna erozja warstwy powierzchniowej zwiększa penetrację żywicy, co podkreśla znaczenie odpowiedniego przygotowania zmiany przed leczeniem⁸. Poprzednie badania kliniczne również dostarczają istotnego kontekstu. Bakhshandeh i Ekstrand donieśli, że infiltracja i uszczelnianie skutecznie zatrzymały początkowe zmiany okłuzyjne w zębach mlecznych, przy czym infiltracja w połączeniu z lakierem fluorowym powodowała mniejszą progresję radiologiczną niż sam lakier fluorowy¹⁰. Podobnie Anauate-Netto i wsp. zaobserwowali niskie wskaźniki progresji po trzech latach po zastosowaniu infiltracji żywicznej i konwencjonalnego uszczelniania bruzd w zębach trwałych¹¹, a późniejsza 24-miesięczna próba wykazała korzystne wyniki w przypadku infiltracji żywicznej w połączeniu z sealantem opartym na żywicy nanocząsteczkowej¹². Zamiast wprowadzać nową koncepcję leczenia, niniejsze badanie rozszerza wcześniejsze dowody poprzez ocenę tego połączonego podejścia w większej kohorcie rzeczywistej oraz bezpośrednie porównanie go z samym uszczelnianiem za pomocą płynnego kompozytu żywicznego.

Większość zdarzeń związanych z progresją w niniejszym badaniu zidentyfikowano jako nowe przejaśnienia radiologiczne w obrębie zębiny, a nie jako klinicznie widoczną kawitację, co wskazuje, że niepowodzenie zazwyczaj odzwierciedlało postęp choroby w warstwach podpowierzchniowych przed oczywistym zniszczeniem powierzchni. Wzorzec ten jest zgodny z naturalnym przebiegiem niekawitującej próchnicy powierzchni żujących, w której powierzchnia szkliwa często pozostaje klinicznie nienaruszona mimo trwającej demineralizacji podpowierzchniowej²³. Infiltracja żywicą może zamykać porowate ścieżki w obrębie zmiany przed nałożeniem zewnętrznej warstwy uszczelniającej, uzupełniając tym samym ochronny efekt uszczelnienia powierzchni^24,25,26. Chociaż w grupie z leczeniem łączonym występował wyższy odsetek zmian ICDAS 2 i E2, grupa ta nadal wykazała niższe skorygowane ryzyko progresji, co sugeruje, że zaobserwowany związek prawdopodobnie nie wynikał wyłącznie z preferencyjnego wyboru zmian o niższym ryzyku. Ocena radiograficzna zajęcia zębiny była zatem istotna klinicznie, choć należy brać pod uwagę ograniczenia radiografii zgryzowej w wykrywaniu wczesnych zmian na powierzchniach żujących²⁷.

Obserwacyjny charakter badania wprowadza potencjalne źródła błędu systematycznego. Dobór metody leczenia odzwierciedlał rutynowe decyzje kliniczne, a nie przydział randomizowany, a konkretne powody wyboru jednej strategii terapeutycznej nad inną nie były systematycznie dokumentowane. W konsekwencji nie można wykluczyć zakłócenia przez wskazania (confounding by indication). Niemniej jednak, korekta dla określonych wcześniej czynników zakłócających, uogólnione równania estymujące, wielokrotna imputacja, ważenie odwrotnej prawdopodobieństwem leczenia oraz cztery analizy wrażliwości dostarczyły spójnych szacunków, co potwierdza wewnętrzną spójność wyników²⁸. Badanie charakteryzuje się również kilkoma mocnymi stronami, w tym dużą, konsekwencyjną kohortą z rzeczywistej praktyki klinicznej, standaryzowanymi protokołami klinicznymi, oceną wyników w oparciu o dokumentację kliniczną, zdjęcia wewnątrzustne i radiogramy boczno-gębowe, niezależną i skalibrowaną ocenę przeprowadzoną przez dwóch badaczy oraz korektę ze względu na grupowanie wielu zębów u poszczególnych pacjentów. Cechy te uzupełniają, a nie zastępują, silniejsze wnioskowanie przyczynowo-skutkowe dostarczane przez randomizowane badania kliniczne.

Należy również wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Okres obserwacji ograniczono do 12 miesięcy, co uniemożliwiło ocenę długoterminowej stabilności zmian, trwałości uszczelniacza oraz konieczności ponownej interwencji. Badanie przeprowadzono w jednym ośrodku i objęto nim jedynie stałe pierwsze i drugie zęby trzonowe pacjentów w wieku 6–18 lat, co ogranicza możliwość generalizacji wyników na inne populacje, rodzaje zębów lub materiały regeneracyjne. Ponadto w zastosowanym łączonym protokole wykorzystano profilaktykę bez fluorków przed kondycjonowaniem kwasem solnym, ale nie zastosowano deproteinacji podchlorynem sodu. Badania eksperymentalne i ex vivo sugerują, że podchloryn sodu może wspomagać usuwanie resztek materiału organicznego, zwiększać penetrację żywicy, poprawiać początkowe uszczelnienie bruzd oraz wzmacniać wiązanie między zinfiltrowanym szkliwem a kompozytem żywicznym^29,30,31. Jednakże wyniki te opierają się w dużej mierze na badaniach laboratoryjnych, a ich znaczenie kliniczne wymaga prospektywnej oceny. Choć obrazowanie było standaryzowane, a interpretacja obrazów przeprowadzana niezależnie z wykorzystaniem zanonimizowanych rekordów, nie można było zagwarantować całkowitego maskowania przydziału do grup terapeutycznych, ponieważ oceniający uczestniczyli również w leczeniu pacjentów.

Podsumowując, w tej kohorcie retrospektywnej infiltracja żywicą w połączeniu z uszczelnianiem dołków i bruzd kompozytem płynnym wiązała się z lepszą krótkoterminową kontrolą niekawitarnych zmian próchniczych dołków i bruzd powierzchni okluzyjnych niż samo uszczelnianie. Absolutna redukcja progresji zmian o około 6 punktów procentowych odpowiada mniej więcej jednemu zdarzeniu progresji na 17 leczonych zębów w ciągu 12 miesięcy, co sugeruje, że połączony protokół może być użyteczną mikroinwazyjną opcją leczenia, pod warunkiem zapewnienia odpowiedniej izolacji i zestandaryzowanych procedur operacyjnych. Niezbędna pozostaje dalsza obserwacja kliniczna i radiograficzna, a przyszłe badania prospektywne powinny określić długoterminową trwałość tego podejścia, zidentyfikować zmiany, które najprawdopodobniej odniosą korzyść z tej metody, oraz ocenić, czy zoptymalizowane strategie przygotowania, w tym deproteinizacja podchlorynem sodu, dodatkowo poprawiają wyniki kliniczne.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
37% trawacz z kwasu fosforowego (Total Etch)	Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein	550588AN	żel do trawienia 37% kwasem fosforowym, stosowany do trawienia szkliwa przed uszczelnianiem dołków i bruzd.
Sonda z kulistym zakończeniem / sonda WHO (sonda Qulix CP-11.5B)	HuFriedyGroup, Chicago, IL, USA	PCP11.5B6	Jednostronna, kolorowo oznaczona sonda z kulistym zakończeniem WHO CP-11.5B, stosowana do usuwania osadów i potwierdzania ciągłości powierzchni bez użycia ostrych narzędzi.
Cyfrowy system obrazowania rtg w technice bitewing (sensor wewnątrzustny RVG 6200, rozmiar 2)	Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, USA	1065804	Cyfrowy wewnątrzustny sensor rentgenowski CMOS rozmiaru 2, stosowany do radiografii zgryzowej zębów bocznych.
Przepływny kompozyt żywiczny (Filtek Supreme Flowable Restorative, odcień A2)	3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA	6032A2	Światłoutwardzalny kompozyt płynny stosowany do uszczelniania bruzd i dołków po aplikacji adhezywu.
Pasta profilaktyczna bez fluorków (Cleanic w tubie bez fluorków, mięta, 100 g)	Kerr Corporation / Envista, Orange, CA, USA	3183	Pasta profilaktyczna bez zawartości fluorków, stosowana do oczyszczania powierzchni zębów przed badaniem i leczeniem.
System fotografii wewnątrzjamowej (kamera stomatologiczna EyeSpecial C-V)	SHOFU Dental GmbH, Ratingen, Niemcy	E0027	System kamery stomatologicznej wykorzystywany do standaryzowanej fotografii wewnątrzustnej i retrospektywnej oceny efektów leczenia.
lampa polimeryzacyjna LED (Woodpecker iLED Plus)	Guilin Woodpecker Medical Instrument Co., Ltd., Guilin, Guangxi, Chiny	iLED Plus	Lampa polimeryzacyjna LED do stomatologii o natężeniu wyjściowym 1 000–2 500 mW/cm²².
Oprogramowanie statystyczne i pakiety R	R Foundation for Statistical Computing, Wiedeń, Austria; Comprehensive R Archive Network	R 4.4.2; geepack 1.3.12; mice 3.17.0; WeightIt 1.4.0; cobalt 4.5.5; tableone 0.13.2	Wykorzystywane do zmodyfikowanych uogólnionych równań estymujących Poissona, szacowania wariancji odpornej na klastrowanie, wielokrotnej imputacji, ważenia odwrotnej prawdopodobieństwem leczenia z wykorzystaniem wskaźnika skłonności, diagnostyki równowagi kowariancji, obliczania standaryzowanych różnic średnich oraz generowania tabel wyjściowych.
System infiltracji żywicą (Icon; Icon Etch, Icon Dry oraz Icon Infiltrant)	DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburg, Niemcy	Numer katalogowy zestawu: 220403 (potwierdzić z opakowaniem produktu)	System składający się z żelu trawiącego na bazie 15% kwasu solnego, środka suszącego w postaci 99% etanolu oraz niskolepkiego infiltratowego materiału światleutwardzalnego do infiltracji zmian w szkliwie.
Systemy izolacji gumowej (Zestaw startowy do izolacji gumowej Hygenic Dental Dam Starter Kit z klamrami ze skrzydełkami)	COLTENE / Hygenic, Cuyahoga Falls, OH, USA	H02778	Zestaw do izolacji za pomocą tamy dentystycznej stosowano, gdy położenie zęba i status wyrzynania pozwalały na stabilne umieszczenie klamry i pełną kontrolę nad polem zabiegowym.
Adhezyw uniwersalny (Scotchbond Universal Adhesive)	3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA	41258	Światłoutwardzalny uniwersalny adhesyw stomatologiczny stosowany przed nałożeniem płynnego kompozytu żywicznego.