Endoskopowa chirurgia ucha jest bezpiecznym, skutecznym i wszechstronnym podejściem w leczeniu wielu chorób ucha środkowego, oferując wyniki audiologiczne porównywalne z tradycyjnymi technikami mikroskopowymi, przy jednoczesnym zmniejszeniu zapieralności i poprawie wizualizacji trudnodostępnych obszarów ucha środkowego.
Artykuł przeglądowy
Chirurgia endoskopowa w przewlekłych chorobach ucha środkowego: przegląd narracyjny technik chirurgicznych i wyników
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Endoskopowa chirurgia ucha (EES) przekształca współczesną praktykę otologiczną, umożliwiając małoinwazyjny dostęp transkanalny oraz lepszą wizualizację anatomii ucha środkowego. Niniejszy przegląd narracyjny podsumowuje aktualne kwestie techniczne, zastosowania kliniczne oraz najnowsze dowody dotyczące EES w tympanoplastyce, ossikuloplastyce i chirurgii cholestatomy. Czynniki techniczne wpływające na bezpieczeństwo i skuteczność obejmują stosowanie endoskopów kątowych, zarządzanie ryzykiem termicznym wynikającym ze źródeł światła, hemostazę, techniki endoskopowe podwodnie oraz rozwijające się systemy cyfrowego ulepszania obrazu. W przypadku tympanoplastyki typu I podejście endoskopowe i mikroskopowe dają porównywalne wyniki w zakresie przyjęcia przeszczepu i poprawy słuchu, podczas gdy EES może skracać czas operacji, zmniejszać ból pooperacyjny, liczbę powikłań związanych z raną oraz zachorowalność związaną z dostępem, szczególnie w porównaniu z mikroskopową operacją zauszną. Endoskopowa ossikuloplastyka wykazuje również wyniki audiologiczne porównywalne z rekonstrukcją mikroskopową, oferując potencjalne korzyści w zakresie wydajności operacyjnej i rekonwalescencji pooperacyjnej zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. W chirurgii cholestatomy EES zapewnia szerokokątną wizualizację i dostęp do ukrytych recesów, a metaanalizy sugerują niższy odsetek choroby resztkowej lub nawrotowej w porównaniu z tradycyjnymi metodami mikroskopowymi. Jednak zasięg choroby, w szczególności zajęcie wyrostka sutkowatego, pozostaje kluczowym czynnikiem determinującym strategię chirurgiczną. Podsumowując, EES jest bezpieczną, skuteczną i wszechstronną techniką leczenia przewlekłych chorób ucha środkowego, oferującą doskonałe wyniki kliniczne i audiologiczne przy minimalnej zachorowalności chirurgicznej.
Wprowadzenie
W ciągu ostatnich dwóch dekad endoskopowa chirurgia ucha (EES) przekształciła praktykę otologiczną, poprawiając widoczność ucha środkowego. Postępy techniczne umożliwiły zastosowanie całkowicie endoskopowego podejścia przezkanałowego w leczeniu chorób ucha środkowego. Choć EES była początkowo wprowadzana jedynie przez kilka pionierskich grup, stopniowo zyskała na popularności i jest obecnie szeroko stosowana w otologicznych ośrodkach referencyjnych na całym świecie. Poza uznanymi zastosowaniami w obrębie ucha środkowego, badano możliwość wykorzystania EES do dostępu do wybranych korytarzy bocznej podstawy czaszki, w tym podejść podślimakowych, nadkolankowych i transpromontorialnych1. Nadal eksplorowane są potencjalne nowe wskazania oraz modyfikacje techniczne endoskopowych i wspomaganych endoskopem dostępów do bocznej podstawy czaszki, w tym rozszerzone strategie transpromontorialne i wieloportowe z zachowaniem słuchu2,3.
Tarabichi i Arsiwala opisują trzy następujące po sobie fale ewolucji endoskopii: etap początkowy, w którym endoskop służył wyłącznie do diagnostyki i dokumentacji; drugą fazę, charakteryzującą się stosowaniem endoskopu jako wsparcia przy usuwaniu zmian chorobowych, podczas gdy mikroskop pozostawał głównym narzędziem chirurgicznym; oraz trzecią falę, w której endoskop stał się centralnym elementem procedury chirurgicznej4. W niniejszym przeglądzie EES definiuje się jako w pełni endoskopową procedurę transkanalną, odrębną od chirurgii wspomaganej endoskopowo, w której endoskop uzupełnia podejście głównie mikroskopowe lub transmastoidalne. Głównymi zaletami EES są: lepsza wizualizacja struktur ucha środkowego5, zmniejszone zapotrzebowanie na kanaloplastykę6,7, lepsze efekty kosmetyczne6,7, mniejszy ból pooperacyjny8 oraz krótszy czas operacji6,9. W porównaniu z tradycyjną techniką mikroskopową, EES wykazała podobne wyniki w zakresie pooperacyjnej przerwy powietrzno-kostnej (ABG) oraz przyjęcia przeszczepu w tympanoplastyce10. EES wiązano również z niższą częstością występowania szczątkowego lub nawrotowego cholesteatoma11. Ponadto wspólna wizualizacja zapewniana przez endoskopię oferuje korzyści edukacyjne, umożliwiając instruktaż w czasie rzeczywistym i wykazując lepsze wyniki w nauczaniu anatomii ucha środkowego oraz umiejętności chirurgicznych w porównaniu z technikami mikroskopowymi12. EES ma jednak również ograniczenia, w szczególności konieczność stosowania jedno-ręcznej techniki chirurgicznej, ryzyko urazu termicznego, utratę percepcji głębi oraz trudniejszą hemostazę w wąskim polu operacyjnym, co zostanie omówione w niniejszym artykule.
Niniejszy przegląd narracyjny zapewnia zintegrowany opis EES w leczeniu przewlekłych chorób ucha środkowego. Został on podzielony na dwie komplementarne sekcje: pierwsza dotyczy ogólnych kwestii technicznych i bezpieczeństwa istotnych dla wszystkich procedur endoskopowych, natomiast druga podsumowuje dowody dotyczące konkretnych procedur w zakresie tympanoplastyki, ossikuloplastyki oraz operacji cholestatomy.
Przeprowadzono przegląd literatury w bazie PubMed/MEDLINE, wykorzystując następujący ciąg wyszukiwania: (endoscopic ear surgery OR transcanal endoscopic ear surgery OR TEES) AND (tympanoplasty OR myringoplasty OR ossiculoplasty OR cholesteatoma). Dokonano analizy tytułów i streszczeń pod kątem relewantności, a następnie oceniono pełne teksty potencjalnie kwalifikujących się artykułów. Zakres wyszukiwania rozszerzono poprzez ręczną analizę list referencyjnych odpowiednich publikacji oraz włączenie istotnych klinicznie badań zidentyfikowanych dzięki doświadczeniu głównego autora. Ze względu na narracyjny charakter przeglądu, celem wyszukiwania było zidentyfikowanie najistotniejszej literatury, a nie systematyczne objęcie każdego dostępnego badania.
Przegląd i perspektywa
Część I. Ogólne uwagi techniczne i kwestie bezpieczeństwa
Ogólne bezpieczeństwo
Choć podczas wczesnego wdrażania tej techniki pojawiały się obawy dotyczące bezpieczeństwa, późniejsze doświadczenia kliniczne wykazały bezpieczeństwo i niezawodność wyłącznego stosowania EES. W dużej retrospektywnej serii 825 procedur z wyłącznym użyciem EES, Marchioni i współpracownicy nie stwierdzili poważnych powikłań śródoperacyjnych, w tym uszkodzeń opony twardej, naczyniowych lub trwałych uszkodzeń nerwu twarzowego. Drobne powikłania śródoperacyjne wystąpiły w 4,1% przypadków, natomiast wczesne powikłania pooperacyjne zgłoszono jedynie w 1,3%. Powikłania odroczone dotyczyły mniej niż 1% pacjentów, co potwierdza ogólne bezpieczeństwo i niezawodność EES, gdy procedura jest wykonywana przez doświadczonych chirurgów13.
Endoskopy kątowe
Wybór kąta endoskopu ma istotny wpływ na wizualizację podregionów ucha środkowego. Choć większość procedur wykonuje się za pomocą endoskopów 0° i 30°, niektórzy chirurdzy wykorzystują endoskopy o większym kącie, takie jak 45°, 70°, a nawet 90°, aby dodatkowo poszerzyć pole widzenia. Na rysunku 1 przedstawiamy typowy układ z endoskopem 0 stopni, pozycję chirurga oraz ekran. Bennett i wsp. wykazali, wykorzystując model trójwymiarowy opracowany na podstawie skanów kości skroniowej, że endoskop 0 stopni zapewnia znacznie lepszą wizualizację niż mikroskop w niemal wszystkich podregionach ucha środkowego, z wyjątkiem zawady. Endoskopy kątowe jeszcze bardziej zwiększają widoczną powierzchnię w porównaniu zarówno z endoskopami prostymi, jak i z mikroskopią, niezależnie od obecności lub braku kosteczek słuchowych. Wśród endoskopów kątowych endoskop 45° oferuje lepszą wizualizację kilku podregionów, co potwierdza jego użyteczność w inspekcji obszarów ukrytych anatomicznie, takich jak poddasze błony bębenkowej, przestrzeń za bębenkowa oraz inne recesy, które mogą być trudne do oceny przy konwencjonalnej wizualizacji mikroskopowej w linii wzroku5.
Stosowanie endoskopu pod kątem 70° podczas transkanalicznej EES jest rzadsze niż w przypadku innych endoskopów kątowych, ale zostało również opisane. Niektórzy autorzy zgłaszali jego użyteczność w usuwaniu cholestatykomy części wiotkiej (pars flaccida)14. Należy jednak podkreślić, że w niektórych konfiguracjach anatomicznych przestrzeni za bębenkowej pełny widok nie jest możliwy do osiągnięcia nawet przy użyciu endoskopów pod kątem 70°, co powinno być uznane za ograniczenie transkanalicznej EES15. Należy zachować szczególną ostrożność podczas wprowadzania endoskopów kątowych, aby uniknąć uszkodzenia delikatnych struktur ucha środkowego. Jest to szczególnie istotne w pobliżu strzemienia, gdzie przypadkowy kontakt może spowodować uraz ucha wewnętrznego.
Bezpieczeństwo termiczne
Bezpieczeństwo termiczne jest istotnym zagadnieniem technicznym w EES, ponieważ oświetlenie jest dostarczane w bliskim sąsiedztwie struktur ucha środkowego. Nadmierne natężenie światła może zwiększyć ryzyko uszkodzeń termicznych16. Powszechnie cytowane zalecenia sugerują ustawienie natężenia światła ksenonowego na poziomie 50% mocy maksymalnej podczas EES17. W przypadku stosowania źródła światła LED niektórzy autorzy opowiadają się za zmniejszeniem natężenia światła do około 30% wydajności maksymalnej18. Co ważne, zgłoszono, że nawet łączone stosowanie lasera i oświetlenia endoskopowego podczas zabiegów takich jak endoskopowa operacja strzemiączka jest bezpieczne przy zastosowaniu odpowiednich ustawień lasera i techniki chirurgicznej, a wskaźniki powikłań są porównywalne z tymi obserwowanymi w podejściu mikroskopowym19,20.
Zarządzanie krwawieniem
Krwawienie pozostaje kluczowym wyzwaniem w endoskopowej chirurgii ucha, ponieważ nawet niewielkie ilości krwi mogą upośledzić widoczność w wąskim polu operacyjnym, zabrudzić endoskop i zagrozić kontynuacji procedury. Dlatego skuteczne strategie hemostatyczne są kluczowe dla zachowania widoczności, uniknięcia konwersji do podejścia mikroskopowego oraz zapewnienia bezpieczeństwa zabiegu. Donoszono, że tylno-górna część zewnętrznego przewodu słuchowego jest najczęstszym miejscem krwawienia, dlatego zalecano wstrzykiwanie rozcieńczonej epinefryny w tym obszarze przed nacięciem skóry21. W obrębie zewnętrznego przewodu słuchowego trwałe źródła krwawienia można opanować za pomocą kauteryzacji monopolarnej lub bipolarnej. Podczas odwarstwiania płata bębenkowo-meatalnego, gdy wymagane jest ssanie, należy unikać bezpośredniego przykładania ssaka do płata skórnego. Zamiast tego można zastosować wkładkę cottonoid nasączoną rozcieńczoną epinefryną, aby wspomóc skurcz naczyń i zmniejszyć ryzyko jatrogennego rozerwania płata. W miarę zbliżania się do ucha środkowego techniki hemostatyczne powinny być stosowane bardziej konserwatywnie, ponieważ wzrasta ryzyko jatrogennego uszkodzenia21. Staranne stosowanie wkładki cottonoid, cierpliwość oraz wielokrotne oczyszczanie pola operacyjnego są zatem niezbędne dla postępu operacji. Alicandri-Ciufelli i wsp. w retrospektywnej ocenie 90 przypadków transkanałowej EES stwierdzili, że epinefryna podawana w formie rozcieńczonego wstrzyknięcia miejscowego w skórę zewnętrznego przewodu słuchowego oraz za pomocą wkładki cottonoid nasączonej roztworem 1:1000 nie wiązała się z poważnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi, niedowładem nerwu twarzowego ani krwawieniem ograniczającym przebieg operacji22.
Technika podwodna
Podwodna endoskopowa chirurgia ucha (UWEES) to technika, w której zabiegi endoskopowe ucha są wykonywane przy ciągłym płukaniu cieczą, co tworzy przejrzyste pole operacyjne i pozwala na lepszą wizualizację struktur ucha środkowego. Została ona po raz pierwszy zaproponowana w 2014 roku przez Yamauchiego i współpracowników23, aby przezwyciężyć niektóre ograniczenia konwencjonalnej endoskopowej chirurgii ucha, w szczególności upośledzoną widoczność spowodowaną krwawieniem i pyłem kostnym, a także konieczność wielokrotnego czyszczenia endoskopu. Podejście to było następnie stosowane w różnych dostępach chirurgicznych, obejmujących ucho zewnętrzne, środkowe i wewnętrzne. W przeglądzie systematycznym 9 badań obejmujących 173 uszy, Acharya i wsp. wykazali, że jednym z kluczowych wskazań do UWEES jest naprawa przetoki błędnika, ale technika ta była stosowana również w kanaloplastyce, leczeniu cholestatomy poddasza i wyrostka sutkowatego oraz w zatykaniu dehiscencji górnego kanału półkolistego. W odniesieniu do danych operacyjnych zgłoszono, że progi przewodnictwa kostnego pozostały w dużej mierze stabilne (zmiana +0,5 dB w kanaloplastyce, przesunięcia zazwyczaj <10 dB u pacjentów z przetoką błędnika), a ABG poprawiło się w przypadkach cholestatomy, w tym z 24,8 do 18,2 dB w chorobie poddasza oraz o 20,1 dB i 11,7 dB przy zajęciu zawadnia/wyrostka sutkowatego. Podczas analizy naprawy dehiscencji kanału półkolistego, UWEES wykazało lepsze długoterminowe wyniki przewodnictwa kostnego dla wysokich częstotliwości niż mikroskopia (−5 vs. +16 dB) przy porównywalnym zamknięciu ABG (10–12 dB)24. Wyniki te podkreślają potencjalne zalety tej techniki w wybranych wskazaniach.
Cyfrowe ulepszanie obrazu
Aby poprawić wizualizację endoskopową i wykrywanie chorób, opracowano technologie cyfrowe służące do ulepszania sygnału obrazu wyświetlanego na ekranie chirurgicznym25. Cyfrowe ulepszanie obrazu (DIE) było stosowane również śródoperacyjnie podczas endoskopowego usuwania cholestatomy26,27. W badaniu opartym na kwestionariuszach, w którym uczestniczyło 51 chirurgów usznej części ucha oceniających 12 obrazów śródoperacyjnych, tryb Spectra B, będący częścią systemu Storz Professional Image Enhancement System (SPIES), wykazał najwyższą czułość w wykrywaniu resztek cholestatomy w porównaniu z trybami Clara i Spectra A25. Wyniki te sugerują, że Spectra B może być przydatnym uzupełnieniem podczas EES w celu zmniejszenia ryzyka pominięcia pozostałości cholestatomy, choć przed zaleceniem rutynowego stosowania wymagana jest dalsza walidacja kliniczna.
Część II. Zastosowania i wyniki specyficzne dla procedury
Endoskopowa tympanoplastyka typu I
Obecne dowody sugerują, że endoskopowa tympanoplastyka typu I pozwala na osiągnięcie wskaźnika przyjęcia przeszczepu oraz wyników audiologicznych porównywalnych z mikroskopową tympanoplastyką typu I. Zalety obejmują zmniejszoną zachorowalność chirurgiczną oraz poprawę wyników zorientowanych na pacjenta. Crotty i wsp. przeprowadzili metaanalizę dziewięciu badań randomizowanych z udziałem 540 pacjentów, porównując endoskopową i mikroskopową tympanoplastykę typu I. Obie metody wykazały porównywalne wskaźniki sukcesu przeszczepu (89,6% w endoskopowej vs 91,1% w mikroskopowej) oraz poprawę słuchu (średnia pooperacyjna różnica ABG między dwiema grupami wyniosła 0,57 dB) przy zastosowaniu tego samego materiału do przeszczepu. Jednakże tympanoplastyka endoskopowa wiązała się ze znacznie krótszym czasem operacji, o około 25 min, co sugeruje większą wydajność procedury10. Zgodnie z tymi ustaleniami, systematyczny przegląd i metaanaliza z 2024 roku obejmująca 43 artykuły, w tym randomizowane badania kontrolowane, badania retrospektywne i prospektywne, sugerują, że podejście endoskopowe powinno być metodą z wyboru w tympanoplastyce typu I. Opierano się na porównywalnym przyjęciu przeszczepu (Iloraz Szans (OR) 0,831) i poprawie ABG (różnica średnich -0,666 dB), krótszym czasie operacji (20 min), niższym odsetku kanaloplastyki (OR 0,065), wyższych samoocenionych wynikach kosmetycznych (OR 87,323) oraz mniejszym bólu pooperacyjnym (różnica średnich w wizualnej skali analogowej bólu -2,513 punkta)28.
Wydaje się jednak, że stopień korzyści zależy od rodzaju podejścia mikroskopowego. Choć czas trwania zabiegu często przemawia za podejściem endoskopowym, analiza podgrup porównująca mikroskopową tympanoplastykę transkanałową z tympanoplastyką endoskopową w metaanalizie przeprowadzonej przez Gkrinia nie wykazała istotnych różnic w czasie operacji9. Wynik ten jest zgodny z prospektywnym, randomizowanym badaniem z 2025 roku z pojedynczą ślepą próbą, które nie wykazało istotnych różnic między tympanoplastyką typu I w podejściu mikroskopowym transkanałowym a endoskopowym transkanałowym w zakresie zamknięcia ABG, progu rozpoznawania mowy, czasu operacji oraz miar wyników raportowanych przez pacjentów, w tym bólu29. Badania te sugerują, że uniknięcie dostępu zausznego jest kluczowe dla zmniejszenia zachorowalności okołoperacyjnej. Dzięki lepszym możliwościom wizualizacji endoskopu, więcej przypadków można leczyć techniką transkanałową niż podejściem mikroskopowym, w którym przednia część błony bębenkowej jest często trudna do osiągnięcia. W porównaniu konkretnie z mikroskopową tympanoplastyką zauszną, techniki endoskopowe wykazują mniej powikłań pooperacyjnych, z niższym odsetkiem pooperacyjnych zakażeń rany (OR -1,72), dysgeuzji (OR -1,47), zapalenia ucha zewnętrznego (OR -1,96) oraz drętwienia małżowiny usznej (OR -2,56)9.
Podobne dowody pojawiają się w populacji pediatrycznej, choć dostępne dane pozostają bardziej ograniczone. W badaniu porównawczym z 2025 roku obejmującym 118 pacjentów w wieku od 3 do 15 lat, wskaźniki zamknięcia (91,76% vs 69,7%) oraz wyniki audiometryczne (mediana PTA po operacji -9 dB vs -5 dB) były wyższe po tympanoplastyce typu I z zastosowaniem EES w porównaniu z technikami tradycyjnymi30. Podobną tendencję wykazali Fink i wsp. w retrospektywnym badaniu przypadku i kontroli na 78 uszach 50 dzieci poddawanych tympanoplastyce typu I-III, choć bez osiągnięcia istotności statystycznej31. W szczególności dla tympanoplastyki typu I wskaźnik przyjęcia przeszczepu wyniósł 91,66% dla EES w porównaniu z 58,33% w technice mikroskopowej.
W tympanoplastyce typu I techniką podstawową z historycznego punktu widzenia jest metoda underlay, która przy podejściu endoskopowym wykazała niezawodne wyniki anatomiczne i funkcjonalne. Na przykład prospektywne badanie randomizowane z 2018 roku przeprowadzone u 60 pacjentów, porównujące technikę underlay w podejściu endoskopowym i mikroskopowym, wykazało wskaźniki przyjęcia przeszczepu wynoszące odpowiednio 90% i 96,6%32. Doskonałe wyniki opisano również w przypadku technik over-under, w których przeszczep jest umieszczany nad trzonkiem młoteczka i pod pierścieniem błony bębenkowej. W badaniu porównawczym z udziałem 95 pacjentów technika over-under wykazała istotnie wyższy wskaźnik zamknięcia błony bębenkowej (94,4%) w porównaniu z techniką underlay (80,6%)33. W przypadku myringoplastyki opisano kilka endoskopowych technik push-through, które umożliwiają zamknięcie błony bębenkowej bez odwarstwania płata bębenkowo-przewodowego34.
Ogólnie rzecz biorąc, wyniki te potwierdzają, że endoskopowa tympanoplastyka typu I jest doskonałą techniką pod względem efektu chirurgicznego, charakteryzującą się korzystnym profilem bezpieczeństwa i niską zapadalnością na powikłania okołoperacyjne.
Endoskopowa ossikuloplastyka
Endoskopowa ossikuloplastyka pozwala na osiągnięcie wyników audiologicznych porównywalnych z mikroskopową ossikuloplastyką35,36, potencjalnie zmniejszając jednocześnie chorobowość związaną z dostępem chirurgicznym. W badaniu porównawczym z 2022 roku Coleman i współpracownicy nie stwierdzili istotnych różnic w redukcji ABG (przerwy powietrzno-kostnej) między EES a mikroskopową ossikuloplastyką, przy czym obie techniki pozwoliły na osiągnięcie średniego pooperacyjnego ABG poniżej 20 dB37. Wieloośrodkowe badanie opublikowane w 2025 roku potwierdziło zasadność stosowania endoskopowej ossikuloplastyki, wykazując średnie pooperacyjne ABG wynoszące 19,94 dB oraz wskaźnik sukcesu przeszczepu na poziomie 94,2%17. Retrospektywne badanie 79 przypadków wykazało znacznie krótszy czas trwania operacji w przypadku techniki endoskopowej w porównaniu z techniką mikroskopową, średnio o 30 min38.
W serii 60 pacjentów Fink i współpracownicy zgłosili całkowity wskaźnik przyjęcia przeszczepu na poziomie 98,3% oraz istotną redukcję ABG w okresie przed- i pooperacyjnym po procedurach interpozycji kowadełka, częściowej protezy zastępczej łańcucha kosteczek (PORP), PORP z gęstej kości korowej, całkowitej protezy zastępczej łańcucha kosteczek (TORP) oraz TORP z podstawką strzemięcką39. Soloperto i współpracownicy opisali serię 74 pacjentów dorosłych i dzieci, u których przeprowadzono endoskopową ossikuloplastykę, wykazując znaczną poprawę pooperacyjnego ABG ze średnim zamknięciem ABG o 7,85 dB, bez istotnych różnic między technikami TORP a PORP40. Fink et al. przedstawili również spostrzeżenia dotyczące materiałów do rekonstrukcji, sugerując trwalsze wyniki w przypadku PORP kostnych lub cementowych niż przy protezach tytanowych, przy czym istotność ta była ograniczona ze względu na niewielką i asymetryczną wielkość próby17.
Dane pediatryczne są również obiecujące, choć dostępne badania pozostają bardziej ograniczone. Kwinter i współpracownicy zgłosili podobne wyniki słuchowe u dzieci poddanych ossiculoplastyce TORP z zastosowaniem technik endoskopowych (mediana redukcji ABG wynosząca 18 dB) lub mikroskopowych (mediana redukcji ABG wynosząca 15 dB). Wykazali oni jednak, że w grupie endoskopowej czasy operacji były krótsze średnio o 33 min, ból pooperacyjny był mniejszy (średnia różnica wynosząca 3 w wizualnej skali analogowej bólu), a wskaźniki przepisywania opioidów były niższe41. Podobnie Molinari i współpracownicy w serii pediatrycznej obejmującej 77 dzieci potwierdzili, że ossiculoplastyka endoskopowa jest bezpieczną techniką poprawy słuchu u pacjentów pediatrycznych. W swoim badaniu wykazali istotną poprawę średniego ABG, osiągając średnie pooperacyjne ABG na poziomie 18,48 dB z poziomu wyjściowego 29,52 dB w przypadku PORP. Jednak w ustawieniu TORP ich wyniki nie wykazały istotnej poprawy ABG po operacji. Autorzy zgłosili preferencję dla autologicznego PORP, podczas gdy wyniki słuchowe dla TORP były lepsze przy zastosowaniu protez tytanowych42.
Ogólnie dostępne dowody potwierdzają, że endoskopowa ossikuloplastyka jest wszechstronną, bezpieczną i skuteczną alternatywą dla mikroskopowej ossikuloplastyki u pacjentów dorosłych i dzieci.
Endoskopowy zabieg usunięcia cholestatomy
Endoskopowa chirurgia ucha zyskuje coraz większe znaczenie w leczeniu cholestatomy, ponieważ zapewnia szerokokątną wizualizację ucha środkowego i umożliwia zastosowanie endoskopów kątowych w celu dotarcia do ukrytych zakamarków.
Kilka metaanaliz wykazało korzystniejszą kontrolę choroby w przypadku EES w porównaniu z chirurgią mikroskopową. Metaanaliza porównująca chirurgię mikroskopową i EES wykazała istotnie niższe wskaźniki nawrotów i choroby resztkowej przy zastosowaniu podejścia endoskopowego (ryzyko względne 0,51 na korzyść EES), podczas gdy nie zaobserwowano istotnych różnic w wynikach słuchowych, wskaźnikach przyjęcia przeszczepu ani w czasie trwania operacji11. Podobnie, nowsza metaanaliza obejmująca 1134 przypadki z 13 badań wykazała niższe wskaźniki resztkowego cholesteatomy w przypadku EES w porównaniu z chirurgią mikroskopową zarówno w populacji dorosłych, jak i dzieci (ryzyko względne 0,65 na korzyść EES)43. Dowody specyficzne dla populacji pediatrycznej również potwierdzają te wyniki; metaanaliza 14 badań wykazała zmniejszenie wskaźników resztkowej cholesteatomy u dzieci leczonych endoskopowo w porównaniu z tradycyjnymi technikami mikroskopowymi (ryzyko względne 0,48 na korzyść EES)44. Jednak sama technika chirurgiczna nie wyjaśnia w pełni ryzyka nawrotu w przypadku cholesteatomy u dzieci. James i wsp. wykazali, że po uwzględnieniu wieku pacjenta i rozległości cholesteatomy, podejście chirurgiczne nie było niezależnie powiązane z wynikiem, natomiast rozległość cholesteatomy i zajęcie wyrostka sutkowatego okazały się głównymi czynnikami prognostycznymi45.
Obiecujące wyniki w leczeniu wrodzonego cholesteatoma wykazano również w przypadku podejść endoskopowych. Wieloośrodkowa seria 65 przypadków wrodzonego cholesteatoma wykazała 12% wskaźnik pozostałości cholesteatoma, co potwierdza, że EES jest wykonalną i skuteczną metodą leczenia wrodzonego cholesteatoma ograniczonego do ucha środkowego, bez rozprzestrzeniania się na wyrostek sutkowaty46. Zakres rozprzestrzeniania się choroby pozostaje kluczowym czynnikiem determinującym strategię chirurgiczną. Głęboka penetracja wyrostka sutkowatego jest jednym z głównych czynników ograniczających sukces EES, podczas gdy cholesteatoma ograniczony do poddasza bębenka jest szczególnie odpowiedni do tego podejścia47.
Presutti i wsp. zasugerowali, że zachowanie systemu komórek treściwiałowych podczas operacji cholestatykomy może zmniejszyć wskaźnik nawrotów u pacjentów z nabytą cholestatykomą poddasza. Potwierdzono to w ich analizie jednowymiarowej porównującej transkanalną EES z mastektomią z zachowaniem ściany kanału, gdzie iloraz szans wyniósł 0,405 na korzyść EES. Powiązanie to nie zostało jednak potwierdzone w analizie wielowymiarowej48.
Kluczowym elementem skutecznego i całkowitego usunięcia cholestatomy jest dostęp do nadbębenka. Atticotomię i antrotomię można przeprowadzić, stosując konwencjonalne wiercenie lub techniki ultradźwiękowego usuwania kości47. W przypadku zastosowania wiercenia, większe fragmenty kości można usunąć za pomocą techniki podwodnej z wykorzystaniem wierteł tnących o niskich obrotach lub za pomocą wierteł tnących bądź grubych wierteł diamentowych przy niskiej prędkości i minimalnej irygacji. Przy zastosowaniu urządzeń ultradźwiękowych większe obszary kostne można usunąć za pomocą zakrzywionej końcówki w warunkach ciągłego nawodnienia, co potencjalnie zmniejsza ryzyko uszkodzenia termicznego sąsiedniej kości i struktur tkanek miękkich47. Usunięcie scutum ułatwia odsłonięcie nadbębenka, a wizualizację tylnej części nadbębenka można dodatkowo usprawnić, stosując endoskopy 45°. Niemniej jednak trudności związane z rekonstrukcją scutum po rozszerzonej transkanalnej endoskopowej atticotomii mogą ograniczać zastosowanie tej metody w usuwaniu cholestatomy i w wybranych przypadkach mogą przemawiać za transmastoidalnym podejściem mikroskopowym.
Aby rozwiązać te ograniczenia, Ayache zbadał możliwość endoskopowej obliteracji nadbębenkowej przy użyciu szkła bioaktywnego 45S5, argumentując, że procedura ta przynosi natychmiastowe korzyści poprzez ułatwienie procesu rekonstrukcji scutum49. Niedawna metaanaliza 12 badań dotyczących obliteracji wyrostka sutkowatego, obejmująca 583 pacjentów, przeprowadzona przez Canali i wsp., sugeruje, że szkło bioaktywne S53P4 jest bezpiecznym materiałem wiążącym się z niskim wskaźnikiem powikłań pooperacyjnych. Najczęściej zgłaszanym powikłaniem była przejściowa lub utrwalona otoreą, o różnym czasie trwania i nasileniu, która wystąpiła w 16% przypadków, natomiast zakażenie rany pooperacyjnej odnotowano w 2%. Ekstruzja granul w stronę przewodu słuchowego zewnętrznego wystąpiła tylko u ośmiu pacjentów, co odpowiada skumulowanej proporcji 1%50. Co ciekawe, opisano zastosowania robotyczne poprawiające konfigurację techniczną EES, co w konsekwencji ułatwia dyssekcję oburęczną51.
Ogólnie rzecz biorąc, obecne dowody potwierdzają, że EES jest skutecznym podejściem w leczeniu cholestematomy, szczególnie w przypadku choroby ograniczonej do ucha środkowego lub poddasza bębenka. Niemniej jednak zasięg choroby pozostaje głównym czynnikiem determinującym strategię chirurgiczną. W wielu przypadkach optymalne leczenie może wymagać połączenia technik endoskopowych i mikroskopowych, aby uzyskać całkowitą eradykację zmian przy jednoczesnym zminimalizowaniu powikłań chirurgicznych.
Biorąc pod uwagę zgromadzone dowody, można podsumować, że wszystkie przypadki przewlekłego zapalenia ucha środkowego są odpowiednimi kandydatami do EES. Wskazane jest, aby dodatkowa mastoidektomia uzupełniała endoskopowe leczenie chorób ucha środkowego.
Wnioski
Endoskopowa chirurgia ucha stała się integralnym elementem współczesnej praktyki otologicznej, oferując bezpieczne, skuteczne i małoinwazyjne podejście do leczenia przewlekłych chorób ucha środkowego. Obecne dowody potwierdzają zasadność jej stosowania w tympanoplastyce typu I oraz ossikuloplastyce, gdzie wyniki anatomiczne i audybilne są porównywalne z wynikami uzyskiwanymi za pomocą technik mikroskopowych, przy jednoczesnej możliwości zmniejszenia powikłań okołooperacyjnych, bólu pooperacyjnego, komplikacji rany oraz czasu trwania operacji. W chirurgii cholestatywy EES zapewnia lepszą wizualizację ukrytych recesów ucha środkowego i może zmniejszyć ilość pozostałej tkanki chorobowej, zwłaszcza w przypadkach ograniczonych do ucha środkowego lub poddasza. Niemniej jednak, staranny dobór pacjentów pozostaje kluczowy, ponieważ rozległe zajęcie wyrostka sutkowatego lub złożony przebieg choroby mogą wymagać podejścia mikroskopowego lub łączonego. Podsumowując, EES jest wszechstronną techniką, coraz bardziej popartą dowodami, która może poprawić precyzję chirurgiczną przy jednoczesnym zminimalizowaniu powikłań u odpowiednio dobranych pacjentów.
Rysunek 1: Przygotowanie sali operacyjnej do endoskopowego zabiegu ucha. (A) Widok ogólny przedstawiający monitor i chirurga używającego endoskopu 0-stopniowego. (B) Zbliżenie dłoni chirurga manipulującego endoskopem. Aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku, kliknij tutaj.
Oświadczenia
Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów ani konkurencyjnych interesów finansowych.
Przygotowanie manuskryptu było wspierane przez model ChatGPT-5.5 firmy OpenAI w zakresie korekty gramatycznej i doprecyzowania językowego.
Narzędzie AI zostało wykorzystane wyłącznie do wsparcia redakcyjnego; wszystkie pomysły i wnioski są wynikiem pracy autorów.
Bibliografia
- Anschuetz L, et al. Quantitative Analysis of Surgical Freedom and Area of Exposure in Minimal-Invasive Transcanal Approaches to the Lateral Skull Base. Otol Neurotol. 2018;39(6):785-790.
- Butzer T, et al. Novel Multiportal Approach to the Internal Auditory Canal for Hearing-Preserving Surgery: Feasibility Assessment in Dissections. World Neurosurg. 2022;167:e1376-e1386.
- Yacoub A, et al. Transcanal Transpromontorial Approach to Lateral Skull Base: Maximal Area of Exposure and Surgical Extensions. World Neurosurg. 2020;135:e181-e186.
- Tarabichi M, Arsiwala Z. History of Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2021;54(1):1-9.
- Bennett ML, Zhang D, Labadie RF, Noble JH. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 2016;37(4):362-6.
- Manna S, Kaul VF, Gray ML, Wanna GB. Endoscopic Versus Microscopic Middle Ear Surgery: A Meta-analysis of Outcomes Following Tympanoplasty and Stapes Surgery. Otol Neurotol. 2019;40(8):983-993.
- Tseng CC, Lai MT, Wu CC, Yuan SP, Ding YF. Comparison of the efficacy of endoscopic tympanoplasty and microscopic tympanoplasty: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(8):1890-1896.
- Toulouie S, Block-Wheeler NR, Rivero A. Postoperative Pain After Endoscopic vs Microscopic Otologic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(1):25-34.
- Gkrinia E, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Systematic Review and Metanalysis. Laryngoscope. 2024;134(8):3466-3476.
- Crotty TJ, Cleere EF, Keogh IJ. Endoscopic Versus Microscopic Type-1 Tympanoplasty: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Laryngoscope. 2023;133(7):1550-1557.
- Li B, Zhou L, Wang M, Wang Y, Zou J. Endoscopic versus microscopic surgery for treatment of middle ear cholesteatoma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2021;42(2):102451.
- Anschuetz L, et al. Teaching Middle Ear Anatomy and Basic Ear Surgery Skills: A Qualitative Study Comparing Endoscopic and Microscopic Techniques. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;165(1):174-181.
- Marchioni D, et al. Complications in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2018;39(8):1012-1017.
- Takahashi M, Yamamoto Y, Kojima H. Transcanal endoscopic approach for pars flaccida cholesteatoma using a 70-degree angled endoscope. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):1283-1288.
- Bonali M, et al. Correlation of Radiologic Versus Endoscopic Visualization of the Middle Ear: Implications for Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2020;41(9):e1122-e1127.
- Kozin ED, et al. Thermal effects of endoscopy in a human temporal bone model: implications for endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(8):E332-9.
- Fink R, et al. Endoscopic ossiculoplasty: audiological and surgical outcomes from a multicenter experience with 292 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025;282(11):5571-5580.
- Vachutka J, Trneckova M, Salzman R, Kolarova H, Belakova P. Optimal Light Source Intensity Setting in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2022;43(2):e205-e211.
- Fyrmpas G, Tsetsos N, Katotomichelakis M, Rudic M. Lasers in endoscopic middle ear surgery: where do we stand today? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(11):4169-4177.
- Molinari G, et al. "Hot" vs "Cold" endoscopic stapes surgery: a matched case-control study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(5):2257-2263.
- Anschuetz L, et al. Management of Bleeding in Exclusive Endoscopic Ear Surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(4):700-706.
- Alicandri-Ciufelli M, et al. Epinephrine Use in Endoscopic Ear Surgery: Quantitative Safety Assessment. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2020;82(1):1-7.
- Yamauchi D, et al. Closure technique for labyrinthine fistula by "underwater" endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(11):2616-8.
- Acharya S, Thapa PB, Adhikari D. Underwater endoscopic ear surgery: A systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2026. doi: 10.1007/s00405-025-09997-3. Epub ahead of print.
- Ragonesi T, et al. Digital image enhancement may improve the sensitivity of cholesteatoma detection during endoscopic ear surgery. Clin Otolaryngol. 2023;48(4):595-603.
- Miwa T, Takeda H, Minoda R. Cholesteatoma Imaging Using a Digital Image Enhancement System During Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2021;42(2):e244.
- Lucidi D, et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(5):1373-1380.
- Wang TC, et al. Endoscopic Versus Microscopic Type I Tympanoplasty: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2024;170(3):675-693.
- Govindan A, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Single-Blinded Randomized Comparative Trial. Otol Neurotol. 2025;46(9):1117-1123.
- Kim N, et al. Comparative outcomes between endoscopic and microscopic approaches in pediatric type-1 tympanoplasty. Am J Otolaryngol. 2025;46(5):104677.
- Fink R, Beckmann S, Sheppard SC, Caversaccio M, Anschuetz L. Endoscopic vs. microscopic tympanoplasty in children: a retrospective case-control study. Front Surg. 2025;12:1649552.
- Maran RK, Jain AK, Haripriya GR, Jain S. Microscopic Versus Endoscopic Myringoplasty: A comparative study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;71(Suppl 2):1287-1291.
- Lotto C, et al. To detach or not to detach the umbo in type I tympanoplasty: functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(6):2871-2876.
- Beckmann S, Anschuetz L. Minimally invasive tympanoplasty: review of outcomes and technical refinements. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;32(2):143-149.
- Tsetsos N, Vlachtsis K, Stavrakas M, Fyrmpas G. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty in chronic otitis media: a systematic review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):917-923.
- Lim CY, et al. Outcomes of Endoscopic versus Microscopic Ossicular Chain Reconstruction-A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope. 2025;135(6):1899-1907.
- Coleman H, Tikka T, Curran J, Iyer A. Comparison of endoscopic vs microscopic ossiculoplasty: a study of 157 consecutive cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(1):89-96.
- Celik O, Ulkumen B. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty: Does the functional outcome vary according to the type of osciculoplasty? Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89(2):213-221.
- Fink R, et al. Techniques of Endoscopic Ossiculoplasty. J. Vis. Exp. 2024;203:e66155.
- Soloperto D, et al. Exclusive endoscopic ossiculoplasty with autologous material: step-by-step procedure and functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(11):4869-4878.
- Kwinter A, Purcell PL, Leonard CG, James AL. Comparing Transcanal Endoscopic Ear Surgery to Post-Auricular Microscope-Guided Surgery in Pediatric Ossiculoplasty: Hearing Outcomes and Post-Operative Pain. Otol Neurotol. 2021;42(10):e1648-e1651.
- Molinari G, et al. Endoscopic partial and total ossicular chain reconstruction in children: A multicentric study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025;198:112606.
- Giffoni RB, et al. Endoscopic-Guided Resection of Middle Ear Cholesteatoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otol Neurotol. 2025;46(4):418-424.
- Basonbul RA, Ronner EA, Kozin ED, Lee DJ, Cohen MS. Systematic Review of Endoscopic Ear Surgery Outcomes for Pediatric Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2021;42(1):108-115.
- James AL. Cholesteatoma Severity Determines the Risk of Recurrent Paediatric Cholesteatoma More Than the Surgical Approach. J Clin Med. 2024;13(3):836.
- Jenks CM, et al. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma: A Multi-institutional Series. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(3):537-544.
- Beckmann S, et al. Endoscopic Cholesteatoma Surgery. J Vis Exp. 2022;179.
- Presutti L, et al. The Impact of the Transcanal Endoscopic Approach and Mastoid Preservation on Recurrence of Primary Acquired Attic Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2018;39(4):445-450.
- Ayache S. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Epitympanic Cholesteatoma With Obliteration Using Bioglass. Laryngoscope. 2022;132(2):433-435.
- Canali L, et al. Mastoid Obliteration Using Granules of S53p4 Bioactive Glass: Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;175(1):1-9.
- Simon F, et al. Robot-Assisted Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma. J Vis Exp. 2023;202.