Znormalizowany protokół testu odchylenia stołu (Head-Up Tilt Test) do oceny dysfunkcji autonomicznych układu sercowo-naczyniowego w chorobach neurodegeneracyjnych

Podsumowanie

Niniejszy protokół ma na celu zapewnienie zestandaryzowanego i powtarzalnego testu odchylenia głowy w górę (head-up tilt test) w celu oceny dysfunkcji autonomicznego układu sercowo-naczyniowego, w szczególności hipotensji ortostatycznej, u pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi, zapewniając niezawodną ocenę w kontrolowanych warunkach testowych oraz przy ciągłym monitorowaniu ciśnienia tętniczego.

Streszczenie

Dysfunkcja autonomiczna jest częstą, klinicznie istotną cechą chorób neurodegeneracyjnych, w szczególności choroby Parkinsona oraz zaniku wieloukładowego. Jej ocena jest ważna dla diagnostyki różnicowej, fenotypowania choroby, monitorowania stopnia jej zaawansowania oraz przewidywania rokowań. spośród różnych objawów dysfunkcji autonomicznej szczególnie istotne są symptomy sercowo-naczyniowe, przy czym hipotensja ortostatyczna stanowi cechę charakterystyczną. Test odchylenia stołu (head-up tilt test) jest powszechnie stosowany jako standardowa metoda oceny hipotensji ortostatycznej. W niniejszym artykule wideo prezentujemy ustandaryzowany protokół testu odchylenia stołu, opracowany w celu oceny dysfunkcji autonomicznej u pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi.

Choć test odchylenia głowy do góry jest koncepcyjnie prosty — polega na ocenie zmian ciśnienia tętniczego podczas przejścia z pozycji leżącej do pionowej — wymagane jest uwzględnienie kilku kwestii metodologicznych, aby zapewnić wiarygodne i powtarzalne wyniki. Obejmują one wpływ środowiska testowego na funkcje autonomiczne oraz odpowiednią ocenę stale wahającego się ciśnienia tętniczego.

Niniejszy artykuł zawiera szczegółowe i praktyczne wytyczne dotyczące przeprowadzania próby odchylenia stołu (head-up tilt test), w tym optymalnego czasu wykonania testu, kontroli środowiska badawczego, warunków dietetycznych przed badaniem oraz pomiaru ciśnienia tętniczego przy użyciu urządzeń do ciągłego monitorowania nieinwazyjnego. Ponadto opisujemy kluczowe parametry proceduralne, takie jak kąt nachylenia stołu, prędkość odchylenia oraz czas wymagany do oceny ciśnienia tętniczego, a także niezbędne środki ostrożności w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta podczas badania.

Poprzez te demonstracje dążymy do promowania przyjęcia zestandaryzowanego, powtarzalnego protokołu testu odchylenia stołu (head-up tilt test), który może być stosowany konsekwentnie w różnych warunkach klinicznych i badawczych. Dobrze zestandaryzowana, wysoce powtarzalna i możliwa do zastosowania klinicznie metoda oceny niewydolności autonomicznego układu sercowo-naczyniowego poprawi porównywalność wyników między badaniami oraz usprawni ocenę dysfunkcji autonomicznej u pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi.

Wprowadzenie

Dysfunkcja autonomiczna jest powszechną i klinicznie istotną cechą chorób neurodegeneracyjnych, w tym choroby Parkinsona oraz zaniku wieloukładowego, a jej ocena odgrywa ważną rolę w diagnostyce różnicowej, fenotypowaniu, ocenie stopnia zaawansowania choroby oraz prognozowaniu przebiegu schorzenia^1,2. Wśród objawów autonomicznych szczególne znaczenie kliniczne ma zajęcie układu sercowo-naczyniowego, przy czym kluczową cechą jest niedociśnienie ortostatyczne (OH). U pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi OH wiąże się ze zwiększonym ryzykiem upadków, omdleń i pogorszenia funkcji poznawczych, co podkreśla potrzebę dokładnej i powtarzalnej oceny^3,4.

Test odchylenia głowy w górę (HUT) jest powszechnie stosowany jako standardowa metoda oceny OH. Na podstawie profilu czasowego następującego po zmianie pozycji, OH klasyfikuje się na OH początkowe (natychmiastowe), OH klasyczne oraz OH opóźnione. Oprócz reakcji ciśnienia tętniczego, ocena zmian częstości akcji serca podczas HUT umożliwia zastosowanie tego testu w diagnostyce zespołu tachykardii ortostatycznej (POTS) (Tabela 1)^5,6. W przeciwieństwie do neurogennej hipotensji ortostatycznej, która jest często powiązana z chorobami neurodegeneracyjnymi, POTS zazwyczaj dotyczy młodszych osób i rzadko wiąże się z tymi schorzeniami. Ponadto analiza związku między reakcjami częstości akcji serca a wielkością spadku ciśnienia tętniczego dostarcza klinicznie przydatnych informacji pozwalających odróżnić neurogenne OH od OH nieneurogennego^5,7.

Inne metody oceny autonomicznej funkcji układu sercowo-naczyniowego obejmują aktywny test stania (test Schellonga), próbę Valsalvy oraz test głębokiego oddychania. Aktywny test stania jest szczególnie przydatny do oceny reakcji ciśnienia tętniczego na zmianę pozycji ciała, w tym wczesnej OH, podczas gdy próba Valsalvy i test głębokiego oddychania służą głównie do oceny funkcji autonomicznej i w większym stopniu zależą od aktywnej współpracy badanego oraz warunków przeprowadzania testów.

Z kolei HUT zapewnia pasywne i standaryzowane obciążenie ortostatyczne, co pozwala na ścisłą kontrolę warunków testowych oraz wysoką odtwarzalność oceny autonomicznych reakcji układu sercowo-naczyniowego. Choć HUT jest koncepcyjnie prosty – polega na ocenie reakcji ciśnienia tętniczego podczas pasywnego przejścia z pozycji leżącej do pozycji stojącej – należy starannie rozważyć kilka czynników metodologicznych, aby zapewnić wiarygodne i powtarzalne wyniki. Obejmują one wpływ czynników środowiskowych na funkcje autonomiczne oraz odpowiednią interpretację stale fluktuujących sygnałów ciśnienia tętniczego. Rozważania te są szczególnie istotne w przypadku pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi, którzy są często osobami starszymi i podatnymi na schorzenia współistniejące oraz efekty związane z przyjmowanymi lekami.

W niniejszym artykule wideo przedstawiamy zestandaryzowany, praktyczny protokół HUT służący do oceny dysfunkcji autonomicznego układu sercowo-naczyniowego w chorobach neurodegeneracyjnych. Dostarczamy szczegółowych wytycznych dotyczących czasu przeprowadzania testów, kontroli środowiska badawczego, zaleceń dietetycznych przed testem oraz ciągłego nieinwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi. Szczegółowo opisano kluczowe parametry proceduralne, w tym kąt nachylenia stołu, prędkość podnoszenia oraz czas trwania monitorowania ciśnienia tętniczego, wraz z niezbędnymi środkami ostrożności w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta podczas badania.

Test aktywnego stania jest powszechnie stosowany do oceny reakcji ciśnienia tętniczego na zmianę pozycji ciała i jest szczególnie przydatny w diagnostyce wstępnej OH⁵. W przypadku braku dostępu do stołu hemodynamicznego może on służyć jako alternatywna metoda oceny OH^8,9,10. Chociaż test stania nie posiada ściśle zestandaryzowanego protokołu, jest on blisko powiązany z HUT i szeroko stosowany w praktyce klinicznej. Dlatego w dalszej części niniejszego artykułu wideo krótko zaprezentowano ogólną procedurę i interpretację tego testu.

Poprzez te demonstracje dążymy do promowania przyjęcia zstandaryzowanego, powtarzalnego i klinicznie stosowalnego protokołu HUT, który może być konsekwentnie wdrażany w środowiskach klinicznych i badawczych. Oczekuje się, że taka standaryzacja poprawi porównywalność między badaniami oraz usprawni ocenę dysfunkcji autonomicznego układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi.

Protokół

Procedura opisana w niniejszym artykule stanowi standardowy kliniczny test funkcji autonomicznych. Na potrzeby opracowania tego protokołu nie prowadzono badań z udziałem ludzi, w związku z czym, zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi, nie wymagano zgody komisji bioetycznej. Od uczestników uzyskano pisemną świadomą zgodę na rejestrację i publikację procedury. Przegląd protokołu HUT przedstawiono w formie schematu blokowego na Rysunku 1.

1. Wymagany sprzęt

1. Należy użyć stołu z pochylnią umożliwiającego przeprowadzenie pasywnego testu pochylenia głową w górę.
2. Ciśnienie tętnicze należy monitorować w sposób ciągły, wykorzystując system nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krew-po-kroku, jeśli jest dostępny. W przypadku braku możliwości ciągłego monitorowania ciśnienia tętniczego należy użyć automatycznego mankietu ramiennego.
   1. W celu wykrycia przejściowych zmian ciśnienia tętniczego podczas HUT należy przeprowadzić ciągły pomiar ciśnienia krew-po-kroku za pomocą urządzenia z mankietem palcowym opartego na metodzie volume-clamp. Ponieważ zmiany względnej wysokości mankietu palcowego względem serca mogą wpływać na pomiary ciśnienia tętniczego podczas pochylenia, dłoń z mankietem palcowym należy w miarę możliwości przymocować na poziomie serca za pomocą temblaka. Aby zwiększyć dokładność pomiaru, należy zastosować czujniki korekcji wysokości oraz kalibrację za pomocą mankietu ramiennego.
3. Podczas badania należy prowadzić ciągły monitoring elektrokardiogramu (ECG).

2. Środowisko testowe i przygotowanie

UWAGA: Najważniejszą zasadą dotyczącą czasu przeprowadzania testów, warunków w pomieszczeniu, ograniczeń dietetycznych oraz zarządzania lekami jest utrzymanie zestandaryzowanego protokołu w ramach każdej instytucji w celu poprawy powtarzalności.

1. Upewnij się, że podczas badania dostępny jest odpowiednio przeszkolony personel. W miarę możliwości wyznacz dwóch egzaminatorów do reagowania w przypadku wystąpienia nagłej hipotensji, omdlenia lub arytmii.
2. Aby zminimalizować wpływ dobowych wahań funkcji autonomicznych, w miarę możliwości standaryzuj godzinę rozpoczęcia testu¹¹. W przypadku przeprowadzania badań seryjnych, wykonuj testy o stałej porze dnia, aby zwiększyć porównywalność wyników.
   UWAGA: Choć objawy ortostatyczne są często bardziej nasilone rano, czas wykonania testu powinien być określony zgodnie z lokalną praktyką kliniczną i względami organizacyjnymi.
3. W pomieszczeniu badawczym utrzymuj komfortową, neutralną temperaturę (około 25 °C). Kontroluj warunki oświetlenia, korzystając z pomieszczenia bez okien lub zasłon zaciemniających. Unikaj kierowania jasnych świateł w stronę twarzy badanego. Unikaj kierowania strumienia zimnego powietrza z nawiewów klimatyzacji na badanego.
4. Zapewnij odpowiedni okres postu przed testem (np. post nocny, post w rano w dniu badania lub co najmniej 2 h po posiłku)¹².
5. Przejrzyj wszystkie przyjmowane leki przed testem. Jeśli jest to klinicznie zasadne, odstaw leki, które mogą wpływać na ciśnienie krwi lub funkcje autonomiczne. Kontynuuj podawanie leków, gdy celem jest ocena objawów w warunkach standardowego leczenia. W miarę możliwości standaryzuj zarządzanie lekami w obrębie każdej placówki.

UWAGA: Reprezentatywne grupy leków, które mogą wpływać na wyniki HUT, podsumowano w Tabeli 2.

3. Procedura testowa

1. Przygotowanie sprzętu.
   1. Umieścić badanego w pozycji leżącej na stole przechylowym (kąt nachylenia 0°). Zastosować pasy bezpieczeństwa, jeśli są dostępne, aby zapobiec upadkom.
   2. Uruchomić ciągły monitorowany pomiar ciśnienia tętniczego. Unieruchomić rękę z założoną mankietą palcową.
   3. W miarę możliwości zastosować ciągły monitoring EKG.
2. Stabilizacja hemodynamiczna przed przechyleniem.
   1. Utrzymać badanego w pozycji leżącej przez co najmniej 10 min.
   2. Potwierdzić stabilizację ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca przed przechyleniem.
      UWAGA: Ruch jakiejkolwiek kończyny może wpływać na ciśnienie tętnicze; dlatego należy poinstruować badanych, aby ograniczyli ruchy ciała podczas badania. Stres emocjonalny również może wpływać na ciśnienie tętnicze; interakcje werbalne powinny ograniczać się do uspokajania oraz pytań o objawy.
3. Manewr przechylenia.
   1. Podnieść stół przechylowy do 60°–70° (sporadycznie do 80°), stale monitorując ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca. Wykonać manewr podnoszenia płynnie w czasie około 10–30 s.
4. Ocena hemodynamiczna po przechyleniu.
   1. Utrzymać pozycję pionową przez co najmniej 3 min w celu oceny klasycznej OH. Kontynuować monitorowanie przez około 5 min podczas rutynowej oceny.
   2. Wydłużyć czas przebywania w pozycji pionowej do 10–20 min lub do 40 min w przypadku silnego podejrzenia opóźnionej OH. Utrzymać pozycję pionową do 10 min podczas oceny POTS.
   3. Rejestrować ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca w sposób ciągły przez cały okres przebywania w pozycji pionowej.
5. Zakończenie testu.
   1. Bezpiecznie przywrócić badanego do pozycji leżącej po upływie ustalonego czasu przebywania w pozycji pionowej.
   2. Potwierdzić stabilizację ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca.
   3. Zakończyć badanie po zweryfikowaniu powrotu hemodynamicznej równowagi.
      UWAGA: Nawet przed upływem planowanego czasu trwania pozycji pionowej, należy rozważyć przerwanie testu zgodnie z kryteriami instytucjonalnymi, jeśli potwierdzono hipotensję ortostatyczną, ciśnienie skurczowe spadnie do 70–90 mmHg (lub średnie ciśnienie tętnicze <60 mmHg), wystąpią objawy zwiastunowe omdlenia (np. bladość, zawroty głowy, nudności) lub zostaną wykryte poważne arytmie (np. przerwa zatokowa ≥ 3 s, częstość akcji serca < 40 bpm, trwała tachyarytmia). W razie potrzeby należy zastosować uniesienie kończyn dolnych lub podać płyny dożylnie.
6. Środki ostrożności po teście
   1. Uważnie monitorować badanego podczas przenoszenia ze stołu przechylowego.
   2. Obserwować pod kątem hipotensji, zawrotów głowy lub upadków po zakończeniu testu.
   3. Zachować szczególną ostrożność u badanych z chorobami neurodegeneracyjnymi lub u tych, u których podczas HUT wystąpił spadek ciśnienia tętniczego.

Wyniki

Reprezentatywne wyniki
Schemat klasyfikacji ortostatycznych odpowiedzi hemodynamicznych podczas HUT przedstawiono na Ryc. 2. Reprezentatywne zmiany ciśnienia tętniczego i częstościtętna zaobserwowane u zdrowego badanego przedstawiono na Ryc. 3. Schematyczne ilustracje odpowiedzi ciśnienia tętniczego i częstości tętna w przypadku OH oraz POTS przedstawiono na Ryc. 4.

Dyskusja

W niniejszym artykule wideo naszym celem było promowanie rozpowszechnienia ustandaryzowanego i wysoce powtarzalnego protokołu HUT poprzez przedstawienie kompleksowego opisu wymaganego sprzętu, środowiska testowego, przygotowań przed testem oraz procedur praktycznych. Aby uzyskać wiarygodne i powtarzalne wyniki HUT, niezbędne jest, aby każda placówka opracowała protokół dostosowany do swojego środowiska klinicznego.

Jednym z głównych wyzwań przy wdrażaniu testu HUT jest dostępność odpowiedniego...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Urządzenie do ciągłego monitorowania ciśnienia tętniczego	Masimo, California, USA	monitor LiDCOrapid V3
System elektrokardiograficzny	Fukuda Denshi, Tokyo, Japan	FDX-4521L	model wycofany z produkcji; można stosować równoważne monitory EKG
Stół pochyły ręczny lub z napędem elektrycznym	Producent nieznany	N/A	Stosowany do pasywnego testu odchylenia głowy w górę