W niniejszym badaniu retrospektywnym z udziałem 160 pacjentek opracowano pięcioczynnikowy model asocjacji dysfunkcji mięśni dna miednicy (PFD) w okresie poporodowym, wykorzystując ultrasonografię dna miednicy w stanie spoczynku, maksymalnego skurczu oraz podczas próby Valsalvy. Wyniki wykazują silne korelacje w tym jednocentrycznym zbiorze danych, jednak mają one charakter wstępny i wymagają walidacji zewnętrznej przed zastosowaniem w praktyce klinicznej.
Artykuł badawczy
Multimodalne parametry ultrasonografii dna miednicy powiązane z dysfunkcją dna miednicy w okresie poporodowym: badanie retrospektywne
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Badania nad multimodalnymi parametrami ultradźwiękowymi związanymi z dysfunkcją dna miednicy (PFD) w okresie poporodowym w stanach spoczynku, maksymalnego skurczu oraz próby Valsalvy pozostają ograniczone. W niniejszym badaniu retrospektywnym oceniono te parametry u 172 pacjentek przebadanych między styczniem 2022 roku a czerwcem 2025 roku. Po stratyfikacji na grupy z PFD i bez PFD, dopasowanie wskaźnika skłonności (PSM) w stosunku 1:1 pozwoliło wyłonić 160 pacjentek (po 80 na grupę) do analizy. Parametry ultradźwiękowe oceniano w trzech stanach funkcjonalnych. Za pomocą regresji logistycznej zidentyfikowano niezależne czynniki związane z PFD, a analiza krzywej charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) pozwoliła ocenić wydajność modelu. Po PSM charakterystyka wyjściowa była porównywalna między grupami (wszystkie p > 0,05). W porównaniu z grupą bez PFD, grupa z PFD wykazywała większą powierzchnię hiatusu mięśnia dźwigacza odbytu w spoczynku, bardziej obniżone położenie szyjki pęcherza moczowego oraz mniejszą grubość mięśnia dźwigacza odbytu (wszystkie p < 0,001). Podczas maksymalnego skurczu procentowa redukcja powierzchni hiatusu oraz uniesienie szyjki pęcherza były niższe. Podczas próby Valsalvy powierzchnia hiatusu, mobilność szyjki pęcherza oraz najbardziej dystalne położenie wypadania były większe, a awulsja mięśnia dźwigacza odbytu występowała częściej (wszystkie p < 0,001). Większa powierzchnia hiatusu mięśnia dźwigacza odbytu w spoczynku, mniejsza grubość mięśnia w spoczynku, niższy procent redukcji powierzchni hiatusu, większa mobilność szyjki pęcherza podczas próby Valsalvy oraz awulsja mięśnia dźwigacza odbytu były niezależnie powiązane z poporodowym PFD (wszystkie p < 0,001). Model pięcioparametrowy wykazał powierzchnię pod krzywą (AUC) na poziomie 0,870 (95% przedział ufności: 0,815–0,926), przy czułości 91,3% i swoistości 88,8%. Model wykazał korzystne dopasowanie wewnętrzne w zbiorze danych rozwojowych. Ze względu na brak niezależnej walidacji, wyniki należy traktować jako generujące hipotezy; zastosowania w przesiewie klinicznym i zindywidualizowanych interwencjach pozostają niepotwierdzone.
Wprowadzenie
Poporodowa dysfunkcja mięśni dna miednicy (PFD) obejmuje szereg objawów w obrębie dna miednicy po porodzie, w tym obniżenie narządów miednicy, stresowe lub naglące nietrzymanie moczu, nietrzymanie treści żołądkowo-jelitowych, przewlekły ból miednicy oraz dysfunkcje seksualne. Stany te mogą wynikać z uszkodzeń tkanek miękkich wspierających dno miednicy, powstałych w czasie ciąży i porodu1. W niniejszym badaniu PFD traktowano jako wynik złożony, a nie jako pojedyncze zaburzenie; jednakże przydział do grup oparto wyłącznie na obniżeniu narządów miednicy, stresowym lub naglącym nietrzymaniu moczu oraz sile mięśni dna miednicy, podczas gdy nietrzymanie treści żołądkowo-jelitowych, przewlekły ból miednicy i dysfunkcje seksualne nie były wykorzystywane jako kryteria grupowania.
System podtrzymywania dna miednicy składa się z mięśnia dźwigacza odbytu (levator ani), w tym mięśnia mięśnia dźwigacza odbytu (puborectalis), powięzi miednicznej, więzadeł oraz tkanek łącznych otaczających organy miednicy. Jego integralność strukturalna i koordynacja funkcjonalna pomagają utrzymać prawidłową pozycję narządów miednicy oraz wspierają funkcje wydalnicze moczu i stolca2. Poród jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia PFD. Nadmierne rozciągnięcie i przerwanie mięśni oraz powięzi dna miednicy podczas porodu drogą natury mogą przyczyniać się do rozwoju PFD3˒4. Ponieważ PFD w okresie poporodowym może rozwijać się podstępnie, niektórzy pacjenci nie szukają pomocy medycznej, dopóki objawy lub uszkodzenia tkanek nie posuną się dalej, co może utrudnić leczenie5. Dlatego dokładna, nieinwazyjna metoda identyfikacji pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka i opracowanie modelu asocjacyjnego mogą wspomóc wcześniejszą ocenę kliniczną. Jednakże każde zastosowanie kliniczne wymagałoby odpowiedniej walidacji.
Obecne metody oceny funkcji dna miednicy obejmują badanie fizykalne, obrazowanie oraz elektromiografię dna miednicy. Badanie fizykalne jest proste i niedrogie, jednak ma charakter subiektywny i może nie pozwalać na ilościowe określenie subtelnych nieprawidłowości strukturalnych lub funkcjonalnych6˒7. Elektromiografia dna miednicy odzwierciedla funkcje nerwowo-mięśniowe, ale nie ukazuje bezpośrednio zmian morfologicznych w anatomii dna miednicy8. Obrazowanie dostarcza informacji strukturalnych i funkcjonalnych i jest powszechnie stosowane w ocenie dna miednicy9.
Ultrasonografia dna miednicy obejmuje obrazowanie dwuwymiarowe (2D), trójwymiarowe (3D) oraz czterowymiarowe (4D). Ultradźwięki dwuwymiarowe dostarczają podstawowych informacji morfologicznych, podczas gdy ultrasonografia 3D pozwala na rekonstrukcję hiatusu mięśnia dźwigacza odbytu oraz wizualizację płaszczyzn osiowych i skośnych10. Ultrasonografia czterowymiarowa umożliwia dynamiczną ocenę podczas manewrów, takich jak maksymalny skurcz mięśni dna miednicy oraz próba Valsalvy. Ultrasonografia translabialna zapewnia nieinwazyjny wgląd w anatomię dna miednicy i może być powtarzana podczas wizyt kontrolnych. W porównaniu z obrazowaniem rezonansem magnetycznym, ultrasonografia jest zazwyczaj bardziej dostępna i mniej kosztowna; jednak pomiary pozostają zależne od operatora11.
Morfologia dna miednicy oraz położenie narządów zmieniają się w zależności od stanu funkcjonalnego. Ocena w spoczynku zapewnia obraz bazowy anatomii i integralności strukturalnej. Maksymalny skurcz mięśni dna miednicy pozwala na ocenę skrócenia mięśni, koordynacji oraz rezerwy funkcjonalnej12˒13. Manewr Valsalvy zwiększa ciśnienie wewnątrzbrzuszne i umożliwia ocenę obniżenia narządów miednicy oraz wsparcia dna miednicy pod wpływem wysiłku. Wspólnie stany te dostarczają uzupełniających informacji o strukturze i funkcji dna miednicy14. Ocena w tylko jednym stanie może zatem dawać niepełny obraz funkcji dna miednicy.
Większość poprzednich badań oceniała pojedynczy tryb ultrasonografii, pojedynczy stan funkcjonalny lub konkretny stan związany z PFD15. Opracowano również modele oparte na uczeniu maszynowym dla wybranych wyników związanych z PFD, jednak modele traktujące PFD jako wynik złożony pozostają ograniczone16. W niniejszym badaniu „połączone powiązanie” odnosiło się do integracji wielu parametrów ultrasonograficznych głównego efektu, uzyskanych w stanie spoczynku, podczas maksymalnego skurczu i próby Valsalvy, w modelu ważonym; nie odnosiło się to do interakcji statystycznej lub synergii między predyktorami. PFD zdefiniowano jako wynik złożony zgodnie z Eksperckim Konsensusem w zakresie Diagnostyki i Rehabilitacji w Leczeniu Dysfunkcji dna miednicy (wydanie z 2024 r.)17.
W związku z tym w niniejszym retrospektywnym badaniu obserwacyjnym oceniono multimodalne parametry ultrasonografii dna miednicy uzyskane w spoczynku, podczas maksymalnego skurczu mięśni dna miednicy oraz podczas próby Valsalvy u pacjentek w okresie poporodowym. Celem badania była identyfikacja czynników niezależnie powiązanych z poporodowymi dysfunkcjami dna miednicy (PFD) oraz ocena dyskryminacji i kalibracji połączonego modelu asocjacyjnego. Ponieważ badanie zostało przeprowadzone retrospektywnie w jednym ośrodku i nie obejmowało walidacji zewnętrznej, wyniki należy uznać za wstępne i służące do formułowania hipotez.
Protokół
Komitet Etyki Medycznej zatwierdził retrospektywne wykorzystanie i analizę danych zebranych między styczniem 2022 a czerwcem 2025 roku pod numerem zatwierdzenia 2026-023 i zwolnił z obowiązku uzyskania świadomej zgody. Narzędzia badawcze wykorzystane w tym protokole są wymienione w Tabeli materiałów.
1. Projekt badania
Pobrano dokumentację medyczną 175 pacjentów, u których przeprowadzono badanie USG dna miednicy w szpitalu między styczniem 2022 a czerwcem 2025 roku. Po przesiewowej analizie zgodnie z kryteriami włączenia i wykluczenia do badania zakwalifikowano 172 spełniających wymagania pacjentów. Wszystkich uczestników oceniono zgodnie z kryteriami diagnostycznymi określonymi w Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17. Pacjentów, u których stwierdzono co najmniej jedno kryterium diagnostyczne, przydzielono do grupy PFD, natomiast pacjentów bez możliwych do zidentyfikowania objawów związanych z dnem miednicy w ocenie klinicznej przydzielono do grupy non-PFD.
Przed dopasowaniem wskaźnika skłonności (PSM), grupa PFD obejmowała 87 pacjentów, a grupa non-PFD 85. Następnie przeprowadzono dopasowanie PSM w stosunku jeden do jednego w celu zrównoważenia czynników zakłócających w punkcie wyjścia, co pozwoliło na wyłonienie 80 pacjentów w każdej grupie. Wszyscy dopasowani pacjenci zostali uwzględnieni w późniejszych analizach, a schemat badania przedstawiono na Rysunku 1.
Rysunek 1: Schemat badania. Początkowo przesiewowo zbadano łącznie 175 pacjentów. Po zastosowaniu kryteriów kwalifikacji włączono 172 pacjentów. Po dopasowaniu wskaźnika tendencji (propensity score matching) do analizy zakwalifikowano 160 pacjentów, po 80 w każdej grupie. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
2. Kryteria włączenia
Kwalifikację do badania spełniali pacjenci w wieku 20–45 lat, z ciążą pojedynczą, u których przeprowadzono multimodalne badanie USG dna miednicy w 42. dniu ± 2 tygodniach po porodzie, którzy przeszli standaryzowane multimodalne badanie USG dna miednicy w Oddziale Diagnostyki Obrazowej szpitala zgodnie z Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18, dysponowali pełnymi danymi klinicznymi oraz przeszli standaryzowaną kliniczną ocenę funkcji dna miednicy po porodzie zgodnie z Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17.
Zgodnie z tym konsensusem, PFD zdefiniowano jako nieorganiczne zaburzenie związane z osłabieniem, wadami lub dysfunkcją dna miednicy. Diagnoza opierała się na objawach klinicznych, badaniu fizykalnym oraz badaniach pomocniczych. Manifestacje kliniczne obejmowały obniżenie narządów miednicy, stresowe nietrzymanie moczu, parciazowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, przewlekły ból miednicy oraz dysfunkcje seksualne. Stopień obniżenia narządów miednicy określano za pomocą systemu Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q). Oceny pomocnicze obejmowały ultrasonografię dna miednicy, badania urodynamiczne oraz elektromiografię dna miednicy.
3. Kryteria wykluczenia
Z badania wykluczono pacjentki z potwierdzoną diagnozą PFD przed ciążą, wrodzonymi wadami dna miednicy lub zespołem przewlekłego bólu miednicy; chorobami neurologicznymi, chorobami tkanki łącznej, ciężką niewydolnością wątroby lub nerek, cukrzycową neuropatią obwodową lub innym zaburzeniem systemowym; przebytymi operacjami miednicy lub słabym gojeniem po naprawie ciężkiego rozdarcia krocza; rehabilitacją dna miednicy trwającą ponad 2 tygodnie w okresie poporodowym; ciążą mnogą, wadami płodu lub ciężkimi powikłaniami ciążowymi; a także chorobami psychicznymi lub zaburzeniami poznawczymi19.
Wcześniej istniejące PFD lub wrodzone wady dna miednicy mogły zakłócić ocenę zmian w obrębie dna miednicy po porodzie. Zaburzenia neurologiczne, tkanki łącznej i metaboliczne mogły niezależnie wpłynąć na funkcje nerwowo-mięśniowe lub elastyczność tkanek dna miednicy. Poprzednie operacje miednicy lub niepowodzenia w naprawie krocza mogły zmienić anatomię i biomechanikę dna miednicy. Rehabilitacja dna miednicy po porodzie trwająca ponad 2 tygodnie mogła zmodyfikować morfologię mięśni i funkcję skurczową. Ciąże wieląkucze, wady płodu oraz ciężkie powikłania ciążowe mogły zwiększyć bazową heterogeniczność lub zmienić przebieg porodu. Choroby psychiczne lub zaburzenia poznawcze mogły wpłynąć na współpracę podczas standaryzowanych manewrów ultradźwiękowych i ocenę objawów.
4. Gromadzenie danych
Dwoje badaczy przeszło ustandaryzowane szkolenie przed rozpoczęciem gromadzenia danych i dokonało ekstrakcji danych niezależnie. Obaj sonografowie posiadali ponad 5 lat doświadczenia w badaniu dna miednicy metodą USG. Szkolenie obejmowało 2-godzinną sesję dydaktyczną dotyczącą protokołu badania, ustandaryzowanych płaszczyzn pozyskiwania obrazów oraz zdefiniowanych punktów pomiarowych; sesje praktyczne z wykorzystaniem pięciu reprezentatywnych przypadków; dyskusje konsensusowe dotyczące technik pomiarowych; stosowanie ustrukturyzowanego szablonu pomiarowego oraz pilotażową ocenę zgodności międzyobserwatorowej.
Przed formalną ekstrakcją danych sonografowie niezależnie ocenili 20 przypadków osób niezakwalifikowanych do badania. Współczynniki korelacji wewnątrzklasowej dla kluczowych parametrów, w tym powierzchni hiatusu mięśnia dźwigacza odbytu, pozycji szyjki pęcherza moczowego oraz grubości mięśnia dźwigacza odbytu, przekroczyły 0,85. Następnie przystąpiono do formalnej ekstrakcji. Podczas ekstrakcji danych, po każdych 10 przypadkach wprowadzano jeden pomiar powtórzony w celu wewnętrznej kontroli kalibracji. Ze względu na retrospektywny charakter badania, dla całej kohorty nie obliczono formalnych statystyk niezawodności międzyobserwatorowej i wewnątrzobserwatorowej. Wyekstrahowane dane obejmowały bazowe charakterystyki kliniczne, multimodalne parametry ultrasonograficzne oraz miary efektów.
5. Klasyfikacja wyników
Głównym punktem końcowym była poporodowa PFD, oceniana w 42. dniu ± 2 tygodnie po porodzie, zgodnie z definicjami zawartymi w Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17 oraz International Continence Society.
Pacjentka została przydzielona do grupy PFD, jeśli spełniała co najmniej jedno z następujących kryteriów: wypadanie narządów miednicy stopnia II lub wyższego według skali POP-Q, przy czym najbardziej dystalna część wypadania znajdowała się w odległości do 1 cm powyżej lub poniżej pierścienia błony dziewiczej; stresowe lub popędzeniowe nietrzymanie moczu potwierdzone przez specjalistę na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego, w tym testu wysiłkowego z kaszlem, jeśli był on możliwy do przeprowadzenia, z mimowolnym wyciekiem moczu występującym co najmniej raz w tygodniu w ciągu ostatnich 3 miesięcy; lub siłę mięśni dna miednicy poniżej stopnia 3 w zmodyfikowanej skali Oxford (Modified Oxford Scale) podczas manualnego badania dopochwowego.
Pacjentów, którzy nie spełniali żadnego z tych kryteriów, przydzielono do grupy bez PFD. Nietrzymanie stolca, przewlekły ból miednicy oraz dysfunkcje seksualne nie były brane pod uwagę przy przydziale do grup.
6. Wskaźniki obserwacji
Wszystkie pomiary ultrasonograficzne wykonano zgodnie ze zstandaryzowanymi protokołami opisanymi w Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18. Wyjściowe pomiary USG dna miednicy pobrano z dokumentacji badań przesiewowych sprzed ciąży lub rutynowych badań ultrasonograficznych z pierwszego trymestru, wykonanych w ≤12 tygodniu gestacji. Pomiary USG po porodzie uzyskano z wystandaryzowanych badań przeprowadzonych w 42 dniu ± 2 tygodnie po porodzie.
- Wskaźniki w spoczynku
Pole szczeliny mięśnia dźwigacza odbytnicy miednicy zostało zmierzone za pomocą trójwymiarowego (3D) USG. Szczelinę ograniczano dolną krawędzią spojenia łonowego oraz przyśrodkowymi brzegami obustronnych mięśni dźwigacza odbytnicy miednicy, a następnie zapisano pole przekroju poprzecznego20.
Położenie szyjki pęcherza moczowego zmierzono za pomocą dwuwymiarowego (2D) USG jako odległość w pionie od punktu środkowego szyjki pęcherza do dolnej krawędzi spojenia łonowego. W badaniu tym większa odległość oznaczała bardziej dolne, czyli gudawe, położenie szyjki pęcherza; oznacza to, że szyjka pęcherza znajdowała się dalej od spojenia łonowego w kierunku gudałym21.
Grubość mięśnia dźwigacza odbytnicy miednicy zmierzono za pomocą USG 2D w punkcie środkowym segmentu łonowego mięśnia, z wyłączeniem otaczającej powięzi22. - Wskaźniki podczas maksymalnego skurczu mięśni dna miednicy
Pacjentki wykonywały maksymalny skurcz mięśni dna miednicy, podobny do wstrzymywania moczu lub stolca, przez 3–5 s. Obrazy dynamiczne pozyskano za pomocą czterowymiarowego (4D) USG, z rekonstrukcją 3D i lokalizacją 2D.
Procentową redukcję pola szczeliny mięśnia dźwigacza odbytnicy miednicy obliczono na podstawie pomiarów wykonanych w spoczynku i podczas skurczu według następującego wzoru:
Procent redukcji = (pole w spoczynku − pole podczas skurczu) / pole w spoczynku × 100%23˒24
Uniesienie szyjki pęcherza moczowego zmierzono za pomocą USG 2D jako pionowe przemieszczenie w górę punktu środkowego szyjki pęcherza od stanu spoczynku do maksymalnego skurczu25.
Awulsję mięśnia dźwigacza odbytnicy miednicy oceniano podczas maksymalnego skurczu, korzystając z rekonstrukcji objętościowej 3D. Oceńiano ciągłość w miejscu przyczepu początkowego i końcowego mięśnia dźwigacza odbytnicy miednicy, a każdą pacjentkę zaklasyfikowano do grupy bez awulsji, z awulsją jednostronną lub z awulsją obustronną. Kryteria diagnostyczne oparto na Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18. Ocenę przeprowadzono podczas skurczu, ponieważ skurcz poprawiał widoczność brzegów mięśnia i ubytków w wyniku awulsji. - Wskaźniki podczas próby Valsalvy
Pacjentki otrzymały standaryzowane instrukcje dotyczące wykonywania próby Valsalvy przy jednoczesnym unikaniu towarzyszącego skurczu mięśnia dźwigacza odbytnicy miednicy. W razie potrzeby zastosowano trening z biofeedbackiem, aby ułatwić rozluźnienie dna miednicy26. Dynamiczne zmiany w obrębie dna miednicy obserwowano za pomocą USG 4D, a do pomiarów i oceny wykorzystano USG 2D i 3D.
Próbę wykonywano jako wymuszony wydech przy zamkniętej głośni, a pacjentki otrzymały instrukcję, aby parły w dół, naśladując wypróżnianie, przy świadomym rozluźnieniu dna miednicy27. Próba trwała co najmniej 6 s i była powtarzana do momentu uzyskania optymalnego obrazu27.
Pole szczeliny mięśnia dźwigacza odbytnicy miednicy zmierzono za pomocą USG 3D przy maksymalnym rozszerzeniu28. Mobilność szyjki pęcherza moczowego zmierzono za pomocą USG 2D jako maksymalne pionowe przemieszczenie punktu środkowego szyjki pęcherza od stanu spoczynku do wykonania próby Valsalvy11. Uniesienie szyjki pęcherza podczas maksymalnego skurczu oraz mobilność szyjki pęcherza podczas próby Valsalvy traktowano jako odrębne wskaźniki. Pierwszy reprezentował aktywne uniesienie podczas skurczu mięśni, natomiast drugi reprezentował pasywne obniżenie pod wpływem wysiłku.
Najbardziej dystalne położenie wypadnięcia narządów miednicy zmierzono za pomocą USG 2D względem dolnej krawędzi spojenia łonowego, którą określono jako punkt zero. Zgodnie z konwencją przyjętą w tym badaniu, kierunek gudały, czyli dolny, zapisywano jako wartość dodatnią, natomiast kierunek czałowy, czyli górny, zapisywano jako wartość ujemną. Zatem większe wartości dodatnie wskazywały na bardziej dystalne położenie wypadnięcia i większy stopień ciężkości prolapsu29.
Grubość mięśnia dźwigacza odbytnicy miednicy zmierzono za pomocą USG 2D w punkcie środkowym segmentu łonowego podczas wykonywania próby30.
7. Analiza statystyczna
Do zrównoważenia czynników zakłócających pomiędzy grupą z PFD a grupą bez PFD zastosowano dopasowanie wskaźnika skłonności (PSM). Model wskaźnika skłonności obejmował wiek, wskaźnik masy ciała przed ciążą, liczbę porodów, sposób urodzenia, czas trwania porodu, masę płodu, stopień rozdarcia krocza oraz powikłania ciążowe. Zmienne te wybrano na podstawie udokumentowanych powiązań z PFD oraz ich dostępności w dokumentacji medycznej.
Wskaźniki skłonności (propensity scores) oszacowano za pomocą regresji logistycznej. Przeprowadzono dopasowanie najbliższego sąsiada w stosunku jeden do jednego bez zwracania, stosując suwmiarkę (caliper) o wartości 0.02. Dopasowano tylko pary, w których różnica wskaźników skłonności wynosiła 0.02 lub mniej. Po dopasowaniu porównano charakterystykę wyjściową w celu oceny równowagi współzmiennych.
Dane ciągłe oceniano pod kątem normalności rozkładu za pomocą testu Kołmogorowa–Smirnowa oraz pod kątem jednorodności wariancji za pomocą testu Levene'a. Dane ciągłe o rozkładzie normalnym i jednorodnej wariancji przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe i porównano za pomocą testu t dla prób niezależnych w analizach międzygrupowych oraz testu t dla prób zależnych w analizach wewnątrzgrupowych.
Dane ciągłe o rozkładzie innym niż prawidłowy przedstawiono jako medianę i rozstęp międzykwartylny [M (Q1, Q3)], a porównania między grupami przeprowadzono za pomocą testu U Manna–Whitneya, natomiast porównania wewnątrzgrupowe za pomocą testu znaków Wilcoxona. Dane kategoryczne przedstawiono jako n (%) i porównano przy użyciu testu chi-kwadrat.
Ze względu na ograniczoną wielkość próby oraz współliniowość wielu parametrów ultrasonograficznych, w celu redukcji wymiarowości zastosowano przesiewową analizę jednowymiarową. Zmienne z p < 0,05 w analizie jednowymiarowej zostały wprowadzone do późniejszego wieloczynnikowego modelu regresji logistycznej. Podejście to miało na celu zidentyfikowanie dominujących predyktorów efektów głównych w trzech stanach funkcjonalnych, a nie testowanie interakcji statystycznych lub efektów synergistycznych.
W niniejszym badaniu multimodalna ocena łączona obejmowała pozyskiwanie danych z ultrasonografii w stanach spoczynku, maksymalnego skurczu oraz próbie Valsalvy oraz integrację modeli istotnych zmiennych efektu głównego. Model łącznych powiązań skonstruowano z wykorzystaniem pełnego, dopasowanego zbioru danych. W celu oceny wewnętrznego dopasowania modelu w kohorcie rozwojowej wygenerowano krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC), a następnie obliczono pole pod krzywą (AUC), czułość oraz swoistość. Wspomniane wskaźniki wydajności stanowiły miary opisowe dopasowania modelu w kohorcie rozwojowej i nie reprezentowały zwalidowanej dokładności prognostycznej.
Przeprowadzono resamplowanie bootstrapowe z 1 000 iteracjami wyłącznie w celu wyznaczenia empirycznych błędów standardowych, wartości p bootstrap oraz skorygowanych pod kątem obciążenia 95% przedziałów ufności dla współczynników regresji. Procedurę tę zastosowano w celu oceny szacowania parametrów i stabilności współczynników. Nie dostarczyła ona skorygowanych pod kątem optymizmu szacunków AUC ani równoważnych korekt metryk wydajności modelu, w związku z czym nie została uznana za walidację modelu.
Nie przeprowadzono walidacji wewnętrznej, takiej jak podział na zbiór treningowy i testowy lub walidacja krzyżowa k-krotna, ani walidacji zewnętrznej na niezależnej kohorcie. W konsekwencji zgłaszane wartości AUC, czułość i swoistość odzwierciedlały zdolność dyskryminacyjną wyłącznie w obrębie zbioru rozwojowego i pozostały podatne na przeuczenie. Z tego względu uogólnialność i przydatność kliniczna modelu pozostają niepotwierdzone i wymagają niezależnej walidacji. Wszystkie testy statystyczne były dwustronne, a wartość p < 0.05 uznano za istotną statystycznie.
8. Obliczanie wielkości próby
Nie przeprowadzono a priori obliczeń wielkości próby. Ostateczna próba obejmowała 80 pacjentów w grupie PFD oraz 80 pacjentów w grupie non-PFD, co wynikało z liczby kwalifikujących się pacjentów z kompletnymi danymi.
Przeprowadzono analizę mocy post hoc przy użyciu oprogramowania. W poprzednim badaniu kohortowym retrospektywnym wzięło udział 320 pacjentek w okresie poporodowym, z czego 114 miało PFD, a 206 nie, i opracowano model oparty na parametrach ultrasonografii dna miednicy31. Inne badanie wykorzystało ultrasonografię multimodalną do prognozowania poporodowego PFD u 200 pacjentek, w tym u 67 pacjentek z PFD i 133 bez PFD32.
Na podstawie zgłoszonych różnic międzygrupowych oraz dyskryminacji modelu w tych badaniach, wartości d Cohena dla kluczowych parametrów ultradźwiękowych mieściły się w zakresie 0,50–0,80. Przy zastosowaniu konserwatywnej wartości d Cohena wynoszącej 0,65, dwustronnego poziomu istotności α = 0,05 oraz błędu typu II β = 0,05, szacowana wymagana wielkość próby wynosiła około 63 pacjentów na grupę. Faktyczna wielkość próby, obejmująca 80 pacjentów na grupę, przekroczyła tę szacunkową wartość. Minimalny wykrywalny efekt dla grubości mięśnia dźwigacza odbytu został dodatkowo oszacowany na 0,07, co było wartością mniejszą niż obserwowana wielkość efektu wynosząca 0,701.
Wyniki
Dane wyjściowe
Przed dopasowaniem wskaźnika skłonności (PSM), wiek, masa urodzeniowa noworodka oraz całkowity czas trwania akcji porodowej różniły się znacząco między dwiema grupami (wszystkie p < 0,05). Po zastosowaniu PSM żadna z charakterystyk wyjściowych nie wykazała istotnych różnic między grupami (wszystkie p > 0,05). Wyniki te wskazują, że PSM zrównoważyło zmierzone czynniki zakłócające w danych wyjściowych między grupami (Tabela 1).
| Wskaźniki | Przed PSM | Po PSM | ||||||
| Grupa bez PFD (n = 85) | Grupa PFD (n = 87) | p | Wielkość efektu | Grupa bez PFD (n = 80) | Grupa PFD (n = 80) | p | Wielkość efektu | |
| Wiek (lata, średnia ± SD) | 28.39 ± 2.87 | 29.37 ± 3.29 | 0.039 | Cohen’s D = 0.317 | 28.79 ± 2.45 | 29.04 ± 2.36 | 0.512 | Cohen’s D = 0.104 |
| BMI przed ciążą (kg / m2, średnia ± SD) | 21.81 ± 1.08 | 21.56 ± 1.04 | 0.129 | Cohen’s D = 0.232 | 21.72 ± 1.06 | 21.55 ± 1.06 | 0.29 | Cohen’s D = 0.168 |
| Parzystość (n %) | 0.666 | Phi = 0.033 | 0.614 | Phi = 0.040 | ||||
| Pierworództwo | 57 (67.1%) | 61 (70.1%) | 52 (65%) | 55 (68.8%) | ||||
| Wielorodność | 28 (32.9%) | 26 (29.9%) | 28 (35%) | 25 (31.2%) | ||||
| Sposób porodu (n %) | 0.252 | Phi = 0.087 | 0.574 | Phi = 0.044 | ||||
| Naturalny (pochwowy) | 67 (78.8%) | 62 (71.3%) | 63 (78.8%) | 60 (75%) | ||||
| CC | 18 (21.2%) | 25 (28.7%) | 17 (21.2%) | 20 (25%) | ||||
| Masa płodu (g, średnia±SD) | 3279.63 ± 155.31 | 3227.98 ± 165.26 | 0.036 | Cohen’s D=0.322 | 3277.71 ± 157.74 | 3243.48 ± 162.15 | 0.178 | Cohen’s D = 0.214 |
| Czas trwania porodu (h, średnia ± SD) | 8.78 ± 1.48 | 8.34 ± 1.42 | 0.044 | Cohen’s D = 0.309 | 8.75 ± 1.51 | 8.41 ± 1.46 | 0.147 | Cohen’s D = 0.230 |
| Stopień rozdarcia krocza (n %) | 0.646 | Phi = 0.035 | 0.391 | Phi = 0.068 | ||||
| Brak rozdarcia/Stopień I | 67 (78.8%) | 71 (81.6%) | 65 (81.2%) | 69 (86.2%) | ||||
| Stopień II | 18 (21.2%) | 16 (18.4%) | 15 (18.8%) | 11 (13.8%) | ||||
| Powikłania ciążowe (n %) | 14 (16.5%) | 11(12.6%) | 0.476 | Phi = 0.054 | 12 (15%) | 11 (13.8%) | 0.822 | Phi = 0.018 |
Tabela 1: Wyjściowe cechy kliniczne [średnia ± SD lub n (%)].Wyjściowe cechy kliniczne uczestników przed i po dopasowaniu wskaźnika skłonności (propensity score matching). Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± SD, a zmienne kategoryczne jako n (%).
Wskaźniki w spoczynku
Jak pokazano w Tabeli 2, powierzchnia hiatusu mięśnia dźwigacza odbytu, pozycja szyjki pęcherza moczowego oraz grubość mięśnia dźwigacza odbytu w spoczynku w pomiarach bazowych przed porodem nie różniły się znacząco między grupami (wszystkie p > 0,05). Po porodzie, w porównaniu z grupą bez PFD, grupa z PFD wykazywała większą powierzchnię hiatusu mięśnia dźwigacza odbytu (p < 0,001; 95% CI, -6,29–-4,37), bardziej kaudalną pozycję szyjki pęcherza moczowego (p < 0,001; 95% CI, -0,78–-0,72) oraz mniejszą grubość mięśnia dźwigacza odbytu (p < 0,001; 95% CI, 0,15–0,38). Wyniki te wskazały na większe zmiany morfologiczne w strukturach dna miednicy w grupie z PFD w spoczynku.
| Wskaźniki | Czas | Grupa bez PFD (n = 80) | Grupa z PFD (n = 80) | p | 95% CI różnicy | Wielkość efektu (Cohen’s D) |
| Pole hiatus mięśnia dźwigacza odbytu (cm2) | Baseline przedporodowy | 19.71 ± 2.85 | 20.27 ± 2.89 | 0.223 | - 1.45, 0.34 | 0.193 |
| Poporodowy | 21.82 ± 2.59* | 27.15 ± 3.48* | < 0.001 | -6.29, -4.37 | 1.738 | |
| Położenie szyjki pęcherza moczowego (cm) | Baseline przedporodowy | 3.15 ± 0.11 | 3.14 ± 0.11 | 0.564 | - 0.02, 0.04 | 0.091 |
| Poporodowy | 3.80 ± 0.08* | 4.55 ± 0.11* | < 0.001 | - 0.78, - 0.72 | 7.599 | |
| Grubość mięśnia dźwigacza odbytu (mm) | Baseline przedporodowy | 4.07 ± 0.46 | 4.02 ± 0.36 | 0.446 | - 0.08, 0.18 | 0.121 |
| Poporodowy | 3.66 ± 0.35* | 3.40 ± 0.40* | < 0.001 | 0.15, 0.38 | 0.701 |
Tabela 2: Porównanie wskaźników w spoczynku (średnia ± SD). Porównanie wskaźników dna miednicy w spoczynku pomiędzy grupami bez PFD i z PFD w okresie bazowym przedporodowym oraz w okresie poporodowym. Dane przedstawiono jako średnia ± SD. Porównania międzygrupowe raportowano przy użyciu wartości p, 95% przedziałów ufności oraz wielkości efektu d Cohena. *p < 0.05 w stosunku do stanu bazowego przedporodowego w obrębie tej samej grupy przy użyciu testu t dla prób zależnych.
Wskaźniki podczas maksymalnego skurczu mięśni dna miednicy
Podczas maksymalnego skurczu mięśni dna miednicy procentowa redukcja powierzchni hiatusu mięśnia dźwigacza odbytu była znacząco wyższa w grupie bez PFD niż w grupie z PFD (p < 0.001; 95% CI, 9.41–10.28). Uniesienie szyjki pęcherza moczowego było również znacząco większe w grupie bez PFD niż w grupie z PFD (p < 0.001; 95% CI, 0.89–1.01) (Tabela 3). Wyniki te wskazują na osłabiony skurcz mięśni dna miednicy w grupie z PFD, co odzwierciedlała mniejsza redukcja hiatusu oraz mniejsze uniesienie szyjki pęcherza moczowego.
| Wskaźniki | grupa bez PFD (n = 80) | grupa PFD (n = 80) | p | 95% przedział ufności dla różnicy | Wielkość efektu (d Cohena) |
| Procent redukcji powierzchni hiatusu mięśnia dźwigacza odbytnicy (%) | 22.01 ± 1.08 | 12.16 ± 1.63 | < 0.001 | 9,41 do 10,28 | 7.113 |
| Uniesienie szyjki pęcherza moczowego (cm) | 1.75 ± 0.11 | 0.80 ± 0.25 | < 0.001 | 0,89 do 1,01 | 4.958 |
Tabela 3: Porównanie wskaźników dna miednicy podczas maksymalnego skurczu (średnia ± SD).Porównanie wskaźników dna miednicy podczas maksymalnego skurczu pomiędzy grupą bez PFD a grupą z PFD. Dane przedstawiono jako średnia ± SD. Porównania międzygrupowe raportowano przy użyciu wartości p, 95% CI oraz wielkości efektu Cohen’s d.
Wskaźniki podczas manewru Valsalvy
W podstawowym badaniu ultrasonograficznym przed porodem powierzchnia hiatusu mięśnia dźwigacza odbytu, ruchomość szyjki pęcherza moczowego, najbardziej dystalna pozycja obniżenia narządów miednicy mniejszej oraz grubość mięśnia dźwigacza odbytu podczas manewru Valsalvy nie różniły się istotnie między grupami (wszystkie p > 0,05).
Po porodzie, w porównaniu z grupą bez PFD, w grupie z PFD stwierdzono większy obszar szczeliny mięśnia dźwigacza odbytu (p < 0,001; 95% CI, -4,41–-2,56), większą ruchomość szyjki pęcherza moczowego (p < 0,001; 95% CI, -1,54–-1,42) oraz bardziej dystalne położenie wypadania narządów miednicy mniejszej (p < 0,001; 95% CI, -1,82–-1,47). Grubość mięśnia dźwigacza odbytu była znacząco mniejsza w grupie z PFD niż w grupie bez PFD (p < 0,001; 95% CI, 0,86–0,94). Wyniki te wskazały na większe upośledzenie stabilności strukturalnej i wsparcia dna miednicy przy zwiększonym ciśnieniu w jamie brzusznej w grupie z PFD (Tabela 4).
| Wskaźniki | Czas | Grupa bez PFD (n = 80) | Grupa z PFD (n = 80) | p | 95% CI różnicy | Wielkość efektu (Cohen’s D) |
| Pole hiatus mięśnia dźwigacza odbytu (cm2) | Wartość bazowa przed porodem | 22.01 ± 3.02 | 22.40 ±2.99 | 0.413 | - 1.33, 0.55 | 0.13 |
| Po porodzie | 25.05 ± 2.92* | 28.54 ± 3.00* | < 0.001 | - 4.41, - 2.56 | 1.179 | |
| Mobilność szyjki pęcherza moczowego (cm) | Wartość bazowa przed porodem | 1.20 ± 0.14 | 1.20 ± 0.14 | 0.956 | - 0.05, 0.04 | 0.009 |
| Po porodzie | 2.02 ± 0.22* | 3.50 ± 0.14* | < 0.001 | - 1.54, - 1.42 | 8.032 | |
| Najbardziej dystalna pozycja wypadania narządów miednicy (cm) | Wartość bazowa przed porodem | - 0.32 ± 0.57 | - 0.20 ± 0.56 | 0.192 | - 0.29, 0.06 | 0.207 |
| Po porodzie | 0.53 ± 0.56* | 2.18 ± 0.56* | < 0.001 | - 1.82, - 1.47 | 2.935 | |
| Grubość mięśnia dźwigacza odbytu (mm) | Wartość bazowa przed porodem | 4.24 ± 0.12 | 4.25 ± 0.11 | 0.731 | - 0.04, 0.03 | 0.055 |
| Po porodzie | 3.75 ± 0.11* | 2.85 ± 0.11* | < 0.001 | 0.86, 0.94 | 7.999 |
Tabela 4: Porównanie wskaźników podczas próby Valsalvy (średnia ± SD). Porównanie wskaźników dna miednicy podczas próby Valsalvy pomiędzy grupą bez PFD a grupą z PFD w punkcie wyjściowym przed porodem oraz w punktach czasowych po porodzie. Dane przedstawiono jako średnia ± SD. Porównania międzygrupowe raportowano przy użyciu wartości p, 95% CI oraz wielkości efektu Cohen’s d. *p < 0,05 w stosunku do pomiarów wyjściowych przed porodem w obrębie tej samej grupy przy użyciu testu t dla prób zależnych.
Awulsja mięśnia dźwigacza odbytu
Wśród 80 pacjentek w grupie bez PFD, 76 nie miało awulsji mięśnia dźwigacza odbytu (95,0%), 4 miało awulsję jednostronną (5,0%), a żadna nie miała awulsji obustronnej. Wśród 80 pacjentek w grupie z PFD, u wszystkich wystąpiła awulsja mięśnia dźwigacza odbytu: 32 miało awulsję jednostronną (40,0%), a 48 miało awulsję obustronną (60,0%). Rozkład statusu awulsji różnił się istotnie między grupami (p < 0,001), co wskazuje na powiązanie między awulsją mięśnia dźwigacza odbytu a poporodowym PFD (Tabela 5).
| Grupa | Brak awulsji | Jednostronne wyrwanie | Obustronne wyrwanie |
| grupa bez PFD (n = 80) | 76 (95.0%) | 4 (5.0%) | 0 (0.0%) |
| grupa PFD (n = 80) | 0 (0.0%) | 32 (40.0%) | 48 (60.0%) |
| p | < 0.001 | ||
| Wielkość efektu (V Craméra) | 0.955 |
Tabela 5: Porównanie częstości występowania awulsji mięśnia dźwigacza odbytu [n (%)]. Porównanie częstości występowania awulsji mięśnia dźwigacza odbytu pomiędzy grupą bez PFD a grupą z PFD. Dane kategoryczne przedstawiono jako n (%). Różnice międzygrupowe raportowano za pomocą wartości p oraz wielkości efektu V Craméra.
Czynniki niezależnie związane z PFD
Przeprowadzono wieloczynnikową regresję logistyczną z wykorzystaniem wskaźników ultrasonograficznych zmierzonych w różnych stanach funkcjonalnych.
Niezależnie związane z poporodowym PFD były: powierzchnia hiatus mięśnia dźwigacza odbytnicy w spoczynku (B = 0.514, p < 0.001; OR = 1.672; 95% CI, 1.432–1.952), grubość mięśnia dźwigacza odbytnicy w spoczynku (B = 0.336, p < 0.001; OR = 1.400; 95% CI, 1.196–1.637), procentowa redukcja powierzchni hiatus mięśnia dźwigacza odbytnicy podczas maksymalnego skurczu mięśni dna miednicy (B = −1.114, p < 0.001; OR = 0.328; 95% CI, 0.195–0.552), ruchomość szyjki pęcherza moczowego podczas manewru Valsalvy (B = 0.321, p = 0.002; OR = 1.379; 95% CI, 1.083–2.362) oraz awulsja mięśnia dźwigacza odbytnicy (B = 1.099, p < 0.001; OR = 3.003; 95% CI, 1.565–5.747). Jednak zmienna awulsji mięśnia dźwigacza odbytnicy wykazała niemal całkowitą separację między dwiema grupami (100% częstości występowania w grupie PFD w porównaniu do 5% w grupie bez PFD). W konsekwencji estymator największej wiarygodności dla tej zmiennej może być niestabilny, a skorygowany iloraz szans (OR = 3.003) oraz jego 95% przedział ufności należy interpretować z ostrożnością; nie powinny być one traktowane jako precyzyjna lub wiarygodna estymacja efektu. Silna korelacja między awulsją a PFD znajduje lepsze potwierdzenie w danych opisowych przedstawionych w Tabeli 5 niż w estymacie punktowym pochodzącym z regresji.
Pozycja szyjki pęcherza w spoczynku, uniesienie szyjki pęcherza podczas maksymalnego skurczu mięśni dna miednicy, powierzchnia hiatusu mięśnia dźwigacza odbytu podczas manewru Valsalvy, najbardziej dystalna pozycja obniżenia narządów miednicy oraz grubość mięśnia dźwigacza odbytu podczas manewru Valsalvy nie były istotnie powiązane z PFD (wszystkie p > 0,05) (Tabela 6).
W celu oceny stabilności szacunków regresji logistycznej przeprowadzono bootstrapowy resampling. Obliczono bootstrapowe wartości p oraz 95% przedziały ufności dla współczynników regresji wszystkich predyktorów. Zmienne, które były istotne statystycznie w konwencjonalnej analizie regresji logistycznej, pozostały istotne po bootstrapowym resamplingu, z bootstrapowymi wartościami p < 0,05 oraz bootstrapowymi 95% przedziałami ufności, które nie obejmowały zera. Zmienne nieistotne w analizie konwencjonalnej pozostały nieistotne po bootstrapowym resamplingu.
| Warunki | Wskaźniki | B | p | lub | 95% CI dla OR | Metoda bootstrapowa p | 95% przedział ufności (CI) metodą bootstrap dla β |
| Odpoczynek | Obszar hiatusu mięśnia dźwigacza odbytnicy | 0.514 | < 0.001 | 1.672 | 1.432–1.952 | < 0.001 | 0.420–0.670 |
| Położenie szyjki pęcherza moczowego | 0.732 | 0.188 | 2.08 | 0.700–6.182 | 0.202 | −0.223–2.348 | |
| Grubość mięśnia dźwigacza powieki górnej | 0.336 | < 0.001 | 1.4 | 1.196–1.637 | < 0.001 | 0.179–0.493 | |
| Maksymalny skurcz mięśni dna miednicy | Procentowa redukcja powierzchni hiatusu mięśnia dźwigacza odbytnicy | −1.114 | < 0.001 | 0.328 | 0.195–0.552 | < 0.001 | −1,630 do −0,592 |
| Uniesienie szyjki pęcherza moczowego | 0.044 | 0.411 | 1.045 | 0.941–1.159 | 0.214 | −0.060–0.150 | |
| Awulsja mięśnia dźwigacza odbytu | 1.099 | < 0.001 | 3.003 | 1.565–5.747 | < 0.001 | 0.448–1.749 | |
| Manewr Valsalvy | Obszar przerwy mięśnia dźwigacza odbytu | 0.063 | 0.955 | 1.065 | 0.118–9.635 | 0.154 | −2.140–2.260 |
| Ruchomość szyjki pęcherza moczowego | 0.321 | 0.002 | 1.379 | 1.083–2.362 | 0.002 | 0.080–0.860 | |
| Najbardziej dystalna pozycja obniżenia narządów miednicy mniejszej | 0.368 | 0.192 | 1.444 | 0.832–2.508 | 0.085 | −0.184–0.919 | |
| Grubość mięśnia dźwigacza odmy (levator ani) | 0.481 | 0.729 | 1.618 | 0.107–4.583 | 0.241 | −2.230–1.520 |
Tabela 6: Analiza czynników niezależnie związanych z dysfunkcją mięśni dna miednicy. Wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej czynników niezależnie związanych z dysfunkcją mięśni dna miednicy. B oznacza współczynnik regresji. Podano małe kursywą wartości p oraz wartości p skorygowane metodą bootstrap. Dla każdego predyktora podano wartości OR i odpowiadające im 95% CI, w tym szacunki surowe i skorygowane metodą bootstrap.
Zintegrowany model asocjacyjny
Zintegrowany model asocjacyjny dla poporodowego PFD został skonstruowany z wykorzystaniem niezależnych czynników powiązanych. Równanie regresji logistycznej miało postać:
Logit (p) = 0.916 + 0.514X1 + 0.336X2 − 1.114X3 + 0.321X4 + 1.099X5
W tym równaniu X₁ reprezentuje powierzchnię hiatus mięśnia dźwigacza odbytnicy w spoczynku (cm2), X₂ reprezentuje grubość mięśnia dźwigacza odbytnicy w spoczynku (cm), X₃ reprezentuje procentową redukcję powierzchni hiatus mięśnia dźwigacza odbytnicy podczas maksymalnego skurczu mięśni dna miednicy (%), X₄ reprezentuje mobilność szyjki pęcherza podczas manewru Valsalvy (cm), a X₅ reprezentuje awulsję mięśnia dźwigacza odbytnicy (1 = awulsja; 0 = brak awulsji).
Analiza krzywej charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) w kohorcie pochodnej wykazała pole pod krzywą (AUC) wynoszące 0,870 (95% CI, 0,815–-0,926), przy czułości 91,3% i swoistości 88,8%, co wskazuje na korzystną wewnętrzną zdolność dyskryminacyjną w zbiorze danych rozwojowych. Test Hosmera–Lemeshow dał nieistotną wartość p wynoszącą 0,684, co sugeruje akceptowalną kalibrację modelu w tej kohorcie (Rycina 2 i Tabela 7).
Podsumowując, w stanach spoczynku, maksymalnego skurczu oraz próbie Valsalvy wiele parametrów ultrasonograficznych wykazało istotne różnice między grupami. Pięć parametrów niezależnie powiązanych z poporodowym PFD zostało zintegrowanych w tym złożonym modelu powiązań. Chociaż model wykazał dobrą wydajność dopasowania wewnętrznego i kalibrację w kohorcie rozwojowej, należy podkreślić, że wskaźniki wydajności te odzwierciedlają dopasowanie modelu w obrębie próby pochodnej, a nie zwalidowaną dokładność prognostyczną. Ponieważ model nie został przetestowany w niezależnej kohorcie zewnętrznej, jego uogólnialność pozostaje nieudowodniona, a wyniki należy interpretować jako generujące hipotezy, a nie jako podstawę do badań przesiewowych w klinice czy indywidualnych interwencji.
Rycina 2: Krzywa charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) dla połączonego modelu asocjacyjnego. Krzywa charakterystyki operacyjnej odbiornika przedstawia zdolność dyskryminacyjną pięcioparametrowego połączonego modelu asocjacyjnego dla dysfunkcji dna miednicy w okresie poporodowym w dopasowanej kohorcie rozwojowej. Pole pod krzywą wyniosło 0,870 (95% przedział ufności: 0,815–0,926). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
| Wskaźnik | indeks Youdena | Czułość (%) | Swoistość (%) | AUC | 95% CI dla AUC | Hosmera–Lemeshowa p |
| Zintegrowany model asocjacyjny | 0.801 | 91.3 | 88.8 | 0.87 | 0.815–0.926 | 0.684 |
Tabela 7: Wskaźniki wydajności połączonego modelu asocjacyjnego dla dysfunkcji dna miednicy w okresie poporodowym.Wewnętrzne wskaźniki wydajności dopasowania połączonego modelu asocjacyjnego w kohorcie rozwojowej zostały wyznaczone na podstawie analizy krzywej charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC). Przedstawiono indeks Youdena, czułość, swoistość, AUC wraz z 95% CI oraz wartość p testu Hosmera–Lemeshow w celu oceny kalibracji.
Dostępność danych:
Zanonimizowane dane od 160 dopasowanych uczestników, wspierające wyniki niniejszego badania, zostały udostępnione w Pliku uzupełniającym 1. Bezpośrednie identyfikatory osobowe zostały usunięte.
Plik uzupełniający 1: Zanonimizowane dane na poziomie bezpośrednich identyfikatorów.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Skróty: AUC, pole pod krzywą; BMI, wskaźnik masy ciała; CI, przedział ufności; CS, cięcie cesarskie; OR, iloraz szans; PFD, dysfunkcja mięśni dna miednicy; PSM, dopasowanie wskaźnika skłonności; ROC, charakterystyka operacyjna odbiornika; SD, odchylenie standardowe. B, współczynnik regresji; Cohen’s d, wielkość efektu dla zmiennych ciągłych; Cramér’s V, wielkość efektu dla zmiennych kategorycznych; n, liczba uczestników; p, wartość prawdopodobieństwa.
Dyskusja
To jednocentryczne retrospektywne badanie obserwacyjne oceniło wskaźniki ultrasonograficzne dna miednicy w trzech stanach funkcjonalnych. W spoczynku grupa z PFD wykazywała większą powierzchnię hiatusu mięśniam miednicznego (mięśnia dźwigacza odbytnicy), bardziej kudalne położenie szyjki pęcherza oraz mniejszą grubość mięśnia dźwigacza odbytnicy w porównaniu z grupą bez PFD. Podczas maksymalnego skurczu mięśni dna miednicy procentowa redukcja powierzchni hiatusu mięśnia dźwigacza odbytnicy oraz uniesienie szyjki pęcherza były mniejsze w grupie z PFD, co wskazuje na osłabiony aktywny skurcz mięśni dna miednicy. Podczas próby Valsalvy grupa z PFD wykazywała większą powierzchnię hiatusu mięśnia dźwigacza odbytnicy, większą mobilność szyjki pęcherza, bardziej dystalne położenie obniżenia narządów miednicy oraz wyższą częstość występowania awulsji mięśnia dźwigacza odbytnicy. Po przesiewowej analizie jednowariancyjnej wieloczynnikowa regresja logistyczna zidentyfikowała pięć czynników niezależnie powiązanych z poporodowym PFD: większą powierzchnię hiatusu mięśnia dźwigacza odbytnicy i mniejszą grubość mięśnia dźwigacza odbytnicy w spoczynku, mniejszy procent redukcji powierzchni hiatusu mięśnia dźwigacza odbytnicy podczas maksymalnego skurczu, większą mobilność szyjki pęcherza podczas próby Valsalvy oraz awulsję mięśnia dźwigacza odbytnicy. Połączony model asocjacyjny zbudowany na podstawie tych pięciu wskaźników wykazał korzystne parametry dopasowania wewnętrznego w kohorcie rozwojowej.
Wartości bazowe parametrów ultrasonograficznych dna miednicy, uzyskane z dokumentacji medycznej sprzed ciąży lub podczas badań w pierwszym trymestrze ( ≤ 12 tygodni), nie różniły się znacząco między grupami, podczas gdy wyraźne różnice międzygrupowe zaobserwowano po porodzie. W trakcie ciąży powiększenie macicy może rozciągać mięśnie, powięzi i więzadła dna miednicy, co prowadzi do przebudowy kolagenu i zmniejszenia elastyczności struktur podtrzymujących dno miednicy. Zmiany hormonalne mogą dodatkowo zmniejszać napięcie tkanek dna miednicy33˒34. Podczas porodu drogą rodną ucisk mechaniczny i rozciąganie przez głowę płodu mogą uszkodzić włókna mięśniowe dna miednicy i zmienić przewodnictwo nerwowe35. Zmiany te mogą przyczyniać się do rozluźnienia dna miednicy w okresie poporodowym i zmniejszenia funkcji skurczowej. Większa powierzchnia przerwy mięśnia dźwigacza odbytnicy (levator ani hiatus) zaobserwowana w spoczynku w grupie PFD może odzwierciedlać upośledzone podparcie przez pierścień mięśnia dźwigacza odbytnicy oraz poszerzenie przerwy, co może zmniejszać wsparcie dla narządów miednicy36˒37. Bardziej szyjny (kaudalne) położenie szyjki pęcherza może wskazywać na rozluźnienie tkanek podtrzymujących okolice cewki moczowej, natomiast mniejsza grubość mięśnia dźwigacza odbytnicy może odzwierciedlać zmiany zanikowe lub degeneracyjne po uszkodzeniu włókien mięśniowych. Należy również wziąć pod uwagę wpływ czasu pomiaru oraz ustępowania obrzęków38.
Podczas maksymalnego skurczu mięśni dna miednicy, niższy procent redukcji powierzchni hiatusu mięśnia dźwigacza odbytnicy oraz zmniejszone uniesienie szyjki pęcherza w grupie z PFD mogą odzwierciedlać upośledzoną kurczliwość mięśni i zmniejszone wsparcie aktywne. Podczas próby Valsalvy większa ruchomość szyjki pęcherza może wskazywać na niewystarczające wsparcie podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, natomiast bardziej dystalna pozycja wypadania narządów miednicy bezpośrednio odzwierciedla zmniejszone wsparcie dna miednicy39. Wcześniejsze badanie przekrojowe wykazało, że średnica przednio-tylna hiatusu mięśnia dźwigacza odbytnicy podczas próby Valsalvy była większa u pacjentek po porodzie z PFD niż u tych bez PFD i wiązało się to ze zmniejszonym wsparciem dna miednicy40. Inne prospektywne badanie obserwacyjne wykazało, że powierzchnia hiatusu mięśnia dźwigacza odbytnicy oraz grubość mięśnia dźwigacza odbytnicy w spoczynku mogą być wykorzystane do oceny postępów porodu i potencjalnego PFD30.
W jednocentrowym badaniu podłużnym zgłoszono awulsję mięśnia dźwigacza odbytu u 35 pacjentek (17,9%) w 8. roku po pierwszym porodzie, co było wynikiem niższym niż odsetek zaobserwowany w grupie z PFD w niniejszym badaniu41. Różnica ta może wynikać ze zmienności populacji badanych oraz punktów czasowych oceny. Poprzednie badanie objęło wszystkie pacjentki pierworódki, podczas gdy niniejsze badanie skoncentrowało się na pacjentkach z PFD, u których mogło dojść do poważniejszych uszkodzeń strukturalnych. Ponadto w poprzednim badaniu pacjentki oceniano 8 lat po porodzie, natomiast w obecnym badaniu ocenę przeprowadzono w 42. dniu ± 2 tygodnie po porodzie. Z biegiem czasu regeneracja tkanek i włóknienie mogły również wpłynąć na wykrywalność łagodniejszych defektów awulsyjnych.
Głównym wkładem niniejszego badania była ocena parametrów ultrasonograficznych w stanach spoczynku, maksymalnego skurczu oraz próby Valsalvy, a nie w obrębie pojedynczego stanu funkcjonalnego. Model zintegrował pięć niezależnie powiązanych parametrów uzyskanych w trzech stanach w jeden połączony model powiązań dla PFD po porodzie. Większość poprzednich badań oceniała pojedynczy stan funkcjonalny, jedną modalność ultrasonograficzną lub konkretny podtyp PFD. W przeciwieństwie do nich, w niniejszym badaniu PFD oceniano jako wynik złożony. Model połączony wykazał pole pod krzywą wynoszące 0,870 w kohorcie rozwojowej; jednak wartość ta reprezentowała wydajność pozorną w próbie pochodnej. Szacunek ten uzyskano z tego samego zestawu danych, który posłużył do konstrukcji modelu, i nie został on potwierdzony w niezależnej kohorcie. W związku z tym wyniki dostarczają jedynie wstępnych dowodów i nie stanowią podstawy do natychmiastowego wdrażania przesiewu klinicznego lub interwencji.
Ograniczenia badania i kierunki przyszłych prac
Najważniejszym ograniczeniem był fakt, że zintegrowany model opracowano i oceniono przy użyciu tego samego retrospektywnego zbioru danych z jednego ośrodka. Nie zastosowano podziału na zbiór treningowy i testowy, walidacji krzyżowej ani walidacji zewnętrznej. Do oceny stabilności współczynników regresji wykorzystano resamping bootstrapowy, co jednak nie zapewniło niezależnej walidacji dyskryminacji modelu. W związku z tym raportowana powierzchnia pod krzywą (AUC), czułość i swoistość mogą być zbyt optymistyczne i nie muszą odzwierciedlać wydajności w nowych populacjach pacjentów. Zatem generalizowalność i przydatność kliniczna modelu pozostają niepotwierdzone.
Dodatkowe ograniczenia obejmowały potencjalny błąd selekcji związany z retrospektywnym projektem badania w jednym ośrodku, brak długoterminowej obserwacji oraz zależność pomiarów ultrasonograficznych od operatora, mimo zastosowania zstandaryzowanych procedur. Nie uwzględniono wskaźników elektrofizjologicznych, w tym badań przewodnictwa nerwowego dna miednicy oraz elektromiografii. Nie oceniono również powiązań między konkretnymi podtypami PFD a parametrami ultrasonograficznymi. Ponadto wybór zmiennych oparto na przesiewie jednowymiarowym, po którym zastosowano krokową regresję logistyczną, zamiast metod regresji z regularyzacją, takich jak operator najmniejszego bezwzględnego skurczenia i selekcji (LASSO). Podejście to może zwiększać ryzyko przeuczenia i niestabilności współczynników oraz nie pozwala na ocenę potencjalnych interakcji między predyktorami. Bazowe pomiary ultrasonograficzne wykonano albo przed ciążą, albo w pierwszym trymestrze, w zależności od dostępności dokumentacji. Chociaż oba te okresy potraktowano jako wczesne oceny bazowe, różnice w czasie wykonania pomiaru wyjściowego mogły wprowadzić heterogeniczność.
W zbiorze danych zaobserwowano niemal całkowite oddzielenie mięśnia dźwigacza odbytu (prewalencja 100% w grupie z PFD w porównaniu do 5% w grupie bez PFD). W konsekwencji metoda największej wiarygodności dla tej zmiennej mogła doprowadzić do uzyskania niestabilnych oszacowań współczynników. Choć w takich sytuacjach powszechnie stosuje się regresję z ukaraniem wiarygodności wg Firtha, nie została ona zastosowana w niniejszej analizie. W związku z tym skorygowany iloraz szans dla oddzielenia należy interpretować z ostrożnością, a silny związek między oddzieleniem a PFD znajduje najlepsze potwierdzenie w danych opisowych (Tabela 5) a nie za pomocą punktowej oceny pochodzącej z regresji. Przyszłe badania na większych próbach są niezbędne w celu uzyskania bardziej stabilnych szacunków dla tej zmiennej po uwzględnieniu wielu zmiennych niezależnych.
Przyszłe badania powinny wykorzystywać wieloośrodkowe kohorty prospektywne z większymi próbami oraz niezależnymi zbiorami danych do walidacji. Dłuższy okres obserwacji mógłby wyjaśnić związek między zmianami w wskaźnikach ultrasonograficznych a wynikami długoterminowymi. Można by również ocenić dodatkowe kliniczne i funkcjonalne wskaźniki dna miednicy. Analizy stratyfikowane dla konkretnych podtypów PFD mogą pozwolić na zidentyfikowanie specyficznych dla danego podtypu cech ultrasonograficznych oraz wyjaśnić, czy wydajność modelu różni się w zależności od prezentacji klinicznej.
Wnioski
Parametry ultrasonograficzne mierzone w spoczynku, podczas maksymalnego skurczu mięśni dna miednicy oraz podczas próby Valsalvy były powiązane z wystąpieniem PFD w okresie poporodowym. Model powiązania oparty na pięciu parametrach wykazał korzystne dopasowanie wewnętrzne w kohorcie rozwojowej. Badanie miało jednak charakter eksploracyjny i nie potwierdziło użyteczności klinicznej. Przed rozważeniem zastosowania modelu do stratyfikacji ryzyka, przesiewu lub indywidualnych interwencji wymagana jest walidacja zewnętrzna w niezależnych, wieloośrodkowych kohortach prospektywnych.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie występuje konflikt interesów finansowych.
Podziękowania
Autorzy nie mają żadnych podziękowań do przekazania. Badanie to nie otrzymało zewnętrznego finansowania.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| G*Power | Uniwersytet im. Heinricha Heine w DüsseldorfieüDüsseldorf | Wersja 3.1.9.7 | Obliczanie wielkości próby |
| sonda wolumetryczna 3D/4D przezkroczna GE RAB4-8-D | GE Healthcare | RAB4-8-D | Pomiar ultradźwiękowy |
| system ultrasonograficzny z kolorowym Dopplerem GE Voluson E10 | GE Healthcare | GE Voluson E10 | Pomiar ultradźwiękowy |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Wersja 27.0.1 | Analiza statystyczna |
Bibliografia
- Romeikiene KE, Bartkeviciene D. Pelvic-Floor Dysfunction Prevention in Prepartum and Postpartum Periods. Medicina (Kaunas). 2021; 57(4). https://doi.org/10.3390/medicina57040387
- Mantilla Toloza SC, Villareal Cogollo AF, Pena Garcia KM. Pelvic floor training to prevent stress urinary incontinence: A systematic review. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2024; 48(4): 319-327.
- Wu JC et al. Pelvic floor dysfunction and electrophysiology in postpartum women at 6-8 weeks. Front Physiol. 2023; 14: 1165583. https://doi.org/10.3389/fphys.2023.1165583
- Fernandes A et al. Conservative non-pharmacological interventions in women with pelvic floor dysfunction: a systematic review of qualitative studies. BMC Womens Health. 2022; 22(1): 515. https://doi.org/10.1186/s12905-022-02104-x
- Sitaraman L, Lewicky-Gaupp C, Rao SS. Postpartum Anorectal and Pelvic Floor Disorders: Evaluation, Treatment, and Prevention. Curr Gastroenterol Rep. 2025; 27(1): 48. https://doi.org/10.1007/s11894-024-00962-w
- Lin Y et al. Transperineal ultrasound versus digital palpation: Identifying key parameters for objective pelvic floor muscle contraction assessment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2026; 105(7): 1318-1327.
- Michalik D, Herman U, Stangel-Wojcikiewicz K. Quantitative tools to assess pelvic floor muscle function - systematic review. Ginekol Pol. 2024; 95(9): 718-728.
- Skoura A et al. Diastasis Recti Abdominis Rehabilitation in the Postpartum Period: A Scoping Review of Current Clinical Practice. Int Urogynecol J. 2024; 35(3): 491-520.
- Chen L, Lu C. Image Enhancement Algorithm-Based Ultrasound on Pelvic Floor Rehabilitation Training in Preventing Postpartum Female Pelvic Floor Dysfunction. Comput Math Methods Med. 2022; 2022: 8002055. https://doi.org/10.1155/2022/8002055
- Li M, Wang N, Wang R, Liang B. Ultrasonographic evaluation of diastasis recti abdominis and its association with pelvic floor dysfunction in postpartum women: a cross-sectional study of a two-year retrospective cohort. Front Med (Lausanne). 2024; 11: 1441127. https://doi.org/10.3389/fmed.2024.1441127
- Zhang L et al. Application of Four-Dimensional Pelvic Floor Ultrasound in the Diagnosis of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction and Evaluation of Curative Effect. Altern Ther Health Med. 2024; 30(9): 294-299.
- Yao L, Li F, Wang D, Sheng S. Evaluation of acupuncture treatments of postpartum female pelvic floor dysfunction by four-dimensional transperineal pelvic floor ultrasound. Medicine (Baltimore). 2021; 100(42): e27236. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000027236
- Lima CTS et al. Pelvic floor ultrasound finds after episiotomy and severe perineal tear: systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022; 35(12): 2375-2386.
- Ge L, Jiang H, Deng C, Ren Z. The Clinical Significance of Real-Time 3-D Transperineal Ultrasound in the Treatment of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction Using a Combined Magnetic and Electrical Repair Approach. Altern Ther Health Med. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Ge+The+Clinical+Significance+of+Real-Time+3-D+Transperineal+Ultrasound
- Sun HQ, Chen XQ, Chen XL. Nomogram for predicting postpartum pelvic floor dysfunction based on ultrasound and serum biomarkers FGF2 and HBP. Am J Transl Res. 2025; 17(11): 8858-8868.
- Wang L et al. Development and Validation of Machine Learning Models for Risk Prediction of Postpartum Stress Urinary Incontinence: A Prospective Observational Study. Int Urogynecol J. 2025; 36(6): 1217-1228.
- Pelvic Floor Disease Professional Committee of Jiangsu Provincial Association of Integrated Chinese and Western Medicine et al. Expert consensus on diagnosis and rehabilitation treatment of pelvic floor dysfunction. Chin J Clinicians (Electron Ed). 2024; 18(02): 113-121.
- Wang RL. Expert Consensus on Clinical Practical and Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022 Edition). Chin J Med Imaging. 2023; 31(2): 97-99, 107.
- Qu E et al. The ultrasound diagnostic criteria for diastasis recti and its correlation with pelvic floor dysfunction in early postpartum women. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(2): 706-713.
- Asif Z et al. Levator ani muscle volume and architecture in normal vs. muscle damage patients using 3D endovaginal ultrasound: a pilot study. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 581-587.
- Dellar B, Chung E, Hodges PW. Do Ultrasound Measures of Bladder Neck Location and Movement During Pelvic Floor Contraction or Straining Relate to Bladder Neck Support During Voiding? Neurourol Urodyn. 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Dellar+Do+Ultrasound+Measures+of+Bladder+Neck+Location
- Delgado-Perez E et al. Intra- and inter-rater reliability of ultrasound measurements of the levator ani muscle thickness in and M-mode in asymptomatic individuals: a cross-sectional study. PeerJ. 2025; 13: e19427. https://doi.org/10.7717/peerj.19427
- Li ML, Lu R. Value of detecting morphology and function of the levator ani muscle by transperineal ultrasound in diagnosis of pelvic organ prolapse. Chin J Med Ultrasound (Electron Ed). 2025; 22(3): 209-214.
- Takaoka S, Taniguchi T, Kobayashi Y. Intra- and inter-rater reliability of offline ultrasound measurement of ΔAPD-LH (%) for assessing pelvic floor muscle contraction. Journal of Japan Academy of Midwifery. 2025; 39(3): 467-477.
- Zhuang Y, Yao L, Liu Y. Value of transperineal three-dimensional ultrasonography in diagnosis of pelvic floor dysfunction. Br J Radiol. 2024; 97(1163): 1799-1805.
- Garcia-Mejido JA et al. 2D ultrasound diagnosis of middle compartment prolapse: a multicenter study. Quant Imaging Med Surg. 2022; 12(2): 959-966.
- Mulder FE, Shek KL, Dietz HP. What's a proper push? The Valsalva manoeuvre revisited. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012; 52(3): 282-285.
- Hilde G et al. Postpartum pelvic floor muscle training, levator ani avulsion and levator hiatus area: a randomized trial. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 413-423.
- Li X, Yan J. Correlation between Clinical Diagnosis of Pelvic Organ Prolapse via Pelvic Floor Ultrasound and Quantitative Staging Method: A Clinical Study. Br J Radiol. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Li+Correlation+between+Clinical+Diagnosis+of+Pelvic+Organ+Prolapse
- Barca JA et al. 3D Ultrasound in Pelvic Floor: Is It Useful as a Prognostic Tool in Type of Labor Development and Subsequent Pelvic Floor Diseases? Int J Environ Res Public Health. 2022; 19(18). https://doi.org/10.3390/ijerph191811283
- Zhang Y et al. Based on pelvic ultrasound before measuring chamber structure parameters prediction model is build maternal postpartum pelvic floor dysfunction. J Hunan Norm Univ (Med Sci). 2025; 22(4): 66-71.
- Chen Y et al. Predictive analysis of postpartum pelvic floor dysfunction based on multimodal ultrasound observation of pelvic floor structure during pregnancy. Chin J Clin Obstet Gynecol. 2025; 26(5): 425-428.
- Peinado-Molina RA et al. Pelvic floor dysfunction: prevalence and associated factors. BMC Public Health. 2023; 23(1): 2005. https://doi.org/10.1186/s12889-023-16901-3
- de Carvalho M et al. Pelvic floor muscle training in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse: A protocol study. PLoS One. 2024; 19(8): e0308701. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0308701
- Quaghebeur J, Petros P, Wyndaele JJ, De Wachter S. Pelvic-floor function, dysfunction, and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 265: 143-149.
- Jorge CH et al. Pelvic floor muscle training as treatment for female sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2024; 231(1): 51-66 e51.
- Mustapha SG, Hussain MN. Cortisol Signaling in Stress-Induced Pathophysiology: Molecular Mechanism and Therapeutic Implication. Adv Mod Biomed. 2025; 1(4): 1-14.
- Braga A, Serati M. New Advances in Female Pelvic Floor Dysfunction Management. Medicina (Kaunas). 2023; 59(6). https://doi.org/10.3390/medicina59061105
- Cattani L et al. Pelvic Floor Ultrasound Findings and Symptoms of Pelvic Floor Dysfunction During Pregnancy. Int Urogynecol J. 2024; 35(12): 2423-2430.
- Coppola C et al. Ultrasound Diagnosis of Levator Ani Hiatus Enlargement and Cystocele in Standing and Supine Positions in the Postpartum Period. J Ultrasound Med. 2025; 44(4): 681-689.
- Siafarikas F et al. Levator ani muscle avulsion and subsequent vaginal delivery: 8-year longitudinal follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024; 64(1): 112-119.