Niniejsze badanie retrospektywne zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską (znowelizowaną w 2013 roku) i zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Medycznej Szpitala Ludowego powiązanego z Uniwersytetem w Ningbo (Numer zatwierdzenia: 2025-135). Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę przed włączeniem do badania. Badanie zostało zarejestrowane w Chińskim Rejestrze Badań Klinicznych (Numer rejestracyjny: ChiCTR2500115862). Wszystkie procedury z udziałem ludzi zostały przeprowadzone zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi.
Projekt badania i wybór pacjentów
Dane kliniczne zebrano od pacjentów, u których wykonano wideotorakoskopową resekcję klinową płuca z lokalizacją za pomocą metod A-WALM, V-WALM lub CT-GL w Zakładzie Chirurgii Kardiothorakalnej w Szpitalu Ludowym Afiliowanym Uniwersytetu w Ningbo w okresie od 1 października 2023 do 1 października 2025 roku. Kryteria włączenia były następujące: (1) guzek płuca o średnicy 8–20 mm zlokalizowany w obwodowej jednej trzeciej pola płucnego; (2) biopsja przedoperacyjna wykazująca zmiany przedinwazyjne lub komponent zmętnienia typu „matowego szkła” (GGO) ≥ 50%; (3) dostępność wysokiej jakości obrazów tomografii komputerowej (CT) klatki piersiowej, nadających się do dokładnej rekonstrukcji trójwymiarowej (3D); oraz (4) jasne wskazanie do resekcji klinowej bez przeciwwskazań chirurgicznych. Kryteria wykluczenia obejmowały: (1) historię pylicy, gruźlicy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (COPD) lub inne istotne choroby płuc; (2) alergię na jodowe środki kontrastowe; (3) konieczność wykonania segmentektomii lub lobektomii; (4) przebyte operacje płuca po stronie ipsilateralnej; lub (5) brak możliwości tolerowania zabiegu chirurgicznego.
Pacjentów przydzielono do grupy A-WALM, V-WALM lub CT-GL w zależności od zastosowanej metody lokalizacji. W celu zminimalizowania potencjalnego błędu wynikającego z czynników zakłócających zastosowano dopasowanie wskaźnika skłonności (PSM). Do badania włączono łącznie 148 pacjentów. Po zastosowaniu PSM grupy A-WALM, V-WALM i CT-GL obejmowały odpowiednio 48, 53 i 47 pacjentów (Tabela 1). Wszystkie współzmienne osiągnęły odpowiedni poziom zrównoważenia po dopasowaniu, a standaryzowane różnice średnich (SMDs) dla wszystkich zmiennych wynosiły poniżej 0,1 (P > 0,05; Tabela 1).
Wybór metody lokalizacji (A-WALM, V-WALM lub CT-GL) został ustalony wspólnie przez zespół chirurgiczny na podstawie wyników przedoperacyjnej rekonstrukcji 3D, lokalizacji guzka, stopnia domknięcia szczelin płucnych, anatomii naczyniowej oraz możliwości wykonania punkcji pod kontrolą CT. Ostateczna decyzja została podjęta w drodze dyskusji wielodyscyplinarnej i odnotowana w dokumentacji medycznej. Uwzględniono również preferencje chirurga oraz zgodę pacjenta, a wszystkie decyzje zapadły przed operacją.
Przedoperacyjna rekonstrukcja 3D
Obrazy TK klatki piersiowej w cienkich warstwach (grubość warstwy 1 mm) pozyskano podczas bezdechu w fazie pełnego wdechu. Dane w formacie Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) zaimportowano do systemu analizy obrazu. Modele trójwymiarowe (3D) wygenerowano za pomocą automatycznej segmentacji z następczą korektą ręczną w celu zrekonstruowania tętnic płucnych, żył oraz drzewa oskrzelowego. W przypadkach występowania zmienności anatomicznej model 3D przedoperacyjny służył do planowania chirurgicznej preparacji. Tętnicę segmentową w obszarze zlewu naczyniowego guzka wyznaczono jako naczynie docelowe dla procedury A-WALM, natomiast odpowiadającą jej żyłę segmentową wybrano jako naczynie docelowe dla procedury V-WALM. Obszary zlewu zrekonstruowano, aby zasymulować zabarwienie wsteczne na powierzchni płuca po obwodowym wstrzyknięciu zieleni indocyjaninowej (ICG) po czasowej okluzji naczynia docelowego (Ryc. 1A1,A2,B1,B2).
Lokalizacja pod kontrolą TK (CT-GL)
Guzki płucne w grupie CT-GL były lokalizowane przedoperacyjnie za pomocą wielokrotnej cienkoigłowej punkcji pod kontrolą TK (Rysunek 1C1–C4).
Procedura chirurgiczna
Operację w ramach torakoskopii wspomaganej wideo przeprowadzono przy użyciu systemu torakoskopii fluorescencyjnej 3D. Wstępnie zidentyfikowane naczynia obszaru wododziału zostały wypreparowane i odizolowane, po czym naczynie docelowe tymczasowo zamknięto za pomocą zacisku typu bulldog lub szwu jedwabnego 7-0. W ciągu 10 s od zamknięcia naczynia do żyły obwodowej wstrzyknięto 3 mL roztworu ICG (2,5 mg/mL; dawka całkowita 7,5 mg). Następnie granicę między zabarwioną a niezabarwioną tkanką płuca wyznaczono za pomocą noża elektrochirurgicznego. Zamknięcie naczynia utrzymywano zazwyczaj przez 1–2 min. W przypadku niewystarczającego zabarwienia fluorescencyjnego zacisk zwalniano na 3–5 min przed powtórzeniem iniekcji ICG, z maksymalnie dwoma powtórzeniami. Po wyznaczeniu granicy usunięto zacisk lub szew.
Następnie wykonano resekcję klinową przy użyciu zszywacza liniowego, zapewniając odpowiednie marginesy chirurgiczne (Rycina 1A3–A5,B3–B5). W grupie CT-GL resekcja klinowa została przeprowadzona zgodnie z położeniem igły lokalizacyjnej określonym przed operacją (Rycina 1C5).
Punkty końcowe
Główne punkty końcowe związane z lokalizacją obejmowały sukces techniczny lokalizacji, sukces pierwotnej resekcji klinowej oraz końcowy odsetek resekcji R0. Sukces techniczny lokalizacji zdefiniowano jako pomyślne wykonanie przypisanej procedury lokalizacji bez bezpośredniej niepowodzenia wymagającego rezygnacji z zastosowanej metody, w tym skuteczne zamknięcie naczynia z odpowiednim barwieniem fluorescencyjnym dla WALM lub prawidłowe umieszczenie markera w miejscu docelowym dla CT-GL. Sukces pierwotnej resekcji klinowej zdefiniowano jako uzyskanie resekcji R0 (mikroskopowo ujemne marginesy) po pierwszej resekcji klinowej bez konieczności przeprowadzania dodatkowych resekcji, co odpowiadało wskaźnikowi sukcesu lokalizacji raportowanemu jako główny punkt końcowy niniejszego badania. Końcowy odsetek resekcji R0 zdefiniowano jako uzyskanie resekcji R0 po wszystkich procedurach naprawczych, w tym rozszerzonej resekcji klinowej, konwersji na lokalizację segmentową lub powtórnej lokalizacji przez nakłucie, w przypadku gdy pierwotna resekcja klinowa okazała się nieskuteczna.
Wtórne punkty końcowe obejmowały czas trwania procedury lokalizacji (zdefiniowany jako czas od początkowej preparacji naczynia do pełnej wizualizacji granicy w przypadku WALM oraz od rozpoczęcia tomografii komputerowej do pomyślnego umieszczenia znacznika w przypadku CT-GL), całkowitą objętość drenażu pooperacyjnego, czas przebywania drenu w klatce piersiowej, odległość marginesu chirurgicznego, czas pobytu w szpitalu, całkowite koszty hospitalizacji (w tym wydatki związane z lokalizacją, opłaty chirurgiczne i opiekę pooperacyjną), powikłania związane z lokalizacją (ból, odma opłucnowa, przemieszczenie znacznika, krwotok oraz przedłużający się przeciek powietrza trwający > 5 dni), zmiany w strategii lokalizacji ze względu na trudności śródoperacyjne, trudność w identyfikacji naczyń (ocenioną przez operatora jako łatwa, umiarkowana lub trudna) oraz jej powiązanie z niepełnymi szczelinami płucnymi, a także wyniki patomorfologiczne.
Analiza statystyczna
Zmienne ciągłe poddano w pierwszej kolejności ocenie normalności rozkładu za pomocą testu Shapiro-Wilka. Zmienne spełniające założenie o normalności przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) i analizowano za pomocą jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA), stosując w odpowiednich przypadkach porównania post hoc z korektą Bonferroniego. Zmienne o rozkładzie nienormalnym porównywano za pomocą testu H Kruskala-Wallisa, a następnie przeprowadzono parowe testy U Manna-Whitneya z korektą Bonferroniego. Różnice w zmiennych kategorialnych oceniano za pomocą testu χ2. Aby ustalić, czy główne wyniki pozostają niezależne od istotnych czynników klinicznych, przeprowadzono dodatkowe analizy wielowymiarowe z wykorzystaniem uogólnionych modeli liniowych oraz regresji logistycznej, przyjmując jako kowarianty odległość guzka od opłucnej, lokalizację guzka oraz operującego chirurga.
Z uwagi na retrospektywny, nierandomizowany model badania, w celu poprawy porównywalności trzech grup terapeutycznych zastosowano dopasowanie wskaźnika skłonności (PSM). W celu wygenerowania wskaźników skłonności skonstruowano model regresji logistycznej, w którym jako zmienna zależna została określona technika lokalizacji (A-WALM, V-WALM lub CT-GL), a jako zmienne dopasowujące wprowadzono wiek, płeć, wskaźnik masy ciała, wywiad w kierunku palenia tytoniu, średnicę guzka, odległość guzka od opłucnej, lokalizację guzka, kompletność szczeliny płucnej oraz wskaźnik współchorobowości Charlsona. Pacjentów dopasowano w stosunku 1:1 przy użyciu metody najbliższego sąsiada bez zastępowania, przy szerokości suwmiarki równej 0,2 odchylenia standardowego logitowo przekształconego wskaźnika skłonności. Skuteczność procedury dopasowania oceniono za pomocą standaryzowanych różnic średnich (SMD), gdzie wartości poniżej 0,1 wskazywały na satysfakcjonującą równowagę między grupami. Dla każdej grupy badawczej odnotowano liczbę pacjentów włączonych przed i po dopasowaniu.