Niniejszy przypadek przedstawia skuteczne wielodyscyplinarne leczenie nawrotowego prawciskokomórkowego raka cewki moczowej w obrębie krocza, obejmujące radykalną operację z wykorzystaniem robota cystoprostatowezykouretrektomia i rekonstrukcja z wykorzystaniem płata mięśnia gracilis.
Opis przypadku
Multidyscyplinarne podejście do nawrotowego raka kolczystokomórkowego cewki moczowej w obrębie krocza
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Krocze powrót raka płaskonakletkowego (SCC) cewki moczowej po radykalnej penektomii jest rzadkim i wymagającym technicznie przypadkiem, a metody nienastawione chirurgicznie, takie jak radioterapia lub systemowa chemioterapia, mogą nie zapewnić optymalnej kontroli miejscowej w takiej sytuacji, co wymusza agresywną resekcję chirurgiczną w połączeniu ze złożonymi technikami rekonstrukcyjnymi. Opisujemy wielodyscyplinarne leczenie rozległego nawrotu w obrębie krocza u 56-letniego mężczyzny z historią pierwotnego raka płaskonakletkowego cewki moczowej (pT2 pN0 G2, zdiagnozowanego po raz pierwszy w 2013 roku), leczonego poprzez radykalną penektomię i obustronną limfadenektomię pachwinową, który zgłosił się w kwietniu 2021 roku z nawrotem guza w kroczu. Po ocenie endoskopowej i diagnostycznej wykonano resekcję krocza, w wyniku której stwierdzono rpT4 G2 z dodatnimi marginesami chirurgicznymi kranialnie w stronę pęcherza i ventralnie w stronę spojenia łonowego. Uznano, że całkowita resekcja guza w ten konwencjonalny sposób jest nieosiągalna. Po dalszych konsultacjach pacjent przeszedł robotycznie wspomaganą radykalną cystoprostatowezykouretrektomię z wycięciem guza krocza en bloc, obustronną limfadenektomią miedniczną i ratunkową limfadenektomią pachwinową z limfangiografią prowadzoną przez ICG, profilaktyczną appendektomią oraz odprowadzeniem moczu i stolca via conduit z jelita krętniczego i kolostomią. Badanie histopatologiczne potwierdziło resekcję R0. Trzy tygodnie po początkowej operacji ablacyjnej powstały rozległy ubytek w kroczu, rozciągający się od spojenia łonowego z przodu do odbytnicy z tyłu, zamknięto za pomocą lewego płata mięśnia gracilis na szypułce. 5-letnia obserwacja przebiegła bez powikłań onkologicznych i funkcjonalnych (ostatnie CT 03/2026). Przypadek ten podkreśla znaczenie interdyscyplinarnego podejścia obejmującego urologię, chirurgię trzewną, chirurgię rekonstrukcyjną i radiologię. Zwraca on również uwagę na korzyści z zastosowania małoinwazyjnych technik robotycznych.
Wprowadzenie
Pierwotny rak cewki moczowej jest rzadkim nowotworem złośliwym, stanowiącym mniej niż 1% wszystkich guzów układu moczowo-płciowego1. Rak wieloskórczasty (SCC) reprezentuje około 16%–34% przypadków raka cewki moczowej u mężczyzn i często wiąże się z przewlekłym podrażnieniem lub infekcją2.
Roczna zapadalność wynosi około 4,3 na milion u mężczyzn i 1,5 na milion u kobiet, przy czym wyższe wskaźniki obserwuje się u pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób pochodzenia afroamerykańskiego3. W przypadku SCC proksymalnej części cewki moczowej radykalna operacja zapewnia kontrolę nad miejscową chorobą, jednak nawet przy zastosowaniu terapii systemowej wiąże się ona ze słabym przeżyciem i wysokim ryzykiem przerzutów odległych4.
Wytyczne EAU zalecają, aby wszyscy pacjenci z chorobą miejscowo zaawansowaną (≥T3N0-2M0) zostali omówieni w ramach zespołu wielodyscyplinarnego5; u mężczyzn z miejscowo zaawansowanym rakiem płaskonabłonkowym jako leczenie radykalne można zaproponować radioterapię kuratywną w połączeniu z chemioterapią radiouczulającą. W przypadku miejscowego nawrotu w cewce moczowej można rozważyć zarówno operację ratunkową, jak i radioterapię5.
Ponadto w przypadku miejscowo zaawansowanego raka płaskonabłonkowego cewki moczowej wytyczne EAU zalecają rozważenie neoadjuwantowej chemioterapii opartej na cisplatynie przed radykalną operacją. Rekomendacja ta jest oparta na seriach retrospektywnych wykazujących, że chemioterapia neoadjuwantowa wiąże się z poprawą przeżycia wolnego od nawrotów oraz przeżycia całkowitego u pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną, podczas gdy chemioterapia adjuwantowa nie wykazała spójnej korzyści w zakresie przeżycia całkowitego6. W ramach 27-letniego doświadczenia ośrodka 45,7% pacjentów z pierwotnym rakiem płaskonabłonkowym cewki moczowej otrzymało chemioterapię neoadjuwantową, a 5-letnie wskaźniki przeżycia wolnego od nawrotów i przeżycia całkowitego wyniosły odpowiednio 56,8% i 93,8%7. Co więcej, schematy neoadjuwantowe zawierające platynę wykazały odsetek odpowiedzi na poziomie 72% w zaawansowanych rakach cewki moczowej8. Jednak rzadkość występowania tej choroby wyklucza prowadzenie prospektywnych badań randomizowanych, a decyzje terapeutyczne muszą być indywidualizowane w ramach zespołu wielodyscyplinarnego9.
W przypadkach nie naciekającego mięśni oraz ograniczonych miejscowo naciekających mięśnie raków urothelialnych pęcherza moczowego, Del Giudice i wsp. stwierdzili, że uretrektomię można bezpiecznie odłożyć, chyba że choroba urothelialna zostanie wyraźnie zidentyfikowana przed lub w trakcie operacji, co nie wpływa na wskaźniki przeżywalności, a pozwala zredukować powikłania chirurgiczne w czasie radykalnej cystektomii10.
Nawrót w kroczu po wcześniejszym zabiegu radykalnym (penektomii i uretrektomii) jest szczególnie trudny ze względu na rozległą naciekanie miejscowe, przebytą limfadenektomię, ryzyko kontaminacji oraz powstanie dużych ubytków tkanek miękkich, których zamknięcie pierwotne jest utrudnione9. W przypadku powstałego ubytku krocza, tymczasowa terapia rany podciśnieniowa (NPWT) wspomaga tworzenie tkanki ziarninowej i przygotowuje łoże rany, natomiast płatek mięśnia gracilis na szypułce zapewnia dobrze unaczynione, objętościowe pokrycie tkankowe przy niskiej zachorowalności w miejscu pobrania i wysokim odsetku sukcesów, co skraca czas gojenia ubytku krocza poprzez gojenie wtórne11,12.
Należy jednak zdać sobie sprawę, że ta ultradykalna, multidyscyplinarna strategia jest zasobożerna i wymaga wysokiego poziomu wiedzy instytucjonalnej. Skuteczna realizacja wymaga skoordynowanej dostępności robotycznej chirurgii miednicy, mikrochirurgii rekonstrukcyjnej, radiologii zabiegowej, specjalistycznej terapii stomij oraz wsparcia oddziału intensywnej terapii. W związku z tym podejście to jest stosowalne przede wszystkim w ośrodkach referencyjnych posiadających uznane zespoły multidyscyplinarne i nie powinno być uogólniane na wszystkie nawroty krocza bez rygorystycznej przedoperacyjnej selekcji pacjentów. Poniższa prezentacja przypadku ilustruje technologiczną wykonalność i potencjał onkologiczny tej strategii, przy jednoczesnym uznaniu, że charakter dowodu w postaci pojedynczego przypadku wyklucza szeroką generalizację.
Opis przypadku:
Pacjentem jest 56-letni mężczyzna w dobrym stanie sprawności i z prawidłową budową ciała, z wywiadem w kierunku rozszczepu moczowego oraz jego korekcji chirurgicznej. Pacjent przebywał liczne przetoki cewki moczowej i ropnie kroczne, a po wielu endoskopowych interwencjach w celu leczenia zwężeń cewki oraz dwóch uretroplastykach z wykorzystaniem graftu z siatki, wykonano mu odprowadzenie moczu poniżej pęcherza poprzez kroczne otwarcie typu Boutonière. W 2013 roku w dystalnej części cewki prąciowej zdiagnozowano raka cewki moczowej. Wykonano radykalną penektomię, a następnie limfadenektomię pachwinową (po prawej stronie 7 węzłów chłonnych, po lewej 11 węzłów chłonnych), a z uwagi na podejrzenie zajęcia węzłów chłonnych w trakcie kontroli, przeprowadzono wtórną prawostronną limfadenektomię nadpachwinową (5 węzłów chłonnych). Wynik histopatologiczny określono jako pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2. Później, z powodu powstania ropni w okolicy otworu Boutonière, zmieniono drogę odprowadzenia moczu. poprzez ceewnik nadłonowy (SPC). Ponownie w 2019 roku u pacjenta rozwinął się ropień krocza z kolonizacją MRSA, który został pomyślnie odciężony. W kwietniu 2021 roku pacjent zgłosił się z dużym, objawowym guzami krocza. Badanie kliniczne oraz obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) potwierdziło rozpoznanie miejscowego nawrotu pierwotnego raka płaskonabłonkowego (SCC) cewki moczowej z 2013 roku o wielkości ok. 6 cm (Rysunek 1 i Rycina 2). Guz został wycięty. poprzez wykonano resekcję krocza, jednak marginesy chirurgiczne pozostały dodatnie. Po wnikliwej konsultacji z pacjentami zdecydowaliśmy się na bardziej radykalne podejście i przystąpiliśmy do zalecanej rozszerzonej operacji.
Diagnoza, ocena i plan:
Badanie kliniczne wykazało duży nawrót miejscowy w kroczu w okolicy tzw. Boutonière. Blizna po radykalnej penektomii była prawidłowa. Odbyt był również nienaruszony. Zbadano podejrzany węzeł chłonny pachwinowy po lewej stronie. Poza tym obustronne blizny po limfadenektomii pachwinowej były prawidłowe. Biopsja potwierdziła złośliwy charakter masy.
Tomografia komputerowa (TK) z kontrastem nie wykazała przerzutów odległych. Rezonans magnetyczny (MRI) ujawnił dobrze odgraniczoną, litą masę w linii środkowej, zlokalizowaną w obszarze krocza i cewki moczowej. Zmiana znajdowała się przed odbytnicą i za spojeniem łonowym, zajmując przestrzeń okocewkową i wykazując średnią intensywność sygnału w sekwencjach T2-zależnych. Pomiędzy tylną częścią masy a przednią ścianą odbytnicy stwierdzono zachowaną warstwę tłuszczu, co sugerowało brak bezpośredniej naciekania odbytnicy. Otaczające mięśnie dna miednicy oraz doły kulszowo-odbytnicze wydawały się niezaangażowane (Rycina 1 oraz Rycina 2).
Wykonano resekcję krocza, w wyniku której stwierdzono rpT2 cN0 c M0 G2 (stadium IV według UICC) z dodatnimi marginesami chirurgicznymi po stronie kranialnej w kierunku pęcherza oraz brzusznej w kierunku spojenia łonowego. Uznano, że całkowita resekcja guza w ten konwencjonalny sposób jest nieosiągalna. Przypadek pacjenta został przedstawiony na wielodyscyplinarnym konsylium w celu ustalenia planu leczenia. Po tym, jak wycięcie guza z okolic krocza nie pozwoliło na uzyskanie ujemnych marginesów chirurgicznych, uznano za konieczne zastosowanie bardziej radykalnej interwencji. Samą radykalną prostatektomią można by osiągnąć radykalność zabiegu. Jednak u stosunkowo młodego pacjenta z odprowadzeniem moczu i SPC, pojawienie się wtórnego SCC w pęcherzu było jedynie kwestią czasu, nie wspominając o powikłaniach związanych z przemieszczeniami, niedrożnością i zakażeniami związanymi z cewnikiem SPC.
Po interdyscyplinarnej prezentacji przypadku, planowana strategia obejmowała robotyczną radykalną cystoprostatowezykouretrektomię z wycięciem guza krocza en bloc, obustronną pelwiektomią, usunięciem podejrzanego węzła chłonnego pachwinowego po stronie lewej, appendektomią, odprowadzeniem moczu i stolca poprzez przewód jelitowy z jelita krętego oraz tymczasową kolostomią. Przed operacją uzyskano konsultację chirurgii plastycznej w celu przeprowadzenia rekonstrukcji z wykorzystaniem łaty mięśnia smukłego na szypułce. Celem było osiągnięcie resekcji R0 przy jednoczesnym zminimalizowaniu zachorowalności dzięki technikom małoinwazyjnym oraz przyspieszeniu procesów gojenia krocza poprzez interwencję rekonstrukcyjną.
Wielokrotne próby przedoperacyjnego usuwania kolonizacji MRSA w obszarze SPC oraz analiza uzyskanych wyników nie przyniosły sukcesu. W związku z tym zaplanowano kolejną próbę po operacji.
Protokół
Badanie jest zgodne z Deklaracją Helsińską i zostało zatwierdzone przez komisje etyczne Westfalen-Lippe Medical Association oraz Uniwersytetu w Münster (2023–500-f-S) w zakresie retrospektywnego zarządzania danymi. Pacjent wyraził pisemną zgodę na wszystkie etapy leczenia oraz anonimową publikację. Wykorzystane odczynniki i sprzęt są wymienione w Tabeli materiałów.
1. Robotyczna radykalna cystoprostatowesykouretrektomia i wycięcie guza w okolicy krocza
- Planowanie przedoperacyjne i przygotowanie pacjenta
- W celu oceny ryzyka przedoperacyjnego skonsultowano się z zespołami anestezjologicznymi i intensywnej terapii.
- Przygotowano dwie jednostki krwi. Zgodnie ze standardami instytucjonalnymi nie przeprowadzono przygotowania jelit.
- W okresie okołooperacyjnym podano antybiotyk o szerokim spektrum działania (cefalosporynę i metronidazol), który stosowano przez kolejne 1 tydzień.
- Pozycjonowanie pacjenta
- Pacjenta ostrożnie ułożono w pozycji litotomicznej z nachyleniem w pozycji Trendelenburga. Takie ułożenie zapewniło optymalny dostęp zarówno do pola brzusznego, jak i krocza.
2. Utworzenie kapnoperitoneum, wprowadzenie trokarów i dokowanie robota
- Ustanowienie kapnoperitoneum
- Pneumoperitoneum ustanowiono poprzez minilaparotomię w okolicy nadpępkowej.
- Ciśnienie insufflacji ustawiono początkowo na 12 mmHg, a podczas procedury utrzymywano na poziomie 8 mmHg, aby zminimalizować obciążenie krążeniowo-oddechowe przy jednoczesnym zapewnieniu odpowiedniej przestrzeni operacyjnej.
- Umieszczenie trokarów.
- Zastosowano dostęp transperitonealny w celu maksymalizacji przestrzeni operacyjnej i lepszego rozpoznania anatomii jamy brzusznej.
- Wykonano standardowe rozmieszczenie trokarów robotycznych (8 mm) do cystektomii, obejmujące port kamery nadpępkowy oraz obustronne porty robocze, umieszczone pod bezpośrednią kontrolą wzroku, bocznie od mięśni prostych na poziomie pępka, w odstępach 8 cm między trokarami. Trzecie ramię umieszczono po lewej stronie. Wszystkie te trokary zostały rozmieszczone w linii poziomej powyżej pępka.
- Dwa trokary asystenta (12 mm) umieszczono po prawej stronie. Pierwszy z nich znajdował się pomiędzy portem kamery a prawostronnym trokarem robotycznym. Drugi umieszczono w prawym dolnym kwadrancie brzucha.
- Dokowanie robota
- Robotyczny system chirurgiczny został zadokowany pomiędzy nogami pacjenta, aby umożliwić głęboki dostęp do miednicy aż do krocza.
3. Operacja radykalna
- Po zidentyfikowaniu i wycięciu dystalnych części obu moczowodów przeprowadzono systematyczną mobilizację pęcherza moczowego i prostaty, stosując ostrą i tępą dyssekcję za pomocą robotycznych nożyc monopolarnych w celu usunięcia gęstych zrostów powstałych w wyniku wcześniejszych operacji.
- Ukrwienie pęcherza moczowego oraz prostaty zabezpieczono za pomocą klipsów, a następnie je przerwano. Zachowano sploty naczyniowo-nerwowe. Prostatę oraz guz krocza ostrożnie oddzielono od odbytnicy za pomocą nożyczek monopolarnych, pozostawiając je w całości. Następnie przeprowadzono resekcję w bloku pozostałej masy guza krocza, zapewniając szerokie marginesy radialne wokół nawracającego raka плоскоściennego, przy jednoczesnym zachowaniu w miarę możliwości kluczowych struktur naczyniowo-nerwowych i minimalizacji ryzyka rozsiewu nowotworu.
- Defekt krocza zamknięto od strony brzusznej, wykorzystując szew kolczasty 3-0 do zbliżenia włókien mięśnia dźwigacza odbytu w celu zamknięcia defektu i uzyskania dostatecznej hemostazy.
- Przeprowadzono obustronną limfadenektomię miedniczną przy użyciu robotycznych nożyczek monopolarnych oraz kleszczyków bipolarnych w celu dokładnego opracowania stopnia zaawgrowania nowotworu oraz usunięcia wszelkich potencjalnych przerzutów mikroskopowych, z dbałością o podwiązywanie naczyń limfatycznych w celu zmniejszenia późniejszego ryzyka powstania limfocele.
- Przeprowadzono otwartą chirurgiczną limfadenektomię pachwinową poprzez cięcie w pachwinie. Widoczne naczynia limfatyczne zostały starannie podwiązane.
- Usunięto podejrzany węzeł chłonny po lewej stronie. poprzez otwarte wycięcie chirurgiczne
- Wykonano odprowadzenie moczu poprzez stworzenie przewodnicy jelitowej. Do wycięcia 20-centymetrowego odcinka jelita krętego, znajdującego się 20 cm proksymalnie od zastawki krętnokoślicznej, wykorzystano zszywacz endoskopowy. Zgodnie ze standardami instytucjonalnymi nie wykonano szwu wzmacniającego w miejscu enterotomii.
- Okno krezowe segmentu przejścia jelitowego zamknięto szwem monofilamentowym 3-0. Lewy moczowód przeprowadzono pod okrężnicą esowatą poprzez tunel krezowy. W celu połączenia obu moczowodów zastosowano technikę Wallace’a, używając szwu monofilamentowego 5-0. Anastomozę moczowodo-jelitową wykonano szwem kolczastym 4-0.
- Odciągnięcie kałowe uzyskano poprzez wykonanie końcowej kolostomii, również przy użyciu staplera. Odciągnięcia te wybrano strategicznie w celu rozdzielenia strumieni moczu i kału, co znacząco zredukowało ryzyko zanieczyszczenia i infekcji rozległej rany krocza.
- Wprowadzono 15 drenów Chariere-Robinson: jeden dren brzuszny oraz dwa dreny pachwinowe obustronnie. Dren brzuszny usunięto w 1. dobie pooperacyjnej (POD1), gdy stężenie kreatyniny w wysięku z drenu stało się równoważne z jej stężeniem w osoczu. Dreny pachwinowe usunięto w drugiej weeks pooperacyjnej, po spadku objętości wysięku poniżej 30 mL na dobę.
- W dniu operacji pacjentowi pozwolono na picie. W pierwszej dobie pooperacyjnej wprowadzono dietę stopniowaną, składającą się z płynnych pokarmów i jogurtu, a w 2. i 3. dobie pooperacyjnej przejście na dietę normalną.
4. Leczenie ran krocza z wykorzystaniem terapii zamknięciem próżniowym (NPWT)
UWAGA: Uzasadnienie: leczenie powstałego dużego, zanieczyszczonego ubytku tkanek miękkich w obszarze krocza, powikłanego kolonizacją MRSA i wysokim obciążeniem bakteryjnym, wymagało podejścia etapowego. Terapia rany podciśnieniowa (NPWT) posłużyła jako skuteczny pomost, wspomagając ziarninowanie, zmniejszając obrzęk i przygotowując czyste, unaczynione łoże rany do definitywnej rekonstrukcji.
- Bezpośrednio po resekcji guza i hemostazie, w miejscu rozległego ubytku krocza zastosowano system VAC. Ciągłe podawanie NaCl oraz ustawienia podciśnienia (-125 mmHg) zoptymalizowano w celu ułatwienia usuwania wysięku, ograniczenia kolonizacji bakteryjnej i stymulacji angiogenezy w tym obszarze wysokiego ryzyka.
- Seryjne chirurgiczne opracowanie rany w połączeniu ze zmianą opatrunków przeprowadzono w 4., 8., 10. i 17. dobie po operacji. Każda sesja obejmowała dokładną ocenę i usunięcie wszelkich pozostałych tkanek martwiczych lub włóknikowych w odpowiednim znieczuleniu. To progresywne podejście sprzyjało rozwojowi zdrowej, stabilnej tkanki ziarninowej, zoptymalizowało środowisko rany i znacząco zmniejszyło ryzyko niepowodzenia przeszczepu podczas późniejszej rekonstrukcji.
5. Rekonstrukcja z wykorzystaniem płata mięśnia smukłego
- Do rekonstrukcji wybrano łopatkę mięśnia smukłego na szypułce ze względu na niezawodną anatomię naczyniową, wystarczającą objętość do wypełnienia przestrzeni martwej, doskonały zasięg do krocza oraz niską zachorowalność w miejscu pobrania. Ten etap rekonstrukcyjny był niezbędny w celu zapewnienia trwałego, dobrze ukrwionego pokrycia odsłoniętych narządów miednicy, zapobiegania przepuklinom krocza oraz przywrócenia funkcjonalnej i estetycznej integralności krocza.
- Odpowiedzenie moczu za pomocą konduitu jelitowego, wraz z odprowadzeniem kałowym poprzez kolostomię oraz terapię NPWT, pozwoliło na skuteczną sanitację kolonizacji MRSA po operacji, co ułatwiło przeprowadzenie rekonstrukcji łopatką.
- Seryczna ocena rany podczas fazy terapii uciskiem ujemnym wykazała progresywny rozwój dobrze ukrwawionej, pokrytej fibryną tkanki ziastkowej, bez oznak nekrotycznych złogów, treści ropnej czy okolicowego zapalenia tkanki podskórnej. Wyniki te były zgodne z prawidłowym przygotowaniem łoża rany i wsparły decyzję o przystąpieniu do rekonstrukcji łopatką.
- Pobranie lewego mięśnia smukłego wykonano poprzez podłużne cięcie przyśrodkowe uda. Mięsień został starannie zmobilizowany przy zachowaniu dominującego proksymalnego szypułki naczyniowej (przyśrodniej tętnicy okalającej udo i żył towarzyszących), aby zapewnić silną perfuzję. Dystalne przyczepy ścięgniste zostały rozcięte, a gałęzie nerwów ruchowych poświęcone w stopniu niezbędnym do zapewnienia ruchomości łopatki.
- Następnie łopatkę rotowano i tunelowano podskórnie, bez napięcia, poprzez szeroki tunel w celu dotarcia do ubytku w okolicy krocza. Została ona skrupulatnie przymocowana za pomocą wielu przerywanych szwów wchłanialnych, aby wypełnić całą przestrzeń martwą, przykryć struktury krytyczne i zapewnić stabilną platformę dla przeszczepu skóry lub zamknięcia wtórnego, jeśli byłoby to wymagane.
- Warstwowe zamknięcie zarówno miejsca pobrania, jak i rany w okolicy krocza wykonano nad drenami. Przez 4 tygodnie utrzymywano ścisłą unieruchomienie pooperacyjne z ograniczeniem odwodzenia i zgięcia w stawie biodrowym, aby chronić szypułkę naczyniową, zapobiec napięciu lub załamaniu oraz zoptymalizować integrację i gojenie łopatki.
Wyniki
Badanie histopatologiczne potwierdziło resekcję R0 z wynikiem rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3. Zabieg ablacyjny trwał prawie 3 h i 30 min, odnotowano minimalną utratę krwi. Odgazowanie nastąpiło w 2. dobie pooperacyjnej (POD), a oddawanie stolca w 3. dobie POD. Pacjent został wypisany z oddziału urologii 10 dni po operacji i skierowany na oddział chirurgii rekonstrukcyjnej, z którego wypisano go w 36. dobie pooperacyjnej. Seryjne oceny rany w fazie NPWT wykazały postępujące tworzenie się tkanki ziarniny, przy czym łożysko rany przekształciło się z powierzchni głównie włóknikowej i wysiękowej w chwili początkowej w dobrze ukrwawioną, czystą bazę ziarninową do 17. doby POD, co potwierdziło odpowiednie przygotowanie łożyska rany do rekonstrukcji płatem. Płat z mięśnia smukłego dobrze się zintegrował, zapewniając stabilne pokrycie krocza. Ponowną hospitalizację z powodu zakażonego limfocele miednicznej (Staphylococcus aureus) leczono pomyślnie za pomocą drenażu pod kontrolą CT oraz antybiotykoterapii, co doprowadziło do całkowitego ustąpienia zmian. W kontroli po 5 latach (ostatni skan CT, marzec 2026 r.) u pacjenta nie stwierdzono nawrotu miejscowego ani przerzutów odległych, bez dowodów na regionalną limfadenopatię. Pod względem funkcjonalnym pacjent zgłosił satysfakcjonujące odprowadzenie moczu via przewodzie jelitowym oraz stabilne odprowadzenie stolca przez endokolostomię, bez epizodów zwężenia stomii, przepukliny parastomalnej czy nawracających zakażeń układu moczowego wymagających hospitalizacji. Ponadto pacjentowi zaproponowano zniesienie kolostomii, czego odmówił. Rekonstrukcja krocza pozostała stabilna, bez oznak uszkodzenia płata, rozpadu rany czy przepukliny krocza. Pacjent zachował status sprawności ECOG 0, z pełną zdolnością do poruszania się i niezależnością w czynnościach życia codziennego (Rysunek 3).
Rysunek 1: Sagitalny obraz rezonansu magnetycznego nawrotowego guza cewki moczowej (kwiecień 2021). Sagitalny obraz rezonansu magnetycznego w obrazowaniu T2 wykazujący dobrze odgraniczoną, lityą masę w linii środkowej w obszarze krocza/cewki moczowej. Zmiana znajduje się przed odbytnicą i za spojźnieciem łonowym, zajmuje przestrzeń okocewkową i wykazuje umiarkowaną intensywność sygnału T2. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 2Obraz rezonansu magnetycznego w płaszczyźnie osiowej nawrotowego guza cewki moczowej (kwiecień 2021)Osiowy obraz rezonansu magnetycznego wykazujący zachowaną warstwę tłuszczową między tylną częścią guza a przednią ścianą odbytnicy, co sugeruje brak bezpośredniej inwazji odbytnicy. Mięśnie dna miednicy oraz dołki kulszowo-odbytnicze wydają się niezaangażowane. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 3: Obraz tomografii komputerowej miednicy i krocza w płaszczyźnie strzałkowej podczas obserwacji (marzec 2026 r.). Obraz tomografii komputerowej w płaszczyźnie strzałkowej uzyskany podczas rutynowej obserwacji, wykazujący wolną od guza okolicę pooperacyjną, bez dowodów na lokalny wznowienie, powstanie ropnia lub przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
| Wyzwanie | Profilaktyka | Zarządzanie |
| zanieczyszczenie rany | Okresowe antybiotyki celowane na podstawie posiewów; NPWT z instylacją (-125 mmHg); seryjne oczyszczanie ran | Opóźnienie płata do czasu uzyskania negatywnych wyników posiewów i obecności zdrowej tkanki ziarninowej; kolostomia odprowadza strumień kałowy |
| Kolonizacja MRSA | Badanie nad przedoperacyjną dekolonizacją (np. antyseptyka miejscowa, celowana antybiotykoterapia) | Jeśli dekolonizacja przedoperacyjna okaże się nieskuteczna, odprowadzenie moczu/kału oraz NPWT ułatwiają eradykację pooperacyjną |
| Limfocela miedniczna/pachwinowa | Staranne podwiązanie/zaciskanie naczyń limfatycznych; koagulacja bipolarna; drenaż miednicy (usunąć, gdy wydzielina <30 ml/dobę) | drenaż pod kontrolą TK + antybiotykoterapia celowana na podstawie posiewów; skleroterapia/marsupializacja chirurgiczna w przypadku braku odpowiedzi na leczenie |
| Napięcie/przekrwienie płata z mięśnia smukłego | Przeprowadzić preparację szypuły aż do jej miejsca odejścia; utworzyć szeroki tunel podskórny (≥4–5 cm); potwierdzić perfuzję (przy użyciu ICG, jeśli jest dostępny) | Zabezpieczyć bez naprężenia; ostrożna pooperacyjna mobilizacja stawu biodrowego (ograniczone odwodzenie/zgięcie przez 4 tygodnie) |
Tabela 1: Przewodnik rozwiązywania problemów w przypadku typowych trudności.
Dyskusja
Niniejszy przypadek demonstruje wartość skoordynowanego, wielodyscyplinarnego podejścia do nawrotowego raka płaskonabłonkowego (SCC) cewki moczowej w obrębie krocza, rzadkiej i agresywnej choroby, w przypadku której dostępna jest ograniczona liczba dowodów wysokiego poziomuB w celu opracowania planu leczenia13. Techniki wspomagane robotycznie umożliwiły precyzyjną resekcję onkologiczną, podczas gdy NPWT skutecznie wypełniła duży ubytek poprzez stymulowanie ziarninowania i zmniejszenie ryzyka infekcji14. Następująca rekonstrukcja z wykorzystaniem płata mięśnia krawiecznego zapewniła solidne, unaczynione pokrycie z wysokim wskaźnikiem sukcesu długoterminowego i minimalną chorobowością w miejscu pobrania płata, nawet w przypadku złożonych ran krocza15,16.
Po wstępnej resekcji krocza, która wykazała obecność komórek nowotworowych na marginesach (w kierunku głowowym ku pęcherzowi moczowemu i brzusznym ku spojszeniu), wyczerpano konwencjonalne opcje ratunkowe. Biorąc pod uwagę historię długotrwałego odprowadzenia moczu przez nadłonowy drenaż oraz immanentne ryzyko wtórnego nowotworu w przewlekle podrażnionym pęcherzu, wybrano robotycznie wspomaganą radykalną cystoprostatowezykouretrektomię zamiast samej prostatektomii. To ultraradykalne podejście pozwoliło na uzyskanie resekcji R0, wyeliminowało defunkcjonalizowany pęcherz jako przyszłe ryzyko nowotworowe i umożliwiło usunięcie tkanek z dodatnimi marginesami głębokimi w ramach jednej procedury en bloc.
Ponadto przebieg kliniczny pacjenta, obejmujący korekcję멋wodcia, nawracające przetoki i ropnie cewki moczowej, wielokrotne zabiegi endoskopowe w celu usunięcia zwężeń, dwie uretroplastyki z wykorzystaniem przeszczepu siatki oraz perinealną odprowadzenie typu Boutonière, stanowi podręcznikowy przykład przewlekłego podrażnienia i infekcji błony śluzowej. Przewlekły stan zapalny, szczególnie w kontekście kolonizacji MRSA i powtarzających się urazów chirurgicznych, prawdopodobnie doprowadził do metaplazji płaskonakletkowej i późniejszej transformacji nowotworowej. Przypadek ten potwierdza rosnące uznanie faktu, że długotrwały stan zapalny wywołany infekcją i obecnością ciała obcego jest istotnym czynnikiem ryzyka SCC cewki moczowej, niezależnie od klasycznego związku z wirusem ludzkiego brodawczaka17,18.
Po wycięciu guza, rozległy ubytek krocza z zanieczyszczonym polem i historią zakażenia MRSA wymagał zastosowania solidnej tkanki unaczynionej. Wybrano płat mięśnia smukłego na szypułce zamiast alternatyw (np. płata VRAM lub płata fałdu pośladkowego), ponieważ oferuje on: niezawodny dominujący pień naczyniowy, wystarczającą masę mięśniową do wypełnienia przestrzeni martwej i ochrony dna miednicy, niską zachorowalność w miejscu pobrania, dobrze ukryte cięcie na udzie oraz udowodnioną skuteczność w przypadku ran zakażonych15. Etapowa terapia ran próżniowo-ujemna posłużyła jako skuteczny pomost, przygotowując łoże rany i zmniejszając obciążenie bakteryjne przed ostatecznym pokryciem płatem14.
Postępowanie w przypadku miejscowych wznowień raka kolczystokomórkowego (SCC) cewki moczowej opiera się na wytycznych EAU5, które kładą silny nacisk na wielodyscyplinarne podejmowanie decyzji i uznają rolę neoadjuwantowej chemioterapii opartej na cisplatynie oraz radykalnej chemioradioterapii u wybranych pacjentów. Jednak opublikowane serie chirurgiczne podkreślają złe rokowanie w przypadku zmian proksymalnych, gdzie 5-letnia przeżywalność całkowita waha się od 10% do 60% w zależności od zakresu resekcji i zastosowania terapii systemowej6,7. W tym przypadku rozważono radykalną chemioradioterapię. Ostatecznie jednak zrezygnowano z niej ze względu na przebyty przez pacjenta zabieg w okolicy krocza z dodatnimi marginesami, rozległe bliznowacenie krocza, kolonizację MRSA oraz obecność długoterminowo wyłączonego z funkcji pęcherza moczowego. Czynniki te predysponują do słabej tolerancji napromieniowania i zwiększają ryzyko wtórnych nowotworów. W konsekwencji, aby osiągnąć jedyną potencjalnie wyleczalną opcję, jaką jest resekcja R0, wybrano radykalną resekcję en bloc wspomaganą robotycznie, a następnie etapową rekonstrukcję płatem mięśnia smukłego. Podejście to jest zgodne z zaleceniami EAU dotyczącymi operacji ratunkowej w przypadku nawrotu choroby i doprowadziło do 5-letniej przeżywalności wolnej od choroby, która wypada korzystnie w porównaniu z opublikowanymi seriami przypadków miejscowo zaawansowanego raka kolczystokomórkowego cewki moczowej7. W oparciu o nasze doświadczenie, w Tabeli 1 podsumowano typowe wyzwania, jakie mogą wystąpić przy tym podejściu, wraz z praktycznymi strategiami ich rozwiązywania.
Ograniczenia
Należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Niniejszy raport z pojedynczego przypadku jest obarczony błędem selekcji, a korzystny wynik może odzwierciedlać specyficzne czynniki dotyczące pacjenta, które nie są uogólnialne na szersze populacje. Podejście to jest zasobochłonne i wymaga skoordynowanej dostępności robotycznej chirurgii miednicy, chirurgii ogólnej, chirurgii rekonstrukcyjnej, radiologii interwencyjnej, stomaterapii oraz intensywnej terapii, co zazwyczaj jest możliwe jedynie w ośrodkach o wysokim wolumenie zabiegów. Chirurg, który przeprowadził ten przypadek, posiada doświadczenie w ok. 3 000 procedur robotycznych, a wykonywanie takich zabiegów wymaga zaawansowanych umiejętności, które mogą nie być możliwe do powtórzenia przez wszystkich chirurgów. Chociaż u pacjenta nie stwierdzono nawrotu choroby w okresie 5 lat, okres ten jest umiarkowany w przypadku nawrotowego SCC z znanym ryzykiem późnego nawrotu. Nie zastosowano zwalidowanych PROMs do systematycznej oceny jakości życia, obrazu ciała lub funkcji seksualnych. Brak grupy kontrolnej uniemożliwia bezpośrednie porównanie z alternatywnymi strategiami. Pacjent nie otrzymał chemioterapii neoadjuwantowej, ponieważ przed operacją podejrzewano chorobę ograniczoną miejscowo, niewymagającą terapii systemowej. Wreszcie, jako raport z przypadku o pozytywnym wyniku, niniejszy artykuł jest obarczony błędem publikacji, co może prowadzić do zawyżenia wskaźników sukcesu.
Kierunki przyszłych badań
Rzadkość występowania nawracającego SCC cewki moczowej wskazuje na kilka priorytetów badawczych: rejestry prospektywne; przyszłe badania powinny analizować immunoterapię (inhibitory PD-1/PD-L1), ctDNA jako biomarker minimalnej choroby resztkowej oraz pCR jako punkt końcowy zastępczy. Badania nad rekonstrukcją: Badania porównawcze rodzajów płatów powinny oceniać zachorowalność w miejscu pobrania, wyniki funkcjonalne oraz jakość życia (QoL). Nowoczesne radioterapie mogą zmniejszyć toksyczność, zapewniając jednocześnie wystarczającą kontrolę nad guzem. Wreszcie, rozległy wywiad pacjenta w zakresie stanów zapalnych cewki moczowej sugeruje, że badanie kancerogenezy napędzanej zapaleniem, mikrośrodowiska immunologicznego oraz składu mikrobiomu w ramach badań translacyjnych może ujawnić nowe cele terapeutyczne.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia. Autorzy wykorzystali model językowy (Gemini) wyłącznie do korekty językowej i doprecyzowania gramatycznego. Cała zawartość naukowa została sprawdzona, zweryfikowana i zatwierdzona przez autorów, którzy biorą pełną odpowiedzialność za końcowy tekst manuskryptu.
Podziękowania
Autorzy dziękują całemu multidyscyplinarnemu zespołowi (urologii, chirurgii ogólnej, radiologii zabiegowej i patologii) za wspólną opiekę nad pacjentami. Praca ta nie była finansowana ze środków zewnętrznych.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| System chirurgiczny da Vinci Xi | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Monopolarne nożyce zakrzywione | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Bipolarna kleszczyka Maryland | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Klipsy Hem-o-lok | Teleflex | www.teleflex.com | |
| Nici z kolcami V-Loc | Medtronic | www.medtronic.com | |
| Z걍aczka Endo GIA | Medtronic | www.medtronic.com | |
| System NPWT Veraflo | Solventum (3M) | www.solventum.com | |
| Dren Chariere-Robinson | — | www.convatec.com (lub faktyczny użyty producent) | |
| Robotyczny trokar 8 mm | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Trokar asystenta 12 mm | — | www.medtronic.com (lub użyty producent) | |
| Nici monofilamentowe 3-0 | Ethicon | www.ethicon.com | |
| Nici z kolcami 4-0 | Medtronic | www.medtronic.com | |
| Nici monofilamentowe 5-0 | Ethicon | www.ethicon.com | |
| Sól fizjologiczna | — | www.baxter.com (lub użyty producent) |
Bibliografia
- Wnętrzak I, et al. Epidemiology of primary urethral cancer: insights from four European countries with a focus on Poland. Cancers (Basel). 2026;18(2):290.
- Aleksic I, et al. Primary urethral carcinoma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results data analysis identifying predictors of cancer-specific survival. Urol Ann. 2018;10(2):170-174.
- Wenzel M, et al. Incidence rates and contemporary trends in primary urethral cancer. Cancer Causes Control. 2021;32(6):627-634.
- Castiglione F, et al. Primary squamous cell carcinoma of the male proximal urethra: outcomes from a single centre. Eur Urol Focus. 2021;7(1):163-169.
- Gakis G, et al. European Association of Urology guidelines on primary urethral carcinoma: 2020 update. Eur Urol Oncol. 2020;3(4):424-432.
- Aijaz P, et al. A systematic review of the clinical features, management, and outcomes in urethral squamous cell carcinoma. Cureus. 2025;17(12):e100444.
- Zahir M, Doshi C, Escobar D, Daneshmand S. Primary urethral squamous cell carcinoma: insights and outcomes from a 27-year institutional experience. J Clin Oncol. 2026;44(7 Suppl):627.
- Dayyani F, et al. Retrospective analysis of survival outcomes and the role of cisplatin-based chemotherapy in patients with urethral carcinomas referred to medical oncologists. Urol Oncol. 2013;31(7):1171-1177.
- Janisch F, et al. Current disease management of primary urethral carcinoma. Eur Urol Focus. 2019;5(5):722-734.
- Del Giudice F, et al. Delayed versus concomitant urethrectomy for non-metastatic urothelial carcinoma of the urinary bladder undergoing radical cystectomy: perioperative and survival outcomes from a single tertiary centre in the United Kingdom. J Pers Med. 2025;15(8):375.
- Walma MS, Burbach JP, Verheijen PM, Pronk A, van Grevenstein WM. Vacuum-assisted closure therapy for infected perineal wounds after abdominoperineal resection: a retrospective cohort study. Int J Surg. 2016;26:18-24.
- Rinkinen JR, et al. Long-term outcomes analysis of flap-based perineal reconstruction. J Gastrointest Surg. 2024;28(1):57-63.
- Laukhtina E, et al. Follow-up of the urethra and management of urethral recurrence after radical cystectomy: a systematic review and proposal of a management algorithm by the European Association of Urology Young Academic Urologists Urothelial Carcinoma Working Group. Eur Urol Focus. 2022;8(6):1635-1642.
- Cahill C, Fowler A, Williams LJ. The application of incisional negative pressure wound therapy for perineal wounds: a systematic review. Int Wound J. 2018;15(5):740-748.
- Felmerer G, et al. Effectiveness and outcome of gracilis muscle flap reconstruction following perineal surgery: a retrospective single-center cohort study. Ann Med Surg (Lond). 2026;88(2):1255-1263.
- Thiele JR, et al. Reconstruction of perineal defects: a comparison of the myocutaneous gracilis and the gluteal fold flap in interdisciplinary anorectal tumor resection. Front Oncol. 2020;10:668.
- Francis S, et al. Implant-associated malignancies in the genitourinary system: a comprehensive review of evidence and gaps. Int Urol Nephrol. 2026;58(3):803-810.
- Velazquez EF, et al. Epithelial abnormalities and precancerous lesions of the anterior urethra in patients with penile carcinoma: a report of 89 cases. Mod Pathol. 2005;18(7):917-923.
Przedruki i uprawnienia
Ten artykuł został opublikowany
Film wkrótce dostępny