Anemia z niedoboru żelaza w ciąży: stan i czynniki przyczyniające się do jej występowania wśród kobiet w północnym regionie Asir w Arabii Saudiyjskiej

Podsumowanie

W niniejszym badaniu oceniono rozpowszechnienie oraz czynniki ryzyka anemii z niedoboru żelaza wśród kobiet w ciąży w Bisha w Arabii Saudyjskiej. Anemia z niedoboru żelaza była częsta w drugim trymestrze i wiązała się z zamieszkaniem na terenach wiejskich, wywiadem rodzinnym oraz niskim spożyciem czerwonego mięsa, drobiu i cytrusów. Kobiety z tym schorzeniem często doświadczały uczucia zmęczenia i zawrotów głowy.

Streszczenie

Anemia z niedoboru żelaza (IDA) jest powszechnym zaburzeniem żywieniowym podczas ciąży i wiąże się z niekorzystnymi skutkami dla matki i płodu. Poza markerami hematologicznymi, zrozumienie powiązanych czynników socjodemograficznych, dietetycznych i klinicznych jest istotne dla profilaktyki.

Celem niniejszego badania była ocena statusu żelaza oraz zbadanie powiązań między charakterystyką socjodemograficzną, nawykami żywieniowymi, czynnikami klinicznymi a niedokrwistością z niedoboru żelaza (IDA) u kobiet w ciąży w Bisha w Arabii Saudyjskiej. Badanie przekrojowe przeprowadzono od grudnia 2022 do maja 2023 roku w szpitalu dla matek i dzieci w Bisha. W badaniu wzięło udział 135 kobiet w ciąży oraz 65 nieciężarnych kobiet stanowiących grupę kontrolną. Dane zebrano za pomocą zwalidowanego kwestionariusza obejmującego dane demograficzne, dietę i historię kliniczną. Próbki krwi przeanalizowano w celu pomiaru poziomu hemoglobiny, żelaza w surowicy, ferrytyny, całkowitej i nienasyconej zdolności wiązania żelaza oraz nasycenia transferyny. Wieloczynnikowa regresja logistyczna pozwoliła zidentyfikować niezależne czynniki ryzyka IDA. IDA występowała często wśród kobiet w ciąży, szczególnie w drugim trymestrze. W porównaniu z grupą kontrolną, u kobiet chorych stwierdzono niższy poziom hemoglobiny, żelaza w surowicy, ferrytyny i nasycenia transferyny oraz wyższą zdolność wiązania żelaza. Niższe spożycie czerwonego mięsa, drobiu i owoców cytrusowych, zamieszkanie na obszarach wiejskich oraz rodzinna historia anemii były niezależnie powiązane z IDA. Zmęczenie i zawroty głowy występowały częściej u kobiet chorych.

Wprowadzenie

Anemię definiuje się jako obniżenie stężenia hemoglobiny, co w ciężkich przypadkach upośledza dostarczanie tlenu do organów życiowych¹. Dotyka ona osób we wszystkich grupach wiekowych, choć szczególnie podatne są niemowlęta i kobiety w ciąży¹. Lekka anemia może przebiegać bezobjawowo, natomiast postaci umiarkowane i ciężkie objawiają się zazwyczaj zmęczeniem, osłabieniem, zawrotami głowy i bladością. W przypadku braku leczenia anemia wiąże się z obniżoną wydolnością fizyczną, upośledzeniem rozwoju poznawczego, zwiększoną podatnością na infekcje w dzieciństwie oraz niekorzystnymi skutkami dla matki i płodu podczas ciąży^2,3. Anemia z niedoboru żelaza (IDA), najczęstszy rodzaj anemii, wynika z wyczerpania zapasów żelaza, co prowadzi do zmniejszenia syntezy hemoglobiny^4,5. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest ona uznawana za najpowszechniejsze zaburzenie żywieniowe na świecie i w regionie wschodniej części basenu Morza Śródziemnego (EMR)⁶. Szacuje się, że w regionie EMR niedobór żelaza lub anemia dotykają 149 milionów osób, w tym około 83 milionów kobiet^6,7. W krajach Zatoki Perskiej chorobowość anemii wśród kobiet w wieku rozrodczym waha się od 15% do 48%⁸. W Arabii Saudyjskiej IDA stanowi poważny problem zdrowia publicznego, a zgłaszane wskaźniki chorobowości wynoszą od 28% do 42%⁹. Badanie przeprowadzone wśród uczennic w Rijadzie wykazało chorobowość na poziomie 40,5% wśród nastolatek w wieku 16–18 lat¹⁰. Zmniejszenie obciążenia wynikającego z IDA wśród kobiet w wieku rozrodczym pozostaje krytycznym priorytetem zdrowotnym, ponieważ jest ono silnie powiązane ze zwiększoną zachorowalnością matek, śmiertelnością prenatalną oraz niekorzystnymi skutkami dla płodu^4,5.

W skali globalnej anemia stała się przedmiotem znacznej uwagi w ramach inicjatyw zdrowia publicznego. WHO oraz Międzynarodowy Fundusz Ratunkowy dla Dzieci Narodów Zjednoczonych (UNICEF) wyznaczyły cele mające na celu wyeliminowanie niedoboru żelaza do roku 2000, a Międzynarodowa Konferencja ds. Żywienia w 1992 roku położyła nacisk na zmniejszenie częstości występowania IDA u kobiet w wieku rozrodczym o jedną trzecią w stosunku do poziomów z 1990 roku^6,11. Pomimo tych międzynarodowych starań, IDA nadal stanowi istotne wyzwanie zdrowotne, szczególnie w krajach o niskim i średnim dochodzie, gdzie powszechne są niedobory żywieniowe i ograniczony dostęp do usług opieki zdrowotnej. Etiologia IDA jest wieloczynnikowa. Nieodpowiednie spożycie produktów bogatych w żelazo pozostaje główną przyczyną w ujęciu globalnym i jest często potęgowane przez zmniejszone wchłanianie żelaza z powodu inhibitorów dietetycznych, takich jak herbata^12,13. U kobiet w wieku rozrodczym częstym czynnikiem przyczyniającym się jest nadmierna utrata krwi podczas menstruacji, podczas gdy zaburzenia żołądkowo-jelitowe są częściej powiązane z występowaniem tej choroby u kobiet po menopauzie oraz u mężczyzn¹⁴. W czasie ciąży zwiększone fizjologiczne zapotrzebowanie na żelazo dodatkowo zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niedoboru, zwłaszcza gdy zapasy żelaza przed poczęciem są niewystarczające^6,11.

Lokalne dowody podkreślają obciążenie wynikające z niedokrwistości z niedoboru żelaza (IDA) w Arabii Saudyjskiej; jednak większość badań koncentrowała się na dzieciach, młodzieży lub kobietach w ogóle, a nie konkretnie na kobietach w ciąży. Niedawne badanie przeprowadzone w Bisha wykazało wysoką zapadalność na anemię wśród dzieci poniżej 10 roku życia oraz wśród kobiet, jednak kobiety w ciąży zostały wyłączone z analizy¹⁵. Ta luka w dowodach jest istotna, ponieważ ciąża jest okresem zwiększonej podatności na niedobór żelaza, co ma ważne konsekwencje zarówno dla zdrowia matki, jak i noworodka¹⁶. Biorąc pod uwagę skalę problemu oraz ograniczoną liczbę badań skoncentrowanych na kobietach w ciąży w północnym regionie Asir, konieczne są dalsze dochodzenia. Zbadanie rozpowszechnienia IDA w tej populacji oraz zidentyfikowanie czynników z nim związanych, takich jak wiek, wykształcenie, miejsce zamieszkania, nawyki żywieniowe i wywiad rodzinny, jest istotne dla opracowania odpowiednich strategii zapobiegawczych i interwencyjnych.

Biorąc pod uwagę zgłaszane wysokie obciążenie IDA wśród kobiet w ciąży w Arabii Saudyjskiej oraz wpływ czynników socjodemograficznych, dietetycznych i położniczych na status żelaza u matek, w niniejszym badaniu postawiono hipotezę, że niedokrwistość z niedoboru żelaza jest bardzo rozpowszechniona wśród kobiet w ciąży w północnym regionie Asir i wiąże się z modyfikowalnymi czynnikami ryzyka żywieniowego i demograficznego. W związku z tym celem niniejszego badania była ocena statusu żelaza oraz analiza czynników związanych z niedoborem żelaza u kobiet w ciąży przyjmujących się w Szpitalu Kobiecym i Dziecięcym w Bisha, w północnym Asir w Arabii Saudyjskiej.

Protokół

Oświadczenie etyczne: Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi oraz zasadami etycznymi Deklaracji Helsińskiej. Zgoda etyczna została uzyskana od Komitetu Etycznego Uniwersytetu w Bisha (UBCOM-RELOC), numer zgody H-06-BH-087/(0802.23). Udział w badaniu był dobrowolny, a od wszystkich uczestników przed włączeniem do grupy uzyskano pisemną świadomą zgodę. Materiały, sprzęt i procedury analityczne wykorzystane w badaniu podsumowano w Tabeli materiałów.

Projekt i miejsce badania
W okresie od grudnia 2022 do maja 2023 roku w Szpitalu dla Matek i Dzieci w Bisha w Arabii Saudyjskiej przeprowadzono retrospektywne badanie przekrojowe w celu oceny stanu zapasów żelaza oraz zbadania czynników związanych z niedoborem żelaza u kobiet w ciąży w północnym regionie Asir.

Populacja badawcza i metodologia próbkowania
Do badania zakwalifikowano łącznie 200 uczestniczek, w tym 135 kobiet w ciąży korzystających z rutynowej opieki przedporodowej oraz 65 kobiet niebędących w ciąży, dobranych pod względem wieku, które stanowiły grupę kontrolną. Uczestniczki zostały zrekrutowane z poradni ambulatoryjnych przy użyciu doboru wygodnego w okresie trwania badania. Do kobiet spełniających kryteria kwalifikacji, zgłaszających się w godzinach pracy kliniki, podchodzono sukcesywnie, a rekrutację kontynuowano do momentu osiągnięcia docelowej wielkości próby. Aby zminimalizować potencjalne błędy selekcji w ramach tego modelu, grupę kontrolną dobrano pod względem wieku, stosując proste losowanie spośród kwalifikujących się pacjentek niebędących w ciąży.

Kobiety w ciąży kwalifikowały się do badania, jeśli miały co najmniej 18 lat i wiek ciążowy między 12 a 36 tygodniem. Kwalifikujące się uczestniczki włączano do badania niezależnie od poziomu żelaza, a następnie klasyfikowano jako kobiety w ciąży z IDA lub bez IDA na podstawie wyników laboratoryjnych. Zgodnie z kryteriami WHO, anemię w czasie ciąży definiowano jako stężenie hemoglobiny (Hb) < 11,0 g/dL w pierwszym i trzecim trymestrze oraz < 10,5 g/dL w drugim trymestrze. IDA diagnozowano u kobiet, które spełniały próg Hb specyficzny dla ciąży i wykazywały niedobór żelaza, w tym poziom ferrytyny w surowicy < 15 ng/mL, żelaza w surowicy < 10 µmol/L oraz całkowitą zdolność wiązania żelaza (TIBC) ≥ 68 µmol/L^17,18. Kobiety w ciąży, które nie spełniały tych kryteriów diagnostycznych, zaklasyfikowano do grupy kobiet w ciąży bez IDA. Grupę kontrolną stanowiły kobiety w wieku rozrodczym, niebędące w ciąży i bez znanych zaburzeń hematologicznych. Kryteria wykluczenia dla obu grup obejmowały udokumentowaną historię przewlekłych lub systemowych schorzeń związanych z zaburzeniami metabolizmu żelaza lub stanem zapalnym, takich jak przewlekła choroba nerek, choroby autoimmunologiczne, nowotwory, zespół zapalniczy jelit, przewlekła choroba wątroby lub dziedziczne zaburzenia gospodarki żelazem (np. hemochromatoza). Wykluczone zostały również kobiety z ostrymi infekcjami w momencie pobierania próbek, które w ciągu trzech poprzedzających miesięcy otrzymały dożylną terapię żelazem lub transfuzje krwi, a także osoby przyjmujące długoterminową terapię immunosupresyjną. Dla wszystkich uczestniczek odnotowano wskaźnik masy ciała (BMI) i przynależność etniczną; zmienne te nie były jednak stosowane jako kryteria wykluczenia, lecz traktowano je jako potencjalne kowarianty w analizie.

Wyznaczenie wielkości próby
Wielkość próby obliczono przy użyciu oprogramowania do epidemiologicznych obliczeń wielkości próby¹⁹, w oparciu o przewidywaną 40-procentową zapadalność na IDA wśród kobiet w ciąży w Arabii Saudyjskiej⁶, przy 95% poziomie ufności i 5% marginesie błędu. Minimalną wymaganą wielkość próby oszacowano na 182 uczestniczki; w związku z tym zrekrutowano łącznie 200 uczestniczek, aby zwiększyć precyzję statystyczną.

Zbieranie danych
Kwestionariusz
Dane zbierano za pomocą ustrukturyzowanego i zwalidowanego kwestionariusza. Kwestionariusz opracowano po szczegółowym przeglądzie literatury, a następnie został on oceniony przez panel ekspertów z danej dziedziny, w tym położników, dietetyków i epidemiologów, aby zapewnić trafność treści. Przeprowadzono badanie pilotażowe z udziałem 20 uczestników, którzy nie zostali włączeni do końcowej analizy, w celu oceny jasności, niezawodności i wykonalności. Spójność wewnętrzna kwestionariusza była na akceptowalnym poziomie, z alfą Cronbacha wynoszącą 0,81.

Końcowy kwestionariusz składał się z trzech sekcji obejmujących łącznie 35 pozycji (Supplementary File 1):

Sekcja 1 (Dane socjodemograficzne, 10 pozycji): wiek, poziom wykształcenia, zawód, miejsce zamieszkania, narodowość oraz wywiad rodzinny w kierunku anemii.

Sekcja 2 (Nawyki żywieniowe, 12 pozycji): częstotliwość spożycia produktów bogatych w żelazo (czerwone mięso, białe mięso, ryby, warzywa i wzbogacane zboża), spożycie herbaty i kawy oraz reżim dietetyczny. Zmienne dietetyczne wybrano a priori na podstawie ich potwierdzonego związku z przyjęciem żelaza, biodostępnością żelaza oraz czynnikami dietetycznymi, które mogą wpływać na wchłanianie żelaza. Kwestionariusz obejmował główne źródła żelaza w diecie, w tym czerwone mięso, drób, ryby, zielone warzywa liściaste i wzbogacane zboża. Oceniano spożycie produktów bogatych w witaminę C, szczególnie cytrusów, ponieważ witamina C może zwiększać wchłanianie żelaza niehemowego. Z kolei spożycie herbaty i kawy oceniano ze względu na to, że polifenole dietetyczne mogą hamować wchłanianie żelaza niehemowego, jeśli są spożywane w trakcie lub w bliskim odstępie czasu od posiłków. Oceniano również reżim dietetyczny i spożycie fast foodów, aby określić ogólne wzorce żywieniowe i adekwatność żywieniową. Wybrane produkty spożywcze zostały dobrane na podstawie literatury analizowanej podczas opracowywania kwestionariusza, a następnie ocenione pod kątem trafności treści przez ekspertów z zakresu położnictwa, żywienia i epidemiologii.

Sekcja 3 (Wywiad kliniczny i objawy, 13 elementów): wiek ciążowy, liczba porodów, historia transfuzji krwi, zmęczenie, zawroty głowy, gorączka oraz inne objawy powszechnie związane z anemią.

Ocena biochemiczna
Od każdego uczestnika pobrano 5 mL krwi żylnej po nocnym poście. Próbki wirowano z prędkością 2000 × g przez 15 min w celu oddzielenia surowicy, którą następnie poddano natychmiastowej analizie. Stężenie hemoglobiny zmierzono za pomocą automatycznego analizatora hematologicznego i podano w gramach na decylitr (g/dL). Poziom ferrytyny w surowicy oceniono za pomocą testu immunochemicznego z emisją elektrochemiluminescencyjną (ECLIA) na automatycznym analizatorze immunoassay i wyrażono w nanogramach na mililitr (ng/mL). Stężenie żelaza w surowicy, całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) oraz nienasycona zdolność wiązania żelaza (UIBC) zostały określone metodą kolorymetryczną na automatycznym analizatorze biochemicznym, a wyniki podano w mikromolach na litr (µmol/L). Wysycenie transferyny (TR-SAT) obliczono jako stosunek żelaza w surowicy do TIBC pomnożony przez 100 i wyrażono w procentach.

Statystyka i analiza danych
Dane zakodowano i przeanalizowano przy użyciu standardowego oprogramowania do analizy statystycznej. Do podsumowania zmiennych socjodemograficznych, dietetycznych, klinicznych i biochemicznych wykorzystano statystykę opisową, w tym średnie, odchylenia standardowe i wartości procentowe. Porównania grup przeprowadzono za pomocą nieparzystego testu t Student’a lub jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA), w zależności od potrzeb. Istotność statystyczną określono jako p < 0,05. Wyniki graficzne wygenerowano przy użyciu oprogramowania do tworzenia wykresów i analizy statystycznej.

W celu zbadania czynników niezależnie związanych z IDA zastosowano wieloczynnikowy model regresji logistycznej. Status IDA określono jako binarną zmienną zależną (IDA = 1, brak IDA/grupa kontrolna = 0). Zmienne niezależne wybrano a priori na podstawie prawdopodobieństwa biologicznego oraz dowodów z poprzednich badań; obejmowały one charakterystykę socjodemograficzną (miejsce zamieszkania, wywiad rodzinny w kierunku anemii), stan fizjologiczny (ciąża) oraz zmienne dietetyczne (spożycie czerwonego mięsa, drobiu i owoców cytrusowych).

Zmienne kategoryczne zakodowano za pomocą zmiennych pozornych, a zmienne dotyczące spożycia pokarmów zaklasyfikowano jako niskie lub odpowiednie na podstawie zgłoszonej częstotliwości spożycia (≤2 razy w tygodniu vs. >2 razy w tygodniu). Wszystkie wybrane zmienne wprowadzono jednocześnie do modelu regresji, aby oszacować ich niezależne powiązania przy jednoczesnym uwzględnieniu potencjalnych czynników zakłócających. Raportowano skorygowane ilorazy szans (OR) wraz z 95% przedziałami ufności (CI), gdzie OR większe od 1 odzwierciedlały wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia IDA. Graficzne podsumowanie wartości OR oraz odpowiadających im 95% CI przedstawiono za pomocą wykresu leśnego (forest plot) wygenerowanego w programie arkusza kalkulacyjnego.

Wyniki

Populacja badania i charakterystyka uczestników
Do badania zakwalifikowano łącznie 200 kobiet, w tym 135 kobiet w ciąży oraz 65 osób z grupy kontrolnej niebędących w ciąży. Wśród kobiet w ciąży u 91 (67,4%) zdiagnozowano IDA, natomiast u 44 (32,6%) nie stwierdzono IDA.

Wyniki oparte na kwestionariuszu
Charakterystyka socjodemograficzna
Wśród ciężarnych kobiet z IDA większość znajdowała się w wieku 20–40 lat (57,1%), następnie w wie...

Dyskusja

Anemia z niedoboru żelaza (IDA) pozostaje poważnym problemem zdrowia publicznego na świecie, szczególnie wśród kobiet w ciąży. Zmiany fizjologiczne podczas ciąży, w tym zwiększenie objętości osocza oraz rosnące zapotrzebowanie płodu na żelazo, przyczyniają się do pogarszania stanu zapasów żelaza u matki wraz z postępem okresu gestacji. Objętość osocza matki zazwyczaj zwiększa się o około 40–50%, co prowadzi do fizjologicznego hemodilucji i obniżenia stężenia hemoglobiny, mimo wzrostu całkowitej masy czerwonych krwinek. T...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Probówki do pobierania krwi Vacutainer 5 mL	Becton, Dickinson and Company (BD), Franklin Lakes, NJ, USA	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products?query=5+mL+Vacutainer+Blood+Collection+Tubes	Stosowane do pobierania próbek krwi żylnej.
Analizator modularny Cobas 8000	Roche Diagnostics, Basel, Switzerland	Cobas 8000	Stosowany do analiz ferrytyny w surowicy, żelaza w surowicy, TIBC i UIBC.
Zestaw odczynników Ferritin ECLIA	Roche Diagnostics, Basel, Switzerland	https://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-ferritin-cps-000468.html	Immunoanaliza elektrochemiluminescencyjna do oznaczania ferrytyny w surowicy.
GraphPad Prism	GraphPad Software, San Diego, CA, USA	Version 9	Stosowany do graficznej prezentacji wyników.
IBM SPSS Statistics	IBM Corporation, Armonk, NY, USA	Version 26.0	Stosowany do analiz statystycznych.
Kolorymetryczny zestaw odczynników do oznaczania żelaza	Roche Diagnostics, Basel, Switzerland	https://custombiotech.roche.com/global/en/products/cb/iron-bio-ht-3810349.html	Stosowany do pomiaru żelaza w surowicy.
Wirówka laboratoryjna	Hospital Clinical Laboratory	N/A	Stosowana do oddzielania surowicy przy 2000 × g przez 15 min.
Microsoft Excel	Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA	Microsoft 365 (or applicable version)	Stosowany do generowania wykresu leśnego (forest plot) i organizacji danych badania.
OpenEpi Wersja 3.01	OpenEpi	Version 3.01	Stosowany do obliczania wielkości próby.
Ustrukturyzowany kwestionariusz (Plik uzupełniający 1)	Opracowany przez autorów	N/A	Kwestionariusz opracowany specjalnie na potrzeby tego badania w celu zebrania danych socjodemograficznych, dietetycznych i klinicznych.
Analizator hematologiczny Sysmex XN-1000	Sysmex Corporation, Kobe, Japan	XN-1000	Stosowany do pomiaru hemoglobiny.
Kolorymetryczny zestaw odczynników TIBC/UIBC	Roche Diagnostics, Basel, Switzerland	https://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/uibc-cps-000266.html	Stosowany do oznaczania TIBC i UIBC.