Niniejszy protokół opisuje operację rewizyjną ograniczoną do dostępu tylnego w przypadku infekcji po augmentacji kręgów, obejmującą dobór pacjentów, decyzje dotyczące usunięcia lub zachowania cementu, celowane opracowanie ran, testy w kierunku patogenów, rekonstrukcję oraz ustrukturyzowaną ocenę przebiegu leczenia.
Artykuł metodologiczny
Protokół operacji rewizyjnej z dostępem wyłącznie tylnym z wybiórczą konserwacją cementu w przypadku infekcji po augmentacji kręgów
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Zakażenie po augmentacji kręgów jest rzadkie, lecz klinicznie poważne, szczególnie u starszych pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi i kruchą strukturą kostną kręgosłupa. Operacja rewizyjna jest wymagająca, ponieważ chirurgi muszą wyeliminować zakażenie, w razie potrzeby odbarczyć struktury nerwowe, przywrócić stabilność oraz zdecydować, czy cement polimetakrylan metylu można bezpiecznie zachować. Niniejszy artykuł opisuje protokół wyłącznie tylnego dostępu do diagnostyki i leczenia zakażeń po augmentacji kręgów oraz ilustruje przebieg postępowania na przykładzie retrospektywnej kohorty reprezentatywnej leczonej między styczniem 2015 r. a grudniem 2024 r. Spośród 48 pacjentów leczonych operacyjnie u 12 przeprowadzono usunięcie cementu, a u 36 zastosowano selektywne zachowanie cementu w przypadkach, gdy spełnione były wszystkie zdefiniowane warunki zachowania i nie wystąpiły kryteria wymagające obowiązkowego usunięcia lub konwersji śródoperacyjnej. Protokół kładzie nacisk na potwierdzenie diagnozy, opracowanie tkanek ukierunkowane na konkretne przedziały, etapową logikę decyzji dotyczącą cementu, pobieranie próbek mikrobiologicznych, w tym sekwencjonowanie metagenomiczne nowej generacji, stabilizację tylną oraz pooperacyjną reewaluację. Mediana czasu obserwacji w kohorcie reprezentatywnej wynosiła 14,0 miesięcy (rozstęp międzykwartylowy, 12,0–28,5 miesiąca). U wybranych pacjentów ścieżka zachowania cementu wiązała się z mniejszym nieskorygowanym obciążeniem operacyjnym, podczas gdy ostateczna kontrola zakażenia, potwierdzony w tomografii komputerowej zrost, redukcja bólu oraz częstość występowania powikłań były opisowo podobne w obu grupach. Protokół ten jest przeznaczony dla chirurgów kręgosłupa leczącą zakażenia po PVA, w sytuacjach, gdy dostęp wyłącznie tylny pozwala na dotarcie do aktywnego zainfekowanego przedziału i zapewnia stabilną rekonstrukcję.
Wprowadzenie
Przezskórna augmentacja kręgów (PVA), obejmująca przezskórną wertebroplastykę (PVP) oraz przezskórną kifoplastykę (PKP), jest powszechnie stosowana w leczeniu bolesnych osteoporotycznych złamań kompresyjnych kręgów. Infekcja po augmentacji występuje rzadko, ale może prowadzić do zapalenia krążka międzykręgowego, destrukcji kręgu, powstania ropnia nadtwardówkowego lub okołoprzylędowego, deficytów neurologicznych, niepowodzenia stabilizacji oraz konieczności długotrwałego leczenia przeciwbakteryjnego1,2. Operacje ratunkowe są często wymagające pod względem technicznym, ponieważ u starszych pacjentów z ograniczoną rezerwą fizjologiczną wokół analizowanego kręgu mogą współistnieć cement, martwa kość i zainfekowana tkanka miękka3,4,5.
Wiele opublikowanych strategii ratunkowych kładzie nacisk na radykalne usuwanie cementu lub łączną rewizję przednio-tylną. Opisana tutaj strategia wyłącznie tylna została opracowana, aby zapewnić powtarzalną alternatywę w sytuacjach, gdy zainfekowany segment może zostać zdekompresowany, oczyszczony, zrekonstruowany i ustabilizowany za pomocą instrumentacji poprzez korytarz tylny6. Jej głównymi zaletami są konsolidacja procedury, uniknięcie drugiego dojścia chirurgicznego, kontrola utraty krwi i uszkodzeń tkanek miękkich (jeśli pozwala na to anatomia) oraz jasna ścieżka podejmowania decyzji śródoperacyjnych w kwestii przejścia od selektywnego zachowania cementu do jego całkowitego usunięcia, gdy wymaga tego bezpieczeństwo lub kontrola infekcji. Protokół ten nie rości sobie prawa do uniwersalnej wyższości; jego celem jest standaryzacja procesu podejmowania decyzji i wykonania operacyjnego w trudnych warunkach rewizyjnych7,8,9,10.
Niniejszy protokół jest przeznaczony przede wszystkim dla chirurgów kręgosłupa zaznajomionych z tylną dekompresją, oczyszczaniem chirurgicznym, stabilizacją oraz rekonstrukcją międzytrzonową w chirurgii zakażeń. Jest on najbardziej odpowiedni w przypadku zakażeń po zabiegu PVA wskazanych do leczenia operacyjnego, w których do czynnego ogniska zakażenia można dostać się drogą tylną, stabilizacja jest możliwa za pomocą instrumentacji tylnej, a usunięcie cementu można zarezerwować dla przypadków z niestabilnością mechaniczną, migracją, niedrożnością, otoczeniem ropnym lub niespełnieniem kryteriów zachowania implantu. Czytelnicy powinni stosować protokół w połączeniu z instytucjonalnymi ścieżkami leczenia przeciwdrobniczego, dostępnością diagnostyki obrazowej oraz zasobami implantów.
Protokół
Analiza retrospektywna kohorty oraz protokół badania zostały zatwierdzone przez Komisję Etyki Drugiego Szpitala Ogólnego w Fuzhou (numer etyczny 2025202-X1). Od wszystkich włączonych pacjentów uzyskano pisemną świadomą zgodę na udział w tym badaniu retrospektywnym. Od wszystkich pacjentów uzyskano pisemną świadomą zgodę na przeprowadzenie operacji. Od reprezentowanych pacjentów uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację zanonimizowanych obrazów klinicznych przedstawionych na Rysunku 1 oraz Rysunku 2.
1. Potwierdzenie diagnozy i określenie ścieżki leczenia
- Zidentyfikuj pacjentów po wcześniejszej procedurze PVA, w tym PVP lub PKP. Podejrzewaj infekcję po PVA w przypadku utrzymującego się lub nawracającego bólu pleców, gorączki, wycieku z rany, nowych deficytów neurologicznych, bólu korzeniowego lub destrukcyjnych zmian w obrazowaniu pooperacyjnym.
- Potwierdź infekcję za pomocą oceny klinicznej, liczby białych krwinek, poziomu białka C-reaktywnego, szybkości opadania erytrocytów, obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), tomografii komputerowej (CT) oraz zwykłego badania radiologicznego. Pobierz dwa zestawy posiewów krwi przed podaniem nowych antybiotyków, gdy stan kliniczny pacjenta jest stabilny.
- Przeanalizuj dokumentację pierwotnej augmentacji. Zdefiniuj aktywny obszar zainfekowany jako przestrzeń anatomiczną, która nadal zawiera ropę, zainfekowaną tkankę ziarninową, martwicę krążka międzykręgowego lub kości, lub komunikację z jamą symptomatycznego ropnia. Odnotuj poziom kręgu, rozkład cementu, czas od augmentacji do wystąpienia objawów, wcześniej stosowane antybiotyki, choroby współistniejące oraz wyjściowy stan neurologiczny.
- Zastosuj leczenie operacyjne w przypadku wystąpienia deficytów neurologicznych, niestabilności kręgosłupa, postępującej destrukcji kręgów, powiększającego się ropnia, sepsy lub nieskuteczności leczenia zachowawczego. Dokładnie monitoruj każdego kandydata do leczenia zachowawczego i zmień metodę na chirurgiczną, jeśli pojawią się te cechy ryzyka.
2. Przygotowanie pacjenta i planu kontroli zakażeń
- Przed operacją należy wspólnie przeanalizować obrazy MRI i CT. Należy zmapować dominujący zainfekowany przedział, ucisk nerwowy, destrukcję trzonu kręgu, morfologię cementu oraz tylny korytarz umożliwiający najbezpośredniejszy dostęp do zmiany.
- W przypadku stabilnego stanu pacjenta i planowanego pobrania próbek śródoperacyjnie, należy wstrzymać podawanie dodatkowych antybiotyków przed nacięciem. Jeśli leczenie przedoperacyjne nie może być bezpiecznie przerwane, należy udokumentować ostatnią dawkę antybiotyku, drogę podania oraz czas podania.
- Należy przygotować oddzielne sterylnie pojemniki na posiewy tlenowe i beztlenowe, badanie histopatologiczne oraz metagenomiczne sekwencjonowanie nowej generacji (mNGS).
- Należy zaplanować instrumentację tylną, opcje przeszczepu, produkty krwiopochodne oraz neuromonitoring, biorąc pod uwagę jakość kości i ryzyko neurologiczne.
3. Określenie, czy konieczne jest usunięcie cementu
- Sklasyfikuj rewizję jako usunięcie cementu lub selektywne zachowanie cementu, integrując dane z CT, MRI, radiogramów oraz algorytm przedstawiony na Rysunku 3. Zastosuj zasady zachowania, obowiązkowego usunięcia oraz konwersji śródoperacyjnej podsumowane w Tabeli Uzupełniającej 1.
- Zdecyduj o usunięciu cementu, gdy występuje jakikolwiek warunek obowiązkowego usunięcia, w tym: cement luźny, przemieszczony, pofragmentowany, powodujący mechaniczną obstrukcję, bezpośrednio uciskający, w znacznym stopniu odsłonięty w obrębie martwicy ropnej lub niemożliwy do rekonstrukcji. Zrezygnuj z pierwotnego planu zachowania cementu, jeśli wystąpi jakikolwiek warunek jego obowiązkowego usunięcia.
- Wybierz selektywne zachowanie cementu tylko wtedy, gdy spełnione są wszystkie warunki zachowania. Potwierdź stabilność cementu, brak bezpośredniego ucisku neurologicznego związanego z cementem, dostęp tylny do aktywnego zainfekowanego przedziału oraz możliwość przeprowadzenia pełnego oczyszczenia i stabilnej rekonstrukcji bez ekstrakcji cementu.
- Traktuj zachowanie cementu jako warunkowe, a nie gwarantowane. Przejdź do usunięcia cementu w trakcie operacji, jeśli cement stanie się mobilny, ropa będzie przechodzić w sposób ciągły wzdłuż pozostawionego cementu, nie będzie można osiągnąć żywotnych marginesów oczyszczania lub stabilizacja bądź rekonstrukcja staną się niebezpieczne bez ekstrakcji.
- Odnotuj w protokole operacyjnym ostatecznie przyjętą ścieżkę postępowania oraz dokładny powód usunięcia, zachowania lub konwersji śródoperacyjnej. Wykorzystaj Tabelę Uzupełniającą 1 jako praktyczny zestaw reguł.
4. Pozycjonowanie, odsłanianie, pobieranie próbek i stabilizacja
- Ustaw pacjenta w pozycji brzusznej na ramie radioprzepuszczalnej po podaniu znieczulenia ogólnego. Zabezpiecz punkty nacisku, pozostaw brzuch wolny i potwierdź poziom operacyjny w fluoroskopii przednio-tylnej oraz bocznej.
- Wykonaj cięcie w linii środkowej od strony tylnej i odsłoń planowane poziomy stabilizacji podokostnowo. Ogranicz niepotrzebne odwarstwanie tkanek miękkich w obszarach niezaangażowanych w proces chorobowy.
- Wprowadź śruby pedikularne zgodnie z przedoperacyjnym planem stabilizacji i umieść tymczasowy pręt przed przeprowadzeniem rozległej dekompresji lub oczyszczania ran, jeśli stabilność konstrukcji mogłaby zostać naruszona11.
- Pobierz głębokie próbki materiału przed ostatecznym płukaniem, o ile jest to możliwe.
5. Wykonanie procedury usuwania cementu
- Aby dotrzeć do granicy między cementem a infekcją, należy zastosować laminektomię, facetektomię, dostęp transpedykularny lub korytarz transforaminalny. Podczas mobilizacji należy chronić oponę twardą, pierścienie nerwowe oraz naczynia segmentowe.
- Należy usunąć luźny lub blokujący cement, ropę, tkankę martwiczą, zainfekowany krążek, ścianę ropnia oraz zdegenerowaną kość, aż do czasu oczyszczenia każdej chirurgicznie dostępnej zainfekowanej jamy. Należy unikać podważania cementu bezpośrednio przy strukturach nerwowych.
- W razie potrzeby należy zrekonstruować kolumnę przednią lub środkową, a następnie przeprowadzić ostateczną stabilizację tylną i fuzję. Przed zamknięciem rany należy potwierdzić dekompresję oraz stabilność konstrukcji.
6. Wykonaj ścieżkę konserwacji cementem
- Stosuj tę ścieżkę postępowania tylko wtedy, gdy aktywny obszar zakażony może zostać poddany leczeniu bez konieczności usuwania cementu. Zachowaj stabilny cement wyłącznie po potwierdzeniu, że pozostawiony materiał nie stanowi niedostępnego rezerwuaru toczącej się ropnej wydzieliny.
- Utwórz tylny korytarz międzykręgowy lub transforaminalny po bezpieczniejszej stronie, zgodnie z obrazowaniem przedoperacyjnym. Oczyść zakażoną przestrzeń krążka międzykręgowego, tkankę ziarninową blaszki końcowej, jamę ropnia przykręgowego oraz tkankę martwiczą wokół cementu.
- Za adekwatne oczyszczenie uznaje się usunięcie widocznej ropy i zmartwiczonej tkanki ze wszystkich chirurgicznie dostępnych zakażonych jam, dekompresję zagrożonych elementów nerwowych oraz brak ciągłych torów ropnych wzdłuż pozostawionego cementu. Potwierdź punkt końcowy operacji, stosując kryteria opisane w sekcji 6.4.
- Przerwij oczyszczanie dopiero wtedy, gdy w dostępnej jamie nie będzie widocznej pozostałości ropy, zmartwiczona tkanka zostanie usunięta, a pozostawiony cement pozostanie mechanicznie stabilny. W przypadku braku możliwości bezpiecznego osiągnięcia tych celów, niezwłocznie przejdź do usuwania cementu.
- Po oczyszczeniu i pełnej tylnej stabilizacji wprowadź miejscowy autoprzeszczep lub inny zatwierdzony przez placówkę materiał do fuzji. Unikaj powtórnych manipulacji przy pozostawionym cemencie po końcowym sprawdzeniu stabilności.
7. Pobieranie próbek i identyfikacja patogenów
- Jeśli to możliwe, przed końcowym płukaniem pobierz od trzech do pięciu próbek z głębokich tkanek z różnych miejsc zakażenia. W przypadkach klinicznie istotnych pobierz próbki z przestrzeni międzykręgowej, zmiany w kręgu, jamy ropnia oraz tkanek sąsiadujących z powierzchnią styku cementu.
- Próbki do posiewu konwencjonalnego, badania histopatologicznego i mNGS należy wysłać oddzielnie. Próbki do mNGS i posiewów powinny pozostać nieutrwalone, a źródło pobrania każdej próbki musi być precyzyjnie opisane.
- Interpretuj wyniki mNGS zgodnie z kryteriami raportowania zwalidowanymi przez wykonujące badanie laboratorium kliniczne.
UWAGA: Nie określono uprzednio uniwersalnego progu liczby odczytów specyficznego dla badania. - Oceń znaczenie kliniczne każdego wykrytego organizmu, integrując raport laboratoryjny z informacjami o źródle próbki, wynikami posiewu konwencjonalnego, badaniem histopatologicznym, obrazowaniem oraz ogólnym zespołem klinicznym12–15.
8. Zamknięcie rany i rozpoczęcie leczenia pooperacyjnego
- Przepłucz pole operacyjne sterylną solą fizjologiczną po pobraniu próbek i ostatecznym oczyszczeniu rany. Przed zamknięciem ponownie sprawdź struktury nerwowe, instrumentarium, położenie przeszczepu oraz pozostałości cementu.
- Załóż drenaż ssący w przypadku wystąpienia martwej przestrzeni lub uporczywego przesiękania, a następnie udokumentuj miejsce umieszczenia drenu. Usuń drenaż po progresywnym zmniejszeniu ilości wydzieliny, gdy rana pozostanie sucha i nie będzie podejrzeń o trwającym gromadzeniu się płynu lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.
- Wprowadź empiryczną antybiotykoterapię dożylną po pobraniu próbek, chyba że sepsa przedoperacyjna lub pogorszenie stanu neurologicznego wymagają wcześniejszego leczenia. Zawęź terapię po korelacji wyników posiewów lub mNGS w porozumieniu z lekarzem chorób zakaźnych16.
- Przejdź z terapii dożylnej na celowaną doustną terapię przeciwpatogenną, gdy pacjent nie będzie gorączkował, rana będzie stabilna, markery stanu zapalnego będą spadać, a dostępny będzie aktywny środek doustny o odpowiedniej biodostępności.
9. Mobilizacja, monitorowanie i rozwiązywanie problemów w przypadku braku odpowiedzi
- Zmobilizuj pacjenta po tym, jak zespół chirurgiczny potwierdzi stabilność fiksacji, odpowiedni stan neurologiczny, kontrolę bólu oraz bezpieczeństwo rany. Stosuj ortezy zewnętrzne, gdy stabilność konstrukcji lub jakość kości wymagają dodatkowego wsparcia.
- Monitoruj stan rany, temperaturę, wydzielinę z drenów, liczbę białych krwinek, poziom białka C-reaktywnego, odczyn stanu zapalnego (OB) oraz stan neurologiczny podczas hospitalizacji. Odnotuj odchylenia, które wydłużają drenaż lub terapię przeciwdrobnoustrojową.
- Ponownie oceń objawy, stan rany, markery stanu zapalnego oraz wykonaj MRI około 6 tygodni po operacji. Wykonaj MRI wcześniej, gdy utrzymująca się gorączka, wydzielina z rany, nawracający ból, pogorszenie stanu neurologicznego lub niepewna odpowiedź na leczenie uzasadniają wcześniejszą ponowną ocenę.
- Wykonaj CT podczas kontroli pooperacyjnej w celu oceny stabilności strukturalnej i zrostu kostnego.
UWAGA: Termin wykonania CT był podyktowany względami klinicznymi, a nie z góry określony; ostateczny zrost radiologiczny oceniano na podstawie ostatniego dostępnego, istotnego klinicznie badania CT po operacji. - Utrzymującą się gorączkę, wydzielinę z rany, wzrost markerów stanu zapalnego, postępujące nieprawidłowości w MRI, nową niestabilność lub pogorszenie stanu neurologicznego traktuj jako punkt kontrolny braku odpowiedzi na leczenie.
- Przed przedłużeniem terapii lub zaplanowaniem ponownej operacji ponownie oceń organizm czynny, zakres ochrony antybiotykowej, obecność pozostałego cementu oraz stabilność implantów17.
Wyniki
Między styczniem 2015 a grudniem 2024 roku w Fuzhou Second General Hospital wykonano 7 506 pierwotnych zabiegów PVA. W placówce odnotowano siedem infekcji po PVA, a dodatkowo skierowano 46 pacjentów, którzy zostali poddani PVA w innych ośrodkach. Łącznie zdiagnozowano infekcję po PVA u 53 pacjentów, z których 48 zostało poddanych leczeniu chirurgicznemu (Rycina 4).
Wśród 48 pacjentów leczonych operacyjnie średni wiek wynosił 73,0 ± 8,8 lat, a 23 pacjentów (47,9%) stanowiły kobiety. Mediana odstępu czasu od PVA do wystąpienia infekcji wynosiła 3,0 miesiąca (rozstęp międzykwartylny [IQR], 1,0–10,5 miesiąca), a mediana czasu obserwacji wynosiła 14,0 miesiąca (IQR, 12,0–28,5 miesiąca) (Tabela 1). Dwunastu pacjentów przeszło procedurę usunięcia cementu, natomiast 36 przeszło procedurę z zachowaniem cementu (Tabela 2).
Wykrycie etiologiczne na poziomie pacjenta za pomocą mNGS lub konwencjonalnej hodowli było dodatnie u 35 z 48 pacjentów (72,9%), w tym u 10 z 12 pacjentów w grupie z usuwaniem cementu i u 25 z 36 pacjentów w grupie z zachowaniem cementu (Rycina 5A). W nieskorygowanych porównaniach grup czas operacji, utrata krwi oraz częstotliwość transfuzji były niższe w grupie z zachowaniem cementu, natomiast ostateczna kontrola infekcji, potwierdzony w TK zrost, readmisja, poprawa stanu bólowego oraz wskaźniki powikłań były opisowo podobne w obu grupach (Rycina 5B, Tabela uzupełniająca 2).
Podczas ostatniej dostępnej kontroli odnotowano opanowanie infekcji u wszystkich 12 pacjentów w grupie z usunięciem cementu oraz u 33 z 36 pacjentów w grupie z zachowaniem cementu. Całkowity zrost potwierdzony w badaniu CT odnotowano odpowiednio u 9 z 12 pacjentów oraz u 24 z 36 pacjentów (Rysunek 5B; Tabela 2). Pooperacyjne MRI wykonywano zazwyczaj około 6 tygodnia, natomiast wcześniejsze badania przeprowadzano w przypadku wskazań klinicznych (Rysunek 1 oraz Rysunek 2). Ponieważ kontrolne badania CT były podyktowane względami klinicznymi, a nie wykonywane w stałym, z góry określonym czasie, końcowy zrost radiologiczny oceniano na podstawie ostatniego dostępnego, klinicznie istotnego pooperacyjnego badania CT. Podobnie, końcową ocenę opanowania infekcji przeprowadzono podczas ostatniej dostępnej kontroli klinicznej.
Rysunek 1: Reprezentatywny przypadek rewizyjnego usunięcia cementu. 53-letni mężczyzna został poddany zabiegowi PVP na poziomie L1 z powodu złamania kręgu L1. (A–B) Panele te przedstawiają przedoperacyjne radiogramy w projekcji przednio-tylnej i bocznej z augmentacją cementową. (C–E) Panele te przedstawiają obraz MRI w płaszczyźnie strzałkowej i osiowej wykazujący infekcję po PVA oraz ropień paravertebralny sześć miesięcy po PVP. (F–G) Panele te przedstawiają pooperacyjne radiogramy obrazujące usunięcie cementu wyłącznie od strony tylnej, rekonstrukcję z użyciem siatki tytanowej oraz stabilizację śrubami pedikularnymi. (H) Panel ten przedstawia regresję stanu zapalnego w badaniu MRI po sześciu tygodniach. (I–J) Panele te przedstawiają potwierdzony w badaniu CT zrost po roku. Skróty: PVP = percutaneous vertebroplasty (perkutane wertebroplastyka); PVA = percutaneous vertebral augmentation (perkutana augmentacja kręgowa); MRI = magnetic resonance imaging (obrazowanie rezonansem magnetycznym); CT = computed tomography (tomografia komputerowa). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 2: Reprezentatywny przypadek rewizji z zachowaniem cementu. 67-letni mężczyzna poddał się zabiegowi PVP na poziomie L1 z powodu osteoporotycznego złamania kompresyjnego kręgu. (A–C) Panele te przedstawiają przedoperacyjne radiografie i TK z augmentacją cementową. (D, E) pokazują wyniki MRI w przekroju strzałkowym i osiowym po wystąpieniu infekcji po PVA oraz ropnia przykręgowego. Panele f i g przedstawiają tylne opracowanie międzykręgowe, zachowanie cementu, fuzję i stabilizację wewnętrzną. (H–I) Panele te pokazują poprawę stanu zapalnego w MRI po sześciu tygodniach, a (J) ten panel przedstawia potwierdzoną w TK fuzję po sześciu miesiącach. Skróty: PVP = percutaneous vertebroplasty (przezskórna wertebroplastyka); PVA = percutaneous vertebral augmentation (przezskórna augmentacja kręgu); MRI = magnetic resonance imaging (rezonans magnetyczny); CT = computed tomography (tomografia komputerowa). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 3: Schemat procedury ograniczoną do tylnego dostępu oraz algorytm decyzji o usunięciu cementu w przypadku infekcji po PVA. Wszystkie kryteria zachowania muszą być spełnione; każde obowiązkowe kryterium usunięcia lub konwersji śródoperacyjnej powoduje usunięcie cementu lub konwersję. Skróty: PVA = przezskórna augmentacja kręgów; MRI = obrazowanie rezonansem magnetycznym; CT = tomografia komputerowa; CRP = białko C-reaktywne; ESR = odczyn Biernackiego (OB). Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Rysunek 4: Roczna liczba procedur PVA w placówce, obciążenie pracą po infekcjach PVA, pochodzenie pacjentów oraz ścieżka leczenia. (A) Podsumowanie rocznej liczby procedur PVA wykonanych w placówce, wszystkich leczonych pacjentów z infekcją oraz infekcji po PVA wystąpionych w placówce. (B) Podsumowanie 53 pacjentów z zdiagnozowaną infekcją po PVA, w tym 7 przypadków wewnątrzplacówkowych i 46 skierowań, oraz wynikowy podział leczenia. Skrót: PVA = percutaneous vertebral augmentation (przezskórne augmentowanie kręgów). Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 5: Spektrum patogenów oraz wybrane parametry na poziomie pacjenta po rewizji tylko tylnej. (A) Na tej rycinie przedstawiono wyniki identyfikacji patogenów na poziomie izolatu (łącznie 39 izolatów; 11 izolatów z grupy z usuwaniem cementu i 28 izolatów z grupy z zachowaniem cementu). (B) Na tej rycinie przedstawiono opisowe okołoperacyjne parametry oraz wyniki na poziomie pacjenta (12 pacjentów z grupy z usuwaniem cementu i 36 pacjentów z grupy z zachowaniem cementu); odpowiadające im testy statystyczne i nieskorygowane wartości P podano w Tabeli 2. Skróty: CT = tomografia komputerowa; VAS = wizualna skala analogowa; ODI = indeks niepełnosprawności Oswestry; MCID = minimalna klinicznie istotna różnica. Aby wyświetlić większą wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Tabela 1: Demografia pacjentów i wyjściowe charakterystyki kliniczne 48 pacjentów leczonych operacyjnie. Wszystkie raportowane zmienne były analizowalne u wszystkich 48 pacjentów, bez brakujących danych. Pozostałe choroby obejmowały rzadko odnotowywane schorzenia współistniejące i zostały utrzymane jako kategoria podsumowująca. Skróty: BMI = wskaźnik masy ciała; CRP = białko C-reaktywne; WBC = liczba białych krwinek; ESR = odczyn sedymentacyjny; VAS = wizualna skala analogowa; ASIA = American Spinal Injury Association; mNGS = metagenomiczne sekwencjonowanie nowej generacji. Proszę kliknąć tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Tabela 2: Porównanie grupy z usuwaniem cementu i grupy z zachowaniem cementu. Szacunki efektu przedstawiono jako różnicę Grupa B minus Grupa A; wartości dodatnie wskazują na wyższe wartości lub proporcje w grupie z zachowaniem cementu, a wartości ujemne na niższe wartości lub proporcje w tej grupie. Definicje grup: Grupa A = grupa z usuwaniem cementu; Grupa B = grupa z zachowaniem cementu. Analizowalna liczba n jest podana jako mianownik dla każdej zmiennej dla Grupy A / Grupy B. Brakujące wartości są podane jako liczba niedostępnych danych dla Grupy A / Grupy B. Skróty: CT = tomografia komputerowa; VAS = wizualna skala analogowa; ODI = indeks niepełnosprawności Oswestri; MCID = minimalna klinicznie istotna różnica; PVP = przezskórna wertebroplastyka. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Tabela uzupełniająca 1: Praktyczne kryteria zachowania, obligatoryjne kryteria usunięcia oraz śródoperacyjne przesłanki do konwersji w przypadku selektywnego zachowania cementu. Wymagane jest spełnienie wszystkich kryteriów zachowania, natomiast wystąpienie któregokolwiek z kryteriów obligatoryjnego usunięcia lub śródoperacyjnych przesłanek do zmiany decyzji skutkuje usunięciem cementu lub konwersją zabiegu. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela uzupełniająca 2: Retrospektywny przegląd pięciu pacjentów, którzy wymagali ponownego przyjęcia do szpitala po operacji. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
Niniejszy protokół przedstawia rewizję tylną w przypadku infekcji po PVA jako proces decyzyjny, a nie sztywną strategię usuwania cementu. Kluczową kwestią praktyczną jest to, czy do aktywnie zainfekowanego przedziału można bezpiecznie dotrzeć, oczyścić go z martwiczych tkanek, odbarczyć i zrekonstruować za pomocą dostępu tylnego, pozostawiając jedynie mechanicznie stabilny cement, który nie pełni funkcji niedostępnego ogniska zakażenia.
Główną zaletą techniczną tego protokołu jest konsolidacja dekompresji, usuwania tkanek martwiczych, instrumentacji oraz planowania fuzji w ramach jednej operacji od tylu, o ile pozwala na to anatomia. U wybranych pacjentów może to ograniczyć uraz operacyjny w porównaniu z szerszymi podejściami łączonymi, jednak protokół ten nie powinien być interpretowany jako dowód na to, że selektywne zachowanie cementu jest kategorycznie lepsze. W tej retrospektywnej kohorcie ścieżka zachowania cementu została zastosowana u pacjentów, którzy już spełniali korzystniejsze warunki anatomiczne, co wprowadza wyraźny błąd selekcji.
Zastosowanie tego protokołu jest zatem ograniczone do wybranych scenariuszy klinicznych. Usunięcie cementu pozostaje obowiązkowe, gdy cement jest poluzowany, przemieścił się, powoduje niedrożność, jest odsłonięty w obecności znacznej ilości ropy lub gdy w inny sposób nie można osiągnąć całkowitego oczyszczenia rany i stabilnej rekonstrukcji. Protokół jest najbardziej przydatny dla chirurgów kręgosłupa, którzy potrafią ocenić tylne drogi dostępu, zidentyfikować czynniki wymuszające zmianę metody operacyjnej oraz zrównoważyć konieczność usunięcia infekcji z ryzykiem agresywnej ekstrakcji cementu u pacjentów w podeszłym wieku lub w trudnym stanie ogólnym.
Należy wyraźnie wskazać na kilka ograniczeń. Reprezentatywne porównanie ma charakter retrospektywny, sekwencyjny i nierandomizowany; wielkość próby jest niewielka; monitorowanie za pomocą MRI i CT opierało się na retrospektywnej praktyce klinicznej, a nie na wcześniej określonym harmonogramie obrazowania; ponadto niektóre parametry operacyjne, takie jak zarządzanie drenami, przejście z żywienia dożylnego na doustne oraz dokumentacja modeli na poziomie urządzeń, były specyficzne dla danej instytucji, a nie ujednolicone w ramach protokołu tej badania. Ograniczenia te ograniczają możliwość interpretacji przyczynowo-skutkowej oraz odtwarzalność szczegółów pooperacyjnych specyficznych dla danej instytucji.
Identyfikacja patogenów oraz nadzór pooperacyjny pozostają kwestiami krytycznymi. Konwencjonalna hodowla może być ograniczona przez wcześniejsze stosowanie antybiotyków lub niskie obciążenie infekcji, dlatego niniejszy protokół łączy hodowlę z mNGS i histopatologią. Niedawne serie przypadków pooperacyjnych infekcji kręgosłupa wykazują również znaczną heterogeniczność mikrobiologiczną oraz konieczność wielokrotnego leczenia operacyjnego lub antybiotykowego18,19. Brak odpowiedzi na leczenie po operacji powinien skłonić do ustrukturyzowanej ponownej oceny identyfikacji organizmu, zakresu ochrony przeciwdrobnoustrojowej, stanu pozostawionego cementu oraz stabilności konstrukcji, zamiast automatycznego przedłużania terapii.
Dowody wspierające stabilizację tylną bez formalnego oczyszczania u wybranych pacjentów w stanie kruchości są ograniczone i nie uzasadniają pozostawienia niekontrolowanego, zainfekowanego przedziału20. Niniejszy protokół wymaga zatem oczyszczania ukierunkowanego na przedział, a każdą niezdolność do osiągnięcia odpowiednich marginesów traktuje jako przesłankę wymuszającą usunięcie cementu lub konwersję.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów.
W celu redakcji językowej i rewizji manuskryptu wykorzystano generatywną sztuczną inteligencję. Wszystkie treści naukowe, interpretacje danych oraz ostateczne sformułowania zostały zweryfikowane i zatwierdzone przez autorów.
Podziękowania
Autorzy dziękują pacjentom, personelowi klinicznemu oraz członkom zespołu badawczego, którzy przyczynili się do diagnostyki, operacji, obserwacji pooperacyjnej i gromadzenia danych.
Praca ta była wspierana przez Fujian Provincial Clinical Medical Research Center for First Aid and Rehabilitation in Orthopedic Trauma (2020Y2014).
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Podłoże lub pojemnik do transportu beztlenowego | BD | 221606 | BBL Port-A-Cul tube |
| System hodowli bakterii i grzybów | bioMerieux | 410851; 410852 | BACT/ALERT VIRTUO; BACT/ALERT FA Plus; FN Plus |
| Instrumenty do przeszczepów kostnych | DePuy Synthes | 01.211.003 | Bone Harvesting Set |
| System fluoroskopii z ramieniem C | Siemens Healthineers | / | Cios Select with FD |
| Test białka C-reaktywnego | Roche Diagnostics | 07876033190 | Tina-quant C-Reactive Protein IV (CRP4) |
| Dreny do ssania w obiegu zamkniętym | Cardinal Health | SU130-1000 | Jackson-Pratt 400 cc reservoir |
| Skaner tomografii komputerowej | Siemens Healthineers | / | SOMATOM go.Top |
| Kurety i kleszczyki kostne | B. Braun Aesculap | FK841R; OK711R | VOLKMANN bone curette; KERRISON bone punch |
| Wiertło wysokobiegowe i ultradźwiękowy skalpel kostny | Misonix BoneScalpel | BCM-SY | BoneScalpel System |
| System obrazowania rezonansem magnetycznym | Siemens Healthineers | / | MAGNETOM Skyra 3T |
| Usługa/platforma metagenomicznego sekwencjonowania następnej generacji | Ajian (Fuzhou) Gene Medical Laboratory Co., Ltd. | / | PathoSeq mNGS pathogen detection platform |
| Platforma do testów mykobakteryjnych | BD | 445870 | BACTEC MGIT 960 |
| System stabilizacji śrubami pedikularnymi i prętami | Medtronic CD Horizon Solera | / | CD Horizon Solera; model i wymiary zależne od przypadku |
| Sterylna sól fizjologiczna do irygacji | Baxter | NACLIRR | Sodium Chloride for Irrigation |
| Sterylne pojemniki do hodowli tkanek | Thermo Fisher Scientific | 010001 | Samco Wide-Mouth Bio-Tite 120 mL specimen container |
| Tytanowa klatka z siatki | DePuy Synthes SYNMESH | / | SYNMESH |
Bibliografia
- Anselmetti GC, et al. Percutaneous vertebroplasty: multi-centric results from EVEREST experience in large cohort of patients. Eur J Radiol. 2012;81(12):4083-6.
- Tsoumakidou G, et al. CIRSE guidelines on percutaneous vertebral augmentation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017;40(3):331-42.
- Mounika C, Tadge T, Keerthana M, Velyutham R, Kapusetti G. Advancements in poly(methyl methacrylate) bone cement for enhanced osteoconductivity and mechanical properties in vertebroplasty: a comprehensive review. Med Eng Phys. 2023;120:104049.
- Yuan H, et al. Spinal infection after vertebral augmentation: a covert complication with serious havoc. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(4):1461-71.
- Park JW, et al. Infection following percutaneous vertebral augmentation with polymethylmethacrylate. Arch Osteoporos. 2018;13(1):47.
- Abdelrahman H, Siam AE, Shawky A, Ezzati A, Boehm H. Infection after vertebroplasty or kyphoplasty: a series of nine cases and review of literature. Spine J. 2013;13(12):1809-17.
- Zampetakis K, et al. Infection following vertebroplasty or kyphoplasty: a systematic review of risk factors, treatment options and outcomes. Global Spine J. 2026;16(3):1598-607.
- Chiu YC, Yang SC, Chen HS, Kao YH, Tu YK. Posterior transpedicular approach with circumferential debridement and anterior reconstruction as a salvage procedure for symptomatic failed vertebroplasty. J Orthop Surg Res. 2015;10:28.
- Zhang S, Wang S, Wang Q, Yang J, Xu S. Debridement and corpectomy via single posterior approach to treat pyogenic spondylitis after vertebral augmentation. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):591.
- Hu X, Jiang W, Chen Y, Wang Y, Ma W. Revision surgery after cement augmentation for osteoporotic vertebral fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2021;107(7):102796.
- Talia AJ, Wong ML, Lau HC, Kaye AH. Safety of instrumentation and fusion at the time of surgical debridement for spinal infection. J Clin Neurosci. 2015;22(7):1111-6.
- Lin W, et al. Diagnostic performance of metagenomic next-generation sequencing and conventional microbial culture for spinal infection: a retrospective comparative study. Eur Spine J. 2023;32(12):4238-45.
- Li Z, et al. Value of metagenomic next-generation sequencing in the diagnosis of native pyogenic spinal infections: a multicenter, retrospective observational study. Spine J. 2025;25(4):640-8.
- Li C, Xiao NS, Ke BY, Li S, Lin Y. Application of metagenomic next-generation sequencing in suspected spinal infectious diseases. World Neurosurg. 2024;185:e542-8.
- Lv H, et al. Application of metagenomic next-generation sequencing for rapid molecular identification in spinal infection diagnosis. Front Cell Infect Microbiol. 2024;14:1382635.
- Bernard L, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):875-82.
- Kramer A, et al. Diagnosis and management of de novo non-specific spinal infections: European Association of Neurosurgical Societies Spine Section Delphi consensus recommendations. Brain Spine. 2025;5:104178.
- Zhao A, et al. The microbiology of postoperative spine surgical site infections: an institutional experience of 170 cases. J Clin Orthop Trauma. 2026;81:103553.
- Mace W, et al. Incidence and surgical management of secondary spine infections: a retrospective case series study of 4,921 consecutive patients. J Clin Orthop Trauma. 2026;80:103512.
- Elmajee M, et al. Posterior stabilisation without formal debridement for the treatment of non-tuberculous pyogenic spinal infection in frail and debilitated population: a systematic review and meta-analysis. J Clin Orthop Trauma. 2021;15:9-15.