Mikrochirurgiczna dyssekcja świeżych preparatów ludzkich mastektomii w celu wizualizacji powięziowych i więzadłowych struktur podporowych piersi

Podsumowanie

Niniejsze badanie opisuje mikrochirurgiczną dyssekcję powięziowych i więzadłowych struktur podporowych w tkankach piersi usuniętych podczas mastektomii profilaktycznej. Wyniki stanowią cenny zasób dla chirurgów i anatomów badających anatomię ludzkiej piersi kobiety.

Streszczenie

Struktury podporowe więzadłowe i powięziowe, takie jak więzadła Coopera oraz system powięzi powierzchownej, są istotnymi komponentami strukturalnymi kobiecej piersi, wpływającymi na jej kształt, wsparcie mechaniczne oraz definicję płaszczyzny chirurgicznej podczas operacji piersi. Choć wcześniejsze badania analizowały te struktury poprzez sekcje zwłok, obserwacje śródoperacyjne i analizy biomechaniczne, nie opublikowano raportów opisujących ich wzajemne relacje z wykorzystaniem mikrochirurgicznej dyssekcji świeżej tkanki piersi człowieka. W niniejszym badaniu świeże, nieutrwalone próbki tkanki piersi pobrano od pacjentek poddawanych mastektomii profilaktycznej, a następnie patomorfolog piersi podzielił je na sagittalne plastry o grubości 2 cm. Dyssekcja mikrochirurgiczna każdego plastra była przeprowadzana przy powiększeniu około 5×–10× w celu wizualizacji i zbadania więzadeł Coopera oraz warstwy powierzchownej powięzi powierzchownej (SLSF) i warstwy głębokiej powięzi powierzchownej (DLSF). Stosując ten protokół, przeprowadzono dyssekcje mikrochirurgiczne w 24 próbkach tkanki piersi, co umożliwiło wizualizację zaobserwowanej ciągłości strukturalnej między więzadłami Coopera, SLSF, skórą właściwą, DLSF a powięzią piersiową. W szczególności zaobserwowano, że więzadła Coopera przechodzą przez SLSF do skóry właściwej oraz tylnie przez DLSF w kierunku powięzi pokrywającej mięsień piersiowy większy. Protokół ten umożliwia bezpośrednią wizualizację powięziowo-więzadłowej sieci podporowej piersi i ułatwia anatomiczne zrozumienie relacji między tymi strukturami. Niniejsze badanie oraz opracowany protokół mogą służyć jako wartościowe zasoby edukacyjne i badawcze dla chirurgów piersi, chirurgów plastycznych oraz badaczy interdyscyplinarnych dążących do lepszego zrozumienia powięziowo-więzadłowych struktur podporowych piersi.

Wprowadzenie

Anatomia piersi od dawna jest przedmiotem zainteresowania zarówno w praktyce klinicznej, jak i w badaniach anatomicznych, zwłaszcza ze względu na jej znaczenie dla estetycznej chirurgii piersi oraz leczenia raka piersi. Jednym z najważniejszych, a jednocześnie niedostatecznie zbadanych elementów anatomii piersi są więzadła Coopera – sieć włóknistej tkanki łącznej przebiegająca przez pierś, zapewniająca wsparcie strukturalne. Po raz pierwszy opisane przez sir Astleya Coopera w jego dziewiętnastowiecznej książce  On the Anatomy of the Breast, więzadła Coopera odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu kształtu i położenia piersi, kotwicząc skórę do leżącej głębiej powięzi piersiowej¹. Ich znaczenie w procedurach chirurgicznych i estetycznych wzrosło, szczególnie w miarę ewolucji chirurgii piersi. W latach 90. Ted Lockwood podkreślił istotność powierzchownego systemu powięziowego, zwłaszcza w kontekście operacji konturowania piersi i ciała. Jego prace zwróciły uwagę na rolę tej warstwy powięziowej w utrzymaniu kształtu piersi, rozkładzie sił mechanicznych podczas operacji oraz zapewnieniu płaszczyzny chirurgicznej dla takich zabiegów, jak lifting piersi (mastopeksja) i rekonstrukcje piersi^2,3. Od tego czasu zainteresowanie anatomią piersi nasiliło się, a w licznych badaniach analizowano więzadła Coopera i powierzchowny system powięziowy za pomocą sekcji zwłok^4,5,6, charakterystyki histologicznej⁷, obrazowania⁸, endoskopii⁹, obserwacji śródoperacyjnych⁴ oraz badań biomechanicznych^7,10,1. Wspólnie badania te poszerzyły obecne rozumienie organizacji strukturalnej systemu powięziowego piersi i uwypukliły różnorodność obserwacji anatomicznych opisanych w literaturze.

Badania te poszerzyły naszą wiedzę na temat dynamiki strukturalnej piersi oraz tego, jak zmienia ona się w warunkach fizjologicznych i patologicznych. Brakuje jednak szczegółowych obserwacji w małej skali, które są niezbędne do pełnego zrozumienia relacji między tkankami, jakie obserwuje się podczas sekcji mikrosurgicalnej. Pomimo bogactwa informacji pochodzących z sekcji makroskopowych i procedur klinicznych, nie odnotowano raportów z sekcji mikrosurgicalnej tych struktur w ludzkiej tkance piersi. Takie obserwacje są kluczowe dla głębszego zrozumienia tego, jak te systemy anatomiczne współpracują w celu utrzymania architektury piersi. W związku z tym nadal istnieje znacząca luka w wiedzy dotycząca cech więzadeł Coopera i powierzchownego systemu powięziowego. Dla chirurgów, zwłaszcza zajmujących się onkologią piersi i chirurgią plastyczną, szczegółowa wiedza na temat tych systemów jest istotna dla planowania operacyjnego i orientacji anatomicznej podczas takich zabiegów jak rekonstrukcja piersi, mastektomia oraz powiększenie piersi¹².

Niniejsza praca ma na celu wypełnienie tej luki poprzez dostarczenie szczegółowych obserwacji mikrochirurgicznych więzadeł Coopera oraz powierzchownego układu powięziowego w tkance piersi uzyskanej z preparatów po mastektomii profilaktycznej. Wykorzystując skrawki tkanki, przeprowadziliśmy sekcje tych struktur, stosując techniki mikrochirurgicznej dyssekcji opisane w poniższym protokole. W przeciwieństwie do wcześniejszych badań na zwłokach lub badań makroskopowych, niniejszy protokół umożliwia mikrochirurgiczną wizualizację więzadeł Coopera oraz powierzchownego układu powięziowego w świeżej ludzkiej tkance piersi.

Niniejsze badanie dostarcza jasnych, udokumentowanych wizualnie dowodów na zależności między więzadłami Coopera, powierzchownym układem powięziowym a otaczającymi tkankami piersi na poziomie mikroschirurgicznym. Te obserwacje anatomiczne mogą ułatwić przyszłe badania anatomiczne i chirurgiczne. Potencjalne zastosowania tych odkryć w onkologicznej chirurgii piersi wymagają dalszej walidacji z wykorzystaniem preparatów pobranych od pacjentek z rakiem piersi. Dla młodszych chirurgów piersi i chirurgów plastycznych, a także dla badaczy interdyscyplinarnych, przedstawione tutaj wyniki posłużą jako narzędzie edukacyjne, pogłębiające zrozumienie złożonych szczegółów anatomii powięziowej i więzadłowej piersi.

Protokół

Protokół ten został zatwierdzony przez Komisję Bioetyczną (IRB) The University of Texas MD Anderson Cancer Center w dniu 05/06/2016 pod numerem rejestrowym PA16-0364. Zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi, od wszystkich pacjentek, które przekazały próbki tkanek piersi pobranych podczas mastektomii profilaktycznej, uzyskano pisemną świadomą zgodę.

UWAGA: Niniejszy protokół zawiera szczegółowe kroki dotyczące mikrochirurgicznej dyssekcji tkanki piersi w celu wizualizacji i badania więzadeł oraz powięzi systemu podparcia strukturalnego piersi. Chirurdzy piersi w instytucji, w której przeprowadzono to badanie, rutynowo stosują elektrokoagulację do dyssekcji powięzi mięśnia piersiowego większego (powięź piersiowa) w celu usunięcia preparatu mastektomii ze ściany klatki piersiowej podczas całkowitej mastektomii z oszczędzeniem skóry lub oszczędzeniem sutków. Przygotowanie preparatu, orientacja oraz dyssekcja mikrochirurgiczna zostały szczegółowo opisane w następnych sekcjach.

1. Przygotowanie skrawków tkanki z preparatów mastektomii

1. Pobranie materiału z mastektomii.
   1. Pobierz tkankę piersi od pacjentek poddawanych profilaktycznej mastektomii po zatwierdzeniu protokołu przez instytucjonalną komisję bioetyczną (IRB). Uzyskaj świadomą zgodę i pobierz tkanki zgodnie z wytycznymi etycznymi i klinicznymi.
2. Sekcjonowanie materiału z mastektomii.
   1. Niezwłocznie po mastektomii przeprowadź badanie makroskopowe i rozpocznij przetwarzanie materiału. Czynność ta jest wykonywana przez patologa piersi. Schemat ilustrujący strategię sekcjonowania materiału przedstawiono na Rysunku 1.
   2. Przed sekcjonowaniem zorientuj i zaznacz tuszem nienaruszony materiał z mastektomii zgodnie ze zstandardizowanym schematem kolorystycznym patomorfologicznym: czerwony (górny), pomarańczowy (dolny), zielony (przedni) i czarny (tylny).
   3. Użyj ostrza skalpela patologicznego nr 20, aby podzielić materiał na sagittalne plastry o grubości około 2 cm, zachowując jego naturalną orientację anatomiczną. Następnie wykorzystaj zachowane oznaczenia tuszem, aby zachować orientację anatomiczną plastra tkanki podczas późniejszej manipulacji i mikrodysekcji.
   4. Do mikrochirurgicznej dysekcji wykorzystaj pojedynczy reprezentatywny plaster tkanki obwodowej dostarczony przez patologa piersi, ponieważ plastry centralne zawierające brodawkę lub jej część są zazwyczaj zachowywane do rutynowej oceny kliniczno-patologicznej.
3. Przeniesienie i przechowywanie tkanki piersi.
   1. Zawiń każdy plaster tkanki w nawilżony solą fizjologiczną ręcznik papierowy i szczelnie zamknij go w plastikowym worku na odpady biologiczne. Przenieś zawinięty plaster do instytucjonalnego banku tkanek (ITB), gdzie są one przechowywane w temperaturze 4 °C do czasu przeprowadzenia mikrochirurgicznej dysekcji.
      UWAGA: Materiały nie są mrożone ani rozmrażane przed dysekcją. Czas od mastektomii do przechowywania w lodówce wynosi zazwyczaj od 2–3 h. Mikrochirurgiczna dysekcja jest zazwyczaj wykonywana w ciągu 6–24 h po mastektomii. Wpływ czasu przechowywania na jakość tkanki nie został formalnie oceniony w niniejszym badaniu.

2. Przygotowanie zestawu do mikrosurgicalii

1. Ustawienie mikroskopu.
   1. Ustaw mikroskop chirurgiczny i ustaw powiększenie od 5× do 10×, aby zapewnić optymalną wizualizację struktur tkankowych dla precyzyjnej dyssekcji mikrosurgicznej. Użyj adaptera, aby podłączyć smartfon do mikroskopu (Rysunek 2) i upewnij się, że pole widzenia jest odpowiednio wyrównane.
      UWAGA: Konfiguracja ze smartfonem zapewnia wystarczającą jakość obrazu do wizualizacji, dokumentacji i nagrywania wideo z dyssekcji. Alternatywnie, jeśli jest dostępny, można użyć mikroskopu operacyjnego wyposażonego w zintegrowaną kamerę.
2. Przygotowanie narzędzi do dyssekcji.
   1. Ułóż wszystkie narzędzia do dyssekcji, w tym pęsety i nożyczki, na platformie do dyssekcji, aby zapewnić do nich łatwy dostęp podczas procedury.
3. Przygotowanie próżni i roztworu.
   1. Użyj systemu próżniowego wyposażonego w 3-mm końcówkę ssącą Frazier, aby wspomóc usuwanie tkanek podczas dyssekcji. Ustaw ciśnienie próżni w zakresie od 180 mmHg do 200 mmHg.
   2. Użyj soli fizjologicznej, aby utrzymać nawilżenie plastrów tkankowych i zapobiec ich wysychaniu podczas całej procedury.
      UWAGA: Gdy wymagane jest silniejsze ssanie, tymczasowo zakryj kciukiem otwór odpowietrzający końcówki ssącej Frazier, aby zwiększyć siłę ssania. Stosuj ssanie delikatnie w obrębie tkanki tłuszczowej po obu stronach więzadła, usuwając tylko tyle tkanki tłuszczowej, ile jest konieczne do odsłonięcia więzadła. Unikaj bezpośredniego ssania więzadła lub struktur powięziowych. Miej pod ręką dodatkową sól fizjologiczną do przepłukiwania końcówki ssącej w przypadku jej zablokowania lub osłabienia siły ssania. Zapewnia to ciągłość ssania i zapobiega przerwom podczas dyssekcji.

3. Proces sekcji

UWAGA: Świeżą tkankę piersi człowieka należy obchodzić zgodnie z instytucjonalnymi procedurami bezpieczeństwa biologicznego. Podczas manipulacji z próbkami i sekcji mikrosurgicalnej należy przez cały czas nosić jednorazowe rękawiczki, fartuch laboratoryjny oraz maskę chirurgiczną. Materiał odessany należy zbierać za pomocą instytucjonalnego ściennego systemu ssącego, używając jednorazowego kanistra do zbierania aspiratu wyposażonego w mechanizm zabezpieczający przed przepełnieniem, aby zapobiec przypadkowemu przedostaniu się płynów i zanieczyszczeń z ssania do ściennego systemu próżniowego. Ostre narzędzia, próbki tkanek, materiał odessany oraz inne materiały biologicznie niebezpieczne należy utylizować zgodnie z instytucjonalnymi procedurami bezpieczeństwa biologicznego.

1. Potwierdzenie orientacji tkanki.
   1. Należy postępować zgodnie z orientacją wskazaną przez patomorfologa (Rycina 3).
   2. Przed sekcją mikroskopową rutynowo ustawić plaster tkanki tak, aby powierzchnia tylna (zaznaczona czarnym tuszem) była skierowana w stronę operatora, a powierzchnia skóry w stronę asystenta.
      UWAGA: Ta zestandaryzowana orientacja sprawia, że powięź piersiowa znajduje się najbliżej operatora i umożliwia systematyczną identyfikację DLSF, więzadeł Coopera oraz SLSF w stałej sekwencji anatomicznej podczas sekcji.
   3. Ponownie sprawdzić orientację przy niskim powiększeniu, identyfikując kluczowe punkty orientacyjne, takie jak naskórek, kora skóry, tkanka podskórna i powięź piersiowa.
2. Identyfikacja powierzchownego systemu powięziowego.
   1. Zlokalizować i zaobserwować powierzchowny system powięziowy, zwracając uwagę na sposób jego połączenia ze skórą oraz integrację z podskórną tkanką tłuszczową i głębszymi warstwami.
   2. Zlokalizować powierzchowną warstwę powięzi powierzchownej (SLSF):
      1. Zidentyfikować warstwę SLSF, która zazwyczaj przejawia się jako wyraźna, cienka, nieco przezroczysta warstwa powięziowa pod skórą i podskórną tkanką tłuszczową.
      2. Przy powiększeniu 5×–10× wygląda ona jak w miarę ciągła błona liniowa biegnąca równolegle do skóry właściwej, co odróżnia ją od otaczającej tkanki tłuszczowej. W powięzi często występuje przemieszczający się przez nią lobulus tłuszczowy, który tworzy w niej „otwór”. Należy uważnie podążać wzdłuż tej płaszczyzny podczas sekcji, aby potwierdzić tożsamość powięzi i zwizualizować jej przyczepy do otaczających struktur (Rycina 4A,A’).
   3. Zlokalizować głęboką warstwę powięzi powierzchownej (DLSF):
      1. Zidentyfikować DLSF jako nieco przezroczystą warstwę powięziową położoną bezpośrednio powierzchownie względem powięzi piersiowej i rozciągającą się poprzecznie w poprzek ściany klatki piersiowej. Biegnie ona równolegle do powięzi piersiowej i tworzy ciągłą płaszczyznę powięziową podczas delikatnej sekcji.
      2. Uważnie śledzić tę strukturę podczas sekcji, aby potwierdzić tożsamość powięzi i zwizualizować sąsiadujące struktury anatomiczne (Rycina 5A,A’).
         UWAGA: DLSF leży blisko powięzi piersiowej i w niektórych preparatach może nie być łatwo rozróżnialna. W porównaniu z warstwą powierzchowną, warstwa głęboka jest trudniejsza do zidentyfikowania i zazwyczaj wymaga więcej czasu oraz starannej sekcji w celu jej zlokalizowania i potwierdzenia. Jeśli nie można z pewnością zidentyfikować oczekiwanej ciągłej płaszczyzny powięziowej, należy powrócić do niskiego powiększenia, aby ponownie zlokalizować płaszczyznę powięzi przed kontynuowaniem sekcji.
3. Śledzenie więzadeł Coopera i sekcja kieszonek tłuszczowych.
   1. Rozpoznać więzadła Coopera jako gładkie, przezroczyste pęczki włókien, zazwyczaj o grubości mniejszej niż 1 mm, przebiegające w przybliżeniu prostopadle do skóry właściwej, SLSF, DLSF i powięzi piersiowej. Pozostają one ściśle przyległe do otaczających lobuli tłuszczowych i przewodów piersiowych. Należy stale śledzić więzadła podczas delikatnej trakcji.
   2. (Wyjątek) Sekcja więzadeł Coopera może być niewykonalna w preparatach z gęstą tkanką gruczołową. Należy starannie zidentyfikować potencjalną strukturę więzadłową i śledzić ją zarówno w kierunku powierzchownym, jak i głębokim, zachowując jej relacje z otaczającymi tkankami.
      1. Udokumentować zaobserwowany przebieg anatomiczny, w tym informację, czy więzadło kończy się, rozgałęzia, łączy z sąsiednimi strukturami powięziowymi lub zostaje przerwane podczas sekcji.
      2. Manipulować tkankami więzadłowymi delikatnie za pomocą mikropincety, aby zapobiec uszkodzeniu powięzi. Więzadła Coopera składają się z włókien kolagenowych zorientowanych głównie w jednym kierunku, podczas gdy zwykłe przegrody włókniste zawierają pęczki włókien kolagenowych ułożone w wielu kierunkach.
   3. W miarę postępu sekcji naciąć osłonę więzadłową sąsiednich kieszonek tłuszczowych, aby odsłonić tkankę tłuszczową do sekcji.
      1. W przypadku preparatów ciętych z odsłoniętą tkanką tłuszczową, delikatnie odessać tkankę tłuszczową po obu stronach docelowego więzadła, usuwając tylko tyle tkanki, ile jest konieczne do odsłonięcia krawędzi więzadła, aby ułatwić jego mikrochirurgiczną sekcję (za pomocą nożyczek). Należy unikać bezpośredniego odsysania więzadła lub struktur powięziowych. Tkanka tłuszczowa jest zorganizowana w lobule, które pozostają przyległe do otaczających więzadeł Coopera.
      2. Ostrożnie usunąć tkankę tłuszczową, aby odsłonić rusztowanie więzadłowe i ułatwić wizualizację zależności anatomicznych między więzadłami Coopera, powierzchownym systemem powięziowym a otaczającą tkanką tłuszczową (Rycina 6).
   4. Utrzymanie nawilżenia poprzez irygację solą fizjologiczną.
      1. Przez cały czas trwania procedury stosować irygację solą fizjologiczną, aby zapobiec wysychaniu tkanek.
      2. Wykonywać irygację w razie potrzeby, kierując się wyglądem tkanki, a nie wcześniej określonym tempem przepływu lub całkowitą objętością.
      3. Regulować odsysanie w zależności od potrzeb, aby utrzymać pole sekcji wolne od nadmiaru płynu i zanieczyszczeń, zapewniając nieprzerwaną obserwację i precyzyjną sekcję każdego więzadła.

4. Dokumentacja wideo

1. Nagrać całą sekcję.
   1. Użyć wbudowanego systemu kamer mikroskopu, aby w czasie rzeczywistym zarejestrować cały proces sekcji do późniejszego odniesienia i przeglądu, zapewniając, że żaden etap nie został pominięty. Sekcję przeprowadzić przy powiększeniu optycznym 5×–10× przy użyciu mikroskopu operacyjnego.
2. Skupić się na kluczowych strukturach anatomicznych.
   1. Podczas sekcji i nagrywania stopniowo zwiększać powiększenie na krytycznych strukturach, w tym na więzadłach Coopera i ich relacjach strukturalnych z powierzchownym systemem powięziowym, aby uzyskać szczegółowe widoki podkreślające ich powiązania z otaczającymi tkankami.
3. Opisać znaleziska.
   1. Podczas sekcji nagrywać narrację głosową. Po uzyskaniu materiału wideo przejrzeć nagrania obrazu i dźwięku, aby dodać adnotacje tekstowe w fazie postprodukcji.
      UWAGA: Adnotacje te podkreślają kluczowe struktury anatomiczne, kroki proceduralne oraz istotne obserwacje, co zwiększa wartość edukacyjną i przejrzystość końcowego filmu.

Wyniki

W ciągu 1 roku przeprowadzono mikrochirurgiczne preparowanie 24 próbek po jednostronnej mastektomii profilaktycznej, pobranych od 24 pacjentek. Widoczność poszczególnych struktur powięziowych i więzadłowych różniła się między próbkami; dlatego przedstawione tutaj reprezentatywne obrazy zostały wybrane w celu zilustrowania protokołu, wyglądu anatomicznego struktur powięziowych i więzadłowych oraz zaobserwowanych relacji anatomicznych między więzadłami Coopera, DLSF, SLSF a otaczającą tkanką tłuszczową. Podsumowanie reprezentatywnych obserwacji anatomicznych udokumentowanych zgodnie z tym protokołem znajduje się w Tabeli 2. Reprezentatywne przykłady opisano poniżej.

Więzadła Coopera rozciągają się do SLSF i skóry właściwej:
Zaobserwowaliśmy, że więzadła Coopera zdają się przechodzić przez SLSF i rozciągać do skóry właściwej, wzmacniając integralność strukturalną powierzchownej architektury piersi. Rozszerzenia te sugerują istnienie bardziej złożonej sieci niż opisano wcześniej¹³, co może uzasadniać dalsze badania i potencjalne aktualizacje nomenklatury w celu odróżnienia tych wydłużonych segmentów (Rycyna 7A).

Więzadła Coopera łączą się z DLSF i powięzią mięśnia piersiowego większego:
Zaobserwowaliśmy, że więzadła Coopera wydają się rozciągać tylnie przez DLSF i przechodzić w powięź pokrywającą mięsień piersiowy większy. Obserwacja ta podkreśla wcześniej niedocenianą relację strukturalną, która może mieć znaczenie dla technik chirurgicznych obejmujących manipulację powięzią głęboką (Rycina 7B). Związek między więzadłami Coopera a SLSF został dodatkowo przedstawiony na Rycynie 8. Delikatne uniesienie SLSF zapewnia dodatkowy reprezentatywny widok jego ciągłości z więzadłem Coopera, co ułatwia wizualizację ich relacji anatomicznych.

Reprezentatywne rysunki oraz Tabela 2 podsumowują te obserwacje anatomiczne i ilustrują ciągłość oraz zależności anatomiczne między więzadłami Coopera, warstwami powięziowymi a otaczającą tkanką tłuszczową.

Rysunek 1: Schematyczna ilustracja cięcia sagiatalnego preparatu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rycina 2: Adapter do połączenia smartfona z mikroskopem. (A) Adapter. (B) Smartfon przymocowany do mikroskopu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 3: Reprezentatywny sagittalny przekrój tkanki piersi przed sekcją mikrosurgicalną. Orientacja preparatu jest wskazana przez powierzchnie górną, dolną, przednią oraz powierzchnię powięzi piersiowej. Przedstawiona powierzchnia odpowiada aspektowi przyśrodkowemu sagittalnego przekroju tkanki; powierzchnia przeciwległa odpowiada aspektowi bocznemu piersi. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

Rycina 4: Identyfikacja powierzchownej warstwy powięzi powierzchownej (SLSF). (A) Reprezentatywna dyssekcja mikrochirurgiczna pokazująca SLSF pod tkanką tłuszczową podskórną. (A’) Odpowiadający temu schemat ilustrujący anatomiczne położenie SLSF. Wskazano orientację anatomiczną. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 5: Identyfikacja głębokiej warstwy powięzi powierzchownej (DLSF). (A) Reprezentatywna disekcja mikrochirurgiczna obrazująca DLSF znajdującą się bezpośrednio powierzchownie względem powięzi piersiowej. (A’) Odpowiadający temu schemat ilustrujący położenie anatomiczne DLSF. Wskazano orientację anatomiczną. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rycina 6: Dyssekcja krok po kroku demonstrująca progresywną ekspozycję warstwy powierzchownej powięzi powierzchownej (SLSF) oraz powiązanego więzadła Coopera. Orientacja: góra = przednia; dół = tylna; lewo = górna; prawo = dolna. Preparat ukazany z widoku przyśrodkowego. (A) Więzadło Coopera jest uniesione pęsetą i oddzielone od otaczającej tkanki tłuszczowej za pomocą nożyczek. Żółta strzałka wskazuje więzadło Coopera. (B) Przysadki tłuszczowe są niemal całkowicie oddzielone (zaznaczone żółtą strzałką) od więzadła. (C) SLSF (wskazana niebieskimi strzałkami) jest otoczona podskórną tkanką tłuszczową (zaznaczoną żółtą strzałką). (D) SLSF zostaje wyizolowana po usunięciu wewnętrznej i zewnętrznej tkanki tłuszczowej. Niebieska strzałka wskazuje SLSF. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.

Rysunek 7: Reprezentatywna wizualizacja zależności anatomicznych między więzadłami Coopera a powierzchownym systemem powięziowym. (A) Więzadła Coopera wydają się przechodzić przez warstwę powierzchowną powięzi powierzchownej (zielona linia) do skóry właściwej, co wskazują żółte strzałki. (B) Więzadło Coopera (żółta strzałka) wydaje się przechodzić przez warstwę głęboką powięzi powierzchownej (zielona linia) do powięzi piersiowej, co wskazuje niebieska strzałka. Prosimy kliknąć tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.

Rysunek 8: Relacja między więzadłem Coopera a warstwą powierzchowną powięzi powierzchownej (SLSF). (A) Więzadło Coopera zostało selektywnie zaznaczone szwem po identyfikacji anatomicznej w celu dokumentacji i jest wskazane żółtą strzałką. SLSF jest wskazana niebieskimi strzałkami. (B) Warstwę SLSF delikatnie uniesiono, aby lepiej zaprezentować jej relację anatomiczną z zaznaczonym szwem więzadła Coopera (żółta strzałka). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Charakterystyka	Wartość
Pacjenci, n	24
Preparaty po mastektomii, n	24 (wszystkie jednostronne)
Wiek, lata	52.5 ± 12.2 (33–86)
BMI, kg/m²	29.49 ± 5.62 (20.55–42.38)
Mastektomia profilaktyczna	24 (100%)
Wcześniejszy zabieg chirurgiczny piersi	0 (0%)
Wcześniejsza radioterapia	0 (0%)
mutacja BRCA1	1 (4.2%)
mutacja BRCA2	2 (8.3%)
Brak udokumentowanej mutacji BRCA1/2	21 (87.5%)

Tabela 1: Dane demograficzne pacjentów i charakterystyka próbek.

Reprezentatywne znalezisko anatomiczne	Rycina pomocnicza
Powierzchowną warstwę powięzi powierzchownej (SLSF) można zidentyfikować jako ciągłą warstwę powięziową znajdującą się pod skórą właściwą.	Rycina 4, Rycina 6, Rycina 8
Głęboka warstwa powięzi powierzchownej (DLSF) może zostać zidentyfikowana przed powięzią piersiową, przebiegając równolegle do niej.	Rysunek 5
Więzadła Coopera przechodzą przez powierzchowny powięź piersiową (SLSF) do skóry właściwej.	Rycina 7A
Więzadła Coopera przebiegają dalej ku tyłowi przez głęboką powięź piersiową (DLSF) w kierunku powięzi pokrywającej mięsień piersiowy większy.	Rycina 7B

Tabela 2: Reprezentatywne znaleziska anatomiczne zaobserwowane przy użyciu protokołu dyssekcji mikroschirurgicznej.

Dyskusja

Proces sekcji opisany w niniejszym badaniu podkreśla kilka krytycznych kroków niezbędnych do uzyskania optymalnej wizualizacji więzadeł Coopera oraz powierzchownego systemu powięziowego. Prawidłowe cięcie strzałkowe tkanki piersi na plastry o grubości 2 cm pod nadzorem patologa jest kluczowe dla zachowania orientacji anatomicznej i integralności badanych struktur. Ponadto zastosowanie mikroskopu chirurgicznego z powiększeniem 5×–10× zapewnia precyzyjną sekcję i obserwację delikatnych struktur. Płukanie plastrów tkanki solą fizjologiczną oraz zastosowanie systemu ssącego są niezbędne dla utrzymania nawilżenia tkanek i zapewnienia przejrzystości pola widzenia podczas sekcji.

Wprowadzono kilka ulepszeń proceduralnych, aby rozwiązać problemy techniczne napotkane podczas sekcji oraz zwiększyć spójność i przejrzystość wizualizacji anatomicznej. Zwiększono powiększenie optyczne przy użyciu mikroskopu operacyjnego oraz precyzyjnych narzędzi mikrochirurgicznych , aby usprawnić manipulację tkankami i ułatwić identyfikację struktur powięziowych i więzadłowych. W celu ułatwienia monitorowania na żywo i rejestracji w wysokiej rozdzielczości zastosowano adapter do smartfona podłączony do mikroskopu chirurgicznego. Alternatywnie można użyć mikroskopu z zintegrowanym wyjściem wideo. Przez cały czas trwania procedury stosowano okresowe płukanie końcówki ssawy oraz przerywane nawadnianie solą fizjologiczną, aby zapobiec zapychaniu i utrzymać odpowiednią siłę ssania. Należy dbać o odpowiednie nawodnienie tkanek. Nawodnienie pozwala zachować naturalny wygląd struktur powięziowych i więzadłowych, co umożliwia ich dokładniejszą identyfikację. Za pomocą delikatnego ssania należy usunąć tylko tyle tkanki tłuszczowej po obu stronach docelowego więzadła, aby poprawić wizualizację krawędzi struktur więzadłowych i powięziowych, zachowując jednocześnie nienaruszone docelowe więzadło lub strukturę powięziową. Wspólnie ulepszenia te poprawiają spójność procedury, usprawniają wizualizację struktur powięziowych i więzadłowych oraz zwiększają wartość edukacyjną protokołu.

Mimo wymienionych powyżej postępów metodologicznych, nadal istnieją pewne ograniczenia. Tożsamość anatomiczna SLSF, DLSF, więzadeł Coopera oraz powięzi piersiowej została określona podczas mikrochirurgicznej sekcji na podstawie makroskopowych cech anatomicznych i zależności tkankowych. Identyfikacja struktur powięziowych i więzadłowych nie została niezależnie potwierdzona przez patologa piersi ani anatomika, a korelacja histologiczna lub mikroskopowa nie została przeprowadzona, ponieważ nie było to celem niniejszej pracy. Identyfikacja tych struktur opierała się jednak na 40-letnim doświadczeniu głównego autora w przeprowadzaniu rekonstrukcji piersi oraz innych rodzajów operacji piersi. Zatem brak niezależnej walidacji anatomicznej i histologicznej stanowi niewielkie, lecz istotne ograniczenie niniejszego badania.

Elektrokoagulacja jest rutynowo stosowana podczas mastektomii jako element standardowej praktyki chirurgicznej w naszej instytucji. Choć wszystkie preparaty poddano temu samemu procesowi pobierania tkanek, uszkodzenia termiczne spowodowane elektrokoagulacją mogły zmienić wygląd makroskopowy struktury powięzi piersiowej. Ponieważ artefakty termiczne nie zostały formalnie ocenione, ich wpływ na anatomiczną identyfikację powięzi piersiowej nie został w niniejszym badaniu w pełni przeanalizowany. Niemniej jednak powięź piersiową zidentyfikowano na podstawie jej położenia względem samego preparatu z mastektomii, tzn. jest to ostatnia warstwa strukturalna włączona do preparatu z mastektomii w momencie, gdy chirurg przecina preparat od mięśni piersiowych. Identyfikacja DLSF pozostaje trudna ze względu na zmienną odległość od powięzi piersiowej oraz zróżnicowaną prezentację w poszczególnych preparatach. Ponadto oparcie się na tkankach pobranych od pacjentek poddawanych mastektomii profilaktycznej może wprowadzić błąd selekcji, ponieważ preparaty te mogą nie w pełni reprezentować zmienności anatomicznej występującej w populacji ogólnej. Co więcej, zastosowanie 5×–10× powiększenie, choć wystarczające dla niniejszego protokołu, może nie pozwolić na uchwycenie ultraprecyzyjnych szczegółów, które są widoczne przy większych powiększeniach. Innym potencjalnym ograniczeniem niniejszego badania jest przedział wiekowy pacjentek. Wszystkie próbki pobrano od kobiet w wieku od około 3 do 86 lat, w związku z czym mogą one nie w pełni reprezentować cech anatomicznych kobiet spoza tego przedziału. Wreszcie, badanie to zostało zaprojektowane w celu przedstawienia protokołu mikrochirurgicznej dyssekcji, a nie w celu prospektywnej walidacji efektywności badania i wskaźników ilościowych, takich jak wskaźniki identyfikacji, czas dyssekcji, wskaźniki niepowodzeń technicznych oraz zmienność zależna od operatora. W związku z tym wskaźniki ilościowe nie były systematycznie rejestrowane.

Niniejszy protokół umożliwia mikroschirurgiczną wizualizację więzadeł Coopera oraz powierzchownego systemu powięziowego w świeżej ludzkiej tkance piersi, proponując podejście do obserwacji ich relacji anatomicznych. Przedstawione obserwacje wspierają ogólną koncepcję, zgodnie z którą miąższ piersi znajduje się pomiędzy powierzchowną a głęboką warstwą powierzchownego systemu powięziowego i jest przebiegany przez więzadła Coopera. Istnieją jednak różnice w zakresie i nomenklaturze w poprzednich opisach anatomicznych. Rehnke i wsp. zaproponowali szerszy model trójwymiarowy, w którym blaszki przednia i tylna otaczają corpus mammae i zlewają się obwodowo z powięzią głęboką ściany klatki piersiowej, tworząc więzadło okołopiersiowe⁴. Z kolei niniejszy protokół skupia się na powtarzalnej identyfikacji SLSF, DLSF, więzadeł Coopera oraz powięzi piersiowej. W porównaniu z nimi, terminologia podsumowana przez Duncan i wsp., w szczególności powierzchowna i głęboka warstwa powierzchownego systemu powięziowego oraz więzadła Coopera, w większym stopniu odpowiada strukturom zidentyfikowanym w naszych sekcjach¹³. Opierając się na tych wcześniejszych podejściach, protokół ten dostarcza komplementarną technikę mikrochirurgicznej sekcji do bezpośredniej wizualizacji tych struktur i ich trójwymiarowych relacji w świeżej ludzkiej tkance piersi. Poprzez zapewnienie jaśniejszego zrozumienia tych zależności, technika ta rozszerza bazę wiedzy anatomicznej i stanowi podstawę dla przyszłych badań anatomicznych i chirurgicznych. W porównaniu z badaniami na zwłokach, zastosowanie w protokole świeżych, niefiksowanych próbek tkanek może lepiej zachować naturalną architekturę więzadłową piersi niż w przypadku preparatów pośmiertnych¹⁴.

Wyniki niniejszego badania mogą mieć istotne znaczenie dla przyszłych badań anatomicznych oraz edukacji chirurgicznej. Dla chirurgów piersi i chirurgów plastycznych szczegółowa wizualizacja więzadeł Coopera, powierzchownego układu powięziowego oraz ich ciągłości z powięzią piersiową stanowi cenne wsparcie anatomiczne w identyfikacji struktur tkankowych wizualizowanych i wykorzystywanych podczas rekonstrukcji piersi, przygotowania loży pod implant, mastopeksji oraz mastektomii. Zachowanie powierzchownej warstwy powięziowej i jej przyczepów więzadłowych może pomóc w utrzymaniu naturalnej struktury podporowej w wybranych procedurach piersi, w których układ powierzchownej powięzi zostaje zachowany, takich jak rekonstrukcja po mastektomii segmentowej. Jednakże potencjalne zastosowania te wymagają dalszej walidacji klinicznej. Niniejszy protokół sekcji znajduje potencjalne zastosowanie w badaniach biomechanicznych, w których szczegółowe zrozumienie anatomiczne jest kluczowe dla modelowania zachowania mechanicznego tkanek piersi. Poza charakterystyką anatomiczną, protokół ten może ułatwić przyszłe badania korelujące wyniki obrazowania z anatomią makroskopową, wspierać modelowanie metodą elementów skończonych i symulacje chirurgiczne oraz przyczynić się do opracowania zasobów szkoleniowych z anatomii. Protokół może służyć jako użyteczne źródło dla dalszych badań nad anatomią piersi oraz zmianami zachodzącymi w warunkach patologicznych, takich jak nowotwory lub urazy¹⁵.

Podsumowując, niniejsze badanie dostarcza zestandaryzowanego protokołu mikrochirurgicznej preparatyki do wizualizacji więzadeł Coopera oraz powierzchownego systemu powięziowego w świeżej tkance piersi ludzkiej. Protokół ten stanowi przydatny zasób dla przyszłych badań anatomicznych, translacyjnych i chirurgicznych.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
0,9% roztwór NaCl	Zastosowanie ogólne	N/A	Stosowany do irygacji tkanek i okresowego płukania końcówki ssaka Fraziera podczas dysekcji.
Adapter (do smartfona i mikroskopu)	GOSKY	Standard	Adapter do smartfona używany do przymocowania kamery do mikroskopu operacyjnego.
Kamera	Apple	iPhone SE (2nd generation)	Używana do nagrywania wideo przez mikroskop operacyjny.
Barwnik do znakowania tkanek CDI	Cancer Diagnostics, Inc.	#0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6	Używany do znakowania nienaruszonego preparatu z mastektomii przed jego pocięciem w celu orientacji (czerwony = górny, pomarańczowy = dolny, zielony = przedni, czarny = tylny).
Pinceta	Precision Medical Devices	N/A	Stosowana do mikrosurgicalnej manipulacji tkankami.
Końcówka ssaka Fraziera	Integra Miltex	Model nieokreślony	Instrument w postaci 3-mm końcówki ssaka Fraziera, używany do odsysania tkanek podczas dysekcji.
Szpitalny system ssący	N/A	N/A	Szpitalny system odsysania ściennego podłączony do źródła próżni w sali operacyjnej.
Mikronożyczki	Precision Medical Devices	S1059 1575	Używane do precyzyjnej mikrosurgicalnej dysekcji tkanek.
Ostrze skalpela nr 20	Swann-Morton	Przykład	Używane do wstępnego przycinania preparatu.
Nierozpuszczalna nić chirurgiczna (jedwabna)	Ethicon	Mersilk 4-0	Używana do znakowania struktur anatomicznych na potrzeby dokumentacji fotograficznej i wideo.
Rękojeść skalpela	Ogólne zaopatrzenie chirurgiczne	N/A	Kompatybilna z ostrzem skalpela nr 20.
Mikroskop chirurgiczny	Med Link	Z80	Mikroskop operacyjny używany do mikrosurgicalnej dysekcji
Szalki do hodowli tkanek	Corning	430167	Używane do przechowywania soli fizjologicznej do okresowego płukania końcówki ssaka Fraziera.