Mikrochirurgiczna dyssekcja świeżych preparatów ludzkich mastektomii w celu wizualizacji powięziowych i więzadłowych struktur podporowych piersi

Podsumowanie

Niniejsze badanie opisuje mikrochirurgiczną dyssekcję powięziowych i więzadłowych struktur podporowych w tkankach piersi usuniętych podczas mastektomii profilaktycznej. Wyniki stanowią cenny zasób dla chirurgów i anatomów badających anatomię ludzkiej piersi kobiety.

Streszczenie

Struktury podporowe więzadłowe i powięziowe, takie jak więzadła Coopera oraz system powięzi powierzchownej, są istotnymi komponentami strukturalnymi kobiecej piersi, wpływającymi na jej kształt, wsparcie mechaniczne oraz definicję płaszczyzny chirurgicznej podczas operacji piersi. Choć wcześniejsze badania analizowały te struktury poprzez sekcje zwłok, obserwacje śródoperacyjne i analizy biomechaniczne, nie opublikowano raportów opisujących ich wzajemne relacje z wykorzystaniem mikrochirurgicznej dyssekcji świeżej tkanki piersi człowieka. W niniejszym badaniu świeże, nieutrwalone próbki tkanki piersi pobrano od pacjentek poddawanych mastektomii profilaktycznej, a następnie patomorfolog piersi podzielił je na sagittalne plastry o grubości 2 cm. Dyssekcja mikrochirurgiczna każdego plastra była przeprowadzana przy powiększeniu około 5×–10× w celu wizualizacji i zbadania więzadeł Coopera oraz warstwy powierzchownej powięzi powierzchownej (SLSF) i warstwy głębokiej powięzi powierzchownej (DLSF). Stosując ten protokół, przeprowadzono dyssekcje mikrochirurgiczne w 24 próbkach tkanki piersi, co umożliwiło wizualizację zaobserwowanej ciągłości strukturalnej między więzadłami Coopera, SLSF, skórą właściwą, DLSF a powięzią piersiową. W szczególności zaobserwowano, że więzadła Coopera przechodzą przez SLSF do skóry właściwej oraz tylnie przez DLSF w kierunku powięzi pokrywającej mięsień piersiowy większy. Protokół ten umożliwia bezpośrednią wizualizację powięziowo-więzadłowej sieci podporowej piersi i ułatwia anatomiczne zrozumienie relacji między tymi strukturami. Niniejsze badanie oraz opracowany protokół mogą służyć jako wartościowe zasoby edukacyjne i badawcze dla chirurgów piersi, chirurgów plastycznych oraz badaczy interdyscyplinarnych dążących do lepszego zrozumienia powięziowo-więzadłowych struktur podporowych piersi.

Wprowadzenie

Anatomia piersi od dawna jest przedmiotem zainteresowania zarówno w praktyce klinicznej, jak i w badaniach anatomicznych, zwłaszcza ze względu na jej znaczenie dla estetycznej chirurgii piersi oraz leczenia raka piersi. Jednym z najważniejszych, a jednocześnie niedostatecznie zbadanych elementów anatomii piersi są więzadła Coopera – sieć włóknistej tkanki łącznej przebiegająca przez pierś, zapewniająca wsparcie strukturalne. Po raz pierwszy opisane przez sir Astleya Coopera w jego dziewiętnastowiecznej książce  On the Anatomy of the Breast, więzadła Coopera odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu kształtu i położenia piersi, kotwicząc skórę do leżącej głębiej powięzi piersiowej¹. Ich znaczenie w procedurach chirurgicznych i estetycznych wzrosło, szczególnie w miarę ewolucji chirurgii piersi. W latach 90. Ted Lockwood podkreślił istotność powierzchownego systemu powięziowego, zwłaszcza w kontekście operacji konturowania piersi i ciała. Jego prace zwróciły uwagę na rolę tej warstwy powięziowej w utrzymaniu kształtu piersi, rozkładzie sił mechanicznych podczas operacji oraz zapewnieniu płaszczyzny chirurgicznej dla takich zabiegów, jak lifting piersi (mastopeksja) i rekonstrukcje piersi^2,3. Od tego czasu zainteresowanie anatomią piersi nasiliło się, a w licznych badaniach analizowano więzadła Coopera i powierzchowny system powięziowy za pomocą sekcji zwłok^4,5,6, charakterystyki histologicznej⁷, obrazowania⁸, endoskopii⁹, obserwacji śródoperacyjnych⁴ oraz badań biomechanicznych^7,10,1. Wspólnie badania te poszerzyły obecne rozumienie organizacji strukturalnej systemu powięziowego piersi i uwypukliły różnorodność obserwacji anatomicznych opisanych w literaturze.

Badania te poszerzyły naszą wiedzę na temat dynamiki strukturalnej piersi oraz tego, jak zmienia ona się w warunkach fizjologicznych i patologicznych. Brakuje jednak szczegółowych obserwacji w małej skali, które są niezbędne do pełnego zrozumienia relacji między tkankami, jakie obserwuje się podczas sekcji mikrosurgicalnej. Pomimo bogactwa informacji pochodzących z sekcji makroskopowych i procedur klinicznych, nie odnotowano raportów z sekcji mikrosurgicalnej tych struktur w ludzkiej tkance piersi. Takie obserwacje są kluczowe dla głębszego zrozumienia tego, jak te systemy anatomiczne współpracują w celu utrzymania architektury piersi. W związku z tym nadal istnieje znacząca luka w wiedzy dotycząca cech więzadeł Coopera i powierzchownego systemu powięziowego. Dla chirurgów, zwłaszcza zajmujących się onkologią piersi i chirurgią plastyczną, szczegółowa wiedza na temat tych systemów jest istotna dla planowania operacyjnego i orientacji anatomicznej podczas takich zabiegów jak rekonstrukcja piersi, mastektomia oraz powiększenie piersi¹².

Niniejsza praca ma na celu wypełnienie tej luki poprzez dostarczenie szczegółowych obserwacji mikrochirurgicznych więzadeł Coopera oraz powierzchownego układu powięziowego w tkance piersi uzyskanej z preparatów po mastektomii profilaktycznej. Wykorzystując skrawki tkanki, przeprowadziliśmy sekcje tych struktur, stosując techniki mikrochirurgicznej dyssekcji opisane w poniższym protokole. W przeciwieństwie do wcześniejszych badań na zwłokach lub badań makroskopowych, niniejszy protokół umożliwia mikrochirurgiczną wizualizację więzadeł Coopera oraz powierzchownego układu powięziowego w świeżej ludzkiej tkance piersi.

Niniejsze badanie dostarcza jasnych, udokumentowanych wizualnie dowodów na zależności między więzadłami Coopera, powierzchownym układem powięziowym a otaczającymi tkankami piersi na poziomie mikroschirurgicznym. Te obserwacje anatomiczne mogą ułatwić przyszłe badania anatomiczne i chirurgiczne. Potencjalne zastosowania tych odkryć w onkologicznej chirurgii piersi wymagają dalszej walidacji z wykorzystaniem preparatów pobranych od pacjentek z rakiem piersi. Dla młodszych chirurgów piersi i chirurgów plastycznych, a także dla badaczy interdyscyplinarnych, przedstawione tutaj wyniki posłużą jako narzędzie edukacyjne, pogłębiające zrozumienie złożonych szczegółów anatomii powięziowej i więzadłowej piersi.

Protokół

Protokół ten został zatwierdzony przez Komisję Bioetyczną (IRB) The University of Texas MD Anderson Cancer Center w dniu 05/06/2016 pod numerem rejestrowym PA16-0364. Zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi, od wszystkich pacjentek, które przekazały próbki tkanek piersi pobranych podczas mastektomii profilaktycznej, uzyskano pisemną świadomą zgodę.

UWAGA: Niniejszy protokół zawiera szczegółowe kroki dotyczące mikrochirurgicznej dyssekcji tkanki piersi w celu wizualizacji i badania więzadeł oraz powięzi systemu podparcia strukturalnego piersi. Chirurdzy piersi w instytucji, w której przeprowadzono to badanie, rutynowo stosują elektrokoagulację do dyssekcji powięzi mięśnia piersiowego większego (powięź piersiowa) w celu usunięcia preparatu mastektomii ze ściany klatki piersiowej podczas całkowitej mastektomii z oszczędzeniem skóry lub oszczędzeniem sutków. Przygotowanie preparatu, orientacja oraz dyssekcja mikrochirurgiczna zostały szczegółowo opisane w następnych sekcjach.

1. Przygotowanie skrawków tkanki z preparatów mastektomii

1. Pobranie materiału z mastektomii.
   1. Pobierz tkankę piersi od pacjentek poddawanych profilaktycznej mastektomii po zatwierdzeniu protokołu przez instytucjonalną komisję bioetyczną (IRB). Uzyskaj świadomą zgodę i pobierz tkanki zgodnie z wytycznymi etycznymi i klinicznymi.
2. Sekcjonowanie materiału z mastektomii.
   1. Niezwłocznie po mastektomii przeprowadź badanie makroskopowe i rozpocznij przetwarzanie materiału. Czynność ta jest wykonywana przez patologa piersi. Schemat ilustrujący strategię sekcjonowania materiału przedstawiono na Rysunku 1.
   2. Przed sekcjonowaniem zorientuj i zaznacz tuszem nienaruszony materiał z mastektomii zgodnie ze zstandardizowanym schematem kolorystycznym patomorfologicznym: czerwony (górny), pomarańczowy (dolny), zielony (przedni) i czarny (tylny).
   3. Użyj ostrza skalpela patologicznego nr 20, aby podzielić materiał na sagittalne plastry o grubości około 2 cm, zachowując jego naturalną orientację anatomiczną. Następnie wykorzystaj zachowane oznaczenia tuszem, aby zachować orientację anatomiczną plastra tkanki podczas późniejszej manipulacji i mikrodysekcji.
   4. Do mikrochirurgicznej dysekcji wykorzystaj pojedynczy reprezentatywny plaster tkanki obwodowej dostarczony przez patologa piersi, ponieważ plastry centralne zawierające brodawkę lub jej część są zazwyczaj zachowywane do rutynowej oceny kliniczno-patologicznej.
3. Przeniesienie i przechowywanie tkanki piersi.
   1. Zawiń każdy plaster tkanki w nawilżony solą fizjologiczną ręcznik papierowy i szczelnie zamknij go w plastikowym worku na odpady biologiczne. Przenieś zawinięty plaster do instytucjonalnego banku tkanek (ITB), gdzie są one przechowywane w temperaturze 4 °C do czasu przeprowadzenia mikrochirurgicznej dysekcji.
      UWAGA: Materiały nie są mrożone ani rozmrażane przed dysekcją. Czas od mastektomii do przechowywania w lodówce wynosi zazwyczaj od 2–3 h. Mikrochirurgiczna dysekcja jest zazwyczaj wykonywana w ciągu 6–24 h po mastektomii. Wpływ czasu przechowywania na jakość tkanki nie został formalnie oceniony w niniejszym badaniu.

2. Przygotowanie zestawu do mikrosurgicalii

1. Ustawienie mikroskopu.
   1. Ustaw mikroskop chirurgiczny i ustaw powiększenie od 5× do 10×, aby zapewnić optymalną wizualizację struktur tkankowych dla precyzyjnej dyssekcji mikrosurgicznej. Użyj adaptera, aby podłączyć smartfon do mikroskopu (Rysunek 2) i upewnij się, że pole widzenia jest odpowiednio wyrównane.
      UWAGA: Konfiguracja ze smartfonem zapewnia wystarczającą jakość obrazu do wizualizacji, dokumentacji i nagrywania wideo z dyssekcji. Alternatywnie, jeśli jest dostępny, można użyć mikroskopu operacyjnego wyposażonego w zintegrowaną kamerę.
2. Przygotowanie narzędzi do dyssekcji.
   1. Ułóż wszystkie narzędzia do dyssekcji, w tym pęsety i nożyczki, na platformie do dyssekcji, aby zapewnić do nich łatwy dostęp podczas procedury.
3. Przygotowanie próżni i roztworu.
   1. Użyj systemu próżniowego wyposażonego w 3-mm końcówkę ssącą Frazier, aby wspomóc usuwanie tkanek podczas dyssekcji. Ustaw ciśnienie próżni w zakresie od 180 mmHg do 200 mmHg.
   2. Użyj soli fizjologicznej, aby utrzymać nawilżenie plastrów tkankowych i zapobiec ich wysychaniu podczas całej procedury.
      UWAGA: Gdy wymagane jest silniejsze ssanie, tymczasowo zakryj kciukiem otwór odpowietrzający końcówki ssącej Frazier, aby zwiększyć siłę ssania. Stosuj ssanie delikatnie w obrębie tkanki tłuszczowej po obu stronach więzadła, usuwając tylko tyle tkanki tłuszczowej, ile jest konieczne do odsłonięcia więzadła. Unikaj bezpośredniego ssania więzadła lub struktur powięziowych. Miej pod ręką dodatkową sól fizjologiczną do przepłukiwania końcówki ssącej w przypadku jej zablokowania lub osłabienia siły ssania. Zapewnia to ciągłość ssania i zapobiega przerwom podczas dyssekcji.

3. Proces sekcji

UWAGA: Świeżą tkankę piersi człowieka należy obchodzić zgodnie z instytucjonalnymi procedurami bezpieczeństwa biologicznego. Podczas manipulacji z próbkami i sekcji mikrosurgicalnej należy przez cały czas nosić jednorazowe rękawiczki, fartuch laboratoryjny oraz maskę chirurgiczną. Materiał odessany należy zbierać za pomocą instytucjonalnego ściennego systemu ssącego, używając jednorazowego kanistra do zbierania aspiratu wyposażonego w mechanizm zabezpieczający przed przepełnieniem, aby zapobiec przypadkowemu przedostaniu się płynów i zanieczyszczeń z ssania do ściennego systemu próżniowego. Ostre narzędzia, próbki tkanek, materiał odessany oraz inne materiały biologicznie niebezpieczne należy utylizować zgodnie z instytucjonalnymi procedurami bezpieczeństwa biologicznego.

1. Potwierdzenie orientacji tkanki.
   1. Należy postępować zgodnie z orientacją wskazaną przez patomorfologa (Rycina 3).
   2. Przed sekcją mikroskopową rutynowo ustawić plaster tkanki tak, aby powierzchnia tylna (zaznaczona czarnym tuszem) była skierowana w stronę operatora, a powierzchnia skóry w stronę asystenta.
      UWAGA: Ta zestandaryzowana orientacja sprawia, że powięź piersiowa znajduje się najbliżej operatora i umożliwia systematyczną identyfikację DLSF, więzadeł Coopera oraz SLSF w stałej sekwencji anatomicznej podczas sekcji.
   3. Ponownie sprawdzić orientację przy niskim powiększeniu, identyfikując kluczowe punkty orientacyjne, takie jak naskórek, kora skóry, tkanka podskórna i powięź piersiowa.
2. Identyfikacja powierzchownego systemu powięziowego.
   1. Zlokalizować i zaobserwować powierzchowny system powięziowy, zwracając uwagę na sposób jego połączenia ze skórą oraz integrację z podskórną tkanką tłuszczową i głębszymi warstwami.
   2. Zlokalizować powierzchowną warstwę powięzi powierzchownej (SLSF):
      1. Zidentyfikować warstwę SLSF, która zazwyczaj przejawia się jako wyraźna, cienka, nieco przezroczysta warstwa powięziowa pod skórą i podskórną tkanką tłuszczową.
      2. Przy powiększeniu 5×–10× wygląda ona jak w miarę ciągła błona liniowa biegnąca równolegle do skóry właściwej, co odróżnia ją od otaczającej tkanki tłuszczowej. W powięzi często występuje przemieszczający się przez nią lobulus tłuszczowy, który tworzy w niej „otwór”. Należy uważnie podążać wzdłuż tej płaszczyzny podczas sekcji, aby potwierdzić tożsamość powięzi i zwizualizować jej przyczepy do otaczających struktur (Rycina 4A,A’).
   3. Zlokalizować głęboką warstwę powięzi powierzchownej (DLSF):
      1. Zidentyfikować DLSF jako nieco przezroczystą warstwę powięziową położoną bezpośrednio powierzchownie względem powięzi piersiowej i rozciągającą się poprzecznie w poprzek ściany klatki piersiowej. Biegnie ona równolegle do powięzi piersiowej i tworzy ciągłą płaszczyznę powięziową podczas delikatnej sekcji.
      2. Uważnie śledzić tę strukturę podczas sekcji, aby potwierdzić tożsamość powięzi i zwizualizować sąsiadujące struktury anatomiczne (Rycina 5A,A’).
         UWAGA: DLSF leży blisko powięzi piersiowej i w niektórych preparatach może nie być łatwo rozróżnialna. W porównaniu z warstwą powierzchowną, warstwa głęboka jest trudniejsza do zidentyfikowania i zazwyczaj wymaga więcej czasu oraz starannej sekcji w celu jej zlokalizowania i potwierdzenia. Jeśli nie można z pewnością zidentyfikować oczekiwanej ciągłej płaszczyzny powięziowej, należy powrócić do niskiego powiększenia, aby ponownie zlokalizować płaszczyznę powięzi przed kontynuowaniem sekcji.
3. Śledzenie więzadeł Coopera i sekcja kieszonek tłuszczowych.
   1. Rozpoznać więzadła Coopera jako gładkie, przezroczyste pęczki włókien, zazwyczaj o grubości mniejszej niż 1 mm, przebiegające w przybliżeniu prostopadle do skóry właściwej, SLSF, DLSF i powięzi piersiowej. Pozostają one ściśle przyległe do otaczających lobuli tłuszczowych i przewodów piersiowych. Należy stale śledzić więzadła podczas delikatnej trakcji.
   2. (Wyjątek) Sekcja więzadeł Coopera może być niewykonalna w preparatach z gęstą tkanką gruczołową. Należy starannie zidentyfikować potencjalną strukturę więzadłową i śledzić ją zarówno w kierunku powierzchownym, jak i głębokim, zachowując jej relacje z otaczającymi tkankami.
      1. Udokumentować zaobserwowany przebieg anatomiczny, w tym informację, czy więzadło kończy się, rozgałęzia, łączy z sąsiednimi strukturami powięziowymi lub zostaje przerwane podczas sekcji.
      2. Manipulować tkankami więzadłowymi delikatnie za pomocą mikropincety, aby zapobiec uszkodzeniu powięzi. Więzadła Coopera składają się z włókien kolagenowych zorientowanych głównie w jednym kierunku, podczas gdy zwykłe przegrody włókniste zawierają pęczki włókien kolagenowych ułożone w wielu kierunkach.
   3. W miarę postępu sekcji naciąć osłonę więzadłową sąsiednich kieszonek tłuszczowych, aby odsłonić tkankę tłuszczową do sekcji.
      1. W przypadku preparatów ciętych z odsłoniętą tkanką tłuszczową, delikatnie odessać tkankę tłuszczową po obu stronach docelowego więzadła, usuwając tylko tyle tkanki, ile jest konieczne do odsłonięcia krawędzi więzadła, aby ułatwić jego mikrochirurgiczną sekcję (za pomocą nożyczek). Należy unikać bezpośredniego odsysania więzadła lub struktur powięziowych. Tkanka tłuszczowa jest zorganizowana w lobule, które pozostają przyległe do otaczających więzadeł Coopera.
      2. Ostrożnie usunąć tkankę tłuszczową, aby odsłonić rusztowanie więzadłowe i ułatwić wizualizację zależności anatomicznych między więzadłami Coopera, powierzchownym systemem powięziowym a otaczającą tkanką tłuszczową (Rycina 6).
   4. Utrzymanie nawilżenia poprzez irygację solą fizjologiczną.
      1. Przez cały czas trwania procedury stosować irygację solą fizjologiczną, aby zapobiec wysychaniu tkanek.
      2. Wykonywać irygację w razie potrzeby, kierując się wyglądem tkanki, a nie wcześniej określonym tempem przepływu lub całkowitą objętością.
      3. Regulować odsysanie w zależności od potrzeb, aby utrzymać pole sekcji wolne od nadmiaru płynu i zanieczyszczeń, zapewniając nieprzerwaną obserwację i precyzyjną sekcję każdego więzadła.

4. Dokumentacja wideo

1. Nagrać całą sekcję.
   1. Użyć wbudowanego systemu kamer mikroskopu, aby w czasie rzeczywistym zarejestrować cały proces sekcji do późniejszego odniesienia i przeglądu, zapewniając, że żaden etap nie został pominięty. Sekcję przeprowadzić przy powiększeniu optycznym 5×–10× przy użyciu mikroskopu operacyjnego.
2. Skupić się na kluczowych strukturach anatomicznych.
   1. Podczas sekcji i nagrywania stopniowo zwiększać powiększenie na krytycznych strukturach, w tym na więzadłach Coopera i ich relacjach strukturalnych z powierzchownym systemem powięziowym, aby uzyskać szczegółowe widoki podkreślające ich powiązania z otaczającymi tkankami.
3. Opisać znaleziska.
   1. Podczas sekcji nagrywać narrację głosową. Po uzyskaniu materiału wideo przejrzeć nagrania obrazu i dźwięku, aby dodać adnotacje tekstowe w fazie postprodukcji.
      UWAGA: Adnotacje te podkreślają kluczowe struktury anatomiczne, kroki proceduralne oraz istotne obserwacje, co zwiększa wartość edukacyjną i przejrzystość końcowego filmu.

Wyniki

W ciągu 1 roku przeprowadzono mikrochirurgiczne preparowanie 24 próbek po jednostronnej mastektomii profilaktycznej, pobranych od 24 pacjentek. Widoczność poszczególnych struktur powięziowych i więzadłowych różniła się między próbkami; dlatego przedstawione tutaj reprezentatywne obrazy zostały wybrane w celu zilustrowania protokołu, wyglądu anatomicznego struktur powięziowych i więzadłowych oraz zaobserwowanych relacji anatomicznych między więzadłami Coopera, DLSF, SLSF a otaczającą tkanką tłuszczową. Podsumowanie reprez...

Dyskusja

Proces sekcji opisany w niniejszym badaniu podkreśla kilka krytycznych kroków niezbędnych do uzyskania optymalnej wizualizacji więzadeł Coopera oraz powierzchownego systemu powięziowego. Prawidłowe cięcie strzałkowe tkanki piersi na plastry o grubości 2 cm pod nadzorem patologa jest kluczowe dla zachowania orientacji anatomicznej i integralności badanych struktur. Ponadto zastosowanie mikroskopu chirurgicznego z powiększeniem 5×–10× zapewnia precyzyjną sekcję i obserwację delikatnych struktur. Płukanie plastrów tkanki so...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
0,9% roztwór NaCl	Zastosowanie ogólne	N/A	Stosowany do irygacji tkanek i okresowego płukania końcówki ssaka Fraziera podczas dysekcji.
Adapter (do smartfona i mikroskopu)	GOSKY	Standard	Adapter do smartfona używany do przymocowania kamery do mikroskopu operacyjnego.
Kamera	Apple	iPhone SE (2nd generation)	Używana do nagrywania wideo przez mikroskop operacyjny.
Barwnik do znakowania tkanek CDI	Cancer Diagnostics, Inc.	#0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6	Używany do znakowania nienaruszonego preparatu z mastektomii przed jego pocięciem w celu orientacji (czerwony = górny, pomarańczowy = dolny, zielony = przedni, czarny = tylny).
Pinceta	Precision Medical Devices	N/A	Stosowana do mikrosurgicalnej manipulacji tkankami.
Końcówka ssaka Fraziera	Integra Miltex	Model nieokreślony	Instrument w postaci 3-mm końcówki ssaka Fraziera, używany do odsysania tkanek podczas dysekcji.
Szpitalny system ssący	N/A	N/A	Szpitalny system odsysania ściennego podłączony do źródła próżni w sali operacyjnej.
Mikronożyczki	Precision Medical Devices	S1059 1575	Używane do precyzyjnej mikrosurgicalnej dysekcji tkanek.
Ostrze skalpela nr 20	Swann-Morton	Przykład	Używane do wstępnego przycinania preparatu.
Nierozpuszczalna nić chirurgiczna (jedwabna)	Ethicon	Mersilk 4-0	Używana do znakowania struktur anatomicznych na potrzeby dokumentacji fotograficznej i wideo.
Rękojeść skalpela	Ogólne zaopatrzenie chirurgiczne	N/A	Kompatybilna z ostrzem skalpela nr 20.
Mikroskop chirurgiczny	Med Link	Z80	Mikroskop operacyjny używany do mikrosurgicalnej dysekcji
Szalki do hodowli tkanek	Corning	430167	Używane do przechowywania soli fizjologicznej do okresowego płukania końcówki ssaka Fraziera.