Niniejsze retrospektywne badanie kohortowe ocenia skuteczność formuły Zhuyang-Huazheng w kontroli krwawienia przedoperacyjnego u kobiet z abnormalnymi krwawieniami z macicy związany z polipami endometrium oraz analizuje profile biomarkerów Ki-67/p53 w polipach w korelacji z wynikami leczenia.
Artykuł badawczy
Formuła Zhuyang-Huazheng w przedoperacyjnej kontroli krwawienia w nieprawidłowych krwawieniach macicznych związanych z polipami błony śluzowej macicy: retrospektywne badanie kohortowe
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Polipy błony śluzowej macicy (EP) są częstą strukturalną przyczyną nieprawidłowych krwawień macicznych (AUB) u kobiet przed menopauzą, a krótkoterminowa kontrola krwawienia przed polipektomią histeroskopową ma istotne znaczenie kliniczne. W tym retrospektywnym badaniu kohortowym w jednym ośrodku oceniono przedoperacyjne wyniki kontroli krwawienia związane z zastosowaniem receptury Zhuyang-Huazheng (ZHF) – opracowanego w szpitalu schematu tradycyjnej medycyny chińskiej – w porównaniu z kwasem traneksamowym (TXA), a także zbadano profile ekspresji Ki-67/p53 w tkance polipa. Do badania włączono łącznie 181 kobiet przed menopauzą z AUB związanym z EP, leczonych między styczniem 2022 a grudniem 2024 roku; 87 pacjentek otrzymało ZHF, a 94 otrzymało TXA. Głównym punktem końcowym była zmiana wyniku w obrazowej skali oceny utraty krwi (PBAC). Drugorzędne wyniki obejmowały odsetek osób odpowiadających na leczenie w skali PBAC, poprawę poziomu hemoglobiny, czas do osiągnięcia stabilności klinicznej (TtCS), zdarzenia niepożądane oraz ekspresję Ki-67/p53 w polipach i sąsiadujących tkankach błony śluzowej macicy.
Charakterystyka wyjściowa była porównywalna pomiędzy grupami. Wyniki PBAC uległy znacznemu obniżeniu w obu grupach: z 210,70 ± 56,60 do 93,03 ± 27,56 w przypadku ZHF oraz z 221,04 ± 54,27 do 92,85 ± 29,56 w przypadku TXA. Bezwzględna redukcja wyniku PBAC była istotnie większa przy zastosowaniu TXA niż ZHF (128,19 ± 34,11 vs 117,67 ± 35,99; P = 0,045). Nie zaobserwowano istotnych różnic międzygrupowych w odsetku odpowiedzi na leczenie PBAC, przyroście hemoglobiny, TtCS ani w częstości występowania zdarzeń niepożądanych; nie wystąpiły żadne poważne zdarzenia niepożądane. Wskaźniki Ki-67 oraz wyniki H-score dla p53 w sąsiednim endometrium były podobne w obu grupach, natomiast tkanka polipa w grupie ZHF wykazała niższe wskaźniki Ki-67 i wyniki H-score dla p53. Wyższe stosunki biomarkerów w polipie do tkanek sąsiednich wiązały się z większym nasileniem krwawień i dłuższym TtCS. Zastosowanie ZHF wiązało się z krótkotrwałą poprawą krwawień przedoperacyjnych u kobiet z AUB związanym z EP, choć TXA spowodowało istotnie większą redukcję wyniku PBAC. Kilka wtórnych wyników klinicznych nie różniło się istotnie między grupami. Niższe wskaźniki Ki-67 i wyniki H-score dla p53 w tkance polipa zaobserwowane w grupie ZHF są wynikami eksploracyjnymi i nie powinny być interpretowane jako dowód na indukowaną leczeniem modyfikację biologiczną.
Wprowadzenie
Polipy błony śluzowej macicy (EPs) to łagodne rozrosty gruczołów i zrębu endometrium, które wystają do światła macicy i najczęściej objawiają się nieprawidłowymi krwawieniami z macicy (AUB). Współczesne przeglądy i wytyczne wskazują, że AUB jest najczęstszym objawem polipów endometrium, występującym u około dwóch trzecich kobiet z tą schorzeniem1. AUB pogarsza powiązaną ze zdrowiem jakość życia i często prowadzi do anemii z niedoboru żelaza oraz częstego korzystania z opieki zdrowotnej, co podkreśla potrzebę skutecznego opanowania objawów przed wprowadzeniem ostatecznego leczenia2.
W przypadku objawowych EP standardem leczenia jest polipektomia histeroskopowa, ponieważ usuwa ona strukturalne źródło krwawienia, umożliwiając jednocześnie badanie histopatologiczne3. Ponieważ nieprawidłowe krwawienia maciczne spowodowane strukturalną zmianą wewnątrzmaciczną mogą współistnieć z przednowotworową lub nowotworową patologią błony śluzowej macicy, odpowiednia ocena diagnostyczna pozostaje niezbędna przed i w trakcie opieki przedoperacyjnej. Ocena kliniczna i transvaginalna ultrasonografia, wraz z oceną histeroskopową w razie wskazań, są istotne dla charakterystyki zmiany podstawowej, natomiast badanie histopatologiczne pozostaje konieczne do postawienia ostatecznej diagnozy. Krótkoterminowa farmakologiczna kontrola krwawień powinna być zatem traktowana jako leczenie pomostowe i nie powinna opóźniać ani zastępować odpowiedniego badania patologii błony śluzowej macicy. Jednakże wiele pacjentek nadal doświadcza AUB w czasie prowadzenia badań lub oczekiwania na zabieg. Wytyczne NICE NG88 zalecają zatem krótkoterminową kontrolę farmakologiczną w tym odstępie czasu — w szczególności oferowanie kwasu traneksamowego (TXA) i/lub NLPZ4. TXA zmniejsza utratę krwi menstruacyjnej o około 26%–60% i jest zazwyczaj dobrze tolerowany, choć zalecana jest ostrożność u pacjentek z ryzykiem zakrzepowo-zatorowym.
Z uwagi na krótki czas utrzymywania się efektu oraz potencjalne ryzyko związane z konwencjonalnymi środkami, podejścia komplementarne mogą przynieść korzyści w okresie przedoperacyjnym. Preparaty tradycyjnej medycyny chińskiej (TCM), które „aktywują krew i rozpuszczają zastojy”, są od dawna stosowane w praktyce klinicznej w leczeniu krwawień i bólu w schorzeniach ginekologicznych. Dane obserwacyjne z Tajwanu sugerują, że kobiety z dysfunkcyjnymi krwawieniami macicy (kategoria AUB o charakterze niestrukturalnym) często korzystają z TCM, a w niektórych analizach komplementarna chińska medycyna ziołowa była powiązana z niższym wskaźnikiem późniejszych interwencji chirurgicznych, choć wysokiej jakości dowody z badań randomizowanych pozostają rzadkie5. Wcześniejszy przegląd systematyczny wskazał również na potencjalne korzyści z zastosowania chińskiej medycyny ziołowej w dysfunkcyjnych krwawieniach macicy, podkreślając jednocześnie heterogeniczność i ograniczenia metodologiczne6,7. Sygnały te uzasadniają badanie zestandaryzowanych, dobrze opisanych receptur jako uzupełniających opcji przedoperacyjnych w celu łagodzenia objawów.
Poza kontrolą objawową, eksploracyjna ocena profili biomarkerów tkankowych może zapewnić dodatkowy kontekst biologiczny dla cech klinicznych obserwowanych podczas opieki przedoperacyjnej. Ki-67 jest kanonicznym markerem proliferacji komórkowej w tkankach endometrium8, natomiast p53 jest białkiem supresorowym guza, którego ekspresja immunohistochemiczna jest zależna od kontekstu i może odzwierciedlać zmiany w regulacji cyklu komórkowego9. Ocena Ki-67 i p53 w wyciętym materiale polipa może zatem pomóc w charakterystyce wzorców biomarkerów tkankowych związanych z fenotypem klinicznym, bez sugerowania, że jakiekolwiek różnice między grupami były spowodowane leczeniem10. W oparciu o te rozważania, niniejsze retrospektywne badanie kohortowe w jednym ośrodku miało na celu ocenę krótkoterminowych wyników krwawień przedoperacyjnych związanych ze standaryzowanym preparatem TCM opracowanym w szpitalu — formułą Zhuyang-Huazheng — u kobiet z EPs oczekujących na polipektomię histeroskopową, oraz zbadanie, czy profile ekspresji Ki-67 i p53 w wyciętej tkance polipa różniły się między grupą ZHF a grupą TXA.
Protokół
Protokół badania został przeanalizowany i zatwierdzony przez Komisję Etyczną Szpitala Zintegrowanej Tradycyjnej Medycyny Chińskiej i Medycyny Zachodniej w Cangzhou w prowincji Hebei (numer zatwierdzenia CZX2023-KY-164) i był przeprowadzany zgodnie z Deklaracją Helsińską. Ta sama komisja odstąpiła od wymogu uzyskania pisemnej świadomej zgody ze względu na retrospektywny charakter badania oraz wykorzystanie w pełni zanonimizowanych danych.
Projekt i warunki badania
Było to retrospektywne porównawcze badanie kohortowe przeprowadzone w Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine w okresie od stycznia 2022 do grudnia 2024 roku. Celem badania była ocena klinicznych wyników hemostatycznych, eksploracyjnych profili biomarkerów tkankowych oraz bezpieczeństwa stosowania ZHF w porównaniu z TXA u kobiet przed menopauzą z krwawieniami macicznymi (AUB) wtórnymi do wielokrotnych polipów endometrialnych (EPs).
Wybór pacjentek
Kryteria kwalifikacji obejmowały kobiety w wieku 25–50 lat, u których przeprowadzono badanie histeroskopowe i następującą po nim histeroskopową polipektomię, z potwierdzeniem histopatologicznym łagodnych polipów endometrum. Ostateczne włączenie do badania wymagało potwierdzenia histopatologicznego łagodnych EP, co pozwoliło na wykluczenie z kohorty analitycznej zmian z hiperplazją, atypią lub nowotworowością.
Kryteria włączenia były następujące: regularne cykle menstruacyjne przed wystąpieniem AUB; potwierdzona w badaniu USG lub histeroskopii diagnoza EPs; wystąpienie nieprawidłowych krwawień z macicy przypisywanych polipom endometrium (AUB-P), utrzymujących się przez co najmniej dwa cykle; oraz dostępność pełnych danych klinicznych, laboratoryjnych i wyników obserwacji do analizy. Kryteriami wykluczenia były: obecność mięśniaków macicy ≥3 cm, adenomioza lub zrosty wewnątrzmaciczne; ciąża, okres laktacji lub stan okołomenopauzalny; stosowanie terapii hormonalnej, wkładek wewnątrzmacicznych lub leków przeciwzakrzepowych w ciągu poprzednich 3 miesięcy; wcześniejsze lub obecne histopatologiczne potwierdzenie hiperplazji endometrium z atypią, atypowych zmian endometrium lub nowotworu złośliwego; oraz niepełna dokumentacja medyczna lub okres obserwacji krótszy niż jeden cykl leczenia. Po zastosowaniu tych kryteriów do badania włączono łącznie 181 pacjentek: 87 otrzymało ZHF, a 94 otrzymało TXA.
Protokoły leczenia
Pacjentki zostały podzielone na grupy terapeutyczne zgodnie z schematem leczenia przepisanym w ramach rutynowej opieki ambulatoryjnej przed polipektomią histeroskopową. Wybór metody leczenia był podyktowany rutynową praktyką kliniczną, a nie protokołem badania, i nie był randomizowany.
W grupie ZHF pacjenci otrzymywali standaryzowaną, przygotowaną w szpitalu formułę Zhuyang-Huazheng, opracowaną i wydaną przez aptekę medycyny tradycyjnej chińskiej w Szpitalu Zintegrowanej Medycyny Tradycyjnej Chińskiej i Zachodniej w Hebei Cangzhou. Skład formuły pozostawał stały przez cały okres badania i nie był modyfikowany indywidualnie w zależności od objawów pacjenta. Każda dzienna dawka składała się z: Bupleuri Radix (Chaihu; Bupleurum chinense DC., korzeń), 10 g; Curcumae Rhizoma (Ezhu; Curcuma phaeocaulis Valeton, kłącze), 10 g; Paeoniae Radix Alba (Baishao; Paeonia lactiflora Pall., korzeń), 15 g; Sparganii Rhizoma (Sanleng; Sparganium stoloniferum Buch.-Ham., bulwa), 10 g; Astragali Radix (Huangqi; Astragalus membranaceus [Fisch.] Bunge, korzeń), 20 g oraz Agrimoniae Herba (Xianhecao; Agrimonia pilosa Ledeb., część nadziemna), 30 g. Szczegółowy skład, źródła botaniczne, części lecznicze i ilości składników formuły zostały podsumowane w Tabeli uzupełniającej 1.
Wszystkie surowce roślinne uzyskano z apteki szpitalnej i poddano rutynowej kontroli tożsamości oraz jakości zgodnie z obowiązującymi standardami instytucjonalnymi oraz Farmakopeą Chińskiej Republiki Ludowej. Dla każdej dziennej recepty surowce roślinne zmieszano, namaczano w około 800 mL oczyszczonej wody przez 30 min, a następnie dwukrotnie odwarzano zgodnie ze zstandaryzowaną procedurą przygotowania odwarów w aptece szpitalnej. Pierwszą ekstrakcję przeprowadzano przez 30 min po zagotowaniu, po czym następowała druga ekstrakcja z około 600 mL wody przez 25 min. Oba ekstrakty wodne przefiltrowano, połączono i zagęszczono do objętości końcowej około 400 mL. Otrzymany odwar podzielono na dwa szczelne opakowania jednodawkowe po 200 mL i przechowywano w warunkach chłodniczych (2–8 °C) do momentu wydania. Pacjenci zostali poinstruowani, aby podgrzać odwar przed podaniem i przyjmować 200 mL doustnie dwa razy dziennie, rano i wieczorem po posiłkach, przez 15 kolejnych dni w cyklu leczenia przedoperacyjnego.
Skład, procedura przygotowania, dawka oraz schemat leczenia zostały opisane wystarczająco szczegółowo, aby umożliwić powtórzenie badania zgodnie z przyjętymi zaleceniami dotyczącymi precyzyjnego raportowania interwencji z użyciem chińskich leków ziołowych11.
W grupie TXA pacjentki otrzymywały tabletki kwasu traneksamowego w dawce 500 mg trzy razy dziennie przez 5 kolejnych dni w trakcie odpowiedniego cyklu leczenia przedoperacyjnego. Obie grupy otrzymały zalecenie zachowania normalnej diety i nawyków wysiłkowych oraz unikania jednoczesnego stosowania hormonów lub leków przeciwkrwotocznych. Następnie u wszystkich pacjentek doświadczeni ginekolodzy przeprowadzili resekcję polipa metodą histeroskopową z wykorzystaniem standardowych technik elektrowchirurgicznych. Polipektomię histeroskopową planowano preferencyjnie po ustaniu krwawienia menstruacyjnego i w wczesnej fazie proliferacyjnej, o ile było to klinicznie możliwe. Jednakże, ponieważ leczenie i operacje były realizowane w ramach rutynowej praktyki klinicznej, termin zabiegów nie był ściśle zestandaryzowany pod kątem identycznej fazy cyklu miesiączkowego u wszystkich pacjentek.
Oceny kliniczne i laboratoryjne
Charakterystyka wyjściowa:
Z dokumentacji medycznej wyodrębniono parametry demograficzne i kliniczne, w tym wiek, wskaźnik masy ciała (BMI), długość cyklu menstruacyjnego oraz parzystość. W wczesnej fazie proliferacyjnej wykonano transvaginalną ultrasonografię w celu pomiaru grubości endometrium oraz wielkości polipa. Liczbę zmian odnotowano jako pojedynczą lub mnogą.
Punkty końcowe skuteczności:
Podstawowym punktem końcowym skuteczności była zmiana utraty krwi menstruacyjnej oceniana za pomocą obrazowej skali oceny utraty krwi (Pictorial Blood Loss Assessment Chart – PBAC). Wyniki PBAC porównywano pomiędzy cyklem przed rozpoczęciem leczenia (C–2) a cyklem bezpośrednio poprzedzającym polipektomię histeroskopową (C–1).
Drugie punkty końcowe:
Stężenie hemoglobiny (g/dL) przed i po leczeniu;
Odsetek osób odpowiadających na leczenie PBAC, zdefiniowany jako redukcja PBAC o ≥50% względem wartości wyjściowej;
Czas do stabilizacji klinicznej (TtCS), zdefiniowany jako liczba dni wymaganych do ustąpienia lub normalizacji krwawień z macicy w cyklu leczniczym.
Ocena histopatologiczna i analiza biomarkerów:
Próbki endometrium pobrano zarówno z tkanki polipa, jak i z przyległego prawidłowego endometrium podczas zabiegu histeroskopowego. Przyległe endometrium zdefiniowano jako niepolipowatą tkankę błony śluzowej macicy pobraną od tej samej pacjentki podczas tej samej procedury histeroskopowej, która była histologicznie odróżnialna od ciała polipa oraz bezpośredniej strefy przejścia między polipem a endometrium. Do oceny porównawczej włączono wyłącznie morfologicznie ocenialną tkankę endometrium z zachowaną architekturą gruczołową i zrębową. Próbki utrwalono w 10% neutralnie buforowanej formalinie, zatopiono w parafinie i pocięto na skrawki o grubości 4 µm.
Immunohistochemię (IHC) wykonano przy użyciu przeciwciał monoklonalnych przeciwko Ki-67 (klon MIB-1, 1:200) oraz p53 (klon DO-7, 1:100). Preparaty inkubowano przez noc w temperaturze 4 °C, wizualizowano przy użyciu chromogenu DAB i barwiono kontrastowo hematoksyliną. Oba testy przeciwciał zostały zwalidowane do rutynowego użytku diagnostycznego w instytucjonalnym laboratorium patomorfologicznym zgodnie z ustalonymi procedurami laboratoryjnymi. W każdej serii barwień uwzględniono odpowiednie sekcje kontroli pozytywnej, a dostępne wewnętrzne barwienie pozytywne rutynowo przeglądano jako dodatkowy środek kontroli jakości w celu potwierdzenia prawidłowego przebiegu barwienia. Oceniano również preparaty kontrolne negatywne, przetworzone bez przeciwciał pierwszorzędowych, zgodnie z rutynowym protokołem laboratoryjnym. Za technicznie poprawne i włączone do oceny ilościowej uznano jedynie te serie barwień, które wykazały oczekiwane wyniki kontrolne.
Przed oceną ilościową każdy preparat przeanalizowano przy małym powiększeniu w celu zidentyfikowania reprezentatywnych i dobrze zachowanych obszarów nabłonkowych. Następnie z tych obszarów kwalifikujących się do oceny wybrano pięć niezakładających się pól widzenia przy dużym powiększeniu do analizy ilościowej. Wybór pól nie opierał się na obszarach wykazujących najwyższą intensywność barwienia. Z oceny ilościowej wykluczono obszary z wyraźnym stanem zapalnym, rozległym krwotokiem, rozpadem lub fragmentacją tkanki, artefaktami ucisku lub w innym przypadku niewystarczającym stopniem zachowania tkanki. Wszystkie preparaty immunohistochemiczne zostały ocenione niezależnie przez dwóch patomorfologów, którzy nie znali informacji o grupach terapeutycznych. Każdy patomorfolog niezależnie ocenił pięć wybranych pól widzenia przy dużym powiększeniu i zapisał indeks Ki-67 oraz H-score p53, nie mając dostępu do oceny drugiego specjalisty. Po zakończeniu niezależnej oceny przypadki z rozbieżnymi wynikami zostały przeanalizowane wspólnie, a ostateczne wartości wykorzystane do analizy ustalono na drodze konsensusu.
Wskaźnik Ki-67 (%) obliczono jako średni procent dodatnio zabarwionych jąder wśród ≥500 komórek nabłonkowych. Ekspresję p53 określono za pomocą metody H-score w zakresie od 0 do 300 (intensywność × procent dodatnich jąder). Zgodnie z powyższym, wartość H-score dla p53 traktowano jako eksploracyjny ciągły pomiar ekspresji immunohistochemicznej, a nie jako formalną klasyfikację statusu p53 opartą na wzorcach. Stosunki ekspresji polip do tkanki sąsiadującej dla Ki-67 i p53 obliczono jako eksploracyjne miary względne ekspresji immunohistochemicznej pomiędzy sparowanymi przedziałami tkankowymi.
Ocena bezpieczeństwa:
Zdarzenia niepożądane (AEs) zbierano retrospektywnie z kart ambulatoryjnych oraz dzienników telefonicznych obserwacji. Oceniare parametry obejmowały reakcje żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, dyskomfort brzuszny), podwyższone stężenie enzymów wątrobowych, nieprawidłowości w funkcji nerek (szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej <60 mL/min/1.73 m2) oraz objawy alergiczne. Złożony punkt końcowy bezpieczeństwa niezwiązany z przewodem pokarmowym zdefiniowano wcześniej jako wystąpienie nieprawidłowości funkcji wątroby, nieprawidłowości funkcji nerek, objawów alergicznych lub jakiegokolwiek poważnego zdarzenia niepożądanego (SAE).
Analiza Kaplana-Meiera czasu do uzyskania klinicznej stabilności hemostatycznej:
Krzywe skumulowanego prawdopodobieństwa wyznaczone metodą Kaplana-Meiera sporządzono w celu wizualizacji przebiegu czasowego osiągnięcia klinicznej stabilności hemostatycznej po rozpoczęciu leczenia. Czas do uzyskania stabilności klinicznej zdefiniowano jako liczbę dni od rozpoczęcia leczenia do pierwszego udokumentowanego ustąpienia lub normalizacji krwawienia z macicy w trakcie cyklu terapeutycznego. Skumulowane profile stabilizacji w grupach ZHF i TXA porównano za pomocą testu log-rank.
Analiza statystyczna
Zmienne ciągłe poddano testowi normalności Shapiro-Wilka i przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe (SD). Porównania między grupami przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitneya, w zależności od rozkładu danych. Zmienne kategoryczne analizowano za pomocą testu χ2 lub dokładnego testu Fishera. Do porównań wewnątrzgrupowych przed i po interwencji zastosowano sparowane testy t. Metodę Kaplana-Meiera z testem log-rank wykorzystano do porównania skumulowanego prawdopodobieństwa osiągnięcia klinicznej stabilności hemostatycznej pomiędzy grupami terapeutycznymi. Analizy korelacji Spearmana przeprowadzono w celu oceny powiązań między stosunkiem biomarkerów w polipie do tkanek sąsiednich a klinicznymi parametrami związanymi z krwawieniem. Przeprowadzono również eksploracyjne jednoczynnikowe i wieloczynnikowe analizy regresji liniowej, przyjmując wyjściowy wynik PBAC oraz czas do osiągnięcia stabilności klinicznej (TtCS) jako ciągłe zmienne zależne. W modelu dla wyjściowego wyniku PBAC potencjalnymi współzmiennymi były: wiek, wskaźnik masy ciała, wyjściowy poziom hemoglobiny, wielkość polipa, obecność wielu polipów, grubość endometrium, stosunek Ki-67 w polipie do tkanek sąsiednich oraz stosunek p53 w polipie do tkanek sąsiednich. W modelu TtCS potencjalnymi współzmiennymi były: grupa terapeutyczna, wyjściowy wynik PBAC, wyjściowy poziom hemoglobiny, wielkość polipa, obecność wielu polipów, stosunek Ki-67 w polipie do tkanek sąsiednich oraz stosunek p53 w polipie do tkanek sąsiednich. Wszystkie analizy dotyczące ekspresji Ki-67 i p53, w tym porównania międzygrupowe, analizy korelacji i modele regresji, uznano za eksploracyjne i służące do generowania hipotez, a nie za potwierdzające. Wyniki regresji przedstawiono jako standaryzowane współczynniki beta z 95% przedziałami ufności (CIs). Obustronne P < 0,05 uznano za statystycznie istotne. Wszystkie analizy statystyczne wykonano przy użyciu oprogramowania R.
Wyniki
Charakterystyka wyjściowa włączonych pacjentek
Proces wyboru pacjentek przedstawiono w skrócie na Rysunku 1. Do badania włączono łącznie 181 kobiet przed menopauzą z AUB związanym z EP, z czego 87 otrzymało ZHF, a 94 otrzymały TXA. Demograficzne i kliniczne cechy wyjściowe podsumowano w Tabeli 1. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami w zakresie wieku (38,08 ± 5,05 vs. 39,00 ± 5,42 lat, P = 0,242), indeksu masy ciała (23,97 ± 3,16 vs. 23,70 ± 3,08 kg/m2, P = 0,565), wyjściowego wyniku PBAC w cyklu C–2 (210,70 ± 56,60 vs. 221,04 ± 54,27, P = 0,212), stężenia hemoglobiny (11,61 ± 0,83 vs. 11,54 ± 0,96 g/dL, P = 0,601), grubości błony śluzowej endometrium (9,39 ± 1,93 vs. 9,45 ± 1,98 mm, P = 0,836) lub wielkości polipa (1,31 ± 0,38 vs. 1,33 ± 0,43 cm, P = 0,713). Odsetek pacjentek z pojedynczymi w porównaniu z wieloma polipami był również porównywalny między grupami (72,4% vs. 63,8%, P = 0,731). Wyniki te wskazują, że zmierzone cechy wyjściowe były w szerokim zakresie porównywalne między dwiema grupami terapeutycznymi.
Główne punkty końcowe skuteczności
Aby ocenić krótkoterminową kontrolę krwawienia przedoperacyjnego, porównano redukcję utraty krwi menstruacyjnej, poprawę poziomu hemoglobiny, odsetek osób odpowiadających na leczenie wg skali PBAC oraz czas do osiągnięcia stabilności klinicznej pomiędzy dwiema grupami terapeutycznymi (Tabela 2, Rysunek 2). Oba schematy leczenia wiązały się z wyraźnym zmniejszeniem utraty krwi menstruacyjnej podczas opieki przedoperacyjnej. Średnie wyniki PBAC spadły z 210,7 ± 56,6 do 93,0 ± 27,6 w grupie ZHF oraz z 221,0 ± 54,3 do 92,9 ± 29,6 w grupie TXA (w obu grupach P < 0,001; Rysunek 2A). Bezwzględna redukcja wyniku PBAC była istotnie większa w grupie TXA niż w grupie ZHF (128,19 ± 34,11 vs. 117,67 ± 35,99, P = 0,045; Rysunek 2B). Jednak odsetek osób odpowiadających na leczenie wg PBAC, zdefiniowany jako redukcja o ≥50% względem wartości wyjściowej, był podobny między grupami (88,5% w grupie ZHF vs. 90,4% w grupie TXA, P = 0,858; Rysunek 2C). Stężenia hemoglobiny również istotnie wzrosły po leczeniu w obu grupach, z 11,61 ± 0,83 do 12,23 ± 0,85 g/dL w grupie ZHF oraz z 11,54 ± 0,96 do 12,13 ± 1,05 g/dL w grupie TXA (w obu grupach P < 0,001; Rysunek 2D). Wielkość przyrostu hemoglobiny nie różniła się istotnie między grupami (0,62 ± 0,30 vs. 0,59 ± 0,33 g/dL, P = 0,521; Rysunek 2E). W teście log-rank nie zaobserwowano statystycznie istotnej różnicy między grupami (P = 0,71), co jest zgodne z brakiem istotnej różnicy między grupami w TtCS przedstawionym na Rysunku 2F.
W celu dalszej wizualizacji dynamiki czasowej wczesnej stabilizacji krwawienia skonstruowano krzywe skumulowanego prawdopodobieństwa opracowane metodą Kaplana-Meiera (Rycina 3). Skumulowane prawdopodobieństwo osiągnięcia klinicznej stabilności hemostatycznej wzrastało stopniowo w okresie leczenia w obu grupach, przy czym profile stabilizacji w znacznym stopniu się pokrywały. Test log-rank nie wykazał statystycznie istotnych różnic między grupami (P = 0.665), co jest zgodne z porównywalnymi wartościami TtCS przedstawionymi na Rycinie 2F). Podsumowując, oba schematy leczenia wiązały się ze znaczną krótkoterminową poprawą wyników związanych z krwawieniem. Jednakże główny punkt końcowy przyniósł korzyść na rzecz TXA, która spowodowała istotnie większą bezwzględną redukcję wyniku PBAC, podczas gdy nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami w odsetku osób odpowiadających na leczenie w skali PBAC, przyroście hemoglobiny ani czasie do osiągnięcia stabilności klinicznej.
Eksploracyjna analiza biomarkerów tkankowych
Aby scharakteryzować profile biomarkerów tkankowych, oceniono ekspresję Ki-67 i p53 zarówno w tkance polipa, jak i w sąsiednim błonie endometrialnej (Rycina 4, Tabela 3). Wskaźnik Ki-67 oraz H-score p53 w sąsiedniej błonie endometrialnej były porównywalne pomiędzy grupami ZHF i TXA (Ki-67: 14,53 ± 5,20 vs 15,28 ± 5,84, P = 0,355; p53: 93,77 ± 22,13 vs 97,89 ± 24,08, P = 0,211). W przeciwieństwie do tego, tkanka polipa w grupie ZHF wykazała istotnie niższy wskaźnik Ki-67 (18,97 ± 5,46 vs 25,81 ± 5,67, P < 0,001) oraz H-score p53 (155,64 ± 40,51 vs 210,45 ± 44,19, P < 0,001) niż w grupie TXA. Spójnie z tymi wynikami, stosunki ekspresji Ki-67 i p53 w polipie do tkanek sąsiednich były oba istotnie niższe w grupie ZHF (odpowiednio 1,34 ± 0,32 vs 1,92 ± 0,37 oraz 1,61 ± 0,38 vs 2,15 ± 0,41; oba P < 0,001). Wyniki te opisują różnice międzygrupowe w ekspresji Ki-67 i p53 związanej z polipem, podczas gdy ekspresja w sąsiedniej błonie endometrialnej pozostała podobna pomiędzy grupami. Ponieważ biomarkery oceniano w wyciętym materiale tkankowym w pojedynczym punkcie czasowym po operacji, wyniki te uznano za obserwacje eksploracyjne, a nie za dowód biologicznych zmian wywołanych leczeniem.
Zależności między stosunkami biomarkerów tkankowych a klinicznymi parametrami związanymi z krwawieniem
Aby dokładniej zbadać istotność kliniczną wyników analizy biomarkerów tkankowych, oceniliśmy zależności między stosunkami poziomu biomarkerów w polipie do tkanek sąsiednich a klinicznymi parametrami związanymi z krwawieniem (Rysunek 5). Stosunek Ki-67 korelował dodatnio z wyjściową punktacją PBAC (Spearman ρ = 0,49, P < 0,001), a podobna dodatnia korelacja została zaobserwowana dla stosunku p53 (Spearman ρ = 0,55, P < 0,001). Ponadto wyższe stosunki Ki-67 i p53 wiązały się umiarkowanie z dłuższym czasem do osiągnięcia stabilności klinicznej (stosunek Ki-67: Spearman ρ = 0,27, P < 0,001; stosunek p53: Spearman ρ = 0,30, P < 0,001). Te eksploracyjne korelacje sugerują, że wyższe stosunki biomarkerów powiązanych z polipami wiązały się z większym wyjściowym obciążeniem krwawieniem oraz dłuższym czasem wymaganym do osiągnięcia stabilności klinicznej podczas opieki przedoperacyjnej.
Eksploracyjne analizy regresji obciążenia krwawieniem wyjściowym i czasu do stabilizacji klinicznej
Aby dalej ocenić, czy obciążenie biomarkerami tkankowymi pozostawało powiązane z obrazem klinicznym po skorygowaniu o inne współzmienne, przeprowadzono eksploracyjne jednoczynnikowe i wieloczynnikowe analizy regresji liniowej dla wyjściowego wyniku PBAC oraz czasu do stabilizacji klinicznej (Rysunek 6). W modelu wieloczynnikowym dla wyjściowego wyniku PBAC, niższe stężenie hemoglobiny (skorygowane β = -0,24, P < 0,001), większy rozmiar polipa (skorygowane β = 0,14, P = 0,013), wyższy stosunek Ki-67 w polipie do tkanki sąsiedniej (skorygowane β = 0,22, P < 0,001) oraz wyższy stosunek p53 w polipie do tkanki sąsiedniej (skorygowane β = 0,29, P < 0,001) były niezależnie powiązane z większym wyjściowym obciążeniem krwawieniem. W przeciwieństwie do nich, wiek, wskaźnik masy ciała, grubość błony śluzowej endometrium oraz obecność wielu polipów nie były niezależnie powiązane z wyjściowym nasileniem krwawienia.
W modelu wielowymiarowym dla czasu do osiągnięcia stabilności klinicznej, wyższy wyjściowy wynik PBAC (skorygowane β = 0,24, P < 0,001), wyższy stosunek Ki-67 (skorygowane β = 0,14, P = 0,023) oraz wyższy stosunek p53 (skorygowane β = 0,17, P = 0,006) pozostały niezależnie powiązane z dłuższym TtCS. Grupa terapeutyczna nie była niezależnym predyktorem TtCS (TXA vs ZHF: skorygowane β = -0,04, P = 0,517), co jest zgodne z porównywalnym czasem stabilizacji zaobserwowanym w głównej analizie skuteczności. Poziom hemoglobiny wyjściowej wykazał graniczny odwrotny związek z TtCS (skorygowane β = -0,12, P = 0,051). Wraz ze sobą te analizy eksploracyjne wskazują, że większe obciążenie biomarkerami związanymi z polipami było niezależnie powiązane zarówno z silniejszym krwawieniem wyjściowym, jak i wolniejszą wczesną stabilizacją kliniczną.
Wyniki bezpieczeństwa
Porównano profile bezpieczeństwa ZHF i TXA, co nie wykazało istotnych różnic w częstości występowania zdarzeń niepożądanych między obiema grupami. Jak szczegółowo przedstawiono w Tabeli 4, w grupie ZHF (n = 87) u 7 pacjentów (8,0%) wystąpiło jakiekolwiek zdarzenie niepożądane, w porównaniu do 10 pacjentów (10,6%) w grupie TXA (n = 94), przy wartości P = 0,57. Reakcje żołądkowo-jelitowe były najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi w obu grupach (5,7% w ZHF vs. 8,5% w TXA, P = 0,48), przejawiając się głównie jako łagodne nudności (3,4% vs. 5,3%, P = 0,62) i dyskomfort brzuszny (2,3% vs. 3,2%, P = 0,74).
Dalsza analiza konkretnych zdarzeń niepożądanych, przedstawiona również w Tabeli 4, wskazała na porównywalną częstość występowania nieprawidłowości funkcji wątroby (1,1% w grupie ZHF vs. 2,1% w grupie TXA, P = 0,62) oraz nieprawidłowości funkcji nerek (1,1% w grupie ZHF vs. 3,2% w grupie TXA, P = 0,38). Co istotne, w żadnej z grup leczniczych nie zgłoszono poważnych zdarzeń niepożądanych. Złożony punkt końcowy bezpieczeństwa dla zdarzeń pozagastrointestinalnych nie wykazał statystycznie istotnej różnicy między grupami ZHF a TXA (2,3% vs. 5,3%, P = 0,29).
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Zanonimizowane dane na poziomie indywidualnym, stanowiące podstawę wyników niniejszego badania, zostały udostępnione w Pliku uzupełniającym 1.
Rycina 1: Wybór pacjentek, przydział do grup leczonych oraz schemat analityczny kohorty retrospektywnej. Spośród 245 kobiet przed menopauzą z polipami endometrium i nieprawidłowymi krwawieniami macicznymi zidentyfikowanych w dokumentacji szpitalnej, 64 wykluczono zgodnie z wcześniej określonymi kryteriami. Końcowa kohorta retrospektywna składała się ze 181 patologicznie potwierdzonych łagodnych przypadków EP-AUB, w tym 87 pacjentek leczonych preparatem Zhuyang-Huazheng Formula oraz 94 leczonych kwasem traneksamowym. Włączona kohorta została wykorzystana do porównania wyjściowego, oceny skuteczności klinicznej, analizy biomarkerów tkankowych oraz oceny bezpieczeństwa. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 2: Kliniczna skuteczność hemostatyczna i poprawa poziomu hemoglobiny podczas opieki przedoperacyjnej. (A) Wyniki w skali Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) przed i po leczeniu w grupach stosujących formułę Zhuyang-Huazheng (ZHF) oraz kwas traneksamowy (TXA). W obu grupach odnotowano istotne wewnątrzgrupowy spadki wyników PBAC. (B) Bezwzględna redukcja wyniku PBAC od wartości wyjściowej do cyklu oceny przedoperacyjnej, która była istotnie większa w grupie TXA. (C) Rozkład statusu pacjentów odpowiadających na leczenie w skali PBAC, zdefiniowany jako redukcja o ≥50% względem wartości wyjściowej, wykazujący podobne odsetki odpowiedzi w obu grupach. (D) Stężenia hemoglobiny przed i po leczeniu wykazały istotne wewnątrzgrupowe wzrosty w obu grupach. (E) Przyrost hemoglobiny od wartości wyjściowej do cyklu oceny przedoperacyjnej, bez istotnych różnic między grupami. (F) Czas do osiągnięcia stabilności klinicznej, bez statystycznie istotnych różnic między grupami. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 3: Skumulowane prawdopodobieństwo osiągnięcia klinicznej stabilności hemostatycznej podczas opieki przedoperacyjnej.Krzywe skumulowanego prawdopodobieństwa wyznaczone metodą Kaplana-Meiera przedstawiają przebieg czasowy osiągnięcia stabilności klinicznej po rozpoczęciu leczenia w grupach otrzymujących Formułę Zhuyang-Huazheng (ZHF) oraz kwas traneksamowy (TXA). Zacieniowane obszary reprezentują 95% przedziały ufności. Test log-rank nie wykazał statystycznie istotnych różnic w profilach skumulowanej stabilizacji między grupami. Liczba osób narażonych (numbers at risk) jest przedstawiona poniżej wykresu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 4: Profile ekspresji Ki-67 i p53 w tkance polipa i przyległej błonie śluzowej endometrium. (A–C) Ekspresja Ki-67 w przyległym endometrium, tkance polipa oraz stosunek ekspresji w polipie do tkanki przyległej. (D–F) Ekspresja p53 w przyległym endometrium, tkance polipa oraz stosunek ekspresji w polipie do tkanki przyległej. Poziomy Ki-67 i p53 były porównywalne między grupami w przyległym endometrium, natomiast oba markery oraz odpowiadające im stosunki ekspresji w polipie do tkanki przyległej były istotnie niższe w grupie ZHF niż w grupie TXA w pomiarach dotyczących polipa. Każdy punkt reprezentuje jednego pacjenta; kształty skrzypiec wskazują rozkład danych, pola oznaczone liniami wskazują rozstępy międzykwartylne z medianami, a romby wskazują wartości średnie. ZHF, Zhuyang-Huazheng Formula; TXA, kwas traneksamowy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 5: Zależności między stosunkami biomarkerów tkankowych a klinicznymi parametrami związanymi z krwawieniem. (A) Korelacja między stosunkiem Ki-67 w polipie do tkanki sąsiedniej a wyjściowym wynikiem w skali PBAC. (B) Korelacja między stosunkiem p53 w polipie do tkanki sąsiedniej a wyjściowym wynikiem w skali PBAC. (C) Korelacja między stosunkiem Ki-67 w polipie do tkanki sąsiedniej a czasem do uzyskania stabilności klinicznej (TtCS). (D) Korelacja między stosunkiem p53 w polipie do tkanki sąsiedniej a TtCS. Współczynniki korelacji Spearmana i odpowiadające im wartości P są przedstawione na każdym panelu. Linia ciągła oznacza dopasowany trend, a obszar zacieniony wskazuje 95% przedział ufności. ZHF, metoda Zhuyang-Huazheng; TXA, kwas traneksamowy; PBAC, Pictorial Blood Loss Assessment Chart; TtCS, czas do uzyskania stabilności klinicznej. Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Rysunek 6: Jednowymiarowe i wielowymiarowe predyktory wyjściowego obciążenia krwawieniem oraz czasu do osiągnięcia stabilności klinicznej. (A) Wykres Forest przedstawiający analizy regresji liniowej jednowymiarowej i wielowymiarowej dla predyktorów większego wyjściowego obciążenia krwawieniem, gdzie zależną zmienną był wyjściowy wynik PBAC. (B) Wykres Forest przedstawiający analizy regresji liniowej jednowymiarowej i wielowymiarowej dla predyktorów dłuższego czasu do osiągnięcia stabilności klinicznej (TtCS). Wyniki przedstawiono jako ustandaryzowane współczynniki beta z 95% przedziałami ufności. Skorygowane wartości P odpowiadają modelom wielowymiarowym. PBAC, Pictorial Blood Loss Assessment Chart; TtCS, czas do osiągnięcia stabilności klinicznej; ZHF, Zhuyang-Huazheng Formula; TXA, kwas traneksamowy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Zmienna | Grupa ZHF (n = 87) | Grupa TXA (n = 94) | Test statystyczny | Wartość P |
| Wiek (lat) | 38.08 ± 5.05 | 39.00 ± 5.42 | test t Studenta | 0.242 |
| BMI (kg/m²) | 23.97 ± 3.16 | 23.70 ± 3.08 | test t Studenta | 0.565 |
| PBAC (cykl C-2) | 210.70 ± 56.60 | 221.04 ± 54.27 | test t Studenta | 0.212 |
| Hemoglobina (g/dL) | 11.61 ± 0.83 | 11.54 ± 0.96 | test t Studenta | 0.601 |
| Grubość błony śródbłonia (mm) | 9.39 ± 1.93 | 9.45 ± 1.98 | test t Studenta | 0.836 |
| Wielkość polipa (cm) | 1.31 ± 0.38 | 1.33 ± 0.43 | test t Studenta | 0.713 |
| Typ polipa (pojedynczy/wiele) | 63 (72.4%) / 24 (27.6%) | 60 (63.8%) / 34 (36.2%) | χ² | 0.731 |
Tabela 1: Charakterystyka wyjściowa kobiet przedmenopauzalnych z polipami endometrium i nieprawidłowymi krwawieniami macicznymi. Dane przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) dla zmiennych ciągłych oraz n (%) dla zmiennych kategorycznych. Porównania między grupą stosującą Zhuyang-Huazheng Formula (ZHF) (n = 87) a grupą stosującą kwas traneksamowy (TXA) (n = 94) przeprowadzono przy użyciu testu t Studenta dla zmiennych ciągłych oraz testu χ2 dla zmiennych kategorycznych. BMI: wskaźnik masy ciała; PBAC: obrazowa karta oceny utraty krwi.
| Zmienna | grupa ZHF (n = 87) | grupa TXA (n = 94) | wartość p |
| PBAC (cykl C-1) | 93.03 ± 27.56 | 92.85 ± 29.56 | 0.31 |
| ΔPBAC (C-2 do C-1) | 117.67 ± 35.99 | 128.19 ± 34.11 | 0.045 |
| odsetek osób odpowiadających na PBAC (%) | 88.5 | 90.4 | 0.858 |
| Hemoglobina (C-1, g/dL) | 12.23 ± 0.85 | 12.13 ± 1.05 | 0.48 |
| ΔHemoglobina (g/dL) | 0.62 ± 0.30 | 0.59 ± 0.33 | 0.521 |
| TtCS (dni) | 4.73 ± 1.59 | 4.62 ± 1.43 | 0.6648 |
Tabela 2: Porównanie głównych wyników skuteczności między grupami ZHF i TXA. Dane przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) dla zmiennych ciągłych oraz jako wartości procentowe dla zmiennych kategorycznych. ΔPBAC: bezwzględna redukcja PBAC; ΔHemoglobina (g/dL): przyrost hemoglobiny; TtCS: czas do osiągnięcia stabilności klinicznej.
| Zmienna | ZHF Średnia ± SD | TXA Średnia ± SD | wartość p |
| Ki67_sąsiadujące (%) | 14.53 ± 5.20 | 15.28 ± 5.84 | 0.355 |
| Ki67_polip (%) | 18.97 ± 5.46 | 25.81 ± 5.67 | <0.001 |
| wskaźnik_Ki67 | 1.34 ± 0.32 | 1.92 ± 0.37 | <0.001 |
| hscore_sąsiedztwa_p53 | 93.77 ± 22.13 | 97.89 ± 24.08 | 0.211 |
| p53_polyp_hscore | 155.64 ± 40.51 | 210.45 ± 44.19 | <0.001 |
| stosunek p53 | 1.61 ± 0.38 | 2.15 ± 0.41 | <0.001 |
Tabela 3: Porównanie ekspresji Ki-67 i p53 pomiędzy grupami ZHF i TXA. Dane przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe (SD). Zmienne stosunkowe (Ki-67_ratio i p53_ratio) wskazują względne poziomy ekspresji w tkance polipa w porównaniu do sąsiedniego endometrium.
| Zmienna | grupa ZHF (n = 87) | grupa TXA (n = 94) | Wartość p |
| Każde zdarzenie niepożądane | 7 (8.0%) | 10 (10.6%) | 0.57 |
| Reakcje żołądkowo-jelitowe | 5 (5.7%) | 8 (8.5%) | 0.48 |
| Lekkie nudności | 3 (3.4%) | 5 (5.3%) | 0.62 |
| Dolegliwości brzuszne | 2 (2.3%) | 3 (3.2%) | 0.74 |
| Nieprawidłowości funkcji wątroby | 1 (1.1%) | 2 (2.1%) | 0.62 |
| Nieprawidłowości funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) | 1 (1.1%) | 3 (3.2%) | 0.38 |
| Reakcja alergiczna | 0 (0%) | 1 (1.1%) | 0.31 |
| Poważne zdarzenie niepożądane | 0 (0%) | 0 (0%) | — |
| Złożony punkt końcowy bezpieczeństwa | 2 (2.3%) | 5 (5.3%) | 0.29 |
Tabela 4: Porównanie zdarzeń niepożądanych między grupą ZHF a grupą TXA. Dane przedstawiono jako n (%) dla zmiennych kategorycznych.
Tabela uzupełniająca 1: Skład i charakterystyka botaniczna formuły Zhuyang-Huazheng. Wszystkie ilości reprezentują odpowiedniki surowca roślinnego wykorzystane w jednej dziennej recepturze. Formuła została przygotowana jako standaryzowany wywar wodny przez aptekę szpitalną i wydawana w dwóch dawkach po 200 mL dziennie. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.
Plik uzupełniający 1: Surowe dane Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
W tym retrospektywnym badaniu kohortowym stwierdzono znaczną krótkoterminową poprawę wyników związanych z krwawieniem zarówno w grupie ZHF, jak i TXA u kobiet z AUB związanym z EP. Co istotne, główny punkt końcowy skuteczności różnił się między grupami: TXA spowodowało istotnie większą bezwzględną redukcję wyniku PBAC niż ZHF (128,19 ± 34,11 vs. 117,67 ± 35,99, P = 0,045). Z kolei nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami w odsetku odpowiedzi PBAC, wzroście poziomu hemoglobiny ani czasie do osiągnięcia stabilności klinicznej. Wyniki te wskazują zatem na nakładające się, ale nie identyczne wzorce odpowiedzi klinicznej i nie powinny być interpretowane jako dowód na równoważność terapeutyczną ZHF i TXA. Grupa ZHF wykazała również niższe wskaźniki Ki-67 oraz wyniki H-score dla p53 w tkance polipa, podczas gdy odpowiadające im wartości w przyległym błonie śluzowej macicy nie różniły się istotnie między grupami. Eksploracyjne analizy korelacji i regresji wykazały ponadto, że wyższe stosunki biomarkerów w polipie do tkanki przyległej wiązały się z większym obciążeniem krwawieniem wyjściowym oraz dłuższą stabilnością kliniczną. W żadnej z grup leczonych nie zgłoszono poważnych zdarzeń niepożądanych.
Ważnym aspektem klinicznym jest to, że krótkotrwała kontrola krwawienia przedoperacyjnego nie powinna być interpretowana jako zamiennik odpowiedniej oceny podstawowej patologii błony śluzowej macicy. AUB związane z EP stanowi strukturalną przyczynę krwawienia, a trwałe lub nietypowe wzorce krwawienia, podejrzane znaleziska wewnątrzmaciczne lub inne niepokojące cechy kliniczne wymagają niezwłocznej oceny diagnostycznej i potwierdzenia histopatologicznego. W obecnej kohorcie wszystkie włączone zmiany zostały ostatecznie potwierdzone w badaniu histopatologicznym jako łagodne polipy błony śluzowej macicy. W związku z tym obecne wyniki należy interpretować ściśle w kontekście krótkotrwałej kontroli objawów po odpowiedniej ocenie diagnostycznej i nie powinny one być ekstrapolowane na pacjentki, u których nie wykluczono w sposób odpowiedni zmian przednowotworowych lub nowotworowych błony śluzowej macicy. Nasze ustalenia kliniczne są zgodne z istniejącą literaturą na temat TXA, które pozostaje uznaną niehormonalną opcją leczenia obfitych krwawień menstruacyjnych i zazwyczaj redukuje utratę krwi miesiączkowej o 26–54% na cykl12,13,14. PBAC pozostaje powszechnie stosowanym narzędziem półilościowym do oceny utraty krwi miesiączkowej15,16. Różnica między grupami w bezwzględnej redukcji PBAC wymaga szczególnego rozważenia. TXA spowodowało dodatkową średnią redukcję o 10,52 punktu PBAC w porównaniu z ZHF, a różnica ta osiągnęła istotność statystyczną (P = 0,045). Jednakże w niniejszym badaniu nie określono wcześniej minimalnej klinicznie istotnej różnicy dla PBAC i nie zostało ono zaprojektowane jako badanie równoważności lub nieniższości. Dlatego kliniczne znaczenie wielkości tej różnicy nie może zostać określone na podstawie obecnych danych, a brak statystycznie istotnych różnic w odsetku osób odpowiadających na leczenie, przyroście hemoglobiny lub TtCS nie powinien być interpretowany jako dowód na to, że oba schematy terapeutyczne mają równoważną skuteczność. Wyniki należy interpretować w sposób bardziej odpowiedni w odniesieniu do konkretnych punktów końcowych, gdzie pierwotna redukcja PBAC przemawiała za TXA, podczas gdy kilka wtórnych punktów końcowych nie wykazało statystycznie istotnych różnic między grupami. W niniejszym badaniu redukcję wyniku PBAC o ≥50% określono wcześniej jako definicję odpowiedzi, aby zapewnić klinicznie interpretowalną miarę krótkotrwałej poprawy krwawienia. Dowody przedkliniczne i pośrednie dotyczące poszczególnych składników ziołowych lub pokrewnych formulacji tradycyjnych sugerowały potencjalne działanie na szlaki utleniania, zapalne i sygnalizację komórkową17,18,19. Jednakże szlaki te nie były oceniane w obecnym badaniu, a ich znaczenie dla poprawy krwawienia zaobserwowanej przy ZHF pozostaje niepewne. W związku z tym mechanizmy te należy traktować jako wyjaśnienia służące do generowania hipotez dla przyszłych badań, a nie jako ustalone mechanizmy działania ZHF w AUB związanym z EP.
Terapie hormonalne, w tym złożone środki antykoncepcyjne i schematy oparte na progestagenach, są uznanymi opcjami medycznego leczenia AUB i mogą zapewniać dodatkowe korzyści, takie jak regulacja cyklu, hamowanie krwawień menstruacyjnych oraz antykoncepcja. ZHF stanowi podejście niehormonalne i może być interesujące dla pacjentek, które preferują unikanie leczenia hormonalnego lub w przypadku których terapia hormonalna jest uznana za niewskazaną. Jednakże ZHF dysponuje obecnie znacznie bardziej ograniczoną bazą dowodową, wymaga standaryzacji źródeł i przygotowania ziół, w niniejszym badaniu wiązało się z 15-dniowym kursem leczenia i nie zapewnia korzyści antykoncepcyjnych ani regulujących cykl, jakie oferują terapie hormonalne. Ponieważ z badania wykluczono pacjentki, które otrzymały terapię hormonalną w ciągu poprzednich 3 miesięcy, niniejsza praca nie stanowi bezpośredniego porównania ZHF z leczeniem hormonalnym. W związku z tym ZHF nie powinno być interpretowane jako metoda lepsza lub równoważna terapii hormonalnej i wymaga prospektywnej oceny porównawczej.
Potencjalne zastosowanie ZHF w przypadku innych strukturalnych przyczyn AUB, w tym adenomiozy i mięśniaków macicy, wymaga dalszych badań. Jednakże schorzenia te różnią się od polipów błony śluzowej macicy pod względem podłoża anatomicznego oraz patofizjologicznych mechanizmów krwawienia, a pacjentki z adenomiozą lub mięśniakami macicy ≥3 cm zostały specjalnie wykluczone z niniejszego badania. W związku z tym obecne wyniki nie powinny być bezpośrednio ekstrapolowane na te populacje. Przyszłe badania prospektywne powinny oceniać ZHF oddzielnie w dobrze zdefiniowanych podgrupach etiologicznych.
Poza kontrolą objawów, analizy tkanek wykazały odmienne profile ekspresji Ki-67 i p53 pomiędzy dwiema grupami leczonymi. Niższe indeksy Ki-67 oraz niższe wyniki H-score dla p53 zaobserwowano w tkance polipów w grupie ZHF, podczas gdy odpowiadające im wartości w sąsiednim endometrium nie różniły się istotnie między grupami. Wyniki te należy interpretować jako opisowe różnice międzygrupowe, a nie jako dowód na to, że ZHF bezpośrednio zmienił aktywność komórkową endometrium, zwłaszcza że ekspozycja na leczenie nie była randomizowana i nie dysponowano pomiarami tkanek przed leczeniem. Ki-67 jest uznanym markerem proliferacji komórkowej; jest on wyrażany podczas aktywnych faz cyklu komórkowego, lecz nie występuje w komórkach spoczynkowych20. Wyższa ekspresja Ki-67 w polipach endometrium była powiązana ze zwiększoną aktywnością proliferacyjną21. W przypadku p53 interpretacja immunohistochemiczna w rutynowej patologii ginekologicznej opiera się zazwyczaj na charakterystycznych wzorcach barwienia, a nie tylko na ilościowej intensywności barwienia, a nieprawidłowe wzorce ekspresji opisywano w przypadku hiperplazji endometrium oraz zmian nowotworowych22,23. Zmienna immunoreaktywność p53 była zgłaszana również w łagodnych polipach endometrium24. W niniejszym badaniu p53 podsumowano przy użyciu H-score jako eksploracyjnej miary ciągłej, a nie formalnej klasyfikacji opartej na wzorcach. W związku z tym niższy wynik H-score dla p53 w grupie ZHF nie powinien być interpretowany jako dowód na korzystniejszą biologię p53, normalizację funkcji p53, korzyść terapeutyczną, zmniejszony potencjał nowotworowy lub status p53 typu dzikiego. Pośrednia literatura przedkliniczna wskazywała na udział szlaków sygnalizacji oksydacyjnej, zapalnej, proliferacyjnej i innych szlaków molekularnych w działaniach biologicznych niektórych składników ziołowych lub pokrewnych preparatów25,26; jednak żaden z tych szlaków nie był mierzony w niniejszym badaniu. Ich znaczenie dla obserwowanych profili Ki-67 i p53 pozostaje zatem hipotetyczne i powinno być traktowane wyłącznie jako kontekst biologiczny służący do generowania hipotez.
Eksploracyjne analizy asocjacyjne wykazały, że wyższe stosunki Ki-67 oraz p53 w polipach w porównaniu do tkanek przyległych wiązały się z wyższymi wyjściowymi wynikami PBAC oraz dłuższym czasem do osiągnięcia stabilności klinicznej. W analizach wielowymiarowych oba stosunki biomarkerów pozostały powiązane z wyjściowym obciążeniem krwawieniem oraz TtCS po skorygowaniu o uwzględnione kowarianty kliniczne. Wyniki te wskazują na współzmienność między profilami biomarkerów tkankowych a cechami klinicznymi związanymi z krwawieniem, jednak nie ustalają ani przyczynowej roli ekspresji Ki-67 lub p53 w nasileniu krwawienia, ani biologicznego efektu ZHF indukowanego przez leczenie. Chociaż badania przedkliniczne nad powiązanymi składnikami ziołowymi opisały szereg molekularnych szlaków regulacyjnych27,28,29, takie dowody nie pozwalają ustalić, które – jeśli w ogóle – mechanizmy odpowiadają za obecne wyniki kliniczne lub tkankowe. Do odpowiedzi na te pytania wymagane byłyby badania prospektywne obejmujące ocenę tkanek przed i po leczeniu wraz z bezpośrednim pomiarem odpowiednich szlaków molekularnych.
Z perspektywy bezpieczeństwa, zdarzenia niepożądane wystąpiły rzadko w obu grupach terapeutycznych. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami w całkowym wskaźniku zdarzeń niepożądanych ani w złożonym punkcie końcowym dotyczącym bezpieczeństwa pozagastrointestinalnego, a o żadnych poważnych zdarzeniach niepożądanych nie poinformowano. Ze względu na retrospektywny charakter badania i wielkość próby, wyniki te stanowią jedynie wstępny opis krótkoterminowej tolerancji i nie powinny być interpretowane jako potwierdzenie porównawczego bezpieczeństwa między strategiami leczenia30,31.
Retrospektywny, nierandomizowany charakter badania stanowi istotne ograniczenie niniejszej pracy. Dobór metod leczenia wynikał z rutynowej praktyki klinicznej w trybie ambulatoryjnym, a nie z randomizacji zaplanowanej na potrzeby badania, co naraża analizę na błąd selekcji oraz zakłócenia wynikające ze wskazań do leczenia. Mimo że nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w mierzonych charakterystykach wyjściowych, nie można wykluczyć pozostałych czynników zakłócających związanych z niezmierzonymi parametrami klinicznymi, lekarzem lub pacjentem. Ograniczenie to jest szczególnie istotne dla analiz biomarkerów: niższe indeksy Ki-67 oraz wartości H-score dla p53 zaobserwowane w grupie ZHF nie mogą zostać z pewnością przypisane do zastosowanego leczenia i mogą odzwierciedlać istniejące wcześniej różnice biologiczne, pozostałe czynniki zakłócające, efekty związane z leczeniem lub kombinację tych czynników. Brak pomiarów tkanek przed rozpoczęciem leczenia dodatkowo uniemożliwia określenie zmian biomarkerów w obrębie jednego pacjenta. Kolejnym ograniczeniem jest fakt, że termin zabiegu histeroskopowego i pobrania tkanek nie został ściśle zestandaryzowany pod kątem tej samej fazy cyklu menstruacyjnego u wszystkich pacjentek. Chociaż zabiegi planowano preferencyjnie po ustaniu krwawienia menstruacyjnego i w wczesnej fazie proliferacyjnej, o ile było to klinicznie możliwe, pozostała zmienność związana z cyklem mogła wpłynąć na pomiary Ki-67 i p53 i powinna być wzięta pod uwagę podczas interpretacji tych eksploracyjnych wyników histologicznych.
Dalsze ograniczenie dotyczy interpretacji immunohistochemii p53. Ekspresję p53 ilościowo określono za pomocą wskaźnika H-score, a nie klasyfikowano zgodnie z formalnymi kryteriami opartymi na wzorcach; w związku z tym niniejsza analiza nie pozwala na rozróżnienie stanu p53 typu dzikiego od stanu nieprawidłowego, a różnice w H-score nie powinny być interpretowane jako wskazujące na różnice w potencjale nowotworowym. Strategie leczenia różniły się również pod względem przygotowania i czasu trwania. ZHF wymagał standaryzowanego przygotowania w aptece szpitalnej i był podawany przez 15 kolejnych dni, podczas gdy TXA był podawany w formie gotowych do użycia tabletek doustnych przez 5 kolejnych dni. Różnice te doprowadziły do nierównego czasu trwania leczenia, skumulowanej ekspozycji oraz różnego obciążenia wdrożeniem, co mogło wpłynąć na przestrzeganie zaleceń i praktyczną wykonalność. W związku z tym niniejsze porównanie należy interpretować jako obserwacyjne porównanie dwóch rzeczywistych strategii opieki przedoperacyjnej, a nie jako ocenę równoważności farmakologicznej z dopasowanym czasem trwania.
W przyszłości niezbędne będą prospektywne badania wieloośrodkowe z zastosowaniem bardziej rygorystycznie kontrolowanego przydziału do grup leczniczych, standaryzowanego leczenia i czasu przeprowadzania operacji oraz podłużnej oceny tkanek, aby zwalidować obecne wyniki kliniczne i ustalić, czy zmiany biomarkerów są powiązane czasowo z ekspozycją na leczenie. Wymiar bezpośredniego pomiaru odpowiednich szlaków biologicznych byłby również konieczny, zanim mechanizmom oksydacyjnym, zapalnym, proliferacyjnym lub innym mechanizmom molekularnym można by przypisać związek z ZHF.
Podsumowując, ZHF wiązał się ze znaczną krótkoterminową poprawą krwawień przedoperacyjnych u kobiet z AUB związanym z EP. TXA spowodowało znacznie większą bezwzględną redukcję wyniku PBAC, podczas gdy odsetek pacjentek odpowiadających na leczenie (PBAC responder rate), przyrost hemoglobiny oraz czas do uzyskania stabilności klinicznej nie wykazały statystycznie istotnych różnic między grupami. W grupie ZHF odnotowano również niższe wskaźniki Ki-67 oraz niższe wyniki H-score dla p53 w tkance polipów, choć te wyniki biomarkerowe mają charakter eksploracyjny i nie mogą być z pewnością przypisane do zastosowanego leczenia. Biorąc pod uwagę retrospektywny, nierandomizowany charakter badania oraz brak ram oceny równoważności lub nieniższej skuteczności, obecne wyniki wspierają prospektywną ocenę porównawczą ZHF jako potencjalnej niefarmakologicznej strategii krótkoterminowego postępowania przedoperacyjnego, a nie stanowią podstawy do wniosków o równoważności z TXA.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie posiadają żadnych konfliktów interesów.
Podziękowania
Praca ta była wspierana przez projekt w ramach Planu Badań Naukowych Administracji Tradycyjnej Medycyny Chińskiej w Hebei (nr 2023256) zatytułowany „Badanie wpływu formuły Zhuyang-Huazheng na ekspresję Ki-67 i P53 powiązaną z objawami w polipach błony śluzowej macicy”.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 10% neutralnie buforowana formalina | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1101 lub odpowiednik | Fiksacja polipa błony śluzowej macicy i przyległej tkanki błony śluzowej macicy |
| Przedmioty szkiełka do mikroskopii z powłoką adhezyjną | Citotest Scientific Co., Ltd. | 188105 lub odpowiednik | Montowanie skrawków tkanek zatopionych w parafinie do barwienia immunohistochemicznego |
| Automatyczny aparat do barwienia immunohistochemicznego | Dako/Agilent Technologies | Autostainer Link 48 | Ustandaryzowany protokół barwienia immunohistochemicznego dla Ki-67 i p53 |
| zestaw chromogenu DAB | Dako/Agilent Technologies | K3468 | Chromogeniczna wizualizacja barwienia immunohistochemicznego |
| System do histeroskopii diagnostycznej | KARL STORZ | 26033AP / 26046BA lub odpowiednik | Histeroskopowa ocena i wizualizacja polipów błony śluzowej macicy |
| Kamera do mikroskopu cyfrowego | Olympus Corporation | DP74 | Pozyskiwanie reprezentatywnych obrazów mikroskopowych barwionych tkanek |
| Generator elektrochirurgiczny | ERBE Elektromedizin GmbH | VIO 300D | Źródło zasilania do elektrochirurgicznej polipektomii histeroskopowej |
| Roztwór barwiący hematoksyliną | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1004 lub odpowiednik | Przeciwbarwienie jąder po wizualizacji metodą DAB |
| System do elektrochirurgicznej resekcji histeroskopowej | Olympus / KARL STORZ | A22003A / 26055L lub odpowiednik | Standardowa resekcja elektrochirurgiczna polipów błony śluzowej macicy |
| Oprogramowanie do analizy obrazu | Image-Pro Plus / Media Cybernetics | Wersja 6.0 | Pomoc w analizie obrazów mikroskopowych i ilościowym oznaczaniu biomarkerów w razie potrzeby |
| przeciwciało pierwszorzędowe przeciwko Ki-67, klon MIB-1 | Dako/Agilent Technologies | M7240 | Immunohistochemiczne wykrywanie ekspresji Ki-67; rozcieńczenie 1:200 |
| Mikroskop świetlny | Olympus Corporation | BX53 | Ocena patomorfologiczna i analiza w dużym powiększeniu barwienia IHC |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft 365 lub odpowiednik | Organizacja danych i przygotowanie materiałów tabelarycznych do przedłożenia |
| przeciwciało pierwszorzędowe przeciwko p53, klon DO-7 | Dako/Agilent Technologies | M7001 | Detekcja immunohistochemiczna ekspresji p53; rozcieńczenie 1:100 |
| System do zatapiania w parafinie | Leica Biosystems | EG1150H | Zalewanie w parafinie utrwalonych próbek tkanki endometrium |
| Ilustracyjna karta oceny utraty krwi (PBAC) | Nie dotyczy | Brak danych | Półilościowa ocena utraty krwi menstruacyjnej przed i po leczeniu |
| oprogramowanie R | R Foundation for Statistical Computing | wersja 4.2.2 | Analiza czasu do osiągnięcia klinicznej stabilności hemostatycznej; Analiza korelacji między stosunkami biomarkerów a parametrami związanymi z krwawieniem; Eksploracyjna jednowymiarowa i wielowymiarowa analiza regresji |
| Mikrotom obrotowy | Leica Biosystems | RM2235 | Przygotowanie 4 µm przekroje parafiniowe do histologii i immunohistochemii |
| Tabletki kwasu traneksamowego | Hunan Dongting Pharmaceutical Co., Ltd. | Proszę podać tekst źródłowy do przetłumaczenia. | 0,5 g/tabletka; pozycja w formularzu szpitalnym; leczenie porównawcze przeciwfibrynolityczne; 500 mg trzy razy dziennie przez 5 dni |
| System ultrasonografii transvaginalnej | GE Healthcare | Voluson E8 Expert | Pomiar grubości błony śluzowej macicy i maksymalnej wielkości polipa |
| doustny płyn Zhuyang-Huazheng Formula | Apteka szpitalna, Szpital Zintegrowanej Medycyny Tradycyjnej i Zachodniej w Cangzhou·Hebei | Przygotowanie własne; nie dotyczy | Schemat stosowania tradycyjnej medycyny chińskiej w formie preparatu szpitalnego; 200 ml na dawkę dwa razy dziennie przez 15 dni |
Bibliografia
- Nijkang NP, Anderson L, Markham R, Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019;7:2050312119848247.
- Jain V, Chodankar RR, Maybin JA, Critchley HOD. Uterine bleeding: how understanding endometrial physiology underpins menstrual health. Nature Reviews Endocrinology. 2022;18(5):290-308.
- AbraO MS, et al. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2012;19(1):3-10.
- Bird C, Labouchardiere J, Richardson J, Jones D. NICE Nuggets: NG88: Heavy menstrual bleeding: Assessment and management. SAGE PublicationsSage UK: London, England. 2020(11).
- Lin YR, Wu MY, Chiang JH, Yen HR, Yang ST. The utilization of traditional Chinese medicine in patients with dysfunctional uterine bleeding in Taiwan: a nationwide population-based study. BMC Complement Altern Med. 2017;17(1):427.
- Lin YR, et al. Complementary Chinese Herbal Medicine Treatment is Associated with a Reduction of Surgical Rate in Patients with Dysfunctional Uterine Bleeding: A Propensity-Score Matched Cohort Study. Int J Womens Health. 2024;16:1361-75.
- Tu X, Huang G, Tan S. Chinese Herbal Medicine for Dysfunctional Uterine Bleeding: a Meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2009;6(1):99-105.
- Kitson S, et al. Ki-67 in endometrial cancer: scoring optimization and prognostic relevance for window studies. Mod Pathol. 2017;30(3):459-68.
- Aubrey BJ, Kelly GL, Janic A, Herold MJ, Strasser A. How does p53 induce apoptosis and how does this relate to p53-mediated tumour suppression? Cell Death Differ. 2018;25(1):104-13.
- Maia H, Jr., Maltez A, Studart E, Athayde C, Coutinho EM. Ki-67, Bcl-2 and p53 expression in endometrial polyps and in the normal endometrium during the menstrual cycle. Bjog. 2004;111(11):1242-7.
- Bian ZX, et al. Precise reporting of traditional Chinese medicine interventions in randomized controlled trials. Zhong xi yi jie he xue bao = Journal of Chinese integrative medicine. 2008;6(7):661-7.
- ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-6.
- Lukes AS, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116(4):865-75.
- Leminen H, Hurskainen R. Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety. Int J Womens Health. 2012;4:413-21.
- Higham JM, O'Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(8):734-9.
- Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA, Shaaban MM. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(4):281-4.
- Jia R, et al. Anti-oxidative, anti-inflammatory and hepatoprotective effects of Radix Bupleuri extract against oxidative damage in tilapia (Oreochromis niloticus) via Nrf2 and TLRs signaling pathway. Fish Shellfish Immunol. 2019;93:395-405.
- Wang Y, et al. [Effect of Sparganii Rhizoma-Curcumae Rhizoma-medicated serum on proliferation, apoptosis, and migration of human ectopic endometrial stromal cells: based on JAK2/STAT3 signaling pathway]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2023;48(12):3199-206.
- Que DH, Chen WH, Jiang FP, Pan F, Yang K. [Mechanism of Danggui Sini Decoction in treatment of primary dysmenorrhea based on network pharmacology and molecular docking]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2021;46(4):855-64.
- Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J Cell Physiol. 2000;182(3):311-22.
- Maia H, Maltez A, Athayde C, Coutinho EM. Proliferation profile of endometrial polyps in post-menopausal women. Maturitas. 2001;40(3):273-81.
- Mao X, et al. Multi-omics profiling reveal cells with novel oncogenic cluster, TRAP1(low)/CAMSAP3(low), emerge more aggressive behavior and poor-prognosis in early-stage endometrial cancer. Mol Cancer. 2024;23(1):127.
- Anca-Stanciu MB, et al. Prognostic implications of immunohistochemistry in patients with endometrial cancer. Rom J Morphol Embryol. 2024;65(2):185-93.
- Miranda SP, et al. Expression of p53, Ki-67, and CD31 proteins in endometrial polyps of postmenopausal women treated with tamoxifen. Int J Gynecol Cancer. 2010;20(9):1525-30.
- Shao S, et al. Xiao-Chai-Hu-Tang ameliorates tumor growth in cancer comorbid depressive symptoms via modulating gut microbiota-mediated TLR4/MyD88/NF-κB signaling pathway. Phytomedicine. 2021;88:153606.
- Zhang Q, et al. Activation of Nrf2/HO-1 signaling: An important molecular mechanism of herbal medicine in the treatment of atherosclerosis via the protection of vascular endothelial cells from oxidative stress. J Adv Res. 2021;34:43-63.
- Lim SH, Lee HS, Han HK, Choi CI. Saikosaponin A and D Inhibit Adipogenesis via the AMPK and MAPK Signaling Pathways in 3T3-L1 Adipocytes. Int J Mol Sci. 2021;22(21).
- Mortezaee K, et al. Mechanisms of apoptosis modulation by curcumin: Implications for cancer therapy. J Cell Physiol. 2019;234(8):12537-50.
- Wang XZ, et al. The multifaceted mechanisms of Paeoniflorin in the treatment of tumors: State-of-the-Art. Biomed Pharmacother. 2022;149:112800.
- Vallés J, et al. Platelet-erythrocyte interactions enhance alpha(IIb)beta(3) integrin receptor activation and P-selectin expression during platelet recruitment: down-regulation by aspirin ex vivo. Blood. 2002;99(11):3978-84.
- WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-16.