Rehabilitacja oparta na grach kierowana modelem lęku przed ruchem u dzieci po operacji złamania łokcia: badanie quasi-eksperymentalne

Podsumowanie

Niniejsze badanie quasi-eksperymentalne ocenia protokół rehabilitacji oparty na grach, prowadzony zgodnie z modelem lęku przed ruchem (fear-avoidance-model), u dzieci po operacji złamania łokcia oraz jego związek z wczesną pooperacyjną kinezjofobią, bólem, lękiem i poczuciem własnej skuteczności.

Streszczenie

Kinezjofobia po operacjach złamań u dzieci może utrudniać wczesne ćwiczenia funkcjonalne i opóźniać rekonwalescencję. W tym quasi-eksperymentalnym, niesynchronicznym badaniu kontrolnym oceniono program rehabilitacji opartej na grach, prowadzony zgodnie z modelem unikania lęku (FAM), u 151 dzieci w wieku szkolnym ze złamaniami łokcia, przyjętych do trzeciorzędowego szpitala dziecięcego klasy A w prowincji Anhui w Chinach między kwietniem 2025 a marcem 2026 roku. Stosując sekwencyjną alokację do grupy kontrolnej historycznej, 75 dzieci przyjętych od kwietnia do września 2025 roku otrzymało rutynową opiekę pielęgniarską i wskazówki rehabilitacyjne, natomiast 76 dzieci przyjętych od października 2025 do marca 2026 roku otrzymało rutynową opiekę oraz rehabilitację opartą na grach zgodnie z modelem FAM. Kinezjofobię, ból, lęk i poczucie własnej skuteczności oceniano przy użyciu Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17), skali oceny bólu Wong-Baker FACES Pain Rating Scale, State Anxiety Inventory (SAI) oraz General Self-Efficacy Scale (GSES) w momencie przyjęcia, w 1. dobie po operacji oraz w dniu wypisu. Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami wykazała istotne interakcje grupa × czas dla wszystkich wyników (TSK-17: P < 0.01, partial η² = 0.729; ból: P = 0.00324, partial η² = 0.039; lęk: P < 0.001, partial η² = 0.756; poczucie własnej skuteczności: P < 0.01, partial η² = 0.58). Grupa interwencyjna wykazała niższe wyniki kinezjofobii, bólu i lęku oraz wyższe wyniki poczucia własnej skuteczności niż grupa kontrolna w 1. dobie po operacji i w dniu wypisu (wszystkie P < 0.05). W dniu wypisu różnica międzygrupowa w wyniku TSK-17 wyniosła 10,63 punktu (95% CI, 10,17–11,08), co przekroczyło z góry określoną minimalną klinicznie istotną różnicę wynoszącą 5 punktów. Wyniki te wskazują, że rehabilitacja oparta na grach prowadzona zgodnie z modelem FAM wiązała się z korzystniejszymi wczesnymi pooperacyjnymi wynikami w zakresie kinezjofobii, bólu, lęku i poczucia własnej skuteczności u dzieci w wieku szkolnym po operacjach złamań łokcia.

Wprowadzenie

Łokieć jest złożonym stawem utworzonym przez dalszą część kości ramiennej oraz bliższe części kości promieniowej i łokciowej, umożliwiającym zgięcie, wyprost, pronację i supinację przedramienia¹. Złamania łokcia są częstymi urazami szkieletu u dzieci, szczególnie w wieku od 5 do 10 lat, a najczęściej są powodowane przez upadki na wyprostowaną rękę lub bezpośrednio na łokieć². Repozycja chirurgiczna i stabilizacja mogą przywrócić anatomiczne ustawienie oraz zapewnić korzystne warunki do zrostu złamania i późniejszej regeneracji funkcjonalnej³. Jednakże cechy anatomiczne łokcia oraz bliski związek między torebką stawową, więzadłami a otaczającymi mięśniami sprawiają, że staw ten jest podatny na potreumatyczną sztywność i przykurcze^4,5. Wczesne, progresywne ćwiczenia funkcjonalne są zatem istotne dla przywrócenia zakresu ruchomości oraz redukcji zrostów torebki i więzadeł⁶.

Rehabilitacja pooperacyjna może być jednak trudna dla niektórych dzieci. Ból, obawa przed ponownym urazem, nieznajomość ruchów pooperacyjnych oraz ograniczone zrozumienie instrukcji rehabilitacyjnych mogą przyczyniać się do niechęci lub unikania ćwiczeń funkcjonalnych⁷. Dowody specyficzne dla chirurgii złamań u dzieci pozostają ograniczone, dlatego kinezjofobii nie należy opisywać jako powszechnej w całej tej populacji. Niedawne prospektywne badanie kohortowe obejmujące 176 dzieci w wieku 7–15 lat, które przeszły operację złamania, wykazało kinezjofobię u 59,7% uczestników w 1. dobie po operacji i wskazało ból pooperacyjny jako jeden z powiązanych czynników ryzyka⁸. Wynik ten sugeruje, że lęk przed ruchem może stanowić istotną klinicznie barierę u znacznej części dzieci po operacji złamania, choć jego rozpowszechnienie może różnić się w zależności od charakterystyki pacjenta, rodzaju złamania, sposobu łagodzenia bólu i metody oceny. Trudności z uczestnictwem w rehabilitacji potwierdzają również wcześniejsze badania, z których wynika, że jedynie 35,98% dzieci w wieku szkolnym ze złamaniami kończyn wykazywało odpowiednią zgodność z planem ćwiczeń funkcjonalnych⁹. Wspólnie wyniki te wskazują na potrzebę zajęcia się zarówno objawami fizycznymi, jak i barierami psychologicznymi podczas wczesnej rehabilitacji.

Kinezyofobia to nadmierny i wyniszczający lęk przed ruchem fizycznym, wynikający z odczuwaną podatnością na ból lub ponowne doznanie urazu⁹. Po operacji złamania lęk przed ruchem może ograniczyć udział w ćwiczeniach funkcjonalnych i przyczynić się do przedłużonej bierności, sztywności stawów, obrzęku oraz opóźnionego powrotu do sprawności funkcjonalnej^10,1. Model lęku i unikania (FAM) stanowi teoretyczne ramy do zrozumienia tego procesu¹². Zgodnie z tym modelem, interpretowanie bólu jako zagrożenia może nasilać lęk związany z bólem i sprzyjać unikaniu ruchu. Dalsze unikanie może w konsekwencji prowadzić do detreningu fizycznego, ograniczeń funkcjonalnych oraz dyskomfortu emocjonalnego^13,14. U dzieci proces ten może być również pod wpływem rozwoju poznawczego, reakcji rodziców na ból oraz wcześniejszych doświadczeń dziecka z urazami i leczeniem medycznym. Strategie rehabilitacyjne oparte na modelu FAM muszą zatem przedstawiać informacje o ruchu i bólu w formie zrozumiałej dla dzieci, jednocześnie wspierając stopniowy udział w bezpiecznej aktywności fizycznej.

W ramach tych ram koncepcyjnych rehabilitacja oparta na grach wyłoniła się jako interwencja zgodna z etapem rozwoju. Poprzez osadzenie zadań rehabilitacyjnych w scenariuszach zabaw, natychmiastowych nagrodach i odgrywaniu ról, rehabilitacja oparta na grach przekształca nużące, związane z bólem ćwiczenia w angażujące wyzwania, zwiększając tym samym poczucie własnej skuteczności i łagodząc lęk przed ruchem⁵. Współczesne badania i przeglądy dotyczące rehabilitacji opartej na grach i wirtualnej rzeczywistości u dzieci — w tym u pacjentów po operacjach — wskazują na korzyści w zakresie bólu proceduralnego, kinezjofobii oraz zaangażowania w ćwiczenia, co uzasadnia stosowanie takich podejść w pediatrycznej opiece nad złamaniami^15,16. Jednak większość istniejących badań nad pediatryczną rehabilitacją opartą na grach pozostaje nieteoretyczna i koncentruje się na bólu lub rozpraszaniu uwagi w izolacji, zamiast systematycznie odnosić się do komponentów poznawczych, emocjonalnych i behawioralnych cyklu lęku i unikania.

Nowość niniejszego badania jest potrójna. Po pierwsze, operacjonalizuje ono każdy kluczowy konstrukt modelu lęku przed ruchem (FAM) — katastrofizację bólu, lęk związany z bólem, zachowania unikowe oraz poczucie własnej skuteczności — w ustrukturyzowany, dopasowany do etapów leczenia protokół rehabilitacji oparty na grach, obejmujący okres od przyjęcia do szpitala po fazę na oddziale pooperacyjnym. Po drugie, integruje ono wzmocnienie roli opiekuna oraz modelowanie rówieśnicze jako jawne komponenty terapeutyczne, co odzwierciedla osadzenie dziecięcego lęku przed ruchem w kontekście rodzinnym i rówieśniczym. Po trzecie, jednocześnie ocenia ono wyniki psychologiczne (lęk, niepokój i poczucie własnej skuteczności) oraz wynik objawowy w postaci bólu w całym przebiegu okołoperacyjnym, a nie w pojedynczym punkcie czasowym. W związku z tym w badaniu tym zaprojektowano i wdrożono ukierunkowany program rehabilitacji oparty na grach i prowadzony zgodnie z modelem FAM, a następnie zbadano jego związki z kinezjofobią, bólem, niepokojem i poczuciem własnej skuteczności u dzieci w wieku szkolnym po operacji złamania łokcia.

Protokół

Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Dziecięcego Prowincji Anhui (nr zatwierdzenia EYLL-2023-017). Wszystkie metody zostały przeprowadzone zgodnie z odpowiednimi wytycznymi i regulacjami instytucjonalnymi. Pisemna świadoma zgoda została uzyskana od rodzica lub opiekuna prawnego wszystkich uczestniczących dzieci; uczestnicy mogli wycofać się w dowolnym momencie, a dane były przetwarzane w sposób poufny.

Projekt badania i uczestnicy

Było to jednocentrowe badanie quasi-eksperymentalne z zastosowaniem projektu niesynchronicznego (sekwencyjnego, z grupą kontrolną historyczną), aby zminimalizować ryzyko wzajemnego przenikania się grup w ramach interwencji behawioralnej. Zrezygnowano z jednoczesnego projektu randomizowanego, ponieważ wdrożenie interwencji wymagało przeszkolenia personelu, zastosowania zestandaryzowanych materiałów do gier oraz zmian w procedurach rehabilitacji oddziałowej, co mogło doprowadzić do kontaminacji między uczestnikami grupy interwencyjnej i kontrolnej przebywającymi jednocześnie na tym samym oddziale ortopedii dziecięcej. Do badania, przy użyciu doboru wygodnego, zakwalifikowano łącznie 151 dzieci w wieku szkolnym ze złamaniami łokcia, które zostały przyjęte do Oddziału Ortopedii Dziecięcej w specjalistycznym szpitalu dziecięcym trzeciego stopnia (Grade-A) w prowincji Anhui w Chinach między kwietniem 2025 a marcem 2026 roku. 75 dzieci przyjętych od kwietnia do września 2025 roku przydzielono do grupy kontrolnej, a 76 dzieci przyjętych od października 2025 do marca 2026 roku przydzielono do grupy obserwacyjnej.

Rekrutacja

Do badania zrekrutowano dzieci w wieku szkolnym z potwierdzonym obrazowo izolowanym złamaniem łokcia, które zostały przyjęte do szpitala w celu leczenia operacyjnego. Kwalifikowalne dzieci były w wieku od 6 do 12 lat i posiadały wystarczające zdolności komunikacji werbalnej oraz rozumienia tekstu, aby zrozumieć instrukcje i uczestniczyć w zajęciach rehabilitacyjnych. Wszystkie włączone do badania dzieci przeszły leczenie chirurgiczne w znieczuleniu ogólnym.

Wykluczono dzieci z ciężkimi schorzeniami współistniejącymi, takimi jak wstrząs krwotoczny, niewydolność serca, niewydolność wątroby lub dysfunkcja wielu narządów. Wykluczono również dzieci z patologicznymi, wieloodłamowymi lub otwartymi złamaniami, a także dzieci z zaburzeniami poznawczymi lub udokumentowanymi zaburzeniami psychicznymi, które mogłyby utrudnić komunikację, ocenę lub udział w programie rehabilitacyjnym. Wykluczono dzieci, których opiekunowie prawni cierpieli na ciężkie zaburzenia poznawcze lub aktywne zaburzenia psychiczne, uniemożliwiające wyrażenie świadomej zgody lub współpracę przy procedurach badawczych. Wykluczono również dzieci biorące jednocześnie udział w innych badaniach klinicznych lub badaniach interwencyjnych, które mogłyby wpłynąć na wyniki badania.

Przed włączeniem do badania dzieciom oraz ich opiekunom prawnym wyjaśniono cel badania, procedury, potencjalne korzyści oraz możliwe ryzyka. Przed przystąpieniem do udziału uzyskano pisemną świadomą zgodę od opiekunów prawnych oraz, w zależności od wieku, zgodę od dzieci. Ogólny schemat badania i przebieg prac przedstawiono na Rysunku 1.

Rysunek 1. Ogólny plan badania i schemat postępowania. Schemat kwalifikowalności i rekrutacji uczestników, sekwencyjnej alokacji do historycznej grupy kontrolnej, procedur interwencyjnych, punktów czasowych oceny, miar wyników oraz analizy statystycznej w quasi-eksperymentalnym, niesynchronicznym badaniu kontrolowanym. Grupa kontrolna obejmowała dzieci przyjętych od kwietnia do września 2025 (n = 75), a grupa obserwacyjna dzieci przyjętych od października 2025 do marca 2026 (n = 76). Wyniki oceniano przy przyjęciu, w 1. dobie pooperacyjnej oraz przy wypisie. FAM, model lęku przed ruchem (fear-avoidance model); TSK-17, Tampa Scale for Kinesiophobia; SAI, Inwentarz Lęku Stanowego (State Anxiety Inventory); GSES, Ogólna Skala Poczucia Własnej Skuteczności (General Self-Efficacy Scale); ANOVA, analiza wariancji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Kontrola obciążenia w projekcie niesynchronicznym

Ponieważ sekwencyjny model z grupą kontrolną historyczną był podatny na zakłócenia czasowe, podjęto szereg środków w celu ochrony trafności wewnętrznej. Oba okresy rekrutacji były zarządzane przez te same zespoły chirurgiczne i pielęgniarskie, opierały się na tym samym protokole rutynowej opieki i wykorzystywały te same udogodnienia oddziałowe, co zminimalizowało potencjalne różnice związane z personelem i rutynową opieką kliniczną. Oba okresy rekrutacji obejmowały różne pory roku, a potencjalne efekty sezonowe uwzględniono w interpretacji wyników. Porównywalność wyjściową w zakresie rodzaju złamania, wieku, płci oraz charakterystyki opiekunów została potwierdzona (Tabela 1). Aby ograniczyć błąd wykonawczy i błąd detekcji, wszystkie skale efektów były przeprowadzane zgodnie ze zestandaryzowanym skryptem przez przeszkolonych oceniających, którzy nie byli członkami zespołu realizującego interwencję. Niemniej jednak, ze względu na jawny charakter interwencji opartej na grze, oceniający nie mogli zostać w pełni oślepieni względem przydziału do grup; to pozostałe ryzyko zostało odnotowane w Ograniczeniach.

Tabela 1: Porównanie charakterystyki wyjściowej między grupą kontrolną a grupą obserwacyjną. Dane przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe dla zmiennych ciągłych oraz n (%) dla zmiennych kategorycznych. Dla zmiennych ciągłych zastosowano test t dla prób niezależnych, a dla zmiennych kategorycznych test χ² lub dokładny test Fishera-Freemana-Haltona, w zależności od potrzeb. *Dokładny test Fishera-Freemana-Haltona zastosowano dla rodzaju złamania oraz relacji z opiekunem. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Wielkość próby

Wielkość próby oszacowano za pomocą niezależnego testu t dla dwóch prób w odniesieniu do głównego punktu końcowego (TSK-17). Przy dwustronnym poziomie istotności α = 0.05, mocy (1 − β) = 0.80, oczekiwanej minimalnej klinicznie istotnej różnicy międzygrupowej (δ) wynoszącej 5 punktów oraz połączonym odchyleniu standardowym (σ) wynoszącym 10 punktów, wymagano 63 uczestników w każdej grupie. Uwzględniając 10% ubytku, docelowa wielkość próby została ustalona na ≥70 uczestników w grupie. Osiągnięte wielkości prób, wynoszące odpowiednio 75 i 76 uczestników, zapewniły zatem odpowiednią moc statystyczną. Demograficzne i kliniczne charakterystyki wyjściowe przedstawiono w Tabeli 1.

Interwencje

Grupa kontrolna:

Uczestnicy grupy kontrolnej otrzymali rutynową opiekę pielęgniarską oraz wskazówki dotyczące rehabilitacji pooperacyjnej zgodnie ze zstandardyzowanym protokołem opieki ortopedycznej w pediatrii stosowanym na oddziale. Przy przyjęciu dziecko i rodzice zostali przeszkoleni w zakresie przyczyn i objawów klinicznych złamania łokcia, środków ostrożności w okresie okołooperacyjnym, ochrony kończyny po operacji oraz znaczenia wczesnych ćwiczeń funkcjonalnych poprzez wyjaśnienia ustne oraz zstandardyzowaną prezentację edukacyjną w formie slajdów przekazywaną podczas przyjęcia.

Po operacji objętą zabiegiem kończynę górną uniesiono powyżej poziomu serca, używając podpórki do kończyny górnej, aby ułatwić odpływ żylny i zmniejszyć obrzęk pooperacyjny. Pozycję kończyny, krążenie obwodowe, stan skóry oraz obrzęk oceniano podczas rutynowej opieki pielęgniarskiej. Oceniano ból pooperacyjny i stosowano rutynowe środki przeciwbólowe. Zachęcano do stosowania strategii odwracania uwagi, takich jak słuchanie muzyki lub oglądanie filmów dostosowanych do wieku. W razie wskazań klinicznych stosowano miejscowe zimne okłady lub zalecone leczenie przeciwbólowe.

Dziecku i rodzicom zapewniono wsparcie psychologiczne. Korzystając z języka dostosowanego do wieku dziecka, wyjaśniono oczekiwany dyskomfort pooperacyjny oraz cel ćwiczeń funkcjonalnych, zachęcając do aktywnego udziału w rehabilitacji. Wskazówki dotyczące ćwiczeń funkcjonalnych wprowadzono w 1. dobie po operacji, gdy dziecko wybudziło się z narkozy, parametry życiowe były stabilne, krążenie obwodowe i stan neurologiczny dotkniętej kończyny były prawidłowe, nie występował postępujący obrzęk ani krwawienie z rany, a ból był wystarczająco opanowany, aby umożliwić udział w ćwiczeniach. Zalecone ćwiczenia kończyny górnej i łokcia zaprezentowano dziecku i opiekunowi, a dziecko poinstruowano, aby wykonywało ruchy stopniowo w dopuszczalnym zakresie ruchu, nie wywołując silnego bólu. Zalecone ćwiczenia obejmowały aktywne zginanie i prostowanie palców, otwieranie i zamykanie dłoni, ruchy barku, a w przypadku braku ograniczeń wynikających z unieruchomienia – ruchy nadgarstka oraz pronację i supinację przedramienia. Po zezwoleniu na ruchy w stawie łokciowym dodano aktywne zginanie i prostowanie łokcia. Każde ćwiczenie wykonywano w 10 powtórzeniach w serii, 2 serie na sesję, dwa razy dziennie, przy czym każda sesja trwała około 10–15 min. Ruchy wykonywano stopniowo w bezpiecznym zakresie ruchu przepisanym przez chirurga lub w granicach narzuconych przez gips lub ortezę, bez wymuszonego rozciągania biernego lub ruchów wywołujących silny ból bądź zwiększający obrzęk.

Intensywność ćwiczeń dostosowywano do stanu dziecka po operacji, tolerancji bólu, obrzęku oraz ograniczeń aktywności zaleconych przez lekarza. Ćwiczenia przerywano lub odraczano w przypadku wystąpienia silnego bólu, wyraźnego obrzęku, zawrotów głowy, nudności lub innego klinicznie istotnego dyskomfortu.

Ból pooperacyjny oceniano przy użyciu zestandaryzowanej procedury oceny bólu. W odpowiednich przypadkach stosowano środki niefarmakologiczne, takie jak odwracanie uwagi za pomocą muzyki lub filmów oraz zimne kompresy. W ramach analgezji farmakologicznej podawano ibuprofen w zawiesinie doustnej (Motrin; 10 mg/5 mL) w dawce 5–10 mg/kg co 6–8 h, w zależności od nasilenia bólu. Przez pierwsze 24–48 h po operacji stosowano regularne dawkowanie w przypadku silniejszego bólu; następnie zmieniono sposób podawania na dawkowanie doraźne (według potrzeb). Pojedyncza dawka nie przekraczała 40 mg, a całkowita dawka dobowa nie przekroczyła 40 mg/kg w ciągu 24 h. Ten sam protokół analgezji pooperacyjnej stosowano w obu grupach przez cały okres badania.

Grupa obserwacyjna:

Uczestnicy grupy obserwacyjnej otrzymali całą rutynową opiekę pielęgniarską, leczenie przeciwbólowe, wsparcie psychologiczne oraz wytyczne dotyczące rehabilitacji pooperacyjnej, które opisano dla grupy kontrolnej. Dodatkowo wzięli udział w ustrukturyzowanym programie rehabilitacji opartej na grach, bazującym na modelu FAM. Elementy interwencji przypisano do czterech celów związanych z FAM: poznawczej dezadaptacji, doświadczeń związanych z bólem, zachowań unikowych oraz poczucia własnej skuteczności. Postępowano zgodnie z treścią interwencji dla poszczególnych faz oraz procedurami gier przedstawionymi w Tabeli 2. Interwencję przeprowadzano dwa razy dziennie przez około 10 min na sesję, aż do 1 dnia przed wypisem. Ostatnia faza została zrealizowana w późniejszym okresie hospitalizacji jako konsolidacja przed wypisem; w niniejszym badaniu nie uwzględniono rehabilitacji opartej na grach po wypisie ze szpitala.

Tabela 2: Program interwencji rehabilitacyjnej opartej na grach, kierowany modelem FAM. Interwencja została ustrukturyzowana zgodnie z czterema celami związanymi z FAM: poznaniem maladaptacyjnym, doświadczeniem związanym z bólem, zachowaniem unikającym oraz poczuciem własnej skuteczności. Cztery fazy obejmowały restrukturyzację poznawczą, kontrolę bólu, stopniowane ćwiczenia sprawiające przyjemność oraz budowanie pewności siebie. Ostatnia faza została wdrożona pod koniec hospitalizacji jako konsolidacja przed wypisem i została zakończona na 1 dzień przed wypisem; nie prowadzono interwencji rehabilitacyjnej opartej na grach po wypisie. FAM, model lęku przed ruchem (fear-avoidance model); IV, dożylnie. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Powołano siedmioosobowy wielodyscyplinarny zespół interwencyjny, w skład którego weszli: jeden zastępca naczelnego lekarza ortopedy, jeden lekarz ortopeda, jeden lekarz rehabilitacji, jeden specjalista pielęgniarstwa ortopedycznego, dwie pielęgniarki specjalistki z zakresu ortopedii oraz jeden doktorant pielęgniarstwa. Specjalista pielęgniarstwa odpowiadał za przegląd protokołu i kontrolę jakości, lekarze zapewniali nadzór kliniczny i rehabilitacyjny, pielęgniarki specjalistki realizowały interwencję, a doktorant pomagał w dokumentacji badania i gromadzeniu danych. Przed wdrożeniem badania wszystkie pielęgniarki realizujące interwencję przeszły 8-godzinny standaryzowany program szkoleniowy obejmujący uzasadnienie FAM, procedury interwencyjne, strategie komunikacji z dziećmi w wieku szkolnym, procedury gier, środki ostrożności oraz dokumentowanie interwencji. Personel interwencyjny był zobowiązany do przejścia oceny kompetencji przed samodzielnym przeprowadzeniem interwencji. Kompetencje oceniano za pomocą standaryzowanej listy kontrolnej obejmującej wiedzę o protokole, ocenę przed sesją, prawidłową realizację zadań w grach, techniki komunikacji i wzmacniania, monitorowanie bezpieczeństwa, kryteria przerwania oraz dokumentację. Każda pielęgniarka przeprowadziła symulowaną sesję interwencyjną i musiała uzyskać wynik z listy kontrolnej ≥90%, przy czym wszystkie elementy związane z bezpieczeństwem musiały zostać wykonane prawidłowo, aby móc samodzielnie realizować interwencję. Pielęgniarki, które nie osiągnęły wymaganego progu, przeszły dodatkowe szkolenie i były ponownie oceniane aż do spełnienia kryteriów.

Program rehabilitacji oparty na grach z wykorzystaniem FAM rozpoczęto po tym, jak klinicznie zezwolono na pooperacyjne ćwiczenia funkcjonalne. Interwencję przeprowadzano dwa razy dziennie przez około 10 min na sesję, aż do 1 dnia przed wypisem ze szpitala. Przed każdą sesją oceniano stan ogólny dziecka, poziom bólu, stan emocjonalny, chęć do uczestnictwa, obrzęk dotkniętej kończyny oraz zdolność do bezpiecznego wykonywania zaleconych ruchów. Cel i zasady wybranej gry wyjaśniano prostym, dostosowanym do wieku językiem. Unikano kładzenia nacisku na ból lub możliwość ponownego urazu, kierując uwagę dziecka na ukończenie zadania w grze.

Odpowiednią aktywność w grze wybrano zgodnie z predefiniowanym protokołem rehabilitacji opartej na grach z wykorzystaniem FAM, etapem rehabilitacji pooperacyjnej, zaleconym zakresem ruchomości, tolerancją bólu, reakcją lękową oraz zdolnością do uczestnictwa. Zalecane ruchy łokcia lub kończyny górnej zostały zintegrowane z aktywnością w grze. Dziecko było zachęcane do aktywnego i progresywnego wykonywania wymaganych ruchów w klinicznie dopuszczalnym zakresie, bez wymuszania ruchu przy wyraźnym bólu. Podczas aktywności obserwowano ekspresje związane z bólem, wahania w ruchach, zachowania unikowe, wykonanie zadania oraz reakcje emocjonalne. Po próbach wykonania ruchu i pomyślnym ukończeniu zadania stosowano zachęty słowne i pozytywne wzmocnienia. W przypadku wystąpienia lęku lub zachowań unikowych stosowano wyjaśnienia, demonstracje, uproszczenie zadania oraz wielokrotne doświadczenia udanego ruchu, aby zachęcić do dalszego uczestnictwa przy jednoczesnym zachowaniu bezpieczeństwa pooperacyjnego.

Poziom trudności gry był stopniowo dostosowywany do sprawności ruchowej dziecka, tolerancji bólu, pewności siebie oraz etapu rehabilitacji. Trudność zadania zwiększano, gdy dziecko wykonało co najmniej 80% wyznaczonego zadania w grze w dopuszczalnym zakresie ruchu w dwóch kolejnych sesjach, bez niebezpiecznych ruchów kompensacyjnych, wyraźnego lęku lub unikania, a także bez wzrostu o ≥2 punkty w skali oceny bólu Wong-Baker FACES w porównaniu z poziomem przed sesją. Przejście do kolejnej fazy interwencji wymagało spełnienia tych kryteriów oraz klinicznej gotowości do odpowiadającej im aktywności rehabilitacyjnej. Trudność zadania zmniejszano lub pozostawiano dziecko na aktualnej fazie, gdy stopień wykonania zadania wynosił <80%, ból wzrósł o ≥2 punkty, wystąpił wyraźny lęk lub unikanie, albo ruch nie mógł być bezpiecznie wykonany w wyznaczonym zakresie. Interwencję czasowo przerywano w przypadku wyraźnego zaostrzenia bólu, nasilenia obrzęku, zawrotów głowy, nudności lub innych klinicznie istotnych dolegliwości. Na koniec każdej sesji udzielano pozytywnej informacji zwrotnej dotyczącej wykonanych ruchów i postępów w rehabilitacji, wzmacniano pozytywne doświadczenia ruchowe oraz zachęcano do udziału w kolejnej sesji.

Interwencję przerwano lub odroczono w przypadku wystąpienia wyraźnego nasilenia bólu, oczywistego obrzęku, zawrotów głowy, nudności, znacznego stresu emocjonalnego lub innego stanu uniemożliwiającego dalsze ćwiczenia. Przed wznowieniem interwencji przeprowadzono ponowną ocenę stanu dziecka, a w razie potrzeby zmodyfikowano trudność zadania lub wymagania ruchowe. Interwencję wznawiano dopiero po ustąpieniu bólu do poziomu nieprzekraczającego o 2 punkty poziomu sprzed sesji, gdy obrzęk przestał narastać, krążenie obwodowe i stan neurologiczny pozostały nienaruszone, a dziecko było klinicznie stabilne i chętne do kontynuacji. W razie potrzeby zmniejszano trudność zadania lub wymagania ruchowe. Te same kryteria dotyczące bólu, obrzęku i bezpieczeństwa stosowano w rutynowej rehabilitacji pooperacyjnej w obu grupach. Po każdej sesji odnotowywano fakt jej ukończenia, przybliżony czas trwania, fazę interwencji, aktywność w grze, poziom uczestnictwa dziecka, reakcję bólową lub lękową, a także wszelkie odstępstwa od protokołu lub zdarzenia niepożądane.

Wierność interwencji monitorowano przy użyciu zestandaryzowanej listy kontrolnej. Specjalista pielęgniarstwa ortopedycznego w sposób losowy ocenił 20% wszystkich sesji interwencyjnych, wykorzystując wygenerowany komputerowo ciąg liczb losowych oparty na pełnym dzienniku sesji. Przestrzeganie protokołu obliczano jako liczbę poprawnie wykonanych punktów listy kontrolnej podzieloną przez całkowitą liczbę właściwych punktów listy kontrolnej, pomnożoną przez 10%. Średnie przestrzeganie protokołu w próbkowanych sesjach utrzymywało się powyżej 90%. Wszelkie zidentyfikowane odchylenia korygowano poprzez terminową informację zwrotną i w razie potrzeby ponowne przeszkolenie.

Mierniki wyników

Wszystkie wyniki badania oceniano w trzech predefiniowanych punktach czasowych: przy przyjęciu, w 1. dobie po operacji oraz przy wypisie. Przeszkoleni oceniający przeprowadzali pomiary wyników, stosując znormalizowane instrukcje podczas każdej oceny. Ocenę w 1. dobie po operacji przeprowadzono po zakończeniu zaplanowanych na ten dzień sesji rehabilitacyjnych, natomiast ocenę przy wypisie wykonano w dniu wypisu, po zakończeniu ostatniej sesji rehabilitacji opartej na grach w dniu poprzedzającym. Ten sam harmonogram ocen zastosowano w obu grupach.

Kinezjofobia i ból:

Kinezjofobię oceniano za pomocą 17-elementowej skali Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17). Uproszczona chińska wersja kwestionariusza TSK-17 wykazała akceptowalną rzetelność i trafność.¹⁷Każdy element oceniano w 4-stopniowej skali Likerta, a następnie obliczano wynik całkowity w zakresie od 17 do 68, przy czym wyższe wyniki oznaczały większą kinezjofobię. Wynik ≥38 wskazywał na obecność kinezjofobii. Dla uproszczonej chińskiej wersji kwestionariusza TSK-17 zgłoszono współczynnik alfa Cronbacha α wynoszącą 0,74 oraz rzetelność test-retest na poziomie 0,86¹⁷Przed rozpoczęciem badania głównego przeprowadzono wstępną ocenę psychometryczną uproszczonej chińskiej wersji kwestionariusza TSK-17 na małej grupie dzieci z złamaniami łokcia z populacji docelowej. W tej wstępnej ocenie skala wykazała satysfakcjonującą rzetelność i trafność, co potwierdziło możliwość jej zastosowania do oceny wyników w niniejszym badaniu. Ból oceniano przy użyciu skali oceny bólu Wong-Baker FACES.¹⁸Dziecku przedstawiono sześć wyrazów twarzy reprezentujących narastający poziom bólu i poproszono o wybranie twarzy, która najlepiej oddaje aktualne odczuwanie bólu. Zapisano odpowiedni wynik w skali od 0, oznaczającego brak bólu, do 10, oznaczającego ból najsilniejszy.

Lęk i poczucie własnej skuteczności:

Lęk aktualny oceniano za pomocą Inwentarza Lęku Aktualnego (SAI)¹⁹, wykorzystując zrewidowaną chińską wersję zwalidowaną u dzieci w wieku szkolnym²⁰. SAI składał się z 20 pozycji ocenianych w 4-stopniowej skali Likerta, co dawało wynik całkowity w zakresie od 20 do 80. Wyższe wyniki wskazywały na większy lęk aktualny. Poczucie własnej skuteczności oceniano za pomocą chińskiej wersji Ogólnej Skali Poczucia Własnej Skuteczności (GSES)²¹. Skala składała się z 10 pozycji ocenianych w 4-stopniowej skali, co dawało wynik całkowity w zakresie od 10 do 40. Wyższe wyniki wskazywały na większe ogólne poczucie własnej skuteczności. Wersja chińska wykazała satysfakcjonującą rzetelność i trafność, z raportowanym współczynnikiem α Cronbacha na poziomie 0,87²¹.

Analiza statystyczna

Dane dotyczące charakterystyki demograficznej oraz oceny wyników wprowadzono do oprogramowania statystycznego w celu przeprowadzenia analizy. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe (SD), a zmienne kategoryczne jako liczbę i procent, n (%). Normalność rozkładu zmiennych ciągłych oceniano za pomocą testu Shapiro–Wilka, a jednorodność wariancji za pomocą testu Levene’a. Zmienne ciągłe w punkcie wyjściowym porównywano między dwiema grupami za pomocą testu t dla prób niezależnych, gdy spełnione były założenia o normalności i jednorodności wariancji. Zmienne kategoryczne analizowano za pomocą testu χ² lub dokładnego testu Fishera, w zależności od potrzeb. Powtarzane pomiary kinezjofobii, bólu, lęku i poczucia własnej skuteczności analizowano za pomocą analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami, przyjmując czas jako czynnik wewnątrzgrupowy, a grupę jako czynnik międzygrupowy. Oceniono główne efekty grupy i czasu oraz interakcję grupa × czas. Założenie sferyczności oceniano za pomocą testu Mauchly’ego, a w przypadku jego naruszenia zastosowano korektę Greenhouse’a–Geissera. W przypadku stwierdzenia istotnej interakcji grupa × czas, porównania międzygrupowe przeprowadzono w każdym punkcie czasowym oceny za pomocą testów t dla prób niezależnych. Aby uwzględnić wielokrotne porównania w trzech punktach czasowych oceny, zastosowano korektę Bonferroniego, ustalając skorygowany poziom istotności na P < 0.0167 (0.05/3). Wielkość efektu raportowano jako częściowe η² dla efektów interakcji oraz d Cohena z 95% przedziałami ufności dla różnic międzygrupowych. Zmienne o rozkładzie nienormalnym lub zmienne porządkowe, w tym – w stosownych przypadkach – wyniki w skali bólu Wong-Baker FACES, analizowano za pomocą testu U Manna–Whitneya w porównaniach międzygrupowych. Dla wyników w skali bólu Wong-Baker FACES uprzednio zaplanowano analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami w celu oceny zmian podłużnych w trzech punktach czasowych oceny. Test U Manna–Whitneya stosowano wyłącznie do przekrojowych porównań międzygrupowych, gdy nie spełniono założenia o normalności, i nie był on wykorzystywany do analizy podłużnej wyników bólu. Próg istotności skorygowany metodą Bonferroniego P < 0.0125 (0.05/4) zastosowano do głównych testów interakcji grupa × czas dla czterech uprzednio określonych wyników.

Wyniki

Kinezjofobia i ból

W momencie przyjęcia nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między grupami ani w wynikach skali TSK-17 (52,73 ± 1,95 vs 52,28 ± 1,36; t = 1,69, P = 0,098), ani w wynikach oceny bólu w skali Wong-Baker FACES (4,24 ± 1,43 vs 4,32 ± 1,50; P = 0,751). Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami wykazała istotne efekty interakcji grupa × czas zarówno dla kinezjofobii, jak i bólu, co wskazuje na to, że trajektorie tych wyników różniły się między obiema grupami. Interakcja grupa × czas była istotna dla TSK-17 (F = 39,83, df = 1,894, 282,251; P < 0,001; partial η² = 0,729) oraz dla bólu (F = 5,98, df = 1,913, 285,098; P = 0,0324; partial η² = 0,039).

W 1. dobie po operacji grupa obserwacyjna wykazała istotnie niższe wyniki w skali TSK-17 oraz niższe wskaźniki bólu niż grupa kontrolna (dla obu P < 0,01). Różnice te między grupami pozostały istotne w momencie wypisu ze szpitala (dla obu P < 0,01). W przypadku TSK-17 średnia różnica między grupami wynosiła 8,35 punktu (95% CI, 7,70–9,00) w 1. dobie po operacji oraz 10,63 punktu (95% CI, 10,17–1,08) w momencie wypisu. Różnica w momencie wypisu przekroczyła z góry określoną minimalną klinicznie istotną różnicę wynoszącą 5 punktów. W przypadku bólu średnia różnica między grupami wynosiła 0,75 punktu (95% CI, 0,46–1,04) w 1. dobie po operacji oraz 0,74 punktu (95% CI, 0,32–1,16) w momencie wypisu. Szczegółowe wyniki, w tym wartości d Cohena dla porównań między grupowymi, przedstawiono w Tabeli 3.

Tabela 3: Porównanie wyników kinezjofobii i bólu w grupie kontrolnej i obserwacyjnej w różnych punktach czasowych oceny. Dane przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe. Do oceny wpływu grupy, czasu oraz interakcji grupa × czas zastosowano analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami. Porównania międzygrupowe przeprowadzono w momencie przyjęcia, w 1. dobie po operacji oraz w dniu wypisu. Wielkości efektu przedstawiono jako częściowe η² dla efektów z powtarzanymi pomiarami oraz d Cohena z 95% przedziałami ufności dla porównań międzygrupowych. TSK-17, 17-elementowa Tampa Scale for Kinesiophobia; CI, przedział ufności; SD, odchylenie standardowe; df, stopnie swobody; F, statystyka F; t, statystyka testu t; Z, wystandaryzowana statystyka testu; n, wielkość próby. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Lęk i poczucie własnej skuteczności

W momencie przyjęcia nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic międzygrupowych w wynikach lęku sytuacyjnego lub ogólnej poczucia własnej skuteczności (SAI: 51.27 ± 1.34 vs. 51.58 ± 1.35; t = −1.427, P = 0.156; GSES: 19.15 ± 1.35 vs. 19.54 ± 1.80; t = −1.514, P = 0.132). Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami wykazała istotne efekty interakcji grupa × czas dla lęku sytuacyjnego (F = 460.956, P < 0.001, partial η² = 0.756) oraz poczucia własnej skuteczności (F = 18.320, P < 0.01, partial η² = 0.558).

W 1. dobie po operacji grupa obserwacyjna wykazała istotnie niższe wyniki lęku aktualnego oraz wyższe wyniki poczucia własnej skuteczności niż grupa kontrolna (w obu przypadkach P < 0.01). Różnice te utrzymywały się do momentu wypisu, przy czym w grupie obserwacyjnej odnotowano dalsze zmniejszenie lęku i poprawę poczucia własnej skuteczności. Szczegółowe wyniki przedstawiono w Tabeli 4.

Tabela 4: Porównanie wyników lęku i poczucia własnej skuteczności między grupą kontrolną a grupą obserwacyjną w różnych punktach czasowych oceny. Dane przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe. Do oceny wpływu grupy, czasu oraz interakcji grupa × czas zastosowano analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami. Porównania międzygrupowe przeprowadzono w dniu przyjęcia, w 1. dobie po operacji oraz w dniu wypisu. Wielkości efektu przedstawiono jako częściowe η² dla efektów z powtarzanymi pomiarami oraz d Cohena z 95% przedziałami ufności dla porównań międzygrupowych. SAI, State Anxiety Inventory; GSES, General Self-Efficacy Scale; CI, przedział ufności; SD, odchylenie standardowe; df, stopnie swobody; F, statystyka F; t, statystyka testu t; Z, wystandaryzowana statystyka testowa; n, liczebność próby. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Ogólne wyniki

Ogólnie rzecz biorąc, wyniki wspierają hipotezę badawczą, zgodnie z którą rehabilitacja oparta na grach z wykorzystaniem FAM wiązała się z korzystniejszymi wczesnymi efektami rehabilitacji pooperacyjnej u dzieci w wieku szkolnym po zabiegach chirurgicznych z powodu złamań łokcia. W porównaniu z samą rutynową opieką, interwencja wiązała się z większą redukcją kinezjofobii, bólu i lęku oraz większą poprawą poczucia własnej skuteczności w czasie. W szczególności różnica między grupami w wyniku TSK-17 w momencie wypisu przekroczyła wcześniej określoną minimalną klinicznie istotną różnicę, co potwierdza kliniczną istotność zaobserwowanego zmniejszenia kinezjofobii.

Plik z danymi uzupełniającymi 1. Zanonimizowany zestaw danych na poziomie uczestników. Plik zawiera demograficzne i kliniczne charakterystyki uczestników oraz pomiary wyników dla grupy kontrolnej (n = 75) i grupy obserwacyjnej (n = 76). Zmienne wynikowe obejmują kinezjofobię, ból, lęk i poczucie własnej skuteczności oceniane przy przyjęciu, w 1. dobie pooperacyjnej oraz przy wypisie. Wszystkie bezpośrednie identyfikatory osobowe zostały usunięte.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Dostępność danych:

Zanonimizowane dane na poziomie uczestników, będące podstawą wyników, tabel i analiz statystycznych przedstawionych w niniejszym badaniu, zostały udostępnione jako Supplementary Data File 1. Zbiór danych obejmuje charakterystykę demograficzną i kliniczną oraz pomiary wyników badania w momencie przyjęcia, w 1. dobie po operacji oraz w dniu wypisu.

Dyskusja

Niniejsze badanie wykazało, że program rehabilitacji oparty na grach, prowadzony zgodnie z modelem FAM, wiązał się z większą redukcją kinezjofobii podczas wczesnego okresu rekonwalescencji pooperacyjnej niż sama rutynowa opieka. Różnica międzygrupowa w wyniku skali TSK-17 w momencie wypisu przekroczyła wcześniej określoną minimalną istotną klinicznie różnicę, co sugeruje, że zaobserwowana zmiana nie ograniczała się jedynie do istotności statystycznej, ale może być również istotna klinicznie. Wynik ten jest zgodny z wcześniejszymi dowodami wskazującymi, że reakcje związane ze strachem powinny być uznane za ważne cele podczas rehabilitacji²². Kluczową cechą niniejszego protokołu było to, że rehabilitacja nie zaczynała się od powtarzających się zachęt do ruchu, lecz od modyfikacji interpretacji bólu i ruchu przez dziecko. Do wyjaśnienia odczuć pooperacyjnych w sposób dostosowany do etapu rozwoju oraz do zmniejszenia przekonania, że ruch nieuchronnie pogorszy uraz, wykorzystano książeczki obrazkowe, odgrywanie ról z pluszowymi zabawkami oraz animowane filmy. Następujące po nich zadania w formie gier zapewniały stopniowe możliwości wykonywania zaleconych ruchów i doświadczania sukcesu w poruszaniu się bez nadmiernego dyskomfortu. Sekwencja ta jest zgodna z modelem FAM, w którym katastroficzna interpretacja bólu może nasilać strach, unikanie i ograniczoną aktywność, podczas gdy informacje korygujące i powtarzane doświadczenia bezpiecznego ruchu mogą osłabić ten cykl. Równoczesna redukcja lęku i wzrost poczucia własnej skuteczności dodatkowo sugerują, że interwencja mogła wpłynąć na kilka powiązanych ze sobą komponentów unikania lękowego, a nie tylko na samą kinezjofobię. Wcześniejsze badania przeprowadzone u dzieci w wieku szkolnym z 골złamaniami wykazały, że program terapeutycznej zabawy wiązał się z niższym lękiem okołooperacyjnym, co wspiera wyniki niniejszego badania w zakresie lęku²³. Podobnie, nauka oparta na grach u dzieci w wieku szkolnym poddawanych operacjom wiązała się z niższym lękiem i wyższym pooperacyjnym poczuciem własnej skuteczności, co jest zgodne z poprawą poczucia własnej skuteczności zaobserwowaną w niniejszym badaniu²⁴. W przypadku dzieci w wieku szkolnym włączanie celów rehabilitacyjnych w rozpoznawalne aktywności zabawowe oraz zapewnianie natychmiastowej pozytywnej informacji zwrotnej może być szczególnie użyteczne, ponieważ same abstrakcyjne instrukcje słowne mogą być niewystarczające do utrzymania uwagi i pewności siebie podczas bolesnych ćwiczeń pooperacyjnych.

Ból stanowił kolejny istotny element obserwowanej reakcji. Dzieci poddawane rehabilitacji opartej na grach miały niższe wyniki w skalach bólu w 1. dobie pooperacyjnej oraz w momencie wypisu. Podobne wyniki zgłoszono u dzieci w wieku szkolnym ze złamaniami kończyn, u których interwencje z wykorzystaniem gier w rzeczywistości wirtualnej wiązały się z redukcją bólu pooperacyjnego, lęku oraz niepokoju²⁵. W ramach modelu FAM ból może potęgować lęk przed ruchem i wynikające z niego unikanie. Niniejszy protokół połączył zatem rutynowe leczenie przeciwbólowe z odwróceniem uwagi, dostosowanym do wieku wyjaśnieniem, wsparciem rodzicielskim i stopniowanym ruchem. Doniesiono również, że niefarmakologiczne strategie odwracania uwagi redukują ból pooperacyjny i lęk u dzieci²⁶. Jednakże inne badanie w chirurgii dziecięcej nie wykazało istotnej dodatkowej poprawy w zakresie bólu lub kinezjofobii przy wczesnej mobilizacji wspomaganej rzeczywistością wirtualną¹⁵, co sugeruje, że wyniki mogą się różnić w zależności od formatu interwencji i kontekstu klinicznego. W porównaniu z samym leczeniem przeciwbólowym, rehabilitacja oparta na grach nie zastępuje farmakologicznej kontroli bólu, gdy jest ona klinicznie wymagana; zamiast tego zapewnia dodatkowy kontekst behawioralny, w którym dziecko może zinterpretować ruch na nowo i nabrać pewności w jego wykonywaniu. W porównaniu z konwencjonalną edukacją słowną i demonstracją, podejście oparte na grach osadza zalecany ruch w konkretnym zadaniu i zapewnia natychmiastowe wzmocnienie po jego pomyślnym wykonaniu. Cechy te mogą wyjaśniać, dlaczego zmiany w zakresie bólu, lęku, kinezjofobii i poczucia własnej skuteczności wystąpiły równolegle. Chociaż ból, lęk i poczucie własnej skuteczności wykazały statystycznie istotne różnice międzygrupowe, w настоящее время nie ustalono zwalidowanych progów klinicznie istotnych zmian dla tych wyników u dzieci w wieku szkolnym po operacjach złamań łokcia. Zatem ich istotność kliniczna nie może zostać określona z taką samą pewnością, jak zmiana wyniku w skali TSK-17. Niemniej jednak, ponieważ w niniejszym badaniu zastosowano model quasi-eksperymentalny, wyniki te należy interpretować jako powiązania z interwencją, a nie dowód na to, że interwencja bezpośrednio spowodowała każdą z tych zmian.

Kilka etapów protokołu wydaje się szczególnie istotnych dla powtarzalności i wdrożenia klinicznego. W niniejszym badaniu rehabilitację opartą na grach rozpoczęto po zezwoleniu na pooperacyjne ćwiczenia funkcjonalne; była ona prowadzona dwa razy dziennie przez około 10 min na sesję, aż do 1 dnia przed wypisem. Wcześniejsze badania nad pooperacyjną rehabilitacją pediatryczną opierały się zazwyczaj na stosunkowo krótkich sesjach. Phelan i wsp.²⁷ stosowali immersyjną rzeczywistość wirtualną podczas rehabilitacji pooperacyjnej przez około 10 min raz dziennie przez 3–4 dni, podczas gdy Walter i wsp. wykorzystywali codzienne 10-minutowe sesje rzeczywistości wirtualnej od 1. dnia po operacji aż do wypisu lub 3. dnia po operacji²⁸. W porównaniu z tymi protokołami, obecna interwencja zachowała podobny krótki czas trwania sesji, ale zwiększyła częstotliwość do dwóch razy dziennie, co pozwoliło na wielokrotną ekspozycję na zadania rehabilitacyjne bez znacznego wydłużania poszczególnych sesji. Analiza pomiarów powtarzanych wykazała istotne interakcje grupa × czas w odniesieniu do kinezjofobii, bólu, lęku i poczucia własnej skuteczności, co wskazuje, że trajektorie tych wyników różniły się między grupami. Kinezjofobia, ból i lęk zmniejszały się podczas rekonwalescencji pooperacyjnej, natomiast poczucie własnej skuteczności wzrastało, przy czym korzystniejsze zmiany odnotowano w grupie obserwacyjnej. W szczególności zgłoszona różnica między grupami w wyniku TSK-17 przy wypisie przekroczyła wcześniej określoną minimalną klinicznie istotną różnicę wynoszącą 5 punktów, co sugeruje istotność kliniczną, a nie tylko statystyczną. Wyniki te sugerują, że powtarzane krótkie sesje mogą być odpowiednie do wzmacniania doświadczeń bezpiecznego ruchu i pewności w rehabilitacji podczas ograniczonego czasu hospitalizacji. Podczas wdrażania należy jednak dostosować trudność zadań i wymagania ruchowe do tolerancji bólu, reakcji lękowej i etapu rehabilitacji, zachowując jednocześnie przepisany zakres ruchu i zestandaryzowany harmonogram interwencji.

Z perspektywy klinicznej niniejszy protokół stanowi podejście wymagające stosunkowo niewielkich zasobów w celu włączenia czynników psychologicznych i behawioralnych do rutynowej ortopedycznej rehabilitacji dziecięcej. Tradycyjna rehabilitacja pooperacyjna zazwyczaj kładzie nacisk na kontrolę bólu, ułożenie kończyny, edukację oraz prezentację ćwiczeń funkcjonalnych. Środki te pozostają niezbędne, jednak mogą nie rozwiązywać w pełni problemu lęku przed ruchem u dziecka, gdy rozwinie się już unikanie. Protokół rehabilitacji opartej na grach, kierowany przez FAM, wprowadza ustrukturyzowane wyjaśnienia poznawcze, stopniowane doświadczenia ruchowe, pozytywne wzmocnienie oraz zaangażowanie rodziców bez konieczności stosowania specjalistycznego sprzętu rehabilitacyjnego. Książki obrazkowe, materiały animowane, proste gry ruchowe oraz nagrody w formie naklejek mogą zostać włączone do opieki na oddziale po ustandaryzowanym przeszkoleniu personelu. Podejście to może zatem znaleźć zastosowanie w warunkach, w których dostęp do psychologów dziecięcych, systemów wirtualnej rzeczywistości lub innych intensywnie technologicznych zasobów rehabilitacyjnych jest ograniczony. Jednak ze względu na to, że uczestnicy zostali zrekrutowani z jednego trzeciorzędowego centrum pediatrycznego, w niniejszym badaniu nie ustalono możliwości zastosowania tej metody w szpitalach społecznościowych, różnych środowiskach kulturowych oraz w placówkach opieki zdrowotnej o niższych zasobach. Podejścia bardziej zaawansowane technologicznie nie powinny być traktowane jako metody konkurencyjne. Gry cyfrowe, wirtualna rzeczywistość lub rehabilitacja nadzorowana zdalnie mogłyby potencjalnie zapewnić większą różnorodność zadań i zautomatyzowaną informację zwrotną, podczas gdy obecny protokół niskotechnologiczny może oferować zalety w zakresie kosztów, dostępności i łatwości wdrożenia przy łóżku pacjenta. Przyszłe adaptacje mogłyby ocenić te alternatywne podejścia, zachowując centralną sekwencję FAM, polegającą na korygowaniu maladaptacyjnych przekonań, kontrolowaniu dyskomfortu związanego z bólem, redukcji unikania poprzez stopniowaną aktywność oraz wzmacnianiu poczucia własnej skuteczności. Coaching opiekunów może zostać również włączony do planowania wypisu, aby ułatwić kontynuację odpowiednich zachowań rehabilitacyjnych po hospitalizacji, choć skuteczność przedłużenia terapii po wypisie nie została oceniona w niniejszym badaniu.

Przy interpretacji tych wyników należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Po pierwsze, była to jednocentrowa analiza quasi-eksperymentalna z wykorzystaniem sekwencyjnych kontroli historycznych, a nie jednoczesnego randomizowanego przydziału. Chociaż w obu okresach rekrutacji utrzymano te same zespoły kliniczne i procedury opieki rutynowej, w żadnym z okresów badania nie wprowadzono jednoczesnych inicjatyw poprawy jakości ani istotnych zmian w rutynowej praktyce klinicznej. Niemniej jednak nie można całkowicie wykluczyć niezmierzonych wpływów czasowych związanych z sekwencyjnym modelem kontroli historycznej. Sekwencyjny przydział wprowadził również ryzyko błędu alokacji, ponieważ uczestnicy nie zostali przydzieleni losowo. Mimo że skale efektów były stosowane według ustandaryzowanych procedur przez przeszkolonych oceniających, którzy nie należeli do zespołu realizującego interwencję, oceniający nie mogli być w pełni zaślepieni na przydział do grup, co pozostawia rezydualną możliwość wystąpienia błędu obserwatora lub błędu detekcji. Ograniczenia te oznaczają, że wyniki należy interpretować jako korelacje, a nie efekty przyczynowo-skutkowe. Po drugie, uczestnicy zostali zrekrutowani z jednego trzeciorzędowego szpitala dziecięcego, co ogranicza pewność co do możliwości generalizacji wyników na szpitale rejonowe, inne środowiska kulturowe oraz środowiska opieki zdrowotnej o niższych zasobach. Po trzecie, obserwacja zakończyła się w momencie wypisu, co uniemożliwia ocenę, czy poprawa zaangażowania w rehabilitację, kinezjofobii, bólu, lęku lub poczucia własnej skuteczności została utrzymana w dłuższym terminie. W związku z tym obecnych wyników nie należy interpretować jako dowodu na długoterminowe przestrzeganie zaleceń lub skuteczność. Po czwarte, główne wyniki oparto głównie na samoopisowych skalach psychologicznych i objawowych, a obiektywne miary funkcjonalne, takie jak zakres ruchu w stawie łokciowym, nie zostały uwzględnione. Przyszłe wieloośrodkowe randomizowane badania kontrolowane mogłyby zmniejszyć błąd alokacji oraz zakłócenia czasowe i powinny obejmować dłuższą obserwację, obiektywne wyniki funkcjonalne oraz ewaluację w różnych środowiskach klinicznych i kulturowych, aby dalej ocenić skuteczność, trwałość i możliwość generalizacji tego podejścia do rehabilitacji opartej na grach.

Ogólnie rzecz biorąc, rehabilitacja oparta na grach z wykorzystaniem modelu FAM wiązała się z redukcją kinezjofobii, bólu i lęku oraz zwiększeniem poczucia własnej skuteczności podczas wczesnej rekonwalescencji pooperacyjnej u dzieci w wieku szkolnym po operacji złamania łokcia. Poprzez przełożenie założeń FAM na dostosowaną rozwojowo i dopasowaną do etapu interwencję, obejmującą wyjaśnienia poznawcze, stopniowany ruch, pozytywne wzmocnienie i zaangażowanie opiekunów, badanie to oferuje klinicznie stosowalne podejście do integrowania kwestii psychologicznych i behawioralnych w pediatrycznej rehabilitacji ortopedycznej. Wyniki wspierają dalsze badanie rehabilitacji opartej na grach i kierowanej teorią jako uzupełnienia rutynowej opieki pooperacyjnej, a nie zamiennika dla standardowego leczenia bólu lub zaleconych ćwiczeń funkcjonalnych. Biorąc pod uwagę jednocentryczny, quasi-eksperymentalny charakter badania oraz okres obserwacji ograniczony do momentu wypisu, niezbędne są wieloośrodkowe badania randomizowane z dłuższym okresem obserwacji i obiektywnymi ocenami funkcjonalnymi, aby ustalić, czy zaobserwowane wczesne zależności są trwałe i uogólnialne oraz aby ocenić potencjalne zastosowanie tego podejścia w szerszym kontekście pediatrycznej rehabilitacji.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Prezentacja slajdów edukacyjnych dla osób przyjmowanych do placówki	Opracowane przez zespół badawczy ortopedii dziecięcej	Nie dotyczy	Znormalizowane materiały edukacyjne obejmujące informacje o złamaniach łokcia, środki ostrożności w okresie okołooperacyjnym, ochronę kończyny po operacji oraz wczesne ćwiczenia funkcjonalne. Taka sama treść edukacyjna została przekazana opiekunom w obu grupach. RRID niedostępny.
Protokół rehabilitacji oparty na grach, kierowany modelem lęku przed ruchem (Fear-Avoidance Model)	Opracowane przez zespół badawczy	Protokół opracowany na potrzeby badania; brak numeru katalogowego	Ustrukturyzowany niefarmakologiczny protokół rehabilitacyjny ukierunkowany na maladaptacyjne poznanie, doświadczenia związane z bólem, zachowania unikające oraz poczucie własnej skuteczności. Sesje przeprowadzano dwa razy dziennie przez około 10 min każda, a ich realizację zakończono na jeden dzień przed wypisem. Końcowa faza została wdrożona jako konsolidacja przed wypisem; nie uwzględniono interwencji rehabilitacyjnej opartej na grach po wypisie ze szpitala. RRID niedostępny.
Ogólna Skala Poczucia Własnej Skuteczności (GSES), wersja chińska	Schwarzer & Jerozolima / Freie Universitätäw Berlinie	Nie dotyczy	10-elementowa skala 4-stopniowa służąca do oceny ogólnej poczucia własnej skuteczności (wynik całkowity, 10–40). Brak numeru RRID. Źródło: https://userpage.fu-berlin.de/~health/engscal.htm
IBM SPSS Statistics, wersja 26.0	IBM Corp.	Wersja 26.0	Oprogramowanie do analizy statystycznej. RRID: SCR_016479. Rejestr: https://rrid.site/resolver/SCR_016479
Zawiesina doustna ibuprofenu (Motrin; 2 g/10 ml [10 mg/5 ml])	Shanghai Johnson & Johnson Pharmaceutical Co., Ltd., Szanghaj, Chiny	Krajowy numer zatwierdzenia leku H191011; nr serii 260106020	Leki przeciwbólowe stosowane pooperacyjnie w obu grupach w 5.–10 mg/kg na dawkę doustnie co 6–8 h w zależności od nasilenia bólu. W ciągu pierwszych 24 h można stosować podawanie regularne–przez 48 h w okresach nasilenia bólu, a następnie w razie potrzeby. Maksymalna dawka wynosiła 40 mg na jedną dawkę oraz 40 mg/kg na 24 h. Numer produktu/katalogowy niedostępny. RRID niedostępny.
Lista kontrolna wierności interwencji	Opracowane przez zespół badawczy	Lista kontrolna opracowana na potrzeby badania; brak numeru katalogowego	Znormalizowana lista kontrolna wykorzystana do monitorowania wierności protokołu. Po sekwencyjnym zarejestrowaniu wszystkich sesji interwencyjnych, 20% sesji wybrano za pomocą wygenerowanego komputerowo ciągu liczb losowych. Stopień przestrzegania protokołu dla każdej wybranej sesji obliczono jako liczbę prawidłowo wypełnionych, właściwych punktów listy kontrolnej podzieloną przez całkowitą liczbę punktów właściwych. × 10%; ogólną przestrzegalność podsumowano jako średnią z badanych sesji, która utrzymała się na poziomie powyżej 90%. RRID niedostępny.
Rekwizyty do odgrywania ról z marionetkami	Opracowane/złożone przez zespół badawczy	Nie dotyczy	Proste, niekomercyjne rekwizyty wykorzystane w ustrukturyzowanej odgrywaniu ról, aby pomóc dzieciom odróżnić odczucia związane z bólem od reakcji związanych ze strachem. Rekwizyty zostały opracowane na potrzeby badania i nie stanowiły standaryzowanego produktu komercyjnego. Brak dostępnego numeru RRID.
Certyfikat rehabilitacji i naklejki z nagrodami	Opracowano przez zespół badawczy	Nie dotyczy	Materiały do pozytywnego wzmacniania stosowane podczas hospitalizacji, w tym w fazie konsolidacji przed wypisem, w celu wzmocnienia realizacji zadań, pewności w procesie rehabilitacji oraz poczucia własnej skuteczności. Nie były one stosowane jako interwencja po wypisie. Brak RRID.
Inwentarz Lęku Stanowego (SAI), zrewidowana wersja chińska	Mind Garden, Inc. (oryginalny Inwentarz Lęku Stanowego i Cechowego, Formularz Y); wersja chińska opracowana przez Chen i współpracowników.	Nie dotyczy	20-elementowy Inwentarz Lęku Stanowego oceniany w 4-stopniowej skali (wynik całkowity, 20–80); wyższe wyniki wskazują na większy lęk aktualny. Zastosowano zrewidowaną chińską wersję przeznaczoną dla dzieci w wieku szkolnym. Termin Inwentarz Lęku Aktualnego (SAI) jest stosowany konsekwentnie w całym tekście. Brak numeru RRID. Źródło narzędzia: https://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-adults
Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17), wersja w uproszczonym języku chińskim	Skala oryginalna opracowana przez Kori et al.; adaptacja w języku chińskim uproszczonym opracowana przez Wei et al.	Nie dotyczy	17-elementowa, 4-stopniowa skala Likerta stosowana do oceny kinezjofobii (wynik całkowity, 17–68). Opublikowana wersja w uproszczonym języku chińskim wykazała akceptowalną rzetelność i trafność. Przed badaniem głównym przeprowadzono wstępną ocenę psychometryczną na małej próbie dzieci z 골złamaniami łokcia z populacji docelowej, która również wykazała satysfakcjonującą rzetelność i trafność; nie uznano tego jednak za formalną, szeroko zakrojoną walidację specyficzną dla danej populacji. RRID niedostępny.
Skala oceny bólu Wong-Baker FACES	Skala bólu Wong-Baker FACES Foundation	Nie dotyczy	Sześciopunktowa skala samooceny bólu z wynikami od 0 do 10, służąca do oceny bólu pooperacyjnego. RRID niedostępny. Oficjalne źródło: https://wongbakerfaces.org/