Niniejszy przegląd systematyczny syntetyzuje dowody dotyczące odciążania w okresie okołooperacyjnym w przypadku owrzodzeń stopy cukrzycowej, dostarczając 31 stopniowanych zaleceń w siedmiu obszarach w celu ukierunkowania praktyki pielęgniarskiej w klinice.
Artykuł badawczy
Odciążenie w okresie okołooperacyjnym w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej: przegląd systematyczny i synteza dowodów
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Owrzodzenia stopy cukrzycowej (DFU) dotykają każdego roku około 18,6 miliona ludzi na całym świecie. Nieprawidłowy nacisk podeszwowy w okresie okołooperacyjnym upośledza gojenie ran i sprzyja nawrotom owrzodzeń. Chociaż interwencje odciążające są fundamentalne w leczeniu DFU, dostępne dowody pozostają fragmentaryczne, a ich wdrożenie kliniczne nie jest ustandaryzowane, szczególnie w warunkach okołooperacyjnych. Celem niniejszego przeglądu systematycznego i syntezy dowodów było systematyczne wyszukanie, ocena i synteza najlepszych dostępnych dowodów dotyczących okołooperacyjnego odciążania pacjentów z DFU oraz opracowanie opartych na dowodach zaleceń dla praktyki pielęgniarskiej. Systematyczne przeszukiwanie baz danych PubMed, Web of Science, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang oraz Chinese Biomedical Literature Database (CBM), a także stron internetowych towarzystw naukowych, przeprowadzono w okresie od stycznia 2015 do marca 2025 roku zgodnie z modelem piramidy dowodów „6S”. Do kwalifikowalnych typów publikacji należały wytyczne kliniczne, oświadczenia konsensusu eksperckiego, decyzje kliniczne, podsumowania dowodów oraz przeglądy systematyczne. Ocena jakości została przeprowadzona przy użyciu narzędzia Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) dla wytycznych oraz narzędzi krytycznej oceny Joanna Briggs Institute (JBI) dla przeglądów systematycznych i konsensusów eksperckich. Poziom dowodów określono za pomocą systemu gradacji dowodów JBI (wersja z 2014 r.). Do analizy włączono piętnaście publikacji: 8 wytycznych, 2 oświadczenia konsensusu eksperckiego i 5 przeglądów systematycznych. Trzydzieści jeden elementów dowodowych podsumowano w siedmiu domenach: okołooperacyjny screening i ocena ryzyka, skład zespołu multidyscyplinarnego, wybór strategii chirurgicznej, zasady odciążania, odciążanie przedoperacyjne, odciążanie pooperacyjne oraz edukacja zdrowotna z monitorowaniem. Poziomy dowodów wahały się od 1 do 5, przy czym większość znajdowała się na poziomie 5. Niniejszy przegląd systematyczny syntetyzuje kompleksowe dowody na temat okołooperacyjnego odciążania u pacjentów z DFU. Świadczeniodawcy opieki zdrowotnej powinni dostosować wybór interwencji do warunków klinicznych i indywidualnych cech pacjenta, aby zoptymalizować wyniki gojenia ran oraz jakość życia.
Wprowadzenie
Owrzodzenia stopy w cukrzycy (DFU) należą do najcięższych przewlekłych powikłań cukrzycy i definiuje się je jako rany pełnej grubości skóry poniżej kostki u pacjentów z cukrzycą, często wynikające z neuropatii obwodowej i/lub choroby tętnic obwodowych1. Obciążenie w skali globalnej jest znaczne: szacuje się, że rocznie problem ten dotyczy 18,6 miliona osób2, a w konsekwencji powikłań stopy związanych z cukrzycą na całym świecie co 20 s dochodzi do amputacji kończyny dolnej. Pięcioletnia śmiertelność po amputacji głównej przekracza 70%, co przewyższa wskaźniki wielu powszechnych nowotworów3. W Stanach Zjednoczonych roczne koszty związane z DFU zbliżają się do 30 mld USD2. Dożywotnią zapadalność na DFU wśród osób z cukrzycą szacuje się na 15%–25%4,5. Wskaźniki nawrotów osiągają około 65% w ciągu 5 lat od początkowego wygojenia4, co prowadzi do powtarzających się cykli ponownej hospitalizacji i rosnącego wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej.
W przypadku umiarkowanych i ciężkich zakażeń stopy cukrzycowej interwencja chirurgiczna pozostaje podstawą leczenia, obejmując zakres od niewielkiego oczyszczania rany i rewaskularyzacji po amputacje rozległe6. Okres okołooperacyjny wiąże się jednak z określonymi ryzykami dla gojenia ran. Nieprawidłowy nacisk podeszwowy — charakterystyczny dla neuropatii cukrzycowej i deformacji stopy — jest krytycznym i modyfikowalnym czynnikiem warunkującym utrzymywanie się owrzodzeń oraz ich nawroty po operacji7,8. Pacjenci z neuropatią tracą ochronne czucie; gdy łączy się to z nieprawidłowościami strukturalnymi i upośledzoną perfuzją, stopa staje się podatna na powtarzające się urazy mechaniczne podczas obciążania. W fazie okołooperacyjnej pacjenci przechodzą z unieruchomienia do stopniowej mobilizacji, a niekontrolowany nacisk podczas tego przejścia może prowadzić do rozstąpienia się brzegów rany, niepowodzenia przeszczepu lub powstania nowych owrzodzeń w miejscach wcześniej nienaruszonych9. Dane prospektywne wskazują, że nawet niewielkie zmniejszenie maksymalnego nacisku podeszwowego — o około 30%–50% — może znacząco poprawić przebieg gojenia i obniżyć ryzyko nawrotu10. Odciążanie, definiowane jako każda interwencja zmniejszająca obciążenie mechaniczne konkretnych obszarów podeszwy11, stało się zatem fundamentem leczenia DFU, a wszystkie główne wytyczne kliniczne wyraźnie rekomendują je jako niezbędny warunek gojenia ran.
Pomimo silnych dowodów, nadal istnieje znacząca przepaść między wiedzą a praktyką. Międzynarodowe badania wskazują, że mniej niż 30% pacjentów z aktywnymi DFUs otrzymuje zalecane w wytycznych urządzenia odciążające, a zastosowanie niezdjmowalnych urządzeń odciążających do wysokości kolana — uznawanych za złoty standard w przypadku owrzodzeń podeszwowych przedniej i środkowej części stopy — w rzeczywistych warunkach często wynosi poniżej 5%10,12. Ten deficyt we wdrażaniu wynika z licznych barier: czynniki związane z pacjentem obejmują dyskomfort i słabą przestrzegalność zaleceń; bariery po stronie świadczeniodawców obejmują niewystarczające przeszkolenie i ograniczony dostęp do urządzeń; natomiast bariery systemowe to ograniczenia w refundacji oraz słaba koordynacja wielodyscyplinarna13. Wyzwania te nasilają się w okresie okołooperacyjnym, kiedy mobilność pacjenta i stan rany ulegają zmianom, a częste zmiany opatrunków zakłócają konsekwentne stosowanie odciążenia.
Ponadto istniejąca baza dowodów dotyczących odciążania w okresie okołooperacyjnym pozostaje fragmentaryczna. Większość wytycznych i przeglądów systematycznych koncentruje się na opiece ambulatoryjnej lub środowiskowej, pozostawiając specyficzne uwarunkowania hospitalizowanych pacjentów w okresie okołooperacyjnym w dużej mierze niezagospodarowane14,15. Brak jasnych odpowiedzi na kluczowe pytania: optymalny czas rozpoczęcia odciążania względem operacji, dobór urządzenia dostosowany do charakterystyki rany i stopnia ciężkości niedokrwienia, bezpieczne parametry progresywnej mobilizacji podczas rekonwalescencji oraz struktury zapewniające ciągłość odciążania podczas przejść między etapami opieki10,16. Chociaż w poszczególnych badaniach z randomizacją porównywano konkretne urządzenia w heterogenicznych populacjach, ich wyniki nie dają się łatwo uogólnić na złożoną populację pacjentów z DFU w okresie okołooperacyjnym. Żaden wcześniejszy przegląd nie dokonał systematycznej syntezy dowodów z perspektywy zorientowanej na praktykę, obejmującej pełne kontinuum okołooperacyjne.
Autorzy przeprowadzili zatem ten przegląd systematyczny i syntezę dowodów w trzech celach: (1) aby systematycznie wyszukać, krytycznie ocenić i zsyntetyzować najlepsze dostępne dowody dotyczące odciążania w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z DFU; (2) aby zorganizować te dowody w praktyczny schemat obejmujący siedem kluczowych obszarów opieki; oraz (3) aby sformułować konkretne, stopnowane rekomendacje, które pomogą pracownikom ochrony zdrowia — w szczególności pielęgniarkom — w zapewnieniu zestandaryzowanej, zorientowanej na pacjenta opieki w zakresie odciążania.
Protokół
Cel
Celem niniejszego przeglądu systematycznego i syntezy dowodów było wyszukanie, ocena i synteza najlepszych dostępnych dowodów dotyczących okołoperacyjnego odciążania pacjentów z DFUs oraz opracowanie rekomendacji opartych na dowodach dla praktyki pielęgniarskiej. W przypadku tego systematycznego przeglądu opublikowanej literatury zgoda komisji etycznej nie była wymagana. Wszystkie materiały wykorzystane w niniejszym badaniu są wymienione w Tabeli Materiałów.
Projekt
Przeprowadzono przegląd systematyczny i syntezę dowodów zgodnie z ramami metodologicznymi JBI dotyczącymi opracowywania podsumowań dowodów17. To podejście metodologiczne jest odpowiednie do syntezy dowodów z wielu rodzajów źródeł — w tym wytycznych klinicznych, oświadczeń konsensusu eksperckiego, podsumowań dowodów i przeglądów systematycznych — w celu stworzenia kompleksowego podsumowania dowodów dla praktyki klinicznej. Raportowanie odbyło się zgodnie z wytycznymi Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 202018. Protokół został zarejestrowany w Fudan University Centre for Evidence-Based Nursing (numer rejestracyjny: ES20257564).
Formułowanie pytania badawczego
Struktura PIPOST posłużyła do sformułowania pytania badawczego przeglądu19: Populacja (Population)—pacjenci z owrzodzeniami stopy cukrzycowej; Interwencja (Intervention)—interwencje odciążające, w tym urządzenia do redukcji nacisku, obuwie terapeutyczne oraz programy ćwiczeń; Specjaliści (Professional)—pracownicy ochrony zdrowia (pielęgniarki, lekarze i inni specjaliści medyczni); Wyniki (Outcomes)—gojenie ran, redukcja nacisku, zapobieganie nawrotom owrzodzeń oraz jakość życia; Środowisko (Setting)—warunki szpitalne (opieka okołooperacyjna); Rodzaj dowodów (Type of evidence)—decyzje kliniczne, wytyczne, podsumowania dowodów, przeglądy systematyczne oraz konsensus ekspertów.
Strategia wyszukiwania
Przeprowadzono systematyczny przegląd z wykorzystaniem modelu piramidy dowodów „6S”20, przechodząc od najwyższego do najniższego poziomu wiarygodności dowodów. Przeszukano następujące źródła: międzynarodowe bazy danych, w tym UpToDate, BMJ Best Practice, JBI Evidence-Based Healthcare Database, International Guideline Network, National Guideline Clearinghouse (USA), Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines Infobase oraz Cochrane Library; strony internetowe towarzystw naukowych, w tym Diabetic Foot Australia, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), Chinese Medical Association Diabetes Branch oraz Chinese Society of Endocrinology; chińskie bazy danych, w tym CNKI, Wanfang Data i CBM; jako dodatkowe źródło przeszukano Yi Maitong (医脉通/Medical Resource Hub); a także międzynarodowe bazy bibliograficzne, w tym PubMed, Web of Science, Embase i CINAHL.
Wyszukiwanie objęło publikacje od 1 stycznia 2015 r. do 1 marca 2025 r. Terminologia Medical Subject Headings (MeSH) oraz wyrażenia w tekście wolnym zostały połączone za pomocą operatorów logicznych. Chińskie terminy wyszukiwania obejmowały: 
(stopa cukrzycowa/owrzodzenie stopy), 
(owrzodzenie stopy cukrzycowej/owrzodzenie neuropatyczne stopy/choroba stopy cukrzycowej) oraz 
(ćwiczenia funkcjonalne/interwencja w postaci ćwiczeń/odciążenie/usuwanie nacisku). Angielskie terminy wyszukiwania obejmowały: "Diabetic foot ulcers," "Diabetic foot," "foot ulcer," "nerve foot ulcer," "diabetic foot disease," "decompression," "exercise," "functional exercise," oraz "offloading." Tabela 1 przedstawia pełną strategię wyszukiwania w bazie PubMed. Strategia ta została odpowiednio dostosowana do każdej bazy danych, a kompletne strategie wyszukiwania dla wszystkich baz zostały zamieszczone w Tabeli uzupełniającej 1. Ręcznie przeszukano również listy referencyjne włączonych badań oraz odpowiednie przeglądy systematyczne.
Kryteria włączenia i wykluczenia
Badania kwalifikowano do analizy, jeśli spełniały wszystkie poniższe kryteria: (1) Populacja — pacjenci z owrzodzeniami stopy cukrzycowej; (2) Interwencja — interwencje odciążające, w tym urządzenia do odciążania nacisku, obuwie terapeutyczne, programy ćwiczeń lub ich kombinacje; (3) Typ publikacji — decyzje kliniczne, wytyczne, przeglądy systematyczne, podsumowania dowodów, konsensusy eksperckie lub opinie ekspertów; (4) Język — angielski lub chiński. Na potrzeby niniejszego przeglądu autorzy zdefiniowali operacyjnie „dowody okołooperacyjne” jako dowody odnoszące się do dowolnej fazy trajektorii okołooperacyjnej — a konkretnie do okresu przedoperacyjnego (od przyjęcia do szpitala do dnia operacji), okresu śródoperacyjnego oraz okresu pooperacyjnego (od zakończenia operacji do trzech miesięcy po operacji lub do czasu całkowitego wygojenia owrzodzenia, w zależności od tego, co nastąpi później). Badania uznawano za kwalifikujące się, jeśli dostarczały dowodów możliwych do zastosowania w co najmniej jednej fazie tego kontinuum. Badania wykluczano, jeśli były: (1) abstraktami konferencyjnymi, protokołami lub raportami; (2) niedostępne w pełnym tekście lub zawierały niewystarczające informacje do oceny jakości; (3) niskiej jakości metodologicznej, co określono na podstawie krytycznej oceny.
Wybór badań i ekstrakcja danych
Dwoje recenzentów (L.J. i Q.Z.) niezależnie przeszukało tytuły i streszczenia, a następnie pobrało i niezależnie oceniło potencjalnie istotne publikacje w pełnym tekście. Rozbieżności rozstrzygano w drodze dyskusji; w przypadku braku konsensusu ostateczną decyzję podejmował trzeci recenzent (H.W.).
Zdublowane rekordy zostały zidentyfikowane i usunięte przy użyciu oprogramowania do zarządzania bibliografią. Procedura usuwania duplikatów składała się z dwóch etapów: najpierw przeprowadzono automatyczną deduplikację za pomocą funkcji „Find Duplicates” oprogramowania, w oparciu o tytuł, autora i rok; następnie dwóch recenzentów (L.J. i Q.Z.) niezależnie przeprowadziło ręczną weryfikację wszystkich pozostałych rekordów, aby upewnić się, że żaden duplikat nie został pominięty. Rozbieżności podczas procesu deduplikacji były rozstrzygane w drodze dyskusji z trzecim recenzentem (H.W.).
Dwóch recenzentów (L.C. i K.F.) niezależnie wyodrębniło dane, korzystając ze zstandardyzowanego formularza opracowanego a priori (szablon znajduje się w Supplementary Table 2). Wyodrębnione informacje obejmowały: pierwszego autora, rok, kraj, bazę danych źródłowych, typ publikacji, temat badania oraz kluczowe wyniki dotyczące odciążania (offloading). W przypadku wytycznych wyodrębniono również informacje o grupie opracowującej oraz zakresie opracowania. Trzeci recenzent (H.W.) zweryfikował poprawność wszystkich wyodrębnionych danych.
Ocena jakości
Wytyczne
Czterech przeszkolonych recenzentów niezależnie oceniło wytyczne przy użyciu narzędzia AGREE II21. Narzędzie to zawiera 23 elementy podzielone na sześć domen: zakres i cel, zaangażowanie interesariuszy, rygor opracowania, przejrzystość prezentacji, stosowalność oraz niezależność redakcyjna. Każdy element oceniany jest w 7-stopniowej skali Likerta (1 = zdecydowanie nie zgadzam się do 7 = zdecydowanie zgadzam się). Dla każdych wytycznych oceny przyznane przez czterech recenzentów zostały uśrednione dla 23 poszczególnych elementów. Następnie obliczono oceny domen poprzez zsumowanie ocen elementów w ramach każdej domeny i przeliczenie tych sum na zestandaryzowane wartości procentowe zgodnie z algorytmem AGREE II. W przypadku rozbieżności między recenzentami były one rozstrzygane w drodze dyskusji zespołowej. W rzadkich przypadkach, gdy dyskusja nie pozwalała na rozwiązanie sporu, ostateczną decyzję podejmował autor korespondencyjny (H.W.). Ponieważ AGREE II nie określa konkretnego progu dla ogólnych stopni rekomendacji, przyjęto następujące kryteria specyficzne dla niniejszego przeglądu: stopień A (silnie rekomendowane) — wszystkie sześć domen uzyskało ocenę >60%; stopień B (rekomendowane z poprawkami) — trzy lub więcej domen uzyskało ocenę 30%–60%; stopień C (nie rekomendowane) — trzy lub więcej domen uzyskało ocenę <30%. Chociaż kryterium stopnia B zastosowane w tym przeglądzie zakładało uzyskanie oceny od 30% do 60% w trzech lub więcej domenach, jedne z analizowanych wytycznych22 zostały zaklasyfikowane jako stopień B, ponieważ ich domena stosowalności uzyskała wynik 52,1%, co wskazywało na ograniczoną uwagę poświęconą kwestiom wdrożenia, podczas gdy pozostałe pięć domen uzyskało wyniki powyżej 60%. Klasyfikacja ta została zatwierdzona przez zespół recenzentów. Uwzględniono jedynie wytyczne o stopniu A lub B.
Przeglądy systematyczne
Przeglądy systematyczne oceniono za pomocą listy kontrolnej JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews and Research Syntheses (wersja z 2016 r.)17. Ta 11-punktowa lista kontrolna ocenia jasność pytania badawczego, zasadność kryteriów włączenia, adekwatność strategii wyszukiwania, źródła badań, metody oceny jakości, procesy niezależnej recenzji, metody ekstrakcji danych, metody syntezy, ocenę błędu publikacji oraz zasadność rekomendacji. Każdy punkt oceniono jako „tak”, „nie”, „niejasne” lub „nie dotyczy”. Z analizy wykluczono przeglądy, które otrzymały więcej niż dwie oceny „nie” lub „niejasne”.
Konsensus ekspertów
Dokumenty konsensusu eksperckiego oceniono za pomocą JBI Critical Appraisal Checklist for Text and Opinion Papers (wersja z 2016 r.)23. Ta sześcioelementowa lista kontrolna ocenia identyfikację źródła, jasność w kwestii wiedzy eksperckiej, zdefiniowaną populację docelową, systematyczność procesu, spójność z wcześniejszą literaturą oraz odwołania do odpowiedniej literatury. Jeśli pierwsze cztery elementy zawierały jedną lub więcej ocen „nie/niejasne/nie dotyczy”, dokument był wykluczany. W przypadku elementów 5 i 6 każda ocena „nie/niejasne/nie dotyczy” inicjowała dyskusję grupową w celu podjęcia decyzji o włączeniu. W odniesieniu do decyzji klinicznych i podsumowań dowodów pobrano oryginalne cytowane badania i oceniono je za pomocą listy kontrolnej JBI odpowiadającej pierwotnemu projektowi badania. Uwzględniono jedynie publikacje, które nie otrzymały żadnej oceny „nie”. Rozbieżności podczas oceny jakości rozwiązywano drogą konsensusu lub rozstrzygnięciem trzeciego recenzenta.
Ocena poziomu dowodów
Dowody oceniano zgodnie z systemem gradacji dowodów JBI (wersja z 2014 r.)24: Poziom 1 — projekty eksperymentalne (randomizowane badania kontrolowane [RCT] i przeglądy systematyczne RCT); Poziom 2 — projekty quasi-eksperymentalne; Poziom 3 — projekty obserwacyjne-analityczne; Poziom 4 — projekty obserwacyjne-opisowe; Poziom 5 — opinie ekspertów i badania podstawowe.
Jednostkę oceny zdefiniowano wyraźnie jako syntezowaną rekomendację wynikającą z procesu syntezy dowodów, a nie jako podstawowe badania pierwotne lub poszczególne dokumenty źródłowe. W przypadku, gdy wiele źródeł dostarczało spójnych rekomendacji, przyjmowano najwyższy dostępny poziom dowodów. W sytuacjach rozbieżności stosowano następującą hierarchię: (1) pierwszeństwo mają dowody wyższego poziomu, (2) pierwszeństwo mają dowody z badań o wyższej jakości, (3) pierwszeństwo mają najnowsze dowody z wiarygodnych źródeł. Dwóch przeszkolonych recenzentów (L.J. i Q.Z.) niezależnie oceniało wszystkie dowody; trzeci recenzent (H.W.) weryfikował oceny. Rozbieżności rozstrzygano w drodze dyskusji grupowej.
Synteza dowodów
Zsyntetyzowane dowody zorganizowano w siedmiu domenach tematycznych zgodnie z perioperacyjną ścieżką opieki nad DFU: (1) przesiew i ocena ryzyka; (2) skład zespołu multidyscyplinarnego; (3) wybór strategii chirurgicznej; (4) zasady odciążania; (5) odciążanie przedoperacyjne; (6) odciążanie pooperacyjne oraz (7) edukacja zdrowotna wraz z monitorowaniem. Każdy element dowodowy przedstawiono wraz z odpowiadającym mu stopniem (Poziom 1–5). Podobne elementy scalono; w przypadku rozbieżnych zaleceń preferencyjnie wybierano dowody o wyższej jakości metodologicznej i późniejszej dacie publikacji.
Wyniki
Wybór badań
Wyszukiwanie przyniosło 5 997 rekordów. Po usunięciu 2 287 duplikatów za pomocą oprogramowania do zarządzania bibliografią oraz weryfikacji manualnej, poddano analizie tytułów i streszczeń 3 710 rekordów. Z tych 3 401 wykluczono ze względu na brak istotności, nieodpowiedni schemat badania lub niespełnienie kryteriów włączenia. Raporty wytypowane do pobrania: n = 309. Raporty niepobrane: n = 15. Raporty ocenione pod kątem kwalifikowalności: n = 294. Raporty wykluczone po ocenie: n = 279, w tym niekwalifikujący się typ badania (n = 31) oraz nieistotna treść badawcza (n = 248). Piętnaście publikacji spełniło kryteria włączenia i zostało uwzględnionych w końcowej syntezie. Szczegółowe rekordy z procesu przesiewania potwierdzające te liczby przedstawiono na Rysunku 1 i podsumowano w sekcji Wyniki. Rysunek 1 przedstawia schemat blokowy PRISMA 2020, a Rysunek 2 zawiera ogólny schemat pełnego procesu przeglądu, od sformułowania pytania badawczego po syntezę dowodów.
Charakterystyka włączonych badań
15 uwzględnionych publikacji obejmowało 8 wytycznych klinicznych (53,3%), 2 oświadczeń konsensusu ekspertów (13,3%) oraz 5 przeglądów systematycznych (33,3%). Lata publikacji mieściły się w przedziale od 2016 do 2025; większość z nich (n = 11, 73,3%) została opublikowana w latach 2020–2025. Źródłami były IWGDF, Diabetic Foot Australia, chińskie towarzystwa zawodowe, PubMed, Web of Science, CNKI, Wanfang oraz CINAHL. Wszystkie przeglądy systematyczne pochodziły z PubMed. Tabela 2 podsumowuje charakterystykę wszystkich uwzględnionych badań.
Jakość metodologiczna włączonych badań
Jakość wytycznych
Tabela 3 przedstawia wyniki AGREE II dla ośmiu wytycznych. Siedem z nich uzyskało ocenę A, a we wszystkich sześciu domenach wynik przekroczył 60%. Wytyczne opracowane przez Bus et al. oraz Kaminski et al. uzyskały szczególnie wysokie wyniki, a ustandaryzowane wartości procentowe przekroczyły 90% w zakresie celu i zakresu, rygoru opracowania oraz niezależności redakcyjnej14,15. Jednak jedna wytyczna opracowana przez van Netten et al. otrzymała ocenę B22: pięć domen uzyskało wynik >60%, ale w domenie stosowalności wynik wyniósł 52,1%, co odzwierciedla ograniczoną uwagę poświęconą kwestiom wdrożenia. Żadna z wytycznych nie otrzymała oceny C.
Jakość przeglądów systematycznych
Pięć przeglądów systematycznych oceniono przy użyciu listy kontrolnej JBI (Tabela 4). Wszystkie pięć jasno określiło pytania badawcze, zastosowało odpowiednie kryteria włączenia oraz wykorzystało właściwe strategie wyszukiwania. W dwóch przeglądach10,16 raportowanie dotyczące adekwatności źródeł włączonych badań było niejasne. W dwóch przeglądach10,25 nie zgłoszono jasno oceny błędu publikacji. Wszystkie pięć spełniło próg włączenia (nie więcej niż dwa elementy oznaczone jako „nie/niejasne”).
Jakość konsensusu ekspertów
Oba oświadczenia konsensusu eksperckiego zostały ocenione przy użyciu listy kontrolnej JBI Text and Opinion Checklist. W przypadku pracy Gracia-Sánchez i wsp. jedna ocena była "niejednoznaczna" (punkt 6: zgodność z wcześniejszą literaturą), ponieważ autorzy nie omówili wprost rozbieżności z poprzednimi badaniami26. Wszystkie pozostałe punkty w obu dokumentach konsensusu oceniono jako "tak", co potwierdza odpowiednią jakość metodologiczną.
Podsumowanie najlepszych dowodów
Wyekstrahowane dowody podzielono na siedem domen. W Tabelach 5–9 przedstawiono wszystkie 31 elementów dowodowych wraz z ich stopniami wg JBI. Dowody poziomu 1 wsparły cztery zalecenia: kompleksową ocenę historii medycznej (pozycja 1), udział zespołu wielodyscyplinarnego (pozycja 4), uniwersalne odciążanie niezależnie od stadium choroby (pozycja 10) oraz nieusuwalne urządzenia do wysokości kolana jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku neuropatycznych owrzodzeń podeszwowych (pozycja 13). Dowody poziomu 3 wsparły formy ćwiczeń w celu poprawy jakości życia oraz spersonalizowane obuwie do monitorowania nacisku. Większość pozostałych zaleceń (poziom 4–5) oparto na konsensusie ekspertów, co odzwierciedla niedobór wysokiej jakości randomizowanych badań kontrolowanych w okresie okołooperacyjnym. Dowody poziomu 2 wsparły wybór urządzenia odciążającego. Większość zaleceń dotyczących ordynacji ćwiczeń, edukacji zdrowotnej i monitorowania pacjentów oparto na dowodach poziomu 3–5, co podkreśla potrzebę przeprowadzenia badań o wyższej jakości w tych obszarach.
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Wszystkie dane wspierające wnioski z niniejszego przeglądu systematycznego są dostępne w treści artykułu oraz w plikach uzupełniających. Schemat przepływu PRISMA (Rycina 1) stanowi pełny zapis procesu doboru badań, w tym liczby rekordów zidentyfikowanych, przesiewowych, wykluczonych i włączonych na każdym etapie. Pełne strategie wyszukiwania dla wszystkich baz danych znajdują się w Tabeli uzupełniającej 1. Szablon ekstrakcji danych wykorzystany w tym przeglądzie przedstawiono w Tabeli uzupełniającej 2, a arkusze oceny jakości i gradacji dowodów znajdują się w Tabeli uzupełniającej 3. Wyniki oceny włączonych dokumentów konsensusu eksperckiego zostały przedstawione w sekcji Wyniki. Wszystkie materiały uzupełniające są dostępne w internetowym repozytorium czasopisma i są cytowane w odpowiednich sekcjach manuskryptu.
Rysunek 1: Schemat przepływu PRISMA 2020. Schemat przepływu przedstawiający proces identyfikacji, przesiewania, oceny kwalifikowalności i włączenia badań do niniejszego przeglądu systematycznego. Rekordy zidentyfikowane w bazach danych (n = 5 997); rekordy poddane przesiewaniu po usunięciu duplikatów (n = 3 710); raporty przeznaczone do pobrania (n = 309); raporty niepobrane (n = 15); raporty ocenione pod kątem kwalifikowalności (n = 294); raporty wykluczone po ocenie (n = 279): niewłaściwy typ badania (n = 31), nieistotna treść badawcza (n = 248); badania włączone do syntezy (n = 15). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 2: Ogólny schemat procesu przeglądu systematycznego. Diagram przepływu ilustrujący pełną metodologię przeglądu, od sformułowania pytania z wykorzystaniem struktury PIPOST, poprzez systematyczne wyszukiwanie, wybór badań, ekstrakcję danych, ocenę jakości (listy kontrolne AGREE II i JBI), ocenę poziomu dowodów (JBI Evidence Grading System, poziomy 1–5), aż po syntezę dowodów uporządkowaną w siedmiu domenach klinicznych. Schemat przedstawia przegląd etapowego podejścia wykorzystanego do wygenerowania 31 elementów dowodowych podsumowanych w Tabelach 5–9. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| #1 "Stopa cukrzycowa"[Siatka] |
| #2((((Owrzodzenia stopy cukrzycowej[Tytuł/Abstrakt]) OR (Stopa cukrzycowa[Tytuł/Abstrakt])) OR (Owrzodzenie stopy[Tytuł/Abstrakt])) OR (Neuropatyczne owrzodzenie stopy[Tytuł/Abstrakt])) OR (Choroba stopy cukrzycowej[Tytuł/Abstrakt]) |
| #3 #1 LUB #2 |
| #4 "Ćwiczenie"[Siatka] |
| #5(((dekompresja[Tytuł/Abstrakt]) LUB (Ćwiczenia[Tytuł/Abstrakt])) LUB (Ćwiczenia funkcjonalne[Tytuł/Abstrakt])) LUB (odciążenie[Tytuł/Abstrakt]) |
| #6 #4 LUB #5 |
| #7 #3 I #6 |
Tabela 1: Strategia wyszukiwania zastosowana w bazie PubMed. Terminy wyszukiwania, operatory logiczne i pola wyszukiwania użyte w bazie PubMed.
| Uwzględniona literatura | Referencja literaturowa | Typ literatury | Rok publikacji (rok） | Tematyka literatury |
| Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care et al. (2024) | Chinese Medical Association | Wytyczne | 2024 | Chińskie wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia stopy cukrzycowej |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024) | Chinese Guidelines Network | Wytyczne | 2024 | Wytyczne kliniczne dotyczące kompleksowej diagnostyki i leczenia zabiegowego stopy cukrzycowej |
| Schaper et al. (2024) | IWGDF | Wytyczne | 2024 | Profilaktyka i leczenie chorób stóp związanych z cukrzycą |
| Chinese Diabetes Society (2023) | Yi Maitong | Wytyczne | 2023 | Ścieżka kliniczna diagnostyki i leczenia stopy cukrzycowej w Chinach |
| Bus et al. (2024) | IWGDF | Wytyczne | 2024 | Wytyczne dotyczące zapobiegania owrzodzeniom stóp u osób z cukrzycą |
| Kaminski et al. (2022) | Web of Science | Wytyczne | 2022 | Australijskie wytyczne dotyczące zapobiegania owrzodzeniom stóp |
| van Netten et al. (2018) | Web of Science | Wytyczne | 2018 | Australijskie wytyczne dotyczące obuwia dla osób z cukrzycą |
| Bus et al. (2016) | IWGDF | Wytyczne | 2016 | Wytyczne IWGDF dotyczące obuwia i interwencji odciążających |
| Qian et al. (2025) | PubMed | Przegląd systematyczny | 2025 | Lokalne leczenie owrzodzeń stopy cukrzycowej |
| Gauna et al. (2024) | PubMed | Przegląd systematyczny | 2024 | Systemy odciążające w owrzodzeniach stopy neuropatycznej |
| Lazzarini et al. (2020) | PubMed | Przegląd systematyczny | 2020 | Skuteczność interwencji odciążających w owrzodzeniach stóp |
| Matos et al. (2018) | PubMed | Przegląd systematyczny | 2018 | Wpływ aktywności fizycznej i ćwiczeń na wyniki leczenia stopy cukrzycowej |
| Elraiyah et al. (2016) | PubMed | Przegląd systematyczny | 2016 | Metody odciążania w owrzodzeniach stopy cukrzycowej |
| Gracia-Sánchez et al. (2023) | PubMed | Konsensus ekspertów | 2023 | Aktywność fizyczna i ćwiczenia u pacjentów z cukrzycą zagrożonych owrzodzeniami stóp |
| DFU Expert Consensus Group (2020) | Wanfang | Konsensus ekspertów | 2020 | Współpraca multidyscyplinarna w profilaktyce i leczeniu stopy cukrzycowej |
Tabela 2: Charakterystyka włączonych badań (n = 15). Podsumowanie włączonych publikacji według referencji literaturowych, rodzaju literatury, roku publikacji oraz tematyki literatury.
| Wytyczne | Znormalizowane oceny w różnych domenach (%) | Domeny ≥60% | Domeny ≥30% | Ocena jakości | ||||||
| Zakres i cel | Zaangażowanie interesariuszy | Rygor opracowania | Jasność prezentacji | Stosowalność | Niezależność redakcyjna | |||||
| van Netten et al. (2018) | 61.1 | 69.4 | 64.2 | 75 | 52.1 | 100 | 5 | 6 | B | |
| Peripheral Vascular Medicine Branch et al. (2024) | 97.2 | 83.3 | 71.9 | 72.2 | 72.9 | 75 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024 ) | 100 | 91.6 | 69.8 | 86.1 | 68.8 | 83.3 | 6 | 6 | A | |
| Schaper et al. (2024) | 90.3 | 87.5 | 78.1 | 100 | 72.9 | 77.1 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Diabetes Society (2023) | 95.8 | 87.5 | 76 | 95.9 | 62.5 | 91.7 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2024) | 100 | 93.1 | 98.4 | 98.6 | 78.1 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Kaminski et al. (2022) | 98.6 | 94.4 | 95.8 | 98.6 | 87.5 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2016) | 100 | 83.3 | 91.2 | 100 | 72.9 | 97.9 | 6 | 6 | A | |
Tabela 3: Wyniki oceny jakości uwzględnionych wytycznych (n = 8). Znormalizowane wyniki w sześciu domenach AGREE II, liczba domen ≥60% i ≥30% oraz ogólna ocena jakości (A lub B).
| Pozycja | Qian et al. (2025) | Gauna et al. (2024) | Lazzarini et al. (2020) | Matos et al. (2018) | Elraiyah et al. (2016) |
| 1. Jasne pytanie badawcze | Tak | Tak | Tak | Tak | Tak |
| 2. Odpowiednie kryteria włączenia | Tak | Tak | Tak | Tak | Tak |
| 3. Adekwatna strategia wyszukiwania | Tak | Tak | Tak | Tak | Tak |
| 4. Adekwatne źródła badań | Tak | Niejasne | Niejasne | Tak | Tak |
| 5. Odpowiednie kryteria oceny jakości | Tak | Tak | Tak | Tak | Tak |
| 6. Niezależna ocena jakości przeprowadzona przez ≥2 recenzentów | Tak | Tak | Tak | Tak | Tak |
| 7. Odpowiednie metody ekstrakcji danych | Tak | Tak | Tak | Tak | Tak |
| 8. Odpowiednie metody syntezy | Tak | Tak | Tak | Tak | Tak |
| 9. Ocena błędu publikacji | Tak | Tak | Niejasne | Niejasne | Tak |
| 10. Odpowiednie rekomendacje | Tak | Tak | Tak | Tak | Tak |
| 11. Zasugerowane przyszłe kierunki badań | Tak | Tak | Tak | Tak | Tak |
Tabela 4: Ocena jakości włączonych przeglądów systematycznych z wykorzystaniem listy kontrolnej JBI (n = 5). Ocena 11 elementów listy kontrolnej JBI dla każdego włączonego przeglądu systematycznego.
| Kategoria | Treść dowodowa | Poziom | |||
| Okresowooperacyjna ocena i przesiewowe badanie ryzyka | 1. Kompleksowa ocena wywiadu medycznego powinna obejmować: wymagania zawodowe, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, historię wcześniejszych hospitalizacji, historię zabiegów chirurgicznych, alergie na leki, reakcje niepożądane na środki znieczulające, stan odżywienia, jakość życia, palenie tytoniu, spożycie alkoholu, depresję, czas trwania cukrzycy, aktualnie przyjmowane leki, stan glikemii, powikłania cukrzycowe, choroby współistniejące, inne choroby systemowe, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta oraz informacje o lekarzu prowadzącym (Chinese Diabetes Society, 2023; van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | |||
| 2. Kompleksowa ocena historii stopy powinna obejmować: poprzednie schorzenia stóp, historię diagnoz i leczenia chorób stóp, nawyki dotyczące obuwia, stan ogrzania stóp, ekspozycję na czynniki mechaniczne lub chemiczne, parestezje lub ból kończyn dolnych oraz stan mięśni bliższych nogi (van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 3. Ocena historii owrzodzeń powinna obejmować: historię zaników, osłabienia, deformacji stopy, nieprawidłowego nacisku i tworzenia się modzeli, ograniczenia ruchomości stawów, chromanie lub ból spoczynkowy, obrzęki obustronne lub jednostronne, czynniki wyzwalające (zdarzenia drażniące, urazy), czas trwania, nawroty, lokalizację, stan leczenia owrzodzeń, zmiany w wymiarach owrzodzeń, czynniki utrudniające gojenie oraz stosowanie technik odciążających (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
Tabela 5: Przesiewowa ocena ryzyka okołooperacyjnego. Trzy elementy dowodowe (Elementy 1–3) dotyczące kompleksowego wywiadu medycznego, historii stopy oraz oceny historii owrzodzeń, z poziomami dowodów JBI od 1 do 5.
| Kategoria | Treść dowodów | Poziom | |||
| Zespół multidyscyplinarny | 4. Należy powołać zespół multidyscyplinarny, w skład którego wejdą specjaliści z zakresu endokrynologii, chirurgii naczyniowej, chirurgii oparzeń i plastycznej, medycyny rodzinnej, chorób zakaźnych, chirurgii stopy i stawu skokowego, ortopedii, tradycyjnej medycyny chińskiej oraz wyspecjalizowany personel pielęgniarski (Chinese Diabetes Society, 2023; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | |||
| Wybór podejścia chirurgicznego | 5. Metodę chirurgiczną (rewaskularyzacja kończyn dolnych, opracowanie rany, przeszczep skóry, amputacja itp.) należy dobrać w zależności od wieku, funkcji sercowo-płucnych i stanu rany, starannie oceniając, czy korzyści przeważają nad ryzykiem (DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | |||
| Zasady odciążania | 6. Rany należy zamknąć tak szybko, jak to możliwe, aby uniknąć powikłań, takich jak zanik z nieużywania kończyn dolnych, osteoporoza, zakrzepica żył głębokich oraz spadek funkcji sercowo-płucnych spowodowany przedłużającą się pielęgnacją rany (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | |||
| 7. Wybór metody odciążania powinien uwzględniać wyniki klinicznej oceny rany oraz indywidualne potrzeby pacjenta (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 8. Rodzaj urządzenia odciążającego należy dobrać na podstawie lokalizacji rany i zastosować bezzwłocznie, aby zapobiec dalszemu rozwojowi i nawrotom zmian (Chinese Diabetes Society, 2023). | 5 | ||||
| 9. W przypadku pacjentów z nawracającymi owrzodzeniami stopy cukrzycowej, u których profilaktyka niechirurgiczna jest nieskuteczna, należy rozważyć chirurgiczne odciążenie po rygorystycznej ocenie wskazań chirurgicznych (Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018; Bus et al., 2024; Gauna et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 3 | ||||
Tabela 6: Zespół multidyscyplinarny, strategia chirurgiczna i zasady odciążania. Sześć elementów dowodowych (Elementy 4–9) dotyczących składu zespołu multidyscyplinarnego, wyboru podejścia chirurgicznego i zasad odciążania, z poziomami dowodów JBI w zakresie od 1 do 5.
| Kategoria | Treść dowodowa | Poziom | |||
| Przedoperacyjne odciążenie stopy | 10. Odciążanie jest korzystne dla gojenia ran zarówno u pacjentów z cukrzycą w wczesnym, jak i w późnym stadium stopy cukrzycowej, przy bardzo niskim ryzyku wystąpienia zdarzeń niepożądanych (Qian et al., 2025). | 1 | |||
| 11. Na podstawie analizy nacisku podeszwowego oraz analizy chodu należy odpowiednio dobrać urządzenia odciążające, w tym indywidualnie dopasowane wkładki i skarpetki, obuwie terapeutyczne, gipsy całkowitego kontaktu, szybkie gipsy całkowitego kontaktu oraz usuwalne urządzenia odciążające (Lazzarini et al., 2020; van Netten et al., 2018; Gauna et al., 2024). | 2 | ||||
| 12. W przypadku pacjentów z niezinfekowaną stopą cukrzycową należy kontynuować ćwiczenia bez obciążenia przez 10–14 min na sesję przez co najmniej 8 tygodni (DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 13. W przypadku pacjentów z neuropatycznymi owrzodzeniami podeszwymi przedniej lub środkowej części stopy z łagodną infekcją lub niedokrwieniem, w celu promowania gojenia owrzodzeń zaleca się stosowanie nie zdejmowanych urządzeń odciążających do kolan jako pierwszej linii wyboru (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | ||||
| 14. W przypadku wystąpienia przeciwwskazań do stosowania nieusuwalnych ortez odciążających do kolana lub nietolerancji takich urządzeń, jako drugą opcję zaleca się stosowanie usuwalnych ortez odciążających do kolana z odpowiednią powierzchnią kontaktu z podeszwą stopy. Gdy orteze do kolana są przeciwwskazane lub nie mogą być tolerowane, w leczeniu neuropatycznych owrzodzeń podeszwowych przedniej części stopy należy rozważyć zastosowanie obuwia odciążającego przedstopie, butów gipsowych lub indywidualnie dopasowanego obuwia tymczasowego. Należy zachęcać pacjentów do konsekwentnego stosowania urządzenia (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 15. W przypadku pacjentów z neuropatycznymi owrzewieniami przedniej lub środkowej części stopu z infekcją o stopniu nasilenia od umiarkowanego do ciężkiego, z niedokrwieniem lub bez niego, w pierwszej kolejności należy leczyć infekcję i/lub niedokrwienie. W zależności od funkcji stopy, poziomu aktywności oraz stanu pacjenta można rozważyć zastosowanie zdejmowalnych urządzeń odciążających w celu przyspieszenia gojenia owrzewienia (Bus et al., 2016). | 5 | ||||
Tabela 7: Przedoperacyjne odciążenie. Sześć pozycji dowodowych (pozycje 10–15) dotyczących strategii przedoperacyjnego odciążenia, z poziomami dowodów JBI w zakresie od 1 do 5.
| Kategoria | Treść dowodów | Poziom | |||
| Pooperacyjne odciążenie stopy | 16. Pacjenci z owrzodzeniami stopy cukrzycowej powinni nosić obuwie medyczne. Można stosować piankę filcową w celu zmniejszenia nacisku podeszwowego i ułatwienia gojenia owrzodzeń (Lazzarini et al., 2020; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2016). | 5 | |||
| 17. W przypadku pacjentów z zakażonymi owrzodzeniami stopy cukrzycowej ćwiczenia można rozpocząć po opanowaniu zakażenia, zastosowaniu leczenia miejscowego i uzyskaniu ujemnego wyniku posiewu bakterii (DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 18. Wszyscy pacjenci powinni oglądać stopy przed i po każdej aktywności fizycznej (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 19. Pacjenci uczestniczący w programach ćwiczeń wykazują lepszą jakość życia w sferze fizycznej, emocjonalnej i społecznej. Istnieje wiele skutecznych interwencji ruchowych, w tym ćwiczenia równoważne, siłowe, aerobowe, a nawet leczenie multimodalne (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 20. Pacjentom wymagającym częstej zmiany opatrunków zaleca się stosowanie zdejmowanych butów ortopedycznych oraz butów ortopedycznych zakrywających kostkę w celu odciążenia stopy (Lazzarini et al., 2020; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 21. Pacjenci we wczesnej fazie po interwencji mogą rozważyć ćwiczenia Buergera-Allena: leżenie płasko, uniesienie stóp o 45-60° przez 1-3 min; zgięcie grzbietowe, zgięcie podeszwowe i ruchy boczne stopy; prostowanie i zginanie palców, aż skóra stopy stanie się różowa (2-3 min); odpoczynek przez 5 min ze stopami opartymi i ogrzanymi; powtórzenie uniesienia 10 razy. Objętość ćwiczeń powinna być stopniowo zwiększana, wykonywana 3-4 razy dziennie w odstępach >30 min (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 22. W ramach rehabilitacji po interwencji, w stopniu tolerancji pacjenta, sugeruje się spacery trwające 30 min na sesję, dwa razy dziennie. Dla osób niezdolnych do tolerowania takiego czasu, alternatywnym podejściem może być chodzenie do momentu, gdy ból stanie się czynnikiem ograniczającym (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 23. Pacjenci z neuropatią powinni podejmować ćwiczenia w celu poprawy równowagi statycznej i dynamicznej, zaczynając od ćwiczeń aerobowych o niskiej do umiarkowanej intensywności, dostosowanych do wieku i cech fizycznych, początkowo przez 5-10 min, stopniowo zwiększając czas do 25-30 min dziennie (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 24. Pacjenci z otwartymi owrzodzeniami stopnia 3 wg IWGDF bez PAD powinni wykonywać ćwiczenia rozciągające i wzmacniające w pozycji siedzącej lub leżącej, w tym ćwiczenia zakresu ruchomości stawu skokowego, zgięcie podeszwowe, zgięcie grzbietowe, inwersję, ewersję i zgięcie palców, co najmniej 3 razy w tygodniu lub co drugi dzień. Wszystkie aktywności powinny być dostosowane do charakterystyki pacjenta (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 25. Pacjenci z owrzodzeniami stopnia 3 wg IWGDF i historią owrzodzeń w ciągu ostatnich 15 dni powinni rozpocząć od czynności życia codziennego, co najmniej 10 min dziennie, stosując ortozy podeszwowe i pomoce techniczne (takie jak kule), stopniowo zwiększając intensywność w ciągu kolejnych 15 dni w zależności od stanu fizycznego (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 26. Należy przeprowadzić analizę nacisku podeszwowego i chodu, aby przepisać odpowiednie obuwie terapeutyczne, wkładki, skarpetki i ortozy w celu opóźnienia progresji choroby i zmniejszenia zapadalności na DFU. Należy zachęcać pacjentów do konsekwentnego noszenia przepisanego obuwia zarówno w pomieszczeniach, jak i na zewnątrz (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Gracia-Sánchez et al., 2023; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 3 | ||||
Tabela 8: Pooperacyjne odciążenie. Jedenaście elementów dowodowych (elementy 16–26) dotyczących pooperacyjnego odciążenia, ćwiczeń i rehabilitacji, z poziomami dowodów JBI w zakresie od 3 do 5.
| Kategoria | Treść dowodowa | Poziom | |||
| Edukacja zdrowotna i monitorowanie | 27. Specjaliści ds. pielęgnacji stopy cukrzycowej powinni prowadzić ciągłą edukację zdrowotną pacjentów, członków ich rodzin oraz opiekunów, koncentrując się na wiedzy o chorobach stopy związanych z cukrzycą oraz na pielęgnacji stóp (Chinese Diabetes Society, 2023; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018). | 5 | |||
| 28. Poziom glukozy we krwi powinien być kontrolowany i monitorowany samodzielnie. Zalecanymi celami kontroli glikemii są wartości HbA1c <7,0%, glukoza we krwi na czczo <7,8 mmol/L oraz losowe stężenie glukozy we krwi <10,0 mmol/L. Normy mogą zostać poluzowane w przypadku pacjentów z reakcjami hipoglikemicznymi lub pacjentów w wieku podeszłym (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 29. Pacjentom z owrzodzeniami stóp w przebiegu cukrzycy należy zapewnić kompleksową pielęgnację stóp, aby pomóc zapobiec nawrotom owrzodzeń (Bus i wsp., 2024). | 5 | ||||
| 30. Wielkość i progresję owrzodzenia stopy cukrzycowej należy oceniać co 1–4 tygodnie (DFU Expert Consensus Group, 2020). Należy zachęcać pacjentów do codziennej kontroli koloru stóp i integralności skóry oraz do codziennego domowego monitorowania temperatury skóry obu stóp za pomocą termometrów na podczerwień. Interwencja jest wymagana, gdy różnica temperatur między stopami przekroczy 2.2 °C (Kaminski i wsp., 2022; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy i wsp., 2024; Bus i wsp., 2024). | 5 | ||||
| 31. Po wygojeniu się owrzodzeń stóp pacjenci powinni naprzemiennie stosować nowe obuwie oraz urządzenia odciążające używane w procesie leczenia, a także zachować czujność w monitorowaniu stanu zdrowia stóp (van Netten i in., 2018). W przypadku wystąpienia nieprawidłowości pacjenci powinni skonsultować się z odpowiednio przeszkolonym personelem medycznym w celu dalszej diagnostyki i leczenia (Bus i in., 2024). | 5 | ||||
Tabela 9: Edukacja zdrowotna i monitorowanie. Pięć elementów dowodowych (Elementy 27–31) dotyczących edukacji zdrowotnej, kontroli glikemii, pielęgnacji stóp i zdalnego monitorowania, z poziomem dowodów JBI 5.
Tabela uzupełniająca 1: Pełne strategie wyszukiwania dla wszystkich baz danych. Terminy wyszukiwania i operatory Boole'a użyte w PubMed, Web of Science, Embase, Cochrane Library, CINAHL, CNKI, Wanfang Data, CBM oraz Yi Maitong.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela uzupełniająca 2: Szablon ekstrakcji danych. Znormalizowany formularz użyty do ekstrakcji danych z każdej uwzględnionej publikacji.Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela uzupełniająca 3: Ocena jakości włączonych badań oraz podsumowanie elementów dowodów z ocenami JBI. Wyniki domen AGREE II dla 8 włączonych wytycznych, wyniki krytycznej oceny JBI dla 5 włączonych przeglądów systematycznych oraz wszystkie 31 elementów dowodów wraz z odpowiadającymi im poziomami dowodów JBI (1–5).Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
W niniejszym przeglądzie dokonano syntezy dowodów z 15 publikacji, co pozwoliło na sformułowanie 31 elementów dowodowych w siedmiu domenach. Zgodnie z wiedzą autorów, jest to pierwsze podsumowanie dowodów koncentrujące się konkretnie na okresie okołooperacyjnym – środowisku w dużej mierze pomijanym w poprzednich przeglądach dotyczących odciążania, które skupiały się na populacjach ambulatoryjnych lub społecznych14,15. Z syntezy wyłoniło się kilka przekrojowych tematów: systematyczna stratyfikacja ryzyka oraz współpraca wielodyscyplinarna stanowią fundament; dobór urządzenia do odciążania musi być dostosowany do indywidualnych cech rany oraz czynników pacjenta; mobilizacja pooperacyjna powinna przebiegać zgodnie ze ustrukturyzowanymi, jasno określonymi protokołami; a konsekwentna edukacja pacjenta, wspierana zdalnym monitorowaniem, ma krytyczne znaczenie dla zapobiegania nawrotom.
Dowody najwyższego poziomu (poziom 1) potwierdzają, że kompleksowa ocena historii medycznej (pozycja 1) oraz udział zespołu multidyscyplinarnego (pozycja 4) są niezbędnymi warunkami skutecznego odciążenia w okresie okołooperacyjnym. Dowody poziomu 1 wspierają również powszechne odciążenie (pozycja 10) oraz stosowanie nieusuwalnych stabilizatorów do wysokości kolana jako leczenia pierwszego rzutu w przypadku neuropatycznych owrzodzeń podeszwowych (pozycja 13). Wynik ten jest spójny z szerszą ewolucją opieki nad DFU, która odchodzi od epizodycznych modeli skoncentrowanych na specjalistach na rzecz zintegrowanego, zespołowego zarządzania chorobami przewlekłymi1,2. Zespoły multidyscyplinarne w tym kontekście zazwyczaj zrzeszają endokrynologów, chirurgów naczyniowych i ortopedów, specjalistów chorób zakaźnych, pielęgniarki zajmujące się leczeniem ran oraz innych pracowników ochrony zdrowia — skład ten odzwierciedla wieloukładowy charakter stopy cukrzycowej. Co kluczowe, kontrola glikemii, perfuzja, eliminacja infekcji i mechaniczne odciążenie muszą być realizowane równolegle, a nie sekwencyjnie24,27. Specjalistyczne pielęgniarki przejmują główną odpowiedzialność za okołooperacyjną ocenę stopy, aplikację urządzeń, edukację pacjentów i zapewnienie ciągłości opieki podczas przejść między etapami leczenia28,29. Wdrażanie tych zasad napotyka znaczące bariery, w tym ograniczoną dostępność specjalistów i niewystarczające refundacje; zstandaryzowane protokoły oraz wyznaczeni koordynatorzy opieki mogą umożliwić skuteczniejszą opiekę nad DFU10. Ramy oceny ryzyka zawarte w pozycjach 1–3 zapewniają ustrukturyzowaną metodę identyfikacji pacjentów o zwiększonym ryzyku okołooperacyjnym, wykraczając poza klasyfikację ran i uwzględniając przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, stan poznawczy oraz wsparcie społeczne3,9.
Punkty 10–15 oraz 16–20 zawierają stopniowane zalecenia dotyczące wyboru urządzeń odciążających w fazach przed- i pooperacyjnych. Urządzenia do odciążania nieznajmujące, sięgające do kolana, konsekwentnie okazują się złotym standardem w przypadku neuropatycznych owrzodzeń przedniej i środkowej części stopnia, a metaanalizy potwierdzają wyższe wskaźniki gojenia i krótszy czas gojenia w porównaniu z alternatywami zdejmowalnymi10,16,30,31,32. Pragmatyczne podejście stopniowanej opieki w punkcie 14 dostarcza klinicznie użytecznego algorytmu, który uznaje wybór metody odciążania za proces dynamiczny, a nie jednorazową decyzję. Uwzględnienie zaleceń dotyczących ćwiczeń terapeutycznych (punkty 12, 19, 21–25) rozszerza paradygmat odciążania poza pasywne korzystanie z urządzeń. Jednak dowody dotyczące ćwiczeń są zazwyczaj na niższym poziomie (3–5), a badania wykazują znaczną heterogenność protokołów, dawkowania i miar wyników25,26, co podkreśla potrzebę przeprowadzenia dobrze zaplanowanych badań RCT dotyczących ćwiczeń okołoperacyjnych u pacjentów z DFU.
Punkty 27–31 kładą silny nacisk na ustrukturyzowaną edukację zdrowotną oraz ciągły monitoring w celu zapobiegania nawrotom DFU – co jest szczególnie istotne, biorąc pod uwagę 65% wskaźnik nawrotów obserwowany w ciągu 3–5 lat od początkowego wygojenia3. W literaturze zidentyfikowano szereg form edukacyjnych, w tym indywidualne poradnictwo, wywiady motywacyjne, sesje grupowe, instruktaże wideo, materiały pisemne, aplikacje mobilne oraz pomoce wizualne. Ta różnorodność oferuje pielęgniarkom elastyczny zestaw narzędzi, które można dostosować do potrzeb różnych populacji pacjentów5,33. Nacisk na adaptację kulturową oraz materiały dostosowane do poziomu kompetencji zdrowotnych (health literacy) uwzględnia socjokulturowe uwarunkowania zachowań zdrowotnych i podkreśla znaczenie komunikacji zorientowanej na pacjenta w edukacji diabetologicznej34,35. Domowa termometria podczerwieni (Punkt 30) stanowi innowacyjne, oparte na technologii podejście do nadzoru nad nawrotami, w którym konkretny próg temperatury wynoszący 2.2 °C stanowi jasny, wymierny sygnał do podjęcia interwencji2. Strategia ta jest zgodna z szerszym trendem przechodzenia w stronę zdalnego monitorowania i zarządzania chorobami przewlekłymi z wykorzystaniem telemedycyny.
Niniejszy przegląd rozszerza bazę dowodową na trzy unikalne sposoby: po pierwsze, koncentrując się na kontekście okołoperacyjnym, który był wcześniej niedostatecznie rozpoznawany w przeglądach dotyczących odciążania10,14,15; po drugie, organizując dowody w siedmiu klinicznie istotnych obszarach, które odzwierciedlają ścieżkę pacjenta; po trzecie, rozszerzając paradygmat odciążania o ćwiczenia pooperacyjne oraz zdalne monitorowanie. Należy wspomnieć o kilku ograniczeniach: większość elementów dowodowych była na poziomie 4–5, co odzwierciedla przewagę konsensusu eksperckiego i danych obserwacyjnych; ograniczenie do publikacji w języku angielskim i chińskim mogło wprowadzić błąd językowy, co jest uznawane za ograniczenie niniejszego przeglądu. Większość uwzględnionych wytycznych pochodziła z zachodnich systemów opieki zdrowotnej. Ponadto, mimo że strategia wyszukiwania łączyła terminy MeSH i terminy w tekście wolnym i była dostosowana do każdej bazy danych, mogła nie objąć całej istotnej literatury, ponieważ nie wszystkie bardziej specyficzne terminy, takie jak „pressure redistribution”, „plantar pressure”, „total contact cast”, „therapeutic footwear”, „perioperative care”, „surgical offloading” oraz „pressure relief”, zostały w niej wyraźnie uwzględnione. Mogło to skutkować pominięciem niektórych potencjalnie istotnych badań. Dodatkowo, protokół przeglądu został zarejestrowany w lokalnym rejestrze instytucjonalnym, a nie w PROSPERO, co uznaje się za ograniczenie. Przyszłe badania powinny priorytetowo traktować RCT porównujące sekwencje stosowania urządzeń, badania implementacyjne w różnych środowiskach oraz badania jakościowe badające perspektywy pacjentów dotyczące akceptowalności urządzeń. Inne rodzaje badań mogłyby również w znaczący sposób wnieść wkład w tę dziedzinę. Prospektywne badania kohortowe byłyby odpowiednie do śledzenia długoterminowego przestrzegania zaleceń i wzorców nawrotów, natomiast analizy kosztowej efektywności mogłyby pomóc w określeniu wartości wielodyscyplinarnych programów odciążania. Badania metodą mieszaną mogłyby dalej wyjaśnić, w jaki sposób zgłaszane przez pacjentów bariery i preferencje oddziałują na podejmowanie decyzji klinicznych w zakresie okołoperacyjnej opieki odciążającej. Wyniki te mają bezpośrednie znaczenie dla praktyki pielęgniarskiej w okresie okołoperacyjnym. Pielęgniarki powinny odgrywać centralną rolę w ocenie ryzyka, koordynacji wielodyscyplinarnej, indywidualnym doborze urządzeń, ustrukturyzowanej edukacji pacjenta oraz monitorowaniu przestrzegania zaleceń i postępów w gojeniu rany. Placówki opieki zdrowotnej powinny opracować ustandaryzowane ścieżki opieki odciążającej w oparciu o te zalecenia, wspierane przez programy szkoleniowe dla personelu.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie występuje konflikt interesów.
Podziękowania
Praca ta była wspierana przez Program Nauki i Technologii Tradycyjnej Medycyny Chińskiej prowincji Zhejiang w ramach grantu nr 2026ZL0450. Autorzy pragną również podziękować Wydziałowi Pielęgniarstwa Pierwszego Szpitala Afiliowanego Szkoły Medycznej Uniwersytetu Zhejiang za zapewnienie wsparcia instytucjonalnego.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Narzędzie AGREE II | AGREE Research Trust | — | |
| EndNote X9 | Clarivate Analytics | Wersja X9 | |
| Lista kontrolna JBI do oceny krytycznej przeglądów systematycznych i syntez badań | Joanna Briggs Institute | wersja z 2016 r. | |
| Lista kontrolna JBI do krytycznej oceny tekstów i artykułów opiniotwórczych | Joanna Briggs Institute | wersja z 2016 r. | |
| System stopniowania dowodów JBI | Joanna Briggs Institute | Wersja z 2014 r. | |
| Microsoft Excel dla Microsoft 365 | Microsoft Corporation | — | |
| Oświadczenie PRISMA 2020 | Sieć EQUATOR | — |
Bibliografia
- Schaper NC et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657.
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers: a review. JAMA. 2023;330(1):62–75.
- McDermott K et al. Etiology, epidemiology, and disparities in the burden of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209–21.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367–75.
- Lo ZJ, Surendra NK, Saxena A, Car J. Clinical and economic burden of diabetic foot ulcers: A 5-year longitudinal multi-ethnic cohort study from the tropics. Int Wound J. 2021;18(3):375–86.
- Senneville É et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687.
- Fernando ME et al. Plantar pressures are elevated in people with longstanding diabetes-related foot ulcers during follow-up. PLoS One. 2017;12(8):e0181916.
- Ren Y et al. Advancements in diabetic foot insoles: a comprehensive review of design, manufacturing, and performance evaluation. Front Bioeng Biotechnol. 2024;12:1394758.
- Jones K, Backhouse MR, Bruce J. Rehabilitation for people wearing offloading devices for diabetes-related foot ulcers: a systematic review and meta-analyses. J Foot Ankle Res. 2023;16(1):16.
- Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions to heal foot ulcers in persons with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3275.
- Lazzarini PA, van Netten JJ. Best practice offloading treatments for diabetic foot ulcer healing, remission, and better plans for the healing-remission transition. Semin Vasc Surg. 2025;38(1):110–20.
- Bus SA et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024;40(3): e3647.
- Xu J et al. Advances in the application of offloading devices in diabetic neuropathic foot ulcers. Chin J Gerontol. 2022;42(1):234–8.
- Kaminski MR et al. Australian guideline on prevention of foot ulceration: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):53.
- Bus SA et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024; 40(3):e3651.
- Gauna C et al. Offloading systems for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials for the development of the Italian guidelines for the treatment of diabetic foot syndrome. Acta Diabetol. 2024;61(6):693–703.
- Aromataris E et al. Summarizing systematic reviews: methodological development, conduct and reporting of an umbrella review approach. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):132–40.
- Page MJ et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
- Zhu Z, Hu Y, Zhou YF, Xing WJ. Promoting evidence translation into clinical practice (III): topic selection and question formulation. J Nurs Train. 2020;35(9):796–9.
- DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs.2009;12(4):99–101.
- Brouwers MC et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839–42
- McArthur A, Klugárová J, Yan H, Florescu S. Innovations in the systematic review of text and opinion. Int J Evid Based Healthc.2015;13(3):188–95.
- Wang CQ, Hu Y. JBI evidence pre-grading and evidence recommendation level system (2014 version). J Nurs Train.2015;30(11):964–7.
- DFU Expert Consensus Group. Multidisciplinary cooperation in the prevention and treatment of diabetic foot: expert consensus (2020 edition). Chin J Burns. 2020;36(8):E01–E52.
- Matos M, Mendes R, Silva AB, Sousa N. Physical activity and exercise on diabetic foot related outcomes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2018;139:81–90.
- Gracia-Sánchez A et al. Consensus-based recommendations on physical activity and exercise in patients with diabetes at risk of foot ulcerations: a Delphi study. Braz J Phys Ther. 2023;27(2):100500.
- Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care. Chinese guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot. Chin J Clinicians. 2024;52(11):1287–96
- van Netten JJ et al. Diabetic Foot Australia guideline on footwear for people with diabetes. J Foot Ankle Res. 2018;11:2
- Chinese Diabetes Society. Clinical pathway for diagnosis and treatment of diabetic foot in China (2023 edition). Chin J Endocrinol Metab. 2023;39(2):93–102.
- Bus SA et al. IWGDF guidance on footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers in patients withdiabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl 1):25–36.
- Elraiyah T et al. A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;63(2Suppl):59S–68S.e1–2.
- Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions forpeople with diabetes-related foot ulcers: a systematic review andmeta- analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3650.
- Li LY et al. Research progress on comprehensive management of diabetic foot. Chin Nurs Manag. 2022;22(8):1271–5.
- Krag M et al. The impact of gender on the long-term morbidityand mortality of patients with type 2 diabetes receivingstructured personal care: a 13 year follow-up study. Diabetologia.2016;59(2):275–85.
- Qian H et al. Local management for diabetic foot ulcers: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2025;281(2):243–51.