Chirurgia metaboliczna/bariatryczna jest trwałą interwencją w leczeniu cukrzycy typu 2, która poprawia kontrolę glikemii poprzez mechanizmy zależne i niezależne od masy ciała. Interpretacja długotrwałej remisji wymaga zwrócenia uwagi na definicje punktów końcowych, korzyści i ryzyka specyficzne dla danej procedury, nawroty, zdrowie układu sercowo-naczyniowego oraz dożywotnią, wielodyscyplinarną opiekę pooperacyjną.
Artykuł przeglądowy
Długofalowe skutki chirurgii bariatrycznej w cukrzycy typu 2: mechanizmy, wyniki i implikacje kliniczne: przegląd ukierunkowany
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Chirurgia metaboliczna/bariatryczna jest skuteczną interwencją u osób z otyłością i cukrzycą typu 2 (T2DM), a jej korzyści wykraczają poza samą redukcję masy ciała. Niniejszy ukierunkowany przegląd analizuje długoterminowe wyniki glikemii po pominięciu żołądkowym typu Roux-en-Y (RYGB), gastrektomii rękawowej (SG), pominięciu żołądkowym z jednym zespoleniem (OAGB) oraz regulowanym opasce żołądkowej (AGB). Ponieważ zgłaszana remisja zależy od progów hemoglobiny glikowanej, zasad stosowania leków oraz czasu obserwacji, odróżniamy trwałą poprawę glikemii od remisji zdefiniowanej zgodnie z konsensusem. Porównujemy dowody dotyczące konkretnych procedur oraz omawiamy tkankę tłuszczową, wrażliwość na insulinę i trzustkę βfunkcje komórek, hormony inkretynowe, sygnalizacja kwasami żółciowymi oraz mikrobiota jelitowa w ramach zintegrowanej osi jelito–wątroba–trzustka. RYGB i OAGB często wykazują silne efekty metaboliczne, jednak żadna operacja nie jest uniwersalnie lepsza; wybór procedury musi równoważyć skuteczność z ryzykiem refluksu, niedoborami żywieniowymi, zespołem dumpingowym, hipoglikemią pobariatryczną oraz potrzebą zabiegów rewizyjnych. Obecne zalecenia wspierają rozważenie operacji u kwalifikujących się dorosłych pacjentów z T2DM i otyłością. Dożywotnia, wielodyscyplinarna opieka pooperacyjna jest wymagana w celu monitorowania glikemii, poziomu mikroskładników, stanu kości, objawów żołądkowo-jelitowych, hipoglikemii oraz nawrotu masy ciała. Agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu-1 oraz podwójne terapie GIP/GLP-1 mogą służyć jako alternatywy, pomosty lub wsparcie pooperacyjne, choć dowody dotyczące okresu pochirurgicznego pozostają ograniczone. W celu usprawnienia indywidualizacji opieki niezbędne są zharmonizowane punkty końcowe oraz prospektywne badania porównawcze.
Wprowadzenie
Cukrzyca typu 2 (T2DM) jest główną globalną przyczyną zachorowalności, śmiertelności oraz wydatków na opiekę zdrowotną. Choć leki obniżające poziom glukozy i interwencje w stylu życia mogą zmniejszyć ryzyko, wiele osób z otyłością i T2DM nie osiąga trwałej kontroli glikemii, a obciążenie leczeniem często wzrasta wraz z postępem choroby. W związku z tym chirurgia bariatryczna ewoluowała z zabiegu redukcji masy ciała w interwencję metaboliczną, która może poprawić glikemię oraz liczne powikłania związane z otyłością1.
Narastające dowody wskazują, że remisja może nastąpić szybko po operacji i utrzymywać się przez lata, przy czym wyniki różnią się w zależności od rodzaju zabiegu, czasu trwania cukrzycy, wyjściowej rezerwy komórek β oraz trajektorii masy ciała po operacji1,2. Niniejszy ukierunkowany przegląd podsumowuje długoterminowe wyniki glikemiczne po pominięciu żołądka metodą Roux-en-Y (RYGB), gastrektomii rękawowej (SG), pominięciu żołądka z jednym zespoleniem (OAGB) oraz regulowanej opasce żołądkowej (AGB), kładąc nacisk na mechanizmy zależne i niezależne od masy ciała. Procedury te wybrano, ponieważ reprezentują one powszechnie uznane metody bariatryczne o odmiennych mechanizmach anatomicznych i metabolicznych oraz dysponują wystarczającą bazą dowodów długoterminowych, aby umożliwić sensowne porównanie. Omawiamy również predyktory remisji i nawrotów, wyniki sercowo-naczyniowe i zorientowane na pacjenta oraz implikacje dla spersonalizowanego wyboru procedury i dożywotniej obserwacji.
Przegląd i perspektywa
Zabiegi bariatryczne a T2DM: przegląd
Cztery procedury rozważane w niniejszym przeglądzie — RYGB, SG, OAGB i AGB — różnią się stopniem restrykcji żołądkowej, sposobem dostarczania składników odżywczych, ekspozycją jelitową oraz sygnalizacją hormonalną. RYGB posiada obszerną dokumentację długoterminową i wysoką skuteczność metaboliczną, jednak pominięcie fragmentu jelita zwiększa ryzyko niedoborów mikroelementów, zespołu dumpingowego oraz hipoglikemii pozabariatrycznej. SG pozwala uniknąć anastomozy jelitowej i jest technicznie mniej złożona, jednak istotnymi kwestiami są refluks żołądkowo-przełykowy oraz konieczność konwersji w przypadku niewystarczającej odpowiedzi lub nawrotu choroby. OAGB łączy długi worek żołądkowy z pojedynczą anastomozą i znaczną skutecznością metaboliczną; refluks żółciowy, białkowo-energetyczne niedożywienie oraz niedobory mikroelementów wymagają starannego doboru pacjentów i nadzoru. AGB jest regulowana i powoduje niewielkie zaburzenia wchłaniania, jednak jej średni efekt metaboliczny jest mniejszy, a powikłania związane z urządzeniem i konieczność reoperacji występują częściej. Wybór procedury jest zatem kompromisem między skutecznością metaboliczną, specyficznymi dla zabiegu działaniami niepożądanymi, złożonością operacyjną, chorobami współistniejącymi, możliwościami opieki pooperacyjnej a preferencjami pacjenta3,4.
Skutków metabolicznych tych operacji nie można sprowadzić jedynie do procentowej utraty masy ciała. Zmiany w wielkości posiłków, transporcie składników odżywczych, ekspozycji na kwasy żółciowe, stężeniu hormonów jelitowych, procesach zapalnych oraz biologii tkanki tłuszczowej następują w różnych ramach czasowych. Poprawa glikemii może rozpocząć się przed osiągnięciem maksymalnej utraty masy ciała, podczas gdy trwałość remisji jest w dużym stopniu zależna od długoterminowego utrzymania masy ciała oraz zachowania funkcji trzustki. βfunkcję komórkową. Rozróżnienie to jest istotne podczas udzielania porad pacjentom oraz przy porównywaniu procedur w badaniach, w których zastosowano różne definicje remisji i różne odstępy czasowe między wizytami kontrolnymi.
Długoterminowe wyniki glikemiczne i wskaźniki remisji
W niniejszym przeglądzie wyniki długoterminowe odnoszą się do okresu obserwacji wynoszącego co najmniej 5 lat, jeżeli takie dane są dostępne. Międzynarodowy konsensus z 2021 roku definiuje remisję T2DM jako poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c) poniżej 6,5% przez co najmniej 3 miesiące bez stosowania leków obniżających poziom glukozy. W badaniach wcześniejszych i współczesnych stosowano różne progi HbA1c lub glukozy na czczo, kategorie remisji częściowej w przeciwieństwie do całkowitej oraz zmienne odstępy czasu bez przyjmowania leków. Należy zatem podać definicję operacyjną każdego badania, a wartości procentowe oparte na różnych definicjach nie powinny być traktowane jako bezpośrednio porównywalne5.
Zgłaszana remisja występuje najczęściej w ciągu pierwszego roku po operacji i zazwyczaj staje się rzadsza wraz z wydłużeniem okresu obserwacji, jednak bezwzględna proporcja znacznie różni się w zależności od rodzaju zabiegu, populacji, punktów końcowych, zasad stosowania leków oraz kompletności obserwacji. Na przykład w pięcioletniej analizie STAMPEDE przyjęto cel HbA1c na poziomie 6,0% lub mniej, z lekami obniżającymi poziom glukozy lub bez nich, podczas gdy w kohorcie PCORNet zastosowano algorytm elektronicznej dokumentacji medycznej, który łączył odstawienie leków z HbA1c poniżej 6,5%. Te punkty końcowe odpowiadają na różne pytania kliniczne i nie powinny być porównywane tak, jakby reprezentowały ten sam stan. RYGB i OAGB często wykazują trwałą kontrolę glikemii, ale szacunki porównawcze pozostają wrażliwe na wyjściowy stopień zaawansowania choroby i projekt badania (Tabela 1); dlatego dowody podsumowano jakościowo, zamiast przedstawiać stałe zakresy remisji specyficzne dla danego zabiegu2,4,6,7.
Po 5 latach badania STAMPEDE wykazało, że chirurgia metaboliczna w połączeniu z terapią farmakologiczną zapewnia lepszą kontrolę glikemii niż sama intensywna terapia farmakologiczna. Jego główny punkt końcowy — poziom HbA1c wynoszący 6,0% lub mniej, z lekiem lub bez — wykazuje klinicznie istotną skuteczność glikemiczną, ale nie jest tożsame z konsensualną definicją remisji bezlekowej5,6. Co ważne, nawrót nie musi oznaczać powrotu pacjentów do stanu metabolicznego sprzed operacji: wielu z nich zachowuje niższe poziomy HbA1c, mniejszą ilość przyjmowanych leków oraz poprawę ryzyka kardiometabolicznego. Remisja powinna zatem być traktowana jako monitorowany stan choroby, a nie trwałe wyleczenie.
Mechanizmy poprawy glikemii
Chirurgia bariatryczna wywołuje sieć adaptacji metabolicznych, które wykraczają poza samą redukcję masy ciała (Rysunek 1). Chirurgia bariatryczna indukuje sieć adaptacji metabolicznych, które wykraczają poza redukcję masy ciała. Ścieżki zależne od masy ciała obejmują redukcję otyłości trzewnej, akumulacji lipidów ektopowych oraz przewlekłego stanu zapalnego. Ścieżki niezależne od masy ciała obejmują zaburzenia wyczuwania składników odżywczych, wydzielania hormonów jelitowych, sygnalizacji kwasów żółciowych oraz remodeling mikrobioty. Procesy te oddziałują na siebie, wpływając na wątrobową produkcję glukozy, obwodowe wychwytywanie glukozy, sekrecję insuliny oraz regulację apetytu8.
Wrażliwość na insulinę
Utrata masy ciała po operacji zmniejsza adipozę trzewną i ogólnoustrojowy stan zapalny, co prowadzi do poprawy wrażliwości na insulinę w wątrobie i tkankach obwodowych. Poprawa może nastąpić w ciągu kilku dni po zabiegu, jeszcze przed wystąpieniem znacznej utraty masy ciała, co sugeruje, że ograniczenie kaloryczne, zmieniony przepływ składników odżywczych oraz inne mechanizmy niezależne od masy ciała przyczyniają się do wczesnej odpowiedzi8. Z czasem zmniejszenie stanu zapalnego tkanki tłuszczowej i mniejsze odkładanie lipidów ektopowych mogą wzmacniać sygnalizację receptorów insulinowych w wątrobie i mięśniach. Zmiany te pomagają wyjaśnić, dlaczego niektórzy pacjenci osiągają lepszą glikemię, nawet jeśli nie utrzymuje się całkowita niezależność od leków.
Hormony inkretynowe
Chirurgia bariatryczna zmienia poposiłkowe uwalnianie glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) oraz peptydu YY (PYY), które wspomagają zależną od glukozy sekrecję insuliny, hamują wydzielanie glukagonu i promują uczucie sytości. Wzrost poziomu GLP-1 jest często bardziej wyraźny po procedurach pominięcia (bypass) niż po SG, choć wielkość i trwałość tej odpowiedzi różnią się w zależności od osobników9,10. Obserwacje te stały się podstawą do stosowania agonistów receptorów GLP-1 jako terapii wspomagającej w przypadku pooperacyjnego powrotu masy ciała lub nawracającej hiperglikemii, a także podkreśliły konieczność monitorowania hipoglikemii po zabiegach bariatrycznych u pacjentów podatnych na to schorzenie.
Redukcja greliny
SG usuwa znaczną część dna żołądka, będącego głównym źródłem greliny, i jest zatem powiązana z osłabieniem sygnalizacji greliny. Niższe stężenia greliny mogą zmniejszać apetyt oraz wpływać na wątrobową produkcję glukozy i metabolizm lipidów. Wpływ redukcji greliny na długoterminową remisję cukrzycy jest prawdopodobnie specyficzny dla danej procedury i wchodzi w interakcję ze zmianami w schematach posiłków, masą ciała oraz innymi hormonami jelitowymi11.
Metabolizm kwasów żółciowych
RYGB i inne operacje zmieniające przepływ jelitowy wpływają na dostarczanie kwasów żółciowych oraz sygnalizację za pośrednictwem receptorów, takich jak receptor farnesoidowy X (FXR) oraz receptor sprzężony z białkiem G Takeda 5 (TGR5). Szlaki te mogą wpływać na glukoneogenezę, wydzielanie GLP-1, wydatek energetyczny oraz wrażliwość na insulinę. Badania na ludziach i badania eksperymentalne sugerują, że kwasy żółciowe stanowią część szerszej sieci sygnalizacyjnej jelita–wątroba–tkanka tłuszczowa, a nie działają jako odizolowany mechanizm12.
Mikrobiota jelitowa
Pooperacyjne zmiany w składzie i funkcji mikrobioty jelitowej wiązano z homeostazą glukozy, endotoksemią oraz produkcją krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Wyniki te różnią się jednak w zależności od zastosowanej procedury i są w dużym stopniu uwarunkowane dietą, przyjmowanymi lekami, występowaniem cukrzycy typu 2 w stanie wyjściowym, lokalizacją geograficzną, czasem pobrania próbek, platformą sekwencjonowania oraz metodami bioinformatycznymi. Zgłaszane wzrosty liczebności taksonów, takich jak Akkermansia, nie stanowią zatem uniwersalnych sygnatur. Metabolity mikrobiologiczne mogą wpływać na funkcję bariery jelitowej, pulę kwasów żółciowych, sygnalizację immunologiczną i działanie insuliny, jednak większość dowodów u ludzi ma charakter korelacyjny; należy unikać twierdzeń o charakterze przyczynowo-skutkowym oraz wyciągania wspólnych wniosków niezależnych od rodzaju procedury, dopóki nie zostaną opracowane standaryzowane badania prospektywne i interwencje mechanistyczne13,14,15.
Zintegrowana oś jelito-wątroba-trzustka
Opisane powyżej mechanizmy zbiegają się w obrębie osi jelito–wątroba–trzustka. Przyspieszone dostarczanie składników odżywczych zwiększa poposiłkową sygnalizację GLP-1 i PYY oraz modyfikuje wydzielanie insuliny; sygnalizacja kwasów żółciowych poprzez FXR i TGR5 może wpływać na uwalnianie GLP-1, wątrobową produkcję glukozy oraz wydatki energetyczne; natomiast metabolity mikrobiomu mogą przekształcać pulę kwasów żółciowych, integralność bariery jelitowej oraz ton zapalny. Równolegle, zmniejszona tkanka tłuszczowa poprawia wątrobową i obwodową wrażliwość na insulinę oraz zmniejsza zapotrzebowanie sekrecyjne pozostałych komórek β. Taki model wyjaśnia, dlaczego wczesna poprawa glikemii może poprzedzać znaczną utratę masy ciała, podczas gdy długoterminowa trwałość efektu nadal zależy od trajektorii masy ciała i rezerwy komórek β8,9,12,13.
Porównawcza skuteczność procedur chirurgicznych
Żadna procedura nie jest uniwersalnie lepsza. RYGB posiada najszersze dowody długoterminowe w zakresie trwałych korzyści metabolicznych, ale wymaga monitorowania pod kątem powikłań żywieniowych związanych z pominięciem, zespołu dumping oraz hipoglikemii pobariatrycznej. OAGB może przynieść silną odpowiedź w zakresie masy ciała i glikemii, choć długoterminowe dowody porównawcze są mniej obszerne, a refluks żółciowy i ryzyko żywieniowe pozostają istotne. SG oferuje korzystną równowagę między skutecznością a prostotą techniczną, ale może nasilać refluks i czasami wymaga konwersji w przypadku niewystarczającej odpowiedzi lub nawrotu. AGB powoduje niewielkie zaburzenia wchłaniania, ale zazwyczaj wykazuje słabsze efekty metaboliczne i częściej wymaga reoperacji związanych z urządzeniem. Tablica 1 przedstawia te zależności w sposób jakościowy, ponieważ wartości procentowe remisji oparte na niejednorodnych definicjach mogą być potencjalnie mylące1,2,3,4.
Predictory remisji i nawrotu cukrzycy
Trwała remisja jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z krótszym czasem trwania cukrzycy, bez przedoperacyjnego stosowania insuliny, z wyższymi poziomami C-peptydu wyjściowo, niższą hemoglobiną glikowaną oraz większą wczesną utratą masy ciała. Pooperacyjne odpowiedzi inkretynowe mogą dostarczyć dodatkowych informacji na temat rezerwy komórek β i adaptacji metabolicznej. Z kolei nawrót wiąże się z dłuższym czasem trwania choroby, przedoperacyjną insulinoterapią, starszym wiekiem, niewystarczającą utratą masy ciała oraz późniejszym ponownym przyrostem wagi16,17. Czynniki te mogą wspierać proces wspólnego podejmowania decyzji, ale nie powinny być wykorzystywane jako sztywne kryteria wykluczenia, ponieważ korzyść indywidualna może być nadal znacząca u pacjentów z zaawansowaną chorobą.
Stratyfikacja ryzyka może w przyszłości uwzględniać poziom insuliny na czczo, adyponektynę, zmienność glikemii, markery genetyczne oraz podłużne pomiary funkcji komórek β. Obecnie jednak żaden pojedynczy biomarker nie pozwala na wiarygodne przewidzenie trwałej remisji we wszystkich procedurach i populacjach. Praktycznym podejściem jest połączenie czasu trwania choroby, historii przyjmowania leków, fenotypu metabolicznego, ryzyka żywieniowego oraz zdolności pacjenta do uczestnictwa w długoterminowej obserwacji.
Długoterminowa trajektoria masy ciała i wpływ na cukrzycę
Choć chirurgia metaboliczna/bariatryczna zazwyczaj prowadzi do znacznej i trwałej utraty masy ciała, u niektórych pacjentów w trakcie długoterminowej obserwacji dochodzi do ponownego przyrostu masy ciała. Do czynników przyczyniających się do tego zjawiska należą adaptacje żywieniowe i behawioralne, zmiany anatomiczne, zmniejszona aktywność fizyczna oraz biologiczna presja w kierunku odzyskiwania wagi. Nawrotom hiperglikemii może towarzyszyć ponowny przyrost masy ciała; dlatego w ramach ustrukturyzowanej ścieżki postępowania należy rozważyć ocenę anatomiczną, poradnictwo żywieniowe, wsparcie behawioralne, wytyczne dotyczące aktywności fizycznej oraz zindywidualizowaną farmakoterapię przeciwobeznościową lub hipoglikemizującą, zamiast stosować je jako odosobnione środki ratunkowe17,18,19,20.
Wyniki sercowo-naczyniowe i śmiertelność
Korzyści z chirurgii metabolicznej wykraczają poza punkty końcowe dotyczące glikemii. Badania i metaanalizy wykazały związek między chirurgią bariatryczną a niższym odsetkiem powikłań makronaczyniowych, zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności z wszystkich przyczyn u pacjentów z otyłością olbrzymią i T2DM. Poprawa ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego, stanu zapalnego, bezdechu sennego oraz ryzyka chorób nerek może przyczyniać się do tych korzyści, choć relatywny udział każdej z tych ścieżek jest trudny do rozdzielenia w długoterminowych danych obserwacyjnych21.
Rozważania socjoekonomiczne i dotyczące jakości życia
Początkowe koszty i zapotrzebowanie na zasoby związane z operacją muszą być zestawione z potencjalnym ograniczeniem stosowania leków na cukrzycę, liczby hospitalizacji, powikłań oraz długoterminowego wykorzystania opieki zdrowotnej. Korzyści skoncentrowane na pacjencie mogą obejmować poprawę mobilności, dobrostan psychiczny, funkcje seksualne oraz wydajność pracy. Zyski te nie są automatyczne: zależą one od monitorowania żywieniowego, dostępu do wizyt kontrolnych, zarządzania działaniami niepożądanymi oraz wsparcia społecznego. Różnice w systemach opieki zdrowotnej i nierówny dostęp pozostają istotnymi kwestiami przy przekładaniu danych o skuteczności na politykę kliniczną3.
Implikacje kliniczne i perspektywy na przyszłość
Obecne zalecenia wykraczają poza historyczne progi wskaźnika masy ciała (BMI) wynoszące 40 kg/m2 lub 35 kg/m2 przy współistniejących chorobach. Oświadczenie ASMBS/IFSO z 2022 roku rekomenduje chirurgię metaboliczną/bariatryczną przy BMI powyżej 35 kg/m2 niezależnie od współistniejących chorób oraz dla pacjentów z T2DM i BMI powyżej 30 kg/m2; wspiera ono również rozważenie zabiegu przy BMI 30–34,9 kg/m2, gdy leczenie niefarmakologiczne nie przynosi znaczącej lub trwałej poprawy, przy czym dla populacji azjatyckich progi te są niższe. Standardy Opieki ADA na rok 2026 zalecają rozważenie operacji u odpowiednich dorosłych z T2DM i BMI wynoszącym co najmniej 30,0 kg/m2, lub co najmniej 27,5 kg/m2 w przypadku osób pochodzenia azjatycko-amerykańskiego. Operacje powinny być wykonywane w ośrodkach o dużym wolumenie zabiegów przez interdyscyplinarne zespoły, a BMI nie powinno być jedynym kryterium wyboru22,23.
Wybór powinien uwzględniać czas trwania cukrzycy, stosowanie insuliny, poziom HbA1c, poziom C-peptydu lub inne dowody na rezerwę komórek β, BMI i rozkład tkanki tłuszczowej, choroby współistniejące związane z otyłością, refluks żołądkowo-przełykowy, ryzyko żywieniowe i psychospołeczne, ryzyko operacyjne, odpowiedź na wcześniejsze leczenie oraz wartości pacjenta i jego zdolność do uczestnictwa w długoterminowej opiece. Krótszy czas trwania cukrzycy i zachowana funkcja komórek β zwiększają prawdopodobieństwo remisji, jednak niższe przewidywane prawdopodobieństwo remisji nie powinno automatycznie wykluczać operacji, jeśli prawdopodobne są inne korzyści zdrowotne. Wspólne podejmowanie decyzji powinno odróżniać prawdopodobieństwo remisji bez konieczności stosowania leków od szerszych celów, takich jak poprawa glikemii, redukcja ryzyka i jakość życia3,16,17.
Dożywotnia opieka pooperacyjna
Kolejne wizyty kontrolne po operacji powinny odbywać się przez całe życie pacjenta i być realizowane wspólnie przez zespół bariatryczny, endokrynologa, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, dietetyka oraz, w razie potrzeby, specjalistów zdrowia psychicznego. Monitorowanie powinno być dostosowane do rodzaju zabiegu i obejmować poziom glikemii, trajektorię masy ciała, podaż białka, morfologię krwi, wskaźniki żelaza, witaminę B12, kwas foliowy, witaminę D, wapń, hormon przytarczyc oraz dodatkowe mikroelementy w przypadku wskazań klinicznych. Zdrowie kości wymaga optymalizacji poziomu wapnia i witaminy D, oceny gęstości kości w zależności od ryzyka oraz diagnostyki w kierunku wtórnej nadczynności przytarczyc. Klinicyści powinni również rozpoznawać zespół dumpingowy oraz hipoglikemię pooperacyjną po zabiegach bariatrycznych, odróżniać je od hipoglikemii na czczo, weryfikować stosowane leki oraz przejść od strategii dietetycznych do leczenia farmakologicznego lub zabiegowego, gdy jest to konieczne24,25,26.
Współczesne terapie oparte na inkretynach, w tym agoniści receptora GLP-1 oraz podwójni agoniści receptora GIP/GLP-1, mogą być rozważane jako nieliniowe alternatywy w przypadkach odroczenia operacji, jako rozwiązanie pomostowe podczas optymalizacji przedoperacyjnej lub jako wsparcie w przypadku pooperacyjnego przyrostu masy ciała lub nawrotu hiperglikemii. Obecne dowody dotyczące stosowania semaglutydy i tirzepatydy po zabiegach bariatrycznych są obiecujące, jednak dominują w nich badania retrospektywne; optymalny czas wdrożenia, dawkowanie, trwałość efektów oraz efektywność kosztowa pozostają niepewne. Leków tych nie należy przedstawiać jako uniwersalnych zamienników chirurgii, a sam zabieg operacyjny nie powinien wykluczać późniejszej farmakoterapii. Przyszłe badania powinny bezpośrednio porównywać i sekwencjonować współczesne strategie medyczne i chirurgiczne, stosować ujednolicone punkty końcowe remisji oraz uwzględniać bezpieczeństwo żywieniowe, wyniki raportowane przez pacjentów oraz mierniki ekonomiki zdrowia19,20.
Wnioski
Chirurgia metaboliczna/bariatryczna jest skuteczną długoterminową metodą leczenia T2DM, która poprawia glikemię poprzez oddziaływanie na mechanizmy zależne i niezależne od masy ciała. Prawdopodobieństwo remisji zdefiniowanej zgodnie z konsensusem zależy od definicji punktu końcowego, czasu trwania cukrzycy, rezerwy komórek β, rodzaju zabiegu, trajektorii masy ciała oraz okresu obserwacji; żadna operacja nie jest uniwersalnie lepsza. Wybór procedury powinien równoważyć cele metaboliczne z ryzykiem refluksu, niedożywienia, hipoglikemii oraz konieczności rewizji. Długoterminową korzyść najlepiej przedstawić jako dożywotnią ścieżkę opieki, która integruje chirurgię, dietetykę, wsparcie behawioralne, nadzór nad nawrotami i powikłaniami oraz farmakoterapię w razie wskazań. W celu usprawnienia indywidualnego leczenia niezbędne są zharmonizowane definicje oraz prospektywne porównania współczesnych strategii chirurgicznych i opartych na inkretynach.
Rycina 1. Zintegrowane mechanizmy wspierające długotrwałą remisję cukrzycy po chirurgii metabolicznej/bariatrycznej. RYGB, SG, OAGB i AGB zmieniają tkankę tłuszczową, sygnalizację hormonów jelitowych, sygnalizację kwasów żółciowych oraz interakcje między mikrobiotą a barierą jelitową. Ścieżki te zbiegają się w obrębie osi jelito–wątroba–trzustka, aby poprawić wrażliwość na insulinę, funkcję komórek β oraz utylizację glukozy. Długoterminowe wyniki pozostają zależne od trajektorii masy ciała, biologii choroby i dożywotniej obserwacji. Skróty: AGB = regulowany pierścień żołądkowy; GLP-1 = glukagonopodobny peptyd-1; OAGB = pominięcie żołądka z jedną anastomozą; PYY = peptyd YY; RYGB = pominięcie żołądka metodą Roux-en-Y; SG = gastrektomia rękawowa. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Tabela 1: Porównanie długoterminowych dowodów, cech metabolicznych, praktycznych zalet i istotnych ograniczeń RYGB, SG, OAGB i AGB. Remisja została podsumowana jakościowo, ponieważ definicje, zasady farmakoterapii, czas obserwacji, charakterystyka pacjentów oraz projekt badań są zróżnicowane. Proszę kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie występuje u nich konflikt interesów.
Bibliografia
- Affinati AH, Esfandiari NH, Oral EA, Kraftson AT. Bariatric surgery in the treatment of type 2 diabetes. Curr Diabetes Rep. 2019;19(12):156.
- Yu J, et al. The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized evidence. Obes Surg. 2015;25(1):143-58.
- Courcoulas AP, Daigle CR, Arterburn D. Long term outcomes of metabolic/bariatric surgery in adults. BMJ. 2023;383.
- Plamper A, et al. A long-term comparative study between one anastomosis gastric bypass and sleeve gastrectomy. J Gastrointest Surg. 2023;27(1):47-55.
- Riddle MC, et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2021;44(10):2438-44.
- Schauer PR, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med. 2017;376(7):641-51.
- McTigue KM, et al. Comparing the 5-year diabetes outcomes of sleeve gastrectomy and gastric bypass: the National Patient-Centered Clinical Research Network (PCORNet) Bariatric Study. JAMA Surg. 2020;155(5).
- Camastra S, et al. Early and longer term effects of gastric bypass surgery on tissue-specific insulin sensitivity and beta cell function in morbidly obese patients with and without type 2 diabetes. Diabetologia. 2011;54(8):2093-102.
- Holst JJ, et al. New lessons from the gut: studies of the role of gut peptides in weight loss and diabetes resolution after gastric bypass and sleeve gastrectomy. Peptides. 2024;176:171199.
- Hernández-Montoliu L, et al. A specific gut microbiota signature is associated with an enhanced GLP-1 and GLP-2 secretion and improved metabolic control in patients with type 2 diabetes after metabolic Roux-en-Y gastric bypass. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1181744.
- Fazliana M, Hanipah ZN. Mechanisms and outcomes of metabolic surgery in type 2 diabetes. Metabolites. 2022;12(11):1134.
- Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. The role of bariatric surgery to treat diabetes: current challenges and perspectives. BMC Endocr Disord. 2017;17(1):50.
- Münzker J, et al. Functional changes of the gastric bypass microbiota reactivate thermogenic adipose tissue and systemic glucose control via intestinal FXR-TGR5 crosstalk in diet-induced obesity. Microbiome. 2022;10(1).
- Davies NK, O'Sullivan JM, Plank LD, Murphy R. Altered gut microbiome after bariatric surgery and its association with metabolic benefits: a systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2019;15(4):656-65.
- Morales-Marroquin E, et al. Comparison of methodological approaches to human gut microbiota changes in response to metabolic and bariatric surgery: a systematic review. Obes Rev. 2020;21(8).
- Casajoana A, et al. Role of gastrointestinal hormones as a predictive factor for long-term diabetes remission: randomized trial comparing metabolic gastric bypass, sleeve gastrectomy, and greater curvature plication. Obes Surg. 2021;31(4):1733-44.
- Jiménez A, et al. Long-term effects of sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass surgery on type 2 diabetes mellitus in morbidly obese subjects. Ann Surg. 2012;256(6):1023-9.
- Steffen R, Horber FF. Surgical prevention of weight regain and type 2 diabetes recurrence in 3 different bariatric operations and their differential long-term outcome: an 8-year prospective observational study. Ann Surg Open. 2021;2(2).
- Osorio Manyari AA, et al. Effects of semaglutide and tirzepatide on recurrent weight gain after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg. 2025;35(12):5596-605.
- Saeed H, Patti ME. How do we balance metabolic surgery and emerging incretin-based medical therapies for type 2 diabetes? Expert Rev Endocrinol Metab. 2025;20(5):349-51.
- Yan G, et al. Long-term outcomes of macrovascular diseases and metabolic indicators of bariatric surgery for severe obesity type 2 diabetes patients with a meta-analysis. PLoS One. 2019;14(12).
- Eisenberg D, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): indications for metabolic and bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022;18(12):1345-56.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 8. Obesity and weight management for the prevention and treatment of diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1).
- Mechanick JI, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures—2019 update. Endocr Pract. 2019;25(12):1346-59.
- O'Kane M, et al. Guidelines for the follow-up of patients undergoing bariatric surgery. Obes Rev. 2020;21(11).
- Hazlehurst J, et al. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocr Connect. 2024;13(5).