Wieloogniskowe guzy glomusa w różnych palcach z metachronną prezentacją kliniczną: opis przypadku

Podsumowanie

Niniejszy przypadek opisuje synchroniczne guzy glomuse w różnych palcach, przy czym jedna z zmian pozostawała bezobjawowa przez kilka lat. Seryjne obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) ujawniło jej przedłużający się utajony przebieg, natomiast celowe obrazowanie, wycięcie chirurgiczne i potwierdzenie patomorfologiczne pomogły odróżnić nową zmianę pierwotną od nawrotu miejscowego.

Streszczenie

Guzy glomusa są łagodnymi nowotworami wywodzącymi się z ciałek glomusa. Występują one najczęściej w dystalnych częściach palców oraz w obszarze podpaznokciowym i zazwyczaj objawiają się silnym, miejscowym bólem napadowym, tkliwością punktową oraz nadwrażliwością na zimno. Mimo niewielkich rozmiarów zmian, mogą one powodować długotrwały i znaczny ból.

W 2018 roku dorosła kobieta zgłosiła się z miejscowym bólem w obrębie miazgi lewego palca serdecznego. Badanie ultrasonograficzne oraz MRI z kontrastem wykazały niewielką zmianę, która została usunięta chirurgicznie, a badanie histopatologiczne potwierdziło obecność guza glomusa. Co istotne, to samo badanie rezonansem magnetycznym (MRI) wykazało również oddzielną zmianę z wzmocnionym kontrastem w dystalnej części lewego palca wskazującego, choć w tamtym czasie zmiana ta była klinicznie bezobjawowa. Około siedem lat później u pacjentki rozwinął się miejscowy ból w dystalnej części palca wskazującego. Powtórne badanie MRI wykazało zmianę w tym samym obszarze anatomicznym, a usunięcie chirurgiczne i następujące po nim badanie histopatologiczne ponownie potwierdziło guza glomusa. Wyniki te wskazują na synchroniczne występowanie guzów glomusa w różnych palcach, z opóźnionym pojawieniem się objawów w przypadku zmiany w palcu wskazującym.

U pacjentów z dobrze zlokalizowanym i nawracającym bólem palców, nawet w przypadku występowania guza glomus w wywiadzie, diagnostyka i leczenie powinny opierać się na zasadzie ponownej lokalizacji nowej zmiany. Połączona ocena z wykorzystaniem ultrasonografii oraz MRI z kontrastem może zwiększyć dokładność lokalizacji małych zmian i pomóc w opracowaniu strategii chirurgicznej.

Wprowadzenie

Guzy glomus są łagodnymi nowotworami wywodzącymi się z ciałek glomus. Choć są one rzadkie w ogólnym spektrum guzów tkanek miękkich, są stosunkowo łatwo rozpoznawalne w obrębie opuszek palców, szczególnie w regionie podpaznokciowym. Klasyczna triada bólowa (ból napadowy, tkliwość punktowa i nadwrażliwość na zimno) stanowi istotną wskazówkę diagnostyczną¹. Przeglądy literatury sugerują, że guzy glomus stanowią jedynie niewielką część guzów dłoni, lecz często prowadzą do wielokrotnych wizyt lekarskich ze względu na silny ból. Jednak zmiany te mają zazwyczaj tylko kilka milimetrów wielkości, a miejscowe objawy zewnętrzne nie zawsze są typowe; mogą one zatem zostać pomylone z zapaleniem okołopaznokciowym, bólem neurogennym lub zmianami pochewki ścięgna/torbielami, co prowadzi do błędnej diagnozy i opóźnienia w rozpoznaniu¹. Klasyczne badania fizykalne, takie jak test szpilki Love'a, test Hildretha oraz test nadwrażliwości na zimno, są przydatne w sugerowaniu diagnozy. Jednak w przypadku nietypowych objawów lub gdy zmiana znajduje się poza klasycznym obszarem podpaznokciowym, ich swoistość i interpretowalność mogą spaść; do pełnego procesu diagnostycznego nadal wymagane jest celowane obrazowanie i potwierdzenie patomorfologiczne¹. Ponadto guzy glomus mogą występować również poza obszarem podpaznokciowym palca (lokalizacje pozapalcowe/nietypowe), gdzie objawy kliniczne są bardziej podatne na błędną interpretację; konieczna jest zatem większa świadomość tych podtypów i ich lokalizacji w badaniach obrazowych².

W zakresie obrazowania, wysokoczęstotliwościowe ultrasonografia pozwala na szybką identyfikację powierzchownych guzków o wielkości milimetrowej w warunkach ambulatoryjnych, umożliwia dynamiczną korelację z punktem tkliwości oraz ocenę unaczynienia. Rezonans magnetyczny (MRI) z kontrastem jest bardziej użyteczny w określaniu granic zmiany, wzorców wzmocnienia oraz relacji anatomicznych z łożyskiem paznokcia, dalszą falangą oraz pęczkami naczyniowo-nerwowymi. Połączenie obu tych metod może poprawić pewność lokalizacji przedoperacyjnej i pomóc w wyborze podejścia chirurgicznego^3,4,5. Opisano również rzadkie powikłania guzów glomus, takie jak pęknięcie lub wtórna infekcja, co wskazuje na to, że uporczywy ból lub lokalne nieprawidłowości powinny zostać wcześnie rozpoznane i odpowiednio leczone^4,5,6.

Opis przypadku:

W 2018 roku 23-letnia kobieta zgłosiła się z dwuletnią historią zlokalizowanego, kłującego bólu oraz małą, wyczuwalną masą w miazdze paliczka dalszego serdecznego palca lewej ręki. Badanie ultrasonograficzne wykazało hipoechogenny guzek podskórny o wymiarach 4,3 × 2,5 mm, a MRI z kontrastem wykazało homogenicznie wzmacniającą się zmianę o wymiarach 3,2 × 3,5 mm. To samo badanie MRI ujawniło również oddzielny, wzmacniający się guzek o wymiarach około 8 × 4 mm w paliczku dalszym palca wskazującego lewej ręki (Rysunek 1); jednakże pacjentka nie zgłaszała wówczas bólu ani innych objawów w palcu wskazującym. Objawowa zmiana w palcu serdecznym została całkowicie wycięta 23 lipca 2018 r. (Rysunek 2), a badanie histopatologiczne potwierdziło guz glomus.

Około 7 lat później u pacjenta pojawił się miejscowy, kłujący ból w dystalnej części lewego palca wskazującego. Powtórne badanie MRI wykazało zmianę w tym samym regionie anatomicznym, co bezobjawowa zmiana w palcu wskazującym zidentyfikowana w 2018 roku. 2 grudnia 2025 r. (Rycina 3) zmianę wycięto poprzez dostęp przez łożysko paznokcia, a badanie histopatologiczne ponownie potwierdziło obecność guza glomusa (Rycina 4 oraz Rycina 5). Retrospektywne porównanie obrazowania z 2018 i 2025 roku wykazało, że zmiana w palcu wskazującym poddana leczeniu chirurgicznemu odpowiadała zmianie widocznej już w 2018 roku. Wyniki te potwierdziły zatem wystąpienie synchronicznych guzów glomusa w różnych palcach, z opóźnionym pojawieniem się objawów w przypadku zmiany w palcu wskazującym. Około 2 tygodnie po operacji rana uległa prawidłowemu zagojeniu bez infekcji ani powikłań ranowych, zachowano czucie oraz zakres ruchu, a przedoperacyjny ból ogniskowy ustąpił.

Diagnoza, ocena i plan:

Podczas pierwszej wizyty ultrasonografia wysokiej częstotliwości wykazała hipoechogenny guzek podskórny o wymiarach około 4,3 mm × 2,5 mm w lewym palcu serdecznym, z niewielkim sygnałem przepływu krwi wewnątrz zmiany. Rezonans magnetyczny z kontrastem wykazał małą, okrągłą zmianę podskórną o wymiarach około 3,2 mm × 3,5 mm w obrębie paliczka dalszego lewego palca serdecznego, z wyraźnym homogenicznym wzmocnieniem. MRI sugerowało również obecność małej, guzkowatej zmiany z wzmocnieniem o wymiarach około 8 mm × 4 mm pod skórą paliczka dalszego lewego palca wskazującego; jednak główne objawy pacjenta występowały w lewym palcu serdecznym. Zaplanowano całkowite wycięcie objawowej zmiany w palcu serdecznym oraz badanie patomorfologiczne.

14 listopada 2025 r. powtórne badanie MRI lewej dłoni, wykonane bez i z zastosowaniem kontrastu, wykazało obecność guzka w obrębie paliczka dystalnego palca wskazującego lewej ręki, co sugerowało możliwe wystąpienie guza glomus. Biorąc pod uwagę nowy, zlokalizowany ból, wyniki obrazowania, zajęcie innego palca i warstwy anatomicznej oraz wcześniejszy wynik MRI z 2018 r. w tym samym regionie anatomicznym palca wskazującego lewej ręki, uznano, że zmiana z 2025 r. była istniejącą wcześniej, lecz klinicznie bezobjawową zmianą, która następnie stała się objawowa, a nie nowym guzem pierwotnym lub nawrotem zmiany w palcu serdecznym.

Protokół

Protokół ten został przeanalizowany i zatwierdzony przez Komisję Etyki Badań z Udziałem Ludzi w Pierwszym Szpitalu Afiliowanym Uniwersytetu Zhejiang (IIT20240869A). Wszystkie procedury przeprowadzone w niniejszym badaniu były zgodne z wytycznymi instytucjonalnymi i przestrzegały zasad Deklaracji Helsińskiej. Od pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu oraz publikację danych klinicznych i obrazów.

1. Ocena stanu pacjenta i precyzyjna lokalizacja objawów

1. Potwierdzono występowanie u pacjenta powtarzalnego bólu ogniskowego w palcu. Odnotowano chory palec, lokalizację anatomiczną (strona dłoniowa, grzbietowa, okołopaznokciowa lub podpaznokciowa), czas trwania objawów, charakterystykę bólu, nadwrażliwość na zimno, przebyte operacje palca, urazy, infekcje oraz istotne choroby ogólnoustrojowe.
2. Palec poddano ocenie pod kątem przebarwień lub deformacji paznokcia, obrzęku, rumienia, owrzodzeń, wycieku oraz obecności widocznego lub wyczuwalnego w badaniu palpacyjnym guza. Chory palec porównano ze stroną przeciwległą.
3. Paliczek dystalny badano systematycznie palpacyjnie od strony proksymalnej do dystalnej oraz od strony promieniowej do łokciowej. Zidentyfikowano i zaznaczono standardowym markerem skórnym punkt o największej tkliwości. Odnotowano, czy punkt tkliwy znajdował się w miazdze, obszarze okołopaznokciowym, łożysku paznokcia czy w innej warstwie anatomicznej.
4. W razie wskazań oceniono czynny i bierny zakres ruchu stawów międzykostnych, nawrót kapilarny, temperaturę skóry, czucie powierzchowne oraz dyskryminację dwupunktową. Przed operacją udokumentowano wszelkie nieprawidłowości neurologiczne lub naczyniowe.
5. W zależności od wskazań klinicznych wykonano test Love'sa, test Hildretha oraz test nadwrażliwości na zimno⁷. Ten sam zaznaczony punkt tkliwy wykorzystano do późniejszej korelacji z badaniem USG i MRI.

2. Lokalizacja za pomocą ultrasonografii wysokiej częstotliwości

1. Pacjent siedział lub znajdował się w pozycji leżącej na plecach, a dłoń oparto na stabilnej powierzchni badawczej. Dotknięty palec utrzymywano w wygodnej, neutralnej pozycji; usunięto pierścionki oraz inne przedmioty, które mogłyby utrudniać skanowanie.
2. Użyto standardowego systemu ultrasonograficznego wyposażonego w wysokoczęstotliwościowy przetwornik liniowy 12–18 MHz. Nałożono obfitą warstwę standardowego żelu do USG, a przetwornik przyłożono lekko do skóry, aby uniknąć ucisku małej, powierzchownej zmiany.
3. Przetwornik wycentrowano nad zaznaczoną bolesną lokalizacją, a skanowanie przeprowadzono w płaszczyznach podłużnej i poprzecznej. Badanie rozszerzono proksymalnie i dystalnie, aby ocenić łożysko paznokcia, ścięgna zginacze i prostowniki, paliczkę dalszą oraz cyfrowe pęczki naczyniowo-nerwowe.
4. Zmianę zmierzono w trzech wymiarach prostopadłych, a następnie zapisano jej echogeniczność, granice, głębokość od skóry lub płytki paznokcia oraz relację do struktur sąsiednich.
5. Aktywowano kolorowy Doppler lub Doppler energetyczny z ustawieniem dla niskich przepływów. Zastosowano częstotliwość powtarzania impulsów około 0,5–1,0 kHz, filtr ścianki około 50–100 Hz oraz wzmocnienie na poziomie około 60%–70%. Unikano nadmiernego nacisku przetwornika, a następnie zapisano obecność lub brak wewnętrznych sygnałów naczyniowych.
6. Zapisano opisane obrazy w przekroju podłużnym, poprzecznym oraz obrazy Dopplerowskie. Na skórze zaznaczono projektowane centrum zmiany i zapisano jej odległość od stałego punktu orientacyjnego, takiego jak krawędź paznokcia, zmarszczka stawu międzypaliczkowego dalszego lub czubek palca.

3. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i mapowanie operacyjne

1. Wykonano celowane badanie MRI objętego objawami palca lub dłoni, wykorzystując rutynowo dostępny skaner 1.5 T lub 3.0 T oraz małą cewkę powierzchniową lub kończynową. Dłoń unieruchomiono za pomocą piankowych podkładek lub złożonych ręczników w celu zminimalizowania ruchów.
2. Zastosowano małe pole widzenia o szerokości około 8–12 cm oraz grubość warstwy 2–3 mm bez przerwy lub z przerwą nieprzekraczającą 0.3 mm. Uzyskano obrazy T1-zależne w płaszczyznach osiowej, czołowej i strzałkowej oraz obrazy wrażliwe na płyny z tłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej, takie jak obrazy T2-zależne z tłumieniem tłuszczu lub obrazy STIR (short-tau inversion recovery).
3. W przypadku klinicznego wskazania do MRI z kontrastem, dożylnie podano standardowy środek kontrastowy na bazie gadolinu w dawce 0.1 mmol/kg, a po wstrzyknięciu wykonano obrazy T1-zależne z tłumieniem tłuszczu w co najmniej dwóch płaszczyznach ortogonalnych.
4. Zmianę zmierzono w trzech wymiarach, a następnie udokumentowano jej intensywność sygnału, wzorzec wzmocnienia kontrastowego, erozję kory kostnej lub naciek wewnątrzkostny oraz relacje z łożyskiem paznokcia, paliczką dalszą, ścięgnami i strukturami naczyniowo-nerwowymi.
5. Zmianę widoczną w MRI skorelowano z wyraźnie zaznaczonym punktem tkliwym oraz wynikami badania USG. Wszelkie dodatkowe zmiany obrazowe odnotowano osobno i nie uznano ich za zmianę generującą ból, chyba że odpowiadały one lokalizacji klinicznej.
6. W przypadku zmiany w opuszce wybrano bezpośredni dostęp dłoniowy, natomiast w przypadku zmiany grzbietowej podpaznokciowej wybrano dostęp przez paznokieć lub łożysko paznokcia. Planowane cięcie zaznaczono przed znieczuleniem i udokumentowano świadomą zgodę pacjenta w zakresie ryzyka deformacji paznokcia, zaburzeń czucia, niepełnego wycięcia, nawrotu, infekcji oraz zajęcia kości.

4. Wycięcie zmiany w obrębie miazgi strony dłoniowej

1. Zweryfikowano tożsamość pacjenta, chory palec, zaznaczony punkt tkliwości oraz wyniki badań obrazowych. Zgodnie z instytucjonalnym protokołem znieczulenia wykonano standardową blokadę nerwu palca lub nerwów obwodowych, w razie potrzeby stosując znieczulenie dożylne.
2. Kończynę górną ułożono na standardowym stole zabiegowym do rąk. Skórę przygotowano za pomocą rutynowo stosowanego roztworu antyseptycznego, dłoń odizolowano sterylnymi obłożami, a w razie potrzeby zastosowano standardową opaskę uciskową na palcu lub ramieniu. Odnotowano miejsce założenia opaski, wartość ciśnienia oraz czas jej stosowania.
3. Wykorzystano standardowy zestaw narzędzi do chirurgii ręki, w tym ostrze skalpela nr 15, pęsetę z drobnymi zębami, małe nożyczki, kleszczyki typu mosquito, małe haki oraz lupy chirurgiczne 2,5–3,5×. Nacięcie wykonano centralnie nad zaznaczoną zmianą, a następnie przeprowadzono preparację warstwa po warstwie, chroniąc naczynia i odgałęzienia nerwów palca.
4. Zidentyfikowano mały, dobrze odgraniczony, czerwonawy guzek o wyglądzie naczyniaka. Zmianę wypreparowano okalająco, unikając jej zmiażdżenia, i w miarę możliwości usunięto w całości w jednym fragmencie.
5. Preparat zmierzono w trzech wymiarach, sfotografowano obok linijki, opisano zgodnie z lokalizacją anatomiczną i przekazano do badania histopatologicznego. Łoże operacyjne obejrzano pod powiększeniem w celu sprawdzenia, czy nie pozostały fragmenty tkanki guzka.
6. Ranę przemyto 50–100 mL sterylnej soli fizjologicznej. Usunięto opaskę uciskową, uzyskano hemostazę i potwierdzono prawidłowe wypełnianie kapilarne. Skórę zszyto powszechnie dostępną nicią monofilamentową 5-0 lub 6-0 i założono nieprzywierający opatrunek z gazą sterylną.

5. Ponowna ocena wcześniej wykrytej lub nowo objawowej zmiany po wycięciu guza glomus

1. W przypadku wystąpienia nowego punktowego bólu po wcześniejszym zabiegu określano, czy punkt bolesny znajdował się w tym samym palcu, kwadrancie i warstwie anatomicznej, co pierwotna zmiana. Ból w innym palcu lub warstwie nie był klasyfikowany jako nawrót do czasu przeprowadzenia nowej oceny lokalizacji.
2. Powtórzono badanie opisane w sekcji 1 i ponownie zaznaczono aktualny punkt maksymalnej tkliwości. Powtórzono wysokoczęstotliwościowe badanie ultrasonograficzne oraz rezonans magnetyczny z kontrastem, stosując schemat postępowania opisany w sekcjach 2 i 3.
3. Porównano aktualne i poprzednie badania obrazowe, aby ustalić, czy objawowa zmiana odpowiadała zmianie udokumentowanej wcześniej. Zmianę, która była widoczna w wcześniejszych badaniach obrazowych, lecz wcześniej nie dawała objawów, klasyfikowano jako istniejącą wcześniej zmianę synchroniczną z opóźnioną manifestacją kliniczną, a nie jako nowo powstały guz metachroniczny.
4. Do ostatecznego potwierdzenia wykorzystano badanie histopatologiczne.

6. Wycięcie grzbietowej zmiany podpaznokciowej z zajęciem kości

1. Zweryfikowano chory palec oraz obszar docelowy w obrębie grzbietowej części paliczki dalszej, odnosząc się do aktualnego obrazu MRI. Zgodnie ze wskazaniami klinicznymi oraz instytucjonalnym protokołem znieczulenia, wykonano standardową blokadę nerwów obwodowych w połączeniu z znieczuleniem dożylnym.
2. Kończynę górną ułożono na stole zabiegowym do rąk, przygotowano i obłożono rękę sterylnymi materiałami, a następnie założono standardową opaskę uciskową. Odnotowano miejsce założenia opaski, wartość ciśnienia oraz czas jej działania.
3. Do uniesienia i usunięcia płytki paznokcia, bez uszkadzania macierzy germinalnej, użyto małego windycia okostnowego lub precyzyjnego zacisku hemostatycznego ze standardowego zestawu do chirurgii ręki. W przypadku planowanego zastąpienia płytki, została ona umieszczona w sterylnej soli fizjologicznej.
4. Za pomocą skalpela nr 15 wykonano podłużne cięcie łoża paznokcia bezpośrednio nad zmianą zdefiniowaną w badaniu obrazowym. Cięcie rozszerzono tylko w stopniu niezbędnym do odsłonięcia guza, zachowując macierz germinalną oraz boczne fałdy paznokciowe.
5. Składnik tkanki miękkiej wypreparowano obwodowo i całkowicie wycięto przy użyciu precyzyjnych nożyczek i kleszczyków. W przypadku zajęcia kory lub tkanki kostnej, usunięto zajętą kość za pomocą małej kiretaży lub kleszczyków kostnych z rutynowego zestawu do chirurgii ręki, aż do całkowitego usunięcia widocznego guza.
6. Preparat zmierzono, sfotografowano i opisano. Składniki tkanek miękkich i kostnych przekazano oddzielnie, gdy zachodziła potrzeba rozróżnienia ich pochodzenia anatomicznego. Jamę i łoże paznokcia obejrzano pod powiększeniem w celu wykrycia pozostałości guza.
7. Ranę przemyto 50–100 mL sterylnej soli fizjologicznej i uzyskano hemostazę. Łoże paznokcia zszyto szwami z polipropylenu 5-0, zgodnie z dokumentacją przypadku. Potwierdzono ukrwienie dystalne i zastosowano nieprzywierający sterylny opatrunek bez nadmiernego ucisku.

7. Potwierdzenie histopatologiczne

1. Materiał pobrany niezwłocznie umieszczono w 10% neutralnie buforowanej formalinie w stosunku objętości materiału do utrwalacza co najmniej 1:10 i utrwalano przez 6–24 h. W przypadku obecności komponentu kostnego, przed dalszym procesowaniem przeprowadzono dekalcyfikację zgodnie z rutynową, zwalidowaną metodą stosowaną w laboratorium patomorfologicznym.
2. Materiał poddano rutynowemu zatopieniu w parafinie, wykonano skrawki o grubości około 4 µm i zastosowano standardowe barwienie hematoksyliną i eozyną.
3. Skrawki zbadano pod kątem obecności jednolitych, okrągłych komórek glomusa ułożonych wokół światła naczyń, eozynofilnej cytoplazmy oraz jednolitych jąder. Odnotowano stan marginesów chirurgicznych oraz zajęcie kości. Immunohistochemię stosowano wyłącznie w przypadkach, gdy rutynowa ocena morfologiczna była niejednoznaczna.

8. Opieka pooperacyjna i ocena wyników

1. Bezpośrednio po operacji udokumentowano czas nawrotu kapilarnego, temperaturę skóry, czucie, aktywny ruch palców, stan rany oraz ból, stosując tę samą skalę bólu, która była używana przed operacją.
2. Rutynową analgezję pooperacyjną zastosowano zgodnie z protokołem instytucjonalnym. Antybiotyków nie podawano wyłącznie z powodu niepowikłanego czystego wycięcia, chyba że wystąpiły inne wskazania kliniczne.
3. Opatrunek utrzymywano w czystości i suchości. Wymieniano go co 2–3 dni, lub wcześniej w przypadku zawilgocenia lub zanieczyszczenia, używając sterylnej soli fizjologicznej, nieprzylegającej warstwy kontaktowej z raną oraz sterylnej gazy.
4. Przed wypisem z placówki odnotowano punktową ocenę bólu, perfuzję dystalną, stan neurologiczny, stan rany oraz wszelkie powikłania.
5. Pacjenta ponownie przebadano około 2 tygodni po operacji w celu oceny gojenia rany, naprawy łożyska paznokcia, występowania infekcji, zmian w czuciu, zakresu ruchu oraz ustąpienia pierwotnego bólu punktowego.
6. Kontynuowano obserwację kliniczną, a badania obrazowe powtarzano tylko w przypadku utrzymującego się lub nawracającego bólu ogniskowego.

9. Krytyczne punkty kontroli jakości

1. Zachowano sekwencyjny łańcuch dowodowy obejmujący lokalizację objawów, badanie USG, MRI, znaleziska śródoperacyjne oraz histopatologię. Łańcuch dowodowy był rekonstruowany w przypadku wystąpienia bólu w innym palcu lub warstwie anatomicznej.
2. Unikano nadmiernego nacisku głowicy USG oraz stosowano niewielkie pole widzenia w badaniu MRI, ponieważ oba te czynniki wpływały na wykrywalność zmian o rozmiarach milimetrowych.
3. Chroniono cyfrowe struktury naczyniowo-nerwowe oraz macierz paznokcia, unikano przerwania zmiany, a przed zamknięciem rany pole operacyjne sprawdzano pod powiększeniem w celu wykrycia pozostałości tkanki.

Wyniki

Pierwszą zmianę wycięto 23 lipca 2018 roku. Podczas operacji na stronie dłoniowej dalszej części paliczka palca serdecznego lewego zidentyfikowano guzkową tkankę przypominającą naczyniak. Zmiana została całkowicie usunięta bez powikłań okołoperacyjnych, a badanie patomorfologiczne potwierdziło obecność guza glomulusa. Pierwotny zlokalizowany ból ustąpił po operacji (Rysunek 1 i Rysunek 2).

Drugą zmianę wycięto 2 grudnia 2025 r. Operacja trwała 45 min, szacowana utrata krwi wyniosła około 2 mL i nie wystąpiły żadne powikłania śródoperacyjne. Badanie histologiczne wykazało obecność komórek nowotworowych ułożonych wokół światła naczyń, z okrągłymi komórkami, eozynofilną cytoplazmą i jednolitymi jądrami, co potwierdziło rozpoznanie guza glomus (Rycina 3, Rycina 4 oraz Rycina 5).

Pacjent wyzdrowiał bez powikłań i został wypisany 3 grudnia 2025 r. z wynikiem 1 w skali bólu. Podczas kontroli około 2 tygodnie po operacji miejsce nacięcia zagoiło się prawidłowo, bez oznak infekcji czy powikłań rany. Czucie oraz zakres ruchu dotkniętego palca zostały zachowane, a przedoperacyjny ból ogniskowy ustąpił. Nie zaobserwowano wczesnych powikłań pooperacyjnych. Różne dotknięte palce, lokalizacje anatomiczne, wyniki badań obrazowych w serii oraz potwierdzenie patomorfologiczne wskazywały na obecność synchronicznych guzów glomusa w różnych palcach, a nie na nawrót miejscowy. Zmiana w palcu wskazującym była już widoczna w badaniu MRI w 2018 r., lecz w tamtym czasie była klinicznie bezobjawowa i stała się objawowa kilka lat później, co stanowiło opóźnioną lub metachroniczną manifestację kliniczną istniejącej wcześniej zmiany.

Rycina 1: Ocena obrazowa przed pierwszą wizytą w 2018 roku. (A,B) MRI z kontrastem (przekrój czołowy i osiowy) wykazało małą, okrągłą zmianę podskórną z jednorodnym wzmocnieniem w obrębie paliczka dalszego lewego palca serdecznego. (C) Wysokoczęstotliwościowe badanie ultrasonograficzne wykazało podskórny guzek hipoechogenny w opuszkach lewego palca serdecznego, z niewielkim sygnałem przepływu krwi wewnątrz zmiany. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 2: Znaleziska śródoperacyjne i preparat z pierwszej operacji w 2018 roku. Śródoperacyjne odsłonięcie zmiany w miazdze lewego palca pierścieniowego ujawniło guzkową tkankę przypominającą naczyniak (lewa). Wygląd makroskopowy całkowicie wyciętego preparatu (prawa). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 3: Ocena obrazowa przed drugim zgłoszeniem w 2025 roku. Rezonans magnetyczny z kontrastem wykazał guzkowatą zmianę wzmacniającą się po podaniu kontrastu na stronie grzbietowej paliczka dalszego lewego palca wskazującego, co odpowiada cechom obrazowym guza glomus. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 4: Znaleziska śródoperacyjne i preparat z drugiej operacji w 2025 roku. Poprzez usunięcie płytki paznokcia i nacięcie łożyska paznokcia odsłonięto i wycięto guz zlokalizowany na stronie grzbietowej paliczka dalszego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 5: Badanie patomorfologiczne po drugiej operacji w 2025 roku. Barwienie hematoksyliną i eozyną wykazało typowe cechy histologiczne guza glomus: komórki nowotworowe rozmieszczone wokół światła naczyń, o okrągłym kształcie, z eozynofilną cytoplazmą i jednolitymi jądrami. Pasek skali = 200 µm. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Dyskusja

Z perspektywy epidemiologii i rutynowego postępowania glomus tumors stanowią jedynie niewielką część guzów dłoni. Jednak ze względu na to, że towarzyszący im ból jest wysoce charakterystyczny i znacząco wpływa na jakość życia, są one istotne klinicznie i często wiążą się z błędną diagnozą oraz opóźnieniem w rozpoznaniu, gdy wygląd zewnętrzny jest nietypowy^1,4. Do lokalizacji zmian odpowiednie jest wysokoczęstotliwościowe badanie ultrasonograficzne, które umożliwia szybki screening w trybie ambulatoryjnym i korelację z punktem tkliwości, podczas gdy MRI z kontrastem wykazuje przewagę w zakresie kontrastu tkanek miękkich, wyznaczania granic, charakterystyki wzmocnienia oraz oceny relacji z łożyskiem paznokcia, paliczkiem dystalnym i pęczkami naczyniowo-nerwowymi. Ich łączone zastosowanie może zwiększyć pewność diagnostyczną i ograniczyć niepotrzebne uszkodzenia tkanek związane z niekierowaną chirurgicznie eksploracją³.

Najważniejszą cechą tego przypadku jest fakt, że zmiana w palcu wskazującym była już wykrywalna radiologicznie w 2018 roku, mimo braku objawów klinicznych. Retrospektywne porównanie badań MRI z 2018 i 2025 roku wykazało, że zmiana wycięta z dystalnej części lewego palca wskazującego w 2025 roku odpowiadała anatomicznie kontrastującemu guzkowi zidentyfikowanemu podczas pierwszej wizyty. W związku z tym nowotworu palca wskazującego nie należy traktować jako nowo powstałej zmiany metachronicznej. Zamiast tego, wyniki są bardziej spójne z synchronicznymi guzami glomusa obejmującymi różne palce, z opóźnionym pojawieniem się objawów w przypadku zmiany w palcu wskazującym. Zmiana w palcu serdecznym była objawowa i została leczona w 2018 roku, podczas gdy zmiana w palcu wskazującym pozostawała klinicznie nieaktywna przez kilka lat, zanim stała się objawowa i wymagała wycięcia chirurgicznego w 2025 roku.

Obserwacja ta podkreśla istotne rozróżnienie pomiędzy obecnością radiologiczną a manifestacją kliniczną. Guz glomus może być wykrywalny w badaniach obrazowych, zanim wystąpią objawy, i może pozostawać klinicznie niemy przez dłuższy czas. U pacjentów z wieloma zmianami zidentyfikowanymi w badaniach obrazowych, dokładna dokumentacja zmian bezobjawowych oraz porównanie z poprzednimi badaniami są zatem ważne w przypadku późniejszego wystąpienia nowych objawów. Takie podłużne porównanie może pomóc odróżnić istniejącą wcześniej zmianę synchroniczną od wznowy miejscowej lub rzeczywistego, nowo powstałego guza. W niniejszym przypadku porównanie seryjnych wyników MRI było niezbędne do rozpoznania, że objawowa zmiana w palcu wskazującym w 2025 roku stanowiła opóźnioną manifestację kliniczną zmiany obecnej już w 2018 roku. Obecność radiologicznie wykrywalnych zmian w więcej niż jednym palcu już w 2018 roku budzi również możliwość istnienia podstawowej predyspozycji wieloogniskowej. Germinalne warianty utraty funkcji w genie GLMN, który koduje glomulinę, były powiązane z dziedzicznymi malformacjami glomuwenernymi i mogą prowadzić do zmian mnogich lub wieloogniskowych o zmiennej ekspresji i niepełnej penetracji^8,9. Chociaż pacjent nie zgłaszał znanej rodzinnej historii guzów glomus, malformacji glomuwenernych ani innych anomalii naczyniowych, brak dodatniego wywiadu rodzinnego nie wyklucza całkowicie dziedzicznej predyspozycji. U tego pacjenta nie przeprowadzono testów genetycznych w kierunku wariantów GLMN. W związku z tym nie można definitywnie wykluczyć predyspozycji dziedzicznej lub wieloogniskowej, a zmian nie należy uznawać za dwa całkowicie niezależne sporadyczne guzy pierwotne.

W zakresie obrazowania, ultrasonografia i MRI wykazują komplementarne zalety i ograniczenia w diagnostyce guzów glomus. Ultrasonografia jest czuła w wykrywaniu powierzchownych, małych zmian i pozwala na korelację z punktem tkliwości w czasie rzeczywistym, jednak jej skuteczność zależy od doświadczenia operatora, a także od głębokości i lokalizacji zmiany. MRI z kontrastem pozwala w bardziej powtarzalny sposób ocenić zasięg zmiany oraz charakterystykę wzmocnienia kontrastowego; mogą jednak wystąpić fałszywie ujemne wyniki MRI, szczególnie gdy zmiana znajduje się w nietypowej lokalizacji lub gdy pole skanowania nie odpowiada lokalizacji bólu^3,10,11.

Druga zmiana znajdowała się w grzbietowej, dystalnej części podpaznokciowej palca wskazującego, w obszarze, w którym częste są zarówno pułapki związane z wyglądem, jak i pułapki związane z lokalizacją. Pułapką dotyczącą wyglądu jest fakt, że guzy glomuskularne podpaznokciowe nie zawsze towarzyszy typowe odbarwienie paznokcia lub widoczne uniesienie; pułapką dotyczącą lokalizacji jest to, że ból może być zlokalizowany w obszarze okołopaznokciowym lub grzbietowym i może zostać błędnie zinterpretowany jako zanokcica, zapalenie tkanek miękkich wokół paznokcia lub problem okołstawowy. W tym scenariuszu powtarzalna tkliwość punktowa oraz nadwrażliwość na zimno powinny być uznane za istotne wskazówki kliniczne do ukierunkowanego obrazowania, a uzupełniające się zalety ultrasonografii i rezonansu magnetycznego z kontrastem powinny być wykorzystywane tak często, jak to możliwe, aby zwiększyć pewność lokalizacji^1,3,6.

Z punktu widzenia diagnostyki różnicowej guzów kończyn i dłoni, bolesne guzki palców wymagają systematycznej oceny, szczególnie gdy lokalizacja jest nietypowa, a objawy fizykalne subtelne. Zmiany kostne paliczka dystalnego, takie jak enchondroma, mogą również powodować objawy w obrębie opuszków palców i muszą być odróżnione od guzów tkanek miękkich; podkreśla to konieczność oceny kości korowej, zmian w jamie szpikowej oraz relacji z otaczającymi tkankami miękkimi, a także domknięcia procesu diagnostycznego poprzez potwierdzenie patomorfologiczne w razie potrzeby¹². Ponadto guzy glomusa mogą występować w rzadszych warstwach anatomicznych; na przykład przypadki powstające w obrębie pęczków nerwów palca i prezentujące rozkład wieloogniskowy sugerują, że guzy te mogą pozostawać w bliskiej relacji anatomicznej z pęczkami nerwowymi, co dodatkowo podkreśla znaczenie przedoperacyjnej oceny warstw oraz śródoperacyjnej ochrony struktur krytycznych^1,4,13.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
roztwór soli fizjologicznej 0,9% do przemywania, USP, 1000 ml	Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA	2B7124X	Sterylna sól fizjologiczna stosowana doy dopłukiwania rany w czasie operacji.
10% neutralny buforowany formalin	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Niemcy	HT501128-4L	Uniwersalny utrwalacz histologiczny stosowany do wyciętych próbek guzów.
system obrazowania metodą rezonansu magnetycznego 3,0 T	Siemens Healthineers, Erlangen, Niemcy	MAGNETOM Vida	Stosowane do obrazowania MRI w małym polu widzenia objawionej dłoni lub palca.
Opatrunek nieprzywierający Adaptic, 7,6 × 7,6 cm	3M, St. Paul, MN, USA	2012	Nieprzylepająca warstwa kontaktowa rany, nałożona na zrekonstruowaną skórę lub łoże paznokcia.
aplikator BD ChloraPrep Clear 10,5 ml	Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA	930700	Jednorazowy aplikator do przedoperacyjnego przygotowania skóry, stosowany przed nacięciem chirurgicznym.
Diagnostyczny system ultrasonograficzny	GE HealthCare, USA	LOGIQ E10s	Stosowane do wysokorozdzielczego badania w skali szarości oraz badania Dopplerowskiego w kolorze objętego symptomami palca.
roztwór wodny eozyny Y, 0,5%, 500 ml	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Niemcy	HT110216-500ML	Barwnik kontrastowy cytoplazmy stosowany w rutynowym barwieniu hematoksyliną i eozyną.
Gadavist (gadobutrol) do wstrzykiwań, 1 mmol/ml	Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., Whippany, NJ, USA	A9585	Środek kontrastowy na bazie gadolinu stosowany w rezonansie magnetycznym z kontrastem; A9585 jest powszechnie używanym identyfikatorem produktu/rozliczeniowym, a kod opakowania różni się w zależności od rynku.
Liniowy przetwornik ultradźwiękowy o wysokiej częstotliwości	GE HealthCare, USA	ML6-15-D	Stosowane do obrazowania powierzchownego i lokalizacji zmian cyfrowych o rozmiarach milimetrowych.
Ręczny mikrotom obrotowy HistoCore BIOCUT	Leica Biosystems, Nussloch, Niemcy	149BIO000C1	Służy do odcinania około 4-µm skrawki parafnowe
roztwór hematoksyliny Mayera, 1 l	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Niemcy	MHS32-1L	Progresywne barwienie jąder stosowane w rutynowym barwieniu hematoksyliną i eozyną.
Sterylne ostrze skalpela ze stali nierdzewnej nr 15	Swann-Morton Ltd., Sheffield, UK	0305	Służy do precyzyjnych nacięć skóry i łożyska paznokcia.
Parafina Paraplast Plus	Leica Biosystems, Nussloch, Niemcy	39602004	Stosowane do rutynowej infiltracji tkanek i zatapiania w parafinie.
Nici chirurgiczne polipropylenowe Prolene, 5-0, niebieskie	Ethicon, Inc., Raritan, NJ, USA	8556H	Niewchłonna nić monofilamentowa stosowana do szycia drobnych ran lub łożyska paznokcia.
Sterylny żel do USG Aquasonic 100, 20 g	Parker Laboratories, Inc., Fairfield, NJ, USA	01-01	Sterylny, jednorazowy żel do badań ultrasonograficznych stosowany w diagnostyce USG.
Sterylna gaza niezwiązana, 4 × 4 cale, 4-warstwowy	Medline Industries, LP, Northfield, IL, USA	NON21444	Stosowany jako zewnętrzny jałowy opatrunek oraz do rutynowej pielęgnacji ran.
Sterylny chirurgiczny marker do skóry	Viscot Medical, LLC, USA	1400	Służy do zaznaczenia miejsca maksymalnej tkliwości oraz prognozowanego centrum zmiany przed badaniem obrazowym lub zabiegiem chirurgicznym.