Ramy 4 M: historia przypadku i badanie fizykalne osób starszych

Badanie fizykalne odgrywa ważną rolę u starszego pacjenta w wykrywaniu fizjologicznych zmian związanych ze starzeniem się, czynników ryzyka i oznak patologii.

Chociaż większość ogólnych zasad standardowego badania dla dorosłych ma zastosowanie do starszych pacjentów, istnieją dodatkowe szczegółowe kwestie. Na przykład ukierunkowane badania stanu poznawczego i funkcjonalnego mają kluczowe znaczenie, podobnie jak ocena słuchu, wzroku, stanu odżywienia i układu nerwowego.

Pracownicy służby zdrowia powinni być zaznajomieni z modelem opartym na dowodach, który w szczególności uwzględnia potrzeby osób starszych. Dobrym przykładem jest inicjatywa Systemu Opieki Zdrowotnej Przyjaznego Osobom Starszym.

System ten został opracowany przez Fundację Johna A. Hartforda we współpracy z Instytutem Opieki Zdrowotnej w celu optymalizacji opieki nad osobami starszymi i wzmocnienia ich pozycji w opiece medycznej. Inicjatywa wykorzystuje system medycyny geriatrycznej 4 M – a mianowicie What Matters, Mobility, Medications i Mentation.

Pierwszy element 4M określa, co ma największe znaczenie dla pacjenta w odniesieniu do jego wyników zdrowotnych i preferencji dotyczących opieki. Może to obejmować radzenie sobie z wszelkimi objawami, które mogą mieć, zachowanie funkcji lub maksymalizację długości życia.

Podczas badania fizykalnego lekarze mogą monitorować stan zdrowia i mogą pomóc pacjentom osiągnąć realistyczne i osiągalne wyniki, które są zgodne z ich indywidualnymi celami i preferencjami zdrowotnymi.

Większość osób starszych przyjmuje wiele leków na różne schorzenia. Jest to znane jako polipragmazja i może stwarzać wysokie ryzyko zagrożeń dla zdrowia z powodu interakcji między lekami, interakcji między lekami lub niewłaściwych dawek. Polipragmazja może potencjalnie powodować zdarzenia niepożądane, takie jak upadki oraz pogorszenie funkcji poznawczych i funkcjonalnych, a w skrajnych przypadkach śmierć.

Ryzyko związane z polipragmazją można zminimalizować za pomocą drugiego składnika 4M – leku. W tym przypadku klinicyści oceniają receptę pacjenta za pomocą listy Beers – dokumentu konsensusu określającego potencjalnie szkodliwe leki dla starszych pacjentów.

Jeśli takie leki zostaną zidentyfikowane w lekach pacjenta, istnieje wiele zatwierdzonych strategii, takich jak protokół depreordynacji opisany przez Journal of the American Medical Association Internal Medicine, aby pomóc w rozważeniu przepisywania potencjalnie nieodpowiednich i szkodliwych leków.

Trzeci element, Mentation, obejmuje badania przesiewowe w kierunku zaburzeń poznawczych u starszych pacjentów w celu poprawy wykrywania demencji, depresji i majaczenia we wczesnej fazie.

Dostępnych jest wiele testów poznawczych do badań przesiewowych i diagnozowania podstawowych zaburzeń poznawczych. Szeroko stosowanym i zwalidowanym narzędziem do badań przesiewowych w kierunku zaburzeń poznawczych jest Mini-Cog.

Ostatnim komponentem 4M jest Mobilność pacjenta. Osoby starsze są podatne na upadki. Ryzyko upadku wzrasta wraz z wiekiem i innymi schorzeniami, takimi jak zapalenie stawów, zaburzenia wzroku lub neuropatie.

Identyfikacja i redukcja czynników ryzyka upadku jest kluczowym elementem badania fizykalnego u osób starszych. Konkretne metody oceny mobilności u osób starszych obejmują stanie na krzesłach oraz Timed Up and Go, z których oba są zwalidowanymi testami oceniającymi upośledzoną mobilność i ryzyko upadków.

Ogólnie rzecz biorąc, model 4Ms jest niezawodną ramą, która umożliwia lekarzom zapewnienie spójnego i wysokiej jakości wsparcia pacjentom geriatrycznym. Podczas gdy kompleksowa ocena starszej osoby dorosłej obejmuje rozważania dotyczące badania fizykalnego zawarte w każdym z 4 M, każda indywidualna wizyta nie musi obejmować każdej części tego protokołu.

W tym filmie pokazujemy podejście do badania fizykalnego osoby starszej, które obejmuje elementy struktury 4 M.

Na początek upewnij się, że pacjent czuje się komfortowo, zadając pytania, takie jak to, czy odczuwa ból lub musi skorzystać z toalety. Zapytaj, czy pacjent ma jakieś szczególne niepełnosprawności sensoryczne, takie jak upośledzenie wzroku lub słuchu.

Następnie zbadaj pacjenta pod kątem potencjalnych oznak niedoborów żywieniowych, w tym niedożywienia. Oceń zanik skroniowy, zanik dużych grup mięśniowych, zanik nadobojczykowy i słabe dopasowanie protezy. Monitoruj utratę wagi podczas ostatnich wizyt lub zmiany w dopasowaniu odzieży.

Obserwuj pacjenta pod kątem potencjalnych oznak zaniedbania lub upośledzenia funkcji poznawczych, w tym nieodpowiednich wyborów odzieży na porę roku, zaniedbanego wyglądu lub oznak złej higieny.

Następnie zwróć uwagę na typowe wskazówki dotyczące upośledzenia słuchu, w tym trudności ze słyszeniem osób w tym samym pokoju lub przez telefon, trudności z nadążaniem za rozmowami lub konieczność proszenia ludzi o powtórzenie lub problemy ze słyszeniem osób z powodu hałasu w tle.

Aby wykryć upośledzenie słuchu, należy wykonać test pocierania palcami lub szeptu wraz z badaniem otoskopowym kanałów słuchowych pod kątem zatkania woskowiny. Szczegółowe badanie ucha zostało omówione w poprzednim filmie JoVE “Badanie ucha”.

W przypadku wykrycia braków należy skierować pacjenta do audiologa.

Aby zidentyfikować wszelkie deficyty wzrokowe, wykonuj manewry, w tym ruchy zewnątrzgałkowe i obserwację oczopląsu. Zbadaj również pola widzenia i wykonaj testy ostrości wzroku za pomocą standardowej karty oka Snellena. Szczegółowe badanie oka zostało omówione w poprzednim filmie JoVE, “Badanie wzroku”.

Na początek zapytaj pacjenta, co jest najważniejsze w jego życiu i opiece zdrowotnej.

.  

Następnie zaproponuj, że poprowadzisz ich przez samodzielną stronę internetową — stronę internetową z samodzielną identyfikacją priorytetów Priority Care — aby lepiej zrozumieć ich i ich cele zdrowotne.

Zapytaj pacjenta, czy zastanawiał się, kto mógłby pomóc w podejmowaniu za niego decyzji medycznych, gdyby nie mógł tego zrobić sam. Jeśli tak, zapytaj, czy wypełnili zaawansowaną dyrektywę, testament życia, formularze zastępcze opieki zdrowotnej lub pełnomocnictwa.

Pacjenci mogą odwiedzić stronę internetową “Przygotuj się na swoją opiekę”, aby zakończyć proces wyboru zastępczego decydenta opieki zdrowotnej i udokumentować swoje życzenia.

Następnie wykonaj rutynowe badanie fizykalne związane ze zidentyfikowanymi celami pacjenta. Na przykład, jeśli pacjent identyfikuje chęć wolontariatu w bibliotece, ale odczuwa ból dłoni, sprawdź, czy nie ma oznak zapalenia stawów, stanów zapalnych lub oznak upośledzenia naczyń krwionośnych.

Jeśli pacjent zidentyfikuje cel, jakim jest przejście mili dziennie, wykonuj manewry oparte na mobilności, aby zidentyfikować bariery i ryzyko upadków.

Aby uzyskać informacje na temat zażywania narkotyków przez pacjenta, zapytaj, jakie leki przyjmuje, w tym leki dostępne bez recepty i suplementy. Następnie zapytaj, w jaki sposób pacjent podaje leki i czy korzysta z pudełka na pigułki lub otrzymuje pomoc od odwiedzającej go pielęgniarki, członka rodziny lub przyjaciela.

Porównaj listę leków pacjenta z listą piw, aby zidentyfikować potencjalnie nieodpowiednie leki.

Rozważ zastosowanie protokołu depreskryptowania zgodnie z opisem Journal of the American Medical Association Internal Medicine lub JAMA IM , jeśli zostaną zidentyfikowane potencjalnie nieodpowiednie leki lub polipragmazja. Protokół recepty JAMA IM składa się z 5 kroków.

Po pierwsze, upewnij się, jakie leki pacjent aktualnie przyjmuje, pytając ich i, jeśli to konieczne, skontaktuj się z rodziną pacjenta i jego apteką. Następnie zidentyfikuj przyczynę każdego leku.

Po drugie, należy wziąć pod uwagę ogólne ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych u pacjenta, biorąc pod uwagę jego stan zdrowia i preferencje.

Następnie oceń każdy lek i ryzyko w porównaniu z korzyściami wynikającymi z jego kontynuacji lub odstawienia.

Następnie nadaj priorytet lekom, które mają zostać odstawione, zaczynając od leków, które uważa się za mające największy potencjał szkodliwości i najmniejszy potencjał korzyści.

Na koniec zaangażuj się w stopniowy proces odstawiania leków i monitorowania nawracających objawów w czasie.

Podczas spotkania obserwuj mowę pacjenta i zwracaj uwagę na powtarzające się stwierdzenia, niejasne odpowiedzi i trudności ze znalezieniem słów.

Następnie zapytaj pacjenta, czy zauważył jakieś zmiany w swojej pamięci lub myśleniu. Jeśli wyrażą zgodę, poproś przyjaciół i rodzinę o historię poboczną, aby dokładniej wyjaśnić obecność lub brak zmian poznawczych.

Lekarz: “Często moi pacjenci mają ludzi w swoim życiu. Są zaangażowani w swoją codzienność. Czy jest ktoś w twoim życiu, z kim czujesz się komfortowo, rozmawiając ze mną, aby cię lepiej poznać?”

Pacjent: “O jasne, tak. Chyba moja córka zna mnie obecnie najlepiej. Jest jak kura. Ona cały czas nad mną czuwa. A więc na pewno. Myślę, że może o mnie mówić.

Lekarz: “Och, świetnie, dziękuję.”

Normalizuj badanie dla pacjenta. Poinformuj ich, że rutynowa ocena trudności z pamięcią i myśleniem jest wykonywana jako część całego badania.

Jeśli przebywasz w warunkach szpitalnych, oceń pod kątem uwagi, aby wykluczyć majaczenie przed wykonaniem Mini-Cog. Aby ocenić uwagę, poproś pacjenta, aby wyrecytował dni tygodnia od tyłu lub przeliterował słowo ŚWIAT od tyłu.

Następnie wykonaj Mini-Cog, trzypunktowy test przypominania pamięci. Na formularzu Mini-Cog i na stronie internetowej znajdują się zatwierdzone listy słów, w tym: “banan, wschód słońca, krzesło” czy “lider, pora roku, stół”.

Lekarz: “Powiem ci trzy słowa. Chciałbym, abyście zrobili wszystko, co w waszej mocy, aby powtórzyć mi te słowa, a potem je zapamiętać. Za kilka minut zapytam cię znowu, jakie są te słowa.

Pacjent: “OK”

Lekarz: “Słowa brzmią: banan, wschód słońca, krzesło.”

Pacjent: “Banan, wschód słońca, krzesło”.

Lekarz: “Świetnie”

Daj pacjentowi kartkę z narysowanym wcześniej okręgiem. Poproś ich, aby narysowali zegar ze wszystkimi cyframi i wskazówkami zegara, aby wskazać konkretną godzinę, na przykład dziesięć minut po godzinie jedenastej.

Teraz poproś pacjenta, aby powtórzył słowa, które usłyszał wcześniej.

Lekarz: “Czy pamięta pan te trzy słowa, o które prosiłem pana o zapamiętanie?”

Pacjent: “Och, um… Banan, wschód słońca i krzesło, tak mi się wydaje.

Lekarz: “Świetnie”

Jeśli pacjent korzysta z urządzenia wspomagającego poruszanie się, zapytaj, jakiego typu urządzenia używa i, jeśli dotyczy, po której stronie go używa. Zapytaj również, czy urządzenie zostało zamontowane przez fizjoterapeutę.

Obserwuj, jak korzystają ze sprzętu i upewnij się, że jest on używany po właściwej stronie i na odpowiedniej wysokości.

Przejrzyj parametry życiowe spoczynku pacjenta i wykonaj ortostatyczne parametry życiowe. Poproś pacjenta, aby siedział przez 5 minut, a następnie zmierz parametry życiowe. Niech wstaną z pozycji siedzącej, w razie potrzeby z użyciem urządzenia wspomagającego. Oceń parametry życiowe 1 i 3 minuty po staniu.

Następnie wykonaj test stania na krześle przy użyciu standardowego krzesła bez kółek i podłokietników. Poproś pacjenta, aby skrzyżował ręce przed klatką piersiową i wstał z pozycji siedzącej tyle razy, ile jest w stanie w ciągu 30 sekund. W razie potrzeby pacjent może używać rąk do stania, co powinno być uwzględnione w dokumentacji.

Następnie wykonaj test Timed Up and Go lub TUG. Przed rozpoczęciem badania należy ustawić krzesło bez kółek i z podłokietnikami w odległości 3 metrów lub 10 stóp od możliwego do zidentyfikowania znaku na podłodze. Przygotuj stoper, aby odmierzyć ich czas.

Niech pacjent zacznie od oparcia się plecami o krzesło. Poproś ich, aby skrzyżowali ręce przed klatką piersiową i opowiedzieli im o instrukcjach.

Lekarz: “Poproszę Pana, aby skrzyżował Pan ręce przed klatką piersiową, a będzie mógł Pan wstać, podejść do ściany, a następnie wrócić na krzesło i usiąść”.

Pacjent: “OK.”

Lekarz: “Kiedy tylko będziesz gotowy.”

Uruchom minutnik i poproś pacjenta, aby wstał z pozycji siedzącej z rękami skrzyżowanymi przed klatką piersiową. Jeśli nie są w stanie ustać na nogach, mogą użyć rąk, aby odepchnąć ramiona.

Gdy już wstaną, poproś pacjenta, aby przeszedł około 10 stóp, odwrócił się, wrócił do krzesła i usiadł. Zatrzymaj minutnik, gdy usiądą.

Podczas gdy pacjent chodzi podczas szarpania, obserwuj jego chód. Składniki ich chodu obejmują prędkość chodu, długość kroku, długość kroku, szerokość kroku, wysokość kroku i wymach ramion.