7.2: Wykorzystanie ultrasonografii w miejscu opieki nad pacjentem w celu zwiększenia nabywania umiejętności badania fizykalnego: kolana i barku

1. Krótkie wprowadzenie do obrazowania ultrasonograficznego układu mięśniowo-szkieletowego

1. W przypadku większości badań układu mięśniowo-szkieletowego należy wybrać sondę liniową i ustawienie wstępne układu mięśniowo-szkieletowego.
2. Wskaźnik sondy w większości przypadków jest zorientowany proksymalnie lub przyśrodkowo.
3. Typowe struktury, które są wizualizowane za pomocą ultradźwięków, obejmują kości, ścięgna, więzadła i mięśnie.
4. Kości są hiperechogeniczne i tworzą artefakty cienia z tyłu.
5. Ścięgna i więzadła są hiperechogeniczne i mają włóknisty wygląd.
6. Mięsień wydaje się stosunkowo hipoechogeniczny i prążkowany.

2. Badanie kolana

1. Zapoznaj się z badaniem kolana tutaj: JoVE Video 10203: Badanie kolana
2. Wybierz sondę liniową i ustawienie wstępne układu mięśniowo-szkieletowego w aparacie ultrasonograficznym.
3. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej.
4. Zacznij od zidentyfikowania ścięgna mięśnia czworogłowego uda w widoku strzałkowym. Koreluje to z lokalizacją klinicznie wyczuwalnych wysięków w kolanie w kaletce nadrzepkowej.
5. Przesuń sondę niżej przez rzepkę do ścięgna rzepki, umieszczając ją na guzowatości piszczelowej. Jest to obszar do sprawdzenia i badania palpacyjnego w celu zidentyfikowania zapalenia kaletki przedrzepkowej i podrzepkowej oraz choroby Osgooda Schlattera.
6. Przyłóż sondę do przyśrodkowego kolana ze wskaźnikiem skierowanym proksymalnie. Zidentyfikuj linię stawu przyśrodkowego, więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL) i łąkotkę przyśrodkową. Skoreluj to z tkliwością linii stawowej na badanie palpacyjne związane z chorobą zwyrodnieniową stawów i zerwaniem łąkotki. Podkreśl efekt obciążenia koślawości kolana, jeśli MCL jest napięty lub rozdarty.
7. Przesuń przetwornik dystalnie i obróć ukośnie, aby znaleźć przyczep sartoriusa, gracilisa i półścięgna na kości piszczelowej, która jest obszarem kaletki anserine. Skoreluj to z identyfikacją zapalenia kaletki anserynowej z badaniem palpacyjnym.
8. Przesuń sondę na boczną stronę kolana tak, aby wskaźnik sondy był skierowany proksymalnie. Zidentyfikuj boczną linię stawu, boczny nadkłykieć kości udowej, więzadło poboczne boczne (LCL), łąkotkę boczną i głowę kości strzałkowej. Skoreluj to z tkliwością linii stawowej na badanie palpacyjne związane z chorobą zwyrodnieniową stawów i zerwaniem łąkotki. Podkreśl efekt zastosowania obciążenia szpotawości na kolanie, jeśli LCL jest napięty lub rozdarty.
9. Przesuń sondę dystalnie i bardziej do przodu, aby zidentyfikować guzek Gerdy'ego i pasmo biodrowo-piszczelowe (IT). Zwróć uwagę na opaskę IT biegnącą przez boczny nadkłykieć kości udowej, gdy kolano jest w pełnym wyprostu. Skoreluj to z bólem wywołanym w guzku Gerdy'ego i z badaniem palpacyjnym bocznego nadkłykcia z aktywnym zgięciem i wyprostem kolana, aby zdiagnozować zespół pasma IT.

3. Badanie barku

1. Zapoznaj się z badaniem barku tutaj: JoVE Video 10173: Badanie barku I, oraz JoVE Video 10185: Egzamin barku II.
2. Wybierz sondę liniową i ustawienie wstępne układu mięśniowo-szkieletowego w aparacie ultrasonograficznym.
3. Ułóż pacjenta w pozycji siedzącej ze zgiętym łokciem, ręką supinowaną i spoczywającą na udzie.
4. Umieść sondę w płaszczyźnie poprzecznej nad przednią częścią bliższej części kości ramiennej i zidentyfikuj długą głowę ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. Skoreluj to miejsce z czułością wywołaną testami Speeda i Yergasona.
5. Przesuń sondę przyśrodkowo, jednocześnie obracając ramię na zewnątrz, aby zidentyfikować ścięgno i mięsień podłopatkowe. Skoreluj dynamiczny ruch pod ultradźwiękami z funkcją mięśnia i testowaniem przez oporną rotację wewnętrzną.
6. Przesuń sondę na bok podczas wewnętrznego obracania ramienia, aby zidentyfikować ścięgno i mięsień podgrzebieniowy mniejszy oraz podgrzebieniowy. Skoreluj dynamiczny ruch pod ultradźwiękami z funkcją mięśnia i testowaniem przez opór rotacji zewnętrznej.
7. Obróć sondę tak, aby wskaźnik był skierowany proksymalnie i umieszczony nad boczną częścią ramienia. Zidentyfikuj wyrostek barkowy i ścięgno nadgrzebieniowe. Dodatkowo obserwuj ruch ścięgna nadgrzebieniowego pod wyrostkiem barkowym z odwodzeniem barku. W zespole uderzenia barku ból powstaje w wyniku uderzenia struktur między wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej.
8. Umieść sondę wzdłuż górnej części obojczyka i zidentyfikuj staw barkowo-obojczykowy. Skoreluj to z tkliwością na badanie palpacyjne w tym miejscu u pacjentów z zapaleniem stawów barkowo-obojczykowych.

Ultrasonografia przyłóżkowa lub POCUS jest łatwa w użyciu, zwiększa mobilność ze względu na mniejszy potrzebny sprzęt i może być przeprowadzana w różnych warunkach. Jest również znacznie bezpieczniejsza i tańsza niż techniki obrazowania, takie jak tomografia komputerowa.

POCUS może być pomocny, gdy niektóre wyniki badania są trudne do oceny za pomocą badania palpacyjnego, opukiwania lub osłuchiwania i może ułatwić naukę elementów badań serca, płuc, jamy brzusznej, układu mięśniowo-szkieletowego i naczyniowego.

Dzięki ultradźwiękom anatomia kolana i barku jest łatwo wizualizowana, co pozwala na lepsze zrozumienie anatomicznych podstaw wielu manewrów egzaminacyjnych. Ultradźwięki pozwalają na wykrycie uszkodzeń ścięgien, więzadeł i mięśni, obecności płynu, nieprawidłowości strukturalnych i złamań kości w okolicy mięśniowo-szkieletowej.

W przypadku kolana ultrasonografia jest pomocna w wykrywaniu urazów mięśnia czworogłowego i ścięgien rzepki, uszkodzeń więzadeł pobocznych przyśrodkowych i bocznych, naderwania łąkotki, wysięków, zmian zwyrodnieniowych, zapalenia kaletki nadrzepkowej, przedrzepkowej, podrzepki i kaletek nadrzepkowych, a także innych podobnych chorób. Z kolei w barku ultrasonografia może być przydatna w diagnostyce choroby stożka rotatorów, uraz bicepsów ramienia i choroba stawu barkowo-obojczykowego, wśród innych patologii barku.

Ultradźwięki to także dynamiczna metoda obrazowania, która może uwydatnić ruch stawów i mięśni w czasie rzeczywistym. W związku z tym może to prowadzić do lepszego nabywania umiejętności egzaminacyjnych, gdy jest wykonywane w połączeniu z określonymi manewrami. Na przykład zespół uderzenia barku może być lepiej zrozumiany przez osoby uczące się badania fizykalnego, widząc anatomię i dynamiczne ruchy pod ultradźwiękami.

Badanie układu mięśniowo-szkieletowego jest umiejętnością szczególnie trudną do zdobycia, polegającą na integracji umiejętności technicznych do wykonywania określonych manewrów z odpowiednią anatomią kliniczną i fizjologią stawów. Ogólnie rzecz biorąc, integracja ultrasonografii z innymi umiejętnościami klinicznymi skutkuje większą pewnością i dokładnością wykonywania badania fizykalnego. W tym filmie pokażemy, jak wykorzystać POCUS, aby ułatwić naukę badania kolana i barku.

W przypadku większości badań układu mięśniowo-szkieletowego należy wybrać sondę liniową i ustawienie wstępne układu mięśniowo-szkieletowego. Do badania wskaźnik sondy jest zwykle zorientowany proksymalnie w osi długiej. Orientacja sondy o krótkiej osi zależy od uznania osoby przeprowadzającej badanie, tak aby rozumiała, co jest anatomicznie po lewej i prawej stronie ekranu.

Kości, ścięgna, więzadła i mięśnie to tylko niektóre z typowych struktur, które są badane za pomocą obrazowania ultradźwiękowego. Na obrazie ultrasonograficznym kości wydają się hiperechogeniczne i tworzą artefakt cienia z tyłu. Oprócz kości, ścięgna i więzadła również wydają się hiperechogeniczne i mają włóknisty wygląd. W przeciwieństwie do tego, mięśnie wydają się stosunkowo hipoechogeniczne i prążkowane.

Badanie kolana zostało omówione w poprzednim filmie JoVE "Badanie kolana".

Uczniowie często nie czują się pewnie podczas badania kolana z powodu braku zrozumienia anatomii. POCUS pozwala na korelację badania fizykalnego z podstawowymi strukturami kolana, zwiększając pewność siebie ucznia i zrozumienie badania kolana.

Aby rozpocząć, weź sondę liniową i nałóż na nią żel. Następnie wybierz ustawienie wstępne układu mięśniowo-szkieletowego dostępne na ekranie ultrasonograficznym. Teraz poproś pacjenta, aby położył się w pozycji leżącej na plecach z lekko ugiętym kolanem. Ze wskaźnikiem sondy skierowanym w stronę głowy, umieść sondę na przednim kolanie pacjenta. Następnie zoptymalizuj uzyskany obraz ultrasonograficzny korzystając z opcji głębi i wzmocnienia.

Teraz zacznij od zidentyfikowania mięśnia czworogłowego włóknistego uda i rzepki oraz kości udowej. W zdrowym kolanie niewielka ilość płynu bezechowego może być obecna w kaletce nadrzepkowej, a podczas badania fizykalnego obszar ten powinien zostać zbadany z inspekcją i badaniem palpacyjnym pod kątem wysięków.

Następnie nasuń sondę niżej na rzepkę i zidentyfikuj ścięgno rzepki z jego przyczepem do guzowatości piszczelowej. Jest to obszar do sprawdzenia i badania palpacyjnego w celu zidentyfikowania zapalenia kaletki przedrzepkowej i podrzepkowej oraz choroby Osgooda Schlattera.

Teraz przesuń sondę do przyśrodkowego kolana ze wskaźnikiem skierowanym proksymalnie. Zidentyfikuj linię stawu przyśrodkowego, więzadło poboczne przyśrodkowe lub MCL i łąkotkę przyśrodkową. Badanie palpacyjne przyśrodkowej linii stawu jest ważne w przypadku łez łąkotki i choroby zwyrodnieniowej stawów, a zastosowanie szczepu szpotawości i koślawości pomaga zidentyfikować szczep lub rozdarcie MCL.

Następnie przesuń przetwornik dystalnie i obróć ukośnie, aby znaleźć przyczep sartoriusa, gracilisa i półścięgna na kości piszczelowej, gdzie znajduje się kaletka peserynowa. W zapaleniu kaletki anserine badanie palpacyjne nad kaletką anserine wywołuje tkliwość.

Przesuń sondę na boczną stronę kolana tak, aby wskaźnik sondy był skierowany proksymalnie. Zidentyfikuj boczną linię stawu, boczny nadkłykieć kości udowej, więzadło poboczne boczne lub LCL, łąkotkę boczną i głowę kości strzałkowej. Badanie palpacyjne bocznej linii stawowej jest ważne w przypadku łez łąkotki i choroby zwyrodnieniowej stawów, a zastosowanie szczepu szpotawości i koślawości pomaga zidentyfikować szczep LCL lub rozdarcie.

Następnie przesuń sondę dystalnie i bardziej do przodu, aby zidentyfikować guzek Gerdy i pasmo biodrowo-piszczelowe lub IT. Należy pamiętać, że opaska IT przebiega przez boczny nadkłykieć kości udowej, gdy kolano jest w pełnym wyprostu. Obszar ten można zbadać w celu zdiagnozowania zespołu pasma IT, w tym badania palpacyjnego guzka Gerdy.

Badanie barku zostało omówione w poprzednich filmach JoVE "Badanie barku I" i "Badanie barku II".

Uczniowie często mają trudności ze zrozumieniem i zapamiętaniem badania barku ze względu na jego złożoną anatomię i dużą liczbę manewrów związanych z badaniem barku. Ultrasonografia umożliwia uczniom skuteczne skorelowanie badania fizykalnego z podstawową anatomią.

Najpierw weź sondę liniową i wybierz ustawienie wstępne układu mięśniowo-szkieletowego na paracie ultrasonograficznym. Następnie poproś pacjenta, aby znajdował się w pozycji siedzącej ze zgiętym łokciem i ręką supinowaną i spoczywającą na udzie.

Teraz umieść sondę w płaszczyźnie poprzecznej nad przednim ramieniem, a następnie zidentyfikuj długą głowę ścięgna bicepsa, ramienia. Testy Yergasuna i Speeda służą do identyfikacji patologii długiej głowy ścięgna bicepsa, powodując ból w okolicy ścięgna.

Następnie zoptymalizuj uzyskany obraz za pomocą funkcji głębi i wzmocnienia. Aby zidentyfikować artefakt anizotropii, delikatnie przekartkuj sondę i zwróć uwagę na zmiany na obrazie.

Przesuń sondę przyśrodkowo, jednocześnie obracając ramię na zewnątrz, aby zidentyfikować ścięgno i mięsień podłopatkowy. Zwróć uwagę na dynamiczny ruch pod ultradźwiękami z funkcją testowania mięśni i badania fizykalnego przez oporną rotację wewnętrzną.

Następnie przesuń sondę na boki, jednocześnie obracając wewnętrznie ramię, aby zidentyfikować ścięgno i mięsień mięśniowy teres minor oraz infraspinatus. Obserwuj dynamiczny ruch pod ultradźwiękami z funkcją mięśnia i testowaniem przez opór rotacji zewnętrznej.

Teraz obróć sondę tak, aby wskaźnik był skierowany proksymalnie i umieszczony nad boczną częścią ramienia. Następnie zidentyfikuj wyrostek barkowy i ścięgno nadgrzebieniowe na obrazie. Zwróć uwagę na dynamiczny ruch pod ultradźwiękami z funkcją mięśnia.

Dodatkowo obserwuj ruch ścięgna nadgrzebieniowego pod wyrostkiem barkowym z odwodzeniem barku. W zespole uderzenia barku ból powstaje w wyniku uderzenia struktur między wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej

Następnie umieść sondę wzdłuż górnej części obojczyka i zidentyfikuj staw barkowo-obojczykowy na obrazie. U pacjentów z zapaleniem stawów barkowo-obojczykowych ostrogi kostne i nagromadzenie płynu pojawiają się w pobliżu stawu barkowo-obojczykowego. W badaniu fizykalnym przestrzeń stawowa jest uciskana za pomocą testu przywodzenia krzyżowego ciała, powodując ból w okolicy stawu AC.