Mikrochirurgiczna obliteracja tętniaka tętnicy środkowej mózgu za pomocą klipsowania z wykorzystaniem śródoperacyjnej oceny przepływu

Jest to przypadek pacjenta z tętniakiem prawej tętnicy środkowej mózgu. Autorzy opisali chirurgiczne klipsowanie tego tętniaka oraz analizę za pomocą ultradźwiękowej sondy przepływu. Opisany pacjent ma 59 lat i jest praworęczny.

Dziewięć lat temu u pacjenta wystąpił epizod nudności i wymiotów. Po kilku godzinach snu obudził się z niedowładem leвостоronnym. Został przyjęty do lokalnego szpitala, gdzie poinformowano go, że doznał udaru.

Po kilku tygodniach doszło do poprawy stanu zdrowia z niewielkim, resztkowym niedowładem lewostronnym. Stan pacjenta pozostawał dobry do około trzech tygodni temu, kiedy to po stosunku płciowym wystąpił u niego epizod splątania, który trwał około 10 minut. Badanie MRI oraz MRA wykazało obecność starego ogniska zawału w prawej półkuli mózgu.

Dodatkowo badanie MRA wykazało tętniaka prawej tętnicy środkowej mózgu. Nakłucie lędźwiowe nie wykazało krwawienia podpajęczynówkowego. Pacjent całkowicie powrócił do zdrowia i został wypisany do domu w trybie ambulatoryjnym.

W celu dokładniejszego zobrazowania tętniaka wykonano angio-TK. Ten skan MRI pokazuje obszary wcześniejszego udaru mózgu, na które wskazują zielone strzałki, wyznaczające encefalomalację w prawym jądrze soczewkowatym. Widoczne jest równoczesne poszerzenie prawej komory bocznej, na co wskazują pomarańczowe strzałki w prawym dolnym panelu.

Ponadto żółta strzałka na górnym prawym panelu wskazuje niewielki obszar braku sygnału (flow void), który wzbudził obawy co do możliwego tętniaka wewnątrzczaszkowego. Badanie MRI wykazuje tętniaka tętnicy mózgową środkową, widocznego w środkowej części odcinka M1 naczynia. Zmiana ta jest skierowana górnie, co wskazuje żółta strzałka, i znajduje się około 2 cm proksymalnie od rozwidlenia tętnicy mózgowej środkowej, co wskazuje czerwona strzałka.

Tutaj widzimy trójwymiarowy angiogram CTA podczas obrotu w widoku chirurga. Początkowo widzimy sam tętniak wywodzący się z tętnicy mózgowej środkowej. Gałąź skroniowa przednia jest widoczna, odchodząc tuż proksymalnie od miejsca powstania tętniaka.

W widoku pojawia się teraz duża, przebiegająca poprzecznie żyła sylwiańska. Znajduje się ona nad szczeliną sylwińską. Po prawej stronie żyły sylwiańskiej widoczna jest bifurkacja tętnicy mózgowej środkowej oraz powiązane z nią gałęzie M2: jedna duża gałąź i dwie mniejsze gałęzie.

W miarę przybliżania obrazu zaczynamy widzieć sam tętniak oraz jego szyjkę, co odpowiada rzeczywistemu widokowi chirurga wzdłuż tętnicy mózgowej środkowej. Pozwala to na uzyskanie najbliższego i najbardziej realistycznego odwzorowania widoku operacyjnego. W tym momencie zespół chirurgiczny przystępuje do pozycjonowania pacjenta.

Asystent przystępuje do zamocowania urządzenia Mayfielda do łóżka pacjenta. To przegubowe ramię umożliwi unieruchomienie głowy pacjenta w odpowiedniej pozycji do operacji. Następnie zacisk czaszkowy urządzenia Mayfielda zostaje przymocowany do skóry głowy, a następnie przykłada się moment obrotowy od 60 do 80 funtów, aby stabilnie unieruchomić głowę na potrzeby procedury operacyjnej.

Następnie asystent mocuje ramię przegubowe od łóżka do ramy czaszki, aż do osiągnięcia ostatecznej pozycji. Należy zwrócić uwagę, że w przypadku tego tętniaka prawej tętnicy mózgowej prawe wyniosłości jarzmowe są lekko uniesione, a głowa jest odchylona w lewo. W tym widoku widać, że prawa strona czoła pacjenta jest oznaczona słowem „tak”, co stanowi kluczowy etap przedoperacyjnej części tego zabiegu.

Podczas przyjęcia na zabieg pacjent jest proszony o wskazanie strony głowy, na której zostanie przeprowadzona operacja. Informacja ta jest weryfikowana z notatkami przedoperacyjnymi oraz badaniami obrazowymi w czasie operacji. Ma to na celu potwierdzenie, że cały personel chirurgiczny jest zgodny co do strony głowy, na której zostanie wykonany zabieg.

Ten etap jest znany jako chirurgiczna przerwa bezpieczeństwa (surgical timeout). Chirurg rozpoczyna teraz wyznaczanie linii cięcia. Cięcie będzie przebiegać od okolicy nasady kości jarzmowej do prawego obszaru czołowego.

Po zaznaczeniu linii cięcia miejsce nacięcia zostaje otoczone klejem z benzoesanem, a następnie aplikuje się serię sterylnych obłożeń barierowych. Pozwala to na odizolowanie pola operacyjnego przed końcowym rozłożeniem obłożeń. Jako ostatni etap.

Chirurg nacinia linię cięcia, aby trwale ją zaznaczyć, ponieważ tusz zostaje zmyty podczas przygotowania skóry. Ostateczne ułożenie pacjenta odsłania wyizolowane miejsce nacięcia czaszki, statyw trójnogowy, który umożliwia anestezjologowi dostęp do twarzy pacjenta podczas procedury, oraz tacki umieszczone nad ciałem pacjenta dla pielęgniarki instrumentariuszki. Po dokładnym przygotowaniu pola operacyjnego za pomocą roztworu alkoholu i mydła, wokół rany rozmieszczone zostają sterylne obłożenia.

Następnie na skórę głowy kładzie się obłożenie nasączone jodkiem. Dodatkowe obłożenia barierowe są rozmieszczane w celu osłonięcia ciała pacjenta. Drugą warstwę obłożenia zespół chirurgiczny nakłada w obrębie rany.

W pełni przygotowana aparatura, w tym urządzenia ssące, zostaje przeniesiona w miejsce zabiegu, a pod głową pacjenta umieszcza się worek do zbierania wydzielin i krwi. Zespół chirurgiczny wykonuje nacięcie skóry głowy. Krwawienie z naczyń na krawędziach rany zostaje opanowane przy użyciu niebieskich klipsów ranowych.

Klamry są usuwane na koniec procedury. Następnie skórę głowy odsuwa się do przodu, a za pomocą kauteryzatora Bovie preparuje się i odsuwa mięsień skroniowy od blaszki zewnętrznej czaszki. Po odsłonięciu odpowiedniego obszaru czaszki, pneumatyczną wiertarkę typu twist ustawia się w pozycji, aby wykonać kilka otworów trepanacyjnych obwodowo wokół rany. Następnie za pomocą pneumatycznej wyrzynarki wykonuje się nacięcie kraniotomii.

Następnie używa się instrumentu Penfielda nr 3 do uniesienia płata kostnego. Do przymocowania opony twardej do wewnętrznej blaszki czaszki stosuje się szwy neuronowe nr 4-0. Zapobiegnie to pooperacyjnemu krwiakowi nadtwardówkowemu; do usunięcia dodatkowej części kości w przyśrodkowej części skrzydła kości klinowej używa się instrumentu.

Zwiększy to pole operacyjne. Do uniesienia opony twardej użyto szwu neuron 4-0, a za pomocą ostrza nr 15 wykonano wstępne nacięcie opony twardej. Następnie użyto nożyczek typu Metzenbaum, aby dokończyć otwarcie opony twardej, co pozwala na odsłonięcie szczeliny Sylwiusza.

Płat opony twardej został przymocowany w kierunku przednim do mięśnia skroniowego, odsłaniając płaty czołowe i skroniowe. Na tym etapie umieszcza się podkładki z mikrościerki i ustawia retraktory, aby napiąć Sylvie oraz OID i rozpocząć dyssekcję sylvanową. Po ustawieniu retraktorów zespół chirurgiczny jest gotowy do przeprowadzenia pozostałej części operacji pod kontrolą mikroskopową.

Rozpoczyna się wstępna praca pod mikroskopem, polegająca na przecinaniu szczeliny Sylwiusza. Widoczna jest teraz zidentyfikowana przedoperacyjnie duża żyła Sylwiusza; za pomocą mikronożyczek przeprowadza się preparację w celu odsłonięcia żyły zarówno po prawej, jak i lewej stronie. Zapewni to większą swobodę w operowaniu żyłą podczas procedury.

Dodatkowo, podczołowo umieszcza się retraktor, aby odsłonić przyśrodnia nacieku i szczelinę Sylwiusza. Pozwoli to na większą swobodę podczas preparowania szczeliny Sylwiusza. Tutaj widzimy przyśrodnią dyssekcję w pobliżu nerwu wzrokowego, odsłaniającą obszar nad tętnicą mózgową przednią, z której z szczeliny Sylwiusza wyłania się przednia tętnica skroniowa.

Dalsza dysekcja ujawnia, że żyła sylwińska ma tendencję do przemieszczania się w stronę płata czołowego. W związku z tym szczelina sylwińska jest otwierana na prawo od tej dużej żyły, co dodatkowo odsłania obszar sylwiński. Następnie wykonuje się dysekcję dystalnie w szczelinie sylwińskiej, odsłaniając rozwidlenie tętnicy środkowej mózgu (MCA).

OID znajduje się za kompleksem MCA i środkową tętnicą mózgową. Gałąź M1 jest widoczna niżej i głębiej w szczelinie Sylwiusza, przed rozwidleniem MCA. Zidentyfikowano i podwiązano przechodzącą żyłę, aby dodatkowo poprawić ekspozycję. Po uzyskaniu pełnej ekspozycji widoczna jest przednia gałąź skroniowa, a także obszar za tętnicą.

Widoczne są naczynia perforujące, które obecnie przebiegają za samą tętnicą po prawej stronie tętnicy środkowej mózgu. Widoczne są również dodatkowe naczynia perforujące, tworzące cały kompleks naczyń perforujących na tylnej ścianie tętnicy M1. Dalsza preparacja tylnej ściany tętnicy pozwala odsłonić szyjkę tętniaka, a widoczna może być również część kopuły tętniaka, skierowana w stronę przeciwną do pola widzenia chirurga.

Widoczne jest również wcześniej odnotowane naczynie perforujące. Dalsza dyssekcja w pełni odsłania również szyjkę tętniaka po lewej stronie tętnicy M1. Tutaj możemy zobaczyć zasięg szyjki tętniaka, a także fragment proksymalnej kopuły widoczny po prawej stronie tętnicy.

Dalsza dyssekcja ujawnia w tym miejscu również tylną część szyjki tętniaka. Te kombinacje manewrów są wykonywane w celu odsłonięcia pełnego zasięgu szyjki tętniaka. Ważnym kolejnym krokiem jest teraz pomiar przepływu w gałęziach dystalnych tętnicy mózgu środkowej.

Procedurę tę przeprowadza się przy użyciu ultradźwiękowej sondy przepływu. Irygację wykonuje się podczas umieszczania sondy wokół naczynia. Manewr ten pozwala na wykrycie przepływu, który w przypadku tej gałęzi wynosi około 30 ml na minutę.

Wartość ta jest nieco niższa niż w wielu odgałęzieniach M2 i może odzwierciedlać niektóre zmiany chorobowe w naczyniu. Do wizualizacji przepływu w mniejszym odgałęzienieniu używa się teraz drugiej, mniejszej sondy. Jest to sonda o średnicy 1,5 milimetra, która pozwala uzyskać odczyty w zakresie 10 mil na minutę.

Ocena przepływu w tych dwóch naczyniach pozwoli chirurgowi lepiej zrozumieć dynamikę przepływu, zarówno przed, jak i po założeniu klipsa. Jest to widok schematyczny transsonicznego ultradźwiękowego perivaskularnego czujnika przepływu wykorzystującego szeroką wiązkę oświetlenia; dwa przetworniki przesyłają sygnały ultradźwiękowe w obie strony, naprzemiennie przecinając ciecz płynącą w kierunku górnego i dolnego biegu. Przemiar przepływu wyznacza następnie dokładną wartość czasu przejścia, jakiego fale ultradźwiękowe potrzebują na przebycie drogi między przetwornikami.

Różnica między zintegrowanymi czasami w górę i w dół strumienia jest miarą objętości przepływu w porównaniu z prędkością. Analizując perspektywę operacyjną z 3D CTA, możemy zauważyć, jak koreluje ona z obrazem śródoperacyjnym widocznym dla chirurga. Oto tętnica mózgu środkowa, zarówno na obrazie CTA, jak i na śródoperacyjnym widoku przy nieco mniejszym powiększeniu, a następnie widok operatora przy większym powiększeniu.

Widzimy drugą gałąź M2, która jest widoczna tutaj na tym obrazie, oraz drugą, mniejszą gałąź, widoczną tutaj na CTA. Wreszcie, duża żyła sylwowska, widoczna na CTA, jest również widoczna przy retraktorze chirurgicznym po lewej stronie. Odchodząca przednia gałąź skroniowa, wywodząca się z MCA, jest również tutaj widoczna u podstawy oraz tutaj, w widoku przy nieco większym powiększeniu.

Szyjka tętniaka, widoczna tutaj, jest ledwo dostrzegalna na obrazach CTA w widoku operatora. Trudno to dostrzec przy mniejszym powiększeniu w widoku operatora, ale jest to możliwe przy większym powiększeniu. Po odsunięciu tkanek w lewo możemy zobaczyć tutaj formowanie się tętniaka i wiemy, że szyjka tętniaka rozciąga się w tym obszarze.

Występuje miażdżyca, widoczna u tego pacjenta jako żółty element w obrębie naczynia krwionośnego. W procedurze zakładania klipsa chirurgicznego wokół tętnicy M1, pomiędzy naczyniami perforującymi a samym segmentem M1, umieszcza się niewielki gumowy tampon. Jest to wykonywane w celu ochrony naczyń perforujących podczas procedury klipsowania.

Zacisk okienny pod kątem 45 stopni zostaje przeprowadzony wokół segmentu M1 naczynia i unieruchomiony w pozycji tak, aby wyłączyć szyjkę tętniaka z krążenia. Zacisk zostaje osadzony w pozycji, a jego ramiona zamknięte, aby całkowicie wykluczyć tętniaka. Naczynia perforujące są chronione przed ramionami zacisku przez gumową tamę; inspekcja wykazuje, że tętnica wydaje się być prawidłowo zrekonstruowana.

Jednakże w części tylnej może pozostać niewielka pozostałość. Dlatego też klips zostaje przesunięty do tyłu, wzdłuż naczynia, aby zapewnić całkowite zamknięcie. Szyjka tętniaka zostaje w ten sposób całkowicie wyłączona z krążenia.

Następnie ponownie sprawdza się przepływ krwi w dwóch dystalnych gałęziach M2, aby upewnić się, że nie doszło do istotnego upośledzenia segmentu M1. Przepływy krwi mierzone zarówno w mniejszej gałęzi M2, jak i w dużej gałęzi M2 – w której pierwotnie odnotowano wartość w zakresie 30 ml/min – wskazują teraz przepływ na poziomie 50 ml/min, co świadczy o poprawie przepływu wzdłuż segmentu M1. Następnie usuwa się tamę gumową i dokonuje inspekcji naczyń perforujących znajdujących się za tętnicą.

Każde z naczyń perforujących wykazuje prawidłowy turgor i kolor, co wskazuje na obecność przepływu krwi. Widać, że końcówki ramion klipsa w żaden sposób nie naruszają naczyń perforujących. Kontrola zakończona.

Stwierdzono, że klipsowanie tętniaka przebiegło pomyślnie, a ryzykoy wystąpienia śródoperacyjnego udaru zostało znacznie zredukowane. Po zakończeniu procedury klipsowania pacjent odzyskał przytomność w stanie neurologicznym nienaruszonym i został wypisany bez powikłań trzy dni po operacji. W tym przypadku zastosowano sondę przepływową w celu potwierdzenia prawidłowego przepływu przed i po klipsowaniu w dystalnych odcinkach M2; jest to istotne dla zapewnienia, że sama procedura klipsowania nie upośledza przepływu w odcinku M1.

Jest to szczególnie istotne u pacjentów z naczyniami miażdżycowymi, w których wewnętrzna średnica światła może być zwężona. Jako alternatywy dla tej procedury po założeniu klipsa można zastosować śródoperacyjną angiografię. Autorzy chcieliby podziękować dr. Fadi Charbelowi za wkład w opracowanie sondy przepływu CHARBEL.