Paradygmat eksperymentalny do przewidywania bólu pooperacyjnego (PPOP)

Niniejszy film demonstruje trzy protokoły badania bólu stosowane w paradygmacie eksperymentalnym służącym do przewidywania bólu pooperacyjnego. Pierwszy model polega na ocenie przez kobiety natężenia bólu wywołanego punktowym naciskiem mechanicznym przyłożonym do przedramienia. Drugi model obejmuje test dynamiczny, w którym kobiety oceniają ból wywołany bodźcem cieplnym przyłożonym do skóry przedramienia, a następnie oceniają ból wywołany identycznym bodźcem cieplnym w sytuacji, gdy ich przeciwległa dłoń jest jednocześnie zanurzona w kąpieli w gorącej wodzie.

W trzecim modelu, po upływie 48 godzin od operacji, mierzony jest obszar dynamicznej hiperalgezji dla punktowych bodźców mechanicznych oraz próg bólu dotykowego. Te trzy protokoły klinicznego badania bólu mogą umożliwić identyfikację pacjentów z grupy ryzyka rozwoju bólu przewlekłego. Witam, nazywam się Ruth Landa i reprezentuję Departament Anestezjologii i Leczenia Bólu w Centrum Medycznym Uniwersytetu Waszyngtońskiego w Seattle.

Dzisiaj zaprezentujemy trzy procedury pozwalające na ocenę systemu modulacji bólu u pacjentów chirurgicznych. Pierwsza procedura mierzy zakres temporalnego sumowania mechanicznego, co wskazuje na stopień aktywacji pobudzającej drogi bólowej lub sensytyzację ośrodkową. Druga procedura mierzy wydajność lub odporność drogi rozproszonej hamującej kontroli bodźców nocyceptywnych, czyli NIC, a test ten nazywa się paradygmatem NIC.

Ta ścieżka modulacji bólu stanowi neurofizjologiczną podstawę znanego zjawiska hamowania bólu w odległych obszarach ciała. Wreszcie, trzecia procedura pozwala na dynamiczny pomiar hiperalgezji wokół nacięcia, co umożliwia ocenę sensytyzacji ośrodkowej. Obecnie wykorzystujemy te trzy procedury do oceny modulacji bólu podczas ciąży i mamy nadzieję zwalidować te testy jako metody identyfikacji indywidualnego ryzyka wystąpienia przewlekłego bólu u kobiet po cięciu cesarskim.

Zacznijmy zatem. Aby rozpocząć ocenę MTS, badacz najpierw dotyka przedramienia kobiety włóknem von Freya o sile 180 g raz lub dwa razy, aby zapoznać ją z odczuciem kłucia. W tym teście użyję tego plastikowego włókna, aby dotknąć Twojego przedramienia w ten sposób.

Następnie poproszę o ocenę natężenia bólu wywołanego nakłuciem w skali od 0 do 100, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 100 najsilniejszy możliwy ból. Następnie włókno Von Frey jest przykładane 11 razy w obrębie koła o średnicy jednego centymetra, a badana kobieta proszona jest o ocenę bólu przy pierwszym i jedenastym dotknięciu w werbalnej numerycznej skali bólu od 0 do 100. Ocena ta jest przeprowadzana w prywatnym gabinecie badawczym, w którym kobieta siedzi w wygodnej pozycji z poduszką ułożoną na kolanach.

Zostaje poinformowana, że w celu uzyskania spójnych wyników podczas testu nie będą prowadzone swobodne rozmowy ani konwersacje. Prosi się ją również o maksymalne skupienie na przekazywanych jej instrukcjach. W pierwszej kolejności wyjaśniana jest 11-punktowa werbalna numeryczna skala bólu.

W tym badaniu zastosujemy skalę bólu od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najsilniejszy możliwy do wyobrażenia ból. Następnie krótko wyjaśniono przebieg badania. Test ten polega na umieszczeniu termody elektrycznej na dominującym przedramieniu, a na koniec badania lewa dłoń zostanie zanurzona w kąpieli wodnej na pełną minutę.

Tryb grzewczy oraz łaźnia wodna nie osiągają temperatur, które mogłyby spowodować oparzenia skóry, a test można przerwać w dowolnym momencie. Termometr jest starannie umieszczany na wewnętrznej stronie przedramienia kobiety i mocowany za pomocą rzepa. Teraz rozluźnij ramię, nie zmieniając położenia termometru.

Pierwsza część testu polega na zapoznaniu badanej kobiety z dwoma różnymi odczuciami ciepła oraz przyzwyczajeniu jej do oceniania odczucia bólu na żądanie. Termometr zwiększa i zmniejsza temperaturę w tempie 8°C na sekundę w zakresie od 32 do 43°C, a następnie ponownie od 32 do 44°C. Każda temperatura docelowa, najpierw 43°C, a potem 44°C, jest utrzymywana przez siedem sekund.

Odstęp między bodźcami został ustawiony na dwie sekundy. Badany jest proszony o ocenę bólu w 11-stopniowej werbalnej skali numerycznej. Sześć sekund po osiągnięciu przez termodę temperatury docelowej. W pierwszej części testu poczujesz dwa bodźce cieplne, z których każdy trwa siedem sekund.

Kiedy powiem „oceń teraz”, proszę o ocenę odczuwanego bólu dla każdego bodźca w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najsilniejszy możliwy do wyobrażenia ból. Termoda zostaje aktywowana. Oceń teraz. Trzy.

Termometr powraca do temperatury bazowej 32°C, a po sześciu sekundach w temperaturze 44°C badacz prosi kobietę o ponowną ocenę bólu, na co odpowiada ona wartością trzy. Kolejna część testu polega na zastosowaniu trzech kolejnych temperatur w celu wyznaczenia temperatury, przy której kobieta zgłasza intensywność bólu na poziomie sześciu w skali od 0 do 10. W tym celu termometr jest najpierw podgrzewany do 45°C, 46°C i 47°C w losowej kolejności.

Dobrze, teraz zrobimy dokładnie to samo, ale odczuje Pani trzy bodźce cieplne zamiast dwóch. Termoda zostaje aktywowana i po sześciu sekundach w pierwszej temperaturze badacz prosi kobietę o ocenę bólu. Proszę teraz ocenić. Procedura ta jest powtarzana dla dwóch pozostałych temperatur: proszę teraz ocenić sześć i proszę teraz ocenić siedem.

W zależności od odpowiedzi kobiety dla każdej temperatury, zakres trzech temperatur zostanie zwiększony lub zmniejszony o jeden stopień Celsjusza. Termostat nie jest w stanie osiągnąć temperatur powyżej 48 stopni Celsjusza. Proces ten jest powtarzany do momentu, aż badana oceni konkretną temperaturę na sześć i zadeklaruje gotowość.

Teraz sześć. Następnie potwierdzono temperaturę bólu na poziomie sześć. Teraz poczujesz tylko jedno uczucie ciepła.

Termoodziewacz zostaje aktywowany i po sześciu sekundach w temperaturze wywołującej ból badacz prosi kobietę o ocenę bólu, a ona ocenia go na sześć. Następnie termoodziewacz zostaje zdjęty z przedramienia kobiety na co najmniej pięć minut. Jest to odpowiedni czas, aby badana wypełniła kwestionariusze i dokumentację.

Po upływie co najmniej pięciu minut termodę urządzenie umieszcza się w dokładnie tej samej pozycji na przedramieniu kobiety. Kolejna część testu polega na nagrzewaniu termody do temperatury bólu sześć przez 30 sekund; kobieta jest proszona o ocenę bólu w 0, 10, 20 i 30 sekundzie podczas stymulacji testowej. Teraz poczuje Pani uczucie ciepła przez 30 sekund.

Proszę ocenić ból, gdy powiem: oceń teraz, a teraz cztery, a teraz sześć, a teraz sześć i a teraz sześć. Następnie termometr zostaje usunięty z przedramienia kobiety na co najmniej pięć minut, podczas których można wypełnić kolejne kwestionariusze i dokumentację. Po upływie co najmniej pięciu minut termometr zostaje ponownie umieszczony w dokładnie tej samej pozycji na przedramieniu kobiety.

W ostatniej części testu ścieżka denic zostanie sprawdzona za pomocą bodźca warunkującego w postaci kąpieli wodnej w gorącej wodzie. Woda w kąpieli wodnej jest utrzymywana w stałej temperaturze 46.5 °C. Kobieta zanurzy niedominującą dłoń do poziomu nadgarstka w wodzie na pełną minutę, a podczas ostatnich 30 sekund tej minuty termoda grzeje się do poziomu tego samego bólu.

Sześć, temperatura i ocena lewej ręki. Osiem. Termostat zostaje aktywowany w momencie, gdy badana umieszcza dłoń w łaźni wodnej, jednak temperatura pozostaje na poziomie bazowym 32 stopni Celsius przez 30 sekund, podczas gdy niedominująca ręka jest zanurzona w łaźni wodnej. Po 10 sekundach badacz wskazuje na niedominującą rękę kobiety i prosi ją o ocenę poziomu bólu.

Następnie czynność tę powtarza się jeszcze dwa razy, w 20. i 30. sekundzie. Następnie uczestniczka ocenia lewą rękę na osiem, a potem na siedem. Teraz termoda grzeje do temperatury bólu 6, a badacz prosi ją o ocenę ramienia z termodą w 40., 50. i 60. sekundzie.

Następnie poproszę o ocenę lewej ręki na cztery i ocenę prawej ręki na cztery. Następnie ocenę prawej ręki na cztery. I ocenę prawej ręki na trzy.

Dziękuję. Skończyliśmy. Może pan/pani wyjąć lewą rękę z łaźni wodnej.

Ocena obszaru wtórnej hiperalgezji wokół nacięcia jest przeprowadzana 48 godzin po operacji. Podczas tej procedury pacjentka powinna leżeć płasko na łóżku; stymulację wykonuje się za pomocą włókna von Frey o wartości 180 gramów. Filament przykłada się początkowo poza obszarem hiperalgezji, gdzie nie występuje odczucie bólu, a następnie przesuwa w stronę nacięcia, aż pacjentka zgłosi wyraźną zmianę w percepcji bólu.

Punkt, w którym pojawia się bolesna tkliwość lub uczucie kłucia, zostaje zaznaczony, a następnie mierzy się odległość do nacięcia. Jeśli nie występuje zmiana czucia, stymulację przerywa się w odległości 0,5 centimeters od nacięcia. Obszar wtórnej hiperalgezji określa się poprzez testowanie wzdłuż linii radialnych oddzielonych od siebie o 2,5 centimeters.

Następnie obserwacje wokół nacięcia przenosi się na papier milimetrowy. Próg bólu dla mechanicznych statycznych bodźców punktowych ocenia się za pomocą elektronicznego urządzenia von Freya. Kobieta otrzymuje instrukcję, aby podczas procedury zamknąć oczy.

Różne stopnie nacisku są aplikowane w kolejności rosnącej, jeden centymetr powyżej nacięcia brzusznego przez około jedną sekundę, a poszczególne aplikacje są oddzielone odstępem co najmniej 30 sekund. Chcesz tutaj przyspieszyć? Dobrze. Sumację czasową mechaniczną oblicza się poprzez odjęcie oceny bólu po pierwszym dotyku od oceny bólu po jedenastym dotyku.

Aby obliczyć wynik DN, od średniej z trzech ostatnich ocen bólu wywołanego nieuwarunkowanym bodźcem testowym odejmuje się średnią z trzech ostatnich ocen bólu wywołanego uwarunkowanym bodźcem testowym. Pole hiperalgezji wtórnej oblicza się jako sumę odległości od każdego punktu hiperalgezji wtórnej do nacięcia, podzieloną przez długość nacięcia. Próg bólu dotykowego definiuje się jako najmniejszą siłę w gramach na milimetr kwadratowy, która jest odczuwana jako bolesna.

Dla każdego pomiaru wykonuje się trzy oznaczenia, a następnie oblicza średnią wartość. Przeprowadziliśmy badania MTS i DN przedoperacyjnie u 75 kobiet, w tym u 38 w Brazylii i 37 w Seattle. Poniżej przedstawiono graficzną reprezentację wyniku denic przed cięciem cesarskim.

Wydajna endogenna analgesja jest reprezentowana przez dodatni wynik DX, od zera do dodatnich pięciu. Brak endogennej analgesji jest natomiast reprezentowany przez ujemny wynik DN, od zera do ujemnych pięciu. Na koniec przedstawiono korelację między przedoperacyjnym wynikiem DN w skali MTS a hiperalgezją rany po 48 godzinach.

Na tym wykresie przedstawiliśmy dwie procedury badające pobudzające i hamujące drogi bólowe systemu modulacji bólu oraz dwa krótkie testy służące do pomiaru wrażliwości wokół rany po nacięciu u pacjentki położniczej. Pierwsza procedura badała pobudzającą drogę bólową poprzez mechaniczną sumację czasową. Druga badała drogę rozproszonego hamującego kontroli bodźców szkodliwych (DNIC), wykorzystując ból termiczny jako bodziec testowy i kąpiel w gorącej wodzie jako bodziec warunkujący.

Trzecia procedura, przeprowadzona 48 godzin po operacji, służyła do oceny uwrażliwienia ośrodkowego poprzez najpierw ocenę wtórnej mechanicznej hiperalgezji rany, a następnie ocenę progu bólu dotykowego. Wspólnie trzy protokoły klinicznych testów bólu mogą pozwolić na zidentyfikowanie pacjentów z ryzykiem wystąpienia bólu przewlekłego. To wszystko.

Dziękujemy za obejrzenie i życzymy powodzenia w eksperymentach.