Cewnikowanie z wykorzystaniem drutu prowadzącego i wtryskiwanie barwnika do mapowania naczyniowego łożysk w bliзняtach jednołożyskowych

Ogólnym celem poniższego eksperymentu jest zmapowanie naczyń krwionośnych łożyska w jednochorionowych ciążach bliźniączek, ze szczególnym uwzględnieniem połączeń anastomozytycznych. W pierwszej kolejności osiąga się to poprzez staranne pozyskanie i przygotowanie łożyska po porodzie, aby ułatwić wizualizację naczyń krwionośnych. W drugim kroku cewniki są wprowadzane do krążenia tętniczego i żylnego każdego z bliźniąt, co umożliwia wstrzyknięcie barwnika do naczyń krwionośnych.

Następnie, w celu wykazania liczby i rodzaju wzajemnych połączeń, do tętnic i żył każdego z bliźniąt wstrzykuje się barwnik o innym kolorze. W końcowym etapie można zaobserwować morfologię naczyń krwionośnych łożyska na podstawie mapowania naczyniowego uzyskanego dzięki wstrzyknięciu barwnika. Nazywam się Eric Gellan, jestem rezydentem chirurgii ogólnej i stypendystą w zakresie medycyny płodu w centrum leczenia płodów UCSF.

Metoda ta pozwala na znalezienie odpowiedzi na kluczowe pytania dotyczące opieki płodowej nad bliźniętami jednojajowymi, takie jak to, które stany chorobowe u bliźniąt jednojajowych odnoszą korzyść z interwencji płodowej. Nazywam się Sam Schechter, jestem rezydentem chirurgii ogólnej oraz stypendystą w dziedzinie medycyny płodowej w UCSF Fetal Treatment Center. Znaczenie tej procedury wykracza w stronę terapii i diagnostyki zespołu przetoczenia bliźniąt, czyli TTTS.

Umożliwia ona ocenę skuteczności ablacji laserowej w obrębie wewnętrznych połączeń bliźniąt. W przypadku TTTS należy pobrać łożysko jak najszybciej po porodzie, aby zminimalizować tworzenie się skrzepów, wysychanie i ogólną degradację tkanki. Należy umieścić dużą plastikową lub metalową miskę z fabrycznie wyciętymi otworami, umożliwiającymi odpływ płynów łożyskowych, w dużej misce ze stali nierdzewnej.

Umieść łożysko w wewnętrznej z dwóch misek, przemyj je ciepłą solą fizjologiczną, a następnie, aby uzyskać lepszą wizualizację łożyska, użyj nożyczek Metzenbauma do wycięcia splecionych błon płodowych, dbając o to, by nie uszkodzić samego łożyska. Pozostaw splecioną błonę w formie obręczy o szerokości pół centymetra. Zidentyfikuj pępowiny odpowiednich bliźniąt, potwierdzając pojedynczo, które z nich zasilały bliźnię pierwszego stopnia prezentacji; śledząc, która pępowina jest która, przetnij każdą z nich tuż poniżej zacisków.

Następnie delikatnie usuń wszelkie skrzepy z naczyń poprzez ich wyciskanie. Zidentyfikuj żyłę i tętnice na przekrojonej krawędzi pępowiny, tak jak pokazano na tym reprezentatywnym obrazie. Widoczna będzie jedna żyła, wskazana strzałką, oraz co najmniej jedna, zazwyczaj dwie tętnice, wskazane tutaj groty strzałek.

Najtrudniejszym elementem tej procedury jest kaniulacja tętnicy pępkowej. Niektóre zespoły zauważyły, że rezygnacja z prowadnika i użycie wyłącznie cewnika tętnicy pępkowej jest w rzeczywistości dość skuteczne i my również to potwierdzamy, jednak uważamy, że zastosowanie drutu prowadzącego ułatwia procedurę i czyni ją znacznie bardziej efektywną. Następnie należy użyć kleszczy Kelly'ego, aby wytworzyć delikatne przeciwciśnienie na nieunaczynionej części przeciętej krawędzi pępowiny.

Następnie należy użyć standardowego drutu prowadzącego do kaniulacji tętnicy promieniowej z miękką końcówką, aby uzyskać dostęp do otworu tętniczego na krawędzi cięcia kwarta twin a. Lekki obrót kwarta w celu wyprostowania krętych naczyń może ułatwić wprowadzenie drutu. Wprowadź drut prowadzący na co najmniej trzy centymetry do naczynia, stosując technikę Seldingera.

Wprowadź przez prowadnicę do tętnicy cewnik polietylenowy o długości 20 centymetrów i średnicy wewnętrznej od 0,6 do 1,19 milimetra z tępo ściętym końcem dystalnym. Usuń prowadnicę po osadzeniu cewnika w naczyniu na głębokości co najmniej trzech centymetrów. Potwierdź prawidłowe umiejscowienie cewnika, wstrzykując niewielką ilość soli fizjologicznej do naczynia i obserwując udrożnienie tętnic dystalnych.

Delikatne przesuwanie palcami po naczyniach podczas wstrzykiwania soli fizjologicznej może pomóc w przemieszczeniu ewentualnych pozostałych skrzepów. Następnie, stosując tę samą procedurę z drutem G co w przypadku tętnicy i unikając wysunięcia cewnika tętniczego, wprowadź cewnik do żyły pępowinowej bliźniąt, zawiązując kawałkiem taśmy pępowinowej jeden centymetr dystalnie od krawędzi cięcia wokół cewników pępowinowych.

Po pomyślnym ocatezowaniu pępowiny bliźnięcia nie wykazującego odruchu oddechowego (non-res), w ten sam sposób należy upewnić się, że cewniki w tętnicy i żyle pępowinowej każdego z bliźniąt zostały zabezpieczone taśmą pępowinową oraz że oba układy krążenia zostały przepłukane solą fizjologiczną, tak jak wykonano to w przypadku łożyska przedstawionego na tej rycinie. Należy wybrać cztery kontrastujące kolory do wstrzyknięcia do tętnic i żył bliźniąt A i B, tak aby kolory tętnicy i żyły dla każdego z bliźniąt były łatwo rozróżnialne.

Powierzchowna anastomoza powinna być wykrywalna poprzez mieszanie się barwników i powstanie innego, łatwo rozpoznawalnego koloru mieszanego, co w tej figurze jest widoczne dzięki obecności zielonego barwnika i wskazane przez strzałkę. Teraz, używając strzykawki o pojemności 3 ml, wstrzyknij ręcznie barwnik do tętnicy bliźniaka A przy niskim ciśnieniu, delikatnie przesuwając jeden lub dwa palce wzdłuż naczyń w kierunku przepływu barwnika, aby zapewnić wypełnienie całego drzewa naczyniowego. Jeśli zidentyfikowano powierzchowną anastomozę naczyniową, można zastosować ręczną okluzję naczynia doprowadzającego, aby umożliwić wypełnienie pozostałej części łożyska naczyniowego o wyższym oporze.

Użyj oddzielnej strzykawki o pojemności 3 ml, aby ręcznie wstrzyknąć preparat do tętnicy bliźnięcia B, a następnie w ten sam sposób wykonaj wstrzyknięcia żylne. Na koniec, za pomocą cyfrowego aparatu o wysokiej rozdzielczości, wykonaj zdjęcie po każdym wstrzyknięciu. Po zakończeniu wszystkich wstrzyknięć wyjmij okaz z miseczek.

Umieść go na neutralnym kolorystycznie tle i wykonaj ponowne obrazowanie. Dokładnie udokumentuj liczbę i rodzaj połączeń widocznych między krwiobiegami bliźniąt. Jak widać na tej rycinie, cewniki zostały umieszczone w żyle pępkowej i w jednej tętnicy pępkowej każdego z bliźniąt. Cewniki zostały zabezpieczone i unieruchomione za pomocą wiązań z taśmy pępkowej wokół całego pępowiny.

Potwierdzono prawidłowe ułożenie każdego cewnika, a skrzepy wewnątrzświatłowe usunięto poprzez wstrzyknięcie podgrzanej soli fizjologicznej. W tej łożysku krążenie tętnicze bliźniaka A zostało wypełnione żółtym barwnikiem, co wskazuje strzałka. Kontrast wyraźnie przechodzi przez równik naczyniowy do krążenia tętniczego bliźniaka B. Tutaj widać wstrzyknięcie do krążenia tętniczego bliźniaka B z tego samego łożyska, co w poprzedniej figurze; zmieszanie żółtego barwnika od bliźniaka A i niebieskiego barwnika od bliźniaka B spowodowało powstanie zielonego barwnika w obrębie anastomozy tętniczej lub aa.

Jak pokazano za pomocą strzałki. W przypadku tej łożyska AA zostało zidentyfikowane prospektywnie wewnątrzmacicznie za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej. Znalezisko to zostało potwierdzone przez zmieszanie barwnika tętniczego bliźniaka A w kolorze żółtym i tętniczego bliźniaka B w kolorze niebieskim. W komunikującej się strukturze tętniczej w kolorze zielonym, dodatkowo wskazanej przez strzałkę, żyła bliźniaka A została również wstrzyknięta czerwonym barwnikiem, a żyła bliźniaka B jest pomarańczowa; anastomoza tętniczo-żylna z przepływem skierowanym od bliźniaka A w stronę bliźniaka B została zaznaczona grotami strzałek.

Poniżej przedstawiono przykład łożyska bliźniąt jednochorionowych, które poddano terapii laserowej po wstrzyknięciu postnatalnym. Tętnica i żyła bliźnięcia-donora są zaznaczone odpowiednio na żółto i zielono. Tętnica i żyła bliźnięcia-odbiorcy są zaznaczone odpowiednio na niebiesko i pomarańczowo.

Nie wykryto żadnych pozostałych połączeń między krążeniem obu płodów. Ostatnia rycina przedstawia inny przykład jednojądziernego łożyska bliźniąt po wstrzyknięciu. Tętnica i żyła bliźnięcia po lewej stronie są zaznaczone odpowiednio na żółto i czerwono.

Prawa tętnica i żyła bliźniacza są zaznaczone odpowiednio kolorem niebieskim i pomarańczowym. Na powierzchni łożyska widoczna jest tętnica pępowinowa (AA), wskazana grotem strzałki, oraz żylna anastomoza Aveeno, wskazana strzałką. Po opanowaniu tej techniki można ją wykonać w 45 minut.

Przy prawidłowym wykonaniu, po obejrzeniu tego filmu powinni Państwo posiadać dobrą wiedzę na temat sposobu wstrzykiwania barwnika do układów tętniczego i żylnego w łożyskach bliźniąt jednojajowych w celu wykazania połączeń naczyniowych oraz anatomii.