Urządzenie do zamykania uszka lewego przedsionka WATCHMAN w migotaniu przedsionków

W niniejszym filmie przedstawiono procedurę implantacji urządzenia do zamykania uszka lewego przedsionka Watchman w celu zapobiegania udarom zakrzepowo-zatorowym powiązanym z migotaniem przedsionków. Przez tętnicę udową wprowadzana jest kaniula transseptalna, a następnie, pod kontrolą fluoroskopii, przekraczany jest przegroda międzyprzedsionkowa. Po uzyskaniu dostępu do lewego przedsionka, w górnej żyle płucnej umieszczany jest drut prowadzący, a następnie przez drut do lewego przedsionka wprowadzane są osłona dostępu i dylatator Watchman; po tym etapie drut prowadzący jest usuwany.

Następnie osłonę dostępową ostrożnie przesunięto do dystalnej części lewego przydatka przedsionka nad cewnikiem pigtail. System wprowadzania Watchman został przygotowany, wprowadzony do osłony dostępowej i powoli przesunięty, a następnie urządzenie Watchman zostało umieszczone w lewym przydatku przedsionka. Kryteria zwolnienia urządzenia potwierdzono za pomocą fluoroskopii i prze przezezykowej echokardiografii, po czym urządzenie zostało zwolnione.

Badania przedkliniczne przeprowadzone na implancie Watchman wskazują, że warstwa śródbłonka pokrywa urządzenie w ciągu około 45 dni. Urządzenie do zamykania uszka lewego przedsionka Watchman jest sprawdzoną alternatywą dla pacjentów z migotaniem przedsionków i ryzykiem udaru. Obecnie standardową terapią zapobiegania udarom i zatorowości THM u tych pacjentów jest warfaryna.

Warfaryna wywołuje wiele działań niepożądanych. Jednym z głównych działań niepożądanych jest ryzyko krwawienia. W konsekwencji tylko 50% pacjentów, którzy powinni przyjmować warfarynę, faktycznie ją przyjmuje.

Interwencyjne zamknięcie uszka lewego przedsionka jest złożonym zabiegiem dla lekarzy bez odpowiedniego doświadczenia. Opanowanie tej procedury jest trudne, dlatego niniejszy film może pomóc, prezentując ją krok po kroku. Implantacja.

Rama urządzenia Watchman wykonana jest z nitinolowego stopu niklu i tytanu i składa się z 10 kotwic mocujących rozmieszczonych wokół obwodu urządzenia, które są zaprojektowane w celu zabezpieczenia urządzenia w lewym przydatku przedsionka. Pokrywa wykonana z polietylenoftalanu służy jako filtr o wielkości 160 micron i zapobiega wydostawaniu się szkodliwych zatorów podczas procesu gojenia. Urządzenie występuje w pięciu różnych rozmiarach: 21, 24, 27, 30 i 33 milimetrów, a jego konturowy kształt dopasowuje się do większości anatomicznych uwarunkowań lewego przydatka przedsionka.

System dostępu przezprzedsionkowego Watchman jest dostępny w wersji z podwójnym lub pojedynczym wygięciem i posiada 75 centymetrów długości roboczej. Urządzenie jest uprzednio załadowane do cewnika wprowadzającego 12 F. Należy pamiętać, że system wprowadzania Watchman jest kompatybilny ze wszystkimi pięcioma rozmiarami urządzenia.

Przed rozpoczęciem procedury wykonuje się przezezyofagealne badanie echokardiograficzne w celu potwierdzenia braku zakrzepów w uszku lewego przedsionka oraz dobrania odpowiedniego rozmiaru urządzenia Watchman do implantacji. Zalecany międzynarodowy wskaźnik INR powinien wynosić 1,5 lub mniej, aby przeprowadzić procedurę implantacji z pacjentem w sedacji świadomej; następnie wprowadza się sondę ultradźwiękową do przełyku. Należy potwierdzić brak zakrzepu w lewym przedsionku lub w jego uszku, a także ocenić następujące cechy uszka lewego przedsionka: rozmiar i kształt ujścia, liczbę i położenie płatów, długość roboczą w uszku lewego przedsionka oraz cechy grzebieniaste w maksymalnym wymiarze uszka lewego przedsionka.

Wielkość otworu (osteum) powinna wynosić od 17 mm do 31 mm, aby dopasować dostępne rozmiary urządzenia Watchman. W tym celu należy zmierzyć otwór wyrostka w co najmniej czterech projekcjach przezezoofagealnego echokardiograficznego obrazowania. Najpierw zmierz otwór w projekcji 0 stopni, od lewej tętnicy wieńcowej do punktu oddalonego o około 1,5 cm od wierzchołka obrąbka lewej górnej żyły płucnej.

Następnie zmierz go pod kątem 45, 90 i 135 stopni od górnej części pierścienia zastawki mitralnej do punktu oddalonego o około 1,5 centymetra od wierzchołka brzegu żyły zakrętniczej górnej lewej; zmierz przybliżoną użyteczną długość uszka lewego przedsionka od tej linii do wierzchołka uszka. Pełna długość użyteczna powinna być równa lub większa od tego dystansu, aby pomóc w zaplanowaniu dostępu. Skategoryzuj typ uszka lewego przedsionka – większość z nich można zaklasyfikować jako typ „skarpety wiatrowej” (wind sock), „skrzydła kurczaka” (chicken wing) lub „brokuła” (broccoli). Dzięki kategoryzacji kształtów uszka lewego przedsionka można oszacować trudność procedury implantacji.

Przedstawiony tutaj wyrostek typu „worek wiatrowy” to anatomia, w której główną strukturą jest jeden dominujący płat o odpowiedniej długości. Procedura implantacji w większości tych przypadków jest stosunkowo łatwa do przeprowadzenia. Wyrostek typu „skrzydło kurczaka” to anatomia, której główną cechą jest ostry zagięcie dominującego płata anatomii wyrostka w pewnej odległości od dostrzeżonego otworu wyrostka.

Jeśli proksymalna część uszka lewego przedsionka jest dłuższa niż jego największa średnica, procedura implantacji przebiega w sposób prosty. Jeśli jednak część proksymalna jest krótsza niż maksymalna szerokość ujścia uszka, procedura może być skomplikowana. Główną cechą anatomii typu brokuła jest uszko lewego przedsionka o ograniczonej całkowitej długości i bardziej złożonej charakterystyce wewnętrznej.

W przypadku wystąpienia takiej anatomii implantacja urządzenia jest często utrudniona ze względu na obecność kilku płatów wymagających zamknięcia oraz ograniczoną długość dodatka. Procedura wszczepienia urządzenia do zamykania lewego przydatka przedsionka Watchman powinna być przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym w gabinecie badawczym w szpitalu lub klinice wyposażonej w sprzęt do diagnostyki obrazowej wspomagający procedurę cewnikowania; należy rozpocząć od przygotowania pracowni hemodynamiki do zabiegu. W pomieszczeniu powinny znajdować się następujące urządzenia.

Wprowadzacz Venus, standardowy system dostępu przezprzedziałkowego, drut wymiany 0,035 cala G z dodatkowym wsparciem, dwa cewniki typu pigtail, strzykawka do płukania oraz obowiązkowa torba z solą fizjologiczną pod ciśnieniem z komorą kroplową i sterylną linią. Zaleca się, aby do pomiaru ciśnienia, znakowania pierścienia aorty podczas punkcji przezprzedziałkowej oraz zarządzania powikłaniami w razie potrzeby, dostępna była arteriaowa osłona nadmiarowa pięciu French. Powinna być również dostępna odpowiednia osłona dostępu Watchman z odpowiadającym jej dylatatorem, pojedynczy lub podwójny system wprowadzania Watchman oraz opcjonalny obturator Watchman, który jest pomocny w przypadku anatomii uszka lewego przedsionka z ostrym zagięciem.

Ponadto w przypadku wystąpienia powikłań dostępny powinien być następujący sprzęt: zestaw do pericardiocentezy oraz cewnik wprowadzać o rozmiarze od 14 do 16 French do odzyskania urządzenia. Cewniki prowadzące do tętnic wieńcowych, urządzenie do trombektomii, drut prowadzący do tętnic wieńcowych oraz dodatkowe narzędzia do udrażniania dróg oddechowych. W sytuacjach awaryjnych dostępne powinny być również urządzenia takie jak maska krtaniowa (LMA), rurka endotrachealna oraz laryngoskopy.

Ponadto, w przypadku sedacji świadomej procedura wymaga w minimalnym zakresie monitora ciśnienia tętniczego, EKG oraz pulsoksymetru; wymagane jest zastosowanie obrazowania echokardiograficznego, a zalecane jest echokardiograficzne badanie przezprzełykowe. Co więcej, jeśli jest dostępna, należy zastosować zwykłą fluoroskopię. Po przygotowaniu pomieszczenia należy poprosić pacjenta o położenie się płasko na plecach i ułożenie rąk za głową.

Następnie przymocuj pasami ramiona i nogi pacjenta, dbając o to, aby nie uszkodzić splotu ramiennego. Na koniec, bezpośrednio przed rozpoczęciem procedury, podaj 20 mililitrów 1% lidokainy jako znieczulenie miejscowe w okolicy pachwiny. Po oczyszczeniu i przygotowaniu obszaru zlokalizuj tętnicę udową, a następnie wprowadź pochewki tętniczą i żylną.

Po ich rozmieszczeniu wprowadzić drut prowadzący o średnicy 0,035 cala oraz dylatator naczyniowy do żyły udowej, aby uzyskać dostęp do serca. W celu sedacji w algoterapii podać pięć miligramów midazolamu oraz propofol w zależności od masy ciała pacjenta. Następnie podać dawkę bolusa propofolu w ilości 0,1 mg/kg, a następnie wlew ciągły w dawce od 0,5 do 1 mg/kg masy ciała dożylnie.

Następnie wprowadź osiemostopniową (8 French) pochwę przezprzedsionkową do tętnicy udowej. W celu wykonania punkcji przezprzedsionkowej wprowadź igłę Johnsona, a następnie posuń pochwę przezprzedsionkową i igłę do górnej żyły głównej. Monitoruj ciśnienie żylne centralne.

Umieść cewnik pigtail w pierścieniu aorty jako punkt orientacyjny i do monitorowania ciśnienia, następnie wycofaj wprowadzacz z igłą, aż w echokardiogramie przezezygianym pojawi się obraz namiotowania igły na przegrodzie przedsionkowej. Wykorzystując echokardiogram przezezygian, zlokalizuj środkową lub dolną część tylnej części przegrody. Jest to optymalne miejsce do przejścia przezprzegrodowego.

Wsuń igłę i obserwuj zmianę ciśnienia do momentu uzyskania krzywej ciśnienia w lewym przedsionku. Następnie wprowadź wprowadzacz przez igłę do lewego przedsionka. Potem wprowadź wprowadzacz do górnej części żyły płucnej.

Podłącz osłonkę do linii pomiaru ciśnienia, aby monitorować ciśnienie w lewym przedsionku i upewnić się, że znajduje się ono w górnym zakresie normy. Pomaga to uniknąć zatorowości powietrznej i jest niezbędne do prawidłowego pomiaru średnicy uszka lewego przedsionka. Następnie podaj heparynę, aby uzyskać czas aktywacji krzepnięcia w przedziale od 200 do 300 sekund.

Monitoruj CT co 30 minut w razie potrzeby. Następnie, w warunkach sterylnych, wyjmij system dostępu Watchman oraz rozszerzacz z opakowania i sprawdź cały system pod kątem uszkodzeń. Wprowadź strzykawkę z solą fizjologiczną do portu bocznego pochewki dostępu Watchman.

Przepłucz urządzenie solą fizjologiczną. Następnie wprowadź dilatator do osłonki i zamknij zawór hemostatyczny. Wyjmij strzykawkę z portu bocznego.

Wprowadź go do końcówki dylatatora i ponownie przepłucz pozostałą solą fizjologiczną. Podczas procedury utrzymuj CT na poziomie od 200 do 250 sekund. Następnie wprowadź sztywny drut prowadzący o średnicy 0,035 cala do lewej żyły górnej biegunowej i usuń system dostępu przezprzeponkowego, pozostawiając drut prowadzący na miejscu.

Następnie wprowadź osłonę dostępową Watchman oraz dylatator po drucie prowadzącym do lewego przedsionka. Usuń dylatator, utrzymując osłonę w lewej górnej żyle płucnej (LUPV), aby zminimalizować ryzyko wprowadzenia powietrza do wnętrza osłony. Pozwól na cofnięcie się krwi (bleed back), a następnie dokręć zawór w osłonie dostępu.

Przepłucz cewnik typu pigtail, a następnie wprowadź go po drucie prowadzącym przez osłonkę dostępową Watchman. Następnie usuń drut G i pod kontrolą echokardiograficzną podłącz strzykawkę z kontrastem do cewnika typu pigtail. Wycofaj osłonkę wraz z cewnikiem typu pigtail z LUPV i obracaj ją przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, aż dotrze ona do bocznej części uszka lewego przedsionka.

Należy pamiętać, że obrót układu osi w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara przesuwa osłonkę bardziej przednio, natomiast obrót w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara przesuwa ją bardziej tylno. Po wprowadzeniu cewnika typu pigtail do wyrostka należy wykonać angiografię w projekcji RAO od 20 do 30 stopni.

Kąt Cordala wynosi od 20 do 30 stopni. Ostrożnie wprowadź cewnik i osłonkę do najbardziej górnego płata. Płat ten jest widoczny około godziny drugiej w angiogramie i jest najbardziej prawym płatem w przełykowym echokardiogramie pod kątem 135 stopni.

Wprowadź cewnik typu pigtail do dystalnej części wyrostka. Pod kontrolą fluoroskopii ostrożnie wprowadź osłonkę dostępową nad cewnik typu pigtail, posługując się markerami na osłonce jako prowadnicą. Następnie, aby potwierdzić wymiary wyrostka, wykorzystaj echokardiografię przezprzełykową do pomiaru maksymalnych wymiarów wyrostka lewego przedsionka w czterech projekcjach pod kątem 0 45 90 i 135 stopni, analogicznie jak wcześniej.

Należy dodatkowo potwierdzić te pomiary za pomocą angiografii. Następnie należy dobrać odpowiedni rozmiar urządzenia Watchman zgodnie z instrukcją obsługi urządzenia. Wprowadzić wprowadzkę tak głęboko do uszka, jak jest to konieczne do implantacji urządzenia Watchman w wybranym rozmiarze.

Znaczniki na pochewce mogą pomóc w ocenie, czy została ona wprowadzona wystarczająco głęboko. Druga najbardziej dystalna obręcz oznacza długość urządzenia 21 milimetrów, obręcz środkowa długość urządzenia 27 milimetrów, a obręcz najbardziej proksymalna długość urządzenia 33 milimetry. W idealnym przypadku obręcz znacznikowa odpowiadająca wybranemu rozmiarowi urządzenia powinna znajdować się na wysokości ujścia uszka lewego przedsionka.

Następnie, w warunkach sterylnych, wyjmij z opakowania urządzenie Watchman o odpowiednim rozmiarze i sprawdź, czy nie jest uszkodzone. Otwórz zawór hemostatyczny i wycofaj urządzenie o około jeden centymetr. Aby potwierdzić, że urządzenie jest przymocowane do drutu prowadzącego, wyrównaj dystalną końcówkę urządzenia z odpowiadającym jej paskiem markera, a następnie przesuń urządzenie, aż jego dystalna końcówka znajdzie się na linii z najbardziej dystalnym markerem cewnika wprowadzającego.

Należy upewnić się, że urządzenie Watchman nie wystaje. Podłącz dużą strzykawkę o pojemności 60 cc i przepłucz system solą fizjologiczną. Najpierw wykonaj płukanie wsteczne, a następnie zamknij zawór i kilkakrotnie przepłucz system w kierunku przednim, aby usunąć z niego całe powietrze.

Zanurz końcówkę cewnika wprowadzającego w soli fizjologicznej i postukaj go, aby usunąć pęcherzyki powietrza. Po przygotowaniu urządzenia ponownie sprawdź położenie pochewki dostępu za pomocą angiografii. Poluzuj zawór pochewki dostępu i powoli wyjmij cewnik pigtail z pochewki.

Wprowadź system urządzenia Watchman, unikając wprowadzenia powietrza. Zanurz końcówkę pochewki dostępu w soli fizjologicznej lub doprowadź do cofnięcia się krwi do pochewki. Następnie wstrzyknij sól fizjologiczną przez port płukania w taki sposób, aby kapała ona z cewnika wprowadzającego podczas jego wprowadzania do pochewki dostępu.

Pod kontrolą fluoroskopową powoli wprowadzaj cewnik wprowadzający do pochewki dostępu, aż najbardziej dystalny marker na pochewce dostępu wyrówna się z markerem na cewniku wprowadzającym. Następnie ustabilizuj cewnik wprowadzający, wycofaj nadmiar pochewki i zatrzaśnij ją na cewniku wprowadzającym. Nie wprowadzaj nadmiaru pochewki dalej.

Po zatrzaśnięciu systemu wprowadzającego, poluzować zawór w cewniku wprowadzającym Watchman, aby rozwinąć urządzenie. Obserwować dystalny koniec urządzenia, aby upewnić się, że nie następuje jego przemieszczenie do przodu ani repozycjonowanie względem ujścia. Trzymając pokrętło rozwijania w bezruchu, powoli wycofać zestaw cewnika wprowadzającego i osłony dostępu, wykonując powolny, stabilny ruch.

Następnie, pozostawiając przymocowany drut rdzeniowy, wycofaj zespół cewnika wprowadzającego osłonę dostępową o kilka centymetrów od urządzenia, aby wyrównać je z lewym uszkiem przedsionka. Po wprowadzeniu urządzenia wykorzystaj fluoroskopię i echokardiografię przezprzełykową, aby potwierdzić spełnienie kryteriów uwalniania urządzenia.

Są to pozycja, zakotwiczenie, rozmiar oraz szczelność lub przepływ. Aby najpierw potwierdzić, że urządzenie zostało prawidłowo umieszczone, należy upewnić się, że płaszczyzna maksymalnej średnicy urządzenia znajduje się na poziomie lub tuż za otworem lewego przydaczka przedsionka i że obejmuje ona cały ujście przydaczka. Następnie, aby potwierdzić zakotwiczenie urządzenia w miejscu docelowym, należy wycofać zespół cewnika wprowadzającego i osłonki o jeden do dwóch centymetrów od powierzchni urządzenia, a następnie delikatnie wycofać i zwolnić pokrętło rozkładające.

Urządzenie i wyrostek powinny poruszać się synchronicznie. Aby potwierdzić rozmiar urządzenia, należy zmierzyć płaszczyznę jego maksymalnej średnicy za pomocą prze przezezyofagealnej echokardiografii w standardowych czterech rzutach: 0, 45, 90 i 135 stopni. Przy widocznym gwintowanym wkładzie, rozmiar urządzenia powinien wynosić od 80 do 92% rozmiaru pierwotnego.

Na koniec, przy użyciu dopplerowskiego badania kolorowego, należy upewnić się, że wszystkie płaty dystalne względem urządzenia są szczelne. W idealnym przypadku w pobliżu urządzenia nie powinno być wykrytego przepływu kolorowego. Jeśli między ścianą wyrostka a urządzeniem widoczna jest niewielka szczelina, możliwe może być ponowne ustawienie urządzenia.

Jeśli pacjent znajduje się w rytmie zatokowym, zsynchronizowany ruch przewodu wprowadzającego z tętnem podczas otwarcia zastawki jest pośrednim sygnałem, że urządzenie zostało zakotwiczone. Jeśli spełnione są wszystkie kryteria zwolnienia, przesuń cewnik wprowadzający wewnątrz pochewki dostępu do powierzchni urządzenia i przekręć pokrętło uwalniające od trzech do pięciu razy w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, aby je zwolnić. Po zwolnieniu wykonaj angiografię z kontrastem, aby udokumentować, że urządzenie wciąż znajduje się na swoim miejscu. Usuń zespół pochewki z lewego przedsionka.

Następnie za pomocą echokardiografii ponownie sprawdź rozmiar i szczelność. Jeśli urządzenie znajduje się zbyt dystalnie w uszku lewego przedsionka, przesunij końcówkę zestawu cewnika wprowadzającego i osłony dostępu do urządzenia. Nie puszczaj pokrętła rozmieszczającego trzymanego w prawej ręce.

Ostrożnie przesuń zespół nad ramiona urządzenia. Następnie oprzyj prawy kciuk o złącze cewnika wprowadzającego dla zapewnienia stabilności. Kontynuuj przesuwanie zespołu aż do kotwic mocujących, ale nie poza ich obszar.

Opór zostanie odczuty w momencie zapadania się ramion urządzenia. Po ponownym odczuciu oporu, co wskazuje na kontakt z kotwicą, należy zatrzymać się i dokręcić zawór hemostatyczny. Po tym częściowym przechwycie należy wycofać osłonkę wraz z urządzeniem na wymaganą odległość.

Pod kontrolą fluoroskopową i echokardiograficzną. Cofnąć urządzenie o kilka milimetrów, a następnie ponownie je rozłożyć. Sprawdzić, czy kryteria uwalniania zostały teraz spełnione.

Następnie zwolnić urządzenie. Procedura pełnego wycofania urządzenia oraz opieka nad pacjentem po zabiegu zostały opisane w towarzyszącym dokumencie. Badanie kliniczne Protect AF zostało przeprowadzone w celu porównania bezpieczeństwa i skuteczności implantacji urządzenia Watchman z leczeniem warfaryną.

707 kwalifikujących się pacjentów zostało losowo przydzielonych w stosunku dwa do jednego albo do przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka z późniejszym odstawieniem warfaryny, albo do leczenia warfaryną. Jak tutaj pokazano, główną skuteczność w postaci częstości występowania zdarzeń, ocenianą za pomocą głównego złożonego punktu końcowego obejmującego udar, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zatorowość systemową, porównano u pacjentów poddanych zamknięciu uszka lewego przedsionka urządzeniem Watchman (grupa interwencyjna) oraz u pacjentów poddawanych terapii warfaryną (grupa kontrolna). Częstość występowania głównych zdarzeń związanych ze skutecznością wyniosła 3 na 100 osobo-lat w grupie interwencyjnej i 4,9 na 100 osobo-lat w grupie kontrolnej. Ogólna częstość występowania udarów wyniosła 2,3 w grupie interwencyjnej i 3,2 w grupie kontrolnej.

Odzwierciedla to 38% spadek liczby niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, co dowodzi, że zamknięcie uszka lewego przedsionka nie ustępuje w skuteczności terapii warfaryną. Po obejrzeniu tego filmu powinni Państwo lepiej rozumieć, w jaki sposób zostanie przeprowadzona procedura implantacji. Podczas procedury implantacji Watchman mogą wystąpić dwa główne powikłania: wysięk w osłoncetniowej oraz zator powietrzny. Oglądając ten film i podążając krok po kroku zgodnie z procedurą implantacji, można uniknąć większości tych powikłań.

W ramach badania ProTech AF udało nam się wykazać, że urządzenie Watchman jest tak samo skuteczne jak terapia warfaryną w zapobieganiu udarom i zatorowości systemicznej.