Urządzenie do zamykania uszka lewego przedsionka WATCHMAN w przypadku migotania przedsionków

Ten film przedstawia procedurę wszczepiania urządzenia do zamykania uszka lewego przedsionka Watchman w celu zapobiegania udarowi zakrzepowo-zatorowemu związanemu z migotaniem przedsionków. Przez tętnicę udową wprowadza się kaniulę transseptalną i pod kontrolą fluoroskopową przecina się przegrodę międzyprzedsionkową. Po uzyskaniu dostępu do lewego przedsionka, drut dowodzący jest umieszczany w górnej żyle płucnej, a osłona dostępu stróża i rozszerzacz są przesuwane przez drut do lewego przedsionka, drut doprowadzający jest usuwany.

Następnie osłonka dostępowa jest ostrożnie wprowadzana do dystalnej części uszka lewego przedsionka nad cewnikiem warkoczowym. System dostarczania Watchman jest przygotowywany, wkładany do osłony dostępowej i powoli przesuwany, urządzenie Watchman jest następnie umieszczane w uszku lewego przedsionka. Kryteria zwolnienia urządzenia są potwierdzane przez fluoroskopię i echokardiografię przezustną, a urządzenie zostaje dopuszczone do obrotu.

Badania przedkliniczne przeprowadzone na implancie Watchman wskazują, że warstwa śródbłonka pokrywa urządzenie w ciągu około 45 dni. Urządzenie do zamykania uszka lewego przedsionka Watchman jest sprawdzoną alternatywą dla pacjentów z migotaniem przedsionków i ryzykiem udaru mózgu. Obecnie warfaryna jest standardową terapią w zapobieganiu udarom mózgu i zatorowości THM u tych pacjentów.

Warfaryna ma wiele skutków ubocznych. Jednym z głównych skutków ubocznych jest ryzyko krwawienia. Dlatego tylko 50% pacjentów, którzy powinni przyjmować warfarynę, faktycznie ją przyjmuje.

Interwencyjne zamknięcie uszka lewego przedsionka jest skomplikowanym zabiegiem dla niedoświadczonych lekarzy. Trudno jest nauczyć się tej procedury, dlatego ten film może ci pomóc, robiąc krok po kroku. Implantacja.

Rama urządzenia watchman jest wykonana z tonalnego stopu niklu i tytanu i składa się z 10 kotew mocujących na obwodzie urządzenia, które mają na celu zabezpieczenie urządzenia w uszku lewego przedsionka. Nasadka z tkaniny wykonana z tkaniny Polyether Terra Phthalate służy jako filtr o grubości 160 mikronów i zapobiega wydostawaniu się szkodliwych zatorów podczas procesu gojenia. Urządzenie jest dostępne w pięciu różnych rozmiarach, 21, 24, 27, 30 i 33 milimetrach, a wyprofilowany kształt urządzenia uwzględnia większość anatomii uszka lewego przedsionka.

System dostępu Watchman Transseptal jest dostępny w wersjach z podwójnym lub pojedynczym łukiem i długością roboczą 75 centymetrów. Urządzenie jest wstępnie załadowane w cewnik podający 12 F. Należy pamiętać, że system dostarczania Watchman jest kompatybilny ze wszystkimi pięcioma rozmiarami urządzeń.

Przed rozpoczęciem zabiegu wykonuje się echokardiogram przezprzełykowy w celu udokumentowania braku skrzeplin w uszku lewego przedsionka i określenia odpowiedniej wielkości urządzenia stróża, które ma zostać wszczepione. Zalecany międzynarodowy znormalizowany współczynnik powinien wynosić 1,5 lub mniej, aby wykonać zabieg implantacji z pacjentem w świadomej sedacji, wprowadzić sondę ultradźwiękową do przełyku. Potwierdzić brak skrzepliny lewego przedsionka lub zakrzepu uszka lewego przedsionka, ocenić następujące cechy przyuszka lewego przedsionka, wielkość i kształt ostema, liczbę lokalizacji płatów, długość roboczą w uszku lewego przedsionka i cechy pektynowe maksymalnego uszka lewego przedsionka.

Rozmiar Osteum powinien być większy niż 17 milimetrów lub mniejszy niż 31 milimetrów, aby pomieścić dostępne rozmiary urządzeń stróża. Aby to zrobić, zmierz osteum przydatka w co najmniej czterech widokach echokardioprzeszczepu przezprzełykowego. Najpierw zmierz osteum pod kątem zera stopni od lewej tętnicy wieńcowej do punktu około 1,5 centymetra od końca rąbka lewej górnej żyły kostnej.

Następnie zmierz go pod kątem 45, 90 i 135 stopni od górnej części pierścienia zastawki mitralnej do punktu około 1,5 centymetra od czubka lewego górnego bieguna żyły żyły kopalnianej zmierz przybliżony uszek lewego przedsionka, użyteczną długość od linii thete do wierzchołka wyrostka. Pełna długość użytkowa powinna być równa lub większa niż ta odległość, aby pomóc w planowaniu podejścia, kategoryzuj typ uszka lewego przedsionka, który większość można sklasyfikować jako skarpetę przeciwwiatrową, skrzydło kurczaka lub brokuły. Poprzez kategoryzację form uszka lewego przedsionka można oszacować trudność zabiegu implantacji.

Pokazany tutaj wyrostek typu skarpety przeciwwiatrowej to anatomia, w której jeden dominujący płat o wystarczającej długości jest strukturą pierwotną. Zabieg implantacji w większości tych przypadków jest stosunkowo łatwy do wykonania. Wykonać. Wyrostek typu skrzydła kurczaka to anatomia, której główną cechą jest ostre zgięcie dominującego płata anatomii wyrostka w pewnej odległości od postrzeganego osteum wyrostka.

Jeśli bliższa część uszka lewego przedsionka jest dłuższa niż jego najszersza średnica, wówczas zabieg wszczepienia implantu jest prosty. Jeśli jednak część proksymalna jest krótsza niż maksymalna szerokość otworu wyrostka, procedura może być skomplikowana. Główną anatomią typu brokułów jest uszek lewego przedsionka, który ma ograniczoną całkowitą długość z bardziej złożonymi cechami wewnętrznymi.

Gdy ta anatomia jest obecna, urządzenie jest często trudne do wszczepienia, ponieważ do pokrycia jest kilka płatów, a długość wyrostka jest ograniczona. Zabieg umieszczenia urządzenia do zamykania uszka lewego przedsionka powinien być wykonywany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym w gabinecie w szpitalu lub klinice ze sprzętem do obrazowania diagnostycznego służącym do wspomagania procedury cewnikowania, należy rozpocząć od przygotowania pracowni cewnikowania do zabiegu. W pomieszczeniu należy umieścić następujący sprzęt.

Wprowadzacz Venus, standardowy system dostępu TRANSSEPTAL, drut G o długości wymiany 0,035 cala z dodatkowym wsparciem, dwa cewniki warkoczowe, strzykawka do płukania i obowiązkowy ciśnieniowy worek z solą fizjologiczną z komorą kroplową i sterylną linią. Zaleca się, aby dostępna była pięcioma francuskimi osłonkami nadmiaru tętnic do pomiaru ciśnienia, oznaczania korzenia aorty podczas nakłucia przezprzegrodowego i leczenia powikłań, jeśli to konieczne. Dostępna powinna być również odpowiednia osłona dostępu stróża z odpowiednim rozszerzaczem, pojedynczy lub podwójny system dostarczania stróża oraz opcjonalny zasłonator stróża, który jest pomocny w anatomii uszka lewego przedsionka z ostrym zgięciem.

Również w przypadku powikłań powinien być dostępny następujący materiał: taca do perikardiocentezy i osłonka francuska od 14 do 16 do pobrania urządzenia. Cewniki prowadzące naczynia wieńcowe, urządzenie do trombektomii, przewód dowodzący naczyń wieńcowych i dodatkowe drogi oddechowe. Urządzenia takie jak rurka LMA ET i laryngoskopy powinny być również dostępne w nagłych wypadkach.

Ponadto zabieg wymaga co najmniej ciśnieniomierza, EKG i pulsoksymetru w celu świadomej sedacji, wymagane jest zastosowanie obrazowania echokardiograficznego i zalecana jest echokardiografia przezprzełykowa. Ponadto należy zastosować zwykłą fluoroskopię, jeśli jest dostępna. Gdy sala jest gotowa, poproś pacjenta, aby położył się płasko na plecach, niech pacjent położy ręce za głową.

Następnie przypnij ręce i nogi pacjenta na miejscu, uważając, aby uniknąć obrażeń splotu ramion. Na koniec, bezpośrednio przed rozpoczęciem zabiegu, podaj 20 mililitrów 1% lidokainy jako znieczulenie miejscowe w okolicy pachwiny. Po oczyszczeniu i przygotowaniu obszaru zlokalizuj tętnicę udową, a następnie wprowadź osłonki tętnicze i żylne.

Gdy są one na miejscu, włóż drut prowadzący 0,035 cala i rozszerzacz naczynia do żyły udowej, aby uzyskać dostęp do serca. W przypadku sedacji algorytmicznej należy podać pięć miligramów midazolamu i propofolu w zależności od masy ciała pacjenta. Następnie należy podać bolus propofolu w ilości 0,1 miligrama na kilogram, a następnie wlew ciągły od 0,5 do jednego miligrama na kilogram masy ciała dożylnie.

Następnie wprowadzić osiem francuskich osłonek transseptalnych do tętnicy udowej. W celu nakłucia transseptalnego włóż igłę Johnsona, wsuń osłonkę transseptalną i igłę do górnego grotołazów żyły. Monitoruj centralne ciśnienie żylne.

Umieść cewnik warkoczowy w korzeniu aorty jako punkt orientacyjny i pierścień do monitorowania ciśnienia, a następnie odciągnij osłonkę z igłą, aż w echokardiogramie przezprzełykowym pojawi się namiot igły na przegrodzie międzyprzedsionkowej. Za pomocą echokardiogramu przezprzełykowego zidentyfikuj środkową lub dolną część przegrody tylnej. Jest to optymalne miejsce do przejścia transseptalnego.

Przesunąć igłę i obserwować zmianę ciśnienia na krzywą ciśnienia w lewym przedsionku. Następnie przesuń osłonkę nad igłą do lewego przedsionka. Następnie wsuń osłonę do górnej żyły słupa monowego.

Połącz osłonę z przewodem do pomiaru ciśnienia, aby monitorować ciśnienie w lewym przedsionku i upewnij się, że mieści się w wysokim normalnym zakresie. Pomaga to uniknąć zatorowości powietrznej i jest niezbędne do prawidłowego pomiaru średnicy uszka lewego przedsionka. Następnie podaj heparynę, aby uzyskać aktywowany czas krzepnięcia od 200 do 300 sekund.

W razie potrzeby monitoruj tomografię komputerową co 30 minut. Następnie, w sterylnych warunkach, wyjmij system dostępu Watchman i rozszerzacz z opakowania i sprawdź cały system pod kątem uszkodzeń. Włożyć strzykawkę z solą fizjologiczną do bocznego portu osłony dostępu stróża.

Przepłucz urządzenie solą fizjologiczną. Następnie włóż rozszerzacz do osłony i zamknij zawór hemostatyczny. Wyjąć strzykawkę z bocznego portu.

Włóż go do końca rozszerzacza i ponownie przepłucz pozostałą solą fizjologiczną. Podczas zabiegu należy utrzymać tomografię komputerową przez 200 do 250 sekund. Następnie wsuń sztywny drut prowadzący o średnicy 0,035 cala do lewej górnej żyły słupa i wyjmij system dostępu transseptalnego, pozostawiając drut doprowadzający na miejscu.

Następnie przesuń osłonę dostępową i rozszerzacz Watchman przez przewód doprowadzający do lewego przedsionka. Usuń rozszerzacz, zachowując pozycję osłonki w lewej górnej żyle płucnej, LUPV, aby zminimalizować możliwość wprowadzenia powietrza do osłonki. Pozwól na odpowietrzenie, a następnie dokręć zawór na osłonie dostępu.

Przepłucz cewnik warkoczowy i przesuń go przez drut i osłonę dostępową stróża. Następnie usunąć przewód G i podłączyć strzykawkę z oczkiem kontrastowym do cewnika warkocza pod kontrolą echokardiograficzną. Wyciągnij osłonkę z cewnikiem warkoczowym z LUPV i obróć ją w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, aż dotrze do bocznego uszka przedsionka.

Zwróć uwagę, że moment obrotowy w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara w układzie osi wyrównuje osłonę bardziej do przodu zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Dokręć moment w systemie dostępu, aby wyrównać osłonę bardziej do tyłu. Gdy cewnik warkocza dotrze do wyrostka, wykonaj angiografię filmową przy RAO od 20 do 30 stopni.

Serdeczny od 20 do 30 stopni. Ostrożnie manipuluj cewnikiem i osłonką w najbardziej górnym płacie. Płat ten pojawia się około godziny drugiej w angiogramie i jest najbardziej dojrzałym płatem w echokardiogramie przezprzełykowym 135 stopni.

Wsuń cewnik warkoczowy do dystalnej części wyrostka. Pod kontrolą fluoroskopii ostrożnie przesuń osłonkę dostępową nad cewnikiem warkocza, używając pasków znacznikowych na osłonce dostępowej jako prowadnicy. Następnie, aby potwierdzić wymiary przydatka, użyj echokardiografii przezprzełykowej, aby zmierzyć maksymalne wymiary uszka lewego przedsionka w czterech widokach pod kątem 0, 45, 90 i 135 stopni, jak poprzednio.

Dalej potwierdź te pomiary za pomocą angiografii. Następnie wybierz odpowiedni rozmiar urządzenia stróża zgodnie z instrukcją urządzenia. Poruszaj się po pochwie tak głęboko, jak to możliwe, aby wszczepić urządzenie stróża o wybranym rozmiarze.

Znaczniki na osłonie mogą być użyte do podjęcia decyzji, czy osłona jest wystarczająco głęboka. Drugie najbardziej dystalne pasmo oznacza długość urządzenia o średnicy 21 milimetrów, środkowe pasmo – długość urządzenia o średnicy 27 milimetrów, a najbardziej proksymalne pasmo – długość urządzenia o średnicy 33 milimetrów. Idealnie byłoby, gdyby pasmo markera odpowiadające wybranemu rozmiarowi urządzenia pokrywało się z otworem uszka lewego przedsionka.

Następnie, w sterylnych warunkach, wyjmij z opakowania urządzenie stróża o odpowiedniej wielkości i sprawdź, czy nie jest uszkodzone. Otwórz zawór hemostatyczny i schuj urządzenie na około jeden centymetr. Aby potwierdzić, że urządzenie jest podłączone do przewodu rdzeniowego, wyrównaj dystalną końcówkę urządzenia z odpowiednią opaską znacznikową, a następnie dociśnij urządzenie, aż dystalna końcówka zrówna się z najbardziej dystalnym znacznikiem na cewniku podającym.

Upewnij się, że urządzenie stróża nie wystaje. Założyć dużą strzykawkę o pojemności 60 ml i przepłukać system solą fizjologiczną. Najpierw przepłukać do tyłu, a następnie zamknąć zawór i kilkakrotnie przepłukać do przodu, aby usunąć całe powietrze z układu.

Zanurz końcówkę cewnika podającego w soli fizjologicznej i postukaj w nią w celu usunięcia pęcherzyków. Po przygotowaniu urządzenia należy ponownie sprawdzić położenie osłony dostępowej za pomocą angiografii. Poluzuj zawór osłony dostępowej i powoli wyjmij cewnik warkocza z osłony.

Zastosuj system urządzeń Watchman, aby uniknąć wprowadzania powietrza. Zanurz piastę osłony dostępowej w soli fizjologicznej lub poczekaj, aż osłona cofnie się do odpowietrzenia. Następnie wstrzyknąć sól fizjologiczną przez port do płukania, tak aby kapała z cewnika podającego podczas wprowadzania do osłonki dostępowej.

Pod kontrolą fluoroskopową powoli przesuwaj cewnik podający do osłonki dostępowej, aż najbardziej dystalny pasek znacznika na osłonce dostępowej zrówna się z opaską znacznikową na cewniku podającym. Następnie ustabilizuj cewnik podający, wycofaj nadmiar osłonki i zatrzaśnij go na cewniku podającym. Nie przesuwaj nadmiaru osłony.

Po zatrzaśnięciu w nim systemu dostarczania poluzuj zawór na cewniku podającym Watchman, aby wysunąć urządzenie. Obserwuj dystalny koniec urządzenia, aby upewnić się, że nie następuje przesunięcie do przodu lub zmiana pozycji względem osteum. Trzymając pokrętło wysuwania nieruchomo, powoli wsuń zespół cewnika podającego osłonę dostępową powolnym, stabilnym ruchem.

Następnie pozostawiając dołączony drut rdzeniowy. Wyjmij zespół cewnika podającego osłonkę dostępową kilka centymetrów od urządzenia, aby wyrównać go z uszkiem lewego przedsionka. Po zainstalowaniu urządzenia należy przeprowadzić fluoroskopię i echokardiografię przezprzełykową, aby potwierdzić, że kryteria zwolnienia urządzenia zostały spełnione.

Są to pozycja, kotwa, rozmiar i uszczelnienie lub przejście. Najpierw, aby potwierdzić, że urządzenie zostało prawidłowo umieszczone, upewnij się, że płaszczyzna maksymalnej średnicy urządzenia znajduje się na lub tylko dystalnie do otworu uszka lewego przedsionka i że obejmuje całe osteum wyrostka. Następnie, aby potwierdzić, że urządzenie jest zakotwiczone na miejscu, wyjmij zespół cewnika podającego osłonę dostępową od jednego do dwóch centymetrów od czoła urządzenia, delikatnie cofnij i zwolnij pokrętło wysuwania.

Urządzenie i wyrostek powinny poruszać się zgodnie. Aby potwierdzić rozmiar urządzenia, zmierz płaszczyznę maksymalnej średnicy urządzenia za pomocą echokardiografii przezprzełykowej w standardowych czterech widokach, 0 45 90 i 135 stopni. Upewniając się, że gwintowana wkładka jest widoczna, urządzenie powinno mieć od 80 do 92% oryginalnego rozmiaru.

Na koniec, używając kolorowego dopplera, upewnij się, że wszystkie płaty dystalne do urządzenia są uszczelnione. Idealnie byłoby, gdyby w pobliżu urządzenia nie był wykrywany przepływ kolorów. Jeśli między ścianką wyrostka a urządzeniem widoczna jest niewielka szczelina, może być możliwa zmiana położenia urządzenia.

Jeśli pacjent jest w rytmie zatokowym, zsynchronizowany ruch tłocznego z impulsem, gdy zastawka jest otwarta, jest pośrednim znakiem, że urządzenie jest zakotwiczone. Jeśli wszystkie kryteria zwolnienia są spełnione, przesuń cewnik podający osłonkę dostępową w górę do czoła urządzenia i obróć pokrętło wysuwania o trzy do pięciu obrotów w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, aby je zwolnić Po zwolnieniu wykonaj angiografię z okiem kontrastowym, aby udokumentować, że urządzenie jest nadal na swoim miejscu. Zdejmij zespół osłony z lewego przedsionka.

Następnie za pomocą echokardiografii ponownie sprawdź rozmiar i uszczelnij. Jeśli urządzenie jest zbyt dystalne w uszku lewego przedsionka, przesuń końcówkę zespołu cewnika podającego osłonkę dostępową do urządzenia. Nie odpinaj się, trzymając pokrętło rozwijania prawą ręką.

Delikatnie przesuń zespół przez ramiona urządzenia. Następnie przyłóż prawy kciuk do piasty cewnika podającego, aby zapewnić stabilność. Kontynuuj przesuwanie zespołu do, ale nie poza kotwy mocujące.

Opór będzie odczuwalny, gdy ramiona urządzenia zapadną się, gdy wyczuwalny jest opór. Po raz drugi wskazując kontakt kotwy, zatrzymaj i dokręć zawór hemostazy. Po tym częściowym ponownym schwytaniu należy odciągnąć osłonę i urządzenie do siebie tak daleko, jak to konieczne.

Pod kontrolą fluoroskopową i echokardiograficzną. Cofnij się o kilka milimetrów, a następnie ponownie rozłóż urządzenie. Sprawdź, czy kryteria wydania zostały już spełnione.

Następnie zwolnij urządzenie. Procedurę pełnego odzyskania wyrobu, a także opiekę pozabiegową nad pacjentem można znaleźć w dokumencie towarzyszącym. Badanie kliniczne Protect AF przeprowadzono w celu porównania bezpieczeństwa i skuteczności implantacji urządzenia Watchman z leczeniem warfaryną.

707 Kwalifikujących się pacjentów przydzielono losowo w stosunku dwa do jednego do przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka z późniejszym odstawieniem warfaryny lub do leczenia warfaryną, jak widać tutaj, porównano pierwotną skuteczność częstości zdarzeń ocenianą za pomocą pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego udaru, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i zatorowości układowej u pacjentów poddawanych zamykaniu uszka lewego przedsionka za pomocą urządzenia Watchman, grupy interwencyjnej oraz pacjentów poddawanych terapii warfaryną. W grupie kontrolnej częstość występowania pierwszorzędowego zdarzenia skuteczności wynosiła trzy na 100 pacjentolat w grupie interwencyjnej i 4,9 na 100 pacjentolat w grupie kontrolnej. Ogólny wskaźnik udarów wynosił 2,3 w grupie interwencyjnej i 3,2 w grupie kontrolnej razem wziętych.

Odzwierciedla to 38-procentowy spadek liczby zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, co pokazuje, że zamknięcie uszka lewego przedsionka nie jest gorsze od terapii warfaryną. Po obejrzeniu tego filmu powinieneś lepiej zrozumieć, w jaki sposób zostanie wykonana procedura implantacji podczas procedury implantacji Watchmana, mogą wystąpić dwa poważne powikłania, wysięk osierdziowy i zatorowość powietrzna. Oglądając ten film i postępując krok po kroku zgodnie z procedurą Implantation Pro, większości tych powikłań można uniknąć.

W ramach badania ProTech AF udało nam się wykazać, że urządzenie Watchman jest tak samo skuteczne jak terapia warfaryną w zapobieganiu udarowi i zatorowości bębna.