Śródoperacyjne wykrywanie subtelnej endometriozy: nowy paradygmat diagnostyki i leczenia bólu miednicy związanego z utratą integralności otrzewnej

Ogólnym celem poniższego eksperymentu jest dostarczenie lekarzom leczącym kobiety z bólem miednicy łatwej metody uwidaczniania obecności i zakresu subtelnej endometriozy. Osiąga się to najpierw poprzez przeprowadzenie przeglądu widocznej endometriozy w celu zidentyfikowania oczywistych zmian chorobowych. W drugim kroku stosuje się barwnik błękit metylenowy, który wykazuje obszary subtelnej endometriozy, które mogłyby zostać pominięte podczas standardowej laparoskopii.

Następnie wszystkie obszary zabarwione na niebiesko zostają wycięte, aby całkowicie uwolnić pacjentkę od choroby. Wyniki uzyskane za pomocą skaningowej mikroskopii elektronowej wykazują, że podejście to pozwala usunąć niewidoczną endometriozę, która wpływa na leżące u podstawy komórki otrzewnej, co z kolei umożliwia dostęp krwi menstruacyjnej lub owulacyjnej do nerwów czuciowych unerwiających miednicę, powodując ból. Implikacje tej techniki obejmują zarówno diagnostykę, jak i leczenie endometriozy, ponieważ pozwala ona zidentyfikować subtelną, a nawet niewidoczną endometriozę, która może uszkadzać powierzchnię otrzewnej i umożliwiać kontakt krwi z nerwami znajdującymi się pod tkankami, co wyjaśnia ból, którego doświadczają te pacjentki.

Normalnie podczas owulacji lub miesiączki niewielka ilość krwi przedostaje się do jamy miednicy. Wyściółka miednicy i jamy brzusznej składa się z nieprzerwanej warstwy mezotelium, która zapobiega oddziaływaniu tej krwi lub zawartych w niej czynników wywołujących ból z włóknami nerwów czuciowych. U kobiet z endometriozą zapalne komórki endometrium mogą powodować utratę kontaktów międzykomórkowych w komórkach otrzewnej, co umożliwia krwi dostęp do leżących poniżej tkanek i włókien nerwowych.

Przerwy w komórkach mezotelialnych można zaobserwować za pomocą skaningowej mikroskopii elektronowej, ale stanowią one również przyczynę tego, że błękitny barwnik może barwić leżące poniżej tkanki w określonych miejscach. I. Kobiety cierpiące na przewlekły ból miednicy są najpierw poddawane wywiadowi w celu ustalenia historii medycznej oraz szczegółów dotyczących lokalizacji bólu, czasu jego występowania w odniesieniu do cyklu miesiączkowego oraz odnotowania i zarejestrowania objawów towarzyszących, w tym dolegliwości związanych z zespołem jelita drażliwego lub skarg blądziej. Dodatkowo, po dokonaniu selekcji pacjentek, przeprowadza się badanie fizykalne.

Należy uzyskać od kobiet poddawanych laparoskopii zgodę na ewentualną resekcję endometriozy oraz wykorzystanie ich tkanek do celów badawczych. Laparoskopię należy przeprowadzić z zastosowaniem standardowych technik poprzez pięciomilimetrowy port pępkowy oraz dodatkowe pięciomilimetrowe porty w dolnej części brzucha. Należy dokładnie zbadać miednicę, aby powiązać wszelkie znaleziska dotyczące endometriozy z przedoperacyjną lokalizacją bólu wskazaną przez pacjentkę.

Następnie wymieszać błękit metylenowy w stosunku 1:200 z solą fizjologiczną i za pomocą igły aspiracyjnej wstrzyknąć roztwór na powierzchnie miednicy. Następnie przeprowadzić irygację ssącą, aby usunąć nadmiar barwnika i wypłukać powierzchnie otrzewnej. Ponownie dokładnie zbadać miednicę i odnotować wszelkie obszary wykazujące pobranie błękitnego barwnika.

Jeśli to możliwe, wykonaj resekcję zajętych obszarów otrzewnej. Po zakończeniu resekcji obejrzy miednicę, aby upewnić się, że nie występuje krwawienie. Następnie usuń gaz CO2, wyjmij instrumenty i zamknij nacięcia za pomocą kleju tkankowego.

Po godzinie odpoczynku w sali wybudzeń pacjent może udać się do domu. Aby udokumentować niewidoczną endometriozę za pomocą skaningowej mikroskopii elektronowej, należy najpierw przyszyć fragmenty otrzewnej do sterylnego wkładki Telfa, aby spłaszczyć preparat i zachować orientację stroną wewnątrzbrzuszną do góry. Następnie należy umieścić fragmenty w utrwalaczu z glutaraldehydem do badania SEM. Po odpowiednim utrwaleniu próbki mogą zostać poddane obróbce do skaningowej mikroskopii elektronowej u innego pacjenta, u którego wcześniej dokonano resekcji endometriozy z pęcherza moczowego i który nie odczuwa już bólu w tym obszarze.

Barwnik nie zabarwił powierzchni otrzewnej, co potwierdza związek między korelacją zabarwienia niebieskim barwnikiem a obecnością bólu miednicy. Ten obraz powierzchni otrzewnej pochodzi od kobiety z chronicznym bólem miednicy i dolegliwościami pęcherza, które nasilały się w czasie miesiączki. Obraz laparoskopowy wykonano przed zastosowaniem niebieskiego barwnika; jedynie odbicie światła laparoskopowego wskazało obszary podejrzane o wyraźne zmiany endometriozy, co zaznaczono strzałkami na tym zdjęciu wykonanym w tym samym obszarze. Można zauważyć, że niebieski barwnik naniesiony na pęcherz zabarwił wyraźne części otrzewnej.

Ten obraz przedstawia resekcję otrzewnej pokrywającej pęcherz moczowy, a ten obraz przedstawia komórki z tego obszaru widoczne w skaningowej mikroskopii elektronowej. Próbkę przygotowano zgodnie ze standardowymi procedurami i napylono stopem złota i platyny do grubości 20 nanometrów. Widać, że otrzewna jest pokryta komórkami, które uznaje się za endometriozę, a komórki mezohelialne otrzewnej wykazują przerwy w kontaktach międzykomórkowych, odsłaniając leżącą poniżej macierz pozakomórkową.

W przeciwieństwie do tego, obraz z transmisyjnego mikroskopu elektronowego z próbki prawidłowego otrzewnej, przygotowanej w ten sam sposób, pokazuje, że komórki nabłonkowe prawidłowej otrzewnej są ściśle połączone. Jak widać, jest to dość prosta technika, którą można zastosować podczas zabiegów laparoskopowych, aby pomóc w zidentyfikowaniu subtelnej i niewidocznej endometriozy, która powoduje przepuszczalność powierzchni otrzewnej. Wycinając całą zmianę wraz z wszystkimi komórkami endometrioidalnymi, dają pacjentowi największą szansę na uśmierzenie bólu.