Metoda badawcza wykrywania przemijającego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego za pomocą ciągłej analizy odcinka ST

Celem tej procedury jest identyfikacja przemijającego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego, nawet gdy przebiega bezobjawowo przy użyciu ciągłego monitorowania 12-odprowadzeniowego ELEKTROKARDIOGRAFII lub EKG. Pacjenci z podejrzeniem nons, STEMI lub niestabilną dławicą piersiową są identyfikowani przy przyjmowaniu na oddział ratunkowy, oddział telemetrii lub oddział intensywnej terapii serca. Stosowany jest 12-odprowadzeniowy monitor holterowski EKG oraz system rutynowego monitorowania EKG przy łóżku pacjenta.

Monitorowanie jest utrzymywane przez cały okres hospitalizacji pacjenta. Systemy są regularnie sprawdzane, aby upewnić się, że elektrody skóry i przewody ołowiane nie zostały przesunięte lub zgubione. Na koniec zapisane dane EKG są pobierane z fiszki kantara do komputera w celu analizy offline.

Analiza danych ujawnia. Obecność przemijającego niedokrwienia mięśnia sercowego, o czym świadczy zmiana odcinka ST albo uniesienie, albo depresja podczas ciągłego 12. Monitorowanie EKG odprowadzeń Niedokrwienie mięśnia sercowego jest często klinicznie ciche, co oznacza, że nie zawsze występują typowe objawy związane z ostrym zespołem wieńcowym, takie jak ból klatki piersiowej, ramienia lub szczęki.

Ponieważ wiele obecnych przyłóżkowych monitorów EKG ocenia mniej niż 12 odprowadzeń EKG, niedokrwienie zostanie pominięte, jeśli wystąpi u osób, które nie są monitorowane. Dzisiaj pokażemy Ci metodę, która może pomóc w identyfikacji przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego zarówno u pacjentów, którzy mogą być bezobjawowi, jak i u tych, którzy mogą nie reagować na terapie przeciwniedokrwienne. Metoda ta może być również stosowana do wykrywania arytmii i wydłużania odstępów QT, demonstrując procedurę.

Dzisiaj będzie Denise Loranger, dyplomowana pielęgniarka z mojego laboratorium Przed wykonaniem tej procedury uzyskaj świadomą zgodę pacjenta. Pacjent powinien być poddawany monitorowaniu przy łóżku pacjenta, które powinno być zastosowane i rozpoczęte przez pielęgniarkę przyłóżkową pacjenta w celu zminimalizowania artefaktów EKG i szumów. Podczas monitorowania holterowskiego stosuje się konfigurację podobną do murarza lub elektrody, w której elektrody ołowiowe kończyn są umieszczane na tułowiu, a nie na dystalnych kończynach.

Zacznij od zidentyfikowania punktów orientacyjnych na klatce piersiowej pacjenta, aby dokładnie umieścić odprowadzenia. W razie potrzeby. Przypnij włosy na klatce piersiowej w określonych miejscach tułowia, aby zapewnić odpowiedni kontakt z elektrodą skórną.

Wykonaj ten krok ostrożnie. Wielu z tych pacjentów otrzymuje terapię przeciwzakrzepową i dlatego są podatni na krwawienia. Przygotuj skórę tułowia, przecierając skórę wacikami nasączonymi alkoholem.

Następnie za pomocą gazików energicznie osusz skórę, aby zapewnić optymalny kontakt z elektrodami. Za pomocą niezmywalnego tuszu zaznacz miejsca elektrod skórnych, aby upewnić się, że można je przywrócić we właściwe miejsce, jeśli odpadną lub zostaną usunięte w celu wykonania zabiegu, takiego jak echokardiogram lub prześwietlenie klatki piersiowej. W tym przypadku stosuje się przezroczyste dla promieni rentgenowskich elektrody skórne, aby uniknąć usunięcia podczas zabiegów radiograficznych.

Ponieważ w tym badaniu zostanie wykorzystany zarówno szpitalny monitor przyłóżkowy, jak i rejestrator holterowski do badań, w każdym miejscu potrzebne będą dwie elektrody skórne EKG. Przed umieszczeniem elektrod należy podłączyć przewody doprowadzające do każdej z nich. Zapobiegnie to niepotrzebnemu uciskowi na klatkę piersiową.

Następnie umieść elektrody na klatce piersiowej pacjenta. Należy pamiętać, że u kobiet elektroda V trzy powinna być umieszczona na górze tkanki piersi, jak pokazano tutaj. Elektrody V 4 i V 5 powinny być umieszczone bezpośrednio pod piersią wahadłową, tak aby pierś leżała na elektrodzie, aby zapewnić dokładne ułożenie i zapobiec artefaktom ruchu.

Po umieszczeniu wszystkich elektrod podłącz przewód ołowiany do monitora Holter. Włóż baterię i zamknij pokrywę monitora. Następnie przejdź przez kolejne wskazówki i wprowadź unikalny numer identyfikacyjny badania pacjenta.

Wybierz rekord, aby rozpocząć monitorowanie EKG. Na ekranie powinien być wyświetlany zapis czasu pracy i identyfikator osoby, której dotyczy badany. Umieść rejestrator holterowski w etui na monitor i zawieś woreczek na szyi za pomocą smyczy lub umieść woreczek w kieszeni fartucha w celu uzyskania ułożeniowego EKG. W celu analizy poproś pacjenta, aby położył się na plecach.

Pacjent powinien spokojnie pozostać w pozycji leżącej na plecach przez co najmniej jedną minutę, aby uniknąć generowania artefaktów ruchowych. Następnie poproś pacjenta o przewrócenie się na prawy bok i ponownie niech pacjent pozostanie w tej pozycji cicho przez co najmniej minutę. Na koniec niech pacjent przewróci się na lewy bok i tak jak poprzednio, niech pacjent pozostanie w tej pozycji spokojnie przez co najmniej minutę.

Umieść diagram tułowia przedstawiający prawidłowe pozycje elektrod przy łóżku pacjenta jako zasób dla personelu szpitala wraz z kilkoma dodatkowymi elektrodami skórnymi na wypadek konieczności ich wymiany. Gdy personel badawczy jest obecny w szpitalu, sprawdzaj rozmieszczenie elektrod co dwie godziny, a pod koniec dnia upewnij się, że monitorowanie jest kontynuowane przez noc. Jeśli jakiekolwiek elektrody skórne zostaną usunięte przed zabiegiem, należy je natychmiast wymienić.

Jeśli pacjent udaje się do laboratorium cewnikowania serca, podłącz przewody przezroczyste promieniowo do elektrod skóry, aby monitorowanie TCG mogło być utrzymane podczas procedury cewnikowania, aby zapewnić ciągłe monitorowanie w celu zminimalizowania stronniczości. Wstępna ocena danych EKG jest wykonywana bez znajomości danych klinicznych. Po zakończeniu monitorowania załaduj kompaktową fiszkę z rejestratora Holtera EKG do czytnika fiszek komputera badawczego H scribe.

Wybierz pusty folder i włóż fiszkę, a następnie wybierz opcję Połącz z kompaktową lampą błyskową. Następnie wybierz, pobierz dane. Pojawi się okno informacyjne dla pacjenta.

Upewnij się, że wprowadzono unikatowy i zanonimizowany identyfikator uczestnika, a także numer identyfikacyjny badania, a następnie wybierz opcję automatycznego skanowania. Po przeanalizowaniu dane podmiotu pojawią się w oknie profilu. Upewnij się, że dane zostały pobrane, oceniając oczekiwany czas monitorowania.

Wróć do głównego ekranu pacjenta, wybierz pusty folder i usuń fiszkę do wykorzystania w przyszłości. Korzystając z oprogramowania do analizy arytmii H scribe, przygotuj dane do analizy, identyfikując i oznaczając każdy zespół QRS. W tym celu należy wybrać zakładkę szablony i wybrać przewody dwa, V, jeden i V, pięć.

Szukaj prawdziwych uderzeń komorowych. Następnie poszukaj dudnień niekomorowych i ponownie oznacz odpowiednią etykietą fali. W tym przykładzie zespoły QRS oznaczone jako komorowe są zmieniane na prawidłową etykietę artefaktu.

Te same kroki należy wykonać również dla szablonów normalnych i nadkomorowych. Oprogramowanie H scribe jest zaprogramowane do identyfikacji przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego przy użyciu standardowej definicji, która jest uniesieniem lub obniżeniem odcinka ST większym lub równym 100 mikrowoltów w dwóch lub więcej mikrowoltach. Odprowadzenia EKG utrzymujące się przez co najmniej 60 sekund.

W tym badaniu odchylenie odcinka ST jest mierzone w odległości 60 milisekund od punktu J od ekranu profilu pacjenta. Przewiń do kolumny oznaczonej ST i kliknij pole z numerowanym wydarzeniem ST segment zmian spotkanie. Kryteria te są identyfikowane i oznaczane przez rysownika H oraz wskazywane w podsumowaniu analizy.

12-odprowadzeniowe EKG zdarzenia można wyświetlić i wydrukować. Raz wybrany nadzór człowieka w celu sprawdzenia, czy występuje niedokrwienie, musi być wykonany dla każdego zdarzenia wygenerowanego komputerowo. W celu zapewnienia prawidłowej identyfikacji wyników fałszywie dodatnich zmian w segmencie ST.

Aby ocenić trendy odcinka ST pod kątem zmian sugerujących ostre niedokrwienie, należy wybrać zakładkę trendu w oprogramowaniu. Następnie na karcie widoku wybierz pozycję przełącz tabele trendów. W tym przykładzie odprowadzenia EKG są pokazane na osi Y.

Przewijając w dół, można zobaczyć inne leady. Czas monitorowania jest pokazany na osi X, a klikając myszką można wybrać określone przedziały czasowe, aby zidentyfikować prawdziwe niedokrwienie mięśnia sercowego. Każdy trend sugerujący ostre niedokrwienie ocenia się poprzez uzyskanie trzech EKG.

Na ekranie profilu wybierz zdarzenie ST, a następnie wybierz kartę trend. Wybierz view i przełącz tabele trendów, aby zobaczyć wszystkie 12 odprowadzeń EKG. Zeskanuj trend lokalizacji zmian segmentu ST w tym przykładzie rzędnej segmentu ST w przewodach numer dwa A, v, F i trzy.

Następnie kliknij myszą na segmencie przed zmianą segmentu. Aby uzyskać EKG przed zdarzeniem. Następnie wybierz zakładkę EKG.

Następnie wybierz narzędzie do pasków i kliknij lewym przyciskiem myszy, aby wybrać to EKG, dodaj adnotację do EKG z oświadczeniem przed zdarzeniem. Dodaj to EKG do kartoteki pacjenta. Wybierz kartotekę pacjenta, a następnie przejdź do EKG przed zdarzeniem.

Następnie wybierz EKG w maksymalnym punkcie odchylenia odcinka ST. Następnie wybierz zakładkę EKG. Wybierz 12 przewodów.

Następnie wybierz narzędzie do pasków i kliknij lewym przyciskiem myszy, aby wybrać to EKG, dodaj adnotację do EKG za pomocą zdarzenia max instrukcji. Dodaj to EKG do kartoteki pacjenta. Wybierz kartotekę pacjenta, a następnie przejdź do maksymalnego zdarzenia EKG.

Następnie wybierz EKG po zdarzeniu, w którym powróciło odchylenie odcinka S st. Do punktu bazowego wybierz kartę EKG. Wybierz widok 12 potencjalnych klientów.

Następnie wybierz narzędzie do pasków i kliknij lewym przyciskiem myszy, aby wybrać to EKG, dodaj adnotację do EKG ze zdarzeniem końcowym instrukcji. Dodaj to EKG do kartoteki pacjenta. Wybierz kartotekę pacjenta, a następnie przejdź do zdarzenia końcowego, EKG.

Następnie zbadaj każde z trzech EKG. Wszelkie brakujące dane EKG. Z analizy należy wykluczyć dane o niewystarczającej jakości i fałszywie dodatnie zmiany ST.

Takie dane są generowane, gdy monitorowanie zostaje przerwane z powodu odłączenia przewodów ołowianych lub elektrod skórnych, jak pokazano w tym przykładzie tuż przed 1400, trend odcinka ST zniknął we wszystkich przewodach, gdy prawa elektroda masowa została odłączona. Kiedy ołów został wymieniony o godzinie 1600, monitorowanie zostało wznowione, w którym to momencie nastąpiła nagła zmiana trendu ST. Ogólnie rzecz biorąc, nagłe i/lub nieregularne zmiany trendu odcinka ST często wskazują na artefakt ruchowy i/lub zmiany pozycji ciała, a nie na niedokrwienie mięśnia sercowego.

Jak pokazano tutaj, ten trend segmentu ST pokazuje fałszywie dodatnie zmiany w segmencie ST z powodu przerywanego stymulatora komorowego tuż przed oh 100. Trend odcinka ST zmienia się, pokazując wysokość odcinka ST w odprowadzeniach V trzy, V cztery, V pięć, dwa, A, V, F i trzy. To 12-odprowadzeniowe EKG uzyskano przy 0 0 51, 0 2 tuż przed zmianą trendu.

Warto zauważyć, że nasze skoki rozrusznika przedsionkowego są widoczne w ostatnich czterech uderzeniach dziesięciosekundowego paska rytmicznego. W odprowadzeniu drugim to EKG uzyskano przy 0 1 20 39, gdzie obecnie występuje stymulacja komorowa. Widoczna jest również stymulacja przedsionków.

Wynikiem stymulacji komorowej jest zmiana odcinka ST z przeważnie ujemnego na przeważnie dodatni w LE V trzy, V cztery, V pięć dwa A VF, co skutkuje uniesieniem odcinka ST. Jednak zmiany te nie są spowodowane niedokrwieniem, ale raczej nieprawidłową depolaryzacją i repolaryzacją związaną z rozrusznikiem komorowym. Po przeanalizowaniu danych EKG dokumentacja medyczna pacjenta jest wykorzystywana do identyfikacji dat, godzin zabiegów, leków i objawów w okresie monitorowania.

Aby zweryfikować wyniki analizy EKG, poproś drugiego eksperta o przeanalizowanie danych EKG przy użyciu tej samej metodologii w wyznaczonej proporcji próbki. W niniejszym badaniu przeprowadza się to u 20% pacjentów włączonych do badania. W tym przykładzie przemijające niedokrwienie mięśnia sercowego pokazano u 68-letniego pacjenta, u którego wystąpiły objawy sugerujące ostry zespół wieńcowy.

Warto zauważyć, że pacjent ten był bezobjawowy, a zmiany w odcinku ST nie zostały wykryte przez personel szpitala. W tym miejscu zilustrowano przejściowe zdarzenie wysokości segmentu ST. Monitorowanie rozpoczęło się tuż przed godziną 1200 i jest kontynuowane w sposób ciągły do godziny 1 000.

Następnego dnia, o godzinie 1230, w niecałą godzinę po rozpoczęciu monitorowania. Wzrost segmentu ST zaobserwowano w odprowadzeniach dwóch A VF i trzech, które są trzema dolnymi trendami segmentu ST. EKG przed zdarzeniem jest oznaczone strzałką A. Maksymalne zmiany odcinka ST są oznaczone strzałką B, a EKG po zdarzeniu jest oznaczone strzałką C. Odczyty te pokazują nagłe uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu drugim A VF i trzecim, co sugeruje całkowitą niedrożność naczyń wieńcowych, która ustępuje po jednej godzinie.

Trend segmentu ST pokazuje również dwie dodatkowe małe, ale krótkie zmiany segmentu ST w tych samych wyprowadzeniach o godzinie 1500 i tuż przed godziną 1800. Ponieważ te zmiany w odcinku ST nie przekraczały progu 100 mikrowoltów wymaganego dla zdarzenia ST, nie były liczone jako przemijające zdarzenia niedokrwienne następnego ranka, termin 800, ten pacjent został zabrany do laboratorium cewnikowania serca na podstawie objawów i podwyższonego poziomu troponiny 2,5 miligrama na mililitr. Stwierdzono 90% zmianę w prawej tętnicy wieńcowej i założono stent

Uniesienie odcinka ST pod koniec okresu monitorowania nastąpiło podczas zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej, w tym wszczepienia stentu i ustąpiło po zabiegu. Po obejrzeniu tego filmu powinieneś dobrze zrozumieć, jak inicjować, utrzymywać i analizować 12 odprowadzeniowych danych EKG uzyskanych za pomocą rejestratora Holtera w celu zidentyfikowania przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem ostrych zespołów wieńcowych. Podejmując się tej procedury, należy pamiętać o starannym przygotowaniu skóry tułowia przed zastosowaniem elektrod skórnych.

Równie ważne jest dokonywanie częstych ocen pacjentów włączonych do badania, aby zapewnić dokładne i spójne umieszczanie elektrod po ich opracowaniu. Technika ta utorowała drogę naukowcom zajmującym się kardiologią do zbadania przydatności technologii EKG u pacjentów zagrożonych ostrymi zespołami wieńcowymi zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i ambulatoryjnych.